LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 23
(всего 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

психоаналитик получает дополнительную возмож-ность уточнить предполагаемые
причинно-следственные связи между сим-птомами пациента и его внутренними
конфликтами. Тем самым происхо-дит непосредственный контакт
психоаналитической теории и практики.
Данный процесс протекает, как правило, между сеансами, когда временная
и пространственная дистанция позволяет аналитику исследо-вать пациента,
отодвинув в сторону эмоции (имевшие определяющее значение на втором, третьем
и четвертом этапах) и подчинив свои раз-мышления логике. Аналитик проводит
параллели между выводами, продиктованными ощущениями, которые возникли у
него в контрпере-носе, и соответствующими теоретическими построениями. Если
психо-аналитик не в состоянии самостоятельно разобраться в тех или иных
трудно поддающихся анализированию феноменах, он имеет возмож-ность
обратиться за помощью к коллегам. Особо сложные случаи стано-вятся подчас
объектом изучения на психоаналитических семинарах.
Необходимо, кроме того, указать, что четыре первые ступени пони-мания
ориентированы на герменевтику, и лишь две последние опира-ются на знание
общих закономерностей и могут быть охарактеризованы в связи с этим как
номотетические. Таким образом, этапы психоана-литического понимания
иллюстрируют синтез герменевтики и логики. отличающий психоанализ вообще.
Седьмая ступень представляет собой психоаналитическое толкова-ние.
Последнее может считаться таковым лишь в том случае" если, к примеру, наряду
с констатацией факта сопротивления со стороны пациента, делается Оказание на
вид и причину данной реакции.



Проверка правильности толкования


Проверка правильности данного толкования редко обходится без тех или
иных осложнений. В частности, пациенты могут реагировать на интерпретацию
аналитика по-разному. Часто анализируемые соглашаются с выдвинутой
аналитиком интерпретацией, однако нередко они заявляют: "Я не признаю этого.
Я это не понимаю. Я не могу в это поверить" и т. п. Концепция "желания и
сопротивления" дает психо-аналитику право решить, что признать данное
толкование пациенту мешает внутреннее сопротивление. Ни в коем случае не
исключая вероятность такой ситуации, следует однако отметить, что, в
подав-ляющем большинстве случаев, пациент, не признающий толкование
аналитика, бывает прав. Поэтому честному терапевту не остается ни-чего
другого, как быть заранее готовым к перспективе постоянных перепроверок.
Йорг Зоммер дает в своей недавно опубликованной книге " Диало-гические
методы исследования" (Joerg Sommer "Dialogische Forschungs-methoden" 1987),
в частности, следующие критерии проверки правиль-ности данного толкования:
1. Критерий когерентности толкования, подразумевающий внутрен-нюю
логическую связность последнего.
2. Критерий практического подтверждения толкования или, иными словами,
возможности его применения в лечении пациента.
3. Критерий диалогической проверки толкования, т. е. единодуш-ного
признания интерпретации терапевтом и пациентом.
Кроме перечисленного существует основной принцип проверки пра-вильности
толкования, выработанный в психоанализе в процессе его развития как метода
лечения душевных расстройств. Если данная тера-певтом интерпретация вызывает
позитивные изменения в состоянии пациента (в контексте переноса, сновидений,
физического самочувст-вия, межличностных контактов и др.), то такое
толкование принято считать верным.


5. Экскурс: опытные, экстремальные и смешанные формы
психоанализа и поведенческой терапии. Сравнительный анализ


В заключение этой главы необходимо еще раз обратиться к сравни-тельному
анализу психоаналитической, разговорной и поведенческой терапий и
рассмотреть на их примере соотношение герменевтного и есте-ственнонаучного
подходов в психоаналитическом знании в целом (см. табл. 14). Первый пункт
таблицы отведен чисто герменевтному психо-

Собственно психоанализ

1. Герменевтный психоанализ, концентрирующийся исключительно вокруг фантазий и их скрытого содержания.
2. Психоанализ как психоаналитическая психотерапия, в процессе которой принимаются во внимание теоретические конструкции.
3. Психоанализ как психоаналитическая психотерапия. в рамках которой не только учитывается теория, но я предпринимаются эмпирические перепроверки достигнутых результатов.
4. Смешанная форма психоанализа и поведенческой терапии, основанная на принципе взаимного дополнения и сотрудничества.
5. Поведенческая терапия, имеющая конгнитивный уклон и признающая существование т. н. "ментальных процессов" (аналог психоаналитических " фантазий и символов"), протекающих между желанием и реакцией.
6. Поведенческая терапия, концентрирующая свое внимание ис-ключительно на симптомах, не занимающаяся вскрытием бессо-знательных конфликтов, в рамках которой обязательным усло-вием оказывается эмпирическая перепроверка результатов лече-ния. Теоретической базой для данного вида терапии послужила теория научения.

Собственно поведенческая терапия
Таблица 14. Психотерапевтические истоды: психоанализ, поведенческая
терапия и смешанные формы терапии.

анализу, включающему в себя 1,2,3 и 4 ступени понимания, результа-том
которого оказывается составление предварительного психического образа
пациента. Методы, применяемые на данных этапах, могут быть охарактеризованы
как в достаточно высокой степени интуитивные, в отличие от строго
теоретического подхода, осуществляемого на 5 и 6 сту-пенях понимания.
Под шестым пунктом таблицы значится собственно поведенческая терапия,
базой для которой служит теория научения.
Между герменевтным психоанализом и поведенческой терапией располагаются
различные переходные или смешанные формы терапий в соответствии с
возрастанием в них роли теоретического знания.
В связи с этим возникает вполне законный вопрос, какой именно вид
терапии бессознательно используют аналитики, полагающие, к при-меру, что они
занимаются психоанализом, но применяющие в своей практике методы, в
частности, поведенческой терапии. Разобраться в этом представляется
достаточно сложным, поскольку в контексте бес-сознательного выбора
терапевтом того или иного метода анализировал ния конкретного пациента речь
идет о скрытых, внутренних процессах, недоступных непосредственному
наблюдению. Иными словами, в каж-дом отдельном случае каждый отдельно взятый
психоаналитик исполь-зует вероятнее всего свой собственный метод, более или
менее ориенти-рованный на один из представленных в нашей классификации.


6. Другие формы психоаналитической терапии

6.1. Психоаналитическая психотерапия

Существуют две точки зрения на психоаналитическую терапию в контексте
ее связи с самим психоанализом:
а) аналитическая психотерапия отличается от собственно психоана-лиза в
качественном смысле;
б) аналитическая психотерапия отличается от психоанализа в
коли-чественном смысле.
Первое мнение основано на том, что в психотерапии -- в отличие от
психоанализа, предполагающего активное участие в нем и аналитика, и
анализируемого,-- пациенту отводится "пассивная" роль больного, нуждающегося
в лечении.
Согласно же второй точке зрения, психоаналитическая психотера-пия,
функционирующая в рамках психотерапии общей, как метод лече-ния душевных
расстройств, опирающийся на учение психоанализа, отличается от последнего
лишь длительностью и частотой сеансов. Тера-певтические сеансы, как правило,
значительно уступают по этим пара-метрам сеансам психоанализа.
Сопоставив оба мнения, мы приходим к выводу, что, во-первых,
аналитическая психотерапия, уделяющая большое внимание вскрытию
бессознательного содержания тех или иных проявляющихся у пациента симптомов,
безусловно берет свое начало в классическом психоанализе;
во-вторых, данная терапия все же отличается от последнего, поскольку в
ее задачи не входит тотальная ревизия личности средствами психоана-лиза.
Терапевт исследует лишь те аспекты психики пациента, которые могут иметь
решающее значение в возникновении и хроническом тече-нии душевного
расстройства.
Конкретная цель -- устранение причины заболевания и его сим-птомов,--
постулированная в рамках аналитической психотерапии, во многом объясняет и
факт ее официального признания как терапевти-ческого метода, включенного в
сферу медицинского страхования Гер-мании. Это дает немецкому
налогоплательщику право на 80--160. а в отдельных случаях от 240 до 300
практически бесплатных аналити-ческих сеансов. Правительства других стран
менее великодушны. Официальное финансирование данного вида психотерапии --
не пус-тая прихоть. Результаты проведенного врачебными кассами исследо-вания
свидетельствуют за эффективность такого финансового под-хода, тем более что
средства, выделяемые на нужды психоаналити-ческой психотерапии, не
составляют даже 1% от общего медицинского бюджета.
Ориентация терапевта и пациента на ясные, намеченные в самом начале
лечения цели (Lester Luborsky 1984), а также систематическая перепроверка
достигнутого представляются весьма целесообразными. В данном случае контроль
за процессом терапии осуществляет сам па-циент, поскольку его состояние и
самочувствие является единственным мерилом эффективности проведенного курса
лечения.
Психотерапевт всегда старается учитывать возможные кон-фликтные
отношения пациента с близкими людьми и последствия этих контактов,
рассматривая последние не только с позиции пациента, но и с точки зрения их
второго участника, не присутствующего на сеансе.

Кроме того, Menninger и Hoizmann (1958) предложили повысить
эффективность терапии за счет использования т. н. треугольника пони-мания
(Einsiehts-Dreieck). В этой перспективе терапевту следует сопо-ставлять
актуальный (т. е. наличествующий в нынешних отношениях пациента) конфликт не
только с конфликтом, имевшим место в ранних отношениях этого человека, но и
с распознанным переносом. Задача аналитика значительно облегчается, когда
все феномены указывают в одном направлении.

6.2. Короткая психоаналитическая терапия

Здесь уровень терапевтической активности выше. чем в обычной
психоаналитической терапии, не говоря уже о самом психоанализе. Ко-роткая
психоаналитическая терапия фокусирует (от лат. focus -- центр внимания) свое
внимание не на ряде патогенных конфликтов пациента, а на конфликте
центральном. Поэтому ее часто называют фокусной (или концентрированной)
терапией (Fokal-Therapie).
Количество сеансов короткой терапии колеблется от 10 до 30. Побо-чные
конфликты, не имеющие решающего значения в генезе конкрет-ного заболевания,
но выявившиеся в процессе анализировать, в расчет не берутся.
Согласиться с таким упрощенным подходом можно лишь в том слу-чае, когда
речь идет о лечении пациентов, страдающих легкими формами относительно
хорошо изученных т.н. классических неврозов. Однако, требования к терапевту
несомненнно возрастают пропорционально воз-растанию сложности расстройства,
и решение такой проблемы в опера-тивном порядке короткой терапии -- как
подсказывает нам основной закон механики -- будет вынуждать аналитика
прилагать большие, чем. например, в обычной психоаналитической терапии,
усилия за меньший промежуток времени. Иными словами,повышенная интенсивность
лече-ния -- необходимое условие короткой психоаналитической терапии.
Тем самым особенно важное значение приобретает готовность паци-ента не
уклоняться от признания и анализирования существующего кон-фликта. С другой
стороны, адекватно велика должна быть и готовность терапевта прилагать
максимум конструктивных усилий в направлении анализирования психики пациента
и достижения позитивных результа-тов в обозримом будущем.



Различия
Психоанализ
Психотерапия
Короткая терапия
Понятие
Анализ психики
Терапия психики
Короткая терапия психики/фокус-ный анализ центральной проблемы
Глобальное определение методов
Герменевтный метод понимания бессознательных процессов
Избранное использова-ние теории и методов
Нацеленное использование теории и методов
Отношения между аналитиком/ терапевтом н пациентом
Оба участника полностью отдаются психо-аналитическому процессу
Терапевт психоанали-тически лечит пациента
Оба участника концентрируются на фокусном конфликте
Соотношение методов и тера-певта/аналитика
Метод аналитик
Терапевт метод
Аналитик и метод

Формалъ- ные осо- бенности
Порядок сеанса
Аналитик в кресле, пациент на кушетке
Оба в креслах
Оба в креслах
Продол-житель-ность
4 недели
1--3 недели
1 неделя
Общая длитель-ность
Многие годы (3--5)
Многие годы (1--3)
-
Коли-чество сеансов
300 и более
До З00-сот
Максимально до 30 сеансов

Таблица 15. Понятия и важнейшие особенности психоанализа, психотерапии
и короткой терапии в сравнении.


Содержательные особенности
Психоанализ
Психотерапия
Короткая терапия
Использование основных правил
Строгое
Менее строгое
Выборочное и ограниченное фокусным конфликтом
Свободные ассоциации
Идеально
Менее идеально
Ограничено фокусированием
Симптомы
Практически не принимаются во внимание
Рассматривают-ся в тесной связи с конфликтом
Как и в психо-терапии, акцент ставится на глав-ный симптом
Конфликты
Все бывшие нерешенными конфликты подлежат решению
Решаются лишь патогенные конфликты
Решается лишь центральный конфликт
Невроз переноса
Полностью развернут
Частично развернут
Только патогенный образец отношений
Проработки
Систематичес-кие проработки невроза переноса
Несистематичес-кие проработки невроза переноса
Концентрирован-ные разработки в области пато-генного образца отношений
Соотношение фантазий и реальности
Фантазии > реальность
Реальность > Фантазии
Фантазии и реальность




Соотноше-ние интер-претаций и идентификации
Только интерпретации
Интерпретации и идентификация с терапевтом
Нацеленная интер-претация фокус-ного конфликта, идентификация с терапевтом
Цель
Далекая от лечения болезни
Лечение болезни с помощью решения патогенного конфликта
Решение фокусного конфликта
Самопознание, поиск истины, без всяких лживых уверток
Частичное само-познание. поиск истины в качестве побочного действия
Самопознание и поиск истины в конфликтной области
Тотальный разбор личности
Частичный разбор личности в области патогенного конфликта
Очень ограниченный разбор
Полное понимание
Частичное понимание
Понимание фокусного конфликта

Таблица 16. Черты различия психоанализа, психотерапии и короткий
терапии (особенности, содержание и цели).

При наличии всех перечисленных условий эффективность короткой терапии
оказывается достаточно высокой, поскольку затяжные сопроти-вления исключает
как готовность пациента принимать участие в "лечеб-ном альянсе", так и
оперативность аналитика в интерпретировании тех или иных психоаналитических
феноменов. Тем не менее, следует под-черкнуть. что данный метод не лишен
известного риска и взваливает на плечи терапевта значительную
ответственность. Решаться на такой риск допустимо, когда ощущаешь
присутствие всех без исключения усло-вий, в какой-то мере гарантирующих
определенный положительный результат. Не удивительно поэтому, что короткая
терапия практику-ется редко.
Таблицы 15 и 16 иллюстрируют важнейшие особенности трех
психотерапевтических методов.


7. Применение психоанализа

7.1. В медицине

Несмотря на то, что книга Михаэля и Энид Балинт. вышедшая в 1961 году
на английском, а год спустя -- на немецком языках ("Psychotherapeutische
Techniken in der Medizin" Michael & Enid Balint 1962), озаглавлена "
Психотерапевтические техники и их применение в медицине", речь в этой работе
фактически идет о применении в рам-ках общей медицины техник
психоаналитических. К последним относят-ся как психоаналитические интервью
(см. VII. 2.), так и короткая тера-пия. Однако в широком смысле проблема
отношений врача и пациента актуальна не только для аналитической практики,
поскольку данные отношения сами в какой-то мере являются стереотипными.
Самая, казалось бы, рядовая медицинская практика характеризу-ется порой
даже сильно выраженными переносами. Пациенты имеют подчас склонность
воспринимать врача чересчур наивно, относиться к нему чуть ли не как к члену
семьи. Нередко врач становится единст-венным близким человеком пациента, и
тогда пациенты втягивают тера-певта в стереотипные отношения, которые
безусловно повлекут за собой определенную ответную реакцию последнего, с тем
лишь отличием от психоаналитической ситуации, что аналитик эту реакцию
осознает. Бес-сознательной целью многих заболеваний оказывается желание
избежать эмоционального одиночества и привлечь внимание окружающих к
соб-ственным проблемам. Цели этой больной достигает редко, поскольку в
подавляющем большинстве случаев врач реагирует на "привязан-ность" пациента
все увеличивающимся количеством рецептов и напра-влений к другим
специалистам. Случается и так, что от пациентов прос-то отказываются.
Врачи, склонные к самопожертвованию, берут на себя роль матери или отца
пациента и в течение долгих лет ухаживают за больным. Од-нако, куда чаще
терапевт относится к человеку, обратившемуся к нему за помощью, достаточно
поверхностно, воспринимая последнего исклю-чительно как объект применения
своих профессиональных навыков.
Современные технические средства, буквально поработившие меди-цину, не
отменяют роль эмоционального участия в процессе лечения.
Разумеется, пациент должен отдавать себе отчет в том, что врач --
человек, в общем-то, "посторонний", и необходимо некоторое старание для
того, чтобы ввести его в курс дела. И все же долг врача -- изы-скивать
необходимое для пациента время и стараться определить, в ка-кой степени и
какая именно душевная боль влияет на процесс сома-тический.
С 1 октября 1987 года, в частности, в Германии вступили в силу еди-ные
параметры, в соответствии с которыми оценивается степень эффе-ктивности
самого процесса лечения (ЕВМ -- Einheitliche Bewertungs-masstab). Из общего
числа предложенных параметров стоит особо отме-тить следующие:
-- обсуждение и планирование терапевтических мероприятий, призванных
повлиять на течение хронического заболевания;
-- обсуждение физического и душевного состояния больного, на-пример,
при наличии у него проблем в сексуальной сфере;
-- установка четкого диагноза, проясняющего сущность того или иного
болезненного психосоматического состояния;
-- систематическое использование в целях повышения эффектив-ности
лечения контактов с пациентом (в частности -- воздействие через разговор).
Подавляющее большинство специалистов сходится на том, что
эмо-циональное человеческое участие и забота, проявленные врачом по
отно-шению к пациенту, значительно увеличивают шансы последнего на
выздоровление. Например, в группах Балинта врачи имеют возмож-ность
обсуждать проблемы, с которыми они столкнулись в общении с пациентом, с
коллегами. Это дает врачу представление о бессозна-тельных процессах,
протекающих между ним и пациентом, и повышает эффективность терапии. Не в
последнюю очередь именно благодаря таким обсуждениям врачи вновь обретают
утраченный вкус к работе, а пациенты начинают ощущать себя на приеме у таких
специалистов уютно. Совершенствуясь таким образом, врач помогает не только
паци-енту, но и самому себе.
Врачам следует не раздражаться на пациентов и продолжать выпи-сывать им
рецепты, а задать себе вопрос -- откуда берется это раздра-жение? Почему бы
не обсудить эту проблему с пациентом? Такая ини-циатива подразумевает,
конечно, определенное мужество, и решиться на обсуждение чувств, скрываемых
не только во врачебном кабинете, но и в обычных обстоятельствах (в обществе
знакомых, на работе и т. п.), сможет не всякий, однако это не повод для
того, чтобы отрицать прин-ципиальную возможность такой инициативы.



7.2. В психологии

В рамках общей психологии теория и методы психоанализа находят себе
применение преимущественно в сферах психотерапии и консульта-ции, связанных,
в первую очередь, с решением супружеских и семейных конфликтов, а также
преодолением профессиональных кризов и стрес-сов. Однако возможности
использования психоаналитических методов гораздо шире. В этом убеждает, в
частности, книга Адольфа Айххорна " Беспризорная молодежь. Психоанализ и
воспитание в детском доме"-(Adolf Aichhom "VerwahrlosteJugend. Die
Psychoanalyse in der Fuersorgeerziehung" 1925), выпущенная в 1925 году
международным психо-аналитическим издательством. Адольф Айххорн использовал
психоана-лиз в консультировании воспитанников приютов уже в 20--30-е годы.
Перед современным Западным обществом уже не стоит проблема
беспризорности, тем не менее актуальность психоанализа в области вос-питания
и помощи, например, безработной молодежи, ощущающей бес-смысленность своего
существования, не убывает7.
Необходимым условием эффективного применения психоанализа в

<< Пред. стр.

страница 23
(всего 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign