LINEBURG


страница 1
(всего 2)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Министерство здравоохранения Российской Федерации
… … …
Кубанская медицинская академия
Краснодарская краевая детская больница























Ото- и риносинусогенный сепсис у детей
(методические рекомендации)









Санкт-Петербург, Краснодар,
2001 г.

Учреждение-разработчик …,
Кубанская государственная медицинская академия (ректор – профессор Б.Г. Ермошенко)


©Авторы: …, зав. курсом ЛОР – болезней ФППВ КМА доцент М.М. Сергеев, А.Н. Зинкин, А.А. Горностаев, …, …





Методические рекомендации утверждены на ЦМС Кубанской медицинской академии (протокол № 4, от 23 марта 2000 г.)








В методических рекомендациях рассмотрены современные аспекты патогенеза сепсиса, систематизирована информация о проявлениях септического процесса ото- и риносинусогенного происхождения у детей, а также определена лечебная тактика в зависимости от варианта и степени выраженности этих проявлений.
Рекомендации адресованы оториноларингологам, реаниматологам, педиатрам и другим клиницистам, работающим по данной проблеме.








Рецензенты – зав. кафедрой анестезиологии и реанимации с курсом эфферентной терапии ФППВ КМА профессор И.Б. Заболотских и доцент кафедры С.В. Черноусов



Введение

В настоящее время отмечается значительный рост интереса к проблеме сепсиса. По данным национального госпиталя реабилитации за 1990 год, в США ежегодно регистрируется от 300 до 500 тысяч случаев этого заболевания.
Широкое применение инвазивных методов лечения, в том числе различных хирургических вмешательств, дыхательной аппаратуры, внутривенных катетеров, неправильное и нерациональное использование антибактериальных лекарственных препаратов и последующее развитие устойчивых штаммов микроорганизмов, назначение иммуносупрессивных средств и кортикостероидов, лучевая терапия, экологические проблемы зон обитания человека – вот далеко не полный перечень факторов, приводящих к росту септических больных (Bryan et al., 1983).
Проблема сепсиса в оториноларингологии, несмотря на ее актуальность, в специальной литературе освещена недостаточно. Требуется уточнение ряда вопросов патогенеза генерализации инфекции (Э.Л. Скопина и соавт., 1994). Часть больных с клиническими проявлениями сепсиса попадает в анализ ото- и риносинусогенных внутричерепных или орбитальных осложнений (В.Ю. Андронников и соавт., 1995; А.М. Талышинский, 1995; Д.В. Кравченко и соавт., 1999; Т.И. Геращенко, 2000; О.В. Дерюгина и соавт., 2000).
Зачастую проблема ото- и синусобусловленного сепсиса нивелируется в связи с отсутствием единых клинических критериев и неточностей терминологии.
Постановке диагноза сепсиса, патогенетическому подходу к терапии данной патологии в детской оториноларингологии препятствовали строгие санитарно-эпидемиологические требования. Для установления диагноза – сепсис – требовались два и более пиемических очагов с одним и тем же высеваемым возбудителем, положительный результат посевов крови на гемокультуру. Хотя в ряде случаев при развернутой клинической картине септического процесса, посевы крови на стерильность бывают отрицательными.
Таким образом, сепсис является особой генерализованой клинико–патогенетической формой инфекционного заболевания, характеризующегося разнообразием клинических проявлений, возникновение которых объясняется как вирулентностью микроорганизмов, так и нарушенной резистентностью макроорганизма. Этот процесс без активного подавления возбудителя и коррекции иммунных дефектов может привести к гибели больного.























Некоторые современные аспекты сепсиса

Понятие патогенеза сепсиса и изменение укоренившихся представлений о нем невозможно без знания современных механизмов иммунитета при инфекциях, вызванных условно-патогенной флорой, прежде всего – различными грам-отрицательными и грам-положительными микроорганизмами, которые в обычных условиях являются нормальными обитателями кишечника, кожи и дыхательных путей.
Общей чертой для такого рода инфекционного процесса является наличие первичного очага, при благоприятном течении которого (адекватной микробной нагрузке) со стороны микробного фактора и регуляторных цитокинов достигается оптимальная степень активации опсонофагоцитарной системы (ОФС). ОФС представляет собой кооперацию естественных сывороточных факторов (антитела и факторы комплемента) и фагоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, моноциты и макрофаги). Эта степень активации ОФС приводит к эрадикации (санации) микробного очага и выздоровлению. Сравнительно небольшое количество микробов и их продуктов, поступающих в кровь, лишь подготавливает фагоциты к реализации их антибактериальной функции (происходит лишь стимуляция хемотаксиса).
При повышении концентрации микробных антигенов и токсинов над инактивирующей способностью ОФС наступает гиперстимуляция ее клеток (рис. 1). В результате токсические продукты метаболизма фагоцита (цитокины: фактор некроза опухоли (TNF), интерлейкины (IL), тромбоцит активирующий фактор (PAF), а также эйкозаноиды, кинины, метаболиты кислорода, медиаторы свертывающей системы крови, ферменты и др.), выделяясь из интактной, и особенно, разрушенной клетки, усугубляют повреждение тканей первичного очага, вызванное микроорганизмами, тем самым способствуя их дальнейшему размножению.

Рис. 1. Первичный очаг – источник и причина генерализации инфекции (по Н.В. Белобородовой с нашими добавлениями)
При достижении в первичном очаге критического уровня микробов (104 – 105 микробных тел/г ткани очага) местные факторы защиты не в состоянии сдерживать в его пределах большое количество продуктов этого очага (микроорганизмы, факторы комплемента, кинины, интерлейкины, лейкотриены, ферменты, TNF и пр.). Попадание активных субстанций в кровь вызывает их взаимодействие со специфическими рецепторами органов-мишеней, активацию циркулирующих фагоцитов крови, фиксированных макрофагов, клеток эндотелия сосудов, комплемента, свертывающей системы, повышает проницаемость сосудов, воздействует на мускулатуру бронхов и кровеносных сосудов и таким образом вызывает системную ответную реакцию. Сущность развивающихся при этом нарушений имеет широкую гамму клинических проявлений – от лихорадки и ограниченного васкулита до острой дыхательной недостаточности, респираторного дистресс синдрома взрослых (РДСВ), диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), шока и полиорганной недостаточности (ПОН). Возникающие при этом нарушения перфузии тканей и органов-мишеней протекают по примерно следующей схеме, являющейся авторской разработкой (рис. 2):

Рис. 2. Механизм нарушений перфузии органов и тканей при сепсисе.

В ишемизированных клетках синтезируются белки теплового шока, снижается активность Т-лимфоцитов и гибнут сами лимфоциты, тормозится продукция IL-2, создается избыток PG-E2, уменьшается синтез специфических иммуноглобулинов, что приводит к дисбалансу всей иммунной системы.
Bone (1991) утверждает, что если не предпринять никаких действий, то каскадные реакции могут стать бесконечными, независимыми от первичного очага. В то же время, по мнению С.М. Белоцкого (1994), ранняя нейтрализация токсина в очаге, декомплементация, устранение фагоцитов из системы, предупреждение прикрепления нейтрофилов к клеткам-мишеням, снижает интенсивность локальных поражений, предупреждает бактеремию и развитие тяжелых септических поражений внутренних органов.
Из-за сложности инфекционного каскада трудно объяснить индивидуальный эффект, приписанный каждому медиатору воспаления. Кроме того, патогенетическая важность этих медиаторов у разных пациентов может быть различная. Каждый из них может работать непосредственно или вместе с другими медиаторами.
Parillo (1990) отмечает, что большинство синдромов септического шока вызывается грам-отрицательной флорой. Однако, по мнению Horan et al. (1988), частота сепсиса, вызванного грам-положительными микробами (в частности стафилококками) в последнее время нарастает.
Bone (1992) и Sundaresan et Sheagren (1995), основываясь на решениях согласительной конференции, проведенной в 1992 году Американской коллегией торакальных хирургов и ассоциацией реаниматологов (ACCP/SCCM), предлагают пользоваться следующей терминологией и диагностическими критериями при описании различных нарушений со стороны органов и систем у септических больных:
Инфекция - реакция макроорганизма на присутствие или поступление инфекционного агента в обычно стерильные ткани и органы.
Бактеремия - наличие живых бактерий в крови.
Септическая гипотензия – снижение систолического кровяного давления <90 mm Hg или снижение его > 40 mm Hg от базового, при отсутствии других причин для гипотензии.
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS - systemic inflammatory response syndrome) – системная реакция организма, являющаяся прямым следствием повреждающего стресса, который может развиться на различные стимулы (травма, токсические вещества, ожог, инфекция, злокачественные новообразования и т.д.). Клинически он устанавливается на основании присутствия двух или более симптомов:

температура >380 C или <360 C
частота сердечных сокращений >90 ударов в 1 минуту
частота дыхания >20 дых. в 1 минуту или
PaСО2< 4,3 kPa
лейкоциты (индекс WBC) >12000 кл/мм3 <4000 кл/мм3
или >10% незрелых форм нейтрофилов
Схематически механизм сепсиса как системного синдрома, возникающего в ответ на инфекцию или другой стрессовый фактор, представлен на рис. 3.

Рис. 3. Взаимоотношения инфекции, сепсиса и синдрома системного ответа на воспаление (по Bone, 1992)
Сепсис - системный ответ на воспаление инфекционного генеза (наличие очага инфекции и 2-х или более признаков ССВО).
Тяжелый сепсис - сепсис сопровождающийся дисфункцией органов/систем, гипоперфузией или гипотензией. Недостаточная перфузия может включать, но не ограничиваться, молочнокислым ацидозом, олигурией или нарушениями в ментальном статусе.
Синдром полиорганной недостаточности (ПОН) (MODS - multiple organ dysfunction syndrome) - нарушение функции органов, требующее внешнего вмешательства для поддержания гомеостаза.
Сепсис с полиорганной недостаточностью – тяжелый сепсис с дисфункцией 2-х и более систем/органов.
Септический шок - сепсис с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватную инфузионную терапию (при использовании препаратов с положительным инотропным действием гипотензии может не быть, но перфузия органов/систем снижена). Нарушения перфузии могут включать, но не ограничиваться молочнокислым ацидозом, олигурией или нарушениями в ментальном статусе.
Рефрактерный септический шок – сохраняющаяся артериальная гипотония несмотря на адекватную инфузионную терапию и применение инотропной и сосудистой поддержки.















Токсико-септические проявления ото - и риносинусогенного происхождения у детей

Изучена и систематизирована информация о клинических проявлениях септического процесса за 7 лет (1993-2000 г.г.) по материалам ЛОР – отделения детской краевой больницы. Проанализированы истории болезни 51 ребенка с ото- и риносинусогенным сепсисом. У всех пациентов генерализация инфекции наступила в результате позднего обращения, несвоевременной диагностики или вследствие неадекватной терапии и несвоевременной санации первичного очага. Возраст детей колебался от 1 месяца до 15 лет. Мальчиков было 32, девочек - 19. Более подробная информация о возрастных данных и первоисточниках генерализации инфекционного процесса представлены в табл. 1.
Таблица 1
Частота генерализации инфекции из ЛОР- органов
в зависимости от возраста

Возраст
Источник генерализации инфекции
Среднее ухо (I -группа)
Околоносовые синусы (II-группа)
До 1 месяца
0
1
До 1 года
0
1
1-3 года
1
2
4-6 лет
5
3
7-10 лет
8
7
11-15 лет
11
12
Всего
25
26

Как видно из таблицы 1, все обследованные были разделены на 2 группы в зависимости от происхождения сепсиса: отогенный и риносинусогенный. Число пациентов в группах – одинаковое. Отмечена прямо пропорциональная зависимость роста количества больных от возраста.
В I группе острое воспаление среднего уха было диагностировано в 12 случаях. Хронический гнойный средний отит стал причиной сепсиса у 13 детей. Длительность заболевания хроническим отитом у этих детей составляла от 3 до 7 лет, двусторонний характер процесс носил у 3 больных.
У всех детей II группы отмечено поражение двух и более пазух, причем у 25 из 26 больных диагностирован острый синусит. Наиболее часто в воспалительный процесс у детей с риногенным сепсисом вовлекался решетчатый лабиринт (26 наблюдений), затем в порядке убывания – верхнечелюстная пазуха (20 наблюдений) и лобная (16 наблюдений). Диагноз синусита до госпитализации не был установлен у 10 пациентов. У 2-х детей причиной сепсиса стало нарушение техники проведения трепанопункции лобной пазухи в связи с фронтитом. У одного пациента (в возрасте 15 дней), проявления этмоидита стали следствием послеродового сепсиса. Большинство больных причиной заболевания называли ОРВИ.
Ото- и риносинусогенный сепсис у 45 (88,2%) обследованных лиц сочетался с внутричерепными осложнениями. Поражения мозговых оболочек и головного мозга установлены у 33 из них (64,7%). У 12 (23,5%) диагностирован тромбоз венозных синусов (сигмовидного – при отогенном, кавернозного – при риносинусогенном сепсисе). У остальных 6-ти (11,8%) детей обнаружена флегмона орбиты.
Таблица 2
Варианты внутричерепных осложнений у септических
больных
Осложнения
I группа
(отогенный сепсис)
острый средний отит
хронический средний отит
II группа
(риногенный
сепсис)
Всего
Менингит
7
5
3
15
Менингоэнцефалит
3
1
5
9
Субдуральная эмпиема
0
0
4
4
Абсцесс мозга и мозжечка
0
2
3
5
Тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки
2
5
5
12
Итого
12
13
20
45
Из таблицы 2 видно, что внутричерепные осложнения наблюдались почти одинаково часто при острых и хронических гнойных средних отитах (I группа), в то время как у всех больных 2-ой группы были установлены острые синуситы. В этой же группе диагностированы наиболее тяжелые формы поражения головного мозга (менингоэнцефалит, субдуральная эмпиема, абсцесс мозга – у 12 из 20 человек). Подобный диагноз поставлен только у 6 из 25 детей с отогенным сепсисом.
Кроме того, у всех детей с внутричерепной патологией отмечались 3– 4 признака ССВО, а у 26 (51%) пациентов выявлена дисфункция одного и более органов/систем. В представленных наблюдениях нами не учитывалась дисфункция ЦНС, чтобы избежать ошибок из-за анатомической близости мозга и его оболочек к очагу инфекту. Она была зарегистрирована у 43 (из 45) детей с внутричерепной патологией.
Судить о сепсисе как причине поражения мозга (ото- и риногенный сепсис) или говорить о генерализации инфекции из очага в головном мозге (внутричерепном сепсисе) весьма затруднительно. Возможны оба варианта. На основании тщательного изучения историй болезни можно утверждать, что лишь в одном случае внутримозговой абсцесс (развившийся контактно, вследствие хронического инфекционного процесса в височной кости) стал причиной сепсиса. Во всех остальных наблюдениях явления сепсиса опережали или развивались параллельно с признаками поражения мозга и его оболочек. Таким образом, у больных с ото- и риногенными внутричерепными осложнениями следует говорить о ото- и синус индуцированном внутричерепном сепсисе (Jones et al., 1995).
Лихорадка была одним из наиболее ранних и частых, но необязательных, признаков сепсиса. Она имела место в 80% случаев, в 8% отмечалась гипотермия, у остальных наблюдался субфебрилитет. Следовательно, ни нормальная, ни сниженная температура тела не должна приводить к ошибкам в диагностике синдрома сепсиса или септического шока (Morris et al., 1985; Sundaresan et Sheagren, 1995).
Изменения сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушения функции печени и гематологических показателей у септических больных отражены в табл. 3 и 4.
Из таблиц 3 и 4 явствует, что нейтрофильный лейкоцитоз (индекс WBC) как ранний и частый показатель сепсиса отмечен у 86,3% детей. При этом рост незрелых форм (>10%) наблюдался у 78,4% больных. Анемия – один из самых частых спутников генерализованой инфекции – выявлена у 80,3% больных.
Таблица 3
Поражения органов и систем у детей, больных сепсисом
Нарушения
I-группа
II-группа
Итого, в
т.ч. в %
Нейтрофильный лейкоцитоз

21
23
44
86,3%
Анемия

20
21
41
80,3%
ДВС – синдром

4
5
9
17,6%
РДСВ (шоковое легкое)

9
12
21
41,1%
Нарушения функции печени

8
16
24
47%
Нарушения функции и перфузии почек
6
5
11
21,6%
Миокардиальные нарушения (кардит, миокардиодистрофия и пр.)
10
15
25
49%
Токсический парез кишечника

4
3
7
13,7%
Таблица 4
Гематологические отклонения у септических больных
Гематологические показатели
Средние значения
Гемоглобин
99,3
Лейкоцитоз
16,5
Незрелые формы нейтрофилов
13,9
Тромбоциты
180,3
СОЭ
41,4
Фибриноген
7,9
Средние молекулы плазмы
0,4
АсТ
51,7
АлТ
51,6
IgA
1,8
IgM
1,5
IgG
12,4
Фагоцитарное число
4,5
% фагоцитоза
50,6
% перевариваемости
62,4
Микро - и макрососудистые отклонения в различной степени выраженности констатированы у всех детей с изучаемой патологией. Миокардиальные нарушения, проявлявшиеся в виде миокардиодистрофии, миокардита, эндокардита и пр., выявлены в 49 % случаев (табл. 3). Следует помнить, что ухудшение функционального состояния миокарда способствует развитию синдрома септического шока (Cunnion et Parillo, 1989; Parillo, 1990).
Нарушения со стороны системы органов дыхания установлены у всех пациентов и колебались от простого тахипноэ (у 43 больных) до респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) (у 21 ребенка) и пиопневмоторакса (2 ребенка).
Умеренное нарушение функции печени является ранним симптомом сепсиса. Эти нарушения в виде повышения активности трансаминаз (табл. 4) и увеличения ее размеров определялись у 47% детей (табл. 3).
Системный ответ на локализованное повреждение тканей характеризуется изменением уровня различных белков в плазме, обозначаемых как маркеры острой фазы ответа (ОФО). У всех септических больных был повышен уровень позитивных маркеров ОФО: С- реактивного белка и фибриногена. Наиболее широко распространено определение уровня С-реактивного белка, поскольку он является наиболее достоверным маркером ОФО у людей (Карли Фр., 1997). У этих же больных отмечено повышение СОЭ и уровня средних молекул в плазме. Мониторинг уровня этих маркеров следует использовать для оценки тяжести состояния, течения восстановительного периода и прогноза.
Разнообразные нарушения в свертывающей системе установлены у всех больных сепсисом. Тромбоцитопения – часто ранний маркер сепсиса наблюдалась у 15 обследованных детей (29,4%). Однако следует учитывать, что в острую фазу процесса количество тромбоцитов может быть нормальным или даже повышенными (Sundaresan et Sheagren, 1995). Фибриноген-В обнаружен у 29 пациентов (56,8%). И, наконец, у 9 больных (17,6%) была развернутая клиника ДВС-синдрома.
У 15 детей изучен иммунный статус (табл. 4). Каких-либо характерных для сепсиса иммунологических нарушений не было выявлено.
На основании изучения историй болезней, амбулаторных карт, анамнеза, проведенного обследования и анализа отдаленных результатов лечения можно утверждать, что ни в одном случае причиной сепсиса не стала ВИЧ инфекция и первичный иммунодефицит.
Проведен сравнительный анализ клиники, диагностики и течения оториноларингологического сепсиса и сепсиса, развившегося на фоне острого гематогенного остеомиелита. Последнюю группу составили 20 детей в возрасте 8-14 лет, проходивших лечение в реанимационном отделении в 1993-2000 годах. В результате такого анализа установлено лишь одно существенное отличие – у детей оториноларингологическим сепсисом в 64,7 % случаев поражаются мозг и его оболочки, в то время как при хирургическом сепсисе мы этого не наблюдали ни разу. Других существенных отличий в клинике, диагностике и течении сепсиса у детей отмечено не было.
Поэтому, с нашей точки зрения, необходимо использовать диагностические критерии согласительной конференции ACCP/SCCM 1992 года, с поправками к определению кардиореспираторных показателей в пределах ± 2d, приведенными в табл. 5 (В.А Доскин и соавт., 1997).
Таблица 5
Возрастные показатели основных критериев сепсиса у детей
Возраст
ЧСС*
ЧД*
Границы гипотензии**
4 года
130
35
<60
5 лет
125
30
<65
6 лет
120
30
<70
7 лет
115
30
<75
8-10
110
25
<80
11-12 лет
100
25
<85
13 лет и выше
90
20
<90
* Превышение у пациента указанных возрастных показателей может служить признаком системного ответа на воспаление.
** Снижение систолического артериального давления ниже указанных возрастных пределов может расцениваться как септическая гипотензия.
Степени тяжести сепсиса у анализируемых нами больных представлены в табл. 6.
Таблица 6
Степени тяжести сепсиса при ЛОР – патологии у детей
Степени тяжести септического
Процесса
I-группа
отогенный сепсис
II-группа
риногенный сепсис
Итого
Сепсис
15
10
25
Тяжелый сепсис
(общее к-во больных/из них с ПОН)
7/1
11/1
18/2
Септический шок
(общее к-во больных/из них с ПОН)
3/3
(2)
5/4
(1)

страница 1
(всего 2)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign