LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 10
(всего 22)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

здравоохранения, которые обеспечивали "самое обычное лечение", требовалось
только трехлетнее обучение в Школе, к тому же и это не было необходимым --
им было достаточно подтвердить пять лет практики в гражданском или военном
госпитале, или шесть лет в качестве ученика или помощника врача. Они будут
экзаменоваться жюри департамента. Все лица, не принадлежащие к этим двум
категориям, в случае занятий медицинской практикой подвергнутся наказанию от
штрафа до тюрьмы.
Все это движение идей, проектов и мер, развернувшееся в период от VI до
XI года, приводит к окончательному решению проблемы.
1. Чтобы установить закрытый характер медицинской профессии, стараются
не заимствовать старую корпоративную модель, и, с другой стороны, избежать
контроля, который противоречил бы экономическому либерализму, над
медицинскими актами как таковыми. Принцип отбора и контроль за ним
устанавливается над самим понятием компетенции, то есть над совокупностью
виртуальностей, которые характеризуют саму личность врача: знание, опыт и
эта "признанная порядочность", о которой говорит Кабанис1. Медицинский акт
должен оцениваться по тому, кто его выполняет, его истинная ценность есть
функция социально признанного качества его исполнителя. Так внутри
экономического либерализма, явно вдохновленного Адамом Смитом, определяется
профессия, одновременно и "свободная" и закрытая.
______________
1 Cabanis, ibid.
131

2. В определение пригодности теперь вводится различие уровней: с одной
стороны -- "доктора", с другой -- "офицеры здравоохранения". В этом
завуалированном и вновь возвращенном разграничении обнаруживается древнее
различие между врачами и хирургами, между интернистами и экстернистами,
теми, кто знает, и теми, кто видит. Речь более не идет о различии в объекте,
или способе его проявления, но о различии уровня опыта субъекта, который
знает. Без сомнения, между врачами и хирургами уже существовала
институционально маркированная иерархия, но она проистекала из первичного
различия в объективном поле их активности. Теперь она сместилась к
качественному показателю этой активности.
3. Это разграничение имеет объективный коррелят: офицеры
здравоохранения будут лечить "людей предприимчивых и активных"1. В XVIII
веке допускалось, что простые люди, особенно в деревне, ведущие жизнь более
естественную, моральную и здоровую, страдают в основном от внешних болезней,
требующих хирурга. Начиная с года XI, это разделение более очевидно
становится социальным: чтобы лечить народ, часто поражаемый "примитивными
несчастными случаями" и "простыми недомоганиями", не требуется быть "ученым
и углубленным в теорию" -- для этого достаточно офицера здравоохранения с
его опытом. "История искусства, как и история человечества, доказывает, что
природа вещей, как и порядок цивилизованного общества, настоятельно требует
этого различения"2. Согласно идеальному порядку экономического либерализма,
пирамида качества соотносится с расположением социальных слоев.
_____________
1 Cite sous reference par J.-C.-F. Caron, Reflexions sur I'exercice
de la medecine (Paris, an XII).
2 Fourcroy, Discours prononce au corps legislatifle 19 ventose
XI, p. 3.
132

4. На чем основывается различие между теми, кто практикует искусство
врачевания? Сущность образования офицера здравоохранения -- годы
практики, число которых можно увеличить до шести. Врач дополняет
полученное им теоретическое образование клиническим опытом. Именно это
различие между практикой и клиникой составляет самую новую часть
законодательства от XI года. Практика, требуемая от офицера здравоохранения,
есть контролируемое знахарство:
уметь после того, как увидишь. Опыт интегрируется на уровне восприятия,
памяти и повторения, то есть на уровне примера. В клинике речь идет о
структуре куда более тонкой и сложной, где интеграция осуществляется во
взгляде, являющемся в то же время знанием; это совершенно новое кодирование
поля вступающих в игру объектов. Практику для фельдшеров -- откроют,
но для врачей посвящение в клинику -- предназначат.
Это новое определение клиники было связано с реорганизацией больничной
сферы. В своем начале Термидор и Директория возвращаются к либеральным
принципам Законодательного собрания. Декруа 11 термидора III года
придерживается их в декрете о национализации, оставляя помощь единственно в
ведении государства, тогда как ее следовало бы поместить "под защиту общего
сострадания и опеку зажиточных людей"1. С плевиоза до жерминаля IV года
правительство отправляет администрациям на местах серию циркуляров,
воспроизводивших по сути моральную и экономическую критику, обращенную
незадолго до Революции, или в самом ее начале против принципа госпитализации
(высокая стоимость
____________
1 Cite par Imbert, Le droit hospitalier sous la Revolution et
I'Empire, p. 93, n. 94.
133

лечения в больнице, привычка к безделью у того, кто получает эту
помощь, финансовая нужда и нравственная убогость семьи, лишенной отца или
матери). Предполагалось, что будет увеличена помощь, оказываемая на дому1.
Тем временем эпоха стала уже не тон, когда верили в ее универсальную
действенность или мечтали об обществе без убежищ и больниц: нищета слишком
распространилась -- в год II в Париже было более 60 000 нищих2, и их число
лишь увеличивалось. Слишком опасались народных волнений, слишком не доверяли
политическим злоупотреблениям при распределении помощи, чтобы возложить на
нее всю систему поддержки. Для поддержки больниц, как и для привилегий
медицины, необходимо найти структуру, совместимую с принципами либерализма и
необходимостью социальной защиты, двусмысленно понимаемой как защиту
бедности богатством и защиту богатых от бедных.
Одной из последних мер термидорианского Конвента было приостановление 2
брюмера года IV закона о национализации больничного имущества. По новому
рапорту Делакруа от 12 вендемьера IV года закон от 23 мессидора II года
окончательно отменяется. Проданное имущество должно быть восполнено из
национального достояния и благодаря этому правительство освобождается от
всех обязательств. Больницам возвращается статус юридического лица, их
организация и управление ими доверяются муниципальной администрации, которая
образует исполнительную комиссию из пяти человек. Эта коммунализация больниц
освободила государство от необходимости помощи, передав узким сообществам
обязанность солидарности с бедняками. Каждая коммуна должна была отвечать за
состояние нищеты и способ, которым она оказывала ей поддержку.
____________
1 Ibid.р.КМ.п.З.
2 Cf. Soboul, Les Sans-Culottes parisiens en 1'an II (Paris, 1958).
134

Система обязательств и компенсаций между бедными и богатыми происходит
теперь не по закону государства, но по своеобразному контракту, меняющемуся
в пространстве, во времени, который, располагаясь на муниципальном уровне,
скорее принадлежал области свободного договора.
Договор такого же рода, но более странный и более скрытый, молчаливо
заключается к этому же моменту между больницей, где лечат бедняков, и
клиникой, где получают образование врачи. Еще в последние годы Революции
здесь воспроизводится, иногда буквально, то, что было сформулировано в
непосредственно предшествовавший период. Наиболее важной этической
проблемой, которую порождала идея клиники, была следующая: на каком
основании можно превратить в объект клинического изучения больного,
принужденного бедностью просить помощи в больнице? Он просит помощи,
абсолютным субъектом которой он был в той мере, в какой она могла им быть
получена. Теперь его просят стать объектом осмотра, и объектом
относительным, ибо его изучение предназначено для того, чтобы лучше узнать
других. Более того, клиника, наблюдая, изучает, и эта ее часть, связанная с
новизной, сопряжена с риском: врач в частной практике, как замечает Экин1,
должен заботиться о своей репутации, его путь будет всегда определяться не
иначе как уверенностью в безопасности. "В больнице он защищен от подобных
пут и его гений может практиковать по-новому. Не противоречит ли сущности
больничной помощи принцип: "Госпитальные больные во многих отношениях
наиболее подходят для экспериментального лечения""2?
В этом, разумеется при определенном равновесии, нет никакого ущерба ни
естественным правам страдания, ни тому, чем
____________
1 J.A.Aikin, Observation sur les hopitaux (Paris, 1777), p. 104.
2 Ibid., p. 103.
135

общество обязано нищим. Больничная область двусмысленна:
теоретически свободная и открытая безразличию экспериментирования,
договорным характеристикам связи, объединяющей врача и больного, она
обрастает обязательствами и моральными преградами в силу молчаливого, но
настоятельного контракта, который связывает человека, обычно бедного, своей
универсальной формой. Даже если в больнице врач не производит, будучи
свободным от всех условностей, теоретических экспериментов, то он
производит, входя в нее, решающий моральный эксперимент, ограничивающий его
беспредельную практику закрытой системой долженствования. "Попадая в приюты,
где изнемогают, объединившись, нищета и болезнь, испытываешь мучительные
чувства. Это активное сострадание, это яростное желание принести утешение и
облегчение, это внутреннее удовольствие,
которое рождают успехи, и которое усиливает зрелище распространяемого
счастья"1.
Но смотреть, чтобы знать, показывать, чтобы учить -- не является ли это
молчаливым насилием, тем более противозаконным, ибо оно молчаливо, над
страдающим телом, жаждущим быть успокоенным, а не демонстрируемым? Может ли
боль быть спектаклем? Она может им быть, она даже должна им быть силой
неуловимого права, заключающегося в том, что никто не есть тот единственный,
и бедняк в еще меньшей степени, чем другие, кто мог бы получить что-то
иначе, чем с помощью богача. У бедняка нет какого-либо шанса найти
излечение, кроме как если другие вмешаются со своими знаниями и ресурсами,
со своей жалостью. Поскольку нет болезней, вылеченных вне общества, верно
то, что болезнь одних должна быть трансформирована в опыт для других, и что
боль таким образом получает возможность
___________
1 Menuret, Essai sur les mayens former de bons medecins (Paris
1791), p. 56--57.
136

проявления: "Страдающий человек не перестает быть гражданином...
История страданий, к которым он сводится, необходима для ему подобных,
поскольку она учит их тому, что представляют собой болезни, которые им
угрожают". Отказываясь от представления себя в качестве объекта обучения,
больной "стал бы неблагодарным, потому что он пользовался бы преимуществом,
даваемым социальностью, не платя дани благодарности"1. И, благодаря
структуре обоюдности, это показывает богатому пользу от помощи, оказываемой
бедным госпитализированным: платя за то, чтобы их лечили, на самом деле он
заплатит за то, чтобы лучше были изучены болезни, которыми он сам может быть
поражен. То, что является благотворительностью с точки зрения бедняка,
трансформируется для богатого в полезное знание: "Благотворительные дары
смягчают страдание бедняка, откуда в результате придут в просвещение для
сохранения богача. Да, благотворители, богачи, щедрые люди, этот больной,
лежащий в постели, которая создана вами, страдает в настоящий момент от
болезни, которая не замедлит атаковать вас самих. Он выздоровеет или
погибнет, но при том или ином событии его участь может просветить вашего
врача и спасти вашу жизнь"2.
Итак, вот слова договора, который заключают богатство и бедность для
организации клинического опыта. Больница здесь находит в условиях
экономической свободы возможность заинтересовать богача; клиника Определит
успешный поворот для другой договаривающейся стороны. Со стороны бедняка она
представляет собой интерес., оплату больничной госпитализации по
соглашению с богачом, интерес, который необходимо
_________________
1 Chambon de Montaux, Moyen de rendre les hopitaux utiles a la
nation (Paris, 1787), p. 171--172. 2 Du Laurens, Moyen de rendre les
hopitaux utiles el de perfectionner la
medicine (Paris, 1787), p. 12.
137

понять в его перегруженной плотности, так как речь идет о компенсации,
имеющей смысл объективного интереса для науки и жизненного
интереса для богача. Больница становится прибыльной для частной
инициативы, начиная с того момента, когда страдание приходящих в нее в
поисках успокоения обращается в спектакль. Благодаря достоинствам
клинического взгляда, помощь сводится к плате.
Эти темы, столь характерные для дореволюционной мысли и много раз
сформулированные, обретают свой смысл при либерализме Директории и получают
в это время непосредственное применение. Объясняя в году VII как
функционирует акушерская клиника в Копенгагене, Деманжон подчеркивает,
невзирая на стыдливые и целомудренные возражения, что в нее принимаются лишь
"незамужние, или объявившие себя таковыми женщины". Кажется, что ничего
нельзя представить лучше, ибо целомудрие этого класса женщин "представляется
наименее деликатным"1. Таким образом, этот класс, морально обедненный и
столь социально опасный, может послужить наибольшей пользе благородных
женщин. Мораль будет вознаграждена теми, кто над ней глумится, ибо эти
женщины "будучи не в состоянии совершать благодеяния, содействуют, по
крайней мере, созданию медицинского блага, с лихвой возвращая его своим
благодетелям"2.
Взгляд врача есть накопление, точно вписанное в товарный обмен
либерального мира...
______________
1 J.-B. Demangeon, Tableau historique d'un triple etablissement
reuni en un seui hospice a Copenhague (Paris, an VII), p. 34--35. 2
Ibid., p. 35--36.



Глава VI Знаки и случаи
И вот очертания клинической области, лежащие вне границ любого
измерения. "Разобраться в принципах и причинах болезни, пройдя через эту
спутанность и сумерки симптомов;
познать природу, ее формы, ее сложность; различать с первого взгляда
все ее характеристики и все ее отличия; отделить от нее с помощью живого и
тонкого анализа все, что ей чуждо, предвидеть полезные и вредные события,
которые должны возникать на протяжении лечения; управлять благоприятными
моментами, которые порождает природа, чтобы найти выход;
оценить жизненную силу и активность органов, увеличивать или уменьшать,
по необходимости, их энергию; определять с точностью, когда следует
действовать, а когда стоит подождать; осторожно сделать выбор между
многочисленными методами лечения, предлагающими все выгоды и неудобства,
выбрав тот, применение которого дает максимальную скорость, наилучшее
согласие, наибольшую уверенность в успехе; использовать опыт,
воспользоваться случаем; соотнести все шансы, рассчитать все случайности;
подчинить себе больных и их болезни, утишить их страдания, успокоить их
тревоги, угадать их нужды, поддержать их капризы; бережно обращаться с их
характерами и руководить их желаниями не как жестокий тиран, царящий над
рабами, но как нежный отец, который заботится о судьбе своих детей"1.
_______________
1 C.-L. Dumas, Eloge de Henri Fouquet(Montpellier, 1807), cite
par A.Girbal, Essai sur I''esprit cllnique medical de Montpellier
(Montpellier, 1858), p. 18.
139

Смысл этого торжественного и многословного текста открывается в
сопоставлении с другим, лаконизм которого его парадоксально дополняет:
"Необходимо, насколько возможно, сделать науку очевидной"1. Сколько
возможностей, начиная с медленного просвещения невежества, всегда
осторожного прочтения сути, подсчета времени и шансов вплоть до полюбовного
господства и присвоения отеческого престижа, столько же форм, через которые
устанавливается суверенность взгляда. Взгляд, который знает, и который
решает; взгляд, который управляет.
Клиника, без сомнения, -- не первая попытка подчинить науку опыту и
суждениям взгляда. Естественная история предлагала, начиная со второй
половины XVII века, анализ и классификацию живых существ по их видимым
характеристикам. Все эти "сокровища", знание о которых аккумулировали
Античность и Средние Века, где идет речь о добродетелях растений,
возможностях животных, соответствиях и тайных симпатиях -- все это попало
после Рэя на окраину натуралистического знания. Напротив, осталось познание
"структур", то есть форм, пространственного расположения, числа и размера
элементов. Естественная история посвящает себя задаче их определения,
переложения в дискурсе, сохранения, противопоставления и комбинирования,
чтобы позволить, с одной стороны, определение соседства, сродства живых
существ (следовательно, единство творения) а с другой -- быстрое
установление любой индивидуальности (следовательно, ее единственного места в
творении).
Клиника требует от взгляда столько же, сколько натуральная история,
иногда вплоть до аналогии: видеть, выделять
_____________
1 М.-А. Petit, Discours sur la manire d'exercer la blenfaisance dans
les hepitaux (3 nov. 1797), Essai sur la medecine du caeur, p.
103.
140

черты, опознавать те из них, что идентичны и те, что различны,
перегруппировывать, классифицировать на типы или семейства.
Натуралистическая модель, которой медицина с определенной стороны была
подчинена, в XVIII веке оставалась активной. Старая мечта Буасье де Соважа
стать Линнеем болезней была еще не окончательно забыта и в XIX веке:
врачи будут долго продолжать составлять гербарии в поле патологии. Но,
кроме того, медицинский взгляд организуется по новой модели. Прежде всего,
это более не просто взгляд любого наблюдателя, но врача, институционально
поддерживаемого и узаконенного, врача, имеющего право решения и
вмешательства. Во-вторых, это взгляд, не связанный с прямой решеткой
структуры (форма, расположение, число, величина), но взгляд, который может и
должен схватывать цвета, вариации, мельчайшие аномалии, будучи всегда
настороже по отношению к отклонению. Наконец, это взгляд, который не
удовлетворится тем, что очевидно видимо, он должен позволить оценить шансы и
риск: это взгляд-калькулятор.
Без сомнения, было бы неточным видеть в клинической медицине конца
XVIII века простое возвращение к чистоте взгляда, долго отягощенного ложными
знаниями. Речь не идет также о простом перемещении взгляда, или о более
тонком применении его возможностей; речь идет о новых объектах, дающихся
медицинскому знанию по мере его модификации, и, в то же самое время, когда
познающий субъект себя реорганизует и изменяет, взгляд начинает действовать
по-новому. Итак, это не есть сначала измененная концепция болезни, а затем
способ ее опознания, и, тем более, не система описания признаков, которая
модифицируется вслед за теорией, но полная и глубокая связь болезни со
взглядом, которому она предстоит, и который ее в то же время устанавливает.
На этом уров-
141

не невозможно разделить теорию и опыт, или метод и результат;
необходимо вычитывать глубокие структуры наблюдаемого, где поле и взгляд
связаны одно с другим посредством кодов знания. В этой главе мы
рассмотрим их в двух основных формах: в лингвистической структуре знака и
стохастической форме случая.
В медицинской традиции XVIII века болезнь презентирует себя наблюдателю
в виде симптомов и знаков. Одни отличаются от других по их
семантической ценности в той же степени, как по их морфологии. Симптом --
отсюда его господствующее положение -- есть форма, в которой проявляет себя
болезнь: из всего, что видимо, он наиболее близок сущности. Он -- первая
транскрипция недоступной природы болезни. Кашель, лихорадка, боль в боку,
трудности дыхания не являются сами по себе плевритом -- последний никогда не
дан ощущению, "раскрываясь не иначе как в умозаключениях", -- но они
образуют его "основные симптомы", поскольку позволяют обозначить
патологическое состояние (в противоположность здоровью), болезненную
сущность (отличающуюся, к примеру, от пневмонии), и ближайшую причину
(серозный выпот)1. Симптомы позволяют сделать прозрачным неизменный,
немного отстраненный, видимый и невидимый лик болезни.
Знак объявляет: прогностический -- то, что вскоре произойдет;
анамнестический -- то, что произошло; диагностический -- то, что происходит
в данный момент. Между ним и болезнью лежит разрыв, который он не может
пересечь, не подчеркнув его, ибо он проявляется окольными путями и часто
неожиданно. Он не дается знанию; самое большее -- то,
______________
1 Cf. Zimmerman, Traite de l'exprience (Paris, 1774), t.1, p.
197--198.
142

что начиная с него, возможно наметить обследование. Обследование,
которое наугад перемещается в пространстве скрытого: пульс выдает невидимую
силу и ритм циркуляции. В дополнение знак обнажает время: посинение ногтей
безошибочно объявляет о смерти, или кризы 4-го дня во время желудочных
лихорадок обещают выздоровление. Пересекая невидимое, он отмечает самое
удаленное, скрытое за ним, самое позднее. В нем вопрошается об исходе, о
жизни и смерти, о времени, а не о неподвижной истине, истине данной и
скрытой, которую симптомы устанавливают в своей прозрачности феноменов.
Так XVIII век транспонировал двойную реальность болезни: природную и
драматическую; так он обосновывал истину познания и возможность практики:
счастливую и спокойную структуру, где уравновешиваются система
природа--болезнь с видимыми, погруженными в невидимое формами, и система
время--исход, которая предвосхищает невидимое благодаря ориентировке в
видимом.
Эти две системы существуют сами по себе, их различие есть факт природы,
которому медицинское восприятие подчиняется, но которое он не образует.
Формирование клинического метода связано с появлением взгляда врача в
поле знаков и симптомов. Исследование их устанавливающих прав влечет
стирание их абсолютного различия и утверждение, что впредь означающее (знак
и симптом) будет полностью прозрачно для означаемого, которое проявляется
без затемнения и остатка в самой своей реальности, и что существо
означаемого -- сердцевина болезни -- полностью исчерпывается во
вразумительном синтаксисе означаемого.
143


1. Симптомы образуют первичный неделимый слой означающего и
означаемого.
По ту сторону симптомов более не существует патологической сущности,
все в болезни есть явление ее самой. Здесь симптомы играют наивную роль
первоначальной природы: "Их набор образует то, что называется болезнью"1.
Они есть не что иное, как истина, полностью данная взгляду; их связь и их
статус не отсылают к сущности, но отмечают природную общность, которая
единственно имеет свои принципы сложения и более или менее регулярные формы
длительности: "Болезнь есть единое целое, поскольку можно определить ее
элементы; у нее есть цель, поскольку можно высчитать результат, так как она
целиком лежит в границах возникновения и окончания"2. Симптом, таким
образом, выполняет свою роль независимого указателя, будучи лишь феноменом
закона появления; он находится на одном уровне с природой.
Тем не менее, не полностью. Кое-что в непосредственности симптома
означает патологию, благодаря чему он и противостоит феномену, просто и ясно
зависящему от органической жизни: "Мы подразумеваем под феноменом любое
заметное отличие здорового тела от больного; отсюда деление на то, что
принадлежит здоровью и на то, что указывает на болезнь:
последнее легко смешивается с симптомами и чувственными проявлениями
болезни"3. С помощью этой простой оппозиции формам здоровья, симптом
оставляет свою пассивность природного феномена и становится означающим
болезни, то есть
______________
1 J.-L.-V. Brussonnet, Tableau elmentaire de la semiotique
(Montpellier, an VI), p. 60.
2 Audibert-Caille, Memoire sur l 'utilit de I 'analogie en
medecine (Montpellier, 1814), p. 60.
3 J.-L.-V. Brussonnet, toe. cit., p. 59.
144

ею самой, взятой в своей полноте, ибо болезнь есть не что иное как
коллекция симптомов. Странная двусмысленность, так как в своей означивающей
функции симптом отсылает одновременно к связи феноменов между собой, к тому,
что составляет их полноту и форму их сосуществования, и к абсолютному
различию, отделяющему здоровье от болезни. Таким образом, он означает с
помощью тавтологии полноту того, что есть, и своим возникновением --

<< Пред. стр.

страница 10
(всего 22)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign