LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 16
(всего 22)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

видеть тому примеры в воспалениях паутинной оболочки или на последних
стадиях чахотки. Феномен, кото-
216

рый бы не имел места вне болезни, не является, тем не менее, самой
болезнью: она удваивает свое течение в эволюции, которая не означает
патологической фигуры, но -- близость смерти;
она обрисовывает в болезненном процессе феномены ассоциированные, но
отличающиеся от "омертвления".
Эти феномены без сомнения обладают содержательной аналогией с
фатальными или благоприятными "знаками", столь часто анализируемыми, начиная
с Гиппократа. Однако по своим функциям и семантическому значению они весьма
различны: знак отсылал к результату, предвосхищал его во времени, указывал
либо на сущностную опасность болезни, либо на ее случайную опасность
(которая может быть следствием осложнений или терапевтической ошибки).
Феномены смерти частично или прогрессивно не предусматривают никакого
будущего: они демонстрируют процесс в его завершении. После апоплексии
большинство животных функций естественно приостановлено и, следовательно,
смерть начинается уже с них, тогда как органические функции продолжают
собственную жизнь1. Более того, ступени этой движущейся смерти следуют не
столько нозологическим формам, но скорее линиям, свойственным организму:
лишь побочным образом эти процессы указывают на смертельную обреченность
болезни. То, о чем она говорит -- это проницаемость жизни для смерти: когда
патологическое состояние продолжается, первые ткани, поврежденные
омертвлением, это всегда те, где питание наиболее активно (слизистые), затем
следует паренхима органов и, в последней фазе, сухожилия и апоневрозы2.
____________
1 X. Bichat, Recherches phislologlques sur la vie et la mart
(ed. Magendie), p. 251. 2 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 7.
217

Итак, смерть множественна и распределена во времени. Это не абсолютная
и привилегированная точка, начиная с которой время останавливается, чтобы
повернуть вспять; она, как сама болезнь, обладает множественным
присутствием, которое анализ может распределить во времени и пространстве.
Мало-помалу, здесь и там, каждый из узлов начинает разъединяться вплоть до
того, что прекращается органическая жизнь, по крайней мере в главных формах,
так как еще долго после смерти человека мелкие и частичные смерти придут в
свой черед расщепить упорствующие потоки жизни1. В естественной смерти
первой поражается животная жизнь: сначала затухание ощущений, забытье мозга,
ослабление движений, ригидность мышц, уменьшение их способности сокращаться,
квазипаралич кишечника и, наконец, иммобилизация сердца2. К этой
хронологической таблице последовательных смертей следует добавить
пространственную -- -взаимодействий, которые разворачиваются от. одной точки
организма к другой в виде цепной смерти. Существуют три основных этапа:
сердце, легкие, мозг. Можно установить, что смерть сердца влечет за собой
смерть мозга не через нервный путь, но через артериальную сеть (остановка
кроветока, поддерживающего жизньмозга), либо через венозную сеть (остановка
кроветока, либо, напротив, заброс венозной крови, которая угнетает мозг,
подавляет его, мешает его работе). Можно показать также, как смерть легкого
влечет за собой смерть сердца: либо потому, что кровь обнаруживает в легком
механическое препятствие циркуляции, либо потому, что легкое перестает
действовать, химические реакции не имеют более питания и сокращения сердца
прекращаются3.
____________
1 X. Bichat, Recherches phisiologiques, p. 242. 2 Ibid,
р. 234, 238. 3 Ibid, p. 253, 538.
218

Процессы смерти, не идентифицируясь ни с процессами жизни, ни с
процессами болезни, обладают, тем не менее, природой, способной осветить
органические феномены и их нарушения. Медленная и естественная смерть
старика Имеет смысл, обратный развитию жизни ребенка, эмбриона, может быть
даже растения: "Состояние животного, которого естественное умирание скоро
уничтожит, сближается с тем, когда он находился в утробе матери, либо даже с
растительным состоянием, то есть живущим лишь изнутри, для которого вся
природа молчалива"1. Последовательные оболочки жизни естественным образом
отделяются, объявляя свою автономию и свою истину в том, что их отрицает.
Система функциональных зависимостей и нормальных или патологических
взаимодействий также освещается детальным анализом этих смертей: можно
установить, что если существует прямое действие легкого на сердце, то оно
подвержено лишь косвенному влиянию мозга: апоплексия, эпилепсия,
наркотизация, сотрясение мозга не вызывают никакого непосредственного и
корреспондирующего изменения со стороны сердца; из-за мышечного паралича,
прерывания дыхания или нарушения кровообращения могут происходить лишь
вторичные эффекты2. Так смерть, фиксированная в свойственных ей механизмах,
со своей органической сетью, не может быть смешана с болезнью и ее следами.
Напротив, она может служить точкой зрения на патологию и позволить
фиксировать в ней ее формы или этапы. Изучая причины чахотки, Г.-Л. Байль не
рассматривает более смерть как экран (функциональный или временной),
отделяющий от болезни, но как спонтанную экспериментальную ситуацию, которая
открывает путь к истине самой болезни и ее различным хронологическим фазам.
На
_____________
1 Ibid., p. 538.
2 Ibid., p. 480, 500.
219

самом деле, смерть может произойти на всем протяжении патологического
развития либо в результате самой болезни, либо по причине дополнительного
поражения, либо, наконец, на основе случайности. Однажды познанные и
освоенные инвариантные феномены и изменчивые проявления смерти позволяют,
благодаря этой открытости во времени, воспроизвести эволюцию любой
патологической серии. Для чахотки -- это прежде всего закрытые, однородные,
беловатые туберкулы; затем образования более мягкие, содержащие в центре
ядро из нагнаивающегося вещества, которое меняет цвет; наконец, состояние
нагноения, которое провоцирует язву, деструкцию легочной паренхимы'.
Систематизируя тот же метод, Лаеннек смог показать в противоположность
самому Байлю, что меланоз образует не отдельный патологический тип, но
возможную фазу развития. Время смерти может скользить вдоль болезненной
эволюции, и так как смерть утратила свой непрозрачный характер, она
парадоксальным образом, благодаря своему результату временного прерывания,
становится инструментом, позволяющим интегрировать течение болезни в
неподвижном пространстве вскрытого тела.
Жизнь, болезнь и смерть теперь образуют техническую и концептуальную
троицу. Древняя непрерывность тысячелетних навязчивых идей, размещавших в
жизни угрозу болезни, а в болезни -- приближающееся присутствие смерти --
прервана: вместо нее артикулируется треугольная фигура, вершина которой
определяется смертью. Именно с высоты смерти можно видеть и анализировать
органические зависимости и патологические последовательности. Вместо того,
чтобы быть тем, чем она оставалась столь долго -- тьмой, где исчезает жизнь,
где запутывается сама болезнь, она отныне одарена
__________________
1 G.- L. Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire, p.
21--24.
220

этой великой возможностью освещения, которая властвует и делает явным
одновременно и пространство организма, и время болезни... Привилегия ее
вечности, без сомнения столь же древняя, как сознание ее неизбежности, в
первый раз обращается в технический инструмент, обеспечивающий достижение
истины жизни и природы болезни. Смерть есть великий аналитик, показывающий
связи, разворачивая их и заставляя проявлять чудеса происхождения в
строгости разложения: и следует дать слову разложение оступиться под
тяжестью своего смысла. Анализ, философия элементов и их закономерности
обретают в смерти то, что напрасно искали в математике, химии, самом языке:
непреходящую модель, предписанную природой; на этом великом примере отныне
будет основываться медицинский взгляд. Он не более, чем взгляд живого ока,
но ока, видевшего смерть. Великое белое око, распутывающее жизнь.
Много будет сказано о "витализме" Биша. Верно, что пытаясь определить
особый характер природы живого, Биша соединяет с его специфичностью риск
болезни: простое физическое тело не может отклоняться от своего природного
типа'. Но это не мешает тому, чтобы анализ болезни мог производиться только
с точки зрения смерти -- той смерти, которой жизнь по определению
сопротивляется. Биша сделал концепцию смерти относительной, заставляя ее
лишиться той абсолютности, в которой она появлялась как неделимое,
окончательное и неповторимое явление: он возгонял ее и распределял в жизни в
формах смерти отдельной, смерти парциальной, нарастающей и столь медленно
свершающейся по другую сторону самой смерти. Но этим он формировал основную
структуру ее медицинского восприятия и осмысления. То, чему
противостоит жизнь, и то, чему она подвергается, есть смерть,
по отношению к кото-
_____________
1 Cf. G. Canguilhem, La connaissance de la vie (Paris, 1952), p.
195.
221

рой жизнь, таким образом, есть живая оппозиция, а то, по
отношению к чему она подвергается анализу, -- истина. Межанди, а до
него еще Бюиссон достигали ядра проблемы, но когда они критиковали
определение жизни, которым открываются Физиологические исследования,
они выступали как биологи: "Ложная идея, ибо умирать означает на всех языках
прекращать, и с тех пор мнимое определение сводится к этому порочному кругу:
жизнь есть совокупность функций, которая сопротивляется отсутствию
жизни"1. Но это был первый патоанатомический опыт, с которого начинал Биша,
тот, что он ставил сам: опыт, в котором смерть была единственной
возможностью придать жизни позитивную истину. Невыводимость живого из
механики или химии была лишь вторичной по отношению к фундаментальной связи
жизни и смерти. Витализм появлялся в глубине этого "мортализма".
Необъятный путь, пройденный с того, впрочем близкого момента, когда
Кабанис определил для знания о жизни тот же источник и то же обоснование,
что и для самой жизни:
"Природа желала, чтобы источник наших знаний был тем же самым, что и у
жизни. Чтобы жить, нужно получать впечатления, чтобы знать, нужно получать
впечатления: и так как необходимость познания всегда прямо пропорциональна
его действию на нас, из этого следует, что наши средства обучения всегда
пропорциональны нашим потребностям"2. Для Кабаниса, как и для всего XVIII
века, или любой традиции, которая уже была обиходной в эпоху Возрождения,
_________________
1 F.-R. Buisson, De la division la plus naturelle des phenomenes
physiologiques (Paris, 1802), p. 57. Cf. aussi Magendie, n. 1 de la p. 2
de son edition des Recherches physiologiqes.
2 Cabanis, Du degre de certitude de la medicine (Paris, 1819),
p. 76--77.
222

познание жизни по полному праву основывается на сущности живого,
поскольку оно есть лишь его проявление. Вот почему никогда не пытались
мыслить болезнь иначе, как исходя из живого и его модели (механической) или
образующих ее элементов (жидкостных, химических). Витализм и антивитализм, и
тот и другой рождаются из этого фундаментального первенства жизни в опыте
болезни. Начиная с Биша, познание жизни обретает свой исток в разрушении
жизни и своей крайней противоположности. Именно там болезнь и жизнь
высказывают свою истину: истину, специфическую, несводимую, защищенную от
любого поглощения в неорганическое кругом смерти, которая обрисовывает их
так, как они есть. Кабанис, который завязал жизнь в такой глубине истоков,
был, совершенно естественно, большим механицистом, чем Биша, который мыслил
ее лишь в связи со смертью. С раннего Возрождения и вплоть до конца XVIII
века знание о жизни было заключено в круг жизни, которая отражалась от себя
самой и рассматривала себя; начиная с Биша, оно отрывалось от связи с жизнью
и отделялось от нее через непреодолимый предел смерти, в зеркале которой оно
ее разглядывало.
Без сомнения, произвести подобное превращение является для клинического
взгляда трудной и парадоксальной задачей. Древняя склонность, столь же
старая как человеческий страх, обращавший глаза врачей к исчезновению
болезни, к выздоровлению, к жизни: речь могла идти лишь о восстановлении.
Смерть оставалась на изнанке медицины мрачной угрозой, где стирается ее
знание и умение. Она была рискованной не только для жизни или для болезни,
но и для знания, которое их проверяло. С Биша медицинский взгляд вращается
вокруг нее
223

самой и требует у смерти отчета о жизни и болезни, у смерти,
определяющей в своей неподвижности их время и их движение. Не требовалось
ли, чтобы медицина отступила от своей самой древней заботы, чтобы прочитать
в том, что свидетельствовало о ее неудаче, то, что должно было обосновать ее
истину?
Но Биша сделал больше, чем просто освободил медицину от страха смерти.
Он интегрировал смерть в технический и концептуальный ансамбль, где она
обрела свои специфические характеристики и фундаментальную ценность опыта.
Так что великий перелом в истории западной медицины точно датируется
моментом, когда клинический опыт стал клинико-анатомическим взглядом.
Клиническая медицина Пинеля датируется 1802 годом, Медицинские
революции вышли в 1804 году;
правила анализа, кажется, торжествуют в чистой дешифровке
симптоматических совокупностей. Но годом ранее Биша уже отодвинул их в
историю: "Вы делали бы в течение 20 лет с утра до вечера заметки о
поражениях сердца, легких, внутренностях желудка, что оставалось бы для вас
лишь смешением симптомов, которые, совершенно не соединяясь, будут
демонстрировать последовательность несвязанных феноменов. Вскройте несколько
трупов: вы сразу же увидите, как исчезнет темнота, рассеянная лишь одним
наблюдением"1. Живой мрак рассеивается в свете смерти.
__________________
1 X. Bichat, Anatomie generale, avant-propos, p. XCIX.


Глава IX Невидимое видимое
Ввиду смерти болезнь обладает своей территорией, определенным
отечеством, скрытым, но надежным местом, где связываются ее сродство и ее
последствия; местные значения определяют свои формы. Ориентируясь на труп,
ее парадоксально воспринимают живой, воспринимают жизнью, которая более не
является ни жизнью старых симпатических отношений, ни жизнью комбинаторных
законов осложнений, но жизнью, которая имеет свое обличье и собственные
законы.
1. Принцип тканевой коммуникации
Уже Редерер и Ваглер определили morbus mucosus как воспаление,
способное поражать внешние и внутренние поверхности пищеварительного канала
на всем его протяжении1; наблюдение, обобщенное Биша: патологический феномен
следует в организме привилегированному пути, предписанному тканевой
идентичностью. Каждый тип мембраны обладает свойственной ему патологической
модальностью: "Поскольку болезни есть лишь поражение витальных свойств, а
каждая ткань отличается от других своими свойствами, очевидно, что она
должна отличаться от них и своими болезнями"2. Паутинная оболочка может быть
повреждена теми же формами водянки, что и плевра легких или брюшина,
поскольку и здесь и там речь идет о серозных мембранах. Симпатическая сеть,
зафиксированная лишь
____________________
1 Roederer et Wagler, Tractatus de morbo mucoso (Gottingen,
1783). 2 X. Bichat, Anatomie generate, avant-propos, t.I, p. LXXXV.
225

на основании бессистемного сходства, эмпирических констатации или
гадательных предположений о нервной системе, сейчас покоится на строгой
аналогии структуры: когда мозговые оболочки воспалены, слуховая и зрительная
чувствительность глаза и уха усиливаются; при операции водянки яичка с
помощью инъекции раздражение оболочки яичка провоцирует боли в поясничной
области; воспаление кишечной плевры может вызвать по закону "симпатикотонии"
заболевание мозга1. Патологическое развитие теперь обладает своими
неизбежными путями.
2. Принцип тканевой непроницаемости
Это корреляция с предыдущим. Распространяясь по большой поверхности,
патологические процессы следуют по ткани горизонтально, без вертикального
проникновения в другие ткани. Симпатическое излияние касается фиброзных
тканей и не относится к слизистым оболочкам желудка; заболевания надкостницы
не имеют отношения к кости, при катаре бронхов плевра остается нетронутой.
Функционального единства органа недостаточно для передачи патологического
фактора одной ткани к другой. При водянке яичка тестикула остается
неповрежденной в воспаленной среде окружающей ее оболочки2;
хотя поражения церебральной пульпы редки, повреждения паутинной
оболочки часты и их тип очень отличен от тех, что, с другой стороны,
затрагивают мягкую мозговую оболочку. Каждый тканевый слой удерживает и
сохраняет свои индивидуальные патологические характеристики. Патологическая
диффузия -- это дело изоморфных поверхностей, а не соседства или наложения.
______________
1 X. Bichat, Traile des membranes (ed. Magendie), p. 122--123. 2
Ibid., p. 101.
226

3. Принцип пробуравливающего проникновения
Этот принцип ограничивает два предыдущих, не подвергая их сомнению. Он
компенсирует правило гомологии с помощью правил местного влияния и правила
непроницаемости, допуская формы проникновения через слои. Может случиться,
что поражение достаточно сильно для проникновения в нижележащие или соседние
ткани: именно это происходит при хронических болезнях, таких как рак, где
все ткани органа последовательно повреждены и заканчивают "смешением в общую
массу"1. Происходят также не столь легко определяемые переходы: не путем
проникновения или контакта, но удвоенным развитием от одной ткани к другой,
и от структуры к функционированию; поражение одной мембраны может, не
затрагивая соседнюю, более или менее полным образом помешать в выполнении ее
функций: секреция слизистой оболочки желудка может быть затруднена
воспалением фиброзных тканей; интеллектуальным функциям могут препятствовать
повреждения паутинной оболочки2. Формы межтканевого проникновения могут быть
еще более сложны:
перикардит, достигая мембранных оболочек сердца, провоцирует
расстройство функционирования, влекущее за собой гипертрофию органа и, как
следствие, видоизменение его мышечной субстанции3. Плеврит, по своей
природе, затрагивает лишь плевру легких, но под воздействием болезни она
выделяет белковую жидкость, которая в случаях хронификации покрывает все
легкое; оно атрофируется, его активность уменьшается вплоть до почти полной
остановки деятельности, и
______________
1 X. Bichat, Anatomie generate, avant-propos, t.I p. XCI.
2 Ibid., p. XCII.
3 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du
caeur et des gros vaisseaux.
227

тогда оно так уменьшается в поверхности и объеме, что можно
предположить разрушение большей части тканей1.
4. Принцип специфичности способа поражения ткаии
Повреждения, чья траектория и работа детерминированы предыдущими
принципами, обнаруживают типологию, которая зависит не только от места,
которое поражается, но и от свойственной ему природы. Биша был не очень
далек от описания этих разных способов, поскольку различал воспаления и
скирры. Лаеннек, как мы видели2, попытался создать общую типологию поражений
(по текстуре, форме, питанию, положению и, наконец, обусловленную
присутствием инородного тела). Но даже понятия повреждения структуры
недостаточно для описания различных способов, которыми ткань может быть
поражена в своем внутреннем формировании. Дюпюитрен предлагает различать
трансформации одной ткани в другую и порождение новых тканей. В одном
случае, организм порождает ткань, которая обычно существует, но которая
обыкновенно обнаруживается при другой локализации: например, неестественное
окостенение; можно перечислить клеточные, жировые, фиброзные, хрящевые,
костные, серозные, синовиальные, слизистые образования; здесь речь идет об
искажении законов жизни, но не о повреждении. В
противоположном случае, где новая ткань создана, фундаментально нарушены
именно законы организации; пораженная ткань отличается от всех тканей,
существующих в природе: как, например, воспаление, туберкулы, скирры, рак.
Наконец, излагая эту типологию на принципах тканевой
______________
1 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 13--14.
2 Cf. supra, p. 134.
228

локализации, Дюпюитрен отмечает, что каждая мембрана имеет особый тип
поражения: например, полипы для слизистых и отеки для серозных мембран1.
Именно используя этот принцип, Байль смог проследить от начала до конца
эволюцию чахотки, определить единство ее процессов, уточнить ее формы, и
отличить ее от болезней, симптоматология которых может быть сходной, но
которые отвечают совершенно другому типу поражения. Чахотка характеризуется
"прогрессирующей дезорганизацией" легких, которая может принять
туберкулезную, язвенную, калькулезную, гранулезную с меланозом или раковую
форму; ее нельзя путать ни с раздражением слизистых (катар), ни с нарушением
серозной секреции (плеврит), ни, в особенности, с изменением, которое также
поражает само легкое, но по типу воспаления -- с хронической
перипневмонией2.
5. Принцип поражения поражения
Предыдущее правило в целом исключает диагональные расстройства,
скрещивающие разные способы поражения, и использует их последовательно. Тем
не менее, существуют эффекты облегчения, сцепляющие различные расстройства
друг с другом: воспаление легких и катар не образуют туберкулез; однако они
благоприятствуют его развитию3. Хронический характер, или, по крайней мере,
протяженность во времени обострения, позволяет иногда одному заболеванию
сменить другое. Мгновенный инсульт при резком воспалительном процессе
вызывает расширение сосудов (откуда головокружения, обмороки, опти-
___________________
1 Article "Anatomie pathologique" in Bulletin de I'Ecole de Medecine
de Paris, an XIII, I annee, p. 16--18.
2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 12.
3 Ibid., p. 423--424.
229

ческие иллюзии, шум в ушах) или, если он сконцентрирован в одной точке
-- разрыв сосудов с кровотечением и немедленным параличом. Но если инсульт
развивается при медленном поражении, сначала происходит инфильтрация крови в
мозговое вещество (сопровождающаяся конвульсиями и болями), соответствующее
размягчение этой субстанции, которая, смешиваясь с кровью, поражается
вглубь, агглютинирует, формируя инертные островки (отсюда паралич); в
конечном итоге происходит полная дезорганизация артериовенозной системы в
мозговой паренхиме и часто даже в арахноидальной области. Начиная с
начальных форм размягчения, можно констатировать серозное разлитие, затем
инфильтрацию гноя, который иногда концентрируется в абсцессе; в конечном
счете гноеотделение и крайнее размягчение сосудов замещают раздражение
вследствие их гиперимии и слишком сильного давления'.
Эти принципы определяют правила патологического развития и заранее
описывают возможные пути, которыми оно должно следовать. Они фиксируют сеть
своего пространства и развития, заставляя проявиться и делая прозрачными
извивы болезни. Последняя принимает облик большого органического растения, у
которого свои формы роста, свое укоренение, свои особые области роста.
Пространственно распределенные в организме в соответствии со свойственными
им линиями и поверхностями, патологические феномены приобретают вид живых
процессов. Отсюда два следствия: болезнь связана с самой жизнью,
подпитывается ею и участвует в этом "взаимном обмене действиями, где все
сменяет друг друга, сцеплено и связано"2. Она более не
_____________________
1 F. Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur I'encephale et
ses dependences, I, p. 98--99. 2 X. Bichat, Anatomic generate, t.
IV, p. 591.
230

событие, природа которого привнесена извне; она суть жизнь,
изменяющаяся в отклоняющемся функционировании: "Любой физиологический
феномен в окончательном анализе соотносится со свойствами живого тела,
взятого в его естественном состоянии; любой патологический феномен выводится
из их увеличения, уменьшения, изменения"1. Болезнь суть внутреннее искажение
жизни. К тому же, каждая патологическая совокупность организуется по модели
живой особи: существует жизнь туберкул и раков; есть жизнь воспаления;
определяющий ее старый четырехугольник (опухоль, покраснение, жар, боль)
достаточен для воссоздания ее развития в ходе разных органических наслоений:
в кровеносных капиллярах она проходит через разложение, заражение,

<< Пред. стр.

страница 16
(всего 22)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign