LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 8
(всего 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Медицинская этика: этические проблемы начала жизни человека (Армин Г. Вильдфойер).

4.1. Новейшие условия ограничения врачебных действий.

С самого начала развития западной медицины врачи, принимая решение, главным образом ориентировались на профессиональные или сословные моральные нормы, отражённые в Клятве Гиппократа. Несмотря на то, что Клятва Гиппократа первоначально была ориентирована на сословные правовые нормы, она представляет собой и сейчас свод вечных правил и принципов, которые определяют врачебную этику и имеют непреходящее значение. Довольно просто принять решение, опираясь на эффективную и принятую всем обществом и каждым его членом мораль. Но мораль является эффективной лишь в том случае, если известны и обозримы стандартные ситуации определённых действий и поступков, а ценностные убеждения, определяющие добродеяния, существенным образом разделяют все субъекты и окружающее их общество.

Принципы врачебных действий соответственно Клятве Гиппократа


Salus aegoti suprema lex


Благо больного - высший закон


Voluntas aegroti suprema lex

Воля больногo - высший закон


Primo nil nocere

Не навреди - высший закон


Однако прежде всего: врачебные добродеяния, т.е. неукоснительное соблюдение основных принципов, готовность к помощи или соблюдение врачебной тайны, передаются от предыдущих поколений врачей к последующим поколениям, и это позволяет тому, кто ещё их не достаточно хорошо усвоил, всё равно в любой предложенной ситуации действовать правильно по примеру окружающих его коллег.



Нововведения:
Две предпосылки, которые обусловили традиционную концепцию медицинской этики как сословную и профессиональную мораль и были вполне достаточны для решения проблем, теперь, при современном уровне медицины, в изменившихся условиях существования всей структуры, влияющей на врачебную деятельность, вызывают сомнения в своей правомерности. И не удивительно, что ни одно явление в общественном развитии в последние годы не вызвало столь противоречивые в плане этики дискуссии, как расширение сферы врачебной деятельности на основе открытий биомедицинских наук.
?
?

?

?

?
Технологизация медицины;
Расширение сферы медицинских знаний и возможностей деятельности;
Изменения в медицинском самосознании врачей и в структуре их деятельности;
Изменение ценностного общественного сознания;
Расширение правовой основы взаимодействия врача и пациента.




Как же нам быть с такими явлениями, как возможность искусственного оплодотворения, донорство семени и материнства, а также с генным диагнозом и генной терапией, трансплантацией органов и продлением жизни с помощью медицинских препаратов?


Хотя применение новых возможностей медицины касается пока лишь не многих членов общества, но эти проблемы волнуют почти всех. Эти проблемы еженедельно обсуждаются по телевидению, а также на первых страницах прессы. Дискуссии ведутся не только по известным, но также и по принципиальным вопросам и в некоторых областях принимают бескомпромиссные формы. В качестве общей платформы для примирения сторон можно назвать такие обстоятельства как совершенно новые возможности врачебных действий и непредвиденность их последствий, а также всё более увеличивающиеся разрыв между возможностями диагностики и возможностями врачебных действий.



Новые виды
врачебных действий

Непредвиденность






Разрыв между возможностями диагностики и врачебных действий



Новые возможности вынуждают человека самому определять границы своих действий там, где до сих по их ставила ему природа.
?







?








?
В принципе и это не является чем-то новым; так как пространство человеческой деятельности всегда выходило за рамки положенного. Но ещё никогда так остро, в таком объёме и в таких сложных условиях не стоял вопрос об ограничении человеческих действий, как в настоящее время. Нельзя не учитывать силу сопротивления природы. Хотя человек и может в каком-то месте обойти природу, но она обязательно ответит в другом месте какими-то побочными явлениями, которые поставят перед ним дальнейшие вопросы.

И не только эти побочные явления усложняют проблему ограничения человеческих действий. Чего нам не хватает, так это законченных образцов действий, которые бы сформировались на основе длительного опыта по примеру иных действий. То, что руководит нашими поступками, это, как известно из традиционной этики, образцы поведения, установки и добродетели, которые исторически усвоены обществом и передаются из поколения в поколение. Но формирование таких образцов требует времени, так как они - результат накопления жизненного опыта и зрелой мудрости народа. Но именно этого времени у нас и нет.

В силу нетерпеливых ожиданий заинтересованных пациентов, всё увеличивающейся конкуренции в научных исследованиях, а также - вспомним о фармацевтической







промышленности и медтехнике - конкуренции рынка современная медицина развивается в таком темпе, что уже даже фундаментальные исследования не в состоянии всесторонне объяснить, что нужно и можно применять на практике. Результаты новых исследований почти сразу применяются на практике. Не успеет оформиться сценарий одних действий как он тут же вытесняется следующим, который открывает новый спектр возможностей.


Дилемма:
Чем шире спектр возможности новых действий, тем более увеличивается потребность в определении их границ.


Отсутствие образцов деятельности, сформировавшихся в результате опыта
Так как темп инновационных открытий увеличивается, то период времени, в который могли бы сформироваться и устояться соответствующие образцы, становится всё меньше.



Развитие плюрализма в современном обществе

Вышеобозначенному требованию противостоит общество, в котором не только отсутствуют образцы нравственных действий, которые можно было бы перенести в новую ситуацию, но также отсутствует единство в оценке нравственных принципов, определяющих развитие таких образцов. В условиях плюрализма область общих ценностных ориентаций людей становится всё меньше, а приведение в соответствие сильно различающихся друг от друга убеждений становится всё труднее.

Боязнь отсутствия самоограничений
Что касается специфической ситуации в Германии, то там - явственнее, чем в соседних государствах - отсутствует вера в то, что правильное поведение можно регулировать уже испытанным путём на основе правовых норм, выработанных в результате профессионально-этического и общественного консенсуса. Это объясняется всей новейшей историей Германии. А может быть этот глубокий кризис веры объясняется тем, что люди боятся не новых видов действий, а неспособности конкретного общества найти для себя границы этих действий.

Особое значение для общественной нравственности приобретают в последнее время новейшие возможности медицины в контексте их применения при зарождении человеческой жизни. Вопросы этики приобретают совершенно новое направление в области применения гендиагностики в пренатальном периоде и репродукционных технологий.

Решение проблем, связанных с зарождением человеческой жизни, которые встают перед этикой, требуют ответов на следующие вопросы:
* Какое значение придаёт этика человеческой жизни вообще?
* На чём основывается нравственная необходимость охраны человеческой жизни?
* Насколько принцип охраны человеческой жизни распространяется на зародыш и эмбрион и какой моральный статус имеет эмбрион?




4.2. Охрана человеческой жизни при её зарождении.

4.2.1. Насущная необходимость охраны человеческой жизни.

Охрана человеческой жизни, а также его достоинства становится насущной необходимостью. Это связано не только с его естественным статусом как биологического вида homo sapiens и не с иудейско-христианским постулатом о святости человеческой жизни, а с его личностным статусом, т.е. с тем фактом, что Человек является Субъектом, обладающем нравственными ценностями и способным самостоятельно выбирать цели и принимать на себя ответственность. Так как нравственный Субъект как "Цель сама по себе" (Э. Кант) не может существовать иначе как в виде живого человеческого организма - индивидуума, а этот индивидуум отличается в первую очередь единством тела и своего Я, то - как свидетельствуют права человека - достоинство Субъекта самым необходимым образом включает в себя охрану единства тела и жизни как необходимое поле деятельности при развитии нравственной субъектности.

Таким образом, для определения морального статуса ещё не родившегося человека, следует ответить на вопрос, с какого момента правомерно говорить о единстве тела и человеческого Я, о Субъекте, способном к целеполаганию и индивидуальности.

Как показывает взгляд на проблему с исторической точки зрения, ответ на этот вопрос звучит по-разному, в зависимости от того, как интерпретируется с антропологической и этической точки зрения вопрос о продолжительности онтогенетического развития или вопрос о существенных моральных пробелах в этом развитии.

4.2.2. Вопрос о существенных моральных пробелах в онтогенезе.

а) Дискуссия о наследовании души.

Если следовать аристотелевской, а также средневековой традиции, то насущная необходимость охраны человеческой жизни базируется на принципе Образа божьего и получения телом души, разума и свободы от бога, так уточняет христианство. (Genesis 1,26). При этом
Онтоггенез - это развитие живого существа от момента его возникновения до полового созревания.
обсуждается Субстанция (греч.ousia) , которая способствует идентификации существующего в пространстве и времени единства Человека - Субъекта деятельности (душа как формирующий принцип, как принцип движения и самостоятельности) и Человека - живого существа (тело как принцип материи). Но всё-таки нельзя сказать, что человеческая жизнь начинается с момента получения души. Так как душа по Аристотелю состоит из трёх частей: вегетативной (растительной), сензитивной (животной) и рациональной (разумной), а эмбрион проходит в своём развитии все эти три стадии последовательно. Причём в этом процессе более высокая часть души подчас принимает на себя функции более низкой. Но только со становлением разумной и духовной части души эмбрион получает полный статус специфически человеческой жизни, и здесь возникает необходимость её охраны.




Попытки решения проблемы происхождения души с позиций теории наследования души:

Преэкзистенциализм:
Душа существует до проникновения в тело.

Генерационизм:
Душа возникает при акте зачатия.

Традуцианизм:
Душа передаётся ребёнку вместе с отцовским семенем.

Креационизм:
Душа создаётся непосредственно богом.

Наиболее предпочтительным ответом на вопрос о происхождении души явилось учение Фомы Аквинского о том, что созданная богом душа вселяется в произведённое родителями тело (на 40-вой день в мужской и на 80-тый день в женский эмбрион. (Ford, 1991 c.39-43). Это так называемый креационизм. В средние века придерживались точки зрения Платона, основанной на дуалистском подходе - преэкзинстенциализма (существование души до вселения в тело), а также генерационизма (возникновение души в момент зачатия) и традуцианизма (передача души ребёнку семенем отца).
В связи с проблемой охраны человеческой жизни до её рождения, особенно с проблемой прерывания беременности, возникает вопрос правового порядка и в первую очередь вопрос о сроках, который до сих пор не разрешён. И несмотря на то, что уже в 19-том веке католическое богословие имело единое
мнение, выраженное в учении Альберта Магнуса, о всеобщем, едином для всех религий симультанном вселении души, которое защищает цельность и непрерывность зарождающейся жизни, в первой половине 20-го века авторы, ориентированные на ново-схоластические и субстантно-метафизические методы (Кardinal Mercier, A.D. Sertillanges, B.N. Merkelbach, A.Niedermayer) в дискуссиях с представителями гуманбиологии (H.Andre, A.Mueller, B.Steiner, H.Woltereck) вновь подняли этот вопрос. Богословских теоретизирований по поводу наследования души можно, как утверждает К. Ранер, избежать, если предположить, что душа развивается "над телом" (гоминизация). В соответствии с этим динамика божественной первопричины постоянно сопутствует непрерывному становлению и развитию целого, не вступая в противоречие с телесными родителями.

б) Преформизм и эпигенизм
В силу осознанного отрицания аристотелевско-средневекового субстантного мышления представление о наследовании души устарело уже в 17-том веке. Так например, преформизм (G.L. Aromatari, N. Hartsoeker, A. van Leeuwenhoeck, G.W.Leibniz) исходит из того, что зачатие и развитие следует рассматривать как непрерывный рост заложенного в зародыше и предусмотренного полностью в своём физическом развитии человеческого организма.
Так как преформизм не даёт чёткого объяснения происхождению организма несмотря на появление возможностей микроскопического исследования, он вскоре вытесняется теорией эпигенизма (W.Harvey, C.F. Wolff, I.F.Blumenbach), в соответствии с которой при эмбриональном развитии происходит истинное новообразование (слияние) частей первоначально неделимого зародыша. Однако тем самым в развитии предполагаются определённые стадии, которые рассматриваются как крайне важные с точки зрения морали и в смысле поэтапно рассматриваемого права на жизнь цезуры. Этого придерживаются также современные интерпретаторы этой теории, которые утверждают, что эмбрионально-биологический процесс развития несмотря на неизменный код проходит благодаря генетической информации различные стадии от первоначально специфически видовой, через специфически индивидуализированную до окончательно специфически личностной, формирующей образ. Обе теории были отброшены биологией уже в 19 веке.



Однако спор о душе с точки зрения её наследования или эпигенизма, симультанного наследия или преформизма в богословской среде продолжается до сих пор.

в) Проблема крайне важных с точки зрения морали цезур в контексте новейших дискуссий о понятии личности.
Несмотря на то, что процесс индивидуации и онтогенеза, который начинается с момента слияния яйцеклетки и сперматозоида, рассматривается современной эмбриологией как непрерывный и протекающий без каких бы то ни было цезур, всё-таки вопрос о возможности существования морально значимой цезуры в этом развитии в философских дискуссиях имеет свои перспективы, если не рассматривать в совместном развитии (коэкстенсивно) бытие человека и личности (качественно-актуалистичная концепция личности). В современных дискуссиях о личности это понятие в традициях учения Д. Локка отделяется от материалистического мышления и сводится к психической идентичности и непрерывности.
?





?



?


?




Соответственно позиции тех, кто считает, что личность может существовать только при полной актуализации определённых качеств, как то: минимум умственного развития, самосознания, памяти, осознания своего будущего, наличие чувства самосохранения и иных преимуществ, будет обоснована охрана её жизни. Тогда жизнь человека до рождения, а также в первые недели после рождения не будут защищена. (J. Fletcher, M. Tooley, M.A. Warren, J. Feinberg, N. Hoerster, H. Kuhse, P. Singer и др.)
Во избежание произвольного толкования понятия личности другие авторы отождествляют субъект с нейронным субстратом, поскольку личностное бытие может начаться - по аналогии со смертью мозга - только с жизнью мозга. (M. Lockwood, M. Sass).
Если целостность личности заключается в длительности психических состояний, то статус человеческой личности будет отрицаться у человеческого существа, у которого эта длительность отсутствует или наличествует в незначительной степени.
Чтобы избежать контринтуитивных выводов также и из этой позиции, некоторые авторы предпочитают, ради правомерности и соблюдения запрета умерщвления (N.Hoerster) считать однозначный и признаваемый всеми факт рождения началом личностного бытия и придать младенцам статус "социальной личности" (H.T. Engelhardt), даже если личностное бытие в точном смысле слова не имеет место. Так как исключительно рождение даёт младенцу статус постепенно развивающегося субъекта общественной морали и вместе с тем объектом моральных обязательств, как например запрета на умерщвление. (E. Tugendhat). Опасность произвольного усмотрения в в рождении решающую моральную цезуру здесь однако сохраняется.

4.2.3. Целостность онтогенетического развития и морального статуса эмбриона
Как показывают упомянутые качественно-актуалистические концепции личности, вопрос об охране человеческой жизни до его рождения может быть решён положительно, если целостность человеческого и личностного бытия подтверждается в том смысле, что даже то человеческое существо, которое не обладает обозначенными качествами, имеет потенциальную возможность их развить в дальнейшем. При этом вовсе не имеется в виду - чтобы уж соблюсти ставшую со времён Аристотеля классическую стройность рассуждений - potentia obiektiva, т.е. единственно мыслимая возможность (пассивная или формальная потенциальность), а potentia subjektiva , которая присуща лишь одному предмету, существующему в виде живого существа и обладающему реальными способностями к развитию определённых качеств и способов деятельности (реальная или активная потенциальность). В этом смысле зародышевая клетка после слияния яйцеклетки и сперматозоида образует новое живое существо, которое начинает развиваться на основе



присущих только ему, заложенных в геноме качеств, которому предопределено бытие в модусе реального становления.
Оспаривание реальных потенций личности было бы правомерным только на фоне онтологии, которая вообще оспаривает наличие постоянной сущностности. Это, однако, противоречило бы нашей концепции личности, ориентированной на использование языка и понимание способов деятельности. С этой концепцией также согласуется историческая, диахронная идентичность тела и "Я" на протяжении всего телесного существования индивидуума с момента оплодотворения клетки. Так как на вопрос о начале собственного существования можно найти только один единственный удовлетворительный ответ, учитывая родительское зачатие. Именно поэтому осознание себя личностью экстраполируется на первоначальное событие: "Я был зачат!" Это самосознание интуитивно и очевидно переносится на всех, кто может сказать о себе "Я" и, как в случае с эмбрионом, на тех, кто обладает активными потенциальными возможностями когда-нибудь сказать себе "Я". Отсюда по И. Канту - это "необходимая и практически верная идея, в соответствии с которой акт зачатия рассматривается как нечто, благодаря чему мы производим на свет личность без её согласия и отправляем её строить свою жизнь собственными силами." (Метафизика нравственности.)

В силу аргументов потенциальности и непрерывности, вполне можно исходить из того, что с момента своего зарождения плод развивается непрерывно, и это развитие не имеет морально значимых цезур, следовательно, и ещё нерожденный человек, с самого начала в морально-практическом отношении, может считаться личностью и имеет право на жизнь.
Это также касается эмбрионов в начальной стадии образования близнецов. Хотя здесь имеются трудности теоретического определения понятий, для устранения которых неоднократно делались попытки путём разграничения генетической уникальности и онтологической индивидуальности, или генетической индивидуальности и индивидуальности развития.
Но эти попытки не оказали никакого влияния на определение личности и тем самым на необходимость охраны эмбриона. Более того, они только показали, что для моральной оценки онтогенеза совершенно не годится как классическое понятие индивидуума, так и общепринятый, вытекающий из религиозного учения взгляд на онтогенез с самого начала развития эмбриона. Так как также из ретроспективного обследования взрослых близнецов подтверждается аргумент непрерывности развития, поскольку идентичность обоих несомненно начинает развиваться с момента зачатия "первоэмбриона". Таким образом, моральная оценка отношения к жизни ещё нерождённого ребёнка может ориентироваться на это положение.


4.3. Этические проблемы генетики человека

4.3.1. Возможности использования и условия ограничения.

В 1944 г. была открыта формула ДНК (Дезоксирибонуклеиновая кислота) после долгих поисков материального носителя наследственной информации, передаваемой от поколения к поколению. Это открытие положило начало бурному развитию гумангенетики (науки о наследственности человека).

В 1961 году разгадали генетический код (геноманализ). Был разработан метод, который позволял не только исследовать более подробно саму ДНК, но и выделять определённые гены в виде фрагментов ДНК и восстанавливать их в пробирке, соединяя с фрагментами ДНК других организмов. (генная инженерия).



Этот код, который управляет различными жизненными проявлениями, не так просто считывать. Процесс исследования очень сложен, так как большое количество фрагментов тесно связаны между собой и взаимозависимы. Однако уже сегодня можно во многих случаях определить, какой ген несёт ответственность за какое заболевание.

В какой мере свойства характера и поведения человека закодированы в генах и являются наследственными?
Эта область науки ещё очень мало исследована. Возможно поведение человека на 30-50% предопределено генетически. Но генетическую обусловленность поведения человека распознать очень трудно. Гораздо легче дать оценку влиянию среды, которому подвергается каждый из нас. Такие явления как умственная деятельность, поведение и т.д. только частично заданы генетически. При отсутствии благоприятной среды, например, высокие интеллектуальные способности могут не проявиться.

Можно ли в ближайшем будущем "воссоздать" существо, конструктивные элементы которого (код ДНК) известны?
Конструктивные элементы известны, но не известны средства взаимосвязи. Даже если будут известны средства взаимосвязи элементов, всё-таки останется неизвестным " принцип жизни" (взаимопроникновение субстанций). По всей вероятности этот принцип узнать невозможно и с точки зрения этики нежелательно.

Так как каждый человек генетически представляет собой "случайное произведение", то никто не несёт ответственности за эту уникальность его появления на свет. Ответственность наступает лишь тогда, когда кто-то начинает сознательно производить определённые манипуляции. Индивидные задатки человека в сущности предопределены судьбой, и только независимость и индивидуальная уникальность гарантированы ему как "продукту случая". Следовательно он не может никого обвинить в том, что он такой, какой есть, да ему и не нужно это делать. Как индивидуум он может не соответствовать нормам здорового человека, и никто не зачислит его в разряд больных, так как его индивидуальность и несовершенство принадлежат природе человека. Измерять его по какой-либо заранее установленной обществом мерке на "правильность" и подвергать генетическим манипуляциям противоречило бы Основному закону образа человека и оскорбляло бы его человеческое достоинство.

Кто может взять на себя ответственность сознательно и по собственной воле "конструировать человека"?
Необходимо обозначить рамочные условия, которые запрещали бы "конструирование" структур, порождающих совершенный интеллект.

Области применения генетики человека.
Области применения гумангенетики - это (1.) диагностика, (2.) генная терапия.



1. Диагностика.




Анализ генома








Возможности


Проблемы





Вопросы:
Гены примерно 150 заболеваний так хорошо известны, что их можно установить пренатальной диагностикой.
Можно ли разрешить генетическое исследование наследственного заболевания, если данное заболевание неизлечимо?

Можно будет устанавливать с достаточной вероятностью генетически обусловленную предрасположенность к раковым и иным, прежде всего хроническим заболеваниям, а также опасность некоторых факторов риска.
Нужно ли проводить этот анализ до рождения, если даже существует единственная альтернатива - прерывание беременности?

Существует ли право на знание или в ином случае - на незнание?
Важнейшие области применения ДНК-диагностики:
Как это подействует на пациента, если вдруг выяснится, что его заболевание или физический недостаток обусловлен неустранимой генетической предрасположенностью?


Какие границы следует поставить применению анализа генома с точки зрения защиты сведений о личности?
?

?

?


?

Определение инфекционных заболеваний;
Предотвращение раковых заболеваний;
Анализы перед трансплантацией органов, чтобы избежать реакции отторжения;
Определение наследственных заболеваний.


Применение анализа ДНК будет весьма проблематичным в случае, если для определённой в результате анализа и обусловленной генетически болезни не существует возможности эффективного лечения.
Поэтому необходимо соблюдать следующие условия:
1. диагноз должен быть обязательно добровольным;
2. откровенная беседа с врачом при тщательном соблюдении последним врачебной тайны;
3. обязательный курс соответствующей психотерапевтической помощи.

2. Генная терапия.
Генная терапия представляет собой новый метод лечения генетически обусловленных заболеваний. Интерес исследователей касается в первую очередь двух форм генной терапии, которые графически представлены ниже.

1. Соматическая генная терапия, разрешённая в Германии и
2. Зародышевая терапия, запрещённая в Германии.



В Германии разрешено: соматическая генная терапия



Соматические клетки - это клетки тела
(греч. soma = корпус, тело)






Вновь приобретённые свойства не наследуются его потомками, так как процесс идёт на клеточном уровне.


Перенос гена в клетку человеческого тела, которая благодаря этому генетически изменяется.





Этот метод можно сравнить с трансплантацией органов.
Ген, ответственный за заболевание, заменяется "здоровым" геном.



Соматическая
генная терапия



Этот метод находится
в стадии испытания.
В обозримом будущем появится возможность введения в клетку пациента вне его тела важный в функциональном отношении ген, размножить его, а затем снова ввести его пациенту.
Этот вид генной терапии разрешён в Германии. Исследования в этой области подконтрольны Федеральному комитету здравоохранения.




В Германии не разрешено: зародышевая терапия


В соответствии с параграфом 8, абзац 3 закона об охране эмбриона от 1991 все клетки оплодотворённой яйцеклетки, клетки, ответственные за развитие плода и передачу наследственной информации, а также сами зародышевые клетки являются зародышевыми клетками.


Этот вид зародышевой терапии в Германии не разрешён.

Зародышевая терапия означает, что в зародышевую клетку вводится генетический материал.
Существует вероятность изменения не только затронутого организма, но и его потомков.

Зародышевая терапия на животных и растениях уже возможна.

<< Пред. стр.

страница 8
(всего 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign