LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 8
(всего 22)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

извне как награда бдительному взгляду школьника. В этом клиническом методе,
где плотность видимого не скрывает ничего, кроме настоятельной и лаконичной
истины, которая называет, речь идет не об обследовании, а о
расшифровке.
4. В этих условиях понятно, что клиника располагает лишь одним
направлением: тем, что идет сверху вниз, от установившегося знания к
невежеству. В XVIII веке не существует иной клиники, кроме педагогической, к
тому же в ограниченной фор-
_____________
1 Ibid,p. 124. 102

ме, поскольку не допускалось, что врач сам по себе мог бы в каждый
момент читать бы эту истину, которую природа разместила в болезни. Клиника,
в прямом смысле слова, касается лишь этого правила, которое дается учителем
своим ученикам. Сама по себя она является не опытом, но его конденсатом для
использования предшествующего опыта другими. "Профессор отмечает своим
ученикам порядок, в котором объекты должны рассматриваться, чтобы быть лучше
увиденными и лучше запечатлеться в памяти, и сокращает для них их работу. Он
заставляет их использовать свой собственный опыт"1. Никоим образом клиника
не раскроется взглядом, она лишь удваивает искусство доказывать,
показывая. Именно так Дезо понимал уроки хирургической клиники,
которые он давал в 1781 году в Отель-Дье. "На глазах слушателей он заставлял
приводить наиболее тяжело пораженных больных, квалифицировал их болезни,
анализируя характерные черты, намечал образ действий, которого необходимо
придерживаться, проводил необходимые операции, давал объяснения приемам и их
обоснованию, исследовал каждый день внезапные изменения и представлял затем
состояние органов после выздоровления... или демонстрировал на безжизненном
теле повреждения, делавшие врачебное искусство бесполезным"2.
5. Пример Дезо, тем не менее, показывает, что для того, чтобы
проявилась сущность дидактики, эта речь принималась, несмотря на все
суждения и риск случайности. В XVIII веке клиника является не структурой
медицинского опыта, но опытом, по крайней мере, в том смысле, в каком она
является испытанием: испытанием знания, которое должно подтвердить время;
испытанием предписаний, подтверждающихся или опровергаю-
___________
1 Cabanis, Observation sur les hopitaux (Paris, 1790), p. 30.
2 M. - A. Petit, Eloge de Desault, a Medicine du coeur, p. 30.
103

щихся результатом -- и все это перед спонтанным судом, образованным
студентами: существует нечто вроде поединка перед свидетелями с болезнью,
которой есть, что сказать, и которая несмотря на догматическую речь,
пытающуюся ее описать, держит свои подлинный язык за зубами. Так что урок,
данный учителем, может обернуться против него и надсмеяться над его
надменным языком -- обучение, свойственное самой природе. Кабанис так
объясняет отличие хорошего урока от плохого:
если профессор ошибается, "его ошибки быстро разоблачаются природой...
язык которой невозможно подавить или исказить. Зачастую они даже становятся
полезнее успехов и делают более устойчивыми образы, которые без этого
возможно были бы лишь мимолетными впечатлениями"1. Именно когда основное
обозначение терпит крах, и когда время делает его ничтожным, ход природы
познается сам собой: язык знания замолкает и начинает наблюдать. Честность
этого клинического испытания велика, ибо она связана со своей собственной
ставкой чем-то вроде постоянно обновляющегося договора. В Эдинбургской
клинике студенты вели историю поставленного диагноза, состояния больного при
каждом визите, принятых в течении дня лекарствах2. Тиссо, который также
рекомендовал ведение журнала, добавлял в докладе графу Фирмиану, где он
описывает идеальную клинику, что эти журналы следовало бы каждый год
публиковать3. Наконец, вскрытие в случае смерти должно давать последнее
подтверждение. Таким образом, указующая ученая и синтетическая речь
открывается полю наблюдаемых возможностей, чтобы формировать хронику
констатации.
Можно видеть: институт клиники, каким он создавался или проектировался,
был еще очень далек от уже установленных
__________
1 Cabanis, Observation sur les hopitaux, p. 30.
2 J. Ailkin Observations sur les hopitaux (1777), p. 95.
3 Tissot, ibid, и М.-А. Petit, Eloge de Desault,
цитированный выше.
104

форм знаний, чтобы обладать собственной динамикой и влечь единственно
собственной силой к общей трансформации медицинского сознания. Он не мог сам
ни открывать новых объектов, ни создавать новых концепций, ни располагать
медицинский взгляд иным образом. Он являлся толчком и организатором
некоторых форм медицинского рассуждения; он не изобретал новой совокупности
дискурсов и практик.
В XVIII веке клиника -- уже фигура куда более сложная, чем чистое и
простое знание случаев, и, между тем, она не играла специфической роли в
самом движении научного познания. Она образует маргинальную структуру,
артикулирующую больничное поле, не имея с ним общей конфигурации; она
нацеливает обучение на практику, которую скорее обобщает, чем анализирует;
она перегруппировывает весь опыт игры языкового разоблачения, который суть
лишь театральный, замедленный способ его передачи. Итак, через несколько
лет, последних лет века, клиника будет внезапно реструктурирована, будет
оторвана от теоретического контекста, где она была рождена, и получит
область применения, уже не лимитированную той, где она называет себя
знанием, но соразмерную той, где она рождается, испытывается и
свершается. Она составит единое целое с медицинским опытом, хотя для этого
нужно, чтобы она была вооружена новыми возможностями, отделена от языка,
исходя из которого ее произносят как урок, и освобождена для движения
открытия.


Глава V Урок больниц
В статье "Злоупотребление" Медицинского словаря Вик д'Азир
придает организации обучения в больничной среде значение универсального
решения проблемы медицинского образования. В этом и состоит для него
основная реформа, которую предстоит осуществить: "Болезнь и смерть дают в
больницах великие уроки. Воспользуемся ли ими? Напишем ли историю болезней,
настигающих там столь много жертв? Организуем ли кафедры клинической
медицины?"1 Итак, в короткое время эта педагогическая реформа приобретет
гораздо более широкое значение: ей представится возможность реорганизовать
все медицинское знание и внедрить в познание самой болезни неизвестные или
забытые, но более фундаментальные и решающие формы опыта: клиника и только
клиника сможет "обновить в сторону современности храмы Аполлона и
Эскулапа"2. Способ обучения и выражения становится способом понимания
и видения.
В конце XVIII века педагогика в качестве системы норм образования прямо
артикулируется как теория представления и последовательности идей. Детство и
юность вещей и людей обличены двусмысленной властью: объявить рождение
истины, но также подвергнуть испытанию отсталую человеческую истину,
очистить ее, приблизиться к ее обнаженности. Ребенок становится
непосредственным учителем взрослого в той
____________
1 Vicq d'Asyr, OEuvres (Paris, 1805), t. V, p. 64.
2 Demangeon, Du moyen de perfectionner la medecine, p.29.
106

мере, в какой истинное образование идентифицируется с самим рождением
истины. В каждом ребенке мир бесконечно повторяется, снова возвращаясь к
своим исходным формам:
он никогда не взрослеет для того, кто смотрит на него впервые.
Отрешаясь от одряхлевших уз, глаз может открываться на одном уровне с вещами
и эпохами и, будучи в здравом уме и твердой памяти, обладает умением быть
самым неумелым, ловко повторяя свое прежнее невежество. Свои предпочтения
есть у уха, у руки -- ее отпечатки и морщины; глаз, обладающий сродством со
светом, выносит лишь свое настоящее время. То, что позволяет человеку
возобновлять отношения с детством и следовать за постоянным рождением истины
-- это ясная, отчетливая, открытая наивность взгляда. Отсюда два великих
мифологических примера, в которых философия XVIII века хотела отметить свое
начало: иностранный наблюдатель в незнакомой стране и слепой от рождения,
обретший зрение. Это же описывают Песталоцци и Bildungs-Romane1 в
великой теме Детского взгляда. Рассуждение о мире идет с открытыми глазами,
открытыми в каждый момент как в первый раз.
Сразу же с наступлением термидорианской реакции пессимизм Кабаниса и
Кантена, кажется, подтверждается: повсеместно устанавливается предвиденный
грабеж . (С начала войны, в особенности с начала пробуждения масс осенью
93-го года, многие врачи ушли в армию, добровольно или будучи призванными; у
знахарей были "развязаны руки"3. Петиция,
______________
1 Роман воспитания (нем. --Примеч. перев.).
2 Cantin, Projet de reforms adresse a l'Assemblee (Paris, 1790),
p. 13.
3 Liolt, Les charlatan devoiles (Paris, an VIII), не
нумерованное предисловие.
107

адресованная 26 брюмера II года Конвенту, и инспирированная неким
Кароном из секции рыботорговцев, еще объявляла врачей, получивших
образование на Факультете, вульгарными "шарлатанами", против которых народ
хотел бы быть "защищенным"1. Но очень скоро этот страх переменил
направленность и опасность обнаружилась со стороны шарлатанов, которые не
были врачами: "Народ стал жертвой мало обученных субъектов, которые, будучи
возведенными по своему авторитету в мэтры, назначают снадобья случайно и
подвергают опасности существование тысяч граждан"2. Бедствия от такой дикой
медицины в департаменте Эр были таковы, что Директория информирует об этом
Ассамблею пятисот3, и в двух воззваниях от 13 мессидора IV года и от 24
нивоза VI года правительство требует от законодательной власти ограничить
эту гибельную свободу: "О, представительные граждане, родина требует
услышать свои материнские призывы и Директория выражает их! Это важно для
такого дела, которое требует срочности: опоздание на один день может быть
смертным приговором для многих граждан"4. Доморощенные врачи и прожженные
знахари тем опаснее, что госпитализация неимущих больных становится все
более и более затрудненной. Национализация больничного имущества доходила
иногда до конфискации наличных денег; имущество экономов (в Тулузе, Дижоне)
было просто полностью передано пансионерам, и
_________________
1 A.N. 17, А 1146, d.4 cite par A. Soboul, Les Sans-Cullotes
parisiens en I'an II (Paris, 1958), p. 494, n. 127.
2 Послание Директории Совету пятисот от 24 нивоза года V, цитируемое
Baraillon в своем отчете от 6 жерминаля года VI.
3 22 брюмера и 4 фримера года V. -- Совет пятисот -- политическая
ассамблея, созданная по Конституции III года. Совместно с Советом старейшин
образовывала Законодательное собрание (Примеч. перев.).
4 Послание от 24 нивоза года VI.
108

они не смогли им более управлять. Раненые и заболевшие военные занимают
многочисленные учреждения; муниципалитеты, которые в это время более не
располагают ресурсами для организации госпиталей, поддерживают это: в Пуатье
200 больных были выпровожены из Отель-Дье, чтобы освободить место раненым на
войне, за которых армия платила пансион1. Эта вынужденная дегоспитализация,
ставшая единственным совпадением с великими революционными мечтами, была
далека от идеи восстановления болезненных сущностей в природной истине,
которая бы их сама исправляла, ибо на деле умножала болезни и оставляла
население без защиты и помощи.
Без сомнения, в конце Термидора или в начале Директории, многие военные
медики, демобилизовавшись, обосновались в качестве городских или сельских
врачей. Но это новое медицинское внедрение было неоднородного качества.
Многие военные медики имели только образование и очень недостаточный
опыт. В год II Комитет общественного спасения попросил Комитет народного
образования подготовить проект декрета, определяющего способ
"безотлагательной подготовки военных врачей для нужд республиканских
вооруженных сил"2. Но срочность была слишком велика: принимались все
добровольцы, необходимый персонал обучался на месте, за исключением военных
медиков первого класса, которые должны были подтвердить предварительное
обучение. Все остальные были лишь знакомы с медициной, которой они обучались
благодаря поспешно передаваемому опыту. Уже в армии
____________
1 Р. Rambaud, L'assistence publique a Poitiers jusqu'a l'an V,
t. II, p. 200.
2 Guillaume, Proces-verbaux du Comite d'lnstruction publique de la
Convention, t. IV, p. 878--879.
109

их упрекали за ошибки1. Практикуя в гражданской среде без
иерархизированного контроля, такие врачи допускают непростительные ошибки:
так, упоминался военный медик в Крезе, который убивал своих больных, давая
им мышьяк в качестве слабительного2. Со всех сторон требуют создания
контрольных инстанций и нового законодательства: "Сколько невежественных
убийц наводнило бы Францию, если бы вы разрешили врачам, хирургам и
фармацевтам второго и третьего класса... практиковать в соответствующих
профессиях без нового экзамена... особенно в этом обществе человекоубийц,
где всегда можно найти наиболее известных, наиболее опасных шарлатанов, тех,
за кем закон должен надзирать"3.
Против такого положения вещей органы защиты рождаются спонтанно. Одни
-- очень непрочные, народного происхождения. Если одни парижские районы,
более или менее обеспеченные, остаются верными аксиоме Монтаньяров: "чем
больше бедняков, тем больше больниц" и продолжают требовать распределения
индивидуальной помощи в пользу больных, лечащихся в домашних условиях4, то
другие, наиболее бедные -- принуждены скудостью средств и трудностями
получения ухода провозгласить создание больниц, где неимущие больные были бы
приняты, накормлены и размещены. В них надеялись вернуться к принципу
хосписов для бедных5. Подобные дома были созданы явно вне всех
правительствен-
___________
1 Babaillon, Rapport au Conseil des Cinq-Cents (6 germinal an
VI), p. 6, пo поводу скандала с ампутациями.
2 Ibid.
3 Opinion de Porcher au Conseil des Anciens (seance du 16
vendemiaire an VI), p. 14--15.
4 Par la section des Lombards, cf. Soboul, loc. cit. p. 495.
5 Adresse de la section de 1'Homme arme des Invalides et Lepeletier a
la Convention (ibid.).
110

ных инициатив с помощью фондов и народных собраний1. После Термидора,
напротив, движение началось сверху. Просвещенные классы, кружки
интеллектуалов, вернувшись к власти, которой они наконец добились,
предполагали вернуть знанию привилегии, которые были бы в состоянии защитить
одновременно и социальный порядок, и индивидуальное существование. Во многих
крупных городах администрация, "ужаснувшись болезням, свидетелями которых
они были" и "удрученная молчанием закона , решает сама установить контроль
за теми, кто желает практиковать в медицине. Она создает комиссии,
образованные из врачей старого режима, которые должны оценивать звания,
знания и опыт новичков2. Более того, некоторые упраздненные Факультеты
продолжали полуподпольное функционирование: старые профессора собирали тех,
кто хотел обучаться и окружали себя ими во время своих визитов. Если они
были заняты на службе в больнице, то там у постели больного они давали свои
уроки и могли оценить способности своих учеников. В результате этих частных
уроков, для того чтобы одновременно дать им обоснование и отметить различия
между учениками, стали выдавать нечто вроде официальных дипломов,
удостоверяющих, что ученики стали настоящими врачами. Это происходило во
многих провинциях, особенно в умеренных: в Каене или в Дуэ.
Монпелье предоставляет, без сомнения, достаточно редкий пример
соединения этих различных подходов: в нем можно увидеть необходимость
обучения медиков для армии, и ис-
_____________
1 Хоспис для нуждающихся женщин, организованный Сектором общественного
договора.
2 Е. Pastoret, Rapport fait au пот de la Commilion d'Instruction
publique sur un mode provisoir d'examen pour les officiers de same (16
thermidor anV),p.2.
111

пользование медицинской компетенции, признанной старым режимом, и
вмешательство народных ассамблеи, в особенности их администрации, и
спонтанный вариант использования клинического опыта. Бом, бывший профессор
Университета, был назначен, по причине как своего опыта, так и
республиканских убеждений, практиковать в военном госпитале Сент-Элуа. В
этом звании он должен был выбирать кандидатов на должность военного медика,
но поскольку образование не было организовано, ученики-медики состояли при
народных обществах, которые разрешали администрации района на основании
прошения организовать клиническое обучение в больнице Сент-Элуа, поручив его
Бому. На следующий год, в 1794 году Бом публикует результаты своих
наблюдений и своего обучения: "Метод лечения болезней в соответствии с их
представлением в годовом курсе медицинского обучения"1.
Это, без сомнения, особый случай, но от этого он не становится менее
доказательным. Благодаря случайности и взаимодействию потребностей
социальных классов, институциональных структур, технических или научных
проблем, очень различающихся друг от друга, начал формироваться опыт.
Несомненно, это было ничем иным, как оживлением, в качестве единственно
возможного пути спасения, клинических традиций, выработанных XVIII веком. В
действительности это было уже нечто совсем другое. В этом автономном и
квазиподпольном движении, вызвавшем и сохранявшем его, возвращение клиники
было первой, одновременно и смешанной и фундаментальной организацией
медицинской области. Смешанной, так как больничный опыт в его ежедневной
практике соединился в ней с общей формой обучения; фундаментальной, потому
что, в отличие от
_________________
1 A. Girbal, Essai sur I'espris de la medicale de Montpellier
(Montpellier, 1858), p. 7--11.
112

клиники XVIII века, речь идет не о встрече уже заранее сформированного
опыта и невежества, требующего обучения, а о новом расположении объектов
знания, об области, где истина сама себя обучает так же, как опытный
наблюдатель обучает еще наивного подмастерья. Для того и другого есть лишь
один язык -- больница, где серия обследованных больных сама по себе является
школой. Двойное упразднение -- старых больничных структур и университетов --
позволило также осуществить непосредственное соединение обучения с
конкретной областью опыта, более того, оно упразднило догматическое
рассуждение в качестве непременного момента передачи истины. Умолкшая
университетская речь, закрытие кафедр позволили в тени несколько
слепой и, благодаря обстоятельствам, поспешной практики, сформироваться
рассуждению, правила которого были совсем новыми. Оно должно было
согласовываться с взглядом, который более не довольствовался констатацией,
но открывал. В этом поспешном обращении к клинике рождалась совсем другая
клиника -- клиника скорого XIX века.
Не стоит удивляться тому, сколь внезапно в конце Конвента тема медицины
полностью связывается с клиникой, совершенно вытесняя доминировавшую вплоть
до 1793 года тему восстановления свободной медицины. По правде говоря, речь
не идет ни о реакции (хотя социальные последствия были в основном
"реакционными"), ни о прогрессе (хотя медицина и как практика, и как наука
заняла от этого более выгодное положение). Речь идет о переструктурировании
в точном историческом контексте темы "освобожденной медицины": в свободной
области насущность истины принуждает определить свойственные ей
институциональные и научные структуры. Это происходит не только из
политического оппортунизма, но, без
113

сомнения, из неосознанной верности связям, которые никакое отклонение
элементов не может смягчить, так что тот же самый Фуркруа, в году II
выступавший против всех проектов восстановления "готических университетов и
аристократических академий"1, и предполагавший в III году, что временное
закрытие Факультетов позволит провести в них "реформы и улучшения"2,
считает, что не следовало бы, чтобы смертоносное знахарство и амбициозное
невежество расставляли со всех сторон сети для легковерного страдания"3:
все, что до сих пор приводило к ошибкам, "сама практика искусства наблюдения
у кровати больного", должно стать основной частью новой медицины.
Термидор и Директория восприняли клинику как главную тему
институциональной реорганизации медицины: это было для них средством
установить предел гибельному опыту тотальной свободы, способом придать ей
позитивный смысл, а также, в соответствии с мнением многих, найти путь для
восстановления некоторых структур старого режима.

1. Меры от 14 фримера III года
Фуркруа отвечал за представление Конвенту отчета об учреждении Школы
здоровья в Париже. Основания, которые он привел, достойны отдельного
замечания, тем более, что они будут почти дословно повторены в мотивировке
успешно принятого декрета, хотя он не один раз отклонится от буквы и
_____________
1 Fourcroy, Rapport et projet de decret sur l'enseignement libre des
sciences et des arts (an II), p. 2.
2 Fourcroy, Rapport a la Convention all nom des Comite de Salit
Public et d'Instruction publique (7 frimaire an III), p. 3.
3 Ibid, p. 3.
114

духа проекта. Речь идет прежде всего о создании, по модели центральной
Школы общественных работ, единственной для всей Франции школы, где будут
выпускать офицеров здравоохранения, необходимых для больниц, и прежде всего
для военных госпиталей: не было ли 600 медиков убито в армии менее чем за
восемнадцать месяцев? Кроме этого обоснования срочности и необходимости
установить предел преступлениям шарлатанов, следовало устранить некоторые
важные возражения против этой меры, могущей возродить старые корпорации и их
привилегии. Медицина есть практическая наука, успехи которой важны для всего
народа. Создавая школу, покровительствуют не горстке людей, но позволяют
народу через квалифицированных посредников ощутить благодеяние истины. "Это
оживление, -- говорит докладчик не без стилистических и смысловых
затруднений, -- многочисленных каналов, заставляющих циркулировать
изобретательную активность искусств и наук во всех разветвлениях социального
тела"1. Итак, то, что гарантирует столь ожидаемой медицине стать знанием,
полезным для всех граждан -- это ее непосредственная связь с природой.
Вместо того, чтобы быть, как прежде Факультет, местом эзотерического и
книжного знания, новая школа станет "храмом природы". В нем совсем не будут
учить тому, во что верили стародавние учителя, но это будет формой истины,
открытой всему, что проявляет ежедневный опыт: "Практика, манипулирование
будут соединены с теоретическими наставлениями. Ученики будут практиковаться
в химических опытах, анатомических вскрытиях, хирургических операциях,
работе с приборами, немного читать, много видеть и много делать".
Упражняться в самой практике и у постели больного -- вот
______________
1 Rapport de Fourcroy a la Conventuon, au nom des Comites de Salut
public et d'lnstruction publique (7 frimaire an III), p. 6.
115

чему будет обучать вместо бесполезной физиологии истинное искусство
врачевания "1.
Клиника, таким образом, становится основным элементом как научной
связности, так и социальной полезности и политической чистоты новой
организации медицины. Она является их истиной в условиях гарантированной
свободы. Фуркруа предлагает, чтобы в трех госпиталях (хоспис де л'Юманите,
хоспис де л'Юните и Учебный госпиталь) клиническое обучение обеспечивалось
профессорами, хорошо оплачиваемыми, чтобы они могли себя этому полностью
посвятить2. Публика будет широко допущена в новую Школу здоровья: так,
предполагалось, что все, кто практикует без достаточного образования, сами
придут пополнить свой опыт. В любом случае, в каждом районе будут выбраны
ученики, "отличающиеся хорошим поведением, чистыми нравами, любовью к
Республике и ненавистью к тиранам, достаточно развитой культурой и знанием
некоторых наук, которые послужат предварительным условием искусства
врачевания", их соберут в центральной Школе медицины, чтобы через три года
они стали офицерами здравоохранения3.
Для провинции Фуркруа предусмотрел лишь специальные школы. Депутаты Юга
препятствуют этому и требуют, что Монпелье также стал центральной школой.
Наконец, этого же потребовал для Страсбурга Эрман, тем более что декрет от
14 фримера предполагал создание трех медицинских Школ. Было предусмотрено
трехлетнее обучение. В Париже "класс начинающих" изучает в течение первого
семестра анатомию, физиологию, медицинскую химию, во втором -- медицину,

<< Пред. стр.

страница 8
(всего 22)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign