LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 2
(всего 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

До настоящего времени в обществе преобладает взгляд, что ожирение есть
наказанное безкультурие, наказанное обжорство, наказанная лень, и что
лечение тучности - личное и самостоятельное дело того, кто страдает от этого
заболевания. На основание этого отношение к больным ожирением на бытовом
уровне очень часто имеет оттенок порицания или иронии. Можно указать и на
случаи дискриминации полных людей. Люди, страдающие ожирением, встречаются с
большими трудностями при попытках устроиться на работу или при попытках
устроить свою личную жизнь. Во многих странах стоимость медицинской
страховки дифференцируется в зависимости от наличия и степени выраженности
избытка веса у человека. Это обосновано с той точки зрения, что вероятность
наступления страховых случаев у тучных действительно значимо выше чем у
людей с нормальным весом, но с точки зрения общественной марали это не
обоснованно. Действительно, если общество заставляет тучных больше страдать
и больше платить, то, будь оно гуманным, оно постаралось бы, задействуя
социальные механизмы, сделать так, чтобы люди реже болели ожирением. Другими
словами, общественное сознание еще очень далеко от представлений, что полные
люди это больные люди и причина их заболевания скорее всего не в безудержном
пристрастии к еде а в сложных метаболических нарушениях, ведущих к
избыточному накоплению жира в жировой ткани.
Соответственно, общество еще далеко и от осознания необходимости
построения и реализации программ, направленных на профилактику ожирения.
Безусловно, такая программа, вещь очень дорогостоящая, но и проблема
ожирения, как мы уже выше отмечали, тоже стоит больших денег. Нужно
рассматривать как положительное, то, что общество начало тратить деньги на
создание программ профилактики таких заболеваний, как гипертоническая
болезнь, инсулиннезависимый сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца.
Но, укажем, что патогенез этих заболеваний очень тесно переплетается с
патогенезом ожирения. Отсюда, как нам представляется, было бы целесообразным
уже сейчас строить программы профилактики избыточного веса как неотъемлемую
часть программ по предупреждению гипертонической болезни, ИБС и ИНСД.
Отношение врачей к ожирению
Очень многие врачи не считают ожирение серьезным заболеванием и не
включают в свои задачи проведение мер, направленных на профилактику и
лечение ожирения. Довольно часто врачи не осознают причинной связи
существующей между ожирением с одной стороны и гипертонической болезнью, ИБС
и ИНСД с другой. Проводя лечение этих заболеваний, врачи не настаивают на
коррекции избыточнгой массы тела, хотя это, как известно, является мощным
фактором улучшения контроля заболеваний, причинно связанных с ожирением
[Bray G. A., 1998, ].
Врачами не до конца осознается, что ведущим методом лечения ожирения
являются сочетание диеты и физических нагрузок. И диета и физические
нагрузки нуждаются в тщательном, хорошо продуманном и строго индивидуальном
дозировании. Но часто, когда врач высказывает пожелание похудеть, он не
вносит конкретных рекомендаций, оставляя пожелание похудеть не более чем
пожеланием.
Нам представляется, что такое положение обусловлено тем, что для
большинства практических врачей в силу их образования, ожирение
воспринимается скорее как плод человеческой распущенности и лени, чем
конкретное заболевание обмена веществ.

Отношение пациентов к ожирению
Ожирение нельзя вылечить без ведома больного. Ожирение нельзя вылечить
без активного сотрудничества и взаимопонимания между врачом и пациентом. А
если так, то для достижения хорошего эффекта просто необходимо, что бы наши
пациенты правильно понимали нас. А как проблему избыточного веса понимают
сами пациенты?
Согласно нашей оценке в отзывах больных чаще всего присутствуют следующие
характеристики проблемы:
Похудеть мешает отсутствие силы воли. Во всяком случае, силы воли, как
полагают сами больные, недостаточно что бы сдержать аппетит и есть только
то, что предписывает диета и только в то время, когда она это предписывает.
Отсюда поиск средств, направленных на снижение аппетита. Сверхценностью
чрезмерного аппетита в развитии ожирения определяется и высокая популярность
"кодирования" и подобных ему методов, направляемых на уменьшение желания
есть.
Ожирение есть нарушение обмена веществ, следствие "зашлакованности
организма". Отсюда поиск конкретных лекарств от "нарушения обмена веществ" и
препаратов, на которых написано, что они очищают организм от "шлаков".
Вообще, следует отметить, что больные ожирением очень доверчивы и охотно
соглашаются на применение любых средств, которые реклама рекомендует для
лечения избыточного веса.
Многие пациенты полагают, что ожирение передалось им по наследству от их
тучных родителей, и в силу этого является по сути неизбежным. Отсюда, как
они полагают, любое лечение бессмысленно. Ошибочность данной точки зрения
очевидна. По наследству передается не само ожирение, а лишь склонность к
полноте, то есть более высокая, чем в среднем, способность набирать лишние
килограммы.
У большинства пациентов очень сильна установка на самолечение. В этой
связи рекомендации врача часто приближаются по ценности к представлениям,
почерпнутым из популярной литературы. Назначения, осуществляемые врачом
представляются не более, а порой даже менее существенными, чем назначения
разного рода целителей.
В представлениях многих пациентов снижено значение такого традиционного и
по сути единственного самодостаточного метода лечения, как диета.
Представления о диете у большинства пациентов носят характер неизбежного
самоистязания. Их часто пугает сам термин "диета"! Пациенты очень охотно
соглашаются с тем, что диеты бесполезны и, что даже если в результате
самоограничений и удастся сбросить несколько килограммов, то потом все эти
килограммы неизбежно вернутся.
Поскольку неверные представления снижают доверие к рекомендациям врача и
мешают пациенту правильно и адекватно взглянуть на ситуацию (что несомненно
отразится на качестве лечения), необходимо эти представления выявлять и
исправлять. Укажем, что сейчас, при настоящей экспансии всяких целительских
и околомедицинских методов в лечении ожирения, сделать это очень и очень
трудно.

ОЖИРЕНИЕ И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ
Отметим, что практически всегда ожирение рассматривается с позиций
патоцентризма: "ожирение и гипертоническая болезнь, "ожирение и ИБС",
"ожирение и метаболический синдром", "ожирение и рак молочной железы" и т.д.
В изученной литературе мы не встретили ни одной публикации посвящённой
взаимосвязи ожирения со здоровьем или таких, в которых была бы
сформулирована эта важнейшая научно-практическая задача. Может-быть отчасти
и поэтому проблема ожирения до настоящего времени не имеет
удовлетворительного решения. Появление валеологии, истоками которой является
классическая медицина, позволило шире взглянуть на дефиницию здоровья. Не
ставя перед собой задачу глубокого освещения проблемы здоровья, коснёмся
лишь тех вопросов, которые соответствуют цели работы.
Существует довольно большое количество определений здоровья (по нашим
подсчётам - около 200). Ii?oe ana они aucuaa?o ?ya e?eoe?aneeo caia?aiee. Мы
полагаем, что ainoieiu наибольшего aieiaiey oa из них, a eioi?uo oeacuaaaony
ia cia?aiea niaeaniaaiiinoe ("aa?iiiee") a ?aaioa i?aaiia e nenoai cai?iaiai
i?aaiecia [Брехман И.И., 1988, 1990; Яроцкий А.И., 1998]. Следует так же
учитывать, что iiiyoeе "cai?iaua" обязательно niaa??eo nioeaeuiua,
yeiiiie?aneea, iao?iua, aeieiae?aneea, iaaeoeineea, neiaiee?aneea, yoe?aneea
e a?oaea aniaeou [Царегородцев Г.И., 1975; Агажданян Н.А. с соавт., 1995;
Бундзен П.В. с соавт,. 1998].
Вместе с тем в практической работе врачей целесообразно не только
конкретизировать понятие "здоровье", но и найти систему его измерений. В
контексте данной работы целесообразным является определение соматического
здоровья. Оно, как правило, выражается через понятие "нормы". Соответствие
организма нормальному состоянию может быть более или менее полным и,
следовательно, является градуальной категорией. Разработанной системы
объективной оценки степени соответствия организма норме в настоящее время не
существует. В обиходе используются такие нечёткие термины, как "крепкое",
"слабое", "пошатнувшееся", здоровье и т.п. В официальной медицине укоренился
также не вполне определённый термин "практически здоров".
Решение проблемы видится нам через существующее утверждение о том, что
здоровье человека определяется количеством и мощностью имеющихся у него
адаптивных резервов [Агаджанян Н. А., 1983; Меерсон Ф. З., 1981, 1993;
Амосов Н. М., 1987; Амосов Н. М., Бендет Я. А., 1989; Viru A; Smirnova T.,
1995 и др.]. В этой связи интересен подход Н.М.Амосова [1987], предлагающего
понятия "уровень здоровья", "резервные мощности организма", "коэффициент
резерва" и "количество здоровья".
Мы не встретили ни одной работы с валеологическим подходом к решению
проблемы, заключающемся в раскрытии взаимосвязей компонентов состава тела не
с патологией, а с "количеством здоровья", с гармонией этих показателей. Нет
валеологических технологий, позволяющих разрабатывать индивидуальные
программы оздоровления с учётом взаимосвязи жировой массы тела с
интегральными, межсистемными показателями здоровья. Причин этого, по нашему
мнению, следующие: 1) Современная медицина в большей степени концентрируется
на проблеме болезни, чем на проблеме здоровья и 2) объективные трудности в
подборе критериев, которые бы хорошо коррелировали с базисными показателями
здоровья.
Как мы уже отмечали выше, понятие здоровья тесно связано с такими
понятиями, как способность к адаптации, резерв адаптации, физическая
работоспособность и иными, близкими к ним, которые поддаются количественному
измерению. По существующему мнению, в качестве такого интегрального
показателя здоровья мог бы с успехом выступать показатель аэробной
производительности [Карпман В. Л. с соавт., 1988; Купер К., 1989; aton C.
B. et al., 1995; Grandjean P. W., 1996; Koistinen P. et al., 1996; Trappe S.
W. et al., 1997 и др., Тхоревский В.И. с соавт., 1997]. Этот показатель
легко тестируется. В роли его количественной характеристики могут выступать
хорошо известные показатели PWC170 и МПК (максимальное потребление
кислорода)* и соотношение МПК/вес [Карпман В. Л. с соавт., 1988, Тхоревский
В.И. с соавт., 1997]
Мы исследовали взаимосвязи отдельных компонентов состава тела (жировой и
мышечной массы) с общей физической работоспособностью [Козупица Г.С., 1998].
Максимальное потребление кислорода (МПК), рассчитывали по В.Л.Карпману с
соавт [1989]. Жировая масса тела (ЖМТ) и мышечная (ММТ) определялись
соматотропическим методом по Matiegka [цитируется по Э. Г. Мартиросову,
1982].
Результаты исследований показали, что жировая масса тела человека и
аэробная производительность, выраженная через соотношение МПК/вес,
взаимосвязаны между собой (r2=0,47). Эта взаимосвязь описывается
регрессионным полиномиальным уравнением третьей степени:
ЖМТ = -0,003((МПК/МТ)3 + 0,0593((МПК/МТ)2 + 4,089((МПК/МТ) + 105,2
Графически названная зависимость представлена на рис. 1.


Рис. 1. Взаимосвязь жировой массы тела человека (в процентах от ОМТ) с
уровнем аэробной производительности

Из рисунка видно, что при увеличении жировой массы в интервале 15%-32% от
общей массы показатель МПК/вес отмечается обратная линейная зависимость. Это
подтверждается и данными корреляционного анализа (r = -0,67; p<0,05).
Зависимость между ЖМТ и соотношением МПК/вес в данном интервале описывается
следующим уравнением линейной регрессии:
ЖМТ = -0,32МПК/вес + 37,4
Затем названная связь становится криволинейной и на уровне ЖМТ 12% -
теряется (r = -0,07, r2 = 0,04). Поэтому можно утверждать, что интервал 12%
< ЖМТ < 15% - зона наиболее благоприятная для физического здоровья человека.
В ряде руководств утверждается, что максимально допустимая норма содержания
жира в организме мужчины должна составлять 17-19% [Купер К., 1988]. Уточним,
что данная величина определена статистически вне связи с какими либо
количественными показателями здоровья. Согласно результатам наших
исследований, максимально допустимая норма содержания жира в организме
мужчины не должна превышать 15%.
Формула взаимосвязи ЖМТ и соотношения МПК/вес позволяет индивидуально
рассчитывать оптимальный уровень жировой массы тела для достижения хорошего
или отличного интегрального показателя здоровья. С целью определения данных
величин ЖМТ в формулу подставляются значения МПК/вес, соответствующие
оценкам "хорошо" или "отлично" по К.Куперу в модификации Н.М.Амосова и
Я.А.Бендета [1989] (таблица 1). Таблица 1
Нормы оценки аэробной производительности организма (по К.Куперу в
модификации Н.А.Амосова и Я.А.Бендета, 1987)
Степень физической тренированности
МПК/вес
(мл/кг/мин)
Очень плохо
менее 25
Плохо
25-34
Удовлетворительно
35-42
Хорошо
42-50
Отлично
более 52

Нами установлено также, что с уровнем аэробной производительности
(PWC170) взаимосвязана мышечная масса (r2 = 0,436). Эта взаимосвязь
описывается следующей степенной функцией:
ММТ = 3,28(PWC1700,328.
Графически данная зависимость представлена на рис. 2.

Рис. 2. Взаимосвязь мышечной массы человека с уровнем общей физической
работоспособности

Формула взаимосвязи мышечной массы с уровнем общей физической
работоспособности также позволяет рассчитывать должное количество мышц для
достижения оптимальной аэробной производительности и индивидуализировать
программы коррекции названных показателей. Для определения должных величин
ММТ в формулу подставляют значение PWC170 соответствующее оценке "отлично"
по В.Л.Карпману с соавт. [1989] в нашей модификации (таблица 2). Таблица 2
Нормы оценки PWC170
Степень физической тренированности
PWC170/МТ, кГм/кг
Очень плохо
менее 10
Плохо
10-13
Удовлетворительно
14-18
Хорошо
19-21
Отлично
более 21[+.T.5]

Приведенные выше соображения вводят понятия как идеальной, так и
максимально допустимой мышечной массы, а уравнение (формула2) вводит их
количественную характеристику. Дело в том, что в ряде ситуаций мы можем
наблюдать как бы "избыточную мышечную массу". Это актуально еще и потому,
что в последние годы бодибилдинг (наращивание мышечной массы во многом с
косметической целью) приобретает все большее распространение. Существуют
опасения, что некоторые силовые виды спорта, бодибилдинг и др. могут вести и
к ухудшению состояния здоровья. Данный вопрос нуждается в дальнейшем
изучении и мы планируем это исследование провести.
Полученные критерии оценки ММТ и ЖМТ были апробированы в эксперименте на
45 испытуемых (мужчины) в возрасте от 16-30 лет в динамике - 12 месяцев.
Участники эксперимента были разделены на две группы. Вводдная и
заключительная части занятия в обеих группах были одинаковыми. Отличия
касались только основной части занятия. Первая (контрольная) группа
занималась по базовым программам бодибилдинга [Уайдер Д., 1993]. Во второй
(экспериментальной) группе основная часть занятия дополнительно включала
программы развития аэробной выносливости (езда на велотренажёре, бег на
третбане, прыжки со скакалкой), подобранных по К.Куперу [1989] в нашей
модификации с учётом уровня функциональной подготовленности занимающихся и
критериев оценки ММТ, ЖМТ и ИПМС, разработанных нами. Эта программа
тренировок была названа "способ оздоровления, коррекции массы и пропорций
тела "Аэробилдинг".
На рис. 3 представлены результаты исследований динамики изменений жировой
массы тела в экспериментальной группе в течение одного года. Можно отметить,
что в первые 2-4 месяца процент ЖМТ по отношению к общей массе тела
уменьшается до оптимальных размеров (в соответствии с результатами
собственных исследований, представленных выше), а затем стабилизируется.

Рис. 3. Динамика изменений жировой массы тела в процессе занятий
"Аэробилдингом"

На рис. 4 представлены результаты исследований динамики изменений
аэробной работоспособности. PWC170 увеличивался только в группе
"Аэробилдинга". В контрольной группе этот показатель имел тенденцию к
уменьшению о чём наглядно свидетельствуют кривые аппроксимации
(полиномиальные зависимости второй степени) (R2 = 0,74 и 0,52
соответственно).

Рис. 4. Динамика изменений аэробной выносливости в контрольной группе и
группе "Аэробилдинга"

На рис. 5 представлены результаты исследований динамики изменений
мышечной массы. ММТ увеличивалась в обеих группах. Однако у занимающихся
экспериментальной группы отмечается устойчивая тенденция к более быстрому
увеличению этого показателя.

Рис. 5. Динамика мышечной массы тела в контрольной группе и группе
"Аэробилдинга[+.T.6]"

Полученные данные свидетельствуют о том, что одна силовая подготовка,
хотя и приводит к увеличению мышечной массы, но не ведет к увеличению
интегрального показателя здоровья. Тогда как сочетание силовых и аэробных
упражнений по разработанным нами программам ведет как к эффективному
увеличению мышечной массы, так и к повышению уровня здоровья.
Итак, состав тела и в первую очередь соотношение жировой и мышечной
массы, являются факторами, влияющими на интегральные показателями здоровья.
С учетом влияния этих факторов мы можем прогнозировать оптимальный состав
тела, необходимый для оптимального состояния здоровья.

Этиология и патогенез ожирения
До последнего времени мы могли лишь с сожалением констатировать, что
более или менее точно причина развития ожирения может быть определена нами
не более чем в 3-5 случаях из 100, а именно при так называемом вторичном
ожирении, связанном с некоторыми эндокринными болезнями и поражением
центральной нервной системы. Действительно, не вызывает сомнения, что,
например, при гипотиреозе ожирение развивается вторично, ввиду недостатка
продукции тиреоидных гормонов и отмечающегося, в силу этого, торможения
процессов липолиза. Нарастание избыточной массы тела при инсуломе очевидно
связано с угнетением липолиза на фоне гиперинсулинизма и, возможно с
нарушением пищевого поведения и гиперфагией, которая очень характерна для
гиперинсулинизма, наблюдаемого при инсуломе. Гиперфагией может быть
обусловлено и ожирение, развивающееся при органическом поражении некоторых
зон головного мозга, ведающих пищевым поведением (церебральное ожирение). И
так далее.
В остальных же 95-97 случаях из ста, когда ожирение развивается первично,
и, в силу этого, не связано с какой либо конкретной причиной, механизм его
развития до конца не ясен. И, полагаем, нет нужды уточнять, что именно
отсутствие точных научных представлений о механизмах нарастания избыточной
жировой массы и создает ту неудовлетворительную ситуацию, которая
складывается сейчас в лечение ожирения.
Для объяснения природы заболевания было предложено довольно большое
количество гипотез, многие из которых не утратили своей актуальности до
настоящего времени, обсуждение же других может представлять интерес лишь в
историческом аспекте.
Вообще, история развития наших представлений об этиологии и патогенезе
ожирения отражает ту интересную ситуацию, когда гипотезы, казалось бы,
очевидные с самого начала, в дальнейшем при появлении новых данных уже
переставали нас устраивать. Истина, как бы, ускользала от нас, объяснения
становились все более замысловатыми, возникало ощущение, что дело это далеко
не такое простое и мы бросались в другую крайность. Возникали гипотезы об
ожирении, как о сложном полиэтиологическом и полипатогенетическом
заболевании, которые тут же вступали в противоречие с тем очевидным фактом,
что в основе заболевания лежит в общем то абсолютно физиологическое явление,
а именно способность жировой ткани накапливать жир.
Так, например, очень логичной выглядела схема развития заболевания,
ставящая во главу угла энергетический дисбаланс. Согласно этой гипотезе,
ожирение развивается при преобладании энергии потребления над энергией
расхода. Данная ситуация может развиваться как при избыточном потреблении
пищи, так и при малоподвижности (переход на более спокойную работу,
прекращение занятий спортом и т.д.). Логичным подтверждением этой схемы
являются общеизвестные факты - при увеличении потребления пищи масса тела
человека чаще всего нарастает, а при отказе от пищи снижается. При
уменьшении двигательной активности масса тела может увеличиваться, а при
интенсивных тренировках снижаться. И в плане доказательства соответствия
данной гипотезы истине нас должны интересовать два глобальных вопроса, а
именно, свойственно ли чрезмерное потребление энергии хотя бы большинству
больных ожирением, и действительно ли расход энергии у полных людей значимо
ниже такового у худых. Мы могли бы непосредственно перейти к анализу этих
вопросов, однако нам показалось целесообразным привести здесь небольшой
обзор, посвященный регуляции пищевого поведения и потребления энергии. Дело
в том, что в более ранних монографиях, посвященных ожирению, сам факт
чрезмерного потребления энергии полными людьми ни у кого не вызывал
сомнения. И повествование начиналось сразу с рассмотрения регуляции пищевого
поведения. Именно в регуляции авторы искали поломки ведущие далее к развитию
ожирения. Нам всегда представлялось сомнительным, что в основе болезни,
которая встречается практически у каждого второго взрослого человека, лежит
какая то сложная изолированная поломка, проявляющаяся только тем, что люди
становятся более склонными к еде.
Регуляция потребления энергии
Напомним читателю, что элементарное пищевое поведение управляется ядрами
вентромедиального и латерального гипоталамуса. При разрушении
вентромедиальных ядер экспериментальное животное испытывает постоянную
гиперфагию, потребление пищи увеличивается и вес быстро нарастает. При
стимуляции же этих ядер потребление пищи сокращается, что при повторяющихся
воздействиях может привести к уменьшению жировой массы. Латеральная область
- при ее стимуляции у животных возникают импульсы на потребление пищи, а при
разрушении, наоборот, потребление пищи сокращается [Ян Татонь, 1985].
В целом схема регуляции пищевого поведения на уровне гипоталамических
ядер осуществляется следующим образом.
В состоянии сытости вентромедиальные ядра активны и осуществляют
сдерживающую импульсацию на латеральную область гипоталамуса - пищевое
поведение угнетено. При голоде, а так же на фоне инъекции инсулина
сдерживающая импульсация из вентромедиального ядра прекращается, латеральная
область становится активной и потребление пищи стимулируется. Передача
сдерживающих импульсов из вентромедиального гипоталамуса в латеральную
область осуществляется по нервным путям. При нарушении целостности этих
путей в эксперименте пищевое поведение усиливается - развивается гиперфагия.
Полагают, что клетки вентромедиальных ядер непосредственно реагируют на
уровень глюкозы в крови и если этот уровень достаточен, то тормозящее
влияние на латеральную область присутствует. Если уровень глюкозы снижается,
что бывает при голодании, или при инъекции инсулина, то тормозящее влияние
снимается, латеральная область активируется и возникает пищевое поведение.
Транспорт глюкозы в нервные клетки вентромедиальных ядер гипоталамуса
является инсулинзависимым. Другими словами, на уровне вентромедиальных ядер
оценивается не столько концентрация глюкозы в крови, сколько ее
метаболическая доступность [King B. M. et al., 1996].
В регуляции пищевого поведения кроме гипоталамических ядер участвуют и
другие отделы центральной нервной системы. Практически во всех вышележащих
отделах среднего мозга, а так же в коре обнаружены зоны, при разрушении или
при стимуляции которых возникают изменения пищевого поведения [King BM et
al., 1996; Vander Tuig J.G., Beneke W. M., 1996]. Сказанное позволяет
заключить, что пищевой центр, как таковой, это совокупность ядер,
расположенных на разных уровнях центральной нервной системы. Пишевой центр
очень тонко и сложно реагирует изменениями пищевого поведения на те или иные
изменения внешней и внутренней среды. В результате пищевые стимулы
приобретая сложную эмоциональную окраску, возникают как в условиях дефицита
метаболитов, так и в условиях, вроде бы не связанных с необходимостью есть,
например, при волнениях, при виде пищевых деликатесов или при виде богато
сервированного обеденного стола и т. д..
В ряде случаев при опухолевых процессах в центральной нервной системе, а
так же при некоторых других поражениях головного мозга у больных развивается

<< Пред. стр.

страница 2
(всего 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign