LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 4
(всего 6)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Как указывает И.Я.Гурович, на сегодняшний день в психоневрологических диспансерах России работают всего 145 специалистов по социальной работе и 334 социальных работника. Предварительные расчеты показывают, что для преодоления нашего отставания в развитии социальной помощи в психиатрии необходимо, чтобы работало в психоневрологических диспансерах минимум 2 тыс. специалистов по социальной работе с высшим образованием и 7,3 тыс. — со средним, для обеспечения социальной помощи стационарному контингенту — 8,5 тыс. социальных работников. Таким образом, тормозом развития социальной помощи в психиатрии является прежде всего необеспеченность кадрового состава соответствующими специалистами по социальной работе. Темпы и качество их подготовки во многом определяют развитие социальной помощи и реабилитации лиц, имеющих нарушение психического здоровья.
Рассмотрим подробнее основные структурные звенья организационной модели социальной и медицинской службы и определим функциональные задачи каждой из организационных форм помощи.
Психиатрические больницы как учреждения стационарного типа были первой организационной моделью психиатрической службы. Они стали наиболее традиционными и до настоящего времени остаются неотъемлемой частью системы психиатрической помощи. На сегодняшний день в России насчитывается 278 психиатрических стационаров.
Количество госпитализированных в психиатрические стационары составляет 300—400 тыс. человек. Это преимущественно больные злокачественной и параноидной шизофренией, старческими деменциями, а также другими хронически протекающими психотическими состояниями.
В плане реабилитационной помощи в стационарах особое внимание уделяется созданию терапевтической среды. Под термином «терапевтическая среда» понимают все то, что окружает больного, — вещи, люди (медицинские и социальные работники), процессы, события. Для того чтобы избежать дополнительного вреда от неблагоприятной среды психиатрического учреждения, необходимо так организовать окружение пациента, чтобы она как можно больше приближалась к естественной, стимулировала адаптационные возможности больного и формирование ответственности за свое социальное поведение. Чем активнее средовое терапевтическое воздействие, тем более ощутим его эффект.
Для повышения эффективности реабилитации большое значение имеет также создание благоприятного психологического микроклимата в отделениях и установление реабилитационного режима, которые способствуют восстановлению психофизических функций, повышению самосознания и социальной компетенции личности. Система дифференцированных реабилитационных режимов и дифференцированных режимов содержания больных разработана сотрудниками Санкт-Петербургского психоневрологического научно-исследовательского института им. В.М.Бехтерева во главе с его ректором — М. М. Кабановым. Дифференцированная система лечебных режимов, лежащая в основе восстановительного лечения, включает лечебно-охранительный, щадящий и активизирующий режимы. Дифференциация лечебных режимов, в свою очередь, тесно связана с применением дифференцированных режимов содержания больного: режима интенсивного наблюдения, режима дифференцированного наблюдения, режима открытых дверей (без ограничений), режима частичной госпитализации.
С реабилитационной целью в стационарах создаются терапевтические сообщества пациентов. Они базируются на функционировании разных небольших групп пациентов — психотерапевтических, работающих в трудовых мастерских, выписывающихся больных. Групповая психосоциальная работа помогает тяжелым больным преодолеть явления дефекта, служит своеобразным полигоном для отработки планов и действий, отвечающих реальности.
Применение дифференцированных, в зависимости от психического состояния, реабилитационных режимов, а также социоориентированных методов способствует существенному снижению длительности госпитализации, что имеет немаловажное значение для предотвращении явлений «госпитализма» и социальной дезадаптации.
Стационарная психиатрическая служба предназначена для оказания помощи лицам с довольно тяжелыми формами психических заболеваний и расстройствами социальной адаптации. Однако это не только больные с психозами, но и больные с выраженными невротическими и аффективными нарушениями. В зависимости от психического состояния и сохранности адаптационных возможностей задачи по организации социально-реабилитационной помощи будут различными. Пациенты с психозами, хроническими расстройствами, сопровождающимися выраженным нарушением социального функционирования, в период пребывания в стационаре нуждаются в купировании острых психотических расстройств, уходе и восстановительной терапии. Социальная реабилитация в этом случае заключается в стимуляции потенциальных психических возможностей и привитии навыков по самообслуживанию и социальному функционированию с целью подготовки больного к жизни и во внебольничных условиях (дома, в пансионатах и т.д.).
Для больных с пограничным уровнем расстройств большое значение имеет помимо медикаментозного лечения психотерапевтическое и психосоциальное воздействие с целью преодоления болезненных изменений, повышения социальной активности и самооценки личности.
В последние годы в России наметилась тенденция к сокращению стационарного коечного фонда в системе здравоохранения и к созданию структурных подразделений, различающихся по степени интенсивности проводимого в них лечения и ухода. Наряду с сокращением больничных коек происходит развертывание медико-социальных учреждений: дневных стационаров, домов-интернатов, отделений сестринского ухода и хосписов, в том числе хозрасчетных, гериатрических центров, стационаров на дому и т. п.
Стационар на дому организуется как альтернативная форма стационарного лечения длительно болеющих. Здесь используется бригадный метод обслуживания, что позволяет и проводить врачебное наблюдение, и обеспечить пациента всеми необходимыми лекарствами, и организовать уход за ним (штатным социальным работником или совместно с органами социального обеспечения и общественными организациями).
Следует учитывать, что полустационарный режим для большинства психически больных, нуждающихся в стационарном лечении, более показан, чем круглосуточное пребывание в закрытом учреждении. В социальном плане положительными аспектами деятельности дневного стационара являются: лечение без отрыва от привычных жизненных условий с сохранением социального статуса, предупреждение социальной дезадаптации, явлений госпитализма и широкие возможности организации социально-реабилитационных мероприятий.
Дневные стационары могут функционировать в структуре психиатрических клиник или учреждений амбулаторного типа (психоневрологические диспансеры, психиатрические подразделения центральных районных больниц или другие крупные многопрофильные стационары). В зависимости от этого полустационары будут выполнять роль «клиники долечивания», ступени «на полпути к дому» или брать на себя функции самостоятельного лечебно-реабилитационного учреждения. Основными принципами организации деятельности дневного стационара в структуре психоневрологических диспансеров являются: максимальная приближенность дневного стационара к потребителю и способность проводить в полном объеме комплекс необходимых лечебно-диагностических и социореабилитационных мероприятий. Комплексное лечение психической и соматической патологии в обязательном порядке должно включать в себя социотерапевтические и психокоррекционные методы с широким диапазоном современных методов психотерапии, поведенческой и когнитивной терапии.
Показаниями для направления в дневной стационар могут служить любые состояния, за исключением острого возбуждения, болезненных расстройств социально опасного характера, суицидальных намерений, состояний помрачения сознания и выраженной деменции, а также наличия сопутствующих инфекционных и тяжелых соматических заболеваний, требующих специальной терапии или постельного режима. Кроме того, больной должен активно сотрудничать с врачом в терапевтическом процессе и иметь соответствующую микросоциальную среду дома. Имеется в виду: отсутствие конфликтных отношений с родственниками; наличие членов семьи или других близких, которые могут оказать помощь врачу и социальному работнику в контроле поведения и лечения больного дома.
Основными функциональными задачами дневного стационара являются:
1) активная терапевтическая помощь первичным больным и предотвращение повторных госпитализаций при длительно текущем или повторяющемся психическом расстройстве;
2) «долечивание» и социальная адаптация больных после выписки из психиатрической больницы;
3) психокоррекционная работа, направленная на повышение социальной активности пациентов, проведение индивидуальной и групповой психотерапии, трудо- и культтерапии.
Режим полустационарного пребывания больных в психиатрической больнице перед их выпиской оказался, высокоэффективным с точки зрения социальной реабилитации (активности, приспособляемости) и потому должен найти более широкое применение в практике стационарных служб.
Важное место в системе психиатрической помощи занимают амбулаторные формы. Главными задачами, которые призваны решать учреждения системы амбулаторной помощи, являются профилактика, раннее выявление и лечение психических нарушений, социальная адаптация больных.
В зависимости от характера и выраженности психических расстройств, сопутствующей соматической патологии и потребности преимущественно в психиатрической или психологической и психотерапевтической помощи лица с психическими заболеваниями могут получать социально-медицинскую помощь в следующих учреждениях:
• психоневрологических диспансерах и диспансерных отделениях психиатрических больниц;
• психотерапевтических центрах;
• территориальных и межтерриториальных общесоматических поликлиниках.
Основной организационной формой амбулаторной психиатрической помощи являются психоневрологические диспансеры (ПНД). В 2000 г. в стране их было 166. Во многих регионах вместо ПНД организованы диспансерные амбулаторные психоневрологические отделения или кабинеты в структуре стационарных учреждений (по стране их 2322). Клиническая структура контингентов психоневрологических диспансеров или диспансерных отделений такова: треть больных — случаи шизофрении с относительно благоприятным течением, органические расстройства, а также случаи, которые, согласно критериям «МКБ—10», диагностируются как шизоаффективные, аффективные и личностные расстройства. Оставшиеся две трети — нерезко выраженная умственная отсталость и пограничные состояния.
Основными организационными задачами социальной работы в условиях психоневрологических диспансеров являются:
• организация различных форм социальной поддержки пациентов (материальной, в виде льгот);
• обеспечение социальной помощи больным и их семьям (помощь по хозяйству, в воспитании детей, патронаж, трудоустройство, социальная и правовая защита). Оформление документов и госпитализация пациентов при наличии показаний в учреждения органов социального обеспечения. Решение вопросов опеки;
• проведение социально-реабилитационных программ — образовательных курсов по основам психиатрических знаний, различных видов индивидуальной и групповой психотерапии и тренингов социальных навыков, восстановление профессионального функционирования или обеспечение трудовой занятости;
• оказание психологической поддержки семьям, имеющим психически больного;
• организация общественных форм помощи потребителей — самих больных, их родственников и ближайшего окружения;
• реализация программ по антистигме [3 Стигма — предвзятое отношение общества к отдельным группам лиц, стремление к их изоляции.]
— обеспечение психологической коррекции с целью дестигматизации самих больных и их родственников, проведение информационно-образовательных занятий среди отдельных социальных групп населения, работа со средствами массовой информации;
• установление связей и взаимодействия психоневрологического диспансера с территориальными социальными и другими учреждениями, имеющими отношение к социальным проблемам психически больных людей.
Очевидно, что для организации подобной работы необходимо привлечение социальных работников как среднего, так и высшего звена, а также психологов и социальных педагогов. Организация социальной помощи в структуре психоневрологических диспансеров может повысить качество обслуживания и качество жизни пациентов и вместе с тем даст возможность психиатрам значительно больше внимания уделять лечебно-диагностической работе с больными.
Лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ) представляют основную базу для организации трудовой деятельности инвалидов по психическому заболеванию. Они развернуты в структуре психоневрологических диспансеров и психиатрических больниц в системе органов здравоохранения, а также в стационарных учреждениях социального обеспечения.
К преимуществу труда в условиях ЛТМ относят возможность работы под медицинским контролем, использование дозированных видов и режимов труда с учетом психофизических особенностей и сохранности профессионально-трудовых возможностей инвалида, ориентацию на приобретение полезных навыков трудовой деятельности. Немаловажное значение имеет коллективный характер работы, который способствует установлению новых коммуникативных связей и отношений.
В последние годы в связи с изменившимися правилами госпитализации в психиатрический стационар и условиями проживания (возможность приватизации, продажи жилья) резко возросло число психически больных без определенного места жительства, что создает ряд проблем медицинского и социального характера. Накопившийся опыт, главным образом зарубежный, свидетельствует о целесообразности создания для психически больных, утративших родственные связи и которых некуда выписывать, специальных форм защищенного жилья (специализированных отделении-общежитии промежуточного типа, реабилитационных центров, общежитии на «полпути» и так называемых реабилитационных квартир, кемпингов, пансионатов).
В России в качестве одной из форм защищенного жилья получили распространение общежития для психически больных. Они призваны дополнять деятельность психиатрических больниц и рассчитаны на тех пациентов, которые только что выписались из психиатрического стационара, получают медикаментозную терапию антипсихотическими средствами и нуждаются лишь в небольшой степени участия медицинского персонала и минимальном врачебном контроле. В социальном и психологическом планах такие больные остаются еще ущербными и не способны справляться с проблемами повседневной жизни в открытом обществе, трудоспособность их также ограничена. Шансы на социальную реабилитацию и интеграцию в общество у лиц, проживающих в общежитиях, довольно благоприятные.
Задачи социальной службы в подобного рода учреждениях — формирование адекватных установок на новую среду обитания, проведение профилактической и реабилитационной работы. Эта работа главным образом направлена на восстановление трудового статуса психически больных и обретение ими способности жить в обычных условиях.
Один из способов достижения способности вести независимую, личностно удовлетворяющую жизнь может быть выражен формулой: репетиция-имитация «нормальной» самостоятельной жизни и общественных взаимодействий. Проживающие в общежитии регулярно участвуют в таких обязанностях по дому, как приготовление пищи, уборка помещения, поддержание чистоты своей собственной одежды, соблюдение личной гигиены. Они учатся планировать покупку продуктов, умело пользоваться деньгами. В процессе реабилитации растет способность пациентов справляться с этими проблемами в одиночку или в сотрудничестве с другими.
С помощью психосоциального тренинга пациенты также учатся справляться с конфликтами, отстаивать свои интересы, определять реальные перспективы, действовать в соответствии с ожиданиями общества.
В настоящее время в России функционирует всего 64 общежития для психически больных на 4230 мест. В Федеральной программе по неотложным мерам совершенствования психиатрической помощи было принято постановление о расширении форм помощи лицам, утратившим социальные связи, и разработан ряд мероприятий, направленных на его реализацию.
Организация психиатрической и социальной помощи пациентам учреждений общесоматической сети

Новой и быстро развивающейся формой психиатрической помощи в системе первичного звена здравоохранения являются психотерапевтические кабинеты. К началу 2000 г. их число составило 1134. Психотерапевтические кабинеты, как правило, функционируют в составе общепрофильных учреждений (территориальных поликлиник), что позволяет оказывать необходимую психиатрическую помощь тем лицам, которые опасаются обращаться в психиатрические учреждения. Психотерапевтические кабинеты предназначены для оказания помощи лицам практически со всем спектром психических заболеваний, при которых психопатологические расстройства имеют уровень невротических (неврозоподобных), нерезко выраженных аффективных, сверхценных или паранояльных, инициального органического снижения мнестико-интеллектуальных функций или неглубокого шизофренического дефекта.
В стационарах общего типа психиатрическая помощь представлена в соматопсихиатрических отделениях (для больных, имеющих сочетанные тяжелые психические и соматические расстройства) и в виде консультативной психиатрической помощи в отделениях соматического профиля. Этого явно недостаточно. Опыт зарубежных стран свидетельствует о целесообразности широкого развертывания психиатрической помощи в учреждениях общего типа в первую очередь для лиц, нуждающихся в срочном кризисном вмешательстве, для лиц, имеющих невротический уровень психических расстройств, а также для пожилых больных.
В системе общесоматической медицинской помощи социальные работники в настоящее время не задействованы, хотя могли бы занять определенное место. Социальная работа по охране психического здоровья в структуре медицинских учреждений общего типа может заключаться в выявлении лиц, нуждающихся в социальной помощи и психосоциальной реабилитации. Раннее подключение социального работника в лечебную бригаду может повысить эффективность терапии личностных расстройств, депрессий, психических расстройств позднего возраста. Социальные работники могут участвовать в проведении психопрофилактической работы по предупреждению социальной дезадаптации больного, а также в выявлении групп повышенного риска (в ситуациях стресса или декомпенсации соматических заболеваний). Не менее важна организация посреднических социальных услуг при направлении больных в учреждения социального профиля, при установлении связи с правоохранительными, общественными и государственными органами, оказывающими поддержку лицам старшего возраста и инвалидам. Социальные работники могут оказывать непосредственные услуги пациентам, находящимся в стационаре, или их нетрудоспособным родственникам, оставшимся дома без ухода.
Социальная помощь психически больным в учреждениях системы социальной защиты населения

Одной из злободневных проблем современности является развитие учреждений социального обеспечения. Это обусловлено увеличением количества лиц преклонного возраста и хронически психически больных, нуждающихся в призрении и уходе. Правительством и отраслевым министерством издан ряд постановлений, направленных на дальнейшее улучшение обслуживания престарелых и инвалидов:
Приказ Министерства социальной защиты населения № 375 от 17.3.1987 г. «О расширении сети домов-интернатов для одиноких и комплекса социальных служб на дому, создании территориальных центров социального обслуживания пенсионеров»;
Федеральный закон РФ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов», принятый Государственной думой 17.05.1995г.;
Постановление Совета Министров РФ № 293 от 31.01.1996г. «О первоочередных мерах по созданию государственной системы социальной помощи семье в Российской Федерации» и др.
Психоневрологические интернаты — это основная и наиболее распространенная организационная форма для психически больных. Прообразом подобных учреждений стал приют для умственно отсталых детей, открытый в 1854 г. в Риге доктором Ф. Плацем; широкое развитие психоневрологические интернаты получили в СССР в 30—40-е годы. По мере увеличения числа указанных учреждений выявилась необходимость их профилирования. В основу разграничения интернатов, их типизации положен ряд критериев: возраст, характер патологии, степень выраженности болезненных проявлений и др. Среди психоневрологических интернатов наиболее типичны психоневрологический интернат (ПНИ) и детский дом-интернат для умственно отсталых детей (ДЦИ). В последние годы появился в качестве экспериментальной модели геронтопсихиатрический интернат.
В 2000 г. в стране функционировали 442 психоневрологических интерната для психохроников и 147 для умственно отсталых, число мест в них, соответственно, составило 131,2 и 32,2 тыс. В общей совокупности мест в сети стационарных учреждений социального обслуживания число интернатов для лиц с психическими заболеваниями приближается к 64%.
Инвалиды, проживающие в интернатах, представляют собой наиболее тяжелый контингент психически больных. В интернатах социального обеспечения для психохроников, по статистическим данным, на 2000 г. находилось 121 тыс. человек. В основном это больные с тяжелой умственной отсталостью и деменциями разного генеза (шизофрения, деменции позднего возраста и пр.).
Основными задачами психоневрологических интернатов являются:
• материально-бытовое обеспечение инвалидов и создание наиболее адекватных по возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности ;
• организация ухода и надзора за пациентами, оказание медицинской помощи, проведение лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий;
• осуществление реабилитационных мероприятий медицинского, социального и лечебно-трудового характера;
• организация отдыха и досуга лиц, проживающих в интернате.
Детские специализированные учреждения. Детские дома-интернаты разделяют на учреждения для обучаемых и необучаемых детей. Наряду с ними существуют учреждения смешанного типа.
Детский дом-интернат для умственно отсталых детей является медико-социальным учреждением, предназначенным для постоянного проживания детей, нуждающихся в уходе, бытовом и медицинском обслуживании, а также в социальной и трудовой адаптации. В детском доме-интернате может быть организовано отделение или группа с дневным или пятидневным режимом содержания.
По нозологической принадлежности в структуре контингента детских домов-интернатов доминируют больные олигофренией (83,7%). Другие заболевания представлены органическими заболеваниями центральной нервной системы сложного генеза, эпилепсией, шизофренией и прочими заболеваниями.
В возрастном отношении в контингенте детских домов-интернатов выделяют 3 группы: дошкольного, школьного и подросткового возраста. В первую входят дети в возрасте от 4 до 8 лет, во вторую — дети от 9 до 15 лет. Третья группа подростковая — от 16 до 18 лет.
Дети с отклонениями в психическом развитии более раннего возраста воспитываются в специальных яслях, которые относятся к системе здравоохранения. Именно здесь решается вопрос о дальнейшей судьбе ребенка, о том, где он сможет жить и обучаться, — в школе-интернате системы народного образования или в учреждении социальной защиты.
К числу специализированных детских учреждений, находящихся в системе народного образования, относятся в основном учреждения восстановительно-лечебного характера. Это школы-интернаты с особым режимом для детей с умственной отсталостью, слепых и слабовидящих детей, для детей с тяжелыми нарушениями речи, с последствиями полиомиелита и церебральных параличей. Большинство детей с физическими дефектами имеют в той или иной степени отклонения в психической сфере.
Еще одним типом учреждений, оказывающих помощь детям с нарушениями центральной нервной системы, являются специальные психоневрологические санатории, которые относятся к системе здравоохранения. В санатории принимаются дети с легкой умственной отсталостью и сопутствующими соматическими заболеваниями в возрасте от 4 до 8 лет.
Система помощи психически больным с затяжными формами заболевания и умственной отсталости прошла ряд этапов: от решения чисто призренческих задач до организации разностороннего медико-социального обслуживания на основе современной концепции реабилитации. Новое направление в деятельности психоневрологических интернатов повлекло за собой расширение их задач, функций, а также разработку и внедрение новых форм и методов социальной и социально-педагогической работы с контингентом этих учреждений.
Воспитательно-коррекционная работа с детьми, имеющими отклонения в психическом развитии, строится на основе следующих принципов социальной и педагогической реабилитации:
социально-практическая направленность обучения и воспитания; коррекционно-развивающее обучение;
комплектность воздействия;
индивидуально-личностный подход.
Целью воспитательно-коррекционной работы с детьми-инвалидами является развитие потенциальных физических и умственных способностей, социальная адаптация, получение максимально возможного образования и трудовых навыков, интеграция в общество.
Особенности реабилитации инвалидов в учреждениях социального обслуживания. С учетом степени интеллектуального недоразвития или приобретенного дефекта каждому инвалиду любого возраста определяются формы и методы реабилитации, прогнозируются ее результаты в зависимости от уровня интеллектуальной недостаточности, сохранности способности к обучению или восстановлению утраченных навыков, с одной стороны, и используемых форм и методов реабилитации — с другой. Только при адекватном подходе можно достичь оптимального результата.
Первая группа инвалидов — лица с умственной отсталостью. Эти больные, особенно молодые, довольно перспективны в плане достижения максимального эффекта реабилитации, поскольку обладают хорошим реабилитационным потенциалом.
Вторая категория инвалидов — больные шизофренией — характеризуется наличием выраженных нарушений не только в мышлении, но и в эмоционально-волевой сфере в виде апатоабулического состояния с отсутствием желаний, интересов, с распадом побуждений, резким спадом активности и инициативности. Реабилитационные мероприятия применительно к этим больным должны осуществляться по индивидуальной программе, позволяющей прогнозировать определенный эффект в каждом конкретном случае. С учетом тяжести психического состояния, наличия необратимых когнитивных и личностных изменений, перспектива положительных результатов реабилитационного воздействия в этой группе инвалидов значительно ниже.
Третья категория инвалидов — лица преимущественно пожилого и старческого возраста, с выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами вследствие органического поражения головного мозга различного генеза (травматического, сосудистого, инфекционного, сенильно-атрофического и др.). Состояние больных с указанной патологией характеризуется грубыми нарушениями памяти и ориентировки в окружающем, утратой профессиональных навыков, нередко с ограниченными возможностями самообслуживания.
Результативность реабилитационного воздействия на инвалидов из этой группы невысока. Собственно реабилитационные мероприятия состоят в том, чтобы подобрать для инвалидов те занятия, которые они способны выполнять.
Принципы реабилитации, которые используются в учреждениях здравоохранения, приемлемы и для учреждений социального обеспечения. Однако психоневрологические интернаты имеют свою специфику в организации работы, в укладе жизни больных, для которых практически не существует понятия «выписка». В большинстве случаев больные поступают в психоневрологические учреждения, чтобы остаться в них навсегда, до естественного конца. Организация быта имеет и свои особенности, ибо интернат объединяет в себе элементы как больничного учреждения, так и общежития. Пациенты вынуждены многие годы находиться в условиях социальной изоляции, среди неестественного «больного» окружения, монотонного быта, однообразных видов занятости, при отсутствии необходимости решать свои житейские проблемы. Это негативным образом сказывается на их психологическом состоянии, способствует возникновению явлений госпитализма. В клиническом состоянии больных наряду с позитивными психопатологическими симптомами все отчетливее начинают проступать признаки эмоционально-волевого дефекта. Круг интересов сужается до удовлетворения естественных потребностей, нивелируются индивидуальные особенности.
Поэтому в организации работы психоневрологических интернатов значительное место занимают вопросы социального и бытового устройства инвалидов, проживающих в этих учреждениях. Прежде всего вводится максимальное самообслуживание больных. Кроме того, предлагается использовать реабилитационно-восстановительные режимы содержания пациентов:
1) режим постоянного наблюдения, когда больной постоянно находится в поле зрения персонала; Т) режим общего наблюдения, который предполагает возможность перемещения пациента по территории при условии, что персоналу в каждый момент времени известно его местонахождение; 3) ограниченно-свободный режим (в пределах учреждения) — он охватывает пациентов с упорядоченным поведением; больные, находящиеся на этом режиме, могут свободно перемещаться по территории, пользоваться разовыми отпусками, активно участвовать в трудовых процессах, быть относительно независимыми в социально-бытовом отношении; 4) свободный режим содержания — для наиболее сохранных больных, хорошо ориентирующихся на местности за пределами интерната, пользующихся транспортом, работающих вне стен учреждения, имеющих постоянный пропуск.
Важным звеном в организации «терапии средой» является формирование партнерских отношений между персоналом и пациентами. Суть этих отношений заключается в мобилизации усилий каждого партнера на выполнение коллективной цели — повышение социального и личностного статуса инвалидов.
В отношении пациентов интернатов для психически больных терапия средой выглядит как организация направленного образа жизни, целью которой является формирование санитарно-гигиенических и хозяйственно-бытовых навыков, вовлечение в общественно полезную деятельность, активизация их интересов и потребностей.
Отдельные авторы среди мероприятий социализирующего плана, которые входят в понятие «терапия средой», выделяют две группы: 1) мероприятия, организованные работниками домов-интернатов, не требующие какого-либо проявления активности больных (кино, концерты, лекции, просмотр телепередач) и 2) мероприятия по активному вовлечению больных в общественно полезную деятельность (участие в самоуправлении, в общественных советах; дежурства в столовой, на этаже, в жилых комнатах, шефство над ослабленными больными и др.). В систему социально-терапевтических мероприятий входят также различные кружки (вышивания, вязания, рисования, художественной самодеятельности), которые способствуют организации досуга и самовыражения инвалидов.
Дома-интернаты общего типа, или, согласно новой номенклатуре, пансионаты для ветеранов труда. Они относятся к другому типу стационарных учреждений системы социального обслуживания. С каждым годом число этих учреждений увеличивается. В 2000 г. их было 533, а количество проживающих в них — 81,7 тыс. человек.
Сложившаяся демографическая ситуация (увеличение абсолютного и относительного числа лиц пенсионного возраста, низкая рождаемость, большая смертность и низкий естественный прирост, увеличивающееся городское население) непосредственно влияет на увеличение потребности в домах-интернатах системы социального обеспечения.
Дома-интернаты предоставляют возможность престарелым и инвалидам находиться там не только постоянно, но и временно, в них вводится недельное и дневное пребывание. Сейчас в дома-интернаты поступают в основном лица, нуждающиеся в постоянном уходе, утратившие в значительной мере способность передвигаться. Среди обитателей домов-интернатов, как показывают исследования психиатров (Н.Ф.Дементьевой, М.А.Шкуркоидр.), в 83 % случаев выявляются нарушения психического здоровья. Чаще они проявляются в виде реакций дезадаптаций при поступлении в учреждение и в виде психических расстройств, характерных для пожилого возраста — депрессий, слабоумия и пр. Этими обстоятельствами объясняется необходимость организации в домах-интернатах психологической и консультативной психиатрической службы.
Главным в деятельности домов-интернатов как модели оказания медико-социальной помощи престарелым людям должно стать создание соответствующего психологического климата, способствующего адаптации человека к периоду постарения и препятствующему развитию у него нервно-психических нарушений. Основными условиями для реализации этой задачи являются: поддержание соматического и психического здоровья; сохранение физической и социальной активности; активизация интеллектуальной деятельности; создание положительных эмоциональных стимулов, способствующих осознанию ценности своей жизни; обеспечение таких условий содержания, ухода и лечения, которые создавали бы у старого человека ощущение высокого качества продолжающейся жизни.
Основные задачи организации работы по охране психического здоровья в интернате:
• проведение мероприятий по социально-психологической адаптации пожилых людей в новых условиях проживания;
• обучение медицинского персонала созданию «терапевтической среды»;
• выявление лиц с кратковременными психотическими состояниями, расстройствами пограничного уровня, начальными формами деменции;
• перевод в психиатрические интернаты или больницы лиц с выраженными формами психических заболеваний.
Одним из основных принципов организации работы медицинских и социальных стационарных учреждений должно быть создание условий для поддержания высокого качества жизни больных и инвалидов в период их пребывания в этом учреждении.
Одним из факторов положительного эмоционально-психологического воздействия является обеспечение «терапии средой», т. е. оптимальным устройством и оснащением учреждений специальными техническими средствами помощи инвалидам. Проектирование, строительство и оснащение психиатрических учреждений в первую очередь должны учитывать функциональные физические возможности инвалида и его психологические возможности к адаптации в новой жизненной среде. Удачная архитектура и дизайн помещения, несомненно, оказывают положительное влияние на психическое состояние, вследствие чего они включаются в круг средств реабилитации.
В отделениях стационарных учреждений (больниц и интернатов) рекомендуется размещение не более 30 человек. Сосредоточение большего количества людей в относительно замкнутом пространстве одного отделения само по себе становится стрессогенным фактором. В отделении и палатах важно создать индивидуальную атмосферу и уют, не казенные, а привычные, удобные и эмоционально близкие человеку, проживающему здесь. На решение этой задачи работает и дизайн, и оснащение помещений. Человек должен чувствовать, что имеет свою личную территорию, личное пространство как в палате, так и вне ее, имеет возможность уединиться. При размещении пациентов в палатах нужно учитывать их психологическую совместимость и личные пожелания.
Набор помещений в отделении должен быть достаточным для проведения психокоррекционной и социально-психологической работы с проживающими. Среди таких помещений следует особо выделить: клубное, где проводятся встречи, прослушиваются лекции, беседы, концерты и т.п.; два-три уголка для просмотра телевизионных передач (что позволяет снять напряжение при выборе телевизионных каналов для просмотра); радиоуголок (что особенно важно для слабовидящих), отдельное помещение для удовлетворения духовных потребностей, как индивидуальных, так и коллективных.
Физиологические и психические факторы старения обусловливают необходимость особого тщательного ухода, внимательного и заботливого отношения к пожилым людям со стороны обслуживающего персонала, с одной стороны, и обеспечения безопасности и удобства жизни в стенах учреждения — с другой. Главной задачей содержания в доме-интернате является обеспечение единства медицинских и социальных мер: динамическое наблюдение, предупреждение и лечение обострении психических расстройств, проведение мероприятий социально-реабилитационного характера.
Обслуживающий персонал не должен игнорировать жизненные привычки, привязанности и религиозные убеждения подопечных. Соблюдение личных прав больного или пожилого человека, правовая защита его интересов являются одним из основных принципов обеспечения качественной помощи.
Внестационарные учреждения социального обеспечения. Преобладающей моделью нестационарных социальных служб становятся центры социального обслуживания (ЦСО) инвалидов и престарелых. Первые ЦСО начали функционировать в конце 80-х годов (приказ об учреждении издан 27.05.1987г.), но ввиду большой востребованности у населения и эффективности в оказании социальной помощи они получили широкое развитие.
В соответствии с Положением, центры могут иметь в своей структуре различные подразделения социального обслуживания:
отделения дневного пребывания престарелых и инвалидов, социальной помощи на дому, службы срочной социальной помощи и др.
В задачи центра входит выявление престарелых и инвалидов, нуждающихся в социальной поддержке; определение конкретных видов и форм помощи им, предоставление различных социально-бытовых услуг разового или постоянного характера; анализ социально-бытового обслуживания населения; привлечение различных государственных и негосударственных структур к решению вопросов оказания социально-бытовой, медико-социальной, психологической, юридической помощи инвалидам и другим нуждающимся.
Федеральным законом РФ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» от 17.05.1995 г. предусматривается развитие в учреждениях социального обеспечения медико-социальных отделений помощи на дому. Социальные работники этого отделения должны иметь медицинскую подготовку, и в их обязанности входит оказание социальной помощи на дому психически больным в стадии ремиссии.
Преимущество такой формы социальной работы объясняется возможностью содержания больного в привычных для него условиях, и, что не менее важно, затраты на обслуживание на дому обходятся государству в 15—18 раз меньше, чем в интернате. Социальная помощь семье и больному может складываться из различных форм: хозяйственной помощи, материальной поддержки, обучения родственников уходу за больным, а самого больного — навыкам адаптации к самообслуживанию, помощи в решении ряда социально-бытовых вопросов.
Центр социального обслуживания не относится к числу специализированных учреждений, предназначенных для обслуживания психически больных людей, однако психические расстройства среди его контингента выявляются довольно часто. Исследования показывают, что у подопечных ЦСО конгломерат социально-психологических проблем и психических нарушений выявляется более чем в 70 % случаев. Следовательно, для эффективной деятельности такого рода учреждений необходима организация психологической (штатными сотрудниками) и консультативной психиатрической помощи.
Основными задачами социальных работников и психологов ЦСО по поддержке психического здоровья являются: создание психологически уютной атмосферы, формирование и вовлечение пожилых людей и инвалидов в различные микросоциальные группы, организация трудо- и культтерапии по интересам, снятие негативных эмоциональных переживаний, групповая и индивидуальная психокоррекционная работа, помощь в формировании нового жизненного стереотипа. Социальный работник и психолог должны уметь выявить наличие психических расстройств, суицидальных мыслей у подопечного, обеспечить ему своевременную психиатрическую или психотерапевтическую помощь, направить в соответствующее состоянию психиатрическое учреждение.
Новым типом учреждений для оказания социально-психологической помощи являются различного типа консультативные и реабилитационные центры.
Министерство труда и социального развития РФ издало постановления: «Об утверждении Положения о профессиональной ориентации и психологической поддержке населения РФ» от 27.09.1996 г.;
«Об утверждении Примерного положения о реабилитационном учреждении» от 23.12.1996г.
Согласно этим постановлениям, в России планируется широкая кампания по развитию территориальных центров психологической поддержки населения и центров по социальной реабилитации инвалидов разного профиля. В настоящее время большее распространение получили учреждения, деятельность которых ориентирована на оказание консультативной и реабилитационной помощи детям и подросткам. Они имеют разные названия (центры социальной помощи семье и детям, кризисные центры, социально-реабилитационные центры для несовершеннолетних и др.) и отличаются функциональными задачами. Общая их численность по стране в 2000 г. составляла 2240.
Для взрослого населения развитие учреждений реабилитационного профиля только началось. Создается целая сеть федеральных и региональных центров восстановительного лечения и многопрофильной медико-социальной реабилитации инвалидов, в том числе научно-производственных центров, отделений восстановительного лечения в амбулаторных и стационарных лечебно-профилактических учреждениях.
Целью деятельности реабилитационного центра является оказание детям и подросткам с отклонениями в физическом и умственном развитии или взрослым инвалидам квалифицированной медико-социальной, психолого-социальной, социально-педагогической помощи, обеспечение их максимально полной и своевременной социальной адаптации к жизни в обществе, семье, к обучению и труду.
Работа в реабилитационных центрах ведется по нескольким направлениям: диагностика и разработка программ реабилитации, медико-социальная реабилитация, психолого-педагогическая помощь детям и их родителям (по вопросам семейного воспитания и развития личности детей с отклонениями в развитии). В реабилитационных центрах оказывается содействие в организации труда инвалидов и членов семьи на дому, в обеспечении их сырьем, в помощи в сбыте готовой продукции.
В задачи консультативных социально-психологических центров входит оказание помощи личности в ее самопознании, адекватной самооценке и адаптации в реальных жизненных условиях, в преодолении кризисных ситуаций и семейных проблем.
Основные формы работы социально-психологических консультативных центров заключаются в психологическом консультировании граждан при наличии психологических проблем, семейных и других микросоциальных конфликтов, проведении психосоциальной коррекции, социально-поведенческих тренингов, а также организации кабинета доверия и «телефона доверия» для лиц с суицидальной настроенностью.
Профилактическая и социально-реабилитационная помощь, которая оказывается в консультативных и реабилитационных центрах, весьма эффективна, высоковостребована и нуждается в дальнейшем развитии и совершенствовании.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите основные задачи социальной работы в области психиатрии.
2. Каковы принципы обеспечения социальной помощи психически больным в структуре учреждений психиатрической службы?
3. В чем состоит социальная помощь психически больным в структуре учреждений психиатрической помощи?
4. Каково современное состояние социальной помощи психически больным в учреждениях системы социальной защиты населения?
Глава V СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

ОСНОВНЫЕ КАТЕГОРИИ И ПОНЯТИЯ

Психически больные относятся к наиболее социально дезадаптированным группам населения. При хронических психических заболеваниях заметно нарушаются мотивационно-волевые компоненты личности, ухудшаются аналитические способности, соответственно снижается и возможность правильной оценки ситуации и моделирования адекватного поведения, снижаются также возможности самостоятельного жизнеобеспечения, создания и сохранения семьи, проявляется эмоциональная незрелость и коммуникативная неэффективность, рушатся социальные связи. Поэтому в организации психиатрической помощи особую значимость приобретает обеспечение разносторонней социальной помощи и поддержки больных, защита их социальных прав, восстановление способности жить и функционировать в обществе. Речь идет о социальной реабилитации в широком смысле слова.
Концепция социальной реабилитации психически больных и инвалидов берет свое начало в англосаксонских странах, где реабилитация приобрела свое современное содержание в годы Второй мировой войны. Хотя основы и отдельные направления реабилитации, как уже отмечалось выше, появились гораздо раньше, в XIX в. Впервые определение понятия «реабилитация» дано Ф. Ф. Бусом в 1903 г. В буквальном переводе термин «rehabilitation» обозначает «восстановление прав, способностей».
Концепция реабилитации вначале исходила из идей так называемой физической медицины. В дальнейшем она была дополнена положениями социальной гигиены, психологии, педагогики, социологии и других дисциплин. Поэтому стали выделять медицинскую, психологическую, профессиональную и социальную реабилитации.
Современное понимание социальной реабилитации (в широком смысле слова) включает в себя комплекс социально-экономических, медицинских, психологических, педагогических, юридических, профессиональных и других мер, целью которых является быстрейшее и наиболее полное восстановление утраченных человеком функций, личного и социального статуса.
Реабилитация имеет тесную взаимосвязь с восстановительным лечением и адаптацией. Адаптация рассматривается как приспособление с использованием резервных, компенсаторных способностей. В процессе активного лечения устраняются болезненные биологические (физиологические) патологические проявления, а в процессе реабилитации идет воздействие на остаточные, способные к восстановлению функции. Не всегда в результате терапевтических усилий происходит полное восстановление здоровья и функций. Тогда необходима реадаптация — приспособление к жизни на новом уровне, с использованием резервных, компенсаторных способностей.
Медицинская реабилитация психически больных направлена на полное или частичное восстановление психического и соматического здоровья или на возможное замедление развития заболевания, предупреждение обострении и рецидивов.
Медицинская реабилитация является начальным звеном в системе общей реабилитации и может проходить параллельно с любыми другими видами реабилитации. К методам медицинской реабилитации относятся: фармакотерапия и лечение средствами народной медицины, диетическое питание, лечебная физкультура, методы физического воздействия (массаж, физиотерапия), санитарно-курортное лечение.
В последнее время большое значение приобретает спортивная реабилитация, которая способствует укреплению физического здоровья, улучшению психического состояния, выработке положительных установок в повседневной жизни.
Все другие формы реабилитации — психологическая, педагогическая, социально-экономическая, профессиональная, бытовая — проводятся наряду с медицинской реабилитацией или после нее, но всегда в прямой связи с ней.
Социально-психологическая реабилитация предусматривает адаптацию больных к социальному окружению, повышение самосознания путем формирования адекватного отношения к своему заболеванию и улучшения способностей к решению психологических проблем, налаживанию взаимоотношений с окружающими, в семьях, трудовых коллективах. Эта форма реабилитации сопровождает весь цикл лечебно-восстановительных мероприятий.
Методами социально-психологической реабилитации являются социально-психологическая коррекция, психотерапия.
Под педагогической реабилитацией понимают мероприятия обучающего и воспитательного характера, направленные на то, чтобы психически больной приобрел социальный опыт, овладел необходимыми умениями и навыками по самообслуживанию и жизненному самообеспечению, социальными нормами поведения.
К педагогическому аспекту реабилитации относится коррекционная педагогика, образование тех детей и взрослых, которые имеют дефекты, затрудняющие процесс обучения, организация образовательных школ для больных и их родственников.
Социальная помощь. Важным условием социальной реабилитации инвалидов является поддержание уровня жизни за счет повышения размеров пенсий, предоставления пособий и льгот (по медицинскому обеспечению, проезду, обслуживанию, коммунальные, дополнительная жилплощадь), предоставления услуг, жилья, с учетом законодательно установленных государством социальных гарантий по социальному обеспечению.
Социальная помощь может быть представлена в виде периодических и единовременных выплат в денежной или натуральной форме (продукты, вещи), или услуг в целях оказания адресной, как правило дифференцированной, социальной поддержки одиноким инвалидам по психическим заболеваниям для ликвидации и нейтрализации жизненных критических ситуаций.
Важным составным элементом социальной реабилитации является обеспечение правовой защиты психически больных. Беспомощность психически больных, отсутствие у некоторых из них осознания своей болезни и склонность к социально опасным действиям ставят перед государством вопросы реабилитационного и правового характера, разрешение которых направлено, с одной стороны, на защиту прав и интересов психически больных, а с другой — на ограждение общества от социально опасных действий таких больных.
Профессиональная реабилитация — приобретение профессии или восстановление профессиональной трудоспособности лиц, утративших в той или иной степени трудоспособность, обучение новым профессиям, доступным им по состоянию здоровья.
Профессиональная реабилитация включает профессиональную ориентацию, профессиональное образование, трудовое устройство или трудовую занятость. Она предусматривает переобучение или обучение доступным формам труда, мероприятия, направленные на профессионально-производственную адаптацию инвалида, приспособление рабочего места к функциональным возможностям психически больного на его прежнем предприятии, организацию специальных цехов и предприятий для инвалидов с облегченными условиями труда и сокращенным рабочим днем и т. д.
Психическое заболевание нередко приводит к ограничению жизнедеятельности. Под ограничением жизнедеятельности понимается полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью. Повысить уровень социального функционирования больного или инвалида призвана социальная реабилитация.
Социальная реабилитация — это комплекс мер, направленных на повышение уровня функциональных способностей в быту и социуме, восстановление разрушенных или утраченных больным или инвалидом общественных связей и отношений вследствие нарушения здоровья.
Цель социальной реабилитации — восстановление социального статуса личности, обеспечение социальной адаптации в обществе, достижение самостоятельности и материальной независимости.
Социальную реабилитацию в данном, более узком, аспекте подразделяют на социально-бытовую и социально-средовую реабилитацию.
Социально-бытовая реабилитация заключается в приобретении больным или восстановлении утраченных в результате болезни навыков по самообслуживанию в быту, в приспособлении к новым условиям жизни. Социально-бытовой реабилитации способствуют создание необходимых условий для независимого существования инвалида, предоставление услуг по дому, организация питания, патронажа и социально-медицинской помощи.
Социально-средовая реабилитация включает социально-средовую ориентацию, социально-средовое образование, социально-средовую адаптацию. В ходе социально-средовой ориентации осуществляется ориентация больного в окружающей среде. Сюда входит установление взаимоотношений с людьми, знакомство с территорией, расположенными на ней необходимыми объектами — магазинами, учреждениями, предприятиями, спортивно-оздоровительными объектами и т.д.
Социально-средовое образование — это процесс обучения индивида навыкам пользования средой, навыкам перемещения в окружающей среде, пользования транспортом, умением самостоятельно приобретать продукты и вещи, посещать общественные места.
Социально-средовая адаптация — это процесс и результат приспособления субъекта к объектам жизнедеятельности и овладения навыками самостоятельного жизнеобеспечения.
Достижение целей и задач реабилитации психически больных и инвалидов обеспечивается скоординированной и взаимосвязанной деятельностью органов и учреждений социальной защиты, здравоохранения, образования, труда и занятости, других государственных, общественных, иных организаций.
Профилактика. Профилактика и реабилитация относятся к единой системе и неразрывно связаны между собой.
В понятие реабилитации входит комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, т. е. профилактику заболевания.
С этой точки зрения реабилитация может рассматриваться не только как конечная цель, но и как динамический процесс, имеющий свои физиологические и психологические параметры, а также как способ видения человека — уже больного или который потенциально может заболеть.
Часто реабилитационные мероприятия одновременно носят профилактический характер. Например, в процессе реабилитации лиц, перенесших инсульт, осуществляется профилактика повторных инсультов, усугубления сосудистых расстройств, неврологических и психопатологических нарушений в результате болезни.
Профилактику принято разделять на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика проводится в донозологический период и направлена на предотвращение развития заболевания у лиц, которые относятся к группам риска по тому или иному заболеванию. При этом обращается внимание на наследственность, условия жизни и работы, вредные привычки. С социальной точки зрения этот вид реабилитации наиболее перспективен. Экономически он более рентабелен, так как позволяет перераспределять финансы с лечебной работы на профилактическую, менее дорогостоящую.
Вторичная профилактика проводится в период заболевания или в состоянии ремиссии. Ее целью является предотвращение обострении хронически текущего заболевания, снижения темпов развития патологических процессов, инвалидизации и осложнений.
Третичная профилактика адресована лицам, у которых после перенесенных заболеваний появились необратимые последствия, и инвалидам. Основная профилактическая задача на данном этапе заключается в сохранении и уменьшении инвалидизирующих симптомов, в том числе и на уровне социального функционирования.
Согласно изложенной концепции, в понятие реабилитации входит необходимый комплекс мероприятий, направленных, во-первых, на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности; во-вторых, на достижение по возможности наиболее высокого уровня функциональной активности на физиологическом, личностном и социальном уровне. Реабилитация — довольно сложный процесс обучения и переобучения, в результате которого у личности создается активное отношение к своему здоровью, восстанавливается положительное отношение к жизни, обществу и семье.
Реабилитация психически больных имеет свои особенности, что отличает ее от реабилитации страдающих другими заболеваниями. Эти особенности в первую очередь связаны с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Многие психические заболевания не только приводят к стойкой утрате трудоспособности и выходу на инвалидность лиц молодого возраста, но и способствуют социальной изоляции больных, утрате социальных связей и многих социальных функций. Поэтому реабилитация психически больных — это, по определению М. М. Кабанова, есть прежде всего их ресоциализация, т.е. возвращение в общество.
ПРИНЦИПЫ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Опыт практической и научной работы с психически больными позволил определить основные принципы их социальной реабилитации. К ним относятся:
раннее начало реабилитационных мероприятий;
ступенчатость, преемственность и комплексность оказываемой помощи;
непрерывность и завершенность;
индивидуальный подход в проведении реабилитации;
единство психосоциальных и биологических методов воздействия.
Социальная реабилитация должна проводиться на всех этапах лечения психически больного независимо от его места нахождения — будь то стационар, психоневрологический диспансер или другие лечебные или социальные учреждения. Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от клинического состояния и сохранности социальной компетентности больного. При выраженных психических нарушениях первостепенное значение отводится биологической терапии. По мере затухания остроты процесса и редукции психопатологической симптоматики присоединяются психосоциальные методы воздействия. Последние, в свою очередь, имеют постепенный и нарастающий характер с переходом от одного реабилитационного мероприятия к другому. Начальный этап реабилитации имеет целью предотвращение формирования психического дефекта, явлений «госпитализма». Своевременность и введение социотерапевтических методов работы с пациентом способствуют сокращению сроков госпитализации, предотвращают развитие иждивенческих, пассивно-потребительских стереотипов поведения.
На втором этапе реабилитации биологическая терапия обычно ограничивается «поддерживающими» дозами психотропных средств, а на первое место выступают психосоциальная коррекция и трудотерапия.
Основной стратегической целью в ведении больного является повышение самосознания личности и ее социальной активности, адаптация к новым условиям жизни или возвращение к полноценному прежнему уровню социального функционирования с восстановлением семейных, трудовых и других социальных связей.
Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий во многом определяется возможностью проведения необходимого в каждом конкретном случае комплекса социотерапевтических приемов и осуществления полипрофессионального бригадного подхода к оказанию помощи. Система обслуживания больного должна строиться в виде «звезды» с наиболее возможным обеспечением преемственности, а не «цепочки», в которой пациент посылается из одного учреждения в другое. При необходимости оказать помощь в различных учреждениях важно обеспечить комплексный подход к удовлетворению потребностей клиента, а также единые терапевтические стратегии, согласовать во избежание конфликтов действия отдельных лиц или органов.
Длительность реабилитационного процесса определяется потребностью каждого конкретного случая — от нескольких недель до многих лет. Реабилитацию можно считать завершенной только тогда, когда личность пациента во всем многообразии ее социальных отношений достигла уровня, максимально возможного и приближенного к доболезненному.
В психиатрии всегда, особенно в эпоху развития психофармакологической помощи (60—80-е годы), преобладал клинико-биологический подход к лечению психических заболеваний. При этом недостаточно учитывались проблемы целостной личности во всех ее многообразных отношениях и связях с окружающей социальной средой. В последние десятилетия произошла переориентация большинства профессионалов на восприятие психического заболевания как психобиосоциального явления, в развитии и формировании которого участвуют биологические, социально-средовые и психологические факторы. Причем под термином «социальное» понимают все то, что окружает человека в обществе и с чем ему приходится сталкиваться в жизни.
Согласно этой концепции, в лечении и реабилитации должны в единстве использоваться психосоциальные и биологические методы воздействия. Реабилитационные усилия должны быть направлены и на организм, и на личность, и на социум.
На протяжении многих десятилетий в отношении психически больных использовалась практика содержания их в специализированных заведениях, психиатрических стационарах или интернатах. Это усугубляло свойственное больным стремление к изоляции от общества. Люди с инвалидностью, которые провели многие годы в закрытых учреждениях, утрачивают контакты с бывшими друзьями из внешнего мира, теряют навыки жизнеобеспечения. Нередко они боятся выйти из этих учреждений в обычную жизнь, не могут найти свое место среди здоровых, опасаются встречи с трудностями и неизвестностью. Нужно заранее обучить пациента жизненным навыкам — самообслуживанию в быту, езде в транспорте, общению с незнакомыми людьми, выполнению финансовых операций.
Сторонники нормализованного подхода к ведению инвалидов при работе опираются не на клинические характеристики, а на сохранные стороны личности, персональные возможности, причем болезненные симптомы не подчеркиваются и прогноз строится максимально благоприятный и обнадеживающий. Концентрируясь на способностях, а не на дефекте хронически психически больных, социальными методами воздействия можно достичь гораздо большего в плане восстановления социального функционирования, чем при любом массивном медикаментозном лечении.
Концепция психосоциальной реабилитации подразумевает оказание помощи вне стационарных учреждений, в естественном окружении. Взаимоотношения больного со средой являются важнейшим фактором реабилитации. В понятие «социальная среда» входят семья, лица, с которыми клиент общается на работе, учебе, в часы досуга, а также врачи, социальные работники, другие больные. Характер общения и отношений психически больных с окружающими людьми во многом зависит не только от личности больного, но и от восприятия его окружением, готовности оказать помощь и поддержку.
Часто в медицинской практике потребности пациентов не исследуются, а учитываются лишь возможности психиатров, которые не всегда соответствуют потребностям больного. Вся отечественная система организации психиатрической помощи построена таким образом, что врач решает, по существу, все социальные вопросы больного, полагая (и будучи искренне убежденным в том), что он: во-первых, лучше понимает нужды больного, во-вторых, имеет на это право. Взаимоотношение между пациентами и врачом строятся таким образом, что невольно способствуют развитию беспомощности, пассивности и зависимости больного. Важно изменить взгляды профессионалов, чтобы они воспринимали подопечных полноценными партнерами в процессе реабилитации, полноправными гражданами, принимающими ответственные решения за свою судьбу.
Обычно клиенты принимают ту помощь и услуги, которые предлагаются. Необходимо побуждать их к активному участию в анализе своих проблем и определении способов их преодоления, переосмыслению иерархии ценностей. Все построение реабилитационных мероприятий должно быть таким, чтобы включить самого больного в лечебно-восстановительный процесс, вызвать в нем стремление к саморазвитию и самостоятельности, как можно больше привлечь к участию в восстановлении утраченных функций или социальных связей — трудовых, семейных и др.
Специалист (врач или социальный работник) должен уметь слушать и помогать выработать конструктивное видение поведения, стимулировать независимое существование больного. В процессе реабилитации пациента учат быть готовыми к риску, брать на себя ответственность и не бояться потерпеть неудачу (в отличие от медицинского подхода, когда больного стремятся оградить от стрессов). Адекватно адаптированный к жизни и обществу больной не нуждается в навязанной заботе специалиста и ограничениях своих прав. Задача социального работника — сделать так, чтобы человек, которому он помогает, смог обходиться без его помощи, именно это является основным критерием его профессионального успеха.
Принципом психосоциальной реабилитации является использование знаний и опыта не одного профессионала, а бригады специалистов. Бригадный подход обоснован прежде всего тем, что каждый участник терапевтической команды должен воспринимать всю полноту информации о больном и окружающей его действительности в аспекте своей профессии. Каждый член бригады дополняет усилия других, совместно принимается оптимальное решение, в результате обеспечивается воздействие на все уровни поражения — биологический, личностный и социальный. Бригадная работа не только улучшает обслуживание клиента, но и способствует личностному и профессиональному росту занятых в ней специалистов, формирует своеобразный стиль взаимоотношений внутри бригады и с больным.
УРОВНИ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ В ПСИХИАТРИИ

Социальная работа с психически больными, особенно если она проводится во внебольничных условиях, по возможности должна охватить все сферы его жизни и на всех социальных уровнях (на микро, мезо- и макросоциальных уровнях).
Первый, микроуровень касается состояния здоровья пациента. Это — тканевой, физиологический уровень. Целью работы является облегчение симптомов заболевания. В зависимости от клинического состояния больного этот уровень в реабилитации может занимать большее или меньшее место.
Социальный работник наравне с медицинским персоналом участвует в процессе медицинской реабилитации. Он должен знать клинические особенности того или иного заболевания и уметь распознать изменения в течении болезни, признаки углубления симптомов или, наоборот, облегчения болезненного состояния с тем, чтобы изменить схему и методы лечения. В задачи социального работника входит обеспечение рационального питания, установление контроля за психофармакологическим лечением, проведение медико-реабилитационных мероприятий (лечебно-стимулирующей физкультуры, терапии занятостью, трудотерапии, культтерапию). Он должен способствовать формированию здорового образа жизни пациента, искоренению его вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем).
Большое значение имеет идентификация личности больного, психологическая коррекция, психосоциальная работа, в основе которой лежит пациент-центрированный подход с опорой на потребности клиента. Важно, чтобы в самом начале психосоциальной работы подопечный осознал отношение к себе и своим поступкам, к заболеванию и его последствиям, с тем, чтобы в дальнейшем смог бы обрести контроль над болезнью или ее отдельными проявлениями. Это достигается разными способами, главные из которых — психокоррекционный и психообразовательный. В социально-реабилитационные программы обязательно должны включаться образовательные курсы по основам психиатрических знаний, формированию правильного отношения к своему здоровью и поведению. Психообразование может проводиться в виде информационно-образовательных школ, консультирования, индивидуального руководства социальным работником.
Необходимо помнить, что, заболевая, человек обычно и на уровне самосознания берет на себя роль больного. Возникает увлеченность этой ролью, подсознательное стремление увидеть в ней преимущества для себя (можно бездельничать, пользоваться заботой и вниманием близких, со стороны общества получать материальную поддержку). При установлении инвалидности возникает и новый социальный статус. Пациент принимает на себя роль больного — со сниженной самооценкой, чувством неполноценности, заниженными ожиданиями на будущее. Происходит пересмотр социальных ролей, дезадаптация к новому (дефектному) статусу, вырабатывается искаженный образ жизни, появляется угнетающее чувство зависимости от окружающих, неуверенность, тревожные опасения. В социальном плане возникают вынужденная изоляция, социальная депривация, дефицит занятости, снижение творческой активности личности с ослаблением побудительных мотивов к деятельности. В конечном итоге ярлык «больного», «инвалида» психологически принимается как самим индивидом, так и его близкими и социальным окружением.
В процессе психокоррекционной работы с личностью постепенно возвращается чувство самодостаточности, самокомпетентности, уверенности в собственных силах. И эти чувства являются самым сильным мотивом для последующих преобразований.
Мезоуровень отражает состояние социального функционирования больного. Он охватывает ближайшее окружение пациента и его социальные контакты — семью, сообщество, в котором он проживает, учится или работает. Реабилитационный процесс организуется в форме как индивидуальной, так и групповой работы (что требуется значительно чаще).
Цель работы на мезоуровне — преодоление болезненных расстройств, функционального дефицита и решение проблемных ситуаций. К ней приступают по завершению обострения психического состояния, на стадии выздоровления или ремиссии, при угрозе или наступившей инвалидизации больного.
Социальный работник работает с подопечным как с личностью и как с членом общества. Главное — создать мотивацию к преобразованиям, стремление обучаться, а затем научить пациента справляться со своими проблемами, привить ему необходимые жизненные навыки.
Для успешной ресоциализации больного, восстановления его социальной ценности особое значение приобретает выявление компенсаторных возможностей, исследование взаимовлияния больного и его окружения. Эти знания станут основой для последующей психосоциальной помощи. Высокой эффективностью в социальной реабилитации отличаются различные виды индивидуальной и групповой психотерапии, тренинга социальных и коммуникативных навыков. Социальные тренинга, ролевые игры способствуют повышению компетенции в исполнении социальных ролей (супруга, родителя, друга, работника). Психосоциальные воздействия положительно влияют на личностный рост больного, его социальную компетенцию, способствуют самоутверждению, формированию новых коммуникативных возможностей, социальных контактов, умению противостоять стрессовым факторам. Личностные изменения, перестройка системы установок больного, приобретение новых социально значимых ценностных ориентации — вот наиболее важные вехи реабилитационного процесса.
Существенной частью социальной работы с психически больными является социальная поддержка. Она может быть психологической, эмоциональной или финансовой в виде непосредственной материальной помощи (бытовой или трудоустройства). По мнению английских ученых Д. Голдберга и П. Хаксли, социальная поддержка играет буферную роль в отношении рецидивов заболевания и способствует социальной реинтеграции пациентов.
В задачи социального работника входят организация жилья, обеспечение помощи по восстановлению трудоспособности и трудоустройству больного, по получению им возможного образования, по созданию условий для удовлетворения его потребности в творчестве и общении.
Для тяжелых психически больных с явлениями слабоумия, старческой немощью важно обеспечить безопасность жилища и облегчение жизни. Следует соответствующим образом обустроить квартиру, снабдить ее техническими средствами, помогающими больному в передвижении и самообслуживании.
С целью социальной поддержки используются активизация и проведение социальных тренингов, расширение социальных сетей, в том числе и за счет деятельности медико-социальных учреждений, а также добровольных организаций, обществ потребителей психиатрической помощи.
К реабилитации должны активно привлекаться члены семьи или сообщества, в котором находится больной. В качестве такого сообщества могут выступать: трудовой коллектив, друзья, соседи, группы аналогичных больных. Социальный работник является связующим звеном между больным и его ближайшим (микро-) окружением, координатором взаимоотношений больного с сообществом.
Работа с семьей подразумевает понимание экономической и психологической ситуации, формулировку потребности и оценку возможностей. Нередко семья нуждается в обеспечении социальной поддержки в виде помощи по хозяйству, в воспитании детей, патронажа, социально-правовой защиты. При организации социально-психологической помощи главной задачей будет достижение адекватного отношения к больному со стороны членов семьи, выработка терпимости к патологическим проявлениям, освобождение от ощущения обузы, растерянности, депрессии и раздражения. Не следует бояться обсуждать с родственниками конфликтные отношения, чувство вины и беспомощности. Важно определить рациональный метод коррекции, прийти к пониманию ответственности. Нужно помочь семье расширить ее связи с миром, преодолеть изолированность и дискриминацию.
К макроуровню относятся общество и те барьеры, которые стоят перед пациентами, чтобы войти в это общество. Макроуровень— наиболее трудный для организации социальной работы специалистом. Социальный работник должен быть хорошо осведомлен о тех проблемах, которые возникают у его подопечного с обществом. В его задачи входит облегчение нахождения больного в обществе, развитие социальных служб поддержки и помощи, в том числе направленных на преодоление социальной изоляции психически больных (клубы, реабилитационные центры и т.д.). При организации секций, клубов важно предусмотреть участие в их работе не только лиц с психическими расстройствами, но и инвалидов других категорий, а также здоровых людей. Это позволит предотвратить групповую солидарность среди подопечных, поскольку такие тенденции подкрепляют имеющуюся у психически больных мотивацию к социальному уходу и изолированности.
Необходимо создание банка данных обо всех территориальных организациях и учреждениях, имеющих отношение к жизни психически больных. Важно научиться сотрудничать с социальными и правоохранительными органами, координировать свою деятельность с альтернативными службами и правильно распределять нагрузки.
Социальный работник на данном уровне должен обладать навыками дипломата и менеджера. Ему необходимо поддерживать связь с различными секторами социального обслуживания, обеспечивать правовую защиту своих подопечных, организовывать рабочие места для инвалидов. Кроме того, принимать активное участие в разработке государственных программ в области реабилитации и охраны психического здоровья, совершенствования законодательства в отношении психически больных.
Сотрудники внебольничной психиатрической службы должны иметь членство в местных клубах и общественных организациях, участвовать в работе органов местного самоуправления. В задачу социального работника входит методическая помощь общественным организациям по поддержке больных и их родственников, проведение кампании по преодолению стигмы, т.е. негативного отношения общества к психически больным. Реализация программ по антистигме может осуществляться путем проведения мероприятий по повышению уровня осведомленности населения по проблемам психического здоровья, организации информационно-образовательных школ среди отдельных социальных групп населения, работы со средствами массовой информации, а также психологической коррекции с целью дестигматизации самих больных и их родственников.
ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА

В целом, основные функции реабилитации сводятся к системе мероприятий, которые включают:
обследование;
планирование с программирующейся гибкостью;
оказание помощи, защиты;
связь с лечебными учреждениями, обеспечение протяженности и непрерывности;
мониторинг (наблюдение);
оценка эффективности реабилитационных воздействий.
При планировании социальной помощи психически больным необходимо учитывать характер их психической, соматической патологии и психологического состояния. При выборе психосоциального вмешательства принимаются во внимание характерологические особенности и клинические проявления заболевания, характер течения и время продолжительности болезни, сохранность критики и поведения. Анализу и оценке подлежат такие качества больного, как убеждения, интересы, ценностные установки, значимые социальные отношения, активность, уровень внушаемости и самовнушаемости, склонность к фиксации на болезненных переживаниях и т.д.
Кроме медицинского пациенту выставляется и социальный диагноз. Социальный диагноз включает в себя оценку всех социальных функций и связей больного. В первую очередь оценивается способность к самообслуживанию, передвижению, ведению домашнего хозяйства; ориентация в социальной среде; образование; трудоспособность; экономическое положение; жилищные условия. Обследование предполагает изучение социальных контактов и особенностей взаимодействия, проблем, возникающих у пациента и его ближайшего и не очень близкого окружения — членов семьи, друзей, родственников, коллег по работе и т.д.
Информация о семье включает изучение межличностных отношений: имеют ли место гиперопека или отвержение пациента, болезнь или смерть другого члена семьи, каковы причины распада семьи подопечного и т.д. В сфере личностно значимого окружения важны такие сведения о больном, как, например, потеря им друга, одиночество, дискриминация, трудности приспособления к новому окружению, смена жизненного стереотипа, проблемы, связанные с государственными учреждениями и правоохранительными органами. Все эти данные могут стать источником социальной составляющей функционального диагноза, важного для планирования социальной работы.
Содержание и объемы социальной помощи, ее цели и методы определяются также типом психиатрического или социального учреждения, в котором наблюдается больной.
Планирование социальной помощи предусматривает разработку индивидуальной программы реабилитации. Индивидуальная программа реабилитации — это комплекс оптимальных для индивида реабилитационных мер, включающий конкретные формы, способы, средства, сроки и длительность проведения мероприятий, направленных на восстановление и компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, интеграцию инвалида в общество.
Разработка индивидуальных реабилитационных программ для лиц с психическими расстройствами рассматривается с позиций клинического и социального прогноза на основе использования понятия реабилитационного потенциала. Реабилитационный потенциал — это возможный для конкретного больного уровень компенсации его нарушенных функций и социальных связей.
Программа реабилитации определяется рядом факторов, в том числе:
медицинскими факторами, обусловленными характером болезни, особенностями ее течения (прогрессирующим, регрессирующим, стационарным), стадией болезни (обострение, ремиссия), степенью выраженности дефицитарных расстройств;
биологическими факторами — пол и возраст инвалида (детский, средний, пожилой);
психологическими факторами — характер личности и ее сохранность, психологические установки и ценностные ориентиры;
социальным статусом (личностным, интимным, наличием склонности к сексуальным нарушениям, злоупотреблению алкоголем и наркотиками, суицидальной настроенностью), образовательным, профессиональным; социальным окружением или социальными сетями: семья, друзья, коллеги по работе, принадлежность к партии или сообществу (секты); местом жительства, уровнем материального (в том числе и пенсионного) обеспечения.
В процесс планирования входит:
определение стратегии работы — близкой и дальней перспективы, конечной цели работы;
координация деятельности всех участников лечебно-реабилитационного процесса, контроль за выполнением намеченной программы, получение информации о семьях и с места работы о возникающих проблемах и способах их решения;
контакт с медицинскими службами;
обеспечение социальной помощи;
поиск помощников в социальной работе.
На каждого пациента, нуждающегося в проведении реабилитационных мероприятий, заполняется специальная карта социальной реабилитации. Заполнение социальной карты пациента проводится бригадой специалистов с использованием рубрикатора для оценки зависимости пациента от окружающей его среды (физиологические и социальные функции). В бригаду включаются те специалисты, которые необходимы в каждом конкретном случае, — психиатр, клинический психолог, социальный работник, социальный педагог, трудотерапевт (культтерапевт) и др. Главным связующим звеном в работе бригады специалистов является многомерный диагноз, объединяющий различные подходы с точки зрения каждой специальности. Многоосевая диагностика включает в себя анализ клинико-функциональных, профессионально-трудовых, социально-бытовых и психологических данных и позволяет сформулировать конкретный для каждого больного план лечения, включающий в себя весь комплекс необходимых медико- и социально-реабилитационных мероприятий. Естественно, что такой комплекс может быть реализован только совместной скоординированной работой всех указанных выше специалистов, которые своими знаниями и умениями дополняют друг друга.
Ответственным лицом за мониторинг и оценку эффективности проводимых бригадой мероприятий обычно назначается тот специалист, который наиболее необходим данному пациенту и контактирует с ним больше остальных. Это зависит от места лечения и пребывания больного и тех актуальных проблем, которые необходимо решить. В реабилитационном центре это может быть социальный педагог, для восстановления социальных навыков, помощи в семье — социальный работник, а для решения психологических проблем — психолог.
При заполнении социальной карты необходимо отмечать выявленные дефекты в социальной сети, чтобы направить усилия на исправление этих дефектов. Роль социального работника заключается в том, чтобы найти опорные пункты в каждом кластере сети и определить формы работы в этой области.
Индивидуальную лечебно-реабилитационную программу необходимо четко расписать по пунктам и срокам исполнения, обсудить с больным и дать ему подписать. Ее подписывают также все специалисты — участники программы. При разработке реабилитационной программы необходимо помнить, что многие люди испытывают дискомфорт, если за них принимают решения. Поэтому больной обязательно должен активно участвовать в разработке своей реабилитационной программы. В дальнейшем, в процессе ее реализации, между клиентом и специалистами необходимы партнерские отношения, подопечный должен доверять человеку, который проводит реабилитацию, и быть согласен с теми методами, которые при этом используются.
В процессе выполнения осуществляется контроль, а при необходимости — и коррекция, а по завершении — определение эффективности программы. Оценка результатов включает в себя субъективную, полученную от подопечного, и объективную, которую дают специалисты, участвующие в реабилитационном процессе и оказании социальной помощи.
В основу оценки реабилитационной деятельности могут быть положены различные критерии: клинические, социальные, психологические, экономические. Эффективность реабилитации изучается в каждом индивидуальном случае и для анализа деятельности учреждения (медицинского, социального, реабилитационного) в целом.
В клиническом плане критерием эффективности признается устранение признаков обострения заболевания, упорядочение поведения, активизация деятельности, достаточная компенсация функциональных возможностей организма больного.
Одним из критериев эффективности в социальном плане считается способность больных адаптироваться и жить в обществе. Некоторые авторы считают, что наиболее значимым критерием эффективности реабилитации в клинико-социальном аспекте является динамика инвалидности, так как этот критерий достаточно объективно отражает психосоциальное воздействие всех возможных форм реабилитации.
При оценке эффективности реабилитации пользуются показателями качественными и количественными. К первой категории показателей относятся: активизация деятельности психически больного, восстановление (приобретение) коммуникативных способностей, восстановление (приобретение) трудовых и профессиональных навыков, интеграция в общество.
К категории количественных показателей относятся: длительность ремиссии, частота повторных госпитализаций, нормы выработки психически больных, работающих на предприятиях.
Заслуживает внимания оценка эффективности реабилитационных воздействий с использованием психологических критериев. Некоторые авторы для этих целей используют специально разработанные оценочные шкалы.
Эффективность работы медико-социальной службы определяется следующими критериями:
кадровый состав службы;
количество коек, мест;
наличие учреждений, удовлетворяющих нужды потребителей;
число реабилитационных программ, используемых в учреждении;
длительность госпитализации;
процент повторных обращений, стационирований;
число больных, состоящих на диспансерном учете и вовлеченных в реабилитационный процесс;
число инвалидов и тяжесть инвалидизации;
увеличение числа лиц, имеющих инвалидность, вовлеченных в трудовую деятельность, трудоустроенных в различных условиях;
экономическая рентабельность службы.
Критерии оценки тех или иных реабилитационных программ следует предусматривать еще на стадии планирования этих программ, чтобы оценить эффективность и степень достижения стратегических целей, определить недостатки и перспективные направления. В свою очередь, критерии оценки должны подвергаться пересмотру и совершенствованию. Поэтому необходимы научные разработки отраслевого, национального и международного уровня по развитию системы, методов реабилитации и оценке качества отдельных реабилитационных программ.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение реабилитации. Каковы ее составные части?
2. Какие существуют виды профилактики?
3. Назовите основные принципы социальной реабилитации.
4. В чем заключается психосоциальная модель реабилитации?
5. Что такое пациент-центрированный подход в социальной работе?
6. Каковы задачи и методы социальной работы с психически больным на мезоуровне?
7. В чем состоит социальная работа на макроуровне?
8. Назовите основные функции реабилитации.
9. Что такое социальный диагноз и социальный прогноз?
10. В чем заключается индивидуальная программа реабилитации?
11. Назовите и охарактеризуйте качественные и количественные показатели эффективности реабилитации.
Глава VI ОСНОВЫ ТЕХНОЛОГИИ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Терминология в области социальных воздействий с лечебно-коррекционной целью на сегодняшний день не имеет четкого установленного значения. Так, под термином «социотерапия» одни авторы подразумевают только терапию средой, другие относят сюда любые меры социального терапевтического воздействия — не только терапию средой, но и терапию занятостью, трудотерапию и другие методы, которые стимулируют социальную активность больного и способствуют его «нормализации».
Психотерапия — это система благоприятного лечебного воздействия на психику, а через психику — на весь организм и поведение человека. Психотерапевтическое лечение основано на психических (психологических) методах воздействия на клинические феномены и отчасти на страдание и поэтому становится точкой пересечения ряда областей знаний: медицины, психологии, социологии, педагогики и т. д.
Социальная работа, особенно на микроуровне, всегда несет в себе определенный психотерапевтический заряд. Здесь специалисты обязательно используют психотерапевтические знания и приемы. Появилось и соответствующее понятие — «психосоциальная помощь (или работа)». Оно включает в себя способы решения проблем, учитывающие одновременно и социальные и психологические аспекты. Психосоциальные методы воздействия аккумулируют в себе основы и психотерапии, и социальной работы. Психосоциальная помощь — важная составная часть реабилитационной работы с психически больными. По своему значению она рассматривается как равноправная с психотерапией.
Четкую границу между психотерапевтическими и социотерапевтическими методами провести трудно. В основном различие заключается в том, что психотерапевт чаще работает с личностными проблемами, на уровне переживания, а специалист по социальной работе — на поведенческом уровне, на уровне событий. Наряду с решением множества терапевтических задач социотерапия в обязательном порядке должна способствовать улучшению социального поведения индивида.
Выделяют основные теоретические парадигмы психосоциальных вмешательств — психодинамические и поведенческие, а также основные направления психосоциальной работы:
• социотерапия личности — индивидуальные и групповые формы;
• психокоррекционная работа с ближайшим окружением больного (семьей, соседями, окружением по месту работы, учебы или проведения досуга), включая семейную терапию, вовлечение пациентов в групповые формы активности, в том числе в группы самопомощи, в психосоциальные клубы;
• информационно-образовательная работа с обществом.
Основными организационными формами социо- или психотерапии являются индивидуальная и групповая. В индивидуальной работе терапевт (имеется в виду лицо, осуществляющее психосоциальную коррекцию) выступает в качестве основного и единственного инструмента лечебного воздействия на больного. При этом терапевтический контакт может осуществляться с одним клиентом или группой лиц (например, при обучении саморегуляции, проведении коллективного сеанса гипноза).
Группа — это социально-психологическое понятие, обозначающее определенное число лиц, включенных в типичные для них виды деятельности и регулируемых общими ценностями и нормами. Групповая работа весьма разнообразна. Группы могут быть дискуссионными, по обретению навыков, группы поддержки или самопомощи, по созданию терапевтической среды, терапевтических сообществ, по интересам, и т.д. Группы преследуют разные цели — терапевтические, образовательные, развивающие и т.д.
В отличие от работы в группе, где между отдельными ее членами нет жестко структурированных взаимоотношений, психотерапевтическая группа несет в себе определенный лечебный потенциал и является активным помощником социального работника в психокоррекционном процессе.
Психосоциальная групповая работа — одна из форм сложной психологической деятельности и требует высокого мастерства. Здесь важны и профессиональные навыки, и связи с другими специалистами, способными организовать поддержку, обеспечение взаимодействия в полипрофессиональной и мультдисциплинарной бригадной форме работы.
Специфика групповой психо-(социо-)терапии заключается в целенаправленном использовании групповой динамики, т. е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы в процессе работы.
Выбор метода и техник социотерапии зависит от цели терапевтического воздействия, характера заболевания, возраста, личностных особенностей, а также от тактики специалиста и количества клиентов, с которыми он работает.
Определение проблемы и установление контакта. Задачи первого этапа психотерапевтической работы — установить продуктивный контакт с клиентом, понять его проблемы, определить цель и методы терапевтического вмешательства и вызвать у клиента желание сотрудничать. Специалист делает это посредством сбора детальной информации о конкретных аспектах проблемы — ее начале, развитии, степени тяжести, отношении к ней пациента и предпринимавшихся ранее попытках преодоления. Он обращает внимание на условия жизни пациента, его межличностные отношения со средовым окружением, целевые установки и потребности.
Вступая в контакт с психически больным, социальный работник получает важные сведения не только из содержания беседы, но и по невербальному каналу информации — обращая внимание на внешние проявления внутреннего состояния (мимику, поведение и др.).
Беседа станет более легкой и продуктивной, если с самого начала между терапевтом и клиентом будут установлены отношения доверия и взаимопонимания. Чтобы выстроить такие отношения, терапевт должен уметь слушать, быть внимательным, стараться сохранять эмоциональную объективность и проявлять эмпатию. Эмпатия — это способность постигать внутренние процессы и состояние человека в процессе общения, видеть мир его глазами и умение показать ему свое понимание и расположение. Взаимоотношения должны основываться на истинном уважении личности подопечного, глубоком понимании тяжести его переживаний, искреннем сочувствии независимо от личных симпатий или антипатий. Любая фальшь и неприязнь остро улавливается больным человеком и оказывает пагубное воздействие.
Установлению нормального контакта часто препятствуют тревога, страх, неуверенность, подавленность и другие негативные эмоции, которые испытывает психически больной. Создание для клиента атмосферы безопасности, эмоциональный контакт могут оказать существенное влияние на последующее развитие взаимоотношений, на успешность терапии. Это один из важнейших механизмов мобилизации ресурсов личности.
Уважения и доверия со стороны клиента легче достичь специалисту, который проявляет глубокое знание обсуждаемого вопроса, демонстрирует желание помочь собеседнику и уверенность в успехе. Если клиент испытывает к социальному работнику доверие и теплоту, это, как правило, способствует выполнению терапевтического режима и, соответственно, высоким ожиданиям от процесса реабилитации.
Чтобы не вызвать у клиента ощущение исходящей от терапевта угрозы и чтобы не спровоцировать у него психологическую самозащиту при обсуждении проблемы, надо касаться особенностей его поведения без осуждения и без категоричных оценок. Важно проявлять поддержку, внушать клиенту оптимизм, чтобы он не воспринимал себя как никчемного, а свою проблему как безнадежную, чтобы он попытался самостоятельно проанализировать ситуацию и найти из нее выход. Эмоциональная поддержка необходима, когда человек испытывает чувство вины, переживает горе, высказывает суицидальные мысли.
Задача социального работника — помочь врачу уменьшить те психологические или психические наслоения, которые усугубляют заболевание, повысить самодостаточность и социальную компетенцию пациента. В процессе психокоррекционной терапии важно выработать у клиента адекватное отношение к его заболеванию, внушить уверенность в выздоровлении и желание принимать активное участие в терапевтическом процессе.
Терапевты не защищены от собственных эмоций и от эмоциональных реакций клиентов — горечи, злобы, обид, негодования, враждебности, а также просьб о помощи и требований любви. И конечно, у терапевтов помимо работы есть и частная жизнь. Однако во время контакта с клиентом социальный работник (психотерапевт) должен уметь отстраняться от собственных проблем, освобождаться от негативных эмоций. Но не менее важно и не воспринимать все проблемы клиента как свои собственные, а сохранять эмоциональную дистанцию. Повышению профессионализма психотерапевта способствуют владение приемами саморегуляции, самопознания, беседы с коллегами по работе или друзьями.
Рациональная психотерапия. Основополагающим методом психокоррекции является рациональная психотерапия. Она используется специалистом при любых формах работы и в любых ситуациях. Рациональная психотерапия в какой-то степени является способом контакта с клиентом, и им должен владеть каждый врач и социальный работник.
Метод рациональной психотерапии предложен в начале XIX в. швейцарским невропатологом Дюбуа, который полагал, что неврозы являются следствием неправильных представлений, ошибочных умозаключений, а потому излечиваются посредством апелляции к логике и переубеждения больного.
Этот метод называют также разъяснительной психотерапией, так как в его основе лежит разъяснение больному (или его микро-и макроокружению) причин и сути его заболевания, социальной или личностной проблемы, способов разрешения конфликтной ситуации. В процессе психотерапевтического воздействия кроме разъяснения используется внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекция личности больного и его поведения. Рациональная терапия используется в психосоциальном консультировании, в процессе социальной работы в медицинских, социальных учреждениях или при работе с клиентом в естественном окружении. Она может проводиться как индивидуально, так и с группой больных.
Возникновение любого заболевания, физического или психического, сопровождается эмоциональной реакцией на него и формированием субъективной картины болезни. Нередко эта субъективная картина искажена по сравнению с объективной. Больные склонны пугаться новых и необъяснимых для них ощущений, патологических психических феноменов. Нарушение психического функционирования нередко сопровождается формированием неадекватного поведения, личностными изменениями, что в конечном итоге порождает массу проблем психологического и социального характера.
Психотерапевтическое коррекционное воздействие может оказываться различными путями. Это и беседы с больным, объяснение ему механизмов возникновения психических расстройств, и ознакомление больного с техниками самопознания и самоанализа, а также совместный поиск выхода из болезни и проблемных ситуаций.
Беседы с одним или с группой клиентов о возможности выздоровления, управления отдельными проявлениями болезни, о повышении социальной компетенции отвлекают больных от сосредоточения на своих болезненных ощущениях, настраивают их оптимистически, развивают положительные установки. В беседах о путях выздоровления акцентируется внимание больного на его личной роли в преодолении болезненных установок, в мобилизации внутренних ресурсов. Если больному объясняется, что процесс выздоровления идет волнообразно — это предупреждает его возможное разочарование в период наступления обострения или временного возвращения симптоматики различной силы и выраженности. Важно убедить больного в возможности преодоления и излечения болезни, возможности коррекции поведения даже при наличии психопатологических расстройств.
Темой для беседы могут служить не только собственно проявления заболевания, но и проблемы, связанные с ним. Беседа осуществляется по определенному плану и сосредоточивается на вопросах семейных взаимоотношений, материальных и сексуальных проблемах, воспитании детей, профессиональной сфере. При выявлении актуальности для клиента той или иной ситуации она прорабатывается более детально. Не следует ожидать, что больной сразу охотно будет рассказывать о том, что тщательно скрывает ото всех, а иногда и подсознательно от самого себя. Надо с пониманием относиться к этому и возвратиться к данной проблеме позже, когда чувство недоверия и противостояния со стороны клиента будет преодолено. Не нужно стесняться затрагивать деликатные темы, если больной готов к их обсуждению.
Такие беседы дают клиенту возможность выплеснуть накопившиеся негативные чувства, рассказать о сомнениях и неудачах, они пробуждают активное стремление к переоценке своего состояния, к выработке новой системы ценностей, к формированию новых поведенческих стереотипов.
При проведении рациональной психотерапии или психосоциального консультирования необходимо помнить, что неправильное представление о болезни у больного формируется иногда в течение нескольких лет, и поэтому после одной беседы не следует ждать немедленного положительного эффекта. Для изменения взглядов и поведения больного потребуется многократное и постепенное разубеждение и научение, совместный поиск адаптивных способов решения проблемы.
В процессе психокоррекционной работы может выясниться, что проблема носит не столько психологический, сколько социальный характер. В таких случаях усилия специалиста направляются на те объекты, которые задействованы в формировании проблемной ситуации. Изменение среды значительно повышает шансы на успех индивидуального терапевтического воздействия, в центре которого — интересы больного человека.
В процессе беседы аргументы и термины, приводимые терапевтом, должны быть понятны больному, поэтому необходимо разговаривать на языке больного, учитывать его интеллектуальный уровень, профессию, личностные особенности. Иногда сам медицинский или социальный работник может стать виновником появления у больного невротической реакции: если не точно выразил свою мысль или назвал медицинский термин, не объяснив его. Пациент может случайно услышать якобы неблагоприятный для него прогноз, если специалист обсуждал историю его болезни с другим лицом (невротическая реакция, вызванная медицинским персоналом, называется ятрогенией). Поэтому важно быть осмотрительным при обсуждении с клиентом его проблем, понять, как он относится к своему заболеванию, внести коррективы в его заблуждения и разъяснить результаты анализов и инструментальных методов исследования, объяснить, с чем связаны те или иные симптомы болезни.
Убеждая больного изменить сложившуюся ситуацию, необходимо учитывать его реальные способности и мотивацию. Беседа, проводимая с клиентом, должна вызывать у него эмоциональную реакцию, содержать элемент внушения и быть направлена на активное стимулирование и мобилизацию душевных и физических сил, на перестройку поведения. При неудачах требуется успокоить и обнадежить больного, внушить уверенность. Любой положительный сдвиг, малейшее достижение поощряется и используется как положительный пример, опорный пункт для последующего убеждения и дальнейшего продвижения в реабилитационном процессе.
Методы групповой психокоррекционной терапии

Поведенческая психотерапия. Понятие «поведенческая психотерапия» впервые ввели в практику независимо друг от друга Арнольд Лазарус и Ганс Айзенк в конце 50-х годов. В отечественной психиатрии этот метод чаще называют «условно-рефлекторная терапия». Он основан на модели научения, или образовательной модели человеческого развития. Для того чтобы вызвать изменение поведения, необязательно понимать происхождение психологической проблемы. В поведенческой терапии большую роль играет опыт корректирующего научения, тренинг умений, позволяющий клиентам приобрести новые навыки поведения, повысить свою коммуникативную компетентность или научиться преодолевать свои дезадаптивные привычки и разрушительные эмоциональные конфликты.
Поведенческие терапевты работают в самых разных условиях — психиатрических клиниках, консультативно-психологических и реабилитационных центрах, учреждениях для лиц с задержками в развитии, школах и т.д.
Поведенческая терапия оказалась более эффективной, чем традиционная психотерапия в реабилитации психически больных с выраженными дефицитарными расстройствами и дезадаптивными формами поведения. Она широко используется для лечения детей с различными типами и тяжестью проблем — от локальных нарушений, например, в сфере привычек, до тяжелых поведенческих расстройств (например, аутизма, агрессивных действий, воровства).
Поведенческая терапия успешно применяется в лечении фобических и обсессивных расстройств, включая сложные случаи агорафобии, супружеской терапии при наличии сексуальных дисфункций и межличностных проблем. Обнадеживающие результаты лечения депрессии получены при использовании комбинаций поведенческих и когнитивных методов.
В качестве примера поведенческой терапии можно привести метод десенсибилизации к психотравмирующей ситуации при лечении обсессивно-фобических расстройств. Суть его сводится к активному воображению, проигрыванию в состоянии релаксации ситуаций, вызывающих чувство страха, и последующему приобретению навыков избавления от страха и адаптивного поведения.
Существует несколько вариантов этого метода. При методике «фединг» (затухание) в качестве условно-рефлекторного раздражителя используют слайды с изображением объекта или ситуации фобии, а вслед за этим слайды, транквилизаторы и психофизические приемы, вызывающие успокоение. При методике «иммерсии» объекты фобии демонстрируются без последующей релаксации или введения успокаивающих средств. При методе негативного воздействия (Duplop) пациент должен многократно повторить свою навязчивую привычку. Например, заикающийся человек 15-20 раз повторяет слово, на котором обычно спотыкается.
В самой процедуре можно выделить три основных компонента: овладение методикой релаксации и психоэмоциональной регуляции; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и работа с ними — от более простой ситуации к той, которая вызывает наибольший страх; собственно десенсибилизация и подкрепление приобретенных навыков в реальной жизни.
Поведенческая терапия может рассматриваться как составная часть психообразовательных программ, направленная на приобретение психически больными необходимых знаний и умений в отношении собственного здоровья и социального функционирования. К поведенческой терапии относятся методики социального тренинга, моделирования, тренинг уверенности в себе и личностного роста, тренинг аддективного поведения и приобретения коммуникативных навыков.
Тренинг социальных навыков направлен на повышение социальной компетентности больных в повседневной жизни и конкретизируется в тех или иных сферах — «домашнее хозяйство», «работа», «свободное время». К основным видам жизненных умений, которым обучаются в группе, относятся: управление эмоциями, планирование своего ближайшего и отдаленного будущего, принятие решений, родительские функции, коммуникативные способности, уверенное поведение.
Техники тренинга социальных навыков строятся с учетом сниженной способности пациентов, в особенности больных шизофренией, к социальному научению, на чем основано требование структурированности программ и ступенчатости в усложнении, а также ее индивидуализации на основе предварительной оценки функциональных возможностей клиента.
Для терапии широкого диапазона межличностных проблем, от ограниченности социально-поведенческого репертуара до социальной тревоги, применяется тренинг ассертивности.
«Ассертивность» — термин, означающий уверенность, настойчивость, напористость, способность утверждать себя.
Неассертивные люди испытывают тревогу в социальных ситуациях и страдают от низкой самооценки, они не в состоянии выражать свои чувства и отстаивать свои законные права. Неассертивное поведение характерно для многих психических заболеваний.
В начале работы с клиентом при помощи терапевта производится оценка уверенности в себе. Затем в процессе занятия терапевт может смоделировать адекватное ассертивное поведение и предложить клиенту воспроизвести его. Внимание при этом уделяется формированию как невербальных, так и вербальных характеристик экспрессивного поведения (в частности, позам, голосовому тренингу и визуальному контакту). Для снятия возможных негативных эмоций, возникающих при репетиции, проводится релаксационный тренинг и перестройка убеждений.
Поведенческая репетиция для обучения ассертивности хорошо подходит для групповой терапии, поскольку члены группы могут обеспечить более разнообразную обратную связь, чем один терапевт, и также способны быть источником целого спектра моделирующих влияний.
Занятия обычно проводятся в малых группах, с использованием моделирования соответствующих ситуаций, с применением ролевых игр и многократным повторением и закреплением эффективных форм поведения, положительным их подкреплением со стороны ведущего и других участников группы. После проигрывания ролевой ситуации на тренинге для закрепления данного поведения клиент в качестве «домашнего задания» должен воспроизвести ассертивный поступок в реальной жизни.
Ролевая игра рассматривается как развитие анализа практической ситуации. Она с успехом может использоваться при наличии поведенческих и межличностных проблем. Терапевт или член терапевтической группы при этом играет роль человека, в отношениях с которым у клиента есть проблемы. Ролевая игра дает терапевту образец проблемного поведения клиента, хотя и полученный в несколько искусственных обстоятельствах, а клиент приобретает возможность обсудить назревшие вопросы и отработать адекватные навыки общения, способы разрешения конфликтов или проблемной ситуации. Людям свойственно избегать осознавания отрицательных чувств в отношении себя, бесстрастного отношения к партнеру по конфликту. Чтобы легче понять ситуацию, хорошо представить себя со стороны, для лучшего осознания своей проблемы клиент может играть не собственную роль, а поменяться местами с другими участниками группы.
Поведенческая терапия — это двухсторонний процесс. Терапевт стремится вызвать перемены в убеждениях и поведении больного, помогает преодолевать патологические поведенческие стереотипы, но для этого успеха терапии необходимо и активное стремление клиента к осознанию своих проблем и к их преодолению. В течение терапевтической сессии клиент должен постоянно производить оценку и коррекцию своего проблемного поведения в естественной среде. Критический фактор в терапии — мотивация клиента, его готовность сотрудничать и упорство в достижении намеченных целей. Как указывает Lazarus, сопротивление переменам или недостаток мотивации — весьма частые причины неудач поведенческой терапии. Немалая доля искусства терапии состоит в преодолении подобного рода проблем.
В терапевтический процесс могут быть включены не только участники группы, но и близкое окружение больного. Наблюдению за динамикой поведенческих стереотипов могут быть обучены родители, супруги, учителя, а также медицинские сестры и социальные работники среднего звена. Когда они уже умеют наблюдать поведение, можно обучить их также производить поведенческий анализ проблемы и, наконец, проинструктировать, как изменять собственное поведение, чтобы модифицировать проблемное поведение клиента.
Группы совместной деятельности используют при различного рода занятиях, имеющих определенную ценность для ее участников. Это может быть издание стенгазеты или подготовка выставки, приготовление еды, посещение театрального представления с последующим его обсуждением. Важно, что в процессе совместной деятельности члены группы устанавливают более тесные контакты, поощряют друг друга к активности и взаимодействию, ненавязчиво корригируют поведение и приобретают новые знания и навыки. Такие группы особенно полезны для больных с выраженными дефицитарными синдромами и явлениями социальной дезинтеграции.
Среди других видов психотерапии следует назвать музыкотерапию, библиотерапию, арттерапию, танцевальную психотерапию, терапию творческим самовыражением.
Лечебные факторы психотерапевтической группы. Групповая психотерапия во многих случаях оказывается более эффективной, чем индивидуальная работа с клиентом. Механизм лечебного действия групповой психотерапии обусловлен межличностными взаимодействиями и эффективным взаимовлиянием. В процессе работы группы возникают психотерапевтические компоненты, которые потенцируют лечебное воздействие терапевта (впервые на них указал Lakin). Основными из них являются:
сплоченность — единство межличностных отношений в группе способствует усилению взаимодействия в группе и повышает удовлетворенность каждого;
внушение надежды. Достижения отдельных членов группы повышают терапевтические ожидания и веру в личный успех;
обобщение. Люди склонны считать свои жизненные проблемы и болезни уникальными. В группе они начинают осознавать, что и другие имеют подобные проблемы и переживания, и это сознание оказывает положительное влияние, способствует преодолению эгоцентрической позиции;
альтруизм — поведение, направленное на оказание бескорыстной помощи любому члену группы. Помогая другим, клиент чувствует себя нужным и полезным, и это чувство способствует повышению самооценки, делает более уверенным в себе;
предоставление информации для самосознания и самораскрытия. Самораскрытие — сугубо интимный и трудный процесс, но умение это сделать — признак сильной и здоровой личности. Сам процесс самораскрытия приносит облегчение;
множественный перенос. Эмоциональная привязанность к психотерапевту и другим участникам группы. Каждый член группы чувствует к себе доверие и пользуется доверием других;
межличностное обучение. Группа становится полигоном для апробирования нового типа поведения. Группа может облегчить процесс самоисследования и самопознания, проверить посредством группового мнения уровень самооценки, реальность собственных притязаний;
развитие межличностных умений. В группе санкционируется свобода межличностного общения. За счет обратной связи и возможности коррекции поведения приходит умение конструктивно общаться. В обстановке взаимопонимания и взаимодействия, которая устанавливается в процессе терапевтической сессии, облегчается процесс разрешения межличностных конфликтов, возникающих и вне группы;
имитирующее поведение. Обучение адекватному поведению происходит посредством наблюдения и имитации поведения других;
катарсис. Обсуждение в группе скрытых или подавленных потребностей, сосредоточение на таких непроанализированных эмоциях, как чувство вины или враждебности, ведут к самопониманию, самораскрытию и в конечном итоге к облегчению.
В процессе работы психотерапевтическая группа проходит определенные этапы становления взаимоотношений, формирование психологического климата и продуктивной деятельности.
Групповая динамика, или процесс, обычно включаем в себя следующие стадии:
адаптация;
конфликты и протест (разрешение внутригрупповых конфликтов);
развитие и сотрудничество;
целенаправленность и эффективное решение проблем.
Важно, чтобы в процессе групповой работы между членами группы установились взаимопонимание, уважительное отношение к чувствам других, заинтересованность в разрешении своих и чужих проблем. Группа должна поощрять участников к принятию самостоятельных решений, реализации собственных резервов, умению переносить приобретенный на занятиях опыт в реальную жизнь.
Противопоказаниями к групповой терапии являются низкий интеллект и острые психозы.
Подбор участников производится в зависимости от целей и формы групповой работы. Группы могут быть гомогенные, или однородные (по возрасту, личностным проблемам, нозологической принадлежности, социальному или интеллектуальному уровню), и гетерогенные (разнородные). Главное, чтобы клиент выказывал желание участвовать в групповой работе, поддерживал конструктивные формы взаимодействия.
Психотерапевтические группы могут быть центрированы преимущественно на руководителе (группа тренинга умений) или на членах группы (группа личностного роста).
Основные формы психотерапевтических групп — открытые и закрытые. Закрытые группы отличаются постоянным составом участников. Длительность работы такой группы определяется поставленными целями, задачами и терапевтической программой.
Открытые группы не имеют постоянного состава участников. Одни уходят по мере достижения положительных результатов и реализации своих ожиданий, другие вливаются в группу в процессе ее работы и посещают занятия с подходящей для них частотой. Такие группы могут существовать неопределенно длительное время (годы).
Открытые группы участвуют обычно в менее структурированных формах психотерапии. Среди них следует назвать музыкотерапию, библиотерапию, арттерапию, танцевальную психотерапию.
Психически больные могут быть интеллигентными и талантливыми людьми. Мировую известность приобрели писатели (Гоголь, Достоевский, Золя) и художники (Ван Гог, Врубель), которые страдали тяжелыми психическими расстройствами. У психически больных нередко выражена склонность к чувственно-образному выражению своих переживаний — в музыке, в произведениях изобразительного искусства. Необходимо всячески поощрять творчество клиентов и развивать их способности, организовывать выставки изделий народных промыслов, поделок, картин, фотоэтюдов, стихов, созданных больными.
Для длительно болеющих пациентов с выраженными дефицитарными расстройствами московский психотерапевт М.Е. Бурно разработал метод терапии творческим самовыражением. Метод направлен на обучение больного приемам целебного творческого самовыражения с осознанием ценности своей жизни.
Основными приемами этого метода являются:
• создание творческих произведений (сочинение рассказов, рисование, фотографирование, вышивание и др.) на уровне возможностей больного с целью выражения особенностей его личности;
•творческое общение с природой, в процессе которого пациент должен стараться почувствовать, осознать, что именно из окружающего ему особенно близко, что положительно влияет на его эмоциональное состояние;
• творческое общение с литературой, искусством, наукой (речь идет об осознанных поисках среди различных произведений культуры близкого, созвучного больному);
• коллекционирование предметов;
• переписка с врачом, письма которого носят психотерапевтический характер;
• обучение «творческим путешествиям» (в том числе прогулкам по улицам или в лесопарковую зону) с целью выявить отношение больного к окружающему и сформировать его способность к анализу этого отношения на основе познания собственной личности;
• обучение творческому поиску одухотворенного в повседневном, необычного в обычном.
Терапия творческим выражением может занимать существенное место в системе реабилитации психически больных.
Кроме того, важно направлять активность психически больных в свободное время на развитие коммуникативных и социальных навыков: привлекать клиентов к участию в спортивных мероприятиях, развлечениях, походах выходного дня, к клубным встречам, причем всячески поощрять совместную деятельность лиц с психическими расстройствами и без таковых, в том числе с инвалидностью других нозологических форм.
Очень часто недоверие к профессионалам со стороны психически больных обусловлено тем, что они не испытывали того, что испытал сам больной, и поэтому якобы не могут его понять. Для преодоления такого негативизма особо важная роль отводится группам взаимопомощи (поддержки). Участие в группах поддержки или в социальных клубах вместе с теми, кто перенес психическое расстройство, или членами их семей, с теми, кто понимает, что значит быть психически больным, может улучшить состояние и самочувствие клиентов. Такие группы помогают каждому участнику почувствовать, что его понимают и поддерживают, а также расширяют возможности больного участвовать в общественной жизни.
Терапевтические сообщества не возникают спонтанно. Возникающие спонтанно связи, например, между пациентами, выписанными из одного стационара, постепенно рвутся. Профессионал должен помочь организовать те или иные сообщества и сохранить их. Организация мероприятий активного времяпрепровождения в естественном сообществе, совместно с психически здоровыми людьми или с инвалидами с физическими ограничениями способствует преодолению стигматизации и социальной изоляции психически больных. Расширение социальных связей значительно повышает качество жизни психически больных.
РАБОТА С СЕМЬЕЙ

Семья представляет собой микросоциум, в котором проходит формирование личности индивида, стереотипов его поведения и социальных ролей. Как реабилитационная среда семья обеспечивает внутрисемейную заботу, физическую помощь, психологическую поддержку. От атмосферы в семье и позиции членов семьи по отношению к психически больному в значительной степени зависят его дальнейшая судьба, самооценка и реабилитационный потенциал.
В то же время в семье, в связи с наличием (появлением) психически больного, возникает масса проблем психологического, организационно-воспитательного и информационного характера. Претерпевают изменения межличностные отношения как между членами семьи и лицом с психическими расстройствами, так и между психически здоровыми родственниками. Страдают и внешние связи семьи, распадается социальная сеть, реже осуществляются контакты с родственниками, друзьями. Семья как бы делает крен в социальных связях в сторону контактов с лицами, осуществляющими медико-социальную помощь (медицинские и социальные работники, педагоги). Становится ущербным социальное функционирование семьи.
Задачи социального работника при работе с семьей носят разноплановый характер — это и оказание натурально-вещественной и психологической, эмоциональной поддержки, исправление дефектов воспитания, налаживание межличностных отношений, и ознакомление родственников с основами психиатрических знаний, обучение родственников адаптивно-коррекционному поведению с больным человеком. Социальная поддержка семьи психически больного и особенно ребенка с нарушениями психического развития включает целый комплекс мероприятий, касающихся проблем выживания, лечения и образования, интеграции и социальной адаптации.
Формы собственно психосоциальной работы с семьей весьма разнообразны: индивидуальные беседы с родственниками или одним из членов семьи, психокоррекционная работа совместно с больным и его супругом (родственником), групповая работа с семьями, в которых имеются психически больные со сходной патологией, организация клубов общения и общественных организаций родственников душевнобольных.
Начиная работать с ближайшим окружением, прежде всего необходимо выслушать проблемы членов семьи, связанные с больным родственником, и сообща найти выход, определить план взаимодействия. Надо учитывать, что не всегда семья сразу откликнется на предложение социального работника по предоставлению своей помощи. Контакт может быть установлен со временем и вначале с одним родственником, который в последующем поможет привлечь остальных. Грамотно построенная работа позволит сделать семью больного надежным союзником и помощником в реализации реабилитационной программы, а не взваливать все бремя на плечи социальных работников.
Приступая к работе, следует обсудить все особенности болезни родственника с человеком, осуществляющим за ним уход, особенно те, которые в наибольшей степени отягощают последнего, как можно точнее оценить нарушения различных видов деятельности в повседневной жизни и все поведенческие расстройства, которые только могут быть у больных. Это поможет установить иерархию задач в реабилитационной программе, наметить ближайшую и отдаленную перспективу.
В процессе психического заболевания отношение членов семьи к больному претерпевает заметные изменения. На первом этапе возникает чувство растерянности и непонимания происходящего. Родственники признаки психического заболевания еще не считают патологическими, особенности поведения трактуют как характерологические отклонения. На втором этапе признаки психического заболевания становятся очевидными. Члены семьи начинают проявлять избыточную эмоциональную вовлеченность, гиперопеку по отношению к больному с игнорированием собственных интересов, возникает чувство вины, начинаются самообвинения в болезни близкого человека (особенно со стороны родителей). На третьем этапе приходит признание своей беспомощности, контакты становятся более формальными, возникает психологическая отгороженность от больного. Нередко семья распадается.
В психосоциальной реабилитации большое значение придается формированию адекватного отношения членов семьи к больному. Этому могут способствовать психообразовательные программы. Родственники должны знать особенности проявления и течения психического заболевания, его последствия, особенности психофармакотерапии, что следует ожидать от больного в плане выполнения домашних дел, работы или общения с другими людьми. Знания помогают родственникам правильно относиться к больному и успешнее справляться с проблемами, возникающими из-за болезни. Требования с их стороны должны быть адекватны состоянию и возможностям больного. Повышенные требования, так же как и излишняя опека, не принесут пользы. В семье следует обсудить и установить определенные правила и ограничения. Структурирование, упорядочивание времяпрепровождения и обязанностей подопечного облегчит жизнь ему самому и его родственникам.
Следующая важнейшая и очень трудная задача — это сохранение позитивного отношения у родственников больного к событиям. Избегать негативных чувств перед лицом разрушительной болезни бывает очень нелегко. Но спокойное отношение к неадекватным высказываниям и поведению больного, оптимистичный взгляд на перспективу, уважительное отношение к личности больного в любой ситуации помогут ему поддержать уверенность и самооценку, что играет важную роль в реабилитации.
Необходимо помнить, что психически больные люди нередко стремятся к уединению, и это желание необходимо учитывать.
Иногда присутствие рядом другого человека способно скорее ухудшить взаимоотношения, чем помочь больному. В остром эпизоде больной может разразиться гневом и руганью и сильно обидеть даже родственника или друга, а впоследствии будет испытывать чувство вины. Гнев и конфликт могут быть признаком надвигающегося рецидива. Семья должна уметь определить изменение в психическом состоянии больного и принять соответствующие меры безопасности, своевременно прибегнуть к врачебной помощи.
Следующая задача — создание условий и оказание психологической помощи в разрешении конфликтных ситуаций в семье и в установлении атмосферы понимания и терпимости. При работе в конфликтной семье необходимо сохранять бесстрастное отношение ко всем членам семьи, способствовать тому, чтобы члены семьи научились сами разрешать свои проблемы.
При нарушении супружеских отношений специалист по социальной работе может помочь их восстановить, используя методы поведенческой супружеской терапии и коммуникативных навыков. Психическое расстройство и применяемые средства психофармакотерапии могут отрицательно сказываться на сексуальных потребностях и возможностях больного. Партнер должен быть осведомлен об этих особенностях, и в схему лечения могут быть внесены коррективы.
Дети психически больных нередко сталкиваются с проблемой «плохих родителей». Это может носить форму некомпетентности больных родителей в вопросах воспитания, их холодным или агрессивным отношением к детям в силу личностных или психопатологических изменений. Детей с учетом их возможности понимания ситуации необходимо осведомлять о болезни родителей, учить самостоятельности, умению обходиться без родителей, а в случае госпитализации родителей оказывать детям необходимую помощь и поддержку. В крайних случаях — отделять от родителей, помещая в другие семьи, детские учреждения или, наоборот, госпитализируя больных родителей, направляя их в «защищенные формы жилья».
Многие семьи психически больных стигматизированы и изолированы. Интеграция психически больных и их родственников в общество — важный аспект семейной работы. Большую помощь и поддержку родственники психически больного получают в группах самоподдержки и общественных объединениях. В них они осуществляют обмен опытом ухода и лечения больного родственника, обсуждают совместные проблемы и способы их преодоления. Важным психологическим фактором для членов таких сообществ является взаимопонимание и поддержание душевного равновесия. Все это в определенной мере способствует снижению тех больших стрессовых нагрузок, которые им приходится переносить. Но главная задача объединения заинтересованных лиц — ослабить ощущение бессилия, беспомощности и избавить от чувства одиночества в преодолении жизненной проблемы в связи с тяжелой болезнью близкого человека. Социальные работники должны способствовать развитию таких сообществ, владеть информацией о действующих местных и национальных группах самопомощи и поддержки психически больных и их родственников, предоставлять эту информацию потребителям и направлять клиентов в соответствующие организации.
РОЛЬ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

В решении вопросов оказания социальной поддержки психически больных и их родственников существенную помощь государственным структурам могут оказать общественные объединения и организации. В последние годы в России началось широкомасштабное движение по созданию различных общественных профессиональных и непрофессиональных форм помощи лицам с психическими заболеваниями. В состав профессиональных объединений входят психиатры, психологи, социальные работники и другие специалисты. Общественные непрофессиональные организации состоят из психически больных и их родственников, а также лиц, которые желают и могут предложить им свою помощь.
Профессиональные организации в России появились еще в середине XIX в. Целью их деятельности было развитие психиатрической помощи и защита прав ее потребителей. В последующем, с формированием государственной системы психиатрической службы, роль общественных организаций была значительно сужена. Современная ситуация в обществе создала условия для возрождения общественного движения. Повысившийся интерес общества к советской психиатрии в конце 80 — начале 90-х годов XX в. был обусловлен, с одной стороны, активным протестом международного сообщества против неправомерного использования психиатрии в политических целях, с другой — широким антипсихиатрическим движением в самой России. Поднимались вопросы о нарушении прав личности, о необходимости введения гласности, проведения демократических преобразований в психиатрии. Остро встал вопрос о разработке и введении психиатрического законодательства, которое отсутствовало в течение всего периода советской власти и которое должно было защищать права и интересы психически больных. Кроме постоянно действующего Всероссийского общества психиатров появились такие организации, как Независимая психиатрическая ассоциация в Москве и Санкт-Петербургская психиатрическая ассоциация, которые большое внимание уделяли фактам дискриминации психически больных и борьбе за их гражданские права. Это послужило толчком к созданию многочисленных профессиональных объединений.
Формы и задачи работы организации выбирают разные, единым остается стремление повысить качество помощи и жизни лицам, имеющим проблемы с психическим здоровьем. Например, деятельность общественной ассоциации «Общественные инициативы в психиатрии», созданной сотрудниками Научного центра психического здоровья РАМН, направлена на создание и совершенствование форм и методов социальной защиты лиц с нарушениями психического здоровья, проведение программ по антистигме, содействие в создании и деятельности общественных организаций больных и их родственников.
Деятельность непрофессиональных общественных организаций ориентирована на изменение устоявшихся в общественном сознании взглядов на психиатрию и психически больных, привлечение общественного внимания к злободневным проблемам психиатрии, укрепление социальных позиций психически больных в обществе, развитие различных форм общественной поддержки этих больных.
Первые непрофессиональные общественные организации были созданы в Москве и Санкт-Петербурге, в настоящее время они создаются по всей России.
Можно выделить четыре типа таких объединений:
1) сообщества больных;
2) содружества больных и сочувствующих им здоровых лиц;

<< Пред. стр.

страница 4
(всего 6)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign