LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 15
(всего 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

время лечения обра-щение. а не разрушать его снова в результате неизбежной
агрессии разочарования.
Если же соотношение между приобретенным из опыта обращением и
презрением наоборот неблагоприятно, то тогда становится ясно, отче-го многие
депрессивные больные желают пресечь муку самоубийством. Ясно, что в
результате самоубийства вместе со страданием прекра-щается и жизнь. Поэтому
здесь трудно утверждать какое-либо легко-мыслие со стороны самоубийцы. Ясно
и другое: если поддерживать интенсивное общение и пытаться при этом понять
этих людей с суицидными идеями, то многих из них можно уберечь от
самоубийства. К сожалению, зачастую времени не хватает именно тогда, когда
не-обходима помощь. Это осложняется еще и тем, что врачи, лечащие пациентов
с суицидными тенденциями, не готовы к взаимодействию с психическими
проблемами суицидного больного. Психоаналитики же, способные это делать, не
имеют возможности контакта, в частно-сти, из-за своих обязанностей перед
другими пациентами, которых они уже лечат.
В жестких самоубийственных действиях, таких, как попытки застрелиться
или повеситься, в значительной степени преобладает самоагрессия. При мягких
самоубийствах, например, с помощью сно-творных таблеток, отчаявшиеся люди
бегут от невыносимой ситуации и ищут гармонии и мира в крайней регрессии,
пусть и ценой собствен-ной жизни. Поэтому попытка самоубийства или
самоубийство как таковое это всегда также и экстремальный нарцистический
криз (Henseler. 1974).


4.3. Мания

Психодинамика


В кратком определении, мания -- это " гениальное" (geni ale) отри-цание
всего, что способно вводить в депрессию. В центральном фоку-се мании
заключена реанимация (повторное оживление) всех тех об-ластей, в которых тот
или иной человек ощущает себя великолепным, значимым и всемогущим. Поэтому
общая защита в мании от депрессии точно соответствует защите при
нарцистических нарушениях. В кон-тексте удобной и практичной структурной
модели, это случай, когда. говоря образно, "сверх-Я" "побеждено" "Я": "Я"
стоит выше "сверх-Я" и наслаждается своим триумфом настолько долго,
насколько это возможно.
И тем не менее, мы имеем дело с "большой" иллюзией (защитный механизм
"отрицаниям -- Vemeinung), т. к. реальные обстоятельства совершенно иные.
Рано или поздно соотношение сил (читатель простит мне очередное
милитаристское сравнение) снова приводит к по-беде "Сверх-Я" и низложению
"Я". После опьянения наступает похмелье.
Бертром Д. Левин (В. D. Lewin, 1961) объяснял энтузиазм и повы-шенное
настроение маниакальных людей их верой в то, что давно желае-мое вот-вот
достигнет своего воплощения. Возвышенное чувство в ма-нии. как и исполнение
желания в фантазии, является, однако, непод-линным и обманчивым. Это --
наслаждение заблуждением. Маньяк теряет связь с действительностью в угоду
мечте. Он словно в иллю-зорном самообмане придает своим фантазиям статус
реальной жизни и принуждает тем самым и других людей перенимать
определенные, пред-писанные им его мечтой, роли. Если эти другие люди будут
действовать в согласии с такими предписаниями, то их действия, разумеется,
укре-пят маньяка в его устремлениях. Однако рано или поздно это неизбеж-но
приводит к серьезному столкновению между мечтой и действитель-ностью.
Следствием чего является неминуемая депрессия.


Терапия


Становится ясно, что при подобных условиях маньяки исключи-тельно
тяжело поддаются лечению. Аналитик может лишь показать, что бегство в манию
не представляет собой решение проблемы и тем самым помочь им постепенно
вернуться к реальности, пусть даже и тягостной. Однако именно этого маньяки
и боятся, и поэтому всеми си-лами избегают психоаналитического лечения
(поскольку дела у них -- в воображении -- идут хорошо). Отсюда: лучший
способ обхождения с маниакальным больным состоит в таком посредничестве
между мечтой и реальностью, когда, с одной стороны, терапевтические усилия
напра-влены к тому. чтобы расщепить маниакальный мир пациента, а с дру-гой
-- интересы пациента в терапии представлены и защищены до тех пор, пока он
не окажется в состоянии делать это сам. Конечно, не всег-да легко
одновременно и поддерживать маньяка в его вымышленном мире, и в тоже время
не вызывать у него конфронтации с реальностью. Поэтому не лишено смысла
следующее: подождать с вскрывающими психоаналитическими мероприятиями до
стадии депрессии. Тогда вос-приятие реальности уже не будет столь искаженным
" отрицанием " Ситуация в значительной степени будет восприниматься такой,
какова, она в реальности.



4.4. Шизофрения


Психиатры и психоаналитики


Психиатры видят свою задачу в том, чтобы насколько возможно точно
описать симптомы шизофренического нарушения: иллюзии, обма-ны чувств, ложные
восприятия, аутичное или бессвязное мышление, нарушенную аффектность и
характерную дезориентацию собственной личности. Тем самым многообразные
шизофренические нарушения классифицируются в структурные картины состояний и
симптомов: гебефрения, кататония, параноидальная шизофрения. Постулируются
органические причины в форме нарушения обмена веществ головного мозга. Для
этого действительно есть определенные основания.
Психоаналитики, со своей стороны, интересуются бессознатель-ными
душевными процессами, и здесь основную роль играют т. н. расщепления. С
защитным механизмом "расщепления" мы познакоми-лись в гл. VI. 2.1. Юджин
Блейеру в 1911 году назвал дан-ное психическое расстройство собирательным
именем -- шизофрения, что дословно переводится с греческого как
"расщепленная душа" (Gespaltene Seele).


Решающая психодинамика


Характерные для шизофрении процессы "расщепления", в отли-чие от
пограничных случаев, выражены более экстремально в количест-венном
отношении, но отличаются от них и в качественном смысле. По-средством
процесса "расщепления" разъединенные области без резких границ переходят
одна в другую. Границы между разделенными облас-тями частично проницаемы.
Чтобы понять происходящее в личности, страдающей шизофренией,
необходимо постараться представить себя в собственной фантазиях. Наиболее
значим текущий личный образ. Сюда же относятся личные образы, созданные нами
в детстве. Кроме того. у нас есть еще и свой идеальный образ, т. е. образ,
которому мы хотели бы соответствовать в идеальном смысле. Для полноты
"реальной" картины следует учесть, что порой человек переживает себя как
существо злое, плохое, неполно-ценное, в другие времена -- как великолепное
и совершенное. С подоб-ными крайностями мы уже сталкивались при описании
пограничных личностей (ср. гл. VI. 3.2.).
Чтобы действительно проникнуться душевным состоянием больно-го
шизофренией, следует учесть, что различные перечисленные образы фантазий при
шизофрении не отделены друг от друга сколь-нибудь отчетливо, а существуют
все одновременно и к тому же активны в своих проявлениях. Они толпятся в
сознании, и у шизофреника нет никакой возможности от них защититься. Образы
настоящего теснятся рядом с образами прошлого и т. п. Если принять во
внимание и тот факт, что помимо всего перечисленного "в толпе" присутствуют
и раз-личные образы других людей, то можно себе представить (умозри-тельно)
сумятицу переживаний такого человека. Здесь и образы идеа-лизированных и
разочаровавших людей, людей, вызывающих гнев и гневающихся, несущих зло и
злящихся. На них наслаиваются образы, которые мы создали о людях, ценивших и
любивших нас, но впоследст-вии возненавидевших или преследующих нас.
Вообразите: все эти обра-зы равноценно активны и наслоены друг на друга без
четких различий между собой. Таков приблизительный портрет беспорядочного
много-образия. которое учиняет в голове шизофрения.
В нормальном состоянии у нас есть более или менее ясный образ
определенного человека; мы оцениваем его сообразно с тем, каков он сейчас. В
случае, если мы вспоминаем о каких-то ранних пережива-ниях, связанных с этим
человеком, то нам представляется образ, изо-бражающий эту личность в
соответствующем временном отрезке. При шизофрении разделенные в нормальных
условиях образы не только одновременно представлены в сознании, но и носят
вирулентный характер. По этой причине человек неизбежно запутывается,
дез-ориентируется и становится рассеянным. Образы самости и объекта
(Selbstbilder, Objektbilder) подавлены, что лишает человека возмож-ности
концентрироваться на происходящем непосредственно сейчас, будь то разговор с
другим человеком, интеллектуальная или какая-либо иная работа. Из-за этого
серьезно нарушаются поведенческие, мыслительные и чувственные функции. Их
уже невозможно привести в порядок. Изобилие переполняющих внутренних образов
драматичес-ки приводит к тому. что реальный внешний мир перестает
восприни-маться таким, каков он в действительности. Образы внутреннего мира
чрезмерно подавляют образы мира внешнего. Проекции внут-ренних образов на
внешний мир доходят до того, что расщепленная фантазия оживляет внешний мир
мнимыми образами. А образы реаль-но переживаемых "внешних" личностей
наоборот, "овнутряются", интроецируются (verinnerlich), входят в состав
структуры собственной личности.
Однако эти проективные и интроективные процессы еще не являют-ся
признаком шизофренического психического расстройства, поскольку встречаются
и в случаях пограничных состояний. Типичный формальный момент
шизофренического психического расстройства -- это, наряду с "расщеплением",
текучие границы между отдельными образами само-сти и образами объекта, между
внешним и внутренним мирами. Таким образом, как гласит заголовок одного из
произведений Хаидке: "Внутрен-ний мир становится внешним миром внутреннего
мира" и наоборот3.
Предназначенные для защиты от путаницы образов защитные меха-низмы
"расщепления" отчаянно пытаются содержать перетекающие друг в друга образы в
разграниченном состоянии, стремятся прежде всего сохранить хорошие и
защититься от разрушающих. При этом существует возможность достигнуть
мимолетной стабильности, при которой доминирует либо (как, к примеру, при
нарцистической лич-ности) великое "Я" (Grossenselbst) -- я совершенно
великолепен), либо господствуют (как при депрессиях) ощущения собственной
ничтож-ности и ненависти к себе.
Находясь в подобных душевных состояниях, мы, соответственно, весьма
легко впадаем в ревность, если важный для нас участник отно-шений обращается
к кому-нибудь другому. В другой ситуации над нами доминируют важные
авторитеты, которые не только обсуждают нас, но одновременно и осуждают,
обвиняют, преследуют.
По мере проникновения в переживания больных шизофренией, все более
проясняются и такие непонятные явления, как мания величия (Grossenwahn),
мания собственной неполноценности (Minderwertig-keitswahn), мания ревности
(Eifersuchtswahn) и мания преследования (Verfolgungswahn). Душевный мир
шизофреников предстанет перед нами в еще более причудливом виде, если
принять во внимание тот факт, что представления о своей собственной или
других личностях относятся не к человеку в целом, а только к его частям. Это
могут быть и части лица, например, глаза, нос. или части тела -- ладонь,
нога, рот, грудь, пенис. В данном случае речь идет о парт-объектных
отноше-ниях (Teilobjektbeziehung). Примером могут служить объект-отноше-ния
между грудью и ртом.
Конечно, в широком смысле подобное не является патологией. Как не
является патологической моя концентрация в данный момент на руке, которая
пишет данный текст. При шизофрении патологическими явля-ются навязчивые
способы возникновения различных образов из бессо-знательного, одновременное
сосуществование самых различных образов и текучесть границ между ними.
Навязчивый способ образного заполне-ния сознания говорит, впрочем, в пользу
влечений, дополнительно осложняющих отношения при шизофренических психозах:
инстинктив-ные импульсы сексуального и агрессивного характера возникают в
со-знании и заполняют его. Не случайно, что в начале шизофренического
расстройства часто возникают видения наводнений и утопленных людей.
Представленная иллюстрация призвана проиллюстрировать фрагментарные
соотношения шизофренической психики (см. табл. 12).



Таблица 12. Шизофренический психоз. "Я" расщеплено на элементы
(заштриховано) с нечеткими , границами. Элементам "Я" угрожают с двух
сторон: интроекция "ар-хаического" "Сверх-Я" (обозначено черным),
заключающаяся в преследовании и угрозе наказания; "архаические" составляющие
"Я" (серым), полностью наполнен-ные энергией "Оно", "затопившего их.



Семейная динамика


При исследовании семей с шизофреническими пациентами выясни-лось, что
описанные душевные переживания, протекающие в форме бессознательных
процессов внутри самой личности шизофреника, могут происходить и внутри
семьи, между отдельными ее членами. Здесь встречаются особые патологические
формы мышления, чувств и пове-денческих функций, которые, если они
направлены на зависимого ребенка или протекают в атмосфере его пассивного
участия, способны к так называемой "вторичной" патологизации, т.е. к
развитию психи-ческого расстройства и у ребенка. Иначе говоря, изначально
здорового ребенка можно "сделать ненормальным" по отношению к норме. Здесь
вспоминаются слова Полония: "И если это безумие, то в своем роде
последовательное" ("Гамлет", пер. Б. Пастернака. Москва, 1994).
Рассмотрим в связи с этим подход, разработанный специалистом по
коммуникации, американцем, Грегори Бейтсоном (Bateson, 1969). Его метод
double-bind-Methode, лучше всего перевести на русский, как "метод двойной
связи" или как западня отношений (нем.-- Bezieh ungs-faelle). Ребенок
попадает в такую "западню" или противоречивую ситу-ацию, отклоняющую от
"нормы" тогда, когда он, например, не может отличить, что из советов важного
участника отношений является прав-дой. а что -- нет. В личном опыте у
каждого полно примеров подоб-ного рода отношений. Скажем, кто-то " втирает
нам очки". Или некто говорит мне: "Ты устал", хотя я чувствую себя
достаточно бодро. Чело-век упорно доказывает, что он на моей стороне, но
ведет себя явно враж-дебным образом. Во всех этих случаях я в затруднении и
не могу разо-брать, то ли я неправильно воспринял сказанное, то ли налицо
ложное сообщение. Если человек для меня достаточно важен, то мне трудно
представить себе, что он лжет.
Драматическим последствием такого рода предположений является то, что
мне (на основании предположения, что другой человек не лжет) остается придти
к выводу, что это я неправильно оцениваю ситуацию. Если представить, что
подобные непонимания случаются весьма часто. а значимая для меня личность
имеет надо мной власть, перед которой я слаб и зависим, то легко
представить, насколько я буду запутан про-тиворечивыми советами и
указаниями. Скорее всего настолько, что уже перестану что-либо понимать,
усомнюсь в самом себе и создам совер-шенно неверное представление о реальных
соотношениях во внешнем и внутреннем мирах. Похожее воздействие оказывают
мистифицирующие советы, не соответствующие действительности. Первоначально
понятие мисти-фикация употребил Маркс, стремившийся продемонстрировать, что
процесс эксплуатации рабочего класса,-- по крайней мере в том виде, в каком
он находился в XIX столетии,-- выглядит вовсе не таким, каков он есть на
самом деле. Что данный процесс представлен в мистифициру-ющем виде и таким
образом, словно речь идет о добровольных отноше-ниях между эксплуатируемым и
эксплуататором.
Простое представление о процессе мистификации можно получить из
следующего примера. Мать говорит своему ребенку, чувствующему себя бодро и
хорошо: "Соня, ты же устала, ты же хочешь спать". Ма-ленькая Соня пытается
поначалу возражать: "Нет, я не устала, я чувст-вую себя отлично". Однако
затем, прежде всего в результате повторе-ния этих слов матерью, она начинает
сомневаться в себе, и, в конце концов, начинает верить тому, что устала.
Рональд С. Лэнг (Lang R.. 1960) приводит пример злости дочери на свою
мать.
-- Мать: "Я не злюсь на то, что ты так говоришь, я же знаю, ты так не
думаешь на самом деле".
-- Дочь: "Но я действительно так думаю".
-- Мать: "Ну, дорогая, я же знаю, ты так не думаешь. Ты не можешь са-ма
о себе позаботиться" .
-- Дочь: "Я могу сама позаботиться о себе".
---- Мать: "Дорогая, я знаю, ты этого не можешь, потому что ты больна.
Если бы я хоть на минутку забыла, что ты больна, я бы очень на тебя
разо-злилась".
Здесь в любом случае мать знает лучше, что чувствует дочь. Дочь
старается защищаться, но рано или поздно из-за повторяющихся увеще-ваний
матери она почувствует себя неуверенно и согласится с ее мне-нием, чтобы
сохранить мир. В общем, здесь имеет место систематический подрыв доверия у
другого к надежности собственных чувств и мыслей. Такое, особенно,
происходит тогда, когда мы находимся в неустойчивом душевном состоянии и нам
не совсем ясно, что и как именно мы в данный момент чувствуем и
воспринимаем.
Фильм "Семейная жизнь" 4 преподносит изобилие подобных
при-меров: здесь речь идет о конфликте матери и дочери, в котором мать
выступает знающей все лучше дочери. Фильм, однако, демонстрирует нечто
большее. А именно бессознательные стремления родителей в противовес
осознаваемым разговорам: с одной стороны, родители утверж-дают. что желают
своей дочери только хорошее, но, с другой -- готовы ее и убить. Когда же
дочь начинает осознавать, что подобные желания смерти со стороны родителей
существуют и рассказывает об этом ("Мать хочет меня убить"), ее объявляют
сумасшедшей.
В последующих эпизодах групповой терапии пациентки речь идет о том,
чтобы сделать расщепленные чувства и мысли доступными созна-нию и разъяснить
ей, что из них соответствует действительности. Тогда фальшивые образы себя и
матери могут быть скорректированы.



Терапия


В психотерапии врачи или аналитики автоматически уподобляются
родителям, сеющим смятение и вносящим путаницу. Поэтому совер-шенно
необходимо, чтобы наряду с запутывающими, внушающими отношениями, между
пациентом и терапевтом господствовали ясные рабочие отношения. И здесь, в
отличие от двусмысленности прошлого, необходима чувственная определенность.
Только путем постоянного прояснения отношений с пациентом у последнего
появляется шанс отчетливого осознания своих личных чувств и восприятии,
способству-ющих росту его уверенности в себе.
К сожалению, шизофренических пациентов весьма редко удается вылечить
психотерапевтическим методом. Однако есть свидетельства излечения больных с
тяжелыми шизофреническими психозами с помо-щью психоаналитических методов.
Разумеется, для этого необходимо, как минимум, принять во внимание
"ненормальные" и непонятные на первый взгляд мысли и чувства
шизофренического человека. Тогда, к примеру, станет очевидно, что подобное
мышление" казавшееся преж-де странным, причудливым, не так уж и алогичное,
что оно следует оп-ределенной логике, имеющей собственный смысл,
комплементарный или противоположный смыслу "здравому". Это. в частности,
наглядно продемонстрировал Люк Киомпи в своей книге "Аффектная логика"
(Ciompi L.. 1982).
Книги Бенедетти (1983), Брюса Бойера (Воуег В.. 1976). Фриды
Фромм-Рейхманя (Fromm-Reichmann, 1957), Пуля Матуссека (Matusseck. 1976),
Герберта Розенфельда (Rosenfeld, 1966). Маргерит Сехехайе (Sechehaye, 19S4)
содержат множественные примеры латент-ного смысла безумных фантазий и
поступков, равно как и примеры самохарактеристик самих пациентов
5. Особо в этом ряду следует упо-мянуть известную книгу Ханны Грин "Я
никогда не обещал тебе розо-вого сада" (Green H. "I never promised you a
rose garden", что можно перевести, как: "Я не обещал тебе рая на земле".
1964).
Все перечисленные авторы указывают, что переживания людей, на которых
словно ярлык наклеен диагноз шизофрении, во многом сходны с переживаниями
здорового человека. Часто вообще складывается впе-чатление, что те. кого
именуют шизофрениками, ближе к истине, чем мы с вами. Реальность -- вообще,
штука весьма запутанная, и все мы вы-нуждены к ней приспосабливаться. Чтобы
сохранять психическое здоро-вье, приходится отказываться от восприятия
многих аспектов сложной реальности, подчас попросту невыносимых для психики.
В своей рабо-те "Базисные нарушения" (Sulwold L.. 1977) Лило Зюльвольд
указы-вает на психологическую фундаментальность работающих защитных
механизмов, избавляющих нас от слишком шокирующих воздействий. вне
зависимости, поступают ли те извне или изнутри. В этой перспективе очень
важны выявленные в психоанализе защитные механизмы. Если бы люди, страдающие
шизофренией, обладали более "здоровой защитой", их психика не подверглась бы
столь патологизирующим воздействиям. Так что и здесь речь прежде всего идет
о защитных механизмах.


5. Психосоматические расстройства

5.1. Формы патологий

В отличие от психических манифестаций, характерных для шизоф-рении,
заболевание может проявляться в телесных изменениях. При этом важную роль
могут играть не только такие исследованные медици-ной причины заболеваний,
как бактерии или раковые клетки, но и пси-хические факторы.


Классические психосоматические заболевания

Сюда относятся кропотливо исследованные и определенные Фран-цем
Александером (1950) и его сотрудниками из Чикагского института психоанализа
семь "канонизированных" заболеваний, а именно: 1) ожи-рение или похудение,
2) бронхиальная астма, 3) основная (эссенциальная) гипертония, 4)
нейродермит и другие кожные заболевания, 5) тиреотоксикоз (гиперфункция
шитовидной железы), 6) диабет (сахарная болезнь), 7) ревматический артрит
(суставный ревматизм).
Однако прогрессивные медики пришли к выводу, что, вообще, поч-ти все
заболевания следует рассматривать как, в некотором смысле,
психосоматические, поскольку в любом случае действуют психические факторы, а
именно:
а) вторично, как психическая реакция на органически обусловлен-ное
заболевание. Здесь логично говорить о "соматопсихических" забо-леваниях,
поскольку болезненный процесс является первоначально соматическим, т. е."
имеет физическую, телесную природу и только вто-рично охватывает психическую
область;
б) первично-психические причины ведут к физическим наруше-ниям, т. е.
непосредственно к "психосоматическим" нарушениям .
В разговорной речи можно обнаружить множество ссылок на психи-ческие
причины телесных недомоганий.
Стоит только потрудиться вспомнить постоянно возникающие в обы-денной
жизни те или иные обороты речи. Например: "повесить нос" (насморк), "у меня
от этого сердце сжимается" (удушье), ото для меня удар" (сердечный удар),
ото нелегко проглотить" (затруднения при глотании), "мне это не по нутру",
"злоба заела", ото необходимо пере-варить" (недуги живота и кишечника), "я
стал желчным", "позеленел от злости", "она рвет и мечет" (болезни желчного
пузыря или связанные с желчью), "наделал в штаны", "я его уделаю" (различные
нарушения стула), "засело в печенках" (различные болезни печени) и т.д.
Манера людей держать себя также отмечена в бытовом простона-родном
языке: "бесхребетный человек", "ему хребет перебили", "не гни спину", "у
него много за плечами". Что касается головы, то мы ее задираем, можем быть
сыты по горло, кому-то бывает не сносить голо-вы. Встречаются твердолобые,
одни разбивают себе голову, другие прыгают выше нее или получают -- по той
или иной причине -- голов-ную боль.
Теперь можно было бы рассмотреть поочередно различные
психосо-матические расстройства или сделать общий свод того, как развивалось
знание о психосоматических нарушениях; можно было бы также после-довательно
ознакомиться с психосоматическими концепциями наибо-лее известных
специалистов в данной области. Но поскольку такой путь чересчур обширен и
пространен, я решился на сравнительное краткое субъективное обозрение
важнейших психоаналитических аспектов психосоматических нарушений.
Кое-что нам уже известно: при рассмотрении истерии и конверсион-ных
неврозов было установлено, что вытесняемые представления -- невыносимые
сознанием -- способны приводить к многообразным необъективизируемым телесным
недомоганиям. Поэтому и истерические расстройства в широком смысле этого
слова -- нарушения психосома-тические.

<< Пред. стр.

страница 15
(всего 28)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign