LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 3
(всего 6)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Среди предполагаемых причин этого заболевания не вызывает сомнения влияние генетических факторов. Имеются также указания, что восприимчивость к шизофрении могут повысить факторы окружающей среды. К ним относят неврологические повреждения, имевшие место во внутриутробном развитии или при родах, или воспитание ребенка в семье психически больных. Однако убедительных доказательств этой теории нет.
Провоцирующими неспецифическими факторами могут выступать жизненные события и соматические заболевания.
По своим клиническим проявлениям шизофрения ˜ это в большинстве случаев прогредиентное хроническое заболевание с характерными расстройствами мышления, восприятия и медленно развивающимися изменениями личности. Психопатологическую симптоматику при шизофрении разделяют на позитивную и негативную. Позитивные симптомы или симптомы первого типа определяют основное содержание клинической картины болезни. Они могут быть представлены неврозоподобными, психопатоподобными, аффективными, бредовыми, галлюцинаторными, кататоническими расстройствами, состояниями помрачения сознания.
Бред может носить самостоятельный характер или являться производным патологических переживаний, например галлюцинаций. Часто наблюдается бред воздействия, отношения или преследования. Больным кажется, что на них воздействуют рентгеновскими или другой природы лучами, применяют психотропное оружие; что окружающие относятся к ним с недоверием или с откровенной враждой, устраивают слежку, прослушивают телефонные разговоры, плетут заговоры с целью навредить или уничтожить. Более специфичным при шизофрении является бред, связанный с владением своими мыслями — бред открытости или воздействия: больной убежден в том, что кто-то управляет его мыслями, вкладывает или отнимает их. В зависимости от содержания бреда меняется и поведение больных. Они становятся тревожными, подозрительными, начинают уединяться или применять меры защиты от преследователей.
При дисморфофобическом бреде больные убеждены в своих физических недостатках, уродстве и нередко идут на пластические операции и другие хирургические вмешательства. При бреде реформаторства больной десятилетиями изобретает новые грандиозные устройства, которые в действительности являются псевдонаучными и нежизнеспособными, или предлагает проекты переустройства общества.
Расстройства мышления могут проявляться и другим способом — необычной логикой рассуждений, неверной интерпретацией обыденных вещей. Речь больного отражает непоследовательность его мыслей, иногда отсутствует логическая связь между фразами, характерна своеобразная манера употреблять слова или придумывать новые (неологизмы).
У больных шизофренией часто бывают слуховые галлюцинации. Больные слышат звучание собственных мыслей или голоса Других людей внутри себя или снаружи. Голоса обращаются непосредственно к больному или комментируют его мысли и поступки, говорят непристойности, заставляют его совершать неприемлемые или опасные поступки. Голоса бывают и забавны, так что больной может рассмеяться в самый неподходящий момент.
Зрительные галлюцинации встречаются реже, обычно вместе с галлюцинациями других видов — осязательными, обонятельными, вкусовыми, соматическими. Последние часто могут давать почву для бредовой их интерпретации. Например, неприятные ощущения (сенестопатии) внизу живота могут восприниматься как признак изнасилования преследователем.
Расстройства двигательной активности называют кататоническими. Наиболее яркие из них — ступор с явлениями застывания, восковой гибкостью, негативизм, мутизм, возбуждение.
Больной, находящийся в ступоре, неподвижен, удерживает ригидную позу, молчит и не реагирует на окружающее, хотя и находится в полном сознании. При попытке изменить его положение оказывает бессмысленное сопротивление или движется в противоположную от указанной сторону, т.е. проявляет негативизм. Может наблюдаться восковая гибкость, которая проявляется в виде удерживания частей тела в приданном им, даже крайне неудобном, положении.
Состояние возбуждения проявляется неконтролируемой двигательной активностью и повышенным фоном настроения. Больные пляшут, прыгают, застывают в вычурных позах, бывают агрессивны.
При кататонической форме шизофрении возможно развитие онейроида — особого расстройства сознания, при котором больные видят себя летящими в космосе или общаются с инопланетянами, присутствуют при гибели вселенной.
Расстройства настроения при шизофрении могут выступать и как первичный синдром, и как вторичный, негативный. Они проявляются в виде депрессии, апатии, снижения побуждений, уплощения эмоциональных реакций, бедной мимики. Депрессия также может быть психологической реакцией на осознание своей болезни или следствием применяемой терапии (нейролептиков).
Негативные расстройства приводят к изменению личности в виде аутизма, снижению энергетического потенциала, нарастанию инвервированности, к психическому дефекту и расстройствам поведения.
Аутизм характеризуется погружением больного в свой особый внутренний мир с потерей или ослаблением контакта с окружающей действительностью, утратой интереса к реальности и общению с другими людьми, стремлением к уединению. Иногда возникают аутистические фантазии, которые представляют собой отражение своеобразного мировоззрения и суждения об окружающей жизни. Их больной раскрывает весьма неохотно. Эти черты могут быть выражены нерезко. Более того, при так называемом аутизме наизнанку больной может казаться чрезмерно общительным и бестактным, но контакты с окружающими все равно носят формальный и бессодержательный характер.
Редукция энергетического потенциала проявляется повышенной психической утомляемостью и истощаемостью, нарушением концентрации внимания, что приводит к затруднениям восприятия новой информации, нарушениям интеллектуальной продуктивности и способности пользоваться запасом знаний и как следствие — к снижению профессионального уровня и утрате трудоспособности. Больные пассивны, бездеятельны, ничем не занимаются и не интересуются. Движения замедленны и скупы. При выраженной утрате интересов и побуждений говорят об апатоабулическом синдроме. Иногда у больных развивается сверхценная система щадящего отношения к себе, стремление «сохранить силы».
Эмоциональные изменения при шизофрении отличаются своеобразием. Постепенно нарастает их дефицитарность и парадоксальность. Эмоции уплощаются, бледнеют. Вначале изменяются высшие эмоции — эмоциональная отзывчивость, сострадание, постепенно больные становятся все более холодными, эгоистичными, безразличными к близким людям, даже жестокими. Парадоксальность эмоциональных реакций проявляется их неадекватностью жизненным ситуациям. Несчастье в семье, смерть родственника больные могут воспринять совершенно равнодушно, но бурно отреагировать на ничтожную обиду, некорректное по отношению к ним поведение. Нередко больные могут проявлять глубокую привязанность и полную подчиняемость в отношении одного из членов семьи, чаще к матери, которая проявляет в воспитании гиперопеку.
Более тяжелые изменения личности имеют различные клинические формы. В одних случаях отмечаются эксцентричность, взрывчатость, импульсивность, злобность, конфликтность. В других — на первый план выступают эйфория с благодушием, бестолковость, снижение морально-этических нюансов, аспонтанность, некритичность к поведению. Больные становятся неряшливыми, с грубой расторможенностью инстинктивных влечений в виде мастурбации, прожорливости с поеданием пищевых отбросов, нечистот.
При дефекте с преобладанием волевых расстройств больные становятся пассивно подчиняемыми, безразличными к своей жизни и будущему, недальновидными. Они часто попадают в разные пикантные ситуации, асоциальные группировки, бездумно подчиняются их лидерам, злоупотребляют алкоголем и наркотиками, могут совершить противоправный поступок без всякой выгоды для себя.
Нарушения мышления характеризуются замедленностью и упрощением мышления. Больной мало говорит, с трудом излагает свои мысли, речь бедная, в тяжелых случаях — бессодержательная. Преобладает склонность к абстракции и символике, резонерству, необычным ассоциациям. Типична разноплановость мышления и амбивалентность. Разноплановость проявляется в неоднозначности оценки тех или иных событий, амбивалентность — в невозможности принять решение вследствие одномоментного сосуществования двух противоположных мнений и желаний.
Негативная симптоматика с течением болезни нарастает. Она сопровождает позитивные синдромы, а также после окончания острого психотического приступа выступает как самостоятельный синдромокомплекс. В случае тяжелого, злокачественного течения шизофрении формируется шизофреническое слабоумие, которое обозначается как конечное состояние.
Адекватное отношение к болезни в остром состоянии у больных отсутствует, они не осознают, что симптомы являются следствием заболевания, и требуют лечения. При редукции продуктивной симптоматики возможно восстановление полной или частичной критики. Больные начинают понимать, что воспринимаемое ими отличается от общей для всех действительности, и важно, чтобы болезненные симптомы не влияли на внешнее поведение. Больного можно научить правильно оценивать свое состояние, приближать поведение к адекватному для окружающих и обсуждать терапевтическую тактику.
В зависимости от преобладания той или иной симптоматики в клинической картине заболевания и закономерной смены синдромов различают разные формы шизофрении.
Параноидная шизофрения. Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, преимущественно систематизированным параноидным бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, а также расстройствами восприятия. Расстройство эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены. Негативные симптомы присутствуют, но не являются ведущими в клинической картине. В основном они проявляются эмоциональной сглаженностью и снижением волевых качеств. Так как интеллектуальная сфера и настроение затронуты незначительно, больной может казаться нормальным до тех пор, пока не раскрываются его патологические убеждения.
Гебефреническая (гебефренная) шизофрения. Эта форма шизофрении относится к злокачественной, так как имеет плохой прогноз из-за быстрого развития негативных симптомов, особенно в виде уплощенного аффекта и утраты побуждений.
Заболевание обычно начинается в подростковом или юношеском возрасте. До клинических проявлений болезни такие больные чаще всего застенчивы и одиноки, характеризуются как образцовые дети. Они практичны, серьезны, послушны, хорошо учатся. В подростковом возрасте отмечаются изменения характера, появляется поверхностное и манерное увлечение религией, философией и другими абстрактными теориями. Развернутая стадия заболевания характеризуется эмоциональными изменениями, безответственным и непредсказуемым поведением. Больные кажутся дурашливыми и инфантильными. Аффект неглубокий и неадекватный, часто сопровождается хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественными манерами, гримасами, манерностью, проказами. Бред малосистематизированный, галлюцинации фрагментарны и нестойки. Мышление дезорганизовано, речь разорвана. Имеется тенденция к изоляции, поведение бесцельное и лишено эмоциональной окраски.
Кататоническая шизофрения. Обязательными и доминирующими при этой форме шизофрении являются психомоторные расстройства, которые могут варьировать в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора или от автоматического подчинения до негативизма. Вынужденные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Важным признаком состояния могут быть эпизоды агрессивного поведения.
Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.
Простой тип шизофрении. Эта форма характеризуется постепенным, но прогрессирующим развитием странностей и неадекватностью в поведении. Больные не способны соответствовать требованиям общества, социально отгорожены. Отмечается снижение общей продуктивности, работоспособности. Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются, и расстройство имеет не столь отчетливый психотический характер, как другие формы шизофрении. Характерные негативные признаки шизофрении в виде уплощения аффекта, утраты побуждений развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности могут появиться бродяжничество, абсолютная бездеятельность, бесцельность существования, аутизм.
Остаточная шизофрения. Хроническая стадия в течении шизофрении, при которой наблюдается отчетливый переход от ранней стадии (состоящей из одного или более эпизодов с психотической симптоматикой) к последующей, конечной, которая характеризуется длительно сохраняющимися, хотя и необязательно необратимыми негативными симптомами. Клиническая картина заболевания на данной стадии проявляется сниженной активностью, эмоциональной сглаженностью, пассивностью, отсутствием инициативы. Речь больных бедна, маловыразительна, с элементами, отражающими расстройства мышления. Коммуникативные способности снижены, что особенно проявляется в изменении невербальной коммуникативности (бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы). Больной утрачивает навыки самообслуживания, социальной и трудовой продуктивности. Контакты ограничены, интерес к общению с друзьями, к супружеской жизни угасает, появляется равнодушие к родным, детям.
Течение шизофрении. Течение заболевания обнаруживает значительное многообразие. Может быть непрерывным или приступообразным и не всегда заканчиваться выраженным дефектом (слабоумием).
Начало заболевания бывает острым, с выраженными нарушениями поведения или постепенным, с нарастающим развитием странных идей и поведения. Развитию острого психотического эпизода обычно предшествуют продромальные (доклинические) явления. Они продолжаются несколько недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относится утрата интереса к работе, социальной деятельности, своей внешности, гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, легкой степенью депрессии.
В качестве основных форм течения шизофрении выделяют три — непрерывнотекущую, рекуррентную (периодическую) и приступообразно-прогредиентную.
При непрерывнотекущей шизофрении заболевание протекает с постепенным поступательным развитием продуктивной и негативной симптоматики. Степень прогредиентности, т.е. характер и скорость изменения синдромокомплексов в клинической картине, формирования дефекта различна — от вялого (малопрогредиентного) до средне- и грубопрогредиентного (злокачественного).
Для приступообразного течения, которое наблюдается при периодической (рекуррентной) шизофрении, характерно чередование отчетливых приступов и состояний ремиссии. Во время приступов наблюдается острая психотическая симптоматика (онейроидно-кататоническая, аффективно-бредовая), которая в последующем полностью редуцируется (исчезает). Качество ремиссии во многом зависит от вида и частоты приступов, возраста, в котором манифестирует заболевание. Иногда болезнь может ограничиться одним или несколькими приступами, после которых наступает стойкая ремиссия с полностью сохраненными интеллектуальными способностями, хорошей адаптацией в социальном плане, и больной может добиться больших достижений в профессиональной сфере.
Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения занимает промежуточное место между непрерывнотекущей и рекуррентной формами. При шубообразной шизофрении свойственные непрерывному течению синдромы (неврозоподобные, паранояльные, параноидные) сочетаются с очерченными в период приступа аффективными, аффективно-бредовыми, острыми галлюцинаторно-бредовыми и кататоническими расстройствами. В период ремиссии происходит побледнение продуктивной симптоматики. Остаются и постепенно от приступа к приступу усиливаются изменения личности (эмоциональное обеднение, пассивность) и другие негативные симптомы, нередко остаются колебания аффекта. Степень выраженности дефекта зависит от частоты и длительности приступов, злокачественности процесса.
С развитием психофармакологии произошел заметный патоморфоз в клинической картине и течении шизофрении. Медикаментозное лечение способствует быстрому купированию острых состояний, профилактике повторных обострении и смягчению личностно-интеллектуальных изменений.
Социальное поведение больных шизофренией определяется характером и выраженностью психопатологической симптоматики, как позитивной, так и негативной. Жизнь большинства больных протекает под постоянной угрозой очередного приступа. Хаос и непредсказуемость внутреннего мира ввергает их в тревогу и растерянность. Болезненные образы и патологические ощущения заставляют страдать физически и душевно.
В результате болезни нарушается уровень социального функционирования. Это значит, что человек уже не обнаруживает той работоспособности, той степени участия в социальной жизни и заботы о себе, которые были характерны для него ранее. Значительное воздействие на клиническую картину и социальную активность оказывает уровень социальной стимуляции. Недостаточная стимуляция способствует усилению таких симптомов, как социальная отгороженность, апатия, отсутствие побуждений. Больные могут быть неряшливыми, не придерживаться социальных норм поведения, бродяжничать. Больные шизофренией становятся сверхчувствительными к критике, у них часто возникают конфликты с родителями или супругом. К детям они могут оставаться эмоционально холодными или проявлять жестокость. Нарушаются трудовые навыки и установки. Все это требует вмешательства социального работника и соответствующей коррекции.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите позитивные и негативные синдромы в клинической картине шизофрении.
2. Каковы различия в клинических проявлениях параноидной, гебефренной, кататонической, простой и остаточной шизофрении?
3. Назовите клинические и социальные особенности приступообразной, непрерывнотекущей и приступообразно-прогредиентной шизофрении.

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

В отечественной психиатрии для данного класса заболеваний более типичным было название «маниакально-депрессивный психоз (МДП)». Согласно «МКБ—10» — термин «аффективные расстройства».
Это расстройства, которые характеризуются изменением настроения в сторону угнетения или подъема. Изменение настроения чаще всего сопровождается нарушением общего уровня активности, а большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте расстройств настроения и активности. Выраженность психопатологических изменений может быть различной — легкой, умеренной или тяжелой, что нашло отражение в классификационных рубриках. Дифференциация по степени тяжести заболевания основывается на оценке не только клинического состояния, но и сохранности социальной и трудовой деятельности.
В отличие от невротической депрессии, которая является личностной реакцией на стресс, аффективные расстройства относятся к эндогенным заболеваниям, т.е. наследственно обусловлены. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости. Иногда начало отдельных эпизодов спровоцировано стрессовыми событиями или ситуациями, но чаще они возникают спонтанно, без видимых на то причин. Среди социальных факторов, способствующих рецидиву заболевания, отмечают неблагоприятную семейную обстановку, конфликты на работе, непосильную для данного человека психологическую нагрузку, связанную с жизненными, в том числе материальными, трудностями.
Средний возраст начала заболевания — около 30 лет, хотя этот показатель колеблется в довольно широких пределах. Иногда расстройство возникает в ранней молодости (до 20 лет), нередко — в период инволюции. Классификационный раздел «аффективные расстройства» «МКБ-10» объединяет расстройства настроения во всех возрастных группах, включая детство и подростковый возраст.
Определить распространенность аффективных расстройств трудно по двум причинам. Во-первых, лица с легкими, а порой и с умеренными по тяжести расстройствами за медицинской помощью не обращаются или обращаются к врачам общего профиля, а те не расценивают состояние больного как заболевание.
Во-вторых, практиковались различные диагностические системы по классификации аффективных, преимущественно депрессивных, расстройств — западноевропейская и американская. Одни авторы учитывали депрессивные расстройства любой этиологии — невротические (реактивные) и эндогенные. Другие эндогенные депрессии относили к отдельной группе расстройств:
«большой депрессии» или маниакально-депрессивному психозу. Популяционные показатели распространенности «большой депрессии», согласно разным авторам, колеблются от 3 до 11%, из них на тяжелые формы приходится только 10%. Депрессивным расстройствам больше подвержены женщины, группы населения с низким социоэкономическим статусом, а также разведенные и одинокие.
Депрессия характеризуется нарушениями различных сфер.
К «классическим» депрессиям относят депрессии с глубоким угнетением основных компонентов триады — аффективного, идеаторного (мыслительного), двигательного. Больные выглядят подавленными, с застывшим выражением грусти, печальным взглядом, малоподвижными. Речь тихая и замедленная, мышление и восприятие затруднено, память снижена. В настроении преобладает чувство тоски, тягостное ощущение стеснения, тяжести в груди, больные при этом говорят: «Душа болит». Самочувствие хуже в утренние часы. Окружающий мир воспринимается потускневшим, интересы утрачиваются, будущее кажется бесперспективным. Личностная самооценка снижена, часто высказываются самоупреки, самообвинения.
Но чаще картина депрессивного состояния включает другие аффективные симптомы: тревогу, страх, чувство апатии и полиморфную неврозоподобную симптоматику. В зависимости от синдромальной характеристики аффективного расстройства говорят о простой депрессии, тревожной, апатической или депрессии с тревожно-фобическими, сенесто-ипохондрическими, деперсно-нализационными и другими расстройствами.
В тяжелых случаях возможно появление бреда отношения, греховности, нигилистических идей (когда больной заявляет, что он уже мертв, у него гниют внутренности, окружающий мир не существует).
Порой симптомы нарушения настроения не столь очевидны, а на первый план выступают соматические симптомы. Больные жалуются на боли в области сердца, органов брюшной полости, на головокружения, головные боли и т.д. В таких случаях речь идет о маскированной депрессии. Иногда больные с маскированной депрессией годами безуспешно лечатся у врачей общего профиля, не признавая у себя психических нарушений и не получая адекватной помощи. В соматической практике такие состояния квалифицируются как вегето-сосудистая или нейроциркуляторная дистония, дискенизия желчевыводящих путей, спастический колит, остеохондроз и пр. На фоне субдепрессии возможно возникновение острых приступов страха (кардиофобия, инсультофобия, страх удушья, страх смерти, страх сойти с ума). Раптусы в сочетании с функциональными нарушениями церебрально-сосудистой, сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности и дисфункцией со стороны внутренних органов брюшной полости имитируют приступы стенокардии, инфаркта миокарда, бронхиальной астмы или картину «острого живота».
На протяжении болезни синдромальная картина отдельных приступов отличается разнообразием и непредсказуемостью.
Мания — состояние приподнятого настроения, которое сопровождается гиперактивностью, идеями собственной значимости. Речь ускоренна, многословна. Больные подвижны, разговорчивы, много жестикулируют, легко устанавливают контакты. Сон часто укорочен, аппетит повышен. Сексуальные желания усиливаются, и больные часто начинают вступать в беспорядочные и многочисленные половые связи. В тяжелых случаях, когда речь идет об аффективном психозе, наблюдаются психомоторное возбуждение, бред величия, возможны агрессивность, галлюцинации. Снижение критичного отношения к своему поведению и расторможенность влечений могут привести к совершению антисоциальных поступков.
При нерезко выраженных аффективных расстройствах употребляют термины «субдепрессия» и «гипомания». Иногда наблюдаются смешанные состояния по типу замещения отдельных компонентов аффективной триады одного полюса (депрессии) психопатологическими расстройствами, относящимися к аффективной триаде другого аффективного полюса (мании).
Аффективные расстройства склонны к рецидивам, при которых повторяются однотипные состояния, чаще в виде депрессии (монополярное течение), или чередование депрессии с манией, в таких случаях говорят о биполярном аффективном расстройстве. Продолжительность депрессивных приступов может колебаться от нескольких недель, даже дней, до нескольких месяцев. Но нередко наблюдаются приступы длительностью в два-три и более лет. Затяжное течение заболевания более характерно для пожилого возраста.
У больных с повторяющимися маниакальными приступами длительность каждого последующего эпизода примерно одинакова и составляет 3—6 месяцев. Маниакальные состояния, которые чаще наблюдаются в молодом возрасте, с годами сменяются депрессивными. При биполярном заболевании на протяжении одного приступа можно наблюдать непрерывную смену полярности аффекта. Течение заболевания довольно вариабельно, но каждый приступ обычно заканчивается выздоровлением.
Прогноз аффективных расстройств довольно благоприятный, так как после перенесенного приступа, в состоянии ремиссии, обычно не наблюдается интеллектуальных и личностных изменений. Основное значение для прогноза придается частоте и длительности аффективных фаз, а также полюсу аффекта. Более плохой прогноз отмечен при монополярном маниакальном психозе и наличии в клинической картине бредовых идей.
При манифестации заболевания маниакальными состояниями социально-трудовая адаптация ниже, чаще наблюдается инвалидизация, несмотря на преобладание среди этой группы лиц с высоким образовательным уровнем.
При циклотимии у человека на протяжении всей жизни наблюдаются эпизоды колебаний настроения от гипоманиакального до субдепрессивного. Эта нестабильность настроения обычно развивается в молодом возрасте и принимает хроническое течение, хотя временами настроение может быть нормальным и ровным в течение многих месяцев. Расстройства настроения обычно воспринимаются человеком как не связанные с жизненными событиями. В связи с тем что изменения настроения довольно легкие, а состояния приподнятого настроения приятны, такие лица редко попадают в поле зрения психиатров.
Депрессия и тревога, даже неглубокие, — субъективно очень тяжело переживаемые эмоции. Человек с легким депрессивным расстройством обеспокоен своим состоянием. Он затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, но не прекращает полностью функционировать. В поисках избавления от тягостного чувства тревожности и подавленности больные могут прибегать к употреблению алкоголя или психоактивных веществ, искать забвения в развлечениях и азартных играх.
При более выраженной депрессии, как правило, нарушается социальное функционирование — больные с трудом справляются с выполнением домашних дел, обязанностями родителей или супруга, снижается трудоспособность, интеллектуальная продуктивность. При глубокой депрессии больные испытывают такие тяжелые страдания, что нередко готовы прибегнуть к самоубийству.

Вопросы для самоконтроля

1. Каковы причины возникновения и распространенность аффективных расстройств?
2. Назовите клинические особенности и разновидности эндогенной депрессии.
3. Что такое маскированная депрессия?
4. Какие существуют типы течения аффективных расстройств?
5. Как нарушается социальная адаптация при аффективных расстройствах?

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Между соматическим и психическим здоровьем существует тесная взаимосвязь. Многочисленными исследованиями доказано, что среди психически больных уровень соматических хронических заболеваний выше, чем в общей популяции. Психически больные не только чаще и тяжелее страдают соматическими заболеваниями, чем лица, не имеющие психической патологии, но и смертность среди них почти в 3 раза выше. Психически больные умирают от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза чаще, от болезней органов дыхания — в 4,5 раза чаще, от травм и отравлений — в 4 раза чаще, чем население в целом.
При рассмотрении феномена взаимодействия соматической и психической сферы акцент делается на аффективных расстройствах. Выявлена четкая корреляция между ухудшением соматического состояния и выраженностью депрессии. Наиболее часто психические нарушения при соматических заболеваниях проявляются астеническими и депрессивными расстройствами. С другой стороны, психическое расстройство может усугублять страдания, причиняемые соматическим заболеванием. При наличии депрессии или тревоги человек более тяжело переносит боль и дискомфорт, чем при нормальном эмоциональном состоянии. У психически больных со склонностью к депрессивным фазам в более раннем возрасте, чем у психически здоровых людей, развивается атеросклероз сосудов, в том числе и мозговых. В свою очередь, присоединение атеросклеротических церебральных изменений вносит атипию в клиническую картину аффективных расстройств, течение заболевания становится злокачественным.
Особое значение придается соматическому заболеванию как провоцирующему фактору манифестации или обострения уже имеющегося психического заболевания (шизофрении, аффективного расстройства и др.). При этом важно не столько наличие физической патологии, сколько ее тяжесть. Психические заболевания обычно нарушают адаптационные механизмы, и при любом неблагоприятном факторе, каким может явиться соматическое заболевание, легко возникают состояния психической декомпенсации.
В общем, оставаясь проявлениями разных сторон деятельности единого целого — человеческого организма, психические нарушения могут в той или иной мере детерминировать вторичные соматические расстройства. С другой стороны, соматические заболевания могут вызывать психические расстройства как функциональной, так и органической природы. Они обусловлены соматовегетативными сдвигами, эндокринными пертурбациями, сосудистыми изменениями, острыми инфекционными и другими заболеваниями.
Взаимоотношения между состоянием психической сферы и физическим здоровьем выражаются в 5 основных вариантах:
1) психологические факторы, психические нарушения оказывают влияние на развитие и течение соматического заболевания;
2) психические отклонения выступают в роли реакции личности на соматическое заболевание;
3) психическое расстройство является результатом физиологических изменений при соматическом заболевании;
4) соматические проявления затушевывают психические нарушения (истерия, маскированная депрессия);
5) в виде психосоматических заболеваний.
Рассмотрим все эти варианты подробнее.
Психологические факторы (психическое расстройство) оказывают влияние на развитие и течение соматического заболевания. Хорошо известно, что непомерная психологическая нагрузка, стрессовое воздействие могут вызвать развитие соматического заболевания — стенокардию, инфаркт миокарда, инсульт, кожную экзему и прочие заболевания. Ухудшить соматическое здоровье или спровоцировать заболевание может и психическое расстройство. Чаще подобную роль играет депрессия. При обследованиях соматически больных нередко из анамнеза выявляется следующая последовательность событий: психотравмирующее жизненное событие —> эпизод депрессии —> ухудшение соматического состояния здоровья.
В психиатрии существует мнение о частоте некоторых форм внутренней патологии при определенных эндогенных психических заболеваниях, а именно: аффективным расстройствам обычно сопутствуют — гипертония, ишемическая болезнь сердца; шизофрении — сердечно-сосудистые заболевания и заболевания желудочно-кишечного тракта; эпилепсии — поражения миокарда; инволюционным психозам — заболевания желудочно-кишечного тракта и органов дыхания.
Однако необходимо помнить, что психически больные могут не обращать внимания на соматическое неблагополучие и не предъявлять жалоб даже при выраженном болевом синдроме или значительной тяжести физического состояния (например, при остром аппендиците, обширном инфаркте миокарда, при нанесении самоповреждений). Исследованиями физического здоровья психически больных установлено, что в половине случаев обнаруженные соматические заболевания им были неизвестны.
Психические отклонения выступают в роли реакции личности на соматическое заболевание. Соматическое заболевание может выступать для индивида в роли психологического стрессового фактора, «нозогении» и вызывать невротическое расстройство. Чаще невротическую реакцию вызывают соматические заболевания — тяжелые, угрожающие жизни (рак, инфаркт миокарда, СПИД), приводящие к дефекту внешности (повреждение лица, потеря конечности), инвалидизирующие. Невротическое расстройство может приобретать настолько выраженный характер, что его лечение представляется не менее важной задачей, чем терапия самого соматического заболевания.
Представление о своем соматическом состоянии и отношение к здоровью зависят от многих факторов: личностных особенностей, возраста, перенесенных ранее заболеваний, психологической устойчивости к стрессам. Еще в 1944 г. Р.А.Лурия предложил термин «внутренняя картина болезни». Под этим термином понималось все то, что испытывает и переживает больной, его ощущения и представления о своей болезни и ее причинах. Позже реакции больных на соматическое заболевание получили в литературе различные определения: отношение к болезни, сознание болезни, реакция на болезнь.
Формирование представления о болезни идет через индивидуальные особенности личности и в зависимости от конкретной ситуации. У больного с ишемической болезнью сердца больше выражен витальный компонент, при косметических дефектах больше значим эстетический компонент и интимный, при травмах с последующей инвалидизацией акцентируются профессионально-трудовой и этический компоненты. Представление о болезни — это сплав социального и личного, оно затрагивает различные сферы жизнедеятельности человека и его интересы. Больной — это страдающий человек с нарушением физического, душевного и социального благополучия, расстройством биосоциальной адаптации. Он лишается многих индивидуальных и общественных связей, зависим от болезни.
Психологи А.В.Квасенко и Ю.Г.Зубарев отмечают характерное отношение к болезни, свойственное разным возрастным периодам.
Молодые проявляют некоторую самонадеянность, беспечность по отношению к здоровью, они недооценивают тяжесть болезни, не верят в инвалидизацию. Для них психологически более значимы эстетические, интимные компоненты заболевания. Переживания обостряются не по поводу самой болезни, а из-за ситуации, которая обусловлена заболеванием, резонанса в кругу знакомых, близких. Они острее воспринимают болевые ощущения и переносят их хуже. Госпитализацию, необходимость пребывания в больнице переживают прежде всего как ограничение социальных контактов.
Зрелому возрасту присуще более адекватное реагирование на болезнь. Но ближе к пожилому возрасту особую значимость приобретают профессионально-трудовой и интимный компоненты психологической картины соматической болезни. В отдельных случаях могут наблюдаться патологические реакции.
В пожилом возрасте происходит снижение адаптационных механизмов и изменение висцеральной регуляции. Нередко возникают ипохондрические, фобические и депрессивные настроения. Повышенное внимание уделяется самоощущениям и вопросам здоровья.
Стариков соматическая патология может отвлекать от внешнего мира, усиливать интравертированность. Им свойственны тревожность, ипохондричность, страхи, преувеличенные и неадекватные.
Выделяют следующие реакции личности на болезнь:
нормогнозия — адекватная оценка тяжести болезни;
агнозия — отсутствие сознания своей болезни;
гипогнозия — недооценка тяжести болезни;
гипергнозия — переоценка тяжести имеющегося заболевания.
Гармоничные личности обычно адекватно воспринимают соматическое заболевание. У акцентуированных личностей реакция на болезнь носит патологический характер.
Нозогении могут проявляться невротическими (тревожно-фобическими, сверхценными, ипохондрическими), аффективными (депрессией, гипоманией, эйфорией) и патохарактерологическими синдромами. Тип реагирования на болезнь определяет поведение больного и, соответственно, психотерапевтическую тактику врача или социального работника, участвующего в реабилитационном процессе.
Психическое расстройство является результатом физиологических изменений при соматическом заболевании. Исследования зарубежных и отечественных ученых показали, что до 35—65 % соматических больных имеют психические нарушения. Наиболее частыми симптомами являются тревога, депрессия и дезориентировка. К другим наиболее частым непсихотическим психическим нарушениям при соматических заболеваниях относят также нарушения сна, гипнагогические и стереогностические галлюцинации.
Психические расстройства, возникающие в результате сосудистых расстройств головного мозга, инфекционных и эндокринных заболеваний, согласно «Международной классификации болезней—10» (МКБ—10) выделены в отдельный класс органических расстройств.
Наиболее распространенными являются психические расстройства, связанные с сосудистыми заболеваниями головного мозга, прежде всего с церебральным атеросклерозом. Особое место занимают психические расстройства при острых расстройствах мозгового кровообращения. В остром периоде инсульта, как правило, наблюдаются расстройства сознания — от оглушения до комы — или психомоторное возбуждение различной выраженности. После того как острый период миновал, развиваются реактивные состояния вследствие осознания наступившей инвалидизации. Формируются различные неврозоподобные, астено-депрессивные, депрессивно-ипохондрические синдромы с идеями ущерба, для их коррекции необходимы психиатрическая, психотерапевтическая и социальная помощь.
Причиной развития соматогенных психозов могут явиться такие заболевания, как инфаркт миокарда, кардиосклероз, ревматический порок сердца, сердечно-легочная недостаточность, ревматическая или гриппозная инфекция, пневмония, острые и хронические воспалительные заболевания внутренних органов, почечная недостаточность, а также хирургические вмешательства, вторичное истощение при опухолевых заболеваниях, хронических воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, пеллагре и других хронических заболеваниях. Клиническая картина соматогенных психозов проявляется в виде дезориентировки, помрачения сознания, делирия, гипнагогических и стереогностических галлюцинаций.
Эндокринные расстройства (гипотиреоз, гипертиреоз, сахарный диабет, нарушение функции надпочечников, гипофиза и гипоталамуса), как правило, сопровождаются психическими нарушениями — чаще невротического уровня, аффективными расстройствами, изменением интеллекта, возможно развитие психоза.
У больных сахарным диабетом почти в половине случаев отмечаются психические нарушения. Одной из характерных черт психики больных сахарным диабетом считаются эмоциональная неустойчивость и невротические реакции. Имеются сообщения о развитии депрессивного состояния, псевдодеменции и различных форм психозов.
Нарушения обмена веществ могут проявляться самыми разнообразными психопатологическими расстройствами — неврозоподобными, психотическими, помрачением сознания, снижением памяти и интеллекта, личностными изменениями. Например, нарушения жирового обмена, как правило, сопровождаются эмоциональными расстройствами, снижением интеллекта и психической активности, расстройствами сна, личностными изменениями в виде тревожно-мнительного развития.
К отдельной группе заболеваний, приводящих к снижению социальной и психической активности, относят нарушения слуха, зрения и опорно-двигательного аппарата. В результате этих заболеваний нарушается общение между людьми, ограничение подвижности затрудняет социальные контакты и самообслуживание, что приводит к ощущению беспомощности, безнадежности, депрессии, нарушения слуха и зрения могут стать фактором возникновения иллюзий и галлюцинаций.
Соматические расстройства затушевывают психическое заболевание. Рассматривая взаимосвязи между психическими и соматическими расстройствами, нельзя не коснуться феномена соматизации содержания психических переживаний, который нашел отражение в развитии концепции маскированных или соматизированных депрессий, системных неврозов, конверсионных (истерических) расстройств. В «МКБ—10» эти состояния отнесены к классу соматоформных расстройств.
По данным ВОЗ, число депрессивных больных достигает 20— 30% среди контингентов, наблюдаемых в общей медицинской практике, причем у 5 % — в виде маскированной депрессии. Уже стало общеизвестным высказывание американского психиатра С. А. Н.Watts о том, что айсберг депрессии в своей подводной, скрытой от глаз специалистов, части составляет 82—85% больных, среди которых основную массу представляют больные со скрытой, маскированной депрессией. Соматизация депрессивных состояний может встречаться не только при эндогенных депрессиях, но и при психогенных заболеваниях — реактивных состояниях, неврозах, невротических развитиях личности.
Предъявляемые жалобы нельзя объяснить какой-либо органической патологией. При этом отмечена высокая частота тех или иных соматических изменений функционального характера в зонах проекции соответствующих патологических ощущений. Этот факт заставляет усомниться в том, что локализация их является чисто случайной или детерминированной лишь психическим состоянием. Значит, в формировании сложной структуры психобиологического симптомокомплекса маскированных депрессий принимает участие и соматическое звено, влияющее как на топографию, так и на клиническую картину.
По преобладанию в клинической картине соматовегетативной патологии при маскированных депрессиях выделяют сердечно-сосудистые, стоматологические и желудочно-кишечные «маски», синдром «острого живота», а также «маски» в виде «неврологической», «гинекологической» патологии, кожного зуда, нарушении сексуальных функций. В пожилом возрасте более распространены депрессивные расстройства, которые проявляются под видом сердечно-сосудистых, церебрально-сосудистых и желудочно-кишечных расстройств.
К другой категории психических расстройств, которые проявляются соматическими феноменами, следует отнести различного вида истерические симптомы — параличи, мутизм, потеря слуха, ограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии), летаргический сон.
Психосоматические заболевания. Под понятием психосоматических заболеваний подразумеваются такие соматические расстройства, в возникновении которых немаловажную роль играют психические факторы: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, неспецифический колит, кожные заболевания (нейродермит, псориаз). В развитии и течении подобных заболеваний участвуют генетические, конституциональные, ситуационно-средовые и личностные факторы. Формирование клинической картины психических нарушений зависит от преморбидных (до болезненных) характерологических особенностей личности, пола, возраста, психогенных стрессов и сопутствующих соматических заболеваний. Однако основополагающим является процесс установления все более тесной взаимосвязи между соматическими и психическими расстройствами в течении заболевания.
Роль гипертонической болезни, ишемической болезни сердца в развитии неврозоподобных и аффективных расстройств отмечена многими исследователями. Московским психиатром В. В. Ковалевым предложена схема кольцевой зависимости соматопсихического и психосоматического факторов, которая на примере сердечно-сосудистой патологии выглядит в виде следующей цепочки: сердечно-сосудистое заболевание —> психогенная реакция—> психосоматическое нарушение —> вторичные психогенные расстройства —> ухудшение соматического состояния.
Психопатологические нарушения уже на ранних этапах заболевания бывают тесно связаны с течением гипертонической болезни, с ремиссиями и обострениями соматического процесса, возрастными органическими сосудистыми изменениями. Клиническая картина на начальных стадиях гипертонической болезни и ИБС характеризуется преимущественно неврозоподобной симптоматикой: астено-депрессивными, астено-ипохондрическими, тревожно-обсессивными и депрессивными расстройствами со сверхценными образованиями. Как правило, в первую очередь страдает эмоциональная сфера.
С течением времени возможно патологическое развитие личности. Варианты психосоматического развития при гипертонической болезни и при других психосоматических заболеваниях чаще всего представлены в виде «чистого» астенического, астено-обсессивного, астено-ипохондрического и других синдромов. Основой для психосоматического развития выступает не столько тип соматической патологии, сколько затяжное течение болезни. На более поздних стадиях заболевание проявляется амнестическим слабоумием, бредовыми идеями и симптомами помрачения сознания.
При других психосоматических заболеваниях, например желудочно-кишечного тракта, психозы наблюдаются редко, но прослеживается тенденция развития неврозоподобных расстройств, аналогичных тем, которые выявляются при гипертонической болезни. При язвенной болезни желудка часто обостряются все до-болезненные характерологические черты личности, с одной стороны, и наблюдается формирование стойких невротических реакций — с другой.
При бронхиальной астме психические расстройства наблюдаются довольно часто и выступают в виде: реактивных личностных образований в связи с переживанием болезни, неврозоподобных расстройств, обусловленных соматическими факторами, аномального развития личности. Наиболее частыми являются астено-депрессивные реакции и ипохондрические переживания. При этом существует определенная связь между длительностью течения бронхиальной астмы и частотой ее приступов, с одной стороны, и выраженностью психических изменений — с другой. При средней тяжести течения астмы наряду с описанными неврозоподобными расстройствами возможны циклоидные колебания настроения, а при тяжелой форме — вегетативные нарушения и суицидальные мысли, полярные колебания настроения от апатически-отрешенного до эйфоричного. В некоторых случаях психические расстройства при бронхиальной астме приобретают форму психоза. У пятой части больных бронхиальной астмой признаки аномального развития личности проявляются в виде расстройств обсессивного, астенического типа, реже — ипохондрического типа.
На всем протяжении психосоматической болезни, от начальных ее проявлений до тяжелых стадий, важно обеспечить больному необходимую психиатрическую и психосоциальную помощь.

Вопросы для самоконтроля

1. Каковы взаимоотношения между соматическим и психическим здоровьем?
2. Как влияет психическое расстройство на соматическое заболевание?
3. Что такое нозогения?
4. Какие бывают психические расстройства при соматических заболеваниях?
5. Каковы механизмы и клиническая картина психосоматических заболеваний?

УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

К группе психических расстройств, для коррекции которых необходима не только и даже не столько психиатрическая, сколько социальная помощь и обеспечение, относится умственная отсталость (олигофрения). Неблагоприятный прогноз олигофрении, ведущий к значительному снижению трудоспособности и социального приспособления, выдвигает на первый план социальный аспект этого состояния. Умственная отсталость диагностируется преимущественно у молодых людей, в детском и подростковом возрасте, в связи с началом обучения в школе. В настоящее время в России на психиатрическом учете состоят около 1 млн человек с диагнозом умственная отсталость. Из них дети и подростки составляют 39,2%. Уменьшение зарегистрированных психиатрической службой лиц с умственной отсталостью в зрелом возрасте объясняется двумя причинами: во-первых, с годами происходит социальная компенсация больных с легкой степенью умственной недостаточности, и они уже не нуждаются в наблюдении психиатра; во-вторых, при тяжелых формах олигофрении отмечается довольно высокая смертность, что снижает показатель болезненности взрослого населения. В последние годы происходит увеличение общего количества умственно отсталых по отношению ко всему населению, что связано со снижением смертности детей с аномалиями развития центральной нервной системы и с повышением общей продолжительности жизни, а также с улучшением выявляемости больных в связи с совершенствованием диагностических методов и психиатрической помощи.
Раньше в зарубежных странах и в отечественной психиатрической практике для обозначения врожденного или рано приобретенного слабоумия был принят термин «олигофрения». В зависимости от выраженности слабоумия олигофрению подразделяли на «идиотию» (самую тяжелую форму слабоумия), «имбецильность» (среднюю) и «дебильность» (легкую). Когда эти термины стали рассматриваться как социальное клеймо, их пытались заменить другими — «умственная отсталость», «психическая субнормальность», «неспособность к обучению», «интеллектуальная дифицитарность» и др. Однако термин «олигофрения» еще используется в психиатрии достаточно широко.
Олигофрения (малоумие) обозначает врожденное или рано приобретенное слабоумие, которое выражается в недоразвитии психики, личности и всего организма больного, что затрудняет или делает полностью невозможным адекватное социальное функционирование индивида. Прежде всего слабоумие при олигофрении проявляется выраженной недостаточностью интеллекта, включая недоразвитие познавательных способностей — способности к абстрактному мышлению, нарушениях активного внимания, восприятия, замедлении и непрочности запоминания, сниженной умственной работоспособности. Особенно страдает логическое, опосредованное запоминание, в то время как механическая память может быть сохраненной и даже гипертрофированно развитой. Наблюдается относительно достаточный уровень развития других компонентов психики, связанных с инстинктами и низшей аффективностью.
Особое место в структуре психического недоразвития занимают расстройства речи, которые в большинстве случаев отражают глубину умственной отсталости: чем тяжелее умственная отсталость, тем грубее нарушения речи. В наиболее тяжелых случаях больные не только не говорят, но и не понимают обращенную к ним речь.
Для лиц с умственной отсталостью характерно общее недоразвитие личности и эмоционально-волевой сферы. У маленьких детей на первый план выступают недифференцированность или отсутствие высших эмоций — сочувствия, стыда, личных привязанностей. Дети не проявляют интереса к окружающим предметам и людям, их контакты с детьми ограничены и эмоционально бедны. В поведении отсутствует целенаправленность, отмечается повышенная подражательность, импульсивность и негативизм. У подростков и взрослых более заметна незрелость личности, которая проявляется в повышенной внушаемости, некритичности, неспособности принимать самостоятельное решение в сложных житейских ситуациях, слабости побуждений, безынициативности. Преобладают главным образом непосредственные эмоции, связанные с конкретной сиюминутной ситуацией.
Психическое недоразвитие проявляется также нарушениями моторной активности и мышечного тонуса, диспластичности. Нередко лица с умственной отсталостью страдают дефектами слуха и зрения. В физическом состоянии часто наблюдаются аномалии развития в виде деформации и изменения строения черепа, формы лица, изменения пропорций и строения конечностей (сращение или укорочение пальцев, заячья губа, деформация ушных раковин). Со стороны внутренних органов выявляются пороки сердца, легких, мочеполовых органов. Больные с умственной отсталостью в раннем возрасте больше, чем психически здоровые, подвержены инфекционным и другим заболеваниям. Это, в свою очередь, приводит к декомпенсации психического состояния.
При олигофрении органическая недостаточность мозга носит резидуальный (остаточный) характер и не прогрессирует, что дает основания для оптимистического прогноза. К олигофрениям не относятся случаи отставания в психическом развитии, возникающие вследствие локальных дефектов мозга, в частности проявляющиеся в общем недоразвитии речи. Не относятся к числу олигофренов дети, страдающие прогредиентно текущими (с нарастающей патологической симптоматикой) заболеваниями, которые обусловлены наследственными нарушениями обмена веществ и страдающие слабоумием. Эти дети постепенно деградируют, их умственная отсталость с возрастом становится более резко выраженной.
Согласно «Международной классификации болезней—10», состояние задержанного или неполного развития психики квалифицируют как «умственная отсталость». Понятие «умственная отсталость» является более широким, чем «олигофрения». Оно относится ко всей категории лиц с ранней интеллектуальной недостаточностью, а не только к тем, кому раньше ставился диагноз «олигофрения».
Причины умственного недоразвития в результате поражения мозговых систем могут быть самые различные — наследственные, внутриутробная патология, родовые травмы, заболевания, перенесенные в раннем детстве (до 3 лет, т.е. до полного становления речи). Всего таких причин более двух тысяч.
Больные с наследственными формами составляют 10—20% от общего числа олигофренов. Наследственные заболевания имеют дефект в генетическом аппарате. В зависимости от характера повреждения наследственного аппарата различают молекулярно-генетические и хромосомные болезни. Хромосомные болезни возникают в результате изменения числа или структуры хромосом в одном из периодов развития половых клеток. Среди новорожденных детей частота хромосомной патологии составляет около 1 %.
Известно несколько десятков клинически различающихся хромосомных синдромов, из которых наиболее распространенными являются синдром Дауна, синдром Шерешевского—Тернера, Клайнфелтера и др. Синдром Дауна, возникающий вследствие трисомии по 21-й паре хромосом, в большинстве случаев проявляется тяжелой умственной отсталостью и пороками развития. При заболеваниях, обусловленных нарушениями в системе половых хромосом, слабоумие не является обязательным признаком. Для них более характерны недоразвитие половых желез и аномалии развития вторичных половых признаков.
К другой группе наследственной патологии, приводящей к умственной отсталости, относятся генетически обусловленные дефекты обмена веществ. Среди них особое место занимают мутации, происхождение которых связано с воздействием радиации, экологическими катастрофами, перенесенными родителями тяжелыми инфекциями и интоксикациями, эндокринные нарушения, применение ряда наркотических и химиопрепаратов, а также возраст матери.
К настоящему времени известно более сорока метаболически-генетических форм слабоумия, связанных с поражением различных комплексов обмена: аминокислот, углекислоты, электролитов, витаминов, билирубина. Вредные метаболиты не всегда действуют немедленно и проявляются в виде болезни в разные возрастные периоды жизни. Одной из наиболее распространенных и тяжелых по проявлениям является фенилкетонурия, которая обусловлена нарушением фенилаланинового обмена веществ. Психические нарушения при этом заболевании появляются и заметно прогрессируют на втором году жизни. При своевременном выявлении и лечении нарушений обмена, назначении диеты можно предотвратить патологическое развитие психики ребенка.
Среди экзогенно-биологических факторов можно назвать также перинатальные факторы, действующие на плод во внутриутробном периоде, и постнатальные. К первым относят хронические заболевания матери и тяжелые токсикозы беременности, злоупотребление матери алкоголем и наркотиками [1 Доказано, что алкогольная интоксикация матери во время беременности в 74 % случаев обусловливает появление на свет потомства с дефектами различных органов и систем, в том числе и центральной нервной системы.]
, недостаточное и неправильное питание матери; интоксикацию в результате загрязнения окружающей среды (например, свинцом), внутриутробные инфекции (коревая краснуха), грипп, инфекционный гепатит, сифилис; родовая травма, несовместимость матери и плода по резус-фактору.
Постнатальными (послеродовыми) факторами, приводящими к умственной неполноценности, могут быть: нейроинфекции, интоксикации, нарушение питания, черепно-мозговые травмы.
На распространенность нарушений интеллекта определенное влияние оказывают социальные факторы. Например, в связи с сокращением количества старородящих матерей (старше 30 лет) стали реже рождаться дети с синдромом Дауна, который, наряду с другими признаками, характеризуется выраженной умственной неполноценностью. С другой стороны, научный прогресс и успехи в медицине, возможность выхаживать детей, родившихся недоношенными, с врожденными физическими дефектами или перенесшими инфекционное заболевание в раннем возрасте, повышает вероятность выживаемости детей, у которых в последующем может проявиться умственная несостоятельность.
Особое значение придается социально-бытовым условиям, в которых растет ребенок. Воспитание в неблагополучной семье или родителями, которые сами имеют отклонения в психическом состоянии, может явиться причиной возникновения пограничной интеллектуальной недостаточности.
Для установления диагноза «умственная отсталость» должны присутствовать несколько признаков: 1) нарушение интеллекта и других когнитивных функций (внимания, памяти, мышления); 2) раннее начало заболевания до наступления зрелости; 3) нарушение социального функционирования.
Для самостоятельной жизни ребенок должен приобрести навыки в пяти сферах деятельности: самообслуживание, ведение домашнего хозяйства, общение, социальные навыки и совладание со стрессом. В зависимости от выраженности умственной неполноценности и приложенных усилий по психокоррекции и специальному обучению уровень социального функционирования умственно отсталых колеблется в широких диапазонах. При умственной отсталости нарушаются также учебные навыки (чтения, письма, счета), однако это не имеет решающего значения для достижения социальной независимости. Согласно зарубежным литературным данным, около половины лиц с умственной отсталостью нуждаются в помощи специальных служб. Во многих зарубежных странах основную заботу об умственно отсталых людях взяли на себя не психиатры, как в нашей стране, а педагоги и социальные работники.
Умственно отсталые (слабоумные) дети — наиболее многочисленная категория аномальных детей. Они составляют примерно 1—3% от общей детской популяции. Среди мужчин умственная недостаточность встречается примерно в 1,5 раза чаще, чем среди женщин. Приблизительно 75 % лиц, относимых к умственно отсталым, имеют легкую степень недостаточности. Соответственно, лица с умеренной и тяжелой умственной отсталостью составляют 20 и 5 %. Для количественной оценки умственной отсталости применяется интеллектуальный коэффициент, разработанный Бине (IQ). Однако недостаточно ориентироваться только на интеллект, так как его уровень не всегда коррелирует с практическими навыками и социальной адаптацией индивида.
Легкая умственная отсталость (IQ 50—70). Лица с легкой умственной отсталостью внешне ничем не примечательны. У них неплохо развита речь, поведение более адекватно и самостоятельно, что в какой-то мере маскирует слабость мышления. Этому способствуют хорошая память и способность к подражанию. Такие дети могут обучаться в обычной школе, но проявляют медлительность и трудности в логическом мышлении, конкретные знания осваивают более успешно. Они, как правило, нуждаются в обучении необходимым для жизни видам деятельности — планировать и обеспечивать здоровое питание, правильно распределять бюджет, вести себя в обществе и общаться. В результате овладения социальными навыками дети довольно успешно справляются с самообслуживанием, работой по дому, приобретают несложные профессиональные навыки и, став взрослыми, в большинстве случаев могут нормально жить в социальном окружении. Однако, оказавшись в новой или сложной для них ситуации, испытывают трудности и нуждаются в помощи. Им также может понадобиться помощь при трудоустройстве, обращении в государственные, социальные или медицинские учреждения, при решении социальных проблем.
Дети даже с самыми легкими степенями интеллектуальной недостаточности поражают своей несамостоятельностью, безынициативностью, внушаемостью и отсутствием личностных позиций. При работе с такими детьми социальному педагогу необходимо учитывать, что они легко поддаются чужому влиянию и могут стать орудием в руках преступников.
В психокоррекционной работе с умственно отсталыми детьми большое внимание уделяется формированию высших психических процессов, особенно — мышления, совершенствованию эмоционально-волевой сферы. Развитие общих психических функций способствует лучшему усвоению знаний, умений и навыков, повышает способность к социальной адаптации учащихся в школе и в обществе.
Обеспечив детям с умственной отсталостью благоприятные социальные условия для жизни и обучения, можно добиться значительных успехов в развитии их интеллектуальных способностей и приобретении социальных навыков. Поэтому значительное место в работе социальных педагогов и работников отводится специальному обучению не только детей, но и их родителей.
Умеренная умственная отсталость (IQ 35—49). Эта группа составляет около 12% случаев умственной отсталости. Речь и другие психические функции таких лиц развиты плохо, эмоции бедны, однообразны, на перемену обстановки могут дать негативную своеобразную реакцию. Люди с умеренно выраженной умственной отсталостью плохо обучаемы, в большинстве случаев нетрудоспособны, им доступны простые формы самообслуживания, гигиены, однако нет навыков ведения домашнего хозяйства, навыков общения, социальных навыков. Как правило, они могут сообщить о своих основных потребностях, многим доступно участие в беседе. В жизни они остаются несамостоятельными и нуждаются в руководстве, надзоре и помощи при выполнении более сложных видов деятельности в быту. При поддержке со стороны семьи могут научиться ориентироваться в окружении, освоить правильные формы поведения и элементарные трудовые процессы, в некоторой степени могут контролировать свои поступки. При отсутствии семьи нуждаются в помощи специализированных учреждений.
Тяжелая (IQ 20—34) и глубокая умственная отсталость (IQ < 20) составляет 8—20% случаев умственной отсталости. Это лица с почти полным отсутствием речи, овладение языком сводится в лучшем случае к пониманию простых команд. Они не в состоянии вести самостоятельный образ жизни. Большинство из них нуждаются в постоянном надзоре и уходе, так как не имеют простых жизненных навыков. Некоторых приходится кормить, одевать, так как они не в состоянии заботиться о своих насущных потребностях. Тяжелые формы умственной отсталости часто сопровождаются массивной аутоагрессией и нападением на окружающих. Не имея возможности придать своей агрессивности социальные формы, больные склонны к самоповреждениям. При наклонности к двигательному возбуждению, стремлению разорвать постельное белье, одежду, поломать игрушки необходимо установление надзора.
Кроме психических нарушений тяжелые олигофрены имеют различные физические дефекты, двигательные расстройства, страдают недержанием и судорожными синдромами. Большинство таких людей пожизненно находятся в специализированных учреждениях.
Социально-медицинская помощь лицам с умственной отсталостью оказывается в учреждениях системы здравоохранения, образования и социального обеспечения. Последние дифференцированы с учетом возраста и степени психического недоразвития. Сеть учреждений включает в себя специализированные ясли и дома ребенка для детей с последствиями органических поражений ЦНС и интеллектуальной недостаточностью, детские сады для умственно отсталых детей, вспомогательные школы и школы-интернаты для обучаемых олигофренов, специализированные профессионально-технические училища, интернаты социального обеспечения для глубоко умственно отсталых.
В работе яслей и домов ребенка основное место уделяется медицинским мероприятиям, диагностике потенциальных возможностей и реабилитации. Реабилитационные усилия направлены на развитие двигательной сферы и речи, привитие навыков самообслуживания, общения, овладения предметными действиями, игровыми методами тренируется приспособленность к жизни. От полученных результатов зависит дальнейший жизненный путь ребенка, выбор образовательного учреждения или интерната.
В детской школе-интернате не только оказывается медицинская и педагогическая помощь, но и проводится социально-бытовая и социально-средовая реабилитация, трудовое обучение и подготовка к посильным видам труда. Необходимо, чтобы умственно отсталые дети развивали практические способности, им следует доверять пользование обычными вещами и предоставлять возможность для овладения повседневными навыками. В последние годы в стране стали создаваться реабилитационные центры для детей и подростков с ограниченными возможностями, главной задачей которых является предоставление социально-медицинской, психологической, социально-педагогической помощи детям и их родителям в обычных жизненных условиях. Большую помощь и эмоциональную поддержку находят родители детей с психическими расстройствами в сообществах, которые они создают между собой.
В зарубежных развитых странах за последние 20 лет все больше признается необходимость расширения социальных и социально-педагогических видов помощи лицам с умственной отсталостью по сравнению с медицинской. Среди новых концепций оказания помощи основным принципом является «нормализация» — идея, разработанная в Скандинавских странах в 1960-х годах. Термин обозначает общий подход к обеспечению жизненной модели, как можно более близкой к нормальной. Дети с меньшей степенью инвалидизации воспитываются в домашних условиях, в своей семье и поощряются к ведению почти самостоятельной жизни, когда становятся взрослыми. Детей с более глубокими нарушениями интеллекта помещают в стационарные учреждения, условия которых по возможности приближены к домашним.
Рождение больного ребенка является тяжелым стрессом для родителей и ставит перед ними ряд проблем социального и психологического характера. Некоторые родители отказываются от детей, особенно если те рождаются с физическими уродствами. Но многие, пережив чувство глубокой депрессии и душевного разлада, привязываются к умственно отсталым детям и испытывают к ним чувство любви и привязанности более сильное, чем к здоровым. Они всецело отдают себя заботам о больном ребенке, жертвуя другими важными аспектами личной жизни.
Однако, несмотря на то что семья много времени и сил уделяет своему умственно отсталому члену, она всегда нуждается в помощи специалистов — педагогов, медицинских и социальных работников. Помощь семье требуется не только в обучении поведению с больным ребенком, но и уходу, присмотру за ним. Необходимо психологически поддержать отчаявшихся родителей, разъяснить им, что каждый умственно отсталый ребенок имеет индивидуальное развитие и надо суметь подобрать оптимальный план для его компенсации и лечения.
Почти у четверти детей с тяжелой умственной отсталостью имеются поведенческие проблемы, затруднения при ходьбе, недержание мочи и кала, с которыми родителям трудно справляться. Такие дети нуждаются в периодической госпитализации, а семья — в отдыхе. Когда ребенок достигнет школьного возраста, необходимо решать такие практические вопросы, как потребность в транспорте и обеспечение соответствующего ухода во время каникул.
Нельзя оставлять без внимания вопросы психосексуального развития, которое для умственно отсталых подростков осложняется социальными требованиями. Необходимо постепенно и доступно разъяснять непонятные больным проявления их собственной сексуальности, желания мастурбировать, прививать нормы социального поведения и общения с сексуальными партнерами. Дети должны получить по возможности более полное образование, профессию или способность трудиться в специализированных учреждениях, приспособленных для работы людей с определенными дефектами.
Семьи с психически неполноценными детьми, а также взрослые люди с умственной отсталостью нуждаются в обеспечении жильем, отвечающим их потребностям. За рубежом практикуется совместное проживание группы взрослых олигофренов в небольших домах, при минимальной опеке над ними со стороны социальных работников.
Рост числа лиц с умственной неполноценностью в населении делает особенно актуальным профилактический подход к решению этой проблемы. Первичная профилактика предполагает генетическое консультирование, раннее выявление аномалий плода во время беременности, благополучные роды. Практически все семьи, в которых имеются умственно отсталые лица среди родственников, при возникновении вопроса о рождении ребенка должны направляться в медико-генетические консультации.
Развитие медицинской генетики позволяет не только определить биохимическую сущность многих наследственных заболеваний, но и с успехом проводить их профилактику и лечение. Для предупреждения рождения больных детей в настоящее время особую актуальность приобрела проблема генной инженерии и генной терапии. При обсуждении социальных аспектов генной терапии возникают вопросы правомерности вмешательства в генотип человека и отдаленных последствий разрешения подобной процедуры для человечества. Однако вмешательство в функционирование генетических систем позволяет исправить репродуктивные функции конкретной семьи с высокой вероятностью рождения здоровых детей.
Главная профилактическая мера против распространения наследственных болезней — первичная профилактика — предотвращение влияния экзогенных вредностей на беременную женщину, планомерное оздоровление условий жизни. Необходимо обучить будущую мать здоровому образу жизни, поведению во время родов и правильному воспитанию ребенка. Важно раннее выявление и лечение заболеваний и дефектов развития у детей.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение прогрессирования инвалидизации с помощью медицинских или психолого-педагогических методов. Последние включают в себя обеспечение оптимальных условий для психического развития умственно отсталого ребенка, своевременную педагогическую коррекцию функциональных отклонений и нарушений психического развития.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение умственной отсталости в зависимости от степени ее выраженности.
2. Каковы причины проявления умственной отсталости у детей?
3. В чем особенности социальной адаптации лиц с умственной отсталостью?

ГЕРОНТОПСИХИАТРИЯ

Проблема психического здоровья в позднем возрасте значима не только для индивидов, организаторов медицинской и социальной помощи, но и для общества в целом. Это обусловлено несколькими факторами. Во-первых, пожилой и старческий возраст составляют практически половину жизни современного человека. Изменения в возрастном составе населения большинства стран проявляются не только увеличением средней продолжительности жизни, но и заметным возрастанием доли пожилых и стариков в обществе. В России лица старше 60 лет составляют 25%.
Во-вторых, к особенностям пожилого и старческого возраста следует отнести повышенный риск развития психических расстройств. Это связано как непосредственно с физиологическими и психическими особенностями старения, так и с воздействием социально-психологических факторов, в частности тех, которые характерны для второй половины жизни (уход на пенсию, ограничение социальных контактов, смерть родных и друзей, социальное одиночество и т.д.). Согласно данным эпидемиологических исследований, среди населения старших возрастных групп частота психических расстройств быстро увеличивается — от 40—50% среди пятидесятилетних до 70 % среди лиц в возрасте 90 и более лет. Сюда относятся и те заболевания, которые возникли в молодости и продолжаются до глубокой старости (шизофрения), и те, которые характерны именно для пожилого возраста (психические расстройства сосудистого генеза, старческие деменции). Основная доля (85 %) психических нарушений носит легкий, непсихотический характер. Поэтому в помощи психиатра нуждаются примерно только 40 % лиц, имеющих психические расстройства, остальные могут наблюдаться и получать необходимое лечение у терапевта или невропатолога.
Признавая, что рост численности пожилых людей означает, вероятно, и увеличение частоты случаев психических расстройств, следует помнить, что многие в пожилом возрасте, а иногда и до глубокой старости сохраняют хорошее психическое здоровье. Психологи говорят об определенном этапе развития личности в этот период, поскольку продолжает происходить формирование новых представлений, понятий, перестройка внутреннего мира и взаимоотношений, выявление компенсаторных возможностей, способствующих адаптации к изменениям в окружающем мире и в себе самом. В старости решающую роль играют характер и образ жизни, который человек вел прежде, структура личности и опыт реагирования на стрессовые ситуации. Степень сохранности психики, состояние и работоспособность мозга во многом определяют качество долголетней жизни.
Психические изменения в период старения. К закономерностям старения можно отнести целый ряд изменений в высших психических процессах, нарушения эмоциональной сферы, понижение резистентности в отношении психических и социальных травмирующих факторов. Этому способствуют также нарастание физической немощности и развитие многих соматических заболеваний. Перечисленные факторы подготавливают почву для возникновения психических расстройств.
Одной из характерных черт стареющей психики является снижение темпа психической активности, что проявляется в замедлении психомоторных реакций, сужении объема восприятия, ухудшении сообразительности, повышенной отвлекаемости, ослаблении памяти. Пожилые люди жалуются на забывчивость и рассеянность, затруднения в усвоении новой информации. Стараясь преодолеть трудности запоминания, они пытаются прежде всего осознать смысл новой информации, суть происходящего, несколько раз повторить ее. Замедленность психических реакций и восприятия бывает связана с ослаблением слуха и зрения. В период старения все труднее ориентироваться в новой обстановке, менять жизненные стереотипы и приобретать новые навыки.
Психологические изменения проявляются в повышенной ранимости, обидчивости, раздражительности, концентрации внимания на ограниченном круге аффективно заряженных представлений. Настроение у пожилых людей становится неустойчивым, преобладают пониженный фон и пессимизм, недовольство окружающим. Легко возникают чувства тревоги и страха.
В оптимальном варианте психического старения предполагается длительное существование в позиции спокойного созерцания, с взвешенными суждениями, сосредоточенностью на главном, беспристрастной оценкой явлений и мудрыми решениями. Привязанности и эмоции становятся избирательными, но глубокими и стойкими, значительно возрастает потребность во взаимопонимании, признании.
Однако нередко происходит нарастание противоречивых личностных черт — сензитивности и эмоциональной ригидности, консерватизма наряду с повышенной требовательностью, нетерпимостью ко взглядам и поступкам окружающих и снижением критичности к собственному поведению. В таких случаях человек воспринимается как упрямый и несговорчивый, а сам он переживает глубокий конфликт между самооценкой и оценкой другими лицами.
В связи с ригидностью мышления пожилые люди как бы застревают на эмоционально негативно окрашенной ситуации, вновь и вновь осмысливают пережитое событие. Отмечается неадекватность реакции на внешние и внутренние факторы. Незначительная, с точки зрения человека среднего возраста, обида, нанесенная пожилому человеку, может привести к эмоциональному срыву и декомпенсации его психического состояния. Любая, даже незначительная оплошность, бестактность, неуважение и черствость со стороны окружающих в пожилом возрасте воспринимаются как тяжелая психическая травма. Старый человек начинает чувствовать себя нежелательным, непригодным, одиноким. Эмоциональный интерес к окружающим ослабевает, нарастают эгоцентризм, недоверчивость, контакты становятся более узкими и формальными. Такие характерологические изменения вызывают затруднения в общении и способствуют возникновению межличностных конфликтов, в первую очередь в собственной семье, с детьми.
В другом варианте, наоборот, происходит сглаживание прежде выступавших черт характера. В наиболее благоприятном виде — это достижение большей уравновешенности, покладистости. Крайние выражения нивелировки личностных черт, наиболее характерные для старческого возраста, проявляются утратой индивидуальных различий и нарастающим сходством между собой лиц, доживающих до глубокой старости. Эти же проявления могут быть предвестниками психических отклонений и заболеваний у пожилых и стариков.
Нередко доминирующее значение в пожилом возрасте приобретают вопросы здоровья. Пожилые люди становятся ипохондричными, фиксируют внимание на физических ощущениях, много времени уделяют медицинским обследованиям и лечению многочисленных недугов.
Перечисленные изменения затрудняют социально-психологическую адаптацию к новым жизненным условиям или событиям. Многие социальные факторы, которые характерны для пожилого и старческого возраста, такие как утрата или серьезное заболевание близкого человека, ухудшение собственного соматического здоровья, семейные конфликты, одиночество, вынужденное изменение привычного уклада жизни, могут вызвать декомпенсацию психического состояния, стать причиной развития психического заболевания.
Душевное равновесие определяется во многом тем, как пожилые люди реагируют на перемены в своем социальном положении, которые неизбежно сопутствуют старению. Озабоченность такого рода нередко возникает еще до наступления старческого возраста. Кого-то больше волнуют физиологические признаки увядания или старения, для других наиболее чувствительным моментом является прекращение профессиональной деятельности, уход на пенсию, потеря престижного положения в профессиональной среде, руководящей роли в семье. Для большинства значимо ухудшение финансового положения.
Поэтому пожилые люди, даже не имеющие явных признаков психического заболевания, нуждаются в психологической помощи и коррекции, в социальной поддержке. Работа с пожилыми людьми должна быть направлена на те стороны их жизни, в которых чаще всего проявляется социальная дезадаптация. Необходимо помочь пожилому человеку утвердиться в новой для него социальной роли, суметь преодолеть усиливающуюся социальную изоляцию, чувство одиночества, приобрести новые интересы и друзей. Социальная помощь и эмоциональная поддержка необходимы людям, попавшим в сложную жизненную ситуацию, из-за смерти близких людей и краха надежд, при решении социально-экономических и психологических проблем, семейных конфликтов.
Кроме психологических моментов факторами, способствующими развитию психических нарушений у пожилых и старых людей, являются соматические заболевания. Столь распространенные в пожилом возрасте сердечно-сосудистые заболевания, заболевания внутренних органов, эндокринные, как правило, сопровождаются нарушениями в сфере психического здоровья. В старости любое острое или инфекционное заболевание, например пневмония, нарушение функции почек, перелом костей нижней конечности, может вызвать развитие психоза.
Психические расстройства позднего возраста. Классификация психических расстройств, возникающих у лиц пожилого и старческого возраста, часто представляет значительные трудности. Многие исследователи даже говорят, что психические заболевания позднего возраста не удовлетворяют критериям нозологического диагноза с точки зрения принципов его определения (установления специфичных для данной нозологической формы клинико-психопатологической картины, течения, этиопатогенеза). Геронтопсихиатрические симптомы и синдромы в значительной мере неспецифичны. Каждый синдром представляет собой комплекс нозологических элементов в соответствии с разнообразными причинами, которые могут его вызвать у индивида, — органическое заболевание, эндогенный процесс, психогения, соматогения. Жизненная ситуация и личность состарившегося человека со всеми его особенностями, чертами и предшествующим опытом, деструктивные изменения мозга, состояние физического здоровья формируют своеобразие клинической картины заболеваний, известных и в других возрастных группах. Именно в этом смысле употребляются термины «старческие депрессии», «шизофрения позднего возраста».
Для пожилого возраста характерными являются такие симптомы и синдромы, как тревога, страх, фиксация на состоянии собственного здоровья и телесных ощущениях (сенестоипохондрические расстройства). Часто возникают депрессивные синдромы и повышенная суицидальность. Для клинической картины психических расстройств в старости характерны тенденция к нивелированию синдромов, сужению круга переживаний, слабая систематизация и простота бредовых идей. Часто возникают галлюцинаторные расстройства, состояния спутанности и когнитивные нарушения.
Психические заболевания, которые наблюдаются в позднем возрасте, могут быть разделены на две большие группы. Первую составляют те, которые могут встречаться в любом возрасте. К ним относятся эндогенные — шизофрения, аффективные расстройства и экзогенные — в виде поздних соматогенных психозов, травматического поражения головного мозга и многих других. Вторая группа — собственно возрастные психические расстройства позднего возраста, не имеющие аналогов среди заболеваний более ранних возрастных периодов. По сути, это болезни старения, представленные органическими заболеваниями (сосудистыми, атрофическими) головного мозга или собственно-возрастными функциональными психозами.
В клинической картине функциональных психозов старости наблюдаются различные промежуточные формы между бредовыми психозами и непсихотическими личностными реакциями. Бредовые идеи ограничиваются узкой областью жизненных интересов, отличаются мелкомасштабностью и обыденностью, касаются лиц из близкого окружения — соседей, родственников («квартирный параноид») и кажутся вполне реальными и понятными. Содержание бреда — идеи ущерба, порчи вещей, отравления, преследования с целью избавиться от больных и завладеть их жилой площадью. Ситуационные и психогенные факторы играют существенную патогенетическую или провоцирующую роль. Начальный этап бреда связан со свойственной старикам подозрительностью и возрастными изменениями сенсорного аппарата, ухудшением памяти. Материал для бредообразования больные берут из субъективных соматических ощущений. Изменение вкуса пищи, ощущение горечи принимаемых лекарств, запах дыма больные связывают с головной болью и другими недомоганиями. Ошибки памяти способствуют зарождению идей воровства. Вне сферы бреда больные сохраняют обычные социальные связи, обслуживают себя, полностью ориентируются в бытовых вопросах.
Единичные иллюзии и рудиментарные галлюцинации могут возникать у психически здоровых пожилых людей. С возрастом число галлюцинаторных расстройств неуклонно растет. Наблюдается преобладание слуховых и зрительных галлюцинаций, чему способствуют расстройства слуха и зрения. Реже беспокоят тактильные и обонятельные обманы. Наплывы галлюцинаций отличаются яркостью образов, повторяемостью и проекцией в реальное пространство. Галлюцинациям свойственно усиливаться в вечернее время, тогда критическое отношение к ним больных утрачивается. Галлюцинации могут быть самостоятельными или сочетаться с бредом.
Сосудистые заболевания головного мозга. Эта группа расстройств в «МКБ—10» отнесена к классу «Органические, включая симптоматические, психические расстройства». Они наиболее распространены в пожилом и старческом возрасте. Психические расстройства сосудистого генеза составляют примерно третью часть от всех психических нарушений в этот возрастной период.
Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга — это группа патологических состояний, развивающихся вследствие нарушений мозгового кровообращения разной этиологии и патогенеза. Атеросклероз, гипертоническая болезнь, инсульт и другие заболевания могут сопровождаться нарушением психического здоровья.
Клиническая картина психических расстройств сосудистого генеза весьма разнообразна. Чаще они имеют невротический уровень, но не исключены психозы и деменция. Развитие и исход психических нарушений во многом определяются собственно сосудистым процессом, а также влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Обычно психические изменения нарастают медленно, на начальных этапах болезни они носят мягкий характер, с неглубоким поражением психики, часто самим больным и его окружением принимаются за обычные проявления старения. Эти расстройства могут быть субъективно весьма тягостными, мучительными, они ухудшают качество жизни, но обычно не несут угрозы памяти и рассудку. В большинстве случаев такие больные являются пациентами врачей общей практики и к психиатру обращаются только при выраженных нарушениях психики. После перенесенных острых расстройств мозгового кровообращения (инсульт) часто развиваются психотические состояния и деменция.
Основным и ведущим психопатологическим синдромом при сосудистых нарушениях является психоорганический. Он характеризуется повышенной утомляемостью, физической и психической истощаемостью, эмоциональной лабильностью, повышенной раздражительностью и недержанием аффекта (слабодушием). Больные предъявляют жалобы на головные боли, шум в голове, головокружение. Отмечаются повышенная обидчивость, ранимость, снижение реактивности на стресс, в связи с чем у больных часты эмоциональные срывы, депрессивные и тревожные реакции на жизненные события, изменение привычной обстановки.
Могут наблюдаться расстройства сна. В одних случаях затруднено засыпание, в других — сон становится поверхностным, прерывистым, с мучительными яркими сновидениями, с ощущением беспокойства и тревоги, невозможностью вновь уснуть.
Ухудшение кровоснабжения головного мозга вследствие склероза мозговых сосудов постепенно приводит к ослаблению памяти и общей заторможенности психической деятельности. Однако не всегда даже после обширных инсультов наблюдаются выраженные расстройства памяти. Очень многое зависит от зоны ишемического поражения мозга, т. е. места кровоизлияния или спазма сосудов. Слабость памяти в этих случаях затрагивает в первую очередь процессы запоминания и воспроизведения необходимого, сочетается с нарушением внимания и общей замедленностью речи и мышления.
Иногда ишемия мозга происходит внешне бессимптомно, без острых проявлений с парализацией, но явными становятся психические нарушения. Их появление и ступенчатое нарастание связано с повторными расстройствами мозгового кровообращения, нередко «немыми», т. е. малозаметными. Могут наблюдаться расстройства ориентировки, которые, как правило, негрубые и касаются в основном датирования событий. Ориентировка в месте и собственной личности сохраняется длительно. Во время острых нарушений мозгового кровообращения (гипертонических кризов, инсультов) отмечаются помрачения сознания. К ним относятся оглушение (с затрудненным восприятием окружающего) и спутанность. Их глубина и продолжительность являются одним из показателей тяжести нарушения мозгового кровообращения.
Степень выраженности спутанности колеблется от легкой, когда больные несколько заторможены или суетливы, растеряны, до глубокой. Она проявляется двигательным беспокойством, возбуждением, дезориентировкой в окружающем, больные испытывают отрывочные зрительные или слуховые галлюцинации, наблюдается сдвиг сознания в прошлое. Помрачения сознания чаще возникают или обостряются в вечернее и ночное время, в период обострения соматических заболеваний и имеют склонность к рецидивированию.
К другому виду выраженных транзиторных психических расстройств относится Корсаковский синдром. При этом состоянии наблюдается амнестическая дезориентировка, в которой преобладают расстройства памяти на события настоящего при сохранности ее на события прошлого. Больные не знают, где они находятся, не узнают окружающих, в том числе своих родных, не могут найти свою палату, не помнят, о чем они только что говорили. При этом они помнят, что происходило до болезни. Иногда у них возникают конфабуляции (ложные воспоминания). Во время конфабуляций больные рассказывают о событиях, которые в действительности не происходили.
Сосудистые психозы наблюдаются редко. Они проявляются в виде сложных состояний, включающих в себя наряду с бредом и галлюцинациями аффективные расстройства и эпизоды помрачения сознания.
Деменция при церебральных сосудистых нарушениях возникает на поздних стадиях заболевания или после острых, особенно повторных, нарушений мозгового кровообращения. Причин развития слабоумия много, и не всегда можно с точностью их определить. Кроме сосудистых нарушений слабоумие могут спровоцировать хронические инфекционные заболевания, нарушения функции печени и кишечника, выраженное снижение слуха или зрения, ограничение подвижности, депрессия, пребывание в среде, слишком бедной необходимыми стимулами. Такие виды деменции обратимы при оказании целенаправленной медицинской и социальной помощи.
Старческие деменции. Существуют ряд атрофических заболеваний головного мозга, которые приводят к необратимому и выраженному слабоумию. Их объединяют в класс старческой деменции, куда входят болезнь Альцгеймера и другие болезни альцгеймеровского типа. Этот тип деменции свойствен старым людям — если среди лиц 65 лет деменция наблюдается в 5 % случаев, то в возрасте 80 лет и старше — у каждого четвертого-пятого.
Болезнь начинается исподволь с нарушений процессов запоминания и кратковременной памяти на текущие события. Появляются затруднения при выполнении привычной работы, больной может заблудиться в знакомом для него месте. На начальном этапе наряду с ослаблением памяти происходят необратимые изменения характера с утратой индивидуальности, угасанием интересов, проявлением в одних случаях нивелирования личностных черт, эмоционального огрубения — больные становятся эгоистичными, эмоционально черствыми, злобными, ворчливыми, в других — наблюдается заострение свойственных ранее характерологических особенностей, например, бережливость переходит в скупость, аккуратность — в бессмысленный педантизм. Круг интересов резко сужается, вплоть до удовлетворения инстинктов. Часто такие больные становятся неряшливыми, скупыми, у них растормаживаются влечения, появляется обжорство, сексуальная расторможенность. Эти изменения влекут за собой нарушения поведения в социуме. Больные конфликтуют с окружающими, нищенствуют, попрошайничают, роются в мусорных баках, воруют, возможны сексуальные извращения.
В развернутой стадии болезни характерна дезориентировка во времени, месте, ситуации и даже собственной личности. Больные не понимают происходящего, не знают текущего года, числа месяца, дня недели, забывают события своей жизни, нередко «живут в прошлом», называют себя девичьей фамилией или указывают адрес проживания в далеком прошлом. Они не помнят свой возраст, адрес, не узнают хорошо знакомых лиц и предметов. Нарушения когнитивных функций сопровождаются прогрессирующими нарушениями речи, письма, двигательными расстройствами. Вначале больные утрачивают профессиональные знания, позже теряют бытовые навыки и навыки самообслуживания, становятся неопрятны мочой и калом.
Больные не в состоянии самостоятельно одеться, не могут пользоваться столовыми приборами. Постепенно они становятся все более беспомощными, требуют посторонней помощи в одевании, кормлении, соблюдении гигиены, мытья, не ориентируются в собственном доме, перестают узнавать родных. Очень характерный симптом — стремление собирать вещи, увязывать их в узлы, «собираться на работу или ехать домой». В поведении при этом наблюдается суетливость, беспокойство, особенно в ночное время.
В финале заболевания наступает полный распад психики и резкое физическое истощение, несмотря на часто свойственную этим больным прожорливость. Заболевание тянется годами, часто более десяти лет.
На фоне слабоумия и без него в старости могут развиваться психозы — делириозные, галлюцинаторные, бредовые, депрессивные. Для бредовых психозов позднего возраста характерна особая их тематика — с идеями ущерба, воровства, отравления, ревности. Больные могут обвинять соседей или родных в том, что они портят или крадут их вещи, пытаются завладеть их квартирой, для чего через отверстия в стене пускают ядовитые газы, отравляют пищу. Восьмидесятилетний старик может обвинять свою жену в изменах и предпринимать все меры, чтобы она не могла это делать, вплоть до убийства.
Социальные аспекты психических заболеваний позднего возраста. Психически больные пожилого возраста в социальной помощи нуждаются в силу как физической немощности, так и психических нарушений. Социальная помощь может заключаться в проведении работы с семьей больного, направленной на устранение конфликтов, достижение со стороны близких отношения, поддерживающего чувство собственного достоинства пожилого человека, предотвращение дезадаптирующих больных факторов, например приезда на школьные каникулы шумных внуков, которые полностью дезорганизуют привычный ритм жизни. Некоторым больным можно помочь достичь независимости в самообслуживании, в восстановлении утраченных навыков при ведении домашнего хозяйства, в социальных контактах.
Более тяжело инвалидизированным больным нужна помощь в ведении домашнего хозяйства, приобретении жизненно необходимых вещей. Может оказаться полезной поведенческая терапия, предназначенная для устранения расстройств приема пищи, недержания мочи, дезориентировки в пространстве и времени, тренировки когнитивных функций. Для помощи по уходу за дементным больным необходимо привлекать членов семьи, обучать их правильному поведению с больным, обсуждать с ними возникающие проблемы, давать советы относительно госпитализации и различных форм социальной поддержки.
Проявления психической болезни у стариков тяжелы не только для самих больных, но и составляют большую жизненную проблему для родственников. В первые годы болезни, пока больные еще сохраняют относительную самостоятельность, для родственников очень тягостно наблюдать и переживать происходящие изменения в их характере с нарастанием эгоцентризма, очерствения, апатии, с утратой способности к деятельности, правильной оценке внешних и семейных событий. Часто вызывает раздражение повторение больными одних и тех же вопросов, забывание темы разговора, необходимость проверять действия больных, утративших навыки обращения с бытовыми приборами, и т.п.
На более отдаленных стадиях болезни все тяжелее становится бремя физического ухода за этими людьми, которые нередко упорно сопротивляются при мытье, одевании. Особенно это тяжело для супругов того же преклонного возраста, далеко не всегда физически крепких и здоровых. Известно, что наиболее тщательный уход обеспечивают дочери больных или невестки, но и для них, еще не достигших пенсионного возраста, встает проблема сокращения рабочего времени или преждевременного оставления работы с вытекающими отсюда последствиями материального и психологического плана. Многолетнее проживание рядом с больными, страдающими слабоумием, наносит ущерб и нервно-психическому здоровью лиц, ухаживающих за ними, вызывая стрессовые реакции и угнетенное настроение с чувством безысходности и беспомощности в стремлении помочь своему родственнику. Общеизвестна и проблема морального свойства, касающаяся принятия решения о помещении больных родственников в интернат. Особенно если речь идет о родителях.
Поэтому в ситуации с дементными больными помощь врачей и медицинского персонала необходима не только самим пациентам, но и лицам, проживающим с ними и осуществляющим за ними уход.
При отсутствии у больных близких родственников, которые могут помочь социальным работникам в уходе за больным, необходим поиск добровольных помощников или оформление больных в специализированные учреждения.
Поведенческая психотерапия больных с церебральной недостаточностью приобретает все большее значение. Она помогает сохранить у больных способность вести себя адекватно. Для этого во время занятий необходимо стимулировать элементарные возможности обучаемости, выравнивания дефицитов. Кроме того, с успехом используются когнитивные психотерапевтические методы. При нахождении пожилых людей в стационарных учреждениях особое значение приобретает терапия окружающей средой. В учреждении организационные структуры и процессы взамодействия сотрудников с пожилыми людьми должны быть построены таким образом и так отрегулированы, чтобы одновременно выявить психическую дезинтеграцию и активизировать больного, помочь ему мобилизовать психологические и физические ресурсы, чтобы преодолеть психический недуг.

Вопросы для самоконтроля

1. Охарактеризуйте особенности психического здоровья лиц пожилого и старческого возраста.
2. Каковы клинические проявления функциональных психозов позднего возраста?
3. Какие психические расстройства наблюдаются при сосудистых заболеваниях головного мозга?
4. В чем особенности социальной адаптации больных со старческой деменцией?
Глава IV ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ
Зарождение и формирование психиатрической помощи

Описание первых шагов по оказанию помощи людям с психическими отклонениями относится к глубокой древности. Непременными частями обряда «лечения» тогда были ритмичные танцы и удары бубна, монотонные и многократно повторяемые заклинания. Кроме того, использовались одурманивающие сознание вещества и световые эффекты, т.е. приемы, которые до настоящего времени используются в традиционном гипнозе.
Приемы внушения и самовнушения как основные средства лечения использовались на протяжении многих веков. В Древних Греции и Риме поклонялись богу-целителю Асклепию и его детям: Телесфору — богу выздоровления, Гигее — богине здоровья и Панацее, богине-травнице.
Для приношения им жертв и восхваления возводились богатые храмы, куда стекались со всего ближнего света паломники, больные, страждущие исцеления и иногда его, действительно, находившие. Жрецы рассказывали о случаях выздоровления парализованных, немых, слепых, указывали на росписи и барельефы на стенах храма, повествующие об этих чудесах, ниспосланных богами истинно верующим людям. И от чего бы ни произошло выздоровление: от влияния прекрасного климата, полезной при многих болезнях воды местных минеральных источников, от ванн, диеты и массажа, или же от постоянно и искусно подогреваемой веры в божественную помощь — все это приписывалось доброте и силе Асклепия, ниспосланному им свыше чуду исцеления. Ну, а если чуда не происходило, его придумывали. Гипноз выступал при этом в роли главного помощника.
На протяжении 2,5 тыс. лет светская медицина смыкалась с храмовой. Храмовая медицина обогащалась опытом и вырабатывала многие полезные приемы и способы в борьбе с болезнями.
Многие века представления людей о расстройствах психической деятельности формировались на основе мистических и религиозных источников. Естественно-научное понимание психических болезней как болезней мозга было высказано первоначально древнегреческими философами и врачами, но оно долго сосуществовало с суеверными представлениями. Так, в Древнем Риме считали, что сумасшествие насылается богами, и в некоторых случаях его рассматривали как знак избранности (например, эпилепсию называли священной болезнью). Первые научные трактаты о сути психических нарушений и их лечении можно встретить у первых отцов медицины — Демокрита и Гиппократа. Они же впервые заговорили о возможности наследственной передачи личностных особенностей и психических заболеваний.
В Средние века в Европе психозы считались порождением дьявола. Лечение душевнобольных «изгнанием беса» проводилось священнослужителями. Однако и Средние века не были совершенно бесплодным периодом для развития психиатрии. Они дали Европе то, чего не знал древний мир, — первые формы общественной организации психиатрической помощи: во-первых, ограждение здоровой части населения от опасных душевнобольных и, во-вторых, начатки организованного ухода за страждущими и призрения душевнобольных. При монастырях, куда стекались убогие и больные паломники, начали организовывать приюты для больных с соматическими и психическими заболеваниями, а монахи-знахари оказывали им посильную медицинскую помощь.
В Средние века зарождаются первые юридические акты с перечислением мер, применяемых в отношении психически больных, в зависимости от характера и проявления болезни:
буйных больных должны были содержать их ближайшие родственники, а при их отсутствии — приходское духовенство. Поскольку больной не может отвечать за свои поступки, то ответственность за обеспечение безопасности больного и окружающих ложилась на опекуна;
если родственники не желали содержать больного дома или не имели для этого материальных средств, то больного помещали в чужие семьи, и город платил за его содержание. Так возникли первые формы патронажа;
чужестранцев эвакуировали домой или, если они не могли сказать, где живут, увозили куда-нибудь подальше за пределы города и отпускали на все четыре стороны;
если родственники не могли сладить с возбужденным больным и он был опасен для окружающих, то его помещали в тюрьму.
Спокойные и безобидные психически больные были предоставлены сами себе и бродили по городам и деревням, собирая милостыню и находя приют у сердобольных мирян или монахов. Важно, что еще в XVI—XVII вв. призрение душевнобольных в монастырях не только обеспечивало им уход и лечение, но и побуждало их к самообслуживанию и труду.
В России призрение душевнобольных являлось делом духовной власти и в значительной мере было связано с благотворительными, общественными формами помощи. В отличие от западных стран, где в начале Средних веков считалось, что психическое расстройство связано с «одержимостью дьяволом», и при безуспешных попытках изгнать его больных сжигали на кострах, Россия всегда отличалась более терпимым и гуманным отношением к душевнобольным.
Первые формы государственных служб по уходу за душевнобольными в России появились в период правления Ивана Грозного, но основные обязанности по их призрению оставались за общественными формами попечительства вплоть до конца XVIII в.
Петр I издал ряд указов об организации специальных домов для умалишенных — долгаузов. Но претворение в жизнь его приказов было растянуто на многие годы, и только уже в царствование Екатерины II были учреждены долгаузы при двух монастырях. В 1771 г. в Петербурге открыли больницу, которую позже назвали Обуховской, в 1776 г. такой же дом был открыт в Новгороде. В Москве в 1809 г. в селе Преображенском открыто психиатрическое учреждение, которое позже получило название Преображенской больницы.
Наряду с государственными формами психиатрической помощи существовали учрежденные в 1775г. Екатериной II Приказы Общественного призрения. В основу их деятельности были положены три основных принципа: самостоятельность благотворительных учреждений; привлечение к оказанию помощи местного населения; обеспечение этих учреждений средствами от пожертвований. Приказы были учреждены в каждой губернии, в их состав входили дома умалишенных, трудовые и исправительные колонии. Однако Приказы не были близки к нуждам населения, их финансирование было явно недостаточным, поэтому условия содержания больных в домах для умалишенных находились на крайне низком уровне.
Состояние психиатрических больниц в западноевропейских странах в XVIII в. было еще хуже. Пациентов содержали в маленьких камерах, сырых и лишенных света и воздуха, нередко голыми, прикованными к стенам цепями. Лечение заключалось в избиении буйных, кровопусканиях, раздаче слабительных средств и водных процедурах в ваннах с ледяной водой. Для того чтобы собрать средства на содержание больных, в знаменитую английскую психиатрическую больницу — Бедлам, как в зверинец, за умеренную плату по праздникам допускалась публика — посмотреть на пациентов.
О вопиющем положении психиатрических заведений не раз докладывалось правительству и обществу и указывалось, что многие больные, лишенные всякого ухода, быстро гибнут, в то время как многие из них могли бы выздороветь и быть полезными обществу. Усилия общественности оправдались. В 1792 г. в английском городке Йорке шестидесятилетний квакер Ульям Тьюк, под впечатлением увиденного в психиатрической больнице, построил небольшую усадьбу со светлыми помещениями и окнами без решеток, с маленькими садами и двориками для прогулок больных и огородом, где спокойные больные могли заниматься полезным трудом.
Содержание больных и устройство йоркской больницы произвело большое впечатление на русского царя Николая I, посетившего ее, и послужило развитию реабилитационного направления психиатрии в России. Позже, в 1828 г., русский психиатр И. Ф. Рюль создает образцовую по тому времени больницу. Основным, принципом ее работы было создание условий «нестеснения», т.е. обеспечение свободы для пациентов, создание уюта. Специально подготовленный персонал должен был обращаться с больными заботливо, ласково и учтиво, признавать в больном человеческое достоинство. В качестве терапии больных стали применяться не только диета, травы, лечебные ванны, но и прогулки в саду, досуговые занятия, посильный труд. Главной целью такого подхода было употребить все средства и меры для излечения душевнобольных, а если это невозможно, то обеспечить ему опеку. Рюль разработал «Устав», который стал первым кодексом профессионального этического поведения лиц, занимающихся оказанием помощи психически больным.
Гуманное отношение к психически больным и в дальнейшем внедряли прогрессивные психиатры разных стран. В западной психиатрии во главе реабилитационного направления психиатрии, которое в последующем привело к современной концепции реабилитации психически больных, стоят француз Филипп Пинель, англичанин Джон Конолли и шотландец Джон Батти Тьюк. Филипп Пинель прославился гуманными реформами в отношении психически больных; Джон Конолли предложил в 1839 г. знаменитую концепцию «нестеснения» и написал книгу «Лечение душевнобольных без механических мер стеснения»; Джон Батти Тьюк явился создателем в 1872 г. так называемой шотландской системы обслуживания психически больных, т.е. системы «открытых дверей».
Наиболее активно психиатрическая помощь в России развивалась в конце XIX в., в период земской медицины. Это время отмечено рядом прогрессивных преобразований в организации психиатрической помощи и признании гражданских прав душевнобольных. Увеличилось число психиатрических больниц, развивались различные формы патронажа и социальной помощи. Появились ночные и дневные приюты, ночлежные дома, открывались бесплатные столовые для обездоленных, создавались земледельческие колонии. В этот период возникают благотворительные общества и создаются фонды, предназначенные для нужд общественного призрения.
Развитие в России социальной помощи и реабилитация психически больных

Русская психиатрия начала XX в. развивалась не только как клиническая, но и как социальная. Основы ее заложены ведущими социальными психиатрами — С.С.Корсаковым, П.Н.Баженовым, В.П.Яковенко, П.П.Кащенко. Влияние социальных воздействий на состояние психического здоровья учитывалось ими при организации психиатрической помощи, разработке мер профилактического и реабилитационного характера.
Большое внимание со стороны психиатров уделялось условиям содержания пациентов, гармоничным взаимоотношениям между врачом и больным. Врачи выступали против необоснованного помещения больных в психиатрические больницы, призывая госпитализировать больных лишь при наличии соответствующих к тому показаний. Проводилась большая разъяснительная работа по преодолению существующих предрассудков в отношении психически больных и осознанию необходимости гуманного с ними обращения.
С установлением советской власти деятельность психиатров была ориентирована главным образом на формирование государственной системы помощи психически больным, было определено социально-профилактическое направление развития психиатрии.
Прогрессивной идеей того времени стало создание Л. М. Розенштейном и П.М.Зиновьевым в 1924г. принципиально новой формы внебольничной помощи — психоневрологического диспансера, которая в последующем получила широкое признание и развитие. Задачей диспансера являлось не только амбулаторное динамическое наблюдение и лечение психически больных, но и оказание им помощи в решении социальных проблем.
На Западе организационной формой внебольничной психиатрической помощи явилась модель, предложенная в начале 30-х годов главным психиатром города Амстердама A. Querido. Эта модель включала занятия больных в условиях мастерских, психиатрическую помощь на дому, привлечение к этой помощи общественных и государственных организаций.
В 30-е годы в России появилась еще одна организационная форма, во многом определившая дальнейшее направление мировой социальной психиатрии, — учреждения полустационарного типа. Первый в мире дневной стационар для психически больных был организован в 1933 г. М.А. Джагаровым. Идея была подхвачена зарубежными психиатрами, что привело к созданию широкой сети различных внебольничных форм помощи — консультативных клиник и центров, «открытых» учреждений для больных с хроническим течением психических заболеваний, полустационаров, специальных клубов, центров реабилитации.
Частичная госпитализация как терапевтическая альтернатива круглосуточного стационирования считается одним из наиболее значимых нововведений в клинической помощи больным в XX в. С точки зрения реабилитации больных полустационары имеют огромное преимущество перед традиционными больницами, нанося меньшую психическую травму пациенту и снимая риск развития «госпитализма». Термин «госпитализм» применяется для обозначения явления привыкания больного к жизни в психиатрической больнице, в защищенной среде, на всем готовом и как следствие, невозможности его функционировать в обычных жизненных условиях.
Сеть внебольничных учреждений для психически больных дополнили созданные в 20—30 годы XX в. нервно-психиатрические санатории и лечебно-трудовые мастерские.
30-е годы, по мнению Д.Е.Мелехова, стали не только временем развития сети психиатрических диспансеров, но и периодом широкой новаторской работы по исследованию и развитию новых форм организации восстановительных и лечебно-трудовых учреждений, промежуточных между лечебным учреждением и обычным производством. Была создана широкая многоступенчатая сеть учреждений, занимавшихся восстановительной терапией, социальным и бытовым устройством психически больных и инвалидов. Внестационарные формы помощи явились способом решения проблемы реабилитации весьма многочисленного контингента больных, которые находились вне стен психиатрических больниц.
Для тех, кто длительное время находился в стационаре, также разрабатывались программы реабилитации. Особое значение придавалось созданию в отделении терапевтической среды, применению дифференцированных лечебных режимов, терапии занятостью, отрабатывались психотехнические методы работы с психически больными, страдающими выраженными формами психических заболеваний.
В 30-е годы XX в. в России, также впервые в мире, была создана система психоневрологических интернатов. Перед ними стояла задача медико-социального обслуживания инвалидов с затяжными формами психических заболеваний на поздних стадиях течения процесса при наличии выраженного дефекта психики, а также лиц с глубокими степенями умственной отсталости. Развитие вновь создаваемых учреждений шло не в непосредственной связи с психиатрическими больницами и не в структуре этих больниц, это были самостоятельные учреждения Министерства социального обеспечения. Психиатрические интернаты стали важным звеном системы психиатрической помощи, приняв на себя функции, не свойственные стационарным учреждениям здравоохранения: осуществление медико-социального обслуживания инвалидов в полном объеме, включая не только лечебно-профилактическую помощь, но и материально-бытовое обслуживание, коррекционное воспитание, профориентацию, трудовое устройство. Тем самым была решена одна из крайне острых организационных проблем психиатрии — дорогостоящий больничный коечный фонд был освобожден от больных хроников. Помимо этого решалась вторая, не менее важная задача — высвобождение трудоспособных членов семьи от тяжелых обязанностей по уходу за больными родственниками.
Позже, в конце 60-х годов XX в., начали появляться специальные общежития для психически больных, выписанных из стационара. Для таких больных общежития становились этапом ресоциализации, подготовкой к жизни в обществе.
Реабилитация психически больных и инвалидов в 60-е годы в большинстве стран мирового сообщества признавалась важнейшей задачей здравоохранения и социальной защиты населения. Основной ее целью на тот период было восстановление трудоспособности как фактора, способствующего возвращению инвалида в общество.
Отечественная психиатрия также особое внимание уделяла трудовой реабилитации, «общественно полезному труду больных» и «экономической целесообразности». Трудоспособность считалась главным показателем социальной адаптации, и ее восстановление становилось основной целью реабилитационных мероприятий. Они заключались в организации трудовой занятости пациентов психиатрических стационаров, трудотерапии в лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ), которые функционировали в структуре психиатрических больниц, диспансеров и дневных стационаров. В сельской местности при больницах создавались подсобные хозяйства, на которых пациенты работали и обеспечивали себя дополнительными продуктами питания.
В системе Министерства социального обеспечения были организованы профшколы для обучения инвалидов. В лечебных учреждениях, психоневрологических интернатах и непосредственно на промышленных предприятиях для психически больных открывались специализированные цеха. Появилось понятие индустриальной реабилитации. Издавались нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность специальных цехов для инвалидов вследствие психических расстройств.
В индустриально развитых странах подобная форма трудовой реабилитации не нашла широкого распространения, так как психически больные не могли выдерживать напряженного ритма работы и соответствовать требованиям высоких технологий производства. В СССР, ввиду нехватки рабочих низкой квалификации, предприятия нередко предоставляли рабочие места инвалидам. Широкий размах индустриальная реабилитация приобрела в Томске, Калуге, на московских предприятиях.
Таким образом, развитие отечественной системы психиатрической помощи было неразрывно связано с обеспечением социально-реабилитационного ее компонента. Реабилитационная помощь в системе психиатрической службы проводилась по трем основным направлениям:
1) создание лечебно-активирующего режима в психиатрических больницах;
2) организация восстановительной терапии во внебольничных учреждениях (дневные стационары, лечебно-трудовые мастерские, профшколы и т.д.);
3) трудоустройство и организация быта пациентов в обычных и специально созданных условиях — как необходимое завершение и наиболее полная степень медицинской и социальной реабилитации для восстановления прав и положения больного и инвалида в обществе.
С начала 1990-х годов объем социореабилитационной помощи в отечественной психиатрии резко сократился. Ухудшение социально-экономических условий в прошлое десятилетие, с одной стороны, и развитие промышленных технологий, с другой, сопровождалось снижением возможностей оказания социальной помощи, организации трудовой реабилитации, сужением круга социотерапевтических мероприятий в отношении психически больных. Резко сократилось число учреждений, занимавшихся трудовой реабилитацией психически больных. Конечно, уровень и объем реабилитационной помощи, отвечающий современным требованиям, не может ограничиваться вопросами сугубо трудовой реабилитации, и она не должна быть главным элементом реабилитационного процесса. Однако отрицать значение трудовой мотивации и восстановление способностей инвалида к самообеспечению и материальной независимости нельзя.
Что касается других форм социальной помощи и реабилитации психически больных, которые широко развиты в других странах, то в России они практически отсутствуют. Для амбулаторного контингента больных, который наблюдается в условиях психоневрологического диспансера или находится в учреждениях общесоматической сети, все большее значение приобретает психотерапия как составная часть лечебного процесса.
Социальная помощь, адресованная психически больным и инвалидам, в большей степени касается их жизнеобеспечения в виде различных льгот, пенсий, увеличения количества мест в психоневрологических интернатах и других форм социальной помощи, которая направлена на пассивное потребление материальных затрат. Вместе с тем этой категории больных необходима такая помощь, которая могла бы стимулировать и активизировать их социальную активность, подавляла бы развитие иждивенческих тенденций.
В сложившихся социально-экономических условиях в психиатрических учреждениях здравоохранения социальные работники практически отсутствуют, а число патронажных сестер и трудотерапевтов в десятки раз меньше, чем требуется. При необходимости решения социальных проблем пациенты обращаются за помощью к участковому психиатру. Обращения такого рода составляют более трети из общего числа обращений в психоневрологический диспансер. Однако возможности врачей-психиатров в решении социальных вопросов ограничены нормативами времени приема пациента, должностными обязанностями и, пожалуй, недостаточной компетентностью в социальной работе.
Отечественные психиатры, в отличие от зарубежных, очень похожи на многостаночников: они пытаются решить все проблемы своих пациентов — проведение и фармакологического лечения, и психотерапии, и оказание социальной поддержки, и помощи в решении семейных, жилищных, юридических и других вопросов. Однако врачи не могут, да и не должны, быть вездесущими. Качество помощи, несомненно, будет выше, если разные ее виды будут обеспечиваться комплексно специалистами, компетентными каждый в своей области знаний, — психиатрами, психотерапевтами, социальными работниками, социальными педагогами и т.д. Очевидно, что для индивида (как и для общества в целом) важно не только медикаментозное лечение, но и ресоциализация, возвращение его в социум полноценным членом или с возросшими функциональными возможностями, способным к самостоятельной активной и интересной жизни.
Изменения в отечественной психиатрии, наметившиеся в последние годы, все более активное использование современных биопсихосоциальных моделей психических расстройств приводят к необходимости расширения психотерапевтической, психологической и социальной помощи в рамках единой системы охраны психического здоровья. Повышение внимания к социальным аспектам нервно-психических расстройств способствует возрастанию роли специалиста по социальной работе.
Организация социальной помощи психически больным в зарубежных странах

Активное развитие социореабилитационного направления в психиатрии за рубежом началось в послевоенные годы, первоначально — в Великобритании, США, Канаде, позже — в западноевропейских странах.
Это было связано с процессами деинституционализации, т. е. закрытием психиатрических больниц, массовой выпиской психически больных из стационаров и необходимостью развития для них новых форм помощи. В отдельных странах процесс сокращения числа стационарных коек опережал создание внебольничных учреждений. Поэтому значительная часть больных, страдающих тяжелыми формами психических заболеваний, необходимой помощи и поддержки не получала. Это вызывало озабоченность общества и профессионалов и послужило толчком к развитию новых форм общественной медико-социальной помощи.
Значительное влияние на развитие альтернативных форм помощи оказали антипсихиатрические движения, инициаторами которых были философы, социологи, психологи, психоаналитики, а нередко и сами психиатры, представлявшие новое поколение специалистов. Они отрицали биологическую природу психических заболеваний и рассматривали эти заболевания как результат воздействия социокультуральных факторов. Соответственно предлагались не медикаментозные, а психосоциальные методы терапии психических расстройств. Психиатрические больницы, с точки зрения антипсихиатров, необходимо было полностью ликвидировать как учреждения, в которых применялось насилие, ущемлялись права и интересы пациентов, осуществлялась их изоляция от общества. В качестве альтернативы стационарным формам помощи предлагались общественные формы поддержки психически больных, создание терапевтических сообществ, специализированных внебольничных коммунальных психиатрических центров. Антипсихиатрические движения дали мощный толчок развитию социальной психиатрии и психосоциальных методов коррекции психического состояния больных — они осуществлялись вне стен психиатрических стационаров, в условиях привычного для пациентов социума.
Во многих странах в области психиатрии был проведен целый ряд реформ. Они заключались в организации психиатрических отделений в составе больниц общего типа, создании широкой сети различных внебольничных форм помощи — консультативных клиник и центров, амбулаторных отделений при территориальных и общинных центрах психического здоровья, при больницах штатов и округов, полустационаров (дневных, ночных, выходного дня), кризисной службы, различных видов защищенного жилья. Это было реализацией принципа ориентированной на сообщество помощи, а также принципа интеграции системы психиатрической помощи в существующую систему общей охраны здоровья и систему помощи через социальное обеспечение.
При организации внестационарной службы большое внимание уделялось обеспечению социореабилитационной помощи. Создавались службы психотерапии и социальной реабилитации, клубы, центры трудотерапии. Наряду с государственными учреждениями реабилитационного профиля, которые в большинстве европейских стран подчинены Министерству социальной защиты и страховым комиссиям, открывались частные службы (психологическая, психотерапевтическая, социальных работников). Частные реабилитационные центры большее развитие получили в США и Японии. Основной акцент в их работе — трудовая и бытовая реабилитация. Учреждения за небольшую плату предоставляли пациентам комнаты для проживания и другие услуги, прививали необходимые им навыки и знания, оказывали помощь в профориентации. Это позволяло психически больным лучше адаптироваться к повседневной жизни.
Развитие новой системы организации помощи имело также экономические предпосылки. Рентабельность службы подразумевает и правильную расстановку кадров. И поскольку количество психиатров никогда не достигнет уровня потребности общества, то посчитали целесообразным часть работы, в том числе терапевтической, переложить на менее дорогостоящих специалистов — социальных работников и развивать соответствующие общественные организации.
Практическая деятельность этих общественных организаций направлена на оказание помощи бездомным психически больным, выписанным из стационаров. Для них создаются разного рода коммунальные секторы, благотворительные приюты, дешевые гостиницы, убежища, обеспечивается регулярное питание. В таких коммунальных домах совместно проживают психически больные и здоровые люди, которые помогают больным приспособиться к новым условиям жизни, приобрести навыки жизнеобеспечения, оказывают необходимую психиатрическую и другие виды помощи.
Так вместе со всеми этими реформами возникло и понятие общественной психиатрии.
Общественная психиатрия — понятие довольно емкое и не имеет однозначного определения в русском переводе.
Во-первых, оно означает переход от федеральных программ и государственного финансирования к территориальным — муниципальным, штатным, общественным. Ответственность за организацию психиатрической помощи для населения определенного региона возлагается на местные органы власти.
Во-вторых, под этим термином подразумевается внестационарная помощь, которая включает в себя лечебные учреждения, социальные службы, общественные организации.
Другой аспект общественной службы психического здоровья отражает суть психосоциального подхода к работе с лицами, страдающими психическим расстройством. Главной целью общественной психиатрии является интеграция больного в общество, взаимодействие больного в обществе или сообществах с членами этого сообщества.
Основным мотивом для развития социальной помощи стала убежденность в том, что потребность в медицинской, в частности психофармакологической, помощи составляет лишь небольшую часть в конгломерате потребностей психически больного человека. Поэтому за рубежом с развитием общественной психиатрии рамки ролевых границ здравоохранения стали более размытыми и начали пересекаться с социальной помощью в области ухода за больными, трудотерапией, оказанием психологической поддержки и т.д.
Родоначальниками общественной или социально ориентированной психиатрической службы стала Англия, позже к ней присоединились США и Канада. В настоящее время подобная модель организации помощи психически больным внедрена в большинстве европейских стран, Японии и других странах.
В общественной психиатрии большой удельный вес отводится не медицинским учреждениям, а социальным службам, которые призваны помочь больному в любой сфере его жизни. Социальный работник становится ключевой фигурой в организации и оказании помощи психически больным. Он — главный и незаменимый специалист в процессе медико-социальной реабилитации психически больных как в стационаре, так и в обычной жизни. В психиатрических стационарах он участвует в диагностике и лечении, психосоциальной коррекции, особенно перед выпиской, в работе с родственниками, дает советы, где получить финансовую помощь, решает проблемы сохранения квартиры и рабочего места. Социальный работник освобождает пациентов от проблем, которые оказывают дополнительную психологическую нагрузку на клиента, например, заботится о его детях или домашних животных. Психосоциальная служба является главным партнером при взаимодействии с больничными кассами, учреждениями социального обеспечения, общественными объединениями, священнослужителями. После выписки контакт с больным обязательно продолжается, больной находится на попечении и под наблюдением социального работника. В данной модели психиатрическая больница рассматривается «как звено реабилитационной цепочки, простирающейся далее внутрь сообщества».
В амбулаторных условиях социальный работник помогает больному в любых жизненных проблемах, и именно он решает вопрос о необходимых больному видах медицинской и социальной помощи.
Социальные работники присутствуют во всех учреждениях психического здоровья, занимают в них руководящие посты, организуют, направляют и контролируют лечение, уход и защиту интересов пациентов, особенно для хронически психически больных.
Например, кадровый состав психиатрической службы в США составляют: психиатры — 9,5%, психологи — 10,7%, социальные работники — 18,3%, медицинские сестры — 27,6%. Таким образом, социальные работники находятся на втором месте по численности после квалифицированных медицинских сестер и в 2 раза превышают количество психиатров. Кроме того, в службу входят психотерапевты по профессиональной реабилитации, трудотерапевты, социальные педагоги и др.
Мультидисциплинарные службы созданы в США, Великобритании, Швеции, Канаде, Дании, Германии и многих других странах. Социальные работники этих служб выявляют людей, нуждающихся в психиатрической помощи, предоставляют им эту помощь или направляют больных в необходимые психиатрические или социальные учреждения.
Например, в Великобритании «команда по оказанию первичной помощи» действует в каждом административном районе. Она включает специалистов в области психического здоровья и работает в контакте с врачами и медицинскими сестрами общей практики. В ее обязанности входит в первую очередь следить за психическим состоянием людей из групп риска — одиноких стариков, бездомных, инвалидов, лиц, переживших психотравмирующие события, представителей национальных меньшинств и т.д. В своей работе эта государственная служба опирается на поддержку многочисленных добровольных организаций.
Общественные группы самопомощи психически больных зародились в США в довоенные годы. Одной из первых была образована группа «Анонимные алкоголики» — в 1935 г. Позже, в 60—70-е годы, весьма активно начали создаваться группы самопомощи и семейной поддержки больных шизофренией, депрессией и другими психическими заболеваниями. Самой крупной общественной организацией в тот период стала созданная в США ассоциация «Национальное объединение психически больных», которая в наши дни насчитывает более 1400 дочерних организаций и филиалов. Общественные организации и группы самоподдержки психически больных растут и набирают силы. Они действуют во многих странах всех континентов мира. В последнее время активно обсуждается вопрос о создании специальной международной ассоциации, которая должна объединить и координировать деятельность всех национальных обществ потребителей психиатрической помощи — больных и их родственников. Эти функции в последнее десятилетие выполняет «Всемирное содружество больных шизофренией», у которого налажены весьма тесные контакты со многими международными и национальными общественными организациями.
Общественные организации играют заметную роль в оказании социальной и психологической поддержки психически больным, в борьбе за отстаивание их прав, в формировании государственной политики развития психиатрической помощи. Своей деятельностью они дополняют функции государственных учреждений. Это позволяет расширить виды медико-социальной помощи и заполнить те звенья социальной реабилитации психически больных, которые отсутствуют в психиатрических учреждениях.
Основные организационные модели социальной помощи психически больным

Одной из наиболее распространенных моделей общественной психиатрии является модель «менеджмент случая» (case management), которая более характерна для США и Канады, и модель «менеджмент помощи» (care management), которая применяется на большей территории Англии.
Понятие «менеджмент случая», или «ведение клинического случая», вышло из понятия «тренинг общественного образа жизни». Оно впитало в себя, с одной стороны, элементы разных научных дисциплин, в частности психотерапии, а с другой — опыт оказания помощи индивидам и семьям в кризисной ситуации.
Эта модель характеризуется индивидуализированным подходом к лечению, программирующейся гибкостью (податливостью), протяженностью, сотрудничеством между учреждениями и непрерывностью помощи. Ориентирована она на оказание помощи большинству тяжело психически больных. В основу заложен метод бригадной внебольничной терапии.
Цель этой модели — оказание медицинской помощи пациенту, обеспечение ее доступности и координация всех видов помощи. В обязанности социальных работников входит также организация мониторинга и оценка эффективности. Социальный работник становится главным куратором психически больного, обеспечивает ему всестороннюю социальную помощь.
Основными принципами данной модели являются: проблемно-центрированный подход, круглосуточная помощь больному, избегание стационарного лечения, в крайнем случае кратковременная госпитализация в кризисный стационар под наблюдением социального работника, ведущего этого пациента. В результате деятельности этой модели отмечается повышение уровня социального функционирования пациента и уменьшение его потребности в госпитальной помощи.
Модель «менеджмент случая» обходится примерно в два раза дешевле, чем стандартная психиатрическая помощь, и используется для работы с тяжелыми психически больными, которые имеют небольшую длительность заболевания и могут быть ресоциализированы. Основной ее недостаток, с точки зрения психиатров, — это обычно отсутствие медицинского наблюдения, что затрудняет обеспечение совместных терапевтических и реабилитационных программ.
Модель «менеджмент помощи» введена в Великобритании в 1993 г. В отличие от предыдущей, в этой модели социальный работник (менеджер) непосредственной социально-реабилитационной помощи больному не оказывает и не отвечает за эффективность лечения в институтах, в которые он направляет больного. Его цель — координация медико-социальной помощи. Для улучшения координации деятельности практикующих врачей в сфере медико-социальной помощи была утверждена должность «менеджер по обслуживанию». По существу, это брокерская модель. При брокерской модели социальной помощи финансы на лечебно-реабилитационную работу находятся у брокера, в данной модели — у менеджера по обслуживанию. Такой специалист, как правило им является социальный работник, координирует процесс оказания помощи, направляет больного в то или иное лечебное учреждение и выделяет финансы для его обслуживания.
Такая модель организации медико-социальной помощи вызывает много нареканий со стороны специалистов. Во-первых, мнения социального работника и психиатра о потребности в той или иной форме помощи могут не совпадать. Во-вторых, происходит неравномерное распределение пациентов по службам, иногда, ввиду занятости коек определенного стационара, больные в ожидании своей очереди скапливаются в другом, менее подходящем, и в конечном итоге общая длительность госпитализации увеличивается. И последнее — каждое учреждение для получения финансирования должно доказать свою эффективность и рентабельность.
Учитывая выявленные недостатки, в настоящее время в Англии апробируется модель помощи, которая приближается к модели «менеджмент случая» — «care program approach» (CPA). Она также предназначена для ведения тяжелых хронических больных с длительными социальными проблемами и представляет собой административный каркас для обеспечения помощи необходимыми специалистами.
Психиатрическая служба эффективна в том случае, когда она ориентирована на изучение и удовлетворение потребности больных в медицинской и социальной помощи. Для потребителей важно, чтобы набор организационных форм помощи и предоставляемых услуг был адекватен их потребностям и способствовал улучшению качества жизни; чтобы служба здравоохранения или социального обеспечения быстро реагировала на возникновение новых потребностей; чтобы взаимоотношения с профессионалами были удовлетворительными; чтобы результат помощи был быстрым и ощутимым.

Вопросы для самоконтроля

1. Опишите состояние психиатрической помощи в Древнем мире и в Средние века.
2. В чем заключались гуманистические и реформаторские идеи психиатров конца XIX в.?
3. Каковы особенности развития социальной помощи и реабилитации психически больных в России в XX в.?
4. В чем заключаются модели общественной психиатрии — «менеджмент случая» и «менеджмент помощи»?
5. Какова роль общественных организаций в обеспечении социальной помощи?
СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ В СИСТЕМЕ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Концепция развития социальной помощи лицам с нарушениями психического здоровья

Тенденция к росту численности лиц с психическими расстройствами требует коренного изменения системы охраны психического здоровья и социальной политики в отношении этой наиболее социально незащищенной группы населения. Проблемы социальной защиты, поддержки и реабилитации психически больных становятся особенно актуальными в современных условиях, когда старые формы и методы социальной помощи оказались, по существу, разрушенными, а новая система социальной реабилитации, соответствующая современным требованиям, еще только создается.
Важнейшая политическая задача государства — это, во-первых, решение социальных и медицинских проблем, связанных с охраной психического здоровья населения, и, во-вторых, обеспечение достойного уровня жизни лицам, имеющим психические расстройства, создание условий для полноценного включения психически больных в общество.
Государство призвано обеспечить психически больным, как и всем гражданам, социальные гарантии реализации их прав на охрану здоровья, труд, образование и профессиональную подготовку, а инвалидам — социальную защищенность, возможность получения необходимой бесплатной медицинской и социальной помощи. В стратегическом направлении осуществления социально-реабилитационных государственных программ предусмотрено создание необходимых условий для индивидуального развития и реализации интеллектуального, творческого и трудового потенциала психически больных и инвалидов.
Социальная работа в области охраны психического здоровья может осуществляться на государственном, региональном (местном) уровне и на уровне индивида.
Специалисты в области социального развития должны стать активными разработчиками и проводниками государственной политики в деле охраны психического здоровья, предлагать и реализовывать меры по воплощению в жизнь стратегических планов. «Под охраной здоровья понимается совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской и социальной помощи в случае утраты здоровья» [2 Постановление Верховного Совета РФ 1993 г. «О порядке введения в действие Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».]
.
При организации социально-медицинской помощи на местном уровне социальные работники, задействованные в службе психического здоровья, могут принимать участие в выполнении ряда важных задач. Рассмотрим основные из них.
Повышение уровня информированности. Деятельность специалистов социальной сферы заключается в проведении информационных программ среди широких кругов населения или ориентированных на определенные социальные группы. Главная задача — улучшить информированность общества о нуждах укрепления психического здоровья, о самих психических заболеваниях, о правах, потребностях и возможностях психически больных участвовать в общественных процессах. Кроме того, необходимо распространение знаний, касающихся реабилитации психически больных, — как для самих больных, так и для их семей и тех категорий лиц, которые участвуют в оказании медико-социальной помощи.
Организация, координация и проведение профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития заболевания у лиц, которые относятся к группам риска. К таким группам должны быть отнесены: а) дети с неблагоприятной наследственностью; дети из неблагополучных семей при выявлении агрессивного или психотравмирующего поведения родителей; дети-инвалиды, которые воспитываются в условиях социальной депривации; б) лица, пережившие стихийное бедствие, катастрофы и т.п. психотравмирующие события, потерю близкого человека; в) пожилые и престарелые люди, проживающие одиноко или в состоянии семейного конфликта; г) безработные, мигранты, лица без определенного места жительства и др.
Задачи социальной работы заключаются в устранении фактора риска развития психического заболевания или смягчении его последствий, снижении негативного влияния психических заболеваний, в том числе распространенности суицидов.
К профилактическим мероприятиям могут быть отнесены такие, как оказание социальной помощи и поддержка в тяжелых жизненных обстоятельствах; повышение возможностей людей справляться со стрессогенными событиями; организация медико-генетических, социально-психологических консультаций (семейных, по вопросам воспитания, социально-юридической помощи), телефонной службы доверия.
Выявление лиц, которые имеют нарушения психического здоровья и нуждаются в психиатрической помощи. В первую очередь это лица, которые страдают депрессиями и имеют суицидальную настроенность, злоупотребляют психоактивными и наркотическими веществами, больные психосоматическими заболеваниями. Активное выявление таких больных может осуществляться путем профилактических осмотров сотрудников предприятий с вредными (в экологическом и психосоциальном отношении) условиями, в районных поликлиниках и других учреждениях. Эффективности такой работы могут способствовать применение методов экспресс-диагностики, взаимодействие с врачами общемедицинской практики, обеспечение доступной консультативной помощи.
Изучение факторов, определяющих потребность населения в социально-медицинской помощи в регионе. Такими факторами являются демографические процессы, состояние физического и психического здоровья населения, структура и динамика показателей общественного здоровья (заболеваемость и инвалидность), уровень развития социально-медицинской помощи.
Формирование банка данных о потребности в социальной помощи лиц с психическими расстройствами или относящихся к группам риска в обслуживаемом регионе, о действующих в регионах формах помощи и их эффективности в соответствии с потребностями больных. Координация научной и практической деятельности всех типов учреждений, оказывающих социальную помощь лицам, имеющим нарушения психического здоровья.
Участие в формировании политики и стратегии развития региональной службы психического здоровья, определении приоритетов в формировании системы социальной помощи для психически больных. Актуальность реорганизации отечественной системы психиатрической помощи в настоящее время не вызывает сомнения. Главная цель реформирования — это создание такой службы психического здоровья, которая позволит удовлетворить потребности любых контингентов, имеющих психические расстройства разного уровня, от психологических проблем или кратковременных психогенных нарушений до выраженных и хронически текущих. Реформирование не только должно способствовать улучшению качества психиатрической помощи, но и быть экономически рентабельным, обеспечить рациональное использование кадровых и материально-технических ресурсов.
Развитие социальной поддержки и реабилитации в психиатрии должно рассматриваться как приоритетное направление государственной политики в отношении лиц с нарушением психического здоровья, как основное звено в системе их социальной защиты.
Перенос акцента на совершенствование именно социальной и реабилитационной помощи психически больным, особенно с хронически текущими заболеваниями, обусловлен разными причинами. Одной из них является то, что успехи фармакотерапии, достигнутые в последние годы, привели к заметному увеличению числа психически больных, которые могут жить и получать лечение вне стен больницы. Теперь важно, чтобы качество жизни таких больных оставалось на возможно более высоком уровне.
К условиям обеспечения достойного качества жизни психически больных относится удовлетворение их потребностей. Эти потребности касаются различных социальных аспектов и личных сторон жизни. Назовем основные из них.
Здоровье. Первостепенное значение для лиц, страдающих психическими расстройствами, имеет проблема укрепления и сохранения физического здоровья, восстановления нарушенного психического здоровья. При этом больной может нуждаться в лечебно-диагностической и реабилитационной помощи как во внебольничных условиях, так и в условиях стационара (полустационара). При тяжелых, инвалидизирующих состояниях, возможно, потребуется длительная госпитализация.
Жилье. Проблема обычно заключается в необходимости улучшения жилищных условий психически больных или обеспечения защищенных форм жилья для лиц, утративших социальные связи или способность к самообслуживанию. Речь может идти о поселении больного в специализированное общежитие, интернат или другие формы защищенного жилья.
Работа. В зависимости от психического состояния и уровня социальной адаптации больные могут нуждаться в получении профессии, профориентации, переквалификации, трудоустройстве или организации трудовой занятости.
Семья. Проблемы семейного характера могут заключаться в необходимости наладить личностные взаимоотношения или создать семью. Учитывая наследственный характер многих психических заболеваний, актуальными становятся вопросы о возможности рождения детей и, следовательно, потребность в генетическом консультировании. Тяжело психически больные часто самостоятельно не справляются с воспитанием детей и нуждаются в помощи или решении вопроса об изъятии ребенка из семьи. Членам семьи больного также может потребоваться социальная или психологическая помощь.
Социальная помощь. Потребность психически больного в социальной помощи может выражаться в необходимости получения материальной поддержки, социальных льгот, обеспечения патронажа или помощи по хозяйству.
Правовая защита. Психически больным необходимо обеспечение правовой защиты при ущемлении их гражданских прав, жестоком обращении в семье; консультативно-юридическая помощь требуется при решении семейно-бытовых проблем, спорных жилищных вопросов и др.
Поддержка в сообществе. Большое значение для больного имеет наличие поддержки со стороны друзей, сослуживцев, соседей и т.д., а также чувство, что общество относится к нему с пониманием и принимает как равноправного члена.
Реабилитация. Может рассматриваться как потребность психически больных в восстановлении социального статуса личности, повышении нарушенных в результате болезни адаптационных возможностей, достижении материальной независимости и в конечном счете в реинтеграции в общество.
Принципы обеспечения социальной помощи психически больным

Организация социальной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами, должна строиться в соответствии с принципами, отработанными многолетней практикой отечественной и зарубежной психиатрии. Основными из них являются:
• государственный характер помощи и гарантия соблюдения прав личности;
• доступность и своевременность социальной помощи и реабилитационных мероприятий;
• профилактическая направленность;
• ступенчатость, преемственность и комплексность оказываемой помощи;
• непрерывность и завершенность;
• ориентация на потребности индивида.
Важность развития социальных видов помощи в отечественной психиатрии в настоящее время признается на всех уровнях, от практического здравоохранения до законодательных органов. Российским правительством, Министерством здравоохранения и Министерством труда и социального развития издан ряд нормативных документов, определяющих формирование отечественной социальной и социореабилитационной помощи психически больным и инвалидам. Основные из них:
Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в РФ» от 20.01.1995 г., который предусматривает развитие реабилитационной помощи инвалидам, в том числе по психическому состоянию;
Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 г. Этот закон призван обеспечить соблюдение гражданских и личных прав психически больных, определяет правовые отношения между пациентами и службами, взаимодействующими с ними, между обществом и лицами, имеющими отклонения в психическом состоянии и поведении;
Приказ Министерства здравоохранения РФ № 294 от 30.10.1995 г. «О психиатрической и психотерапевтической помощи», в котором определены должностные нормативы и функциональные обязанности социальных работников в психиатрических учреждениях амбулаторного и стационарного звена;
Приказ Минздрава РФ № 226 от 28 июля 1997 г. «О подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи». Согласно этому приказу определены базы и программа последипломной подготовки социальных работников для работы с лицами, имеющими нарушения психического здоровья.
В октябре 1997 г. согласно приказу Министерства здравоохранения РФ был создан научно-методический совет по социальной работе в здравоохранении, в задачи которого входили организация и координация социальной работы в лечебно-профилактических учреждениях и вопросы подготовки кадров.
Таким образом, в отечественной психиатрической службе создаются условия для развития социальной помощи и реабилитации в современном ее понимании. На основе нормативно-законодательной базы разрабатываются научно-информационные, кадровые, методические и организационные аспекты проблемы.
Из экономических предпосылок государственной политики в отношении социальной и реабилитационной помощи важнейшей является ее бесплатное обеспечение. Не менее важный принцип организации социальной помощи — общедоступность. Под этим термином подразумевается возможность получения потребителем необходимой ему помощи в нужное время, в удобном для него месте, в достаточном объеме и высокого качества.
Система социореабилитационной помощи должна иметь ступенчатый характер и преемственность на разных этапах ее оказания. Реализация этого принципа находит воплощение в стандартах организационной модели психиатрической помощи, которые предусматривают включение всех госпитальных и внебольничных учреждений и служб, как системы здравоохранения, так и социального обеспечения, соответствующих потребностям психически больных. Эти учреждения и службы должны иметь возможность свободно взаимодействовать и сотрудничать. Безусловно, психиатрическая служба подразумевает обязательную интеграцию социальной помощи во всех подразделениях и звеньях организационной цепи. Деятельность государственных учреждений гармонично может быть дополнена помощью общественных организаций по оказанию поддержки психически больным и их родственникам.
Многообразие форм помощи позволит потребителю выбрать именно те, которые наиболее соответствуют его запросам и потребностям. Организация социальной помощи психически больным должна предусматривать территориальный принцип обслуживания. Одним из критериев качества обслуживания может служить время, которое больной человек затратит на получение необходимой ему помощи. Поэтому социальная помощь должна быть приближена к месту проживания больных, что особенно актуально для пожилых людей и лиц с ограниченными физическими возможностями передвижения. Особая роль отводится структурам, ответственным за обеспечение социальной помощи на дому.
Территориальный принцип организации социальной помощи в психиатрии важен и по другой причине — он позволяет учитывать особенности регионов (эпидемиологические, географические, экономические, демографические, культуральные и пр.) и, следовательно, в большей степени опираться на реальные потребности конкретных категорий населения. Региональные органы управления психиатрической службой и социальной помощью могут создавать адаптированные программы социальной поддержки психически больных; разрабатывать наиболее подходящую для местных условий систему помощи; обеспечивать наиболее эффективное использование имеющихся ресурсов.
Социальная помощь должна иметь профилактическую и соиореабилитационную направленность. Это достигается: путем раннего выявления лиц, имеющих психические отклонения, и лиц с повышенным риском развития психического заболевания; доступностью и своевременностью психиатрической и психосоциальной помощи на любом этапе болезни; расширением форм социальной поддержки психически больных, в том числе с созданием групп взаимопомощи, с привлечением добровольных общественных организаций, спонсоров, с внедрением льготного налогового обложения учреждениям, занимающимся благотворительной деятельностью или предоставляющим рабочие места психически больным. Настоящие задачи могут быть решены только при совмещении усилий всех ведомств, имеющих отношение к обеспечению помощи психически больным — Министерства здравоохранения, Министерства труда и социального развития, образования, культуры, Управления бытового обслуживания и др.
Очень важный аспект реформы системы охраны психического здоровья заключается в совершенствовании системы подготовки, аттестации и лицензирования специалистов. Особенно остро стоит проблема подготовки социальных работников, психологов и социальных педагогов, обладающих соответствующими знаниями и профессиональными навыками для работы с психически больными.
В настоящее время в России функционирует 119 вузов и около 70 их филиалов, в которых готовят специалистов по социальной работе. Четыре научно-исследовательских института психиатрии должны обеспечивать профессиональную подготовку и повышение квалификации специалистов по социальной работе для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь. Намеченные образовательные ориентиры должны создать условия для подготовки в течение ближайших 5—7 лет достаточного количества специалистов для критического перелома в организации психосоциальной помощи в психиатрии и создании новых профессиональных сообществ.
Качественному решению проблем пациентов поможет также четкое обозначение целей и задач каждой из организационной структуры и создание информационной системы о действующих в регионе службах охраны психического здоровья, социальных и других формах помощи.
В России медико-социальная помощь лицам, имеющим психические расстройства, оказывается в учреждениях разных ведомств (здравоохранения, социального обеспечения, образования) и организациях (общественных, коммерческих).
Каждое из звеньев — психиатрическая, общесоматическая и социальная службы — представлено внебольничной, полустационарной и стационарной формами помощи, которое, в свою очередь, имеет учреждения со своими функциями, профилированием с учетом клинико-социальных характеристик контингента и потребностей в помощи.
Организационная структура и функции отдельных учреждений здравоохранения и социального обеспечения, оказывающих медико-социальную помощь психически больным, зависят от разных факторов. Определяющими факторами для выбора формы помощи являются: характер и выраженность психопатологической симптоматики; характер и тяжесть соматической патологии; возраст больного; уровень его социальной адаптации; семейное положение и возможности родственников больного в оказании ему помощи в лечении, психологической поддержке и уходе. В зависимости от сочетания этих факторов тактический подход в выборе учреждения для проведения необходимых лечебно-диагностических, восстановительных мероприятий, при оказании социальных форм помощи и поддержки будет принципиально различным.
Организация социальной помощи психически больным в структуре учреждений психиатрической службы

В системе здравоохранения психиатрическая помощь оказывается в учреждениях общей и психиатрической службы. В психиатрическую службу входят такие функциональные подразделения, как психиатрические кабинеты, психоневрологические диспансеры, психиатрические больницы, дневные и ночные стационары, психиатрические и соматопсихиатрические отделения в больницах общего профиля, лечебно-трудовые мастерские для амбулаторных и стационарных больных. В разных областях и краях страны имеются различные комбинации этих структурных подразделений.
Социальная помощь в данных учреждениях в настоящее время оказывается в минимальном объеме (патронажными сестрами в психоневрологических диспансерах; трудотерапевтами в диспансерах, психиатрических больницах и лечебно-трудовых мастерских) или отсутствует вообще (в учреждениях общесоматической сети).

<< Пред. стр.

страница 3
(всего 6)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign