LINEBURG




ОГЛАВЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения и социальной защиты Российской Федерации

Научный Центр Психического Здоровья
Российской Академии Медицинских Наук



"Утверждаю"
Председатель Секции по психиатрии
Академик РАМН_______________Т.Б. Дмитриева
"____"______________2005г., протокол №______



Типология, диагностика и коррекция нарушений школьной адаптации у детей и подростков с психическими расстройствами


Пособие для врачей







Москва - 2005
Аннотация
Настоящее пособие посвящено актуальной проблеме современной детской социальной психиатрии - комплексной коррекции проявлений школьной дезадаптации у детей и подростков, страдающих психическими расстройствами.
В пособии приведены основные формы нарушений учебной адаптации, изложена методика оценки степени выраженности школьной дезадаптации, её проявления при различных формах психических заболеваний, представлены принципы оказания комплексной помощи пациентам во внебольничных (амбулаторно- поликлинических) условиях.
Пособие предназначено для врачей- психиатров, психотерапевтов, психологов, педагогов, социальных работников, работающих с данным контингентом больных.

Организация- разработчик: пособие составлено в Научном Центре психического здоровья РАМН, отделе по изучению проблем подростковой психиатрии.

Авторы:
Доктор медицинских наук, профессор Н.А. Мазаева,
Научный сотрудник О.П. Шмакова.











Введение
Практически все наблюдаемые психиатрами пациенты школьного возраста, имеют те или иные проблемы с обучением, поскольку школьное функционирование - один из основных видов деятельности в данной возрастной группе. Образовательная среда формирует не только познавательные умения и навыки, она обеспечивает личностно- значимое общение со сверстниками, взрослыми (учителями), совершенствуя навыки коллективных взаимоотношений. Школьники с различными психическими отклонениями обладают, как правило, более низким адаптационным потенциалом в сравнении со здоровыми сверстниками, что повышает вероятность возникновения проблемных ситуаций (в рамках семьи, микросоциума, учебного коллектива, неформальных объединений и пр.). Врачу- психиатру необходимо не только своевременно выявлять и корректировать школьную дезадаптацию, но и способствовать её профилактике, так как школьный фактор, влияя на формирование личности, познавательное развитие пациентов, сказывается и на особенностях динамики, выраженности клинических проявлений имеющихся у пациентов психических расстройств.
В многочисленных материалах, публикациях, научных исследованиях последних лет вопросы коррекции школьной несостоятельности в условиях амбулаторно- поликлинической психиатрической помощи занимали второстепенное место, при том, что амбулаторное звено остаётся своего рода форпостным по выявлению этих проблем. Приводимые ранее рекомендации, зачастую рассматривали школьную дезадаптацию узконозологически, что не позволяло выделить наиболее распространённые транснозологические её варианты, оценить степень выраженности, разработать общие схемы коррекции и профилактики данного феномена.
Используемые основные понятия. Термин "адаптация" является базовым при рассмотрении проблем взаимоотношений окружающей среды и индивидуумов. В психиатрии, как одной из наиболее социально ориентированных дисциплин, он приобретает особое значение с акцентом на возможностях приспособления больных в социуме, т.е. социальную адаптацию и дезадаптацию. По мнению Е.Л. Милютиной, 2001, социально- психологическая адаптированность - "состояние взаимоотношений личности и группы, когда личность без длительных внешних и внутренних конфликтов производительно выполняет свою ведущую деятельность, удовлетворяет свои социальные потребности, в полной мере идёт навстречу тем ролевым факторам, которые высказывает эталонная группа, переживает этапы самоутверждения и свободного выявления своих творческих способностей".
Т.Б. Дмитриевой, 1999, психическая средовая дезадаптация определяется как "реакция приспособления, в ряде случаев патологического, к неадекватным для уровня развития личностной активности и личностного роста ребёнка социальным условиям его жизнедеятельности".
В детской социальной психиатрии адаптация в школе рассматривается в качестве важнейшей составляющей социальной приспособленности (адаптированности) ребенка / подростка в социуме, необходимой предпосылки его дальнейшего адекватного психо- физиологического развития, взросления. В определениях понятия "школьная дезадаптация" не наблюдается единства. Так А.А.Северный, Н.М. Иовчук, 1995, основным её проявлением считают "невозможность школьного обучения соответственно природным способностям и адекватного взаимодействия ребёнка с окружением в условиях, предъявляемых данному конкретному ребёнку той индивидуальной микросоциальной средой, в которой он существует". Н.В. Вострокнутов, 1995, под школьной дезадаптацией подразумевает "социально- психологический процесс отклонений в развитии способностей ребёнка к успешному овладению знаниями и умениями, навыками активного общения и взаимодействия в продуктивной коллективной учебной деятельности", и приводит в качестве основных, следующие её критерии: неуспешность в обучении по программе (когнитивный компонент), нарушения эмоционально- личностного отношения к обучению с равнодушием и пассивностью, либо активным отказом (личностный компонент), повторяющиеся нарушения поведения в школьной среде в виде неконтактности и избегающих форм поведения, или демонстративности, агрессивно- асоциального реагирования (поведенческий компонент).
Большинство исследователей сходится во мнении, что школьная дезадаптация представляет собой сложное явление, имеющее как медико-биологические, так и социально- психологические (в том числе и педагогические) корни. Если в работах 60- 80- х г.г. ХХ века анализировались преимущественно первые из них (задержки психического развития, психический инфантилизм, аутистические и парааутистические расстройства и др.), то с 90-х г.г. ХХ века, ознаменовавшихся произошедшими в России социально- экономическими катаклизмами, отечественные исследователи всё большее место в формировании дезадаптации стали отводить социальному неблагополучию (безнадзорности, беспризорности, депривации, жестокому обращению с детьми, агрессивности, неадекватности обучающих программ).
Одной из важнейших причин, обуславливающих актуальность обсуждения представленной проблемы, является значительная распространённость школьной дезадаптации, варьирующая, согласно различным авторам, в пределах от 31,6 % до 76, 97 % учащихся. Так, в исследовании, проведённом Н.Е. Буториной, Г.Г. Буториным, 1999, 31,7 % детей 6-8 лет, обучавшихся в 1-2 классах общеобразовательных школ, обнаруживали признаки академической неуспеваемости и нарушения социального функционирования. Сопоставимые данные получены: Н.Н. Заваденко, А.С.Петрухиным и соавт., 2002, - 31,6 % детей, обучавшихся в начальной школе (1- 4 классы) оказались дезадаптированными; В.Ф. Шалимовым, Г.Р. Новиковым, Э.С.Ополинским, 2001, - 34,3% обследованных детей начальных классов испытывали трудности адаптации в школе. С.В. Гарганеев и П.П.Балашов, 2003, у 44,3% школьников- подростков (средний возраст- 13, 9 +/- 0,8) обнаружили признаки школьной дезадаптации. Ещё более высокие показатели приводят В.М.Волошин, Б.А.Казаковцев, Ю.С.Шевченко, 2002, по данным которых более 70% учащихся учреждений общего среднего образования испытывают трудности в усвоении базовой школьной программы.
Проведённое в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии НЦПЗ РАМН (руководитель- проф., д.м.н. Н.А. Мазаева) в 1999- 2004 г.г. исследование на материале детского амбулаторного психиатрического участка (число обследованных- 431 человек) выявило, что 43% наблюдаемых с различными психическими заболеваниями пациентов, занимавшихся по программе общеобразовательной школы не справлялись с обучением в "обычном" режиме и прибегали к различным "щадящим" способам получения образования (свободный день в неделе, индивидуальное, надомное обучение, обучение в коррекционных классах, экстернате и т.д.). В "щадящем" обучении нуждались 83% наблюдавшихся по поводу шизофрении и шизотипических расстройств; 67% страдавших аффективными нарушениями; 57% с формирующимися личностными расстройствами; 53% состоявших под наблюдением по поводу эпилепсии, 44% - с задержками психического развития, 44% - с резидуально - органической патологией.
Из общего числа наблюдаемых на участке больных с сохранным интеллектом, 57% не прибегали к "щадящему" обучению, хотя имели различные трудности в получении образования, связанные с повышенной истощаемостью, утомляемостью, сложностями в межличностных контактах со сверстниками и учителями, когнитивными проблемами. У большинства из них отмечалось снижение успеваемости в периоды обострения симптомов психических расстройств.
Таким образом, приведённые данные свидетельствуют о значительной распространённости явления школьной несостоятельности у пациентов с психическими расстройствами; что обуславливает необходимость совершенствования системы мероприятий, направленных на профилактику, раннее выявление и эффективную коррекцию учебной дезадаптации у психически нездоровых детей и подростков.
Показания и противопоказания к применению метода
Предлагаемая методика диагностики, типологии и коррекции школьной дезадаптации применима у пациентов с различными формами психических заболеваний, дебютировавших в дошкольном, школьном возрастах; обучающихся в общеобразовательных школах. Методика не может использоваться у пациентов с тяжёлой сопутствующей сомато - неврологической патологией, со злокачественными формами течения психических заболеваний, ослабоумливающими процессами, умеренной и тяжёлой умственной отсталостью, у обучающихся в школах VIII- вида (по вспомогательной программе).
Материальное обеспечение метода
Для проведения диагностических и лечебно- реабилитационных мероприятий с больными в учреждениях, оказывающих внебольничную психиатрическую помощь детям и подросткам (психоневрологических диспансерах, детских поликлиниках, социально- психологических центрах и др.), должны быть предусмотрены кабинеты индивидуального консультирования пациентов, оснащённые в соответствии с примерным перечнем оборудования и демонстрационных материалов, предназначенных для работы детских/ подростковых психиатров.
Амбулаторное учреждение должно быть укомплектовано подготовленными кадрами педиатров, невропатологов, психологов, психотерапевтов, педагогов, дефектологов, социальных работников и других специалистов в зависимости от профиля учреждения.
Описание метода
Проявления школьной дезадаптации (ШД) у детей и подростков с психическими расстройствами, имеющими нормальный уровень интеллектуального развития и обучающимися по общеобразовательным программам, разнообразны по форме и глубине, что диктует необходимость проведения дифференцированных лечебно- реабилитационных мероприятий. На основании результатов клинических наблюдений и с учётом приведённых ранее в литературе типологий ШД (Н.М. Иовчук, 1994, 2003; Е.Б. Беззубова, 1995; Н.В. Вострокнутов, 1995; Л.Ю. Данилова, 1995; Г.З. Батыгина, 1996 и др.) можно выделить следующие варианты ШД, учитывающие такие основные её характеристики, как: продолжительность, преобладающие клинические проявления, причины развития, степень выраженности ШД (см. рис.1).

Школьная дезадаптация
Продолжи-тельность



Сфера преобладающих нарушений













Причины развития

Степень выраженности школьных проблем
1.Преходящая (временная) ШД (до 6 мес.)





1.Манифестация\ экзацербация психического заболевания

2.Патологичное личностное развитие

3.Психогенные механизмы развития ШД (в т.ч. стрессогенное влияние школьной среды)
1.Пациент угрожаем по развитию ШД

2.Наличие ШД

3.ШД выраженная, требующая срочной медико- педагогической коррекции
2.Длительная (стойкая) ШД (более 6 мес.)
1. Когнитивная

2.Поведенческая

3.С нарушениями социальных контактов

4. Сочетанная





Рис.1 Варианты школьной дезадаптации

В зависимости от продолжительности ШД можно подразделить на преходящую (временную) и длительную (стойкую).
1.Преходящая (временная) школьная дезадаптация характеризуется кратковременностью, непостоянством наличия школьных проблем, появляющихся как быстро, так и исподволь у пациентов, которые ранее справлялись с обучением, успешно адаптировались в коллективе.
Снижение успеваемости (вплоть до неаттестованности за четверть, триместр, полугодие), сложности в межличностных отношениях со сверстниками и педагогами, приводящие к конфликтам, проявлению агрессивности пациентом, либо, стремлению к самоизоляции, реакциям отказа, избегания, пассивного протеста - наблюдаются не более 6 месяцев (транзиторно). При частично нарушенной школьной адаптации, ограничивающейся снижением успеваемости, дети продолжают регулярно посещать школу, подолгу и неэффективно выполнять домашние задания, прибегая к помощи сверстников, ища выход из сложившейся ситуации.
Временная ЩД наблюдается у детей и подростков с преходящими аффективными расстройствами неглубокой (легкой и средней) степеней выраженности, реактивными состояниями, шизофренией с манифестными приступами, протекающими по типу "зарниц", нерезко выраженной резидуально- органической патологией. В этих случаях ШД, как правило, проходит вслед за нормализацией психического статуса (после лечения или аутохтонно). Пациент возвращается в школьную среду, через некоторое время осваивает пропущенный материал.
2.Длительная, стойкая школьная дезадаптация характеризуется значительной продолжительностью (более полугода). Это пациенты, которые в течение нескольких лет отличаются неуспешностью в школе, имеют проблемы с поведением, межличностными контактами, успеваемостью, занимаются вне школьного коллектива сверстников (индивидуально, надомно, семейно и пр.), либо ежегодно меняют учебные заведения, не умея приспособиться ни к одному коллективу. Даже вне периодов экзацербации психического расстройства они не могут установить приемлемые отношения со сверстниками и учителями, достичь требуемого темпа и глубины усвоения образовательной программы. Данный вариант ШД наблюдается у больных с рано начавшейся шизофренией (без значительного интеллектуального снижения), тяжёлыми резидуально- органическими и формирующимися личностными расстройствами, резистентной к терапии эпилепсией.
С учётом сферы преобладающих психопатологических нарушений можно выделить четыре наиболее типичных варианта школьной дезадаптации: "когнитивную", "поведенческую", связанную с нарушениями социальных контактов и сочетанную. Представленное подразделение приемлемо, прежде всего, к случаям длительной (стойкой) ШД, а при наличии временной (преходящей) ШД оно не всегда осуществимо, в связи с полиморфизмом, нестойкостью психопатологической симптоматики, быстро купирующейся при адекватном лечении.
Первый вариант, изначально связанный с наличием когнитивного дефицита, проявляется недостаточностью памяти, внимания, несформированностью абстрактно-логического мышления, что приводит к снижению успеваемости, трудностям в обучении. Поведенческие проблемы, если и присоединяются, то несколько позже и в значительной степени провоцируются несоответствием требований школьной программы психоэмоциональным особенностям ребёнка (например, у пациентов с задержками психического развития, легкими когнитивными расстройствами вследствие органических заболеваний мозга, психоорганическим синдромом, посттравматическими расстройствами и др). Некоторая компенсация состояния на сниженном уровне происходит после перевода учащихся в классы коррекции, в школы с облегчённой программой и возможностью осуществления индивидуального подхода к обучению.
ШД с преобладанием поведенческих нарушений в основном развивается у детей и подростков, наблюдаемых психиатрами в связи с формирующимися личностными аномалиями неустойчивого, диссоциального, истерического полюсов, психопатоподобными органически обусловленными состояниями, в младшем школьном возрасте - гипердинамическим синдромом. Такие обследованные очень "сложны", "проблемны" для педагогов, поскольку при коллективном обучении они крайне неусидчивы, отвлекаемы, суетливы. Взрывной и непредсказуемый в поведении ребёнок (подросток) дезорганизует весь класс, значительно усложняя образовательный процесс. Расстройства поведения противоположного полюса- медлительность, тормозимость, инертность - вызывают, как правило, меньше нареканий со стороны педагогов, реже обуславливают необходимость перевода на альтернативные формы обучения, однако прогностически, а также в плане осуществления лечебно- реабилитационной работы они представляют не меньшую проблему для специалистов.
Зачастую, поведенческие нарушения- лишь фасад, за которым выявляется иная симптоматика, ставшая причиной неправильного поведения: аффективные расстройства, хронические психогенные ситуации, приводящие к невротическим, реактивным снижающим адаптацию психопатологическим образованиям, проявления эндогенных заболеваний. В последнем случае пациентов характеризует вычурность и неадекватность поступков (школьник на уроке прячется под парту, отвечает на вопросы учителя только из- под неё, ходит по классу, что-то выкрикивая, учебники из портфеля вытряхивает прямо на пол), манерничанье, регрессивное поведение с гримасничаньем, дурашливостью, чудаковатостью, амбитендентностью, проявлениями агрессии (избиение одноклассников, случаи воровства, порчи школьного имущества). Существенную роль в возникновении поведенческих проблем играют типичные для эндогенных больных эмоциональная незрелость, слабость мотивационной сферы, расстройства влечений. Всё вышеописанное значительно осложняет взаимоотношения со сверстниками, учителями, провоцирует бесконечные конфликтные ситуации.
Пациенты, отличающиеся замкнутостью, малообщительностью, интравертированностью, отсутствием потребностей в неформальных взаимоотношениях со сверстниками, гипотимией, невысоким витальным тонусом, дезадаптируются в условиях "стандартного" обучения вследствие нарушений в сфере социальных контактов. Обучение в школьном коллективе для них является стрессогенной ситуацией, психологически трудно разрешимой из-за неумения и нежелания общаться, прибегать к помощи учителей и сверстников (такие пациенты успевают, как правило, ниже своих объективных интеллектуальных возможностей), оценивать позицию окружающих, принимать в расчёт их потребности, вживаться в чувства других. Непонимание, отчуждённость, отгороженность нередко становятся причиной конфликтных отношений, на которые обследованные реагируют отказом от посещения школы, уходами из дома, аддиктивным поведением, компьютерными пристрастиями и пр. Такие дети и подростки учителями могут считаться вполне способными, в классе их поведение характеризуется как правильное, а обеспокоенность их состоянием проявляется зачастую лишь после длительных пропусков занятий, невозможностью аттестации за четверть, триместр. Первыми обращают внимание на состояние ребенка родители, озабоченные снижением успеваемости, многочисленными соматическими жалобами, возникающими без объективной причины (гипертермия, утренние головные боли, боли в животе, расстройства стула и пр.), нежеланием ходить в школу. Нозологическая оценка выявляет различные состояния: формирующиеся шизоидные, тревожные расстройства личности, шизотипические расстройства, дистимии.
Сочетанные формы школьной дезадаптации обуславливаются наличием нескольких затрудняющих обучение психопатологических расстройств; в частности когнитивного дефицита и поведенческих нарушений. Этот вид дезадаптации наблюдается, преимущественно, у пациентов с рано начавшейся шизофренией, сопровождающейся неглубоким когнитивным регрессом, типичными для этого заболевания нарушениями личности и поведения; при эпилепсии с продолжительным к моменту начала обучения анамнезом приступных состояний и начинающимся интеллектуальным снижением, специфическими личностными особенностями, затрудняющими общение (эксплозивностью, мстительностью, чрезмерной пунктуальностью, ригидностью и др.); а также у пациентов с тяжёлыми резидуально-органическими расстройствами.
С учётом причин возникновения ШД можно подразделить на:
-ШД, развившуюся вследствие аутохтонной экзацербации, манифестации психического заболевания, усиления его прогредиентности (у пациентов с шизофренией, эпилепсией, тяжёлыми органическими расстройствами, аффективными нарушениями);
-ШД вследствие патологичного личностного развития (у пациентов с формирующимися личностными расстройствами, акцентуациями характера, у которых если и имеется сопутствующая психопатологическая симптоматика: резидуально- органическая, психогенная, аффективного круга, не она, а аномальная структура личности способствует формированию ШД);
-ШД психогенно спровоцированная. Психогении способствуют появлению дезадаптации не только потому, что пациенты объективно менее приспособлены в школе в сравнении со своими здоровыми сверстниками, но и по причине повышенной стрессогенности современного школьного обучения с предъявлением завышенных требований, перегруженными программами, несовершенной оценочной методикой проверки знаний, предельной численностью обучающихся в классах и др. Механизмы развития ШД в этих случаях различны. Наиболее распространёнными из них являлются следующие:
а) патологическое личностное реагирование на повседневные школьные нагрузки, развивающееся при индивидуально- значимом психотравмирующем воздействии на личность пациента;
б) поступление в школу, смена места обучения, приводящие к изменению привычного жизненного стереотипа и необходимости приспосабливаться к новым условиям обучения, коллективу, учителям и их требованиям;
в) конфликтные ситуации в школе, провоцирующие реактивные состояния, дезадаптацию с отказом от занятий, требованиями о переводе в другую школу.
О степени выраженности школьных проблем (глубине, тяжести школьной дезадаптации) возможно судить, объективно оценив следующие наиболее существенные параметры школьной адаптированности/ дезадаптированности: успеваемость пациента, его поведение, социальная контактность, личностное отношение к школьному обучению, наличие пропусков занятий. С этой целью нами предлагается к использованию опросник, заполняемый врачом в ходе клинического обследования больного (см. приложение №1- "Карта оценки степени выраженности проявлений школьной дезадаптации"). Заключение может содержать одно из четырёх суждений: "выраженная ШД", "наличие ШД", "пациент угрожаем по развитию ШД", "признаков ШД не выявлено".
С целью выяснения динамики состояния наблюдаемого, опросник может заполняться повторно, для оценки эффективности проведённых лечебно- коррекционных мероприятий.

Особенности проявлений дезадаптации в школе у детей и подростков, страдающих различными психическими заболеваниями
В условиях амбулаторного приёма детей и подростков с различной психической патологией, знание врачом особенностей и закономерностей динамики школьной дезадаптации у нозологически разнородного контингента больных, является необходимым условием, определяющим выбор оптимальной лечебно- реабилитационной тактики и мер профилактики данного нежелательного явления в каждом конкретном случае.
Наиболее высок процент дезадаптирующихся в условиях стандартного обучения среди больных шизофренией, формирующимися расстройствами личности, эпилепсией, аффективной патологией, выраженными органическими (резидуального, травматического и др. генеза) расстройствами.
Заболевания эндогенного круга (шизофрения, шитзотипическое расстройство), начинающиеся в раннем детском и школьном возрастах, как правило имеют тенденцию к непрерывному прогредиентному течению, гораздо реже диагносцируются приступообразные формы, чрезвычайно редко- рекуррентные. Признаки психических расстройств, прослеживающиеся с дошкольного возраста, имеют тенденцию к экзацербациям в "кризисные" возрастные периоды, после психогенных провокаций. При этом возраст начала и степень прогредиентности эндогенного заболевания во многом лимитируют успешность обследуемых в учёбе, их реабилитационный потенциал.
В начальной школе эти пациенты отличаются от сверстников не только своеобразным поведением (замкнутостью, чудаковатостью, погружённостью в свой внутренний мир, настороженностью, порой агрессивностью к окружающим), но и особенностями мышления в виде его аморфности, расплывчатости, разноплановости, амбивалентности, наличия шперрунгов, ментизма, затрудняющими усвоение школьной программы.
В случаях раннего (в дошкольном возрасте) начала эндогенного процесса с непрерывным прогредиентным течением, присутствует диссоциированость, задержанность в психическом развитии. Однако, в отличие от наблюдаемых по поводу лёгких когнитивных нарушений резидуально- органического генеза больные с эндогенными расстройствами успешнее осваивают программу при наличии индивидуального подхода и помощи родителей. Они нередко проявляют избирательную заинтересованность и высокую успеваемость в изучении отдельных предметов. Неблагоприятные семейно- социальные условия, отсутствие заинтересованности родителей пациентов в продолжении обучения детей, способствуют и поддерживают их социальную изоляцию, учебную дезадаптацию.
При более поздней манифестации заболевания и меньшей его прогредиентности, обследуемые с трудом, но могут удерживаться в коллективе, либо обучаются индивидуально. Они заканчивают среднюю школу после чего, порой длительно не могут получить профессионального образования, найти работу, по нескольку лет пребывают дома на иждивении близких, не имея возможности применить, расширить полученные в школе знания.
Прогностически наиболее благоприятными в плане школьного функционирования являются формы шизофрении, манифестирующие в пубертатном возрасте, т.к. в этих случаях сформированность школьных навыков, привычность учебных нагрузок, выработанные стереотипы преодоления трудностей в обучении, препятствуют возникновению выраженной и длительной школьной дезадаптации, хотя тяжесть психопатологических нарушений может быть значительной.
Пациенты с шизотипическим расстройством, несмотря на свойственную им с раннего детства малообщительность, чудаковатость, особенности мышления, декомпенсируются в условиях стандартного школьного обучения как правило в препубертатном и пубертатном возрастах, когда появляется необходимость налаживания более широких социальных контактов в среде сверстников, утверждения собственной позиции в значимой подростковой группе. Проявление школьной дезадаптации манифестирует обострением межперсональных конфликтов, избегающими формами поведения, страхами разнообразного содержания (получения плохой отметки, ответов у доски, страхом подвергнуться осуждению со стороны одноклассников). В подростковом возрасте стремление к группированию у этих пациентов либо отсутствует, либо имеет вычурные формы вовлечённости в маргинальные, нетрадиционные, виртуальные (общение в компьютерных чатах) сообщества. Трудности обучения и усвоения программы возникают вторично, вследствие длительных пропусков занятий. Катамнестические данные собственного исследования показали, что пациенты с шизотипическими личностными расстройствами (в сравнении с пациентами, страдающими шизофренией) успешнее оканчивают среднюю школу, чаще поступают в средние, либо высшие учебные заведения. Наличие сверхценных интересов, определяющих выбор профессии, занятие приемлемой для личности "социальной ниши", предрасполагают и к более высокому уровню социальной адаптации (в случае, если эти интересы просоциальны).
Таким образом, школьная несостоятельность эндогенного генеза имеет ряд особенностей, отличающих пациентов с формирующимся шизотипическим расстройством. Как правило, родители пациентов обращают внимание на их "рассеянность", "погруженность в себя", "невнимательность", неровную успеваемость ("2"- "5"), избирательную память ("то, что интересует- помнит очень хорошо"). При кажущейся отрешённости, пациент во время занятий может верно отвечать на поставленные вопросы. Контакты со сверстниками имеют оттенок поверхностности, формальности ("больше любит общаться по телефону", "общается в Интернете"), чрезмерного прагматизма. В беседах с "друзьями" обследуемые не затрагивают тем, касающихся личных переживаний, эмоционально- значимых моментов, конфликтов, не рассказывают о своих душевных страданиях, сокровенных планах. Трудности во взаимоотношениях с соучениками нередко переходят в конфликтные ситуации в которых пациенты чаще играют роль жертвы (избиений, краж, насмешек и пр.).
При наличии жалоб на соматическое неблагополучие: головные боли, боли в животе, в области сердца и др., служащие оправданием частых пропусков школьных занятий, более подробный анализ может выявить трудности вербализации и описания этих состояний ("жжение", "булькание", "переливание", "ощущение пустоты") с оттенком вычурности, нелогичности трактовок причин их возникновения. Детальный клинический осмотр констатирует наличие инициальных нарушений мышления в виде его аморфности, расплывчатости, ассоциаций на основе латентных признаков, резонёрства, которые затрудняют полноценное усвоение программного материала. Сопутствующие лёгкие аффективные расстройства (субдепрессии) имеют апатический, ангедонический компоненты. Могут регистрироваться преходящие деперсонализационно- дереализационные состояния.
Школьная несостоятельность, несобранность, "проблемы с памятью" эндогенного генеза успешно корригируются терапией малыми дозами нейролептиков, что служит одним из дифференциально- диагностических критериев этих состояний.
Из пациентов с формирующимися расстройствами личности наименее приспособлены в стандартных условиях обучения эмоционально-неустойчивые (возбудимые). Эмоциональная неадекватность, вспыльчивость, невозможность подчинения дисциплине, агрессивные поступки, разрушительные действия, совершаемые в стенах школы, неминуемо приводят к тому, что они попадают в разряд "сложных учеников", которые выводятся из коллективов на индивидуальное \ надомное обучение, переводятся в специализированные школы. Начальные проявления формирующихся возбудимых черт личности (невнимательность на уроках, "кривляние" и "гримасничанье", болтливость, расторможенность, отсутствие познавательной мотивации) в начальной школе ещё поддаются коррекции со стороны педагогов и родителей, многие из проступков снисходительно трактуются как "шалости". Однако, при переходе в среднюю школу, неуживчивость в коллективе, неуправляемость, агрессивность нарастают, учащаются прогулы, протестные формы реагирования. Ситуация осложняется педагогической запущенностью, вследствие пропусков занятий. Тем не менее, таким пациентам редко предлагается дублирование пройденного материала, учитывая сохранность их интеллектуальных способностей, а также стремлением учительского коллектива возможно быстрее снять с себя ответственность за их трудно контролируемое поведение. Перевод на альтернативные способы обучения (индивидуальное, экстернат и др.) происходит, как правило, в препубертатном, пубертатном возрастах (11-14 лет) в связи с клинической динамики патологического развития личности.
Пациенты с формирующимся шизоидным расстройством личности нередко успевают в школе лучше сверстников. Их заинтересованность определёнными предметами может достигать уровня сверхценности, способствующей обучению с самого начала, либо в последующем в профильных специализированных школах с повышенным уровнем требований, где такие дети адаптируются успешнее, чем в районных. Если пациент успевает посредственно, то в жалобах родителей и замечаниях педагогов звучат ссылки на его "рассеянность", "погруженность в себя", "малоактивность", "нестабильную успеваемость" ("2" - "5"). В таких случаях, психический статус, помимо черт шизоидности, нередко определяется гипотимным фоном, апатией, аффективными колебания с затяжными, но неглубокими депрессивными фазами.
Сложности во взаимоотношениях со сверстниками, учителями появляются вследствие углубления имеющихся личностных особенностей: неумения и нежелания поддерживать неформальные длительные контакты с окружающими, что может приводить к полной изоляции в коллективе, категоричным отказам от посещения занятий из-за боязни осмеяния, избиения, положения "изгоя". Это служит поводом для перевода в другой коллектив, обращения к психиатрам.
Пик проявлений школьной дезадаптации приходится, как правило, на возраст раннего пубертата (12-14 лет), когда пациенты, вследствие конфликтных отношений с одноклассниками, меняют учебные коллективы, будучи не способными удержаться ни в одном из них. Частые пропуски занятий приводят к снижению успеваемости. Таких пациентов нередко переводят на альтернативные способы получения образования.
У страдающих эпилепсией пациентов, справляющихся с общеобразовательной программой, как правило, не наблюдается выраженных когнитивных нарушений и личностных изменений (вследствие того, что: либо заболевание проявляется редкими судорожными состояниями, либо манифестирует в препубертатном, пубертатном возрастах, на протяжении болезни преобладают приступы в форме абсансов, достигнута терапевтическая ремиссия и др.). Для больных характерны аккуратность, пунктуальность, исполнительность, способствующие хорошей успеваемости; а медлительность, инертность, тенденции к патологической фиксации на отрицательных переживаниях не столь выражены, как на более поздних стадиях заболевания, поддаются коррекции.
Однако, по нашим данным, в половине случаев (53% больных с сохранным интеллектом, наблюдаемых по поводу эпилепсии на участке) пациенты вынуждены обучаться индивидуально, надомно, переводиться в экстернат или использовать другие способы альтернативного обучения. Побуждающими к тому причинами служат: сохраняющаяся опасность повторного возникновения приступов, особенно в дневное время (в момент пребывания в школе- вследствие повышенных интеллектуальных нагрузок, использования определённых обучающих пособий - телевизоров, маятников, мерцающих аппаратов и пр.); либо отмечающиеся лёгкие когнитивные нарушения (задержки психоречевого развития, брадифрения, медленная переключаемость, склонность к персеверациям, излишней детализации). Выраженные личностные особенности в форме эгоцентричности, грубости \ угодливости, полярности аффекта, эксплозивности, повышенной сексуальности, злопамятности, мстительности, имеющие место в наиболее тяжёлых случаях, также могут препятствовать обучению в коллективе сверстников.
Несмотря на значительную распространённость аффективных нарушений среди школьников, клинически отчётливые, длительно существующие аффективные состояния чаще регистрируются у пациентов 15 лет и старше, реже- в раннем пубертате (13-15 лет), единичные случаи- в препубертате (10-13 лет) (Г.З. Батыгина, 1996; А.В.Горюнов, 2002). Важность верификации аффективной патологии уже на первых амбулаторных осмотрах диктуется не только её клинической значимостью, но и социальными последствиями- риском аутоагрессивного поведения, выраженностью школьной несостоятельности. По нашим данным, 67% таких детей переводятся на альтернативное обучение.
Пациенты с лёгкими депрессивными эпизодами, при условии своевременного получения ими амбулаторного лечения справляются с обучением в прежних стандартных условиях. Школьные проблемы регистрируются лишь в момент обострения состояния и имеют кратковременный характер: ребёнок теряет интерес к ранее охотно выполнявшимся заданиям, снижается успеваемость, появляется страх перед проверочными и контрольными работами, плаксивость и др. На фоне терапии антидепрессантами вышеуказанные симптомы быстро купируются, не приводя к явной школьной дезадаптации.
В старшей школе (9-11 классы), депрессии и другая аффективная патология (дистимические, биполярные расстройства) становятся одной из частых причин обращения подростков к психиатрам. В период манифестации / обострения депрессивной симптоматики больные испытывают значительные трудности в продолжении обучения. Они жалуются на плохую память, рассеянность, потерю интереса к учёбе, безразличие к плохим отметкам, нередко с оттенком самообвинения: "я глупый, тупой, хуже других", пропускают занятия, "замыкаются в себе" и перестают контактировать со сверстниками.
Если депрессия протекает в форме очерченного непродолжительного однократного эпизода, то школьная дезадаптация ограничивается во времени периодом обострения болезни, по выходе из которого подросток может продолжить учёбу, освоить пропущенный материал.
У пациентов с затяжными, рецидивирующими депрессивными состояниями, дистимиями, послужившими поводом для неоднократного стационирования в психиатрические больницы, школьная дезадаптация, как правило, длительная. Пациенты часто меняют учебные коллективы, дублируют обучение с целью компенсировать значительные пробелы в образовании. В дальнейшем к аффективной симптоматике может присоединяться психопатоподобная, проявляющаяся уходами из дома, бродяжничеством, ранней алкоголизацией и курением, компьютерной зависимостью. При наличии резидуально- органического неблагополучия, депрессивный аффект нередко сопровождается дисфоричностью, элементами агрессивности, брутальности в поведении.
Самая многочисленная и клинически разнородная группа амбулаторно наблюдаемых пациентов- это дети и подростки с органической патологией. По данным проведенного нами исследования пациенты с органическими личностными и психопатоподобными расстройствами (F 07) в 5 раз чаще обучались щадяще, чем в стандартных условиях, т.е. оказались наиболее дезадаптированными в данной нозологической группе. Нарушения поведения (конфликтность, эксплозивность, агрессия к окружающим либо чрезмерная тормозимость, вязкость, трудности переключения внимания), когнитивное снижение, наличие церебрастенической симптоматики (головных болей, головокружений, утомляемости, повышенной истощаемости) обуславливали необходимость их перевода на "щадящие" формы обучения.
Пациенты, наблюдаемые с когнитивными органически обусловленными нарушениями, приблизительно в половине случаев получали образование в облегчённых условиях (классах КРО, "выравнивания" и др.). В начальной школе основными причинами их неуспешности являются когнитивная недостаточность, дефицит внимания, сниженная память, истощаемость, невысокая работоспособность. Поведение отличается расторможенностью, неусидчивостью, либо, наоборот, вялостью и пассивностью. При наличии выраженных органических расстройств, симптоматика сохраняется длительно, иногда на протяжении всего школьного обучения, периодически усугубляясь или компенсируясь. К 9-12 годам нередко присоединяются неврозоподобные расстройства (страхи, трихотилломания, тики), в подростковом возрасте усугубляется психопатоподобная симптоматика. На фоне нормально развивающихся сверстников когнитивный дефицит обследуемых становится заметнее, что обуславливает необходимость их перевода на индивидуальное обучение, в экстернат и др.
Реже к альтернативным способам обучения прибегают пациенты с неврозоподобными органическими расстройствами. Лишь стойкая симптоматика в форме заикания, энуреза, тиков со вторичными психогенными образованиями- страхом речи, ответов у доски, невротическим личностным развитием могут стать причинами школьной дезадаптации.
Несмотря на то, что основная часть амбулаторно наблюдаемых психиатрами детей и подростков, обучающихся в общеобразовательных школах, не имеет тяжёлых психических расстройств, формирующаяся у них школьная несостоятельность сохраняется продолжительное время, не обнаруживая тенденции к быстрой регрессии и требует длительного наблюдения, проведения коррекционных мероприятий. В обследованном нами контингенте, 53% обучавшихся в "щадящих" условиях, пользовались альтернативными способами получения образования более 1 года.
При анализе ШД выявляется её предпочтительное формирование в определённые периоды школьного обучения. Это начало посещения учебного заведения (1-й класс); переход из младшей школы в среднюю (5-й класс); окончание средней школы (7-й - 9-й классы).
Дезадаптация, приуроченная к началу обучения (по данным собственного исследования) обусловлена, как правило, либо имевшимися до школы выраженными психическими отклонениями (детскими формами шизофрении, эпилепсии, формирующихся органических расстройств личности), либо усугубившимися в нагрузочной для пациентов ситуации, пограничными психическими нарушениями (лёгкими когнитивными (в т.ч. ЗПР), церебрастеническими, поведенческими расстройствами, гипердинамическим синдром, личностной незрелостью, проявлениями инфантилизма).
В 5 классе у дезадаптированных учащихся преимущественно выявляются резидуально- органические нарушения; начальные проявления личностных аномалий.
Пациенты, дезадаптирующиеся в период окончания средней школы (7-9 классы), преимущественно наблюдаются по поводу резидуально- органической патологии, формирующихся личностных, шизотипического расстройств, аффективных нарушений.
Учащиеся старших классов (10 - 11-й) относительно реже, чем в более младших возрастах, обращаются к психиатру с проблемами адаптации и обучения в школе (возможно, наиболее "проблемные" дети и подростки покидают школу после окончания 9 - го класса). Впервые выявляемая в этот период школьная несостоятельность в основном обусловлена декомпенсацией формирующихся личностных, шизотипических расстройств, аффективной патологией, реактивными состояниями.
Сопоставимость периодов преимущественного выявления ШД и "кризисных" периодов детского развития, по- видимому, не случайна. (По Г.Е. Сухаревой возрастными границами "критических" периодов, приходящихся на обучение в школе, являются: 7-8, 12-15 лет. Автор отмечала, что в означенные периоды повышается восприимчивость к патогенным факторам, однако предостерегала "от переоценки роли возрастных сдвигов как этиологического фактора в клинике психических заболеваний").
Психологическое содержание каждого возрастного кризиса сказывается на проявлениях школьной дезадаптации, субъективной оценке причин собственной учебной несостоятельности. Так пациенты младшего школьного возраста (1-2- классы) редко высказывают самообвиняющие мысли о собственной неполноценности, "глупости"; это более характерно для подростков. Как правило, первоклассники положительно отзываются о школе, учителях, любят и с охотой посещают занятия, даже при каждодневно испытываемых трудностях. Неуспешные в школе пациенты подросткового возраста, наоборот, чаще негативно оценивают педагогов, пропускают занятия, признаются, что "ненавидят" учёбу. Если в начальных классах дети неосознанно стремятся к соревновательным отношениям в коллективе, искренне и некритично высоко оценивают свои возможности, желают выделиться, проявить себя, заслужить похвалу, то неуспевающие подростки нередко поступают по принципу "чем хуже - тем лучше", конфликтуют с одноклассниками, учителями; из протестных соображений отказываются от выполнения заданий, ответов у доски, даже если правильное решение им заранее известно.
При переходе из младшей школы в среднюю (5 класс) большее значение в учащении проявлений учебной несостоятельности, по- видимому, имеют собственно психогенные факторы (смена учителей и формы обучения, смена учебного стереотипа), а не фактор "возрастного кризиса".
К наиболее значимым предпосылкам успешного обучения в необлегчённых (стандартных) условиях детей и подростков, имеющих различные отклонения в состоянии психического здоровья, следует отнести:
-Лёгкую выраженность имеющихся психопатологических нарушений.
-Отсутствие, либо минимальную представленность сопутствующих коморбидных, грубых психопатоподобных, когнитивных расстройств, побочных эффектов лекарственной терапии.
-Относительно более поздний дебют психического заболевания, обуславливающий появление патологических симптомов в препубертатном, пубертатном возрастах уже на фоне предварительно успешно сформировавшегося учебного стереотипа, что предопределяет минимальную степень выраженности проявлений школьной дезадаптации.
-Систематическое, непрерывное, регулярное лечение и наблюдение психиатром, комплайентные взаимоотношения с которым обеспечивают выполнение пациентами терапевтических рекомендаций.
-Использование пациентами и их родителями помощи специалистов смежных специальностей (педагогов, психологов, логопедов, психотерапевтов, невропатологов, социальных работников).
-Заинтересованную, помогающую, гиперпротективную позицию родителей по отношению к процессу обучения больного ребёнка.
-Наличие у пациентов устойчивых познавательных интересов, в частности имеющих характер сверхценных увлечений какими- либо отраслями знаний, что не только служит стимулом к преодолению трудностей обучения, но и помогает учащимся зарекомендовать себя в коллективе сверстников, занять в нём определённое положение.
-Отсутствие у пациентов сложившихся антисоциальных стереотипов личностного реагирования на школьные проблемы с проявлениями насилия, агрессивности, неадекватности в поступках по отношению к сверстникам и учителям.

Принципы комплексной коррекции нарушений школьной адаптации
Многими авторами (Н.В. Вострокнутов, 1995; А.А. Северный, 1995; Н.К. Сухотина, 1999; Н.Е. Буторина, 2001; Н.М. Иовчук, 2002; И.К. Шац, 2003 и др.) ранее обсуждались и формулировались принципиальные положения, которые необходимо учитывать в целях достижения успешных результатов коррекционной работы с детьми, дезадаптированными в школе:
-мультидисциплинарность диагностико - терапевтического подхода с назначением ответственного специалиста (куратора) каждому ребёнку (как правило, этим специалистом является тот, в помощи которого школьник нуждается в первую очередь);
-преемственность в работе специалистов, их постоянное взаимодействие в процессе осуществления совместной работы (проведение медико- психологических консилиумов, медико- педагогических комиссий, неформального обсуждения и пр.);
-динамичность и непрерывность в осуществлении коррекции;
-доступность, приближённость помощи к нуждающимся, максимальная содержательность информации о ней;
-помощь должна включать взаимодействие с как можно большим числом людей, окружающих ребёнка в повседневной жизни (семья, коллектив учителей, соучеников, неформальные группировки);
-коррекция должна оказываться многообразными способами, чтобы для ребёнка и его родителей существовали варианты выбора.

Помощь школьникам, страдающим психическими заболеваниями, должна осуществляться принимая во внимание вышеприведённые общие принципы, однако роль детского / подросткового психиатров в работе с данным контингентом дезадаптированных пациентов, представляется ведущей. Психиатром планируются тактика и содержание лечебно- педагого- реабилитационных мероприятий, не только с учётом нозологии психического расстройства и клинической оценки состояния пациента, но и в соответствии с имеющимся вариантом школьной дезадаптации (см. рис.1). Выявленное сочетание неблагоприятных клинических и социальных факторов, определяющих состояние ребенка / подростка, позволяет оптимизировать психофармакотерапию, включить в неё ноотропные, общеукрепляющие, адаптогенные средства, способствующие нормализации когнитивных процессов; рекомендовать кратность и длительность наблюдения; привлечь к работе специалистов смежных направлений (педагогов, дефектологов, психологов).
При первичном и повторном обращениях заполняется "Карта оценки степени выраженности ШД". При повторном обращении пациента, заполнение "Карты", наряду с клиническими критериями, позволяет оценить эффективность проведённых коррекционных мероприятий, проанализировать динамику учебной несостоятельности.
В условиях оказания внебольничной помощи, врачу- психиатру необходимо решать не только клинико- терапевтические, но и ряд социально- педагогических задач, например, рекомендовать форму обучения ребёнка/ подростка. В настоящее время существует целый ряд способов щадящего/ альтернативного обучения, которые условно можно подразделить на формы с обучением пациента в детском коллективе и вне его (табл.1).
Таблица 1
Формы щадящего обучения
-с пребыванием пациента в детском коллективе
-осуществляемые (как правило)вне коллектива
-Предоставление одного свободного дня в неделе, либо освобождение от некоторых уроков.
-Обучение в специализированных коррекционных школах: школах при психиатрических больницах, речевых, санаторно-лесных школах и психоневрологических санаториях, школах для детей с задержками психического развития, интеграционных, входящих в структуру социально- психологических центров и пр.
-Обучение в частных школах с индивидуальным подходом к обучению и малой наполняемостью классов.
-Обучение в классах коррекционно- развивающего обучения (КРО) районных средних школ.

-Индивидуальное обучение
-Надомное обучение
-Экстернат
-Семейное обучение
-Дистанционное обуче-
ние (с использованием
интернет-технологий)-
для учащихся
9-11 классов.

Предпочтительность того или иного вида обучения в каждом конкретном случае определяется не только имеющимися у пациента клиническими проявлениями заболевания (степенью тяжести, динамикой психических расстройств, личностными особенностями) (см. приложение №2); но и фактическим наличием коррекционных школ в районе проживания наблюдаемого; согласием родителей на обучение ребёнка в конкретной школе, по определённой программе; финансовыми возможностями семьи (при обучении в частных школах); обеспеченностью школы квалифицированными педагогическими кадрами и специалистами смежных профессий (врачами- психиатрами, логопедами, дефектологами, психологами и др.), материальной оснащённостью учебными пособиями, наличием мастерских для преподавания основ трудовых навыков; удобством расположения учебного заведения и др.
В зависимости от динамики психического состояния форма обучения детей и подростков может видоизменяться. При углублении тяжести симптомов психических расстройств (нарастании апато- абулических, интеллектуальных, личностных изменений) она заменяется либо на обеспечивающую большую изоляцию пациента (надомное, семейное обучение, экстернат), либо гарантирующую приближённость к психиатрической помощи (обучение в школах при психиатрических больницах). Наоборот, в случаях положительной динамики состояния, пациент переводится на обучение в коллективе сверстников, что является социализирующим, адаптирующим фактором.
Таким образом, психиатру необходимо учитывать:
-первой и наиболее важной составляющей комплексной помощи дезадаптированным школьникам, страдающим психическими заболеваниями, является квалифицированное психиатрическое лечение, предназначенное нормализовать психическое состояние;
-большинство пациентов, с отклонениями в состоянии психического здоровья, получающих терапевтическую помощь, не должны ограничиваться в возможностях продолжения обучения; форма которого определяется лечащим психиатром на основании комплексной клинической оценки состояния больного, заключений специалистов смежных направлений;
-в комплексную фармакотерапию наблюдаемых, помимо базовых психотропных препаратов, следует включать (с учётом имеющихся показаний) ноотропные, общеукрепляющие, адаптогенные средства, способствующие нормализации когнитивных функций (состоятельность которых крайне важна в период учёбы), повышающие устойчивость пациентов к нагрузкам, стрессовым ситуациям;
-поскольку психически больные дети и подростки могут нуждаться в длительном (иногда постоянном) "щадящем" обучении, то предпочтительными являются формы, сохраняющие пребывание школьника в образовательном коллективе, как обеспечивающие его большую социализацию, общение со сверстниками и взрослыми;
-коррекционная работа с пациентами специалистов других направлений (психологов, логопедов, дефектологов) должна осуществляться с учётом рекомендаций психиатров; с проведением совместных осмотров, консультаций, консилиумов в целях соблюдения преемственности и слаженности в коллективной работе;
-вследствие нередкого хронического течения психических заболеваний, регулярные осмотры пациентов, коррекция способов их обучения должны проводиться не реже 2 раз в год, что предоставляет возможности не только катамнестического прослеживания течения заболевания, но и оценки динамики школьной адаптации / дезадаптации, определения эффективности проводимой коррекционной работы.
-повышенное внимание к выявлению школьных трудностей, имеющихся у пациентов, необходимо проявлять: в начале их обучения (1-й класс); при переходе из младшей школы в среднюю (5-й класс); в период окончания средней школы (7-й - 9-й классы); в кризисные возрастные периоды (7-8 лет, 12-15 лет).
Эффективность использования метода
Пособие было разработано на основании тщательного клинико- катамнестического, патопсихологического, клинико- эпидемиологического изучения 431 пациентов- школьников в возрасте от 7 до 17 лет. Все они наблюдались в амбулаторных условиях (в кабинетах детских и подростковых психиатров психоневрологического диспансера №21 г. Москвы) по поводу различных психических заболеваний. У всех больных был прослежен катамнез на протяжении не менее 2,5 лет.
Анализ нозологического состава пациентов выявил преобладание наблюдаемых с непсихотической психической патологией. Нозологическое распределение обследованных пациентов оказалось следующим: резидуально- органические р-ва- 198 чел. (46%); неврозоподобные р-ва детского возраста (тики, заикание, энурез, пр.)- 44чел. (10,2%); задержки психического развития- 43чел. (10,0%); невротические, соматоформные р-ва, в т.ч. нервная анорексия- 33чел. (7,6%); расстройства поведения, специфичные для детского возраста- 32чел. (7,4%); шизофренические и шизотипические р-ва (в т.ч. ранний детский аутизм процессуального генеза)- 29 чел. (6,8 %); формирующиеся расстройства личности- 28чел. (6,5%); эпилепсия-15 чел. (3,5%); аффективные р-ва- 9 чел. (2%).
43% (186 человек) обнаруживали признаки школьной дезадаптации (обучались в щадящих условиях, часто меняли школы по причине конфликтных отношений с одноклассниками, неоднократно дублировали классы). Остальные справлялись со школьной нагрузкой, но имели различные трудности, связанные с когнитивными проблемами, повышенной истощаемостью, утомляемостью, сложностями в межличностных контактах со сверстниками, учителями и пр. Уровень их адаптации в школе расценивался как пограничный.
В ходе проведения комплексных лечебно- коррекционных мероприятий с пациентами, у большинства (80,8 %) удалось добиться снижения выраженности психопатологической симптоматики в амбулаторных условиях. Госпитализировались по поводу заболеваний в психиатрические стационары всего 83 чел. (19,2%); из них стационировались дважды- 20 чел. (4,6%), а более 3-х раз- лишь 16 чел. (3,7%), что свидетельствовало об эффективности амбулаторного лечения с одной стороны, о преимущественно неглубоком регистре психических нарушений- с другой.
Индивидуальный подбор и коррекция форм обучения пациентов с учётом динамики их состояния, позволили добиться того, что 99,5% наблюдаемых продолжили школьное образование. Лишь два пациента с непрерывнотекущими формами шизофрении, начавшимися в дошкольном возрасте, по окончании 7- летнего обучения находились дома, вследствие нарастания апато- абулической симптоматики, отсутствия побуждений к продолжению учёбы, чему способствовали и неблагоприятные семейно- социальные условия, отсутствие заинтересованности родителей пациентов в продолжении их образования (оба воспитывались в неполных семьях, отец одного обследуемого страдал шизофренией; второй наблюдаемый рос в многодетной семье, воспитывался матерью-одиночкой).
Таким образом, в результате проведения комплекса лечебно- педагого- реабилитационных мероприятий имели место, как улучшение клинического состояния пациентов, так и нормализация показателей их школьного функционирования. Удержание пациентов в рамках образовательного процесса способствовало формированию коммуникативных навыков, расширению сети социальных связей и социальной адаптации детей и подростков.















Приложение №1
Карта оценки степени выраженности проявлений школьной дезадаптации
Заполняется врачом на основании данных клинического обследования ребёнка/ подростка.
I. Успеваемость
1- успевает на "отлично" и "хорошо";
2-успевает на "хорошо", редко встречаются "удовлетворительные" отметки;
3-неравномерно успевающий ученик ("5"-"2"), случаев неаттестованности за четверть, полугодие- не отмечено;
4-успевает на "удовлетворительно", бывают "неудовлетворительные" отметки, единичные случаи неаттестованности по предметами;
5-неуспевающий по основным предметам ученик.
II.Поведение
1-поведение нормальное, адекватное ситуации;
2-нарушения поведения корригируются замечаниями педагогов, родителей, в коллективе сверстников обследуемый удерживается;
3-поведение вызывает постоянную тревогу / нарекания со стороны родителей, педагогов, с трудом поддаётся педагогической коррекции;
4-устойчивый стереотип отклоняющегося поведения, смена коллективов из-за поведенческих проблем;
5-резко отличается по поведению от сверстников, не удерживается в коллективах, обучается индивидуально / надомно, т.к. "труден" в классе, не поддаётся педагогической коррекции, часто менял учебные заведения по причине конфликтных ситуаций.
III.Социальная контактность
1-общительный, контактный, адекватный во взаимоотношениях с окружающими;
Далее отмечается один пункт из правого или левого столбцов, наиболее точно характеризующий общительность\ необщительность обследуемого.
2-умеренно общителен (имеет нескольких друзей, знакомится нечасто, но достаточно свободно)
2-в общении активен, напорист, имеет очень много приятелей, постоянно заводит новые знакомства, которые чаще являются кратковременными, нестойкими
3-избирательно общителен (имеет одного- двух друзей, новых приобретает после длительного "присматривания")
3-быстро знакомится со сверстниками, легко, без значительного повода и сожаления отношения прерывает, может быть навязчивым, без чувства меры в общении
4-малоконтактный и необщительный, тяготится пребыванием в коллективе, но в случае необходимости может первым начать разговор
4-чрезмерно общителен, всё время проводит в компаниях, общается "со всеми", не имея глубокодружественной привязанности ни к кому, неразборчив в знакомствах
5-аутичный, друзей не имеет, в коллективе держится особняком, не участвует в коллективных мероприятиях
5-крайне импульсивен и непоследователен в общении, может легко заводить знакомства с посторонними людьми, даже много старше его по возрасту, постоянных друзей не имеет, чем не тяготится
IV. Личностное отношение к школьному обучению
1-школу посещает охотно, увлечён занятиями;
2-меняющееся отношение к учёбе, отсутствие интереса к определённым предметам;
3-интерес к школе нестойкий, охотно посещает лишь некоторые уроки;
4-не любит ходить в школу, безразличен к занятиям;
5-резко отрицательно относится к ситуации школьного обучения, "ненавидит" школу, учителей, одноклассников.
V.Пропуски занятий по неуважительным причинам
1-пропуски по неуважительным причинам отсутствуют;
2-единичные пропуски занятий
3-регулярные пропуски занятий по нескольку раз в неделю
4-ежедневные пропуски, нерегулярная посещаемость ("день- ходит, день- не ходит");
5-пропуски занятий в течении недели, месяца, нескольких месяцев.



Заключение выносится в виде набора отдельных цифр по каждому из пяти разделов (например: 3-4-2-3-1).
-при наличии показателя "5" в единственном или нескольких разделах, отмеченных римскими цифрами, ШД расценивалась как выраженная (например: 5-1-1-1-2, 5-5-1-1-3 и т.д.);
-показатель "4" в единственном или нескольких разделах (при отсутствии в других разделах показателей "5"), расценивался как наличие у пациента ШД (например:1-4-3-1-2, 4-1-2-3-2);
-показатель "3" в одной или нескольких позициях (показатели "4", "5"- отсутствуют)- "пациент угрожаем по развитию ШД" (например:3-2-1-2-1, 2-2-3-1-1).
Показатели "1" и "2"- "ШД- отсутствует" (например: 1-2-1-1-2, 2-2-1-2-2).










Приложение №2
Нормативные документы, регламентирующие предоставление альтернативных способов получения общего среднего образования
Конституция РФ (1993 г.)
Ст. 43, "1.Каждый имеет право на образование.
2.Гарантируется общедоступность и бесплатность дошкольного, основного общего и среднего профессионального образования в государственных или муниципальных образовательных учреждениях и на предприятиях".
Закон РФ "Об образовании"
от13.01.96№12-ФЗ
с изменениями и
дополнениями к нему
Регламентирует основные положения, касающиеся образования в РФ. Ст. 10 определяет, что правом выбора формы обучения обладают совершеннолетние граждане, либо родители (законные представители) несовершеннолетних. Врачи, администрация школы, медико- педагогические комиссии в праве рекомендовать форму обучения, но не вправе изменять её без желания обучающихся и их родителей.
Перечень заболеваний детей школьного возраста, при которых необходима организация их индивидуального обучения на дому, утверждённый МЗ РФ от 28.07.80. № 17-13-186 и МП РФ от 08.07.80
№ 281-М
Регламентирует показания для перевода на индивидуальное обучение на дому, создания облегченного режима обучения.
"...Перечень заболеваний, по поводу которых дети нуждаются в индивидуальных занятиях на дому и освобождаются от посещения массовой школы.
...V. Психоневрологические заболевания.
1.Душевные заболевания (шизофрения, психозы различной этиологии) в стадии обострения.
2.Эпилепсия в стадии обострения.
3.Неврозы, реактивные состояния, Неврозоподобные состояния, в т.ч.: энкопрез, стойкий дневной энурез, тяжелое заикание в стадии декомпенсации.
4.Выраженные энцефалоастенические проявления различной этиологии (травматической, инфекционной, соматической).
5.Психопатии, психопатоподобные состояния в стадии декомпенсации.
...Показания для создания облегченного режима учащихся, страдающих соматическими, психоневрологическими заболеваниями (дополнительный выходной день, освобождение от некоторых уроков, неполный перевод на индивидуальное обучение).
По общеобразовательным школам.
...II. Психоневрологические заболевания.
1.Душевные заболевания (шизофрения, психозы различной этиологии) в стадии неполной компенсации.
2.Эпилепсия в стадии обострения (учащение приступов, наличие дисфорий).
3.Церебральная недостаточность на отдалённых этапах после операции на мозге.
4.Выраженные энцефалоастенические состояния после тяжёлых травм черепа и тяжёлых инфекционных заболеваний.
Организация индивидуального обучения учащихся на дому должна проводиться на основании заключения лечебного учреждения (больниц), поликлиники, диспансера и с разрешения в каждом отдельном случае, районного (городского) отдела народного образования...".

Положение о получении образования в форме экстерната (пр. Минобразования России от 23.06.2000 № 1884 с изменениями и дополнениями)

"I. Общие положения
...1.2. Получение общего образования в форме экстерната предполагает самостоятельное изучение экстерном общеобразовательных программ начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования с последующей промежуточной и государственной (итоговой) аттестацией в общеобразовательном учреждении, имеющем государственную аккредитацию.
Экстерн - лицо, самостоятельно осваивающее общеобразовательные программы, которому предоставлена возможность прохождения промежуточной и государственной (итоговой) аттестации в общеобразовательном учреждении, имеющем государственную аккредитацию.
...1.6. Получение общего образования в форме экстерната не ограничивается возрастом.
II. Порядок получения общего образования в форме экстерната и сочетания очной и экстернатной форм получения общего образования
2.1. Заявление о прохождении промежуточной и (или) государственной (итоговой) аттестации в качестве экстерна подаётся руководителю общеобразовательного учреждения совершеннолетним гражданином лично или родителями (законными представителями) несовершеннолетнего гражданина...
2.2. Вместе с заявлением подаются документы, подтверждающие освоение общеобразовательных программ..."

Типовое положение об образовательном учреждении, утверждённое постановлением Пр-ва РФ от 19.03.2001 № 196.
Предусматривает возможность открытия в общеобразовательных учреждениях РФ классов компенсирующего обучения и специальных (коррекционных) классов для обучающихся с отклонениями в развитии. Перечислены категории детей, для которых могут создаваться специальные (коррекционные) учреждения и классы в общеобразовательных школах.
В п. 30 Типового положения приведены наименования этих классов (школ): "I вид"- для глухих, "II вид"- для слабослышащих, "III вид"- для слепых, "IV вид"- для слабовидящих, "V вид"- для детей с тяжелыми нарушениями речи, "VI вид"- для детей с нарушениями опорно- двигательного аппарата, "VII вид"- для детей с ЗПР, "VIII вид"- для умственноотсталых.
Закон РФ "Об образовании"
от13.01.96№12-ФЗ
с изменениями и
дополнениями

Пр.Минобразования России от 18.12.2002 № 4452 об утверждении методики применения дистанционных образовательных технологий (дистанционного обучения)

Статья 32, п.2, п\п 5: "...Под дистанционными образовательными технологиями понимаются образовательные технологии, реализуемые в основном с применением информационных и телекоммуникационных технологий при опосредованном (на расстоянии) или не полностью опосредованном взаимодействии обучающегося и педагогического работника".
"1....Основными дистанционными образовательными технологиями являются кейсовая, интернет- технология, телекоммуникационная технология. Допускается сочетание основных видов технологий".

??

??

??

??




1





ОГЛАВЛЕНИЕ

Copyright © Design by: Sunlight webdesign