LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 17
(всего 22)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

уплотнение, нагноение и абсцесс; в лимфатических капиллярах кривая идет от
разложения к белому нагноению и туберкулезу, и отсюда к неизлечимым
разъедающим язвам2. Итак нужно заменить идею болезни, поражающей жизнь,
более узким понятием патологической жизни. Патологические феномены
должны пониматься исходя из самого текста жизни, а не из нозологической
сущности: "Болезни рассматривались как расстройство; в них не видели
последовательности феноменов, всецело зависящих одни от других, и почти
всегда стремящихся к предопределенному концу: патологической жизнью
совершенно пренебрегали".
Не хаотичное и, наконец, мудрое развитие болезни? -- Но все эти вещи
были уже давно известны; ботаническая регулярность, постоянство клинических
форм были упорядочены в мире болезни задолго до новой анатомии. Нов не сам
факт
_______________________
1 Ibid., I, avant-propos, p. VII.
2 F.-J. Broussais, Hisloire des phlegmasies chroniques (Paris,
1808), t. I, p. 54--55.
231

упорядочивания, но его способы и его основания. С Сиденхама до Пинеля
болезнь обретает свой источник и облик в общей структуре рациональности, где
существует вопрос природы и порядка вещей. Начиная с Биша, феномен
патологического обнаруживается в основании жизни, оказавшись, таким
образом, связанным с когерентными и обязательными формами, которые она
принимает в органической индивидуальности. Жизнь со своими конечными и
определенными границами вариации начинает играть в патологической анатомии
роль, которую обеспечивало в нозологии понятие природы в широком смысле: она
есть неисчерпаемое, но закрытое основание, где болезнь обретает свои
упорядоченные источники и расстройства. Отдаленные теоретические изменения,
которые в долгосрочной перспективе меняют философский горизонт; но можно ли
сказать, что они сразу же воздействуют на восприятие и тот взгляд, который
врач устремляет на больного?
Несомненно, феномены болезни обнаруживают здесь новый
эпистемологический статус с очень мощной и определяющей силой.
Парадоксальным образом клинический "номинализм" позволяет колебаться в
пределах медицинского взгляда, в смутных границах видимого и невидимого
кое-чему, что является одновременно целостностью феноменов и их законом, их
точкой покоя, но также жестким правилом их связи; болезнь обладает истиной
только в симптомах, но она есть симптомы, данные в истине. Открытие
жизненных процессов как содержания болезни позволяет предоставить им
основание, не являющееся, тем не менее, ни удаленным, ни абстрактным:
основание, насколько возможно близкое от того, что явлено; болезнь будет
лишь патологической формой жизни. Великие нозологические сущности, парившие
поверх жизненного порядка и угрожавшие ему, теперь были благодаря ему
очерчены: жизнь -- это непос-
232

родственное, настоящее и воспринимаемое по ту сторону болезни;
последняя, в свою очередь, сводит свои феномены в болезненные формы жизни.
Возрождение виталистской философии? Совершенно верно, что мысль Борде
или Бортеза была близка мысли Биша. Но если витализм есть специфическая
схема интерпретации здоровых и болезненных феноменов организма, то эта
концепция слишком незначительна, чтобы оценить события, которые произвело
открытие патологической анатомии. Биша вернулся к теме специфичности живого
лишь для того, чтобы поместить жизнь на более глубокий и более определяющий
эпистемологический уровень: она была для него не совокупностью черт,
отделяющих ее от неорганического, но основанием, начиная с которого
противопоставление организма неживому может быть отмечено, размещено и
нагружено всеми позитивными значениями столкновения. Жизнь не является
формой организма, но организм -- видимая форма жизни в своем сопротивлении
тому, что не живет и противостоит ей. Дискуссия между витализмом и
механицизмом, как и между юмористическим и серьезным, имеет смысл лишь в той
мере, в какой природа -- слишком широкое онтологическое основание --
оставляет место для игры этих интерпретативных моделей: нормальное и
анормальное функционирование могут быть объяснены только по отношению к
предсуществующей форме, либо к специфическому типу. Но начиная с момента,
когда жизнь объясняет не только серию природных фигур, но берет на себя роль
общего элемента физиологических и патологических феноменов -- это сама идея
витализма, утратившая свое значение и суть своего содержания. Придавая жизни
и патологической жизни столь же фундаментальный статус, Биша избавил
медицину как от виталистской, так и других связанных с ней дискуссий. Отсюда
это ощуще-
233

ние, которое было присуще теоретическому размышлению большинства врачей
в начале XIX века, освобожденных, наконец, от систем и спекуляций.
Клиницисты, Кабанис, Пинель воспринимали свой метод как осуществленную
философию1, патологоанатомы же открывают в своей не-философии упраздненную
философию, которую они преодолели, научившись, наконец, наблюдать: речь идет
лишь о сдвиге в эпистемологическом основании, на котором они основывали свое
восприятие.
Жизнь, размещенная на этом эпистемологическом уровне, связана со
смертью как с тем, что именно угрожает и подвергает опасности разрушения ее
живую силу. В XVIII веке болезнь одновременно была и природой, и
контр-природой, так как она располагала упорядоченной сущностью, но своей
сущностью угрожала природной жизни. Начиная с Биша, болезнь начинает играть
ту же роль, но уже роль микста между жизнью и смертью. Уточним: задолго до
патологической анатомии был известен путь от здоровья к болезни и от болезни
к смерти. Но эта связь никогда не была ни научно осмыслена, ни
структурирована в медицинском восприятии; в начале XIX века она приобретает
такой вид, что может быть проанализирована на двух уровнях. На том, что нам
уже известен, смерть как абсолютная точка зрения на жизнь и выход (во всех
смыслах слова вплоть до наиболее технических) к истине. Но смерть -- это
также то, против чего жизнь в своем ежедневном действии борется; в ней живое
естественным образом разрешается, и болезнь теряет свой старый статус
случайности, чтобы войти во внутреннее измерение, постоянное и подвижное,
от-
_____________
1 См. например, Pinel, Nosographie philosophique, introduction,
p. XI; или C.-L. Dumas, Recueil de discows prononces a la Facultede
Medecine de Montpellier (Montpellier, 1820), p. 22--23.
234

ношения жизни и смерти. Человек умирает не потому, что заболевает, а
заболевает именно потому, что может умереть. И под хронологической связкой
жизнь -- болезнь -- смерть проведено другое отношение, внутреннее и более
глубинное, то, что связывает жизнь и смерть, чтобы в избытке освободить
знаки болезни.
На самом высоком уровне смерть была явлена как условие этого взгляда,
который воспринимает через чтение поверхностей время патологических событий.
Она позволяет болезни наконец артикулироваться в истинном дискурсе. Сейчас
она проявляется как источник болезни в самом живом естестве в виде этой
внутренней возможности жизни, но более сильной, чем она сама. Возможности,
которая истощает ее, отклоняет и, наконец, заставляет исчезнуть. Смерть --
это ставшая возможной болезнь жизни. Если верно, что для Биша патологический
феномен включен в физиологический процесс и образован от него, то это
отклонение, осуществляющее болезненное явление в созданном им разрыве,
основано на смерти. Отклонение жизни принадлежит порядку жизни, но жизни,
направляющейся к смерти.
Отсюда значение, обретаемое концепцией дегенерации, начиная с появления
патологической анатомии. Это достаточно древнее понятие: Бюффон использовал
его по отношению к индивиду или группе индивидов, отличавшихся от их
специфического типа'. Врачи также применяли его, чтобы описать ослабление
прочного человеческого естества, которое жизнь в обществе, цивилизация,
закон и язык обрекают мало-помалу на искусственную жизнь и болезни;
дегенерировать -- это значит описать направление падения от исходного
статуса,
_____________
1 Buffon, Histoire naturelle, OEuvres completes (Paris, 1848),
t. Ill, p. 311.
235

занимающего по праву природы вершину иерархии совершенства и времени; в
этом понятии сосредотачивалось все негативное, что несло в себе
историческое, атипическое и противоестественное. Опирающаяся, начиная с
Биша, на наконец концептуализированное восприятие смерти, дегенерация
мало-помалу получит позитивное содержание. На границе двух значении Корвизар
определил органическую болезнь тем, что "орган или некоторое живое
образование в целом или в одной из своих частей достаточно дегенерированы от
своего естественного состояния, чтобы их свободное, регулярное и постоянное
действие было бы повреждено или нарушено ощутимым и постоянным образом"1.
Обширное определение, покрывающее все возможные формы анатомических и
функциональных расстройств; определение скорее негативное, ибо дегенерация
есть ни что иное как дистанция по отношению к нормальному природному
состоянию: определение, которое, тем не менее, уже обосновывает проявления
позитивного анализа, так как Корвизар выделяет в нем "нарушения строения
ткани", искажение симметрии и изменение "химических и физических
проявлений"2. Понятая таким образом дегенерация -- это внешнее искривление,
в котором располагаются, для того чтобы его поддерживать и его обрисовывать,
особые проявления патологических феноменов; в то же время -- это принцип
чтения их тонкой структуры.
Внутри столь обобщенных рамок точка применения концепции была оспорена.
В исследовании органических болезней Мартен3 противопоставляет тканевым
образованиям (известного или нового типа) дегенерации в собственном смысле
сло-
_______________
1 Corvisart, Essai sur les maladies et lesions du caeur, p.
636--637.
2 Ibid., p. 636, n. 1.
3 Cf. Bulletin des Sciences medicates, t. 5 (1810).
236

ва, которые только изменяют форму или внутреннюю структуру тканей.
Крювилье, также критикуя слишком расплывчатое использование термина
дегенерации, хочет, напротив, сохранить его для нарушенной активности
организма, образующей ткани, не имеющие аналогов в здоровом состоянии. Эти
ткани, представленные в основном "сероватой, напоминающей сало, текстурой",
обнаруживаются в опухолях, бесформенных массах, формирующихся за счет
органов в язвах или фистулах1. По Лаеннеку о дегенерации можно говорить в
двух определенных случаях: тогда, когда существующие в организме в различных
формах и локализациях ткани повреждаются одна другой (костная дегенерация
хрящей, ожирение печени) и тогда, когда ткань приобретает текстуру и
конфигурацию не по ранее существующей модели (туберкулезная дегенерация
лимфатических узлов или легочной паренхимы, злокачественная дегенерация
яичников или яичек)2. Но в любом случае нельзя говорить о дегенерации по
поводу патологического наслоения тканей. Видимое уплотнение твердой мозговой
оболочки не всегда является окостенением; при анатомическом исследовании
можно отделить часть арахноидального слоя от твердой оболочки; между
мембранами обнаруживается ткань, но это -- не дегенеративное развитие
какой-либо из них. О дегенерации будут говорить только как о процессе,
разворачивающемся внутри тканевой текстуры. Она есть патологическое
измерение в своем собственном развитии: ткань дегенерирует, когда она больна
в качестве ткани.
Можно охарактеризовать с помощью трех признаков болезнь ткани. Она не
является ни простым упадком, ни свободным отклонением, она следует закону:
"В созидании и
_____________
1 J. Cruveilhier, Anatomic pathologique (Paris, 1816), t.I, p.
75--76. 2 R. Laennec, article "Degeneration" du Dictionnaire des Sciences
Medicales (1814), t. VIII, p. 201--207.
237

разрушении существ природа подчиняется постоянным правилам"1.
Органический закон, таким образом, есть не только неустойчивый и хрупкий
процесс, это -- обратимая структура, элементы которой следуют по пути
принуждения: "Феномены жизни вплоть до их нарушений следуют закону"2. Путь
размечен формами, уровень организации которых становится все более и более
слабым, первой расплывается морфология (нерегулярное окостенение), затем
внутриорганическая дифференциация (цирроз, гепатизация легких), наконец,
исчезает внутренняя связность тканей. Когда ткань воспалена, клеточная
оболочка артерий "начинает расщепляться как лярд"3 и печеночная ткань может
без усилий разрываться. В пределе дезорганизация становится аутодеструкцией,
как в случае туберкулезного перерождения, когда изъязвление ядер вызывает не
только деструкцию паренхимы, но самих туберкул. Дегенерация, таким образом,
-- не просто возвращение к неорганическому, скорее это возвращение лишь в
той мере, в какой оно неизбежно направлено к смерти. Дезорганизация, которая
ее характеризует, не является неорганической, она относится к неживому, к
уничтожающейся жизни: "Следует называть легочным туберкулезом любое
поражение легких, которое, предоставленное самому себе, вызывает
прогрессивную дезорганизацию этих внутренних органов, вследствие которой
наступает их повреждение и, наконец, смерть"4. Вот почему существует одна
форма дегенерации, которая составляет посто-
_____________
1 R. Laennec, введение и первая глава Traite in edit d'anatomie
pathologique (p. 52).
2 Dupuitren, Dissertation inaugurate sur quelques points
d'anatomie (Paris, an XII), p. 21.
3 Lallemand,Recherches anatomo-pathologiques sur l'encephale, I, p.
88--89.
4 Bayle, Recherches sur la phtlsie pulmonaire, p. 5.
238

янное сопровождение жизни и определяет на всем своем протяжении
противостояние смерти: "Это идея, на которой большинство авторов не
соблаговолило остановиться, о повреждении и разрушении частей наших органов
самим фактом их деятельности"1. Износ есть неизгладимая временная
размерность органической активности: он измеряет тихую работу,
дезорганизующую ткани единственно фактом, что они обеспечивают свои функции,
и что они встречаются с "множеством внешних агентов", способных "победить их
сопротивление". Смерть мало-помалу с первого момента действия и с нового
столкновения с внешним окружением, начинает намечать свою неотвратимость:
она проникает не только в форме случайности, она образует вместе с жизнью
свои явления и свое время, уникальную ткань, которая абсолютно одновременно
ее и созидает, и разрушает.
Дегенерация -- это неизбежность смерти в самом принципе жизни, где они
неразделимы, и самая основная возможность болезни. Концепция, связь которой
с патоанатомическим методом проявляется теперь со всей ясностью. В
анатомическом восприятии смерть -- это вид сверху, откуда болезнь
открывается истине; троица жизнь -- болезнь -- смерть артикулируется в
треугольнике, вершина которого достигает высшей точки в смерти. Восприятие
может уловить жизнь и болезнь в единстве лишь в той мере, в какой оно
допускает смерть в собственный взгляд. И в наблюдаемых структурах можно
обнаружить ту же, но зеркально инвертированную конфигурацию: жизнь с ее
реальной продолжительностью, болезнь как возможность отклонения обнаруживают
свои корни в точке, глубоко скрытой в смерти; она снизу определяет их
существо-
_____________
1 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du
caeur et des gros vaisseaux, Disc. Prel., p. XVII.
239

вание. Смерть, которая в анатомическом взгляде высказывает задним
числом истину о болезни, заранее делает ее реальную форму возможной.
В течение веков медицина пыталась установить, каким способом
артикулирования можно было бы определить связи болезни с жизнью. Только
дополнение силлогизма третьей посылкой смогло придать их встрече,
сосуществованию и взаимодействию форму, основанную одновременно на
концептуальной возможности и наблюдаемой избыточности; эта третья посылка --
смерть. Отталкиваясь от нее, болезнь обретает плоть в пространстве,
совпадающем с пространством организма; она следует ее линиям, вырезая ее;
она обустраивается, следуя ее общей геометрии; она легко отклоняется к ее
особенностям. Начиная с момента, когда смерть была включена в
технологический и концептуальный органон, болезнь смогла получить
пространственное распределение и быть индивидуализированной. Пространство и
индивидуальность -- две связанные структуры, которые неизбежно проистекают
из опорного восприятия смерти.
В этих серьезных событиях болезнь следует темным, но неизбежным путем
тканевых реакций. Но что становится теперь ее видимой плотью, этой
совокупностью явных феноменов, делающих ее полностью разборчивой для взгляда
клиницистов, т.е. узнаваемой через знаки, но дешифруемой также в симптомах,
полнота которых без остатка определяет ее сущность? Не рискует ли весь этот
язык быть облегченным от своего удельного веса и сведенным к серии
поверхностных событий, без грамматической структуры и семантической
необходимости? Предназначая болезни скрытые пути в закрытом мире плоти,
патологическая анатомия уменьшает значение клинических сим-
240

птомов и устанавливает в методологии видимого более сложный опыт, где
истина покидает свою неприступную резервацию лишь через переход в
неподвижное, в жесткость расчлененного трупа, и через это к формам, где
живое значение уступает дорогу геометрии масс.
Новое обращение отношения между знаком и симптомом. В клинической
медицине, в ее первоначальной форме, знак по своей природе не отличался от
симптома1. Любое проявление болезни могло без существенных изменений обрести
значение знака, при условии, что осведомленное медицинское чтение было
способно разместить его в хронологической целостности болезни. Любой симптом
есть потенциально знак, и знак есть не что иное, как прочитанный симптом.
Итак, в клинико-анатомическом восприятии симптом может вполне оставаться
немым, и значащее ядро, которое, как предполагается, защищено, оказывается
несуществующим. Какой видимый симптом может очевидно означать легочный
туберкулез? Ни затруднения дыхания, которые можно обнаружить в случаях
хронического воспаления и не обнаружить у чахоточного больного, ни кашель,
который проявляется и при пневмонии, но не всегда при чахотке, ни истощающая
лихорадка, частая при плеврите, но порой поздно обнаруживаемая у
чахоточных2. Немота симптома может быть обойдена, но не побеждена. Знак
играет именно роль этого обходного маневра: он не больше говорящего
симптома, но то, что занимает в симптоме место фундаментального отсутствия
высказывания. Байль в 1810 году был вынужден последовательно отвергнуть все
семиологические знаки чахотки: никакие не были ни очевидны, ни достоверны.
Девятью годами позже Лаеннеку, прослушивавшему больного, пораженного,
______________
1 Cf., supra, p. 92.
2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 5--14.
241

как он предполагал, легочным воспалением, осложненным печеночной
лихорадкой, показалось, что он слышит звук, выходящий прямо из груди с
небольшой поверхности площадью приблизительно с квадратный дюйм. Может быть,
это было эффектом легочного поражения, чем-то вроде отверстия в легком. Он
обнаруживает этот феномен у 20 чахоточных больных. Затем он отличает его от
довольно близкого феномена у больных плевритом: звук кажется также выходящим
из груди, но он более высок, чем в норме, кажется серебристым и дрожащим'.
Таким образом, Лаеннек рассматривает "пекторилокию", как единственный знак,
достоверно патогномоничный легочной чахотке, а "эгофонию"-- как знак
плеврального выпота. Видно, что в клинико-анатомическом опыте знак обладает
структурой, полностью отличной от той, что ему приписывал всего несколькими
годами ранее клинический метод. В восприятии Циммермана или Пинеля знак был
настолько более красноречив и настолько же более достоверен, насколько
большее место он занимал в проявлениях болезни: так лихорадка была большим
симптомом и, следовательно, знаком более достоверным и более близким к сути,
с помощью которого можно было опознать эту серию болезней, справедливо
носящих название "лихорадки". Для Лаеннека значение знака не имеет более
связи с симптоматологическим объемом; его маргинальный, ограниченный, почти
не воспринимаемый характер помогает ему пересекать в качестве уловки видимое
тело болезни (составленное из многочисленных и неясных элементов) и
достигать в нем облика природы. Самим фактом он отличается от статистической
структуры, которой он обладал в чистом клиническом восприятии:
для того, чтобы он мог создать достоверность, знак должен составлять
часть сходящейся серии, и это есть случайная кон-
____________
1 Laennec, Trade de l'auscultation mediate (Paris, 1819), t.I.
242

фигурация совокупности, придающая истинность. Теперь знак высказывается
один, и то, что он произносит, -- неоспоримо:
кашель, хроническая лихорадка, истощение, выделение мокроты,
кровохаркание делают чахотку все более и более вероятной, но, в конце
концов, никогда совершенно достоверной;
пекторилокия одна-единственная описывает ее без ошибки. Наконец,
клинический знак отсылал к самой болезни; клинико-анатомический знак -- к
поражению; и если некоторые повреждения ткани едины для многих болезней,
знак, делающий их очевидными, не может ничего сказать о природе
расстройства: можно констатировать гепатизацию легкого, но знак, который на
это указывает, не скажет ничего о том, вследствие какой болезни она
появляется'. Знак, таким образом, может лишь отсылать к актуальности
поражения, но никогда -- к патологической сущности.
Итак, знаковое восприятие эпистемологически различно в мире клиники,
существующем в своей первичной форме и в том, что модифицирован
анатомическим методом. Это различие заметно вплоть до способа, которым
измеряли пульс до и после Биша. Для Менюре пульс -- есть знак, потому что он
является симптомом, т.е. в той мере, в какой он есть естественное проявление
болезни, и в какой он по полному праву связан со своей сущностью. Так пульс
"полный, сильный, перемежающийся" -- означает полнокровие, силу пульсации,
эмболию в сосудистой системе, позволяет предвидеть сильное кровоизлияние.
Пульс "занимает по законам устройства организма наиболее важную, наиболее
объемную из его функций; благодаря своим характеристикам, удачно постигнутым
и развитым, он открывает всю внутренность человека"; благодаря ему "врач
постигает науку Высшего
______________
1 А.-Р. Chomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817),
p. 522--523.
243

Существа"1. Различая основные, грудные и желудочные пульсации, Борде не
меняет форму восприятия пульса. Речь всегда идет о том, чтобы считывать
некоторое патологическое состояние в течение его эволюции и предвидеть его
развитие с наилучшей вероятностью. Так, грудной пульс, простои и вялый,
полный и расслабленный, удары равного наполнения, но неравномерные, образуют
нечто вроде сдвоенной волны, с "легкостью, слабостью и мягкой силой
колебания, которая не позволяет спутать этот вид пульса ни с каким другим"2.
Это знак очищения в области груди. Корвизар, напротив, исследуя пульс своего
больного, рассматривает его не как симптом недуга, который он изучает, но
как знак повреждения. Пульс более не имеет значения выражения в своих
качествах слабости или полноты, но клинико-анатомический опыт позволил
установить таблицу двузначных соответствий между скоростью пульсации и
каждым типом повреждения:
пульс сильный, жесткий, возбужденный, частый -- при активных аневризмах
без осложнений; вялый, медленный, регулярный, легко заглушающийся -- при
простых пассивных аневризмах; регулярный, с различной силой наполнения,
неровный -- при постоянном сужении; перемежающийся, с нерегулярными
интервалами -- при преходящем сужении;
слабый и едва ощутимый -- при уплотнениях, окостенениях, ослабленности;
быстрый, частый, нерегулярный, похожий на судороги -- в случае разрыва одной
или нескольких мышечных фасций3. Речь более не идет о науке, аналогичной
науке о Высшем Существе и согласующейся с законами
____________
1 Menuret, Nouveau traite du pouls (Amsterdam, 1768), p. IX--X.
2 Bordeu, Recherches sur le pouls (Paris, 1771), t.I, p. 30--31.
3 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du
caw, p. 397-398.
244

естественного развития, но о формулировке некоторого числа
антропометрических восприятий.
Знак не говорит более на естественном языке болезни. Он обретает форму
и значение только внутри вопросов, поставленных в медицинском исследовании.
Ничто, таким образом, не мешает тому, чтобы знак был достигнут и практически
сформирован в исследовании. Он есть не то, что спонтанно провозглашается
болезнью, но следствие провоцированной встречи между поисковыми действиями и
больным организмом. Так объясняется то, что Корвизар смог возродить без

<< Пред. стр.

страница 17
(всего 22)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign