LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 2
(всего 6)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

1. Назовите основные психопатические синдромы.
2. В чем состоит различие между психопатическими нарушениями как расстройствами личности и как клиническими симптомами при психических заболеваниях?
3. Социальное значение психопатических расстройств.

Синдромы помрачения сознания

Синдромы с нарушением сознания наблюдаются в остром периоде инфекционных заболеваний, при обострении хронически текущих нейроинфекций (ревматизм), черепно-мозговой травмы, при сосудистых заболеваниях головного мозга, интоксикациях, шизофрении и в других случаях.
Глубина нарушения сознания может колебаться от неотчетливого восприятия окружающего с затруднениями в осмыслении происходящих событий и идеаторно-моторной заторможенностью до глубокого помрачения сознания с полной потерей ориентировки во времени, окружающей обстановке и собственной личности (оглушение, сопор, кома). Возможно развитие слуховых, зрительных и обонятельных галлюцинаций довольно реального содержания, нередко устрашающего характера, ложные узнавания (сумеречный, аментивный синдром). Мышление нарушено, бессвязно. Преобладает тоскливо-подавленный фон настроения, отмечается эмоциональная лабильность с аффектами тревоги, страха, гнева, с двигательным возбуждением, иногда агрессией, импульсивным поведением, реже возникает эйфория. Состояния возбуждения чередуются с сонливостью, адинамией. Возможно мерцание глубины помрачения сознания, но обычно с нарастанием остроты психопатологических расстройств в вечерне-ночное время. Нередка последующая полная или частичная амнезия (нарушение памяти) содержания переживаний.
Форма помрачения сознания, при которой отмечается повышение порога восприятия всех видов внешних раздражителей и снижение психической активности, называется оглашением. Больные не реагируют на вопросы, заданные тихим голосом, с трудом осмысливают происходящее.
Для онейроидного синдрома характерно обилие сновидных переживаний на фоне расстройств сознания различной, мерцающей глубины. В основном имеют место зрительные и слуховые галлюцинации. Онейроидные переживания — яркие, образные, с фантастическим содержанием и перевоплощением личности больного или фрагментарные — отражают сцены из прошлой жизни больного, которые переплетаются с фантастическими образами. Переживания носят драматический характер, отличаются громадностью переживаемых событий. Больные видят себя в роли героев, посланниками Бога, космонавтами или находящимися на других планетах, наблюдают за развертывающимися битвами, в которых участвуют большие массы людей, за гибелью вселенной. Поведение и внешний вид больного не отражают содержание переживаний. В образах больной является активным действующим лицом, а в действительности они выглядят обездвиженными или однообразно возбужденными, с однообразной мимикой, отрешенностью и выражением зачарованности. Часто онейроид возникает из другого вида помрачения сознания или сочетается с ним (делирий, оглушение). По выходе из психотического состояния больные частично амнезируют содержание и последовательность переживаний.
Делирий наблюдается при симптоматических (инфекционных) психозах, интоксикациях, в частности алкогольной. Характеризуется помрачением сознания, протекающим с частичной дезориентацией в окружающем, при сравнительной сохранности ориентировки в собственной личности. Наплыв зрительных и слуховых галлюцинаций довольно реального содержания, чаще угрожающего характера. Нередко содержание делирия имеет профессиональный характер или относится к прошлому. Аффективные проявления изменчивы, чаще со страхом, двигательным беспокойством. Наблюдается мерцание глубины помрачения сознания, чередование его с состояниями ясного сознания. Симптоматика обостряется в вечернее и ночное время. Выражена астенизация. Иногда отмечается частичная амнезия перенесенного психоза.
Поведение больного определяется содержанием галлюцинаций и глубиной помрачения сознания. При двигательном возбуждении больные могут быть опасны для окружающих или совершать акты самоповреждения при попытке спастись от устрашающих видений.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение расстройств сознания. Каковы критерии ясности сознания?
2. Перечислите основные виды нарушения сознания.
3. Каковы клинические проявления делирия?

Судорожные (эпилептические) синдромы

Судорожные синдромы наблюдаются не только при эпилепсии, но и при ряде других патологических процессов — при опухоли головного мозга, церебральных сосудистых нарушениях, воспалительных, травматических и других поражениях головного мозга. У маленьких детей судороги могут развиваться во время инфекционного заболевания, сопровождающегося высокой температурой.
При генерализованных эпилептических припадках судороги могут охватывать все тело, при парциальных — ограничиваться только одной или двумя конечностями. При абсансах больной внезапно утрачивает контакт с окружающим миром, застывает в течение нескольких секунд, но не падает. Сознание во время приступов глубоко нарушено. Нередко перед приступом возникают галлюцинации, которые носят кратковременный или довольно продолжительный (до нескольких часов) характер. Если больные во время такого помрачения сознания видят сцены кошмаров, тяжелых преступлений, то испытывают чувство страха, ужаса и ведут себя соответственно — бегут, прячутся или нападают на окружающих.
Другой разновидностью расстройства сознания являются амбулаторные автоматизмы. При таких состояниях больные продолжают выполнять ранее начатое действие, но не реагируют на окружающее. К амбулаторным автоматизмам относят и сомнабулизм. Это расстройство проявляется тем, что больные по ночам блуждают по дому, выполняют ряд сложных действий. У детей сомнабулизм часто является признаком расстройства сна, а не эпилепсии. Дифференциальным отличием последнего является возможность пробуждения.

Вопросы для самоконтроля

1. Опишите клинические проявления судорожных расстройств.
2. При каких заболеваниях могут наблюдаться эпилептические расстройства?

Расстройства памяти и интеллекта

Расстройства памяти различаются по глубине, продолжительности, времени возникновения. Снижение памяти (гипомнезия) бывает как временное — при депрессивных состояниях и как стойкое и прогрессирующее — при сосудистых и других органических заболеваниях головного мозга. Амнезия — полное выпадение памяти — возможно на короткие отрезки времени. В остром периоде черепно-мозговой травмы, инфекционного заболевания чаще наблюдается ретроантероградная амнезия — когда утрачивается способность вспомнить события, предшествующие заболеванию, и последующие; текущие же события воспроизводятся нормально.
Амнестический (Корсаковский) синдром наблюдается в отдаленном периоде экзогенно-органических повреждений головного мозга, при хронически текущих заболеваниях, тяжелых интоксикациях, алкогольном психозе и старческом слабоумии. Для Корсаковского синдрома характерны нарушения мнестических функций в виде расстройств запоминания текущего и некоторой утраты запаса прежних знаний, нередко в сочетании с амнестической дезориентировкой во времени, месте и окружающем. Иногда наблюдается замещение памяти ложными воспоминаниями (конфабуляциями) и ложными узнаваниями. Больным свойственны та или иная степень интеллектуальной недостаточности, снижение уровня побуждений, нестойкость интересов. Характерны аффективно-волевые нарушения: эйфория с переоценкой своей личности, расторможенности поведения или в виде аффективной неустойчивости с раздражительностью, взрывчатостью, повышенной обидчивостью, выраженным слабоумием. У части больных критика к дефекту памяти сохраняется.
Слабоумие — стойкое, малообратимое обеднение психической деятельности. Слабоумие проявляется в ослаблении познавательных процессов и обеднении чувств, изменении поведения в целом.
Слабоумие бывает врожденным (олигофрения) и приобретенным в результате перенесенных психических заболеваний (деменция).
При олигофрении наблюдаются: неспособность к абстрактному мышлению, недоразвитость речи, скудный запас слов, трудности в приобретении новых знаний, бедность эмоций. При деменции постепенно нарастают дефекты памяти и внимания, утрачивается способность не только к приобретению нового опыта, но и теряются прошлые жизненные навыки, снижается или полностью утрачивается критика, уплощаются или изменяются эмоциональные реакции.
В зависимости от природы заболевания различают старческое слабоумие, шизофреническое, эпилептическое и т.д.
Социальная адаптация, бытовые навыки, способность к обучению при слабоумии, как правило, нарушены, и чем больше оно выражено, тем в большем круге социальных услуг и помощи нуждаются такие больные. Лица с глубокой степенью слабоумия не в состоянии жить в социуме и нуждаются в призрении в специализированных учреждениях.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение расстройств памяти.
2. Что такое слабоумие?
3. В чем состоят социальные и клинические особенности деменции и олигофрении?

ТАКТИКА ПОВЕДЕНИЯ С ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ

В психиатрической практике большое значение имеет умение установить эмоциональный контакт с больным, найти индивидуальный подход и правильную тактику поведения. Особенности личности и психического состояния клиента во многом определяют его реакции, поведение и взаимоотношения с социальным работником.
Например, тревога и страх в скрытой или явной форме, которые наблюдаются при многих психических заболеваниях, особенно в сочетании со «сверхценными» и бредовыми идеями, могут резко изменить эмоциональные переживания больного человека и спровоцировать суицидальные поступки или агрессию в отношении окружающих.
Специалист, зная закономерности проявления того или иного психопатологического состояния, может не только обезопасить себя, но и в значительной мере повлиять на эмоциональное состояние и поведение клиента, уменьшить остроту его переживаний.
При общении с клиентом надо в любой ситуации держаться спокойно, не кричать и не говорить того, что может вывести его из себя. Стараться быть последовательным и предсказуемым. Если больной возбужден и не способен адекватно воспринимать ситуацию, то лучше ограничить информацию, повременить с принятием решения и предложить ему продолжить разговор, когда он успокоится.
Главное — завоевать доверие. В отношениях с клиентом надо быть честным и выполнять все обещания. Честность и надежность способствуют развитию доверительных отношений. Если нет уверенности, что обещание будет выполнено, лучше его не давать, так как больной прекрасно запоминает все, о чем ему говорили.
Больной с подозрительностью и беспокойством может воспринимать других людей как угрожающих ему. При общении с таким больным надо стараться ему не перечить, чаще высказывать дружелюбие, уважение, показывать, что в него верят, воспринимают как человека обычного, с нормальным поведением. Следует сохранять максимально возможную эмоциональную и физическую дистанцию, избегая прикосновений к больному, оставлять ему достаточное пространство и путь для выхода. Необходимо при больном избегать разговоров с другими лицами, не смеяться, если он не слышит, о чем идет речь, так как больные с подозрительностью часто убеждены в том, что другие люди обсуждают их, и непонятные формы поведения подкрепляют их бредовые переживания.
Больные, у которых имеется бред, часто в поведении проявляют насилие, направленное на себя или на других лиц. Такие больные нуждаются в пристальном внимании со стороны социального работника и членов семьи. В помещениях, где находится такой больной, следует уменьшить число раздражителей, использовать неяркое освещение, низкий уровень звука; желательно, чтобы в комнате была простая обстановка и меньше людей. Нужно устранить из окружения больного все опасные (острые и тяжелые) предметы, которыми он мог бы воспользоваться для причинения вреда себе или другим.
Если больной проявляет агрессивность, то надо обезопасить себя при общении с ним. Следует находиться в таком месте, которое оставляет возможность быстрого выхода из помещения. Разговаривая с больным, нужно находиться сбоку от него, а не напротив, или быть разделенным с больным мебелью, чтобы тому было труднее нанести повреждение собеседнику.
Хорошо, если больной будет рассказывать о своих переживаниях, содержании галлюцинаций и истинных чувствах, даже если в его высказываниях содержится негативная оценка в адрес специалиста. Это поможет лучше понять больного, предвидеть развитие событий и предотвратить возможное нанесение больным повреждений себе или другим людям под воздействием императивных галлюцинаций или бредовых идей.
Основная задача при работе с галлюцинаторно-бредовым больным — помочь ему отличить действительную реальность от болезненных переживаний. Не следует разделять его убежденность. Но в то же время не нужно спорить с больным и отрицать существование странных вещей, которые он слышит, видит или высказывает. Стремление переубедить больного может спровоцировать негативную эмоциональную реакцию или привести к тому, что тот включит вас в свою бредовую систему в качестве «врага». Лучше сказать, что вы не видите и не слышите тех вещей, о которых он говорит, но вы понимаете кажущуюся ему их реалистичность. Таким образом, во-первых, вы проявляете честность в разговоре с больным и, во-вторых, ясно даете понять, что его галлюцинации — всего лишь симптом болезни. Предлагайте больному игнорировать голоса, образы, запахи, ощущения вкуса и другие проявления расстройств его восприятия.
Следует помочь больному установить связь между временем возникновения галлюцинаций и усилением тревоги. Если больной сможет научиться прерывать повышающуюся тревогу, то можно предотвратить появления галлюцинаций. Надо вовлекать его в различные виды деятельности, которые бы отвлекали от иррациональных мыслей и галлюцинаций. Следует чаще говорить о реальных событиях и реальных людях и не вступать с ним в подробное обсуждение содержания его бреда и галлюцинаций. Обсуждения, которые сосредоточиваются на ложных и бесполезных идеях, могут даже усилить появление психоза. Осторожная коррекция болезненных переживаний будет способствовать тому, что больной сможет более адекватно оценивать ситуацию и воздерживаться от перенесения собственных бредовых идей на окружение.
Если у больного имеется бред отравления или он подозрительно относится к лицам, готовящим еду, можно предложить ему консервированную пищу в закрытых емкостях, чтобы он сам открывал ее.
Важно научить больного в повседневной жизни удерживать деятельность на уровне нормального поведения, особенно в обществе. Если у больного мышление дезорганизовано и речь непонятная, не надо стесняться переспросить и уточнить то, что он хотел сказать, надо постараться правильно понять его мысль, настроение и переживания. Если у больного улучшается речь, поведение становится более упорядоченным, надо высказывать свое одобрение, хвалить и стимулировать его к дальнейшим успехам.
При повышенном чувстве гнева у больного необходимо побуждать его к обсуждению причин, этот гнев вызывающих. Для преодоления чувства гнева нужно, чтобы больной вспомнил, как он раньше справлялся с ним и были ли эти попытки успешными. Это поможет выработать правильную тактику поведения при чувстве гнева. Скрытый гнев можно устранить посредством двигательной деятельности и физической нагрузки — предложить ходьбу на свежем воздухе, бег трусцой, физические упражнения, работу с боксерской грушей.
После того как он успокоится, обсудите инцидент. Подчеркните, что случай серьезный и что надо продумать план на будущее, чтобы такого больше не повторялось. Обсуждение переживаний с человеком, пользующимся доверием, помогает разрешить самые трудные вопросы и выработать адаптивные формы поведения. Если больной будет иметь хороший личный контроль, если почувствует, что он у него появляется, то это поможет уменьшить его чувство бессилия, повысит самооценку и снизит потребность в манипулировании людьми при помощи неадекватных эмоциональных реакций. Необходимо помнить, что, если гнев не находит выхода адекватным способом разрешения, он может быть обращен на себя и привести к патологической депрессии.
Больные с обсессивно-фобическими расстройствами для избавления от чувства страха могут прибегать к ритуалам. В начальном периоде работы нужно предоставлять больному достаточно много времени для выполнения ритуалов, не высказывать осуждения или неодобрения в отношении такого поведения. Запрет ритуалов может спровоцировать у него чувство страха, достигающего уровня паники. В дальнейшем больной должен сам осознать наличие связи между своими проблемами и ритуалами и захотеть научиться более адаптивным формам поведения и преодоления чувства страха. Постепенно можно ограничивать количество времени, которое больной тратит на выполнение ритуалов, вовлекать его в другие виды деятельности, которые смогут способствовать уменьшению тревоги у больного и выработке более адаптивного поведения. Положительное подкрепление неритуальных форм поведения будет повышать самооценку больного и побуждать к повторению желательных адаптивных форм поведения. Необходимо побуждать больного к распознаванию ситуаций, провоцирующих навязчивые мысли и вызывающих потребность прибегнуть к ритуалам, научить социотерапевтическим методикам, которые помогали бы ему справляться с патологическими формами поведения и чувствовать себя более комфортно в психотравмирующей ситуации. Главная задача специалиста — научить больного воздерживаться в конкретной психотравмирующей ситуации и прерывать навязчивые мысли, избавляться от них; научить справляться с тревогой и страхом. Нужно обсудить с больным способы снятия стресса и тревоги, больной должен понять, были ли эти способы снятия стресса адекватными.
Психически больным людям часто недостает уверенности в себе и самоуважения, столь необходимых для положительной самооценки. В таких случаях важно научить его распознавать сильные стороны своей личности, собственные достижения и не заострять внимание на неудачах в прошлом. Чувство собственной никчемности у больного может нарушать восприятие им своей способности к разрешению проблемы. Надо побуждать больного к самостоятельности и уменьшению зависимости от окружающих, стимулировать его участие в групповых видах деятельности, где больной может получить положительную обратную связь и поддержку окружающих, помочь ему в разрешении жизненных проблем. Следует чаще интересоваться, чем больной занимается, отмечать и поощрять любые положительные сдвиги, хвалить за достижения. Успех и признание будут способствовать повышению у больного самооценки.
При трудностях в контактах с другими людьми необходимо научить больного общению, помочь чувствовать себя комфортно в присутствии других людей. Обучить социально приемлемым навыкам поведения.
Если больной переживает утрату и испытывает чувство горя, то необходимо объяснить ему закономерные проявления эмоциональных реакций и их динамику, дать понять, что такие чувства, как боль и гнев по отношению к утрате, являются адекватными и приемлемыми при переживании горя. Это в определенной степени может облегчить чувство вины, которое порождает эти реакции. Больной должен пересмотреть отношение к лицу, о котором он скорбит, отказаться от идеализированного его восприятия. Он должен уметь принимать как положительные, так и отрицательные стороны по отношению к утрате. С большой осторожностью специалист может указать на истинное положение дел, если обнаруживается искаженное восприятие реальности. Хорошо если больной будет плакать и открыто выражать свои переживания. При этом необходимо проявить сочувствие и добиться доверительных отношений. Надо помочь больному определить методы более адекватного снятия стресса, вызванного переживанием утраты. Положительная обратная связь повышает самооценку и побуждает к повторению желательных форм поведения.
При депрессии необходимо: воспринимать чувства больного с пониманием тяжести его переживаний, не игнорировать их, но вселить надежду, что депрессия имеет как свое начало, так и конец; не апеллировать к его воле и чувству долга; постараться уменьшить чувство вины и никчемности; поддерживать в больном чувство уверенности и значимости как личности, но не апеллировать к прошлым его достижениям — это может еще больше убедить больного в его несостоятельности.
Больной в депрессии не в состоянии правильно оценивать ситуацию и перспективу, поэтому лучше воздержаться от принятия серьезных решений и перемен в жизни. Следует: придерживаться привычного для больного (доболезненного) стереотипа жизни и распорядка дня; побуждать его к возможной, с учетом тяжести состояния, активности; поощрять творческое самовыражение (рисование, музицирование, танцы) только тогда, когда у больного появится такое желание.
В присутствии депрессивного больного нужно избегать наигранной веселости, оживленности, пересказа сплетен, анекдотов, шуток — чувство юмора во время депрессии часто пропадает и чужая веселость воспринимается как оскорбление.
При апатической депрессии нужно стремиться вызвать у больного любые проявления эмоций, пусть даже отрицательных, — плач, раздражение, гнев. Не поддерживайте его стремление сохранить самообладание.
Суицид. Депрессия является расстройством, которое чаще всего предшествует суициду. Не игнорируйте состояние подопечного, если он находится в глубокой депрессии. Риск суицида возрастает в значительной степени, если больной составляет план и имеет средства для его осуществления. К любому разговору на тему суицида и соответствующим действиям необходимо относиться серьезно и обращать на них внимание. Это сигнал бедствия, зов о помощи, который указывает на конфликтную безвыходную ситуацию. Необходимо обсудить с больным его переживания, проявить участие и понимание чувства отчаяния и безвыходности; стремиться к тому, чтобы больной проникся к вам доверием и рассказал о своих проблемах, мыслях, настроении и возможных способах суицидальной попытки.
Непосредственный повод попытки самоубийства длится от нескольких минут до нескольких часов, редко дней. Важно знать этот повод и поводы предыдущих попыток, определить масштаб кризиса и интенсивность желания смерти у пациента.
Больные с суицидальными мыслями часто амбивалентны в своих переживаниях, обсуждение этих переживаний приносит больным значительное облегчение и может помочь прежде, чем у больного разовьется критическое состояние. Будьте готовы остаться с больным, как только у него начинает нарастать уровень тревоги и чувство внутреннего напряжения. Присутствие человека, вызывающего доверие, создает чувство безопасности. Надо обратиться к здоровым сторонам личности клиента, выявить и обсудить с ним символы надежды в его жизни. Например, участие в видах деятельности, которые приносят удовлетворение, или те ценности и близкие люди, которые могут помочь найти смысл жизни для больного. Необходимо рассказать больному о существующих учреждениях, в которых он может получить необходимые виды помощи в случае появления суицидальных переживаний, о том, как ему быстрее дозвониться до социального работника, психиатра или по «телефону доверия» связаться со специализированной суицидальной службой.
Необходимо создать для больного безопасную обстановку, устранить потенциально опасные предметы и вещи — ножи, веревки, галстуки. Предупредить членов семьи об опасности, обсудить тактику поведения и установить наблюдение за больным.
В случаях тяжелого суицидального кризиса следует обратиться за помощью к психиатру и добиться от больного обещания, что до встречи с психиатром он не будет действовать под влиянием чувств, не поговорив с вами. Такой договор возлагает на него определенную ответственность за собственную безопасность. При этом передается позиция принятия больного как ценного человека. Таким способом можно облегчить тревогу и чувство внутреннего напряжения.
Если человек возбужден и может причинить себе членовредительство, то дополнительно необходимо дать ему успокаивающее средство, а если оно малоэффективно, то возможно применение механических средств стеснения. При высоком риске совершения суицида или аутоагрессии, членовредительства, при развитии острого психоза больной должен быть госпитализирован.
У больного с деменцией часто наблюдается нарушение памяти и ориентации в собственной личности, во времени и в окружающей обстановке. При работе с таким больным надо познакомить его с окружающими предметами, даже если это хорошо знакомая ему комната. Чаще напоминать о забытом, предлагать опознать предметы, личные вещи.
Важно обеспечить его безопасность во время передвижения или нарушения ориентировки: убрать лишнюю мебель из комнаты, пол застелить плотным паласом, чтобы исключить спотыкание за дорожки или падение на скользком полу, навесить поручни и ручки, за которые старый человек может держаться при перемещении по квартире.
При общении с таким больным необходимо говорить медленно, простыми, доступными словами. Сидеть так, чтобы больному было видно лицо собеседника. Если человек плохо слышит, то желательно, чтобы лицо говорящего было освещено и больному хорошо были бы видны эмоции и движения губ; жестикуляция также помогает облегчить понимание.
Если больной со слабоумием высказывает бредовые идеи в отношении окружающих, то социальный работник может выразить недоверие, сомнение в их реальности. Высказывание недоверия будет способствовать появлению сомнений и у больного. Нужно попробовать скорригировать эти бредовые идеи. Желательно не допускать мысленного пережевывания болезненных идей; если появляется дезориентировка, больше говорить о реальных событиях и людях.
Для оказания помощи больному с нарушением памяти необходимо развесить указания на дверях, на ящиках, где находятся нужные для больного вещи, памятки с инструкциями по выполнению определенных действий. Следует поддерживать постоянный порядок местонахождения вещей. Если были случаи, когда больной не мог найти дорогу домой, то нужно разложить во все карманы его верхней одежды карточки с указанием фамилии и адреса больного.
Необходимо побуждать больного к обсуждению событий прошлой жизни, а также обсуждать с ним важные события текущей жизни: например, смотреть альбом с фотографиями с запечатленными на них родными — больной должен вспоминать этих людей; надо демонстрировать поддержку и понимание, когда больной выражает смущение при неспособности вспомнить людей, места события или само событие.
Сосредоточивайтесь на достижениях, побуждайте больного по возможности к самостоятельности в самопомощи. Предлагайте определенные задания, которые надо фиксировать на бумаге. Основная цель для социального работника — чтобы больной мог оказывать себе самопомощь и был настроен принимать постороннюю помощь.
Помогайте больному ставить реальные конкретные цели и определите соответствующие действия, необходимые для достижения этих целей.

Вопросы для самоконтроля

1. Как должен вести себя социальный работник при обращении с больным, проявляющим агрессию или возбуждение?
2. Какова тактика поведения с клиентом при наличии у него бреда или галлюцинаторно-бредовых расстройств?
3. Какая социально-психологическая поддержка необходима подопечным, находящимся в состоянии депрессии или переживающим чувство горя?
4. В чем состоит и каково значение профилактики суицидального поведения?
5. Особенности социальной помощи и общения с больным со слабоумием.
Глава III ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ИХ СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Нозологический диагноз представляет собой набор клинических синдромов, характерных для определенной категории заболеваний. Иногда в диагнозе заложены и этиологические признаки: например, сосудистая деменция, посттравматическое стрессовое расстройство. Но часто диагноз не отражает причину заболевания, тем более что таких причин может быть несколько. Например, последствия органического поражения центральной нервной системы могут быть обусловлены черепно-мозговой травмой, гипертонической болезнью или их сочетанием.
Возникновение, течение и исход болезни во многом зависят от воздействия внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных) факторов. Значение эндогенных и экзогенных факторов для отдельных психических заболеваний различно, что и послужило основанием для разделения всех болезней на две большие группы — экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся расстройства, вызванные психогенными факторами, соматическими заболеваниями, экзогенно-органическим поражением головного мозга (сосудистого, инфекционного, травматического характера).
К эндогенным — шизофрения, аффективные расстройства, умственная отсталость.
Есть и второй способ деления психических заболеваний, учитывающий их этиологию. Согласно этой классификации, выделяют органические заболевания, при которых происходит патологическое изменение структуры головного мозга; и функциональные, анатомо-физиологическая основа которых не установлена.
К органическим заболеваниям относят психические расстройства, связанные с церебральными сосудистыми нарушениями, черепно-мозговой травмой, болезнь Альцгеймера, при которой атрофируется сама мозговая ткань, психические расстройства, возникающие в результате соматических заболеваний или интоксикаций, например психоз при брюшном тифе, алкогольный делирий.
Функциональными психическими заболеваниями считают невроз, личностные расстройства, расстройства настроения, в эту группу заболеваний входят также шизофрения, функциональные старческие психозы.
Основными категориями, на которые разделяют все психические расстройства в соответствии с их клиническими проявлениями, являются психозы и неврозы, или, вернее сказать, психические расстройства невротического (непсихотического) уровня.
К психозам принято относить состояния, при которых наблюдаются выраженные расстройства мышления, измененное восприятие, бред, галлюцинации, резкое возбуждение или выраженная психомоторная заторможенность, кататонические расстройства, неадекватное поведение. При этом больной не может отличить свои болезненные переживания от реальности.
Термины невроз, невротический уровень относят к расстройствам психической деятельности, характеризующимся симптомами, более близкими к нормальным ощущениям и состояниям.
Терминология, используемая для обозначения различных синдромов и нозологических единиц, упорядочена в виде классификаций. Классификации, используемые в психиатрии, постоянно подвергаются критическому переосмыслению и изменениям. На разных этапах развития психиатрии соответствующие классификации отражали знания о причинах психических болезней и их клинических проявлениях. За историю психиатрии было предложено множество классификаций психических болезней. В каждой стране создавались и использовались свои национальные классификации. Но для достижения согласованности при установлении диагноза психического заболевания как между специалистами разных лечебных учреждений в одной стране, так и между зарубежными коллегами необходима единая классификация. С этой целью проводились международные исследования, посвященные сопоставлению диагностических критериев, принятых в различных странах национальными и различными психиатрическими школами.
В настоящее время принята и используется в большинстве стран «Международная классификация болезней (МКБ)—10». В ней для каждой нозологической формы или расстройства предлагается описание клинических признаков, определяющее количество и соотношение симптомов, необходимых для достоверной диагностики.
В «МКБ—10» не используется традиционная дифференциация между неврозами и психозами, которая была принята в других классификациях. Тем не менее термин «психотические расстройства» сохранен как удобный для описания психического состояния. Термин «невротические» сохраняется в отдельных случаях и используется, например, в названии большой группы расстройств F40—F48 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства». В этом разделе упомянуто большинство расстройств, рассматривающихся в качестве неврозов теми, кто использует это понятие, за исключением депрессивного невроза и классифицированных в последующих разделах некоторых других невротических расстройств.
«МКБ—10» охватывает 458 категорий психических расстройств, которые объединены в 10 основных групп и закодированы по буквенно-цифровой схеме. Ниже приводятся основные группы и наиболее распространенные в каждой из них психические расстройства. Клинические характеристики наиболее важных из нозологических форм будут подробно освещены в следующем разделе пособия; многие психические расстройства не входят в программу обучения — для них приводятся только названия классификационных рубрик. Для отдельных психических расстройств, которые подробно не изучаются, но представляют интерес для социального работника или социального педагога, дается краткая диагностическая характеристика.

F00—F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства

Этот раздел включает группу психических расстройств, которые имеют одинаковую этиологию, заключающуюся в церебральных заболеваниях, мозговых травмах или других повреждениях, приводящих к церебральной дисфункции и психическим расстройствам. К таким психическим расстройствам относятся:
F00 Деменция при болезни Альцгеймера
F01 Сосудистая деменция
F02 Деменция при других болезнях, квалифицированных в других разделах.
F03 Деменция неуточненная
F04 Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами
F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами
F06 Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью
F07 Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга
F09 Органическое или симптоматическое психическое расстройство неуточненное

F1 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ

Данный раздел включает весьма разнообразные расстройства, тяжесть которых варьирует (от неосложненного опьянения до выраженных психотических расстройств и деменции), но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных или наркотических веществ, которые могут быть или не быть предписаны врачом.

F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

Шизофрения является наиболее часто встречающимся и важным расстройством из этой группы. В классификации представлены ее основные формы и типы течения. Шизотипические расстройства обладают многими характерными чертами шизофренических расстройств и, по-видимому, генетически с ними связаны. Однако они не обнаруживают галлюцинаторные и бредовые симптомы, грубые нарушения поведения, свойственные шизофрении. В эту группу также отнесены бредовые расстройства, природа которых неясна.
F20 Шизофрения
F20.0 Параноидная шизофрения
F20.1 Гебефреническая (гебефренная) шизофрения
F20.2 Кататоническая шизофрения
F20.3 Недифференцированная шизофрения
F20.4 Постшизофреническая депрессия
F20.5 Остаточная шизофрения
F20.6 Простой тип шизофрении
F20.8 Другой тип шизофрении
Типы течения шизофренических расстройств классифицируются путем использования следующего, пятого знака:
F20.x0 непрерывный
F20.xl эпизодический с нарастающим дефектом
F20.x2 эпизодический со стабильным дефектом
F20.x3 эпизодический ремитирующий (рекуррентный)
F20.x7 другой
F20.x9 период наблюдения менее года
Состояние или отсутствие во время наблюдения у больного ремиссии и ее типа классифицируется путем использования следующего шестого знака:
F20.xx4 неполная ремиссия
F20.xx5 полная ремиссия
F20.xx6 отсутствие ремиссии
F20.xx8 другой тип ремиссии
F20.xx9 ремиссия БДУ
F21 Шизотипическое расстройство
F22 Хронические бредовые расстройства
F23 Острые и преходящие психотические расстройства неуточненные
F24 Индуцированное бредовое расстройство
F25 Шизоаффективные расстройства
F28 Другие неорганические психотические расстройства
F29 Неорганический психоз неуточненный

F3 Расстройства настроения (аффективные расстройства)

Это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения и различных других симптомов. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а начало отдельных эпизодов часто связано со стрессовыми событиями или ситуациями. В настоящий раздел включены расстройства настроения во всех возрастных группах, включая детство и подростковый возраст.
F30 Маниакальный эпизод
F31 Биполярное аффективное расстройство
F32 Депрессивный эпизод
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
F34 Устойчивые (хронические) расстройства настроения (аффективные расстройства)
F34.0 Циклотимия
F34.1 Дистимия
F38 Другие расстройства настроения (аффективные расстройства)

F4 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с научной концепцией невроза и обусловленности этих расстройств психологическими причинами — психогениями, в качестве которых может выступать также тяжелое соматическое заболевание.
F40 Фобические тревожные расстройства
F40.0 Агорафобия
F40.1 Социальные фобии
F40.2 Специфические (изолированные) фобии
F40.8 Другие фобические тревожные расстройства
F40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное
F41 Другие тревожные расстройства
F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства
F42 Обсессивно-компульсивное расстройство
F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
F43.0 Острая реакция на стресс
F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство
F43.2 Расстройство приспособительных реакций
F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс
F43.9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная
F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства
F45 Соматоформные расстройствам
F48 Другие невротические расстройства

F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F50 Расстройства приема пищи
F50.0 Нервная анорексия
Нервная анорексия представляет собой расстройство, характеризующееся потерей аппетита и преднамеренным снижением веса самим пациентом. Потеря веса достигается за счет избегания пищи, которая «полнит», вызыванием у себя рвоты, применением слабительных средств, чрезмерных гимнастических упражнений, использования средств, подавляющих аппетит, и/или диуретиков. Восприятие своей фигуры и веса тела искажается, а страх перед ожирением носит характер навязчивой и/или сверхценной идеи. Чаще всего расстройство возникает у девочек подросткового возраста и молодых женщин, реже могут заболевать и мальчики, юноши, а также дети, приближающиеся к пубертатному возрасту, и женщины старшего возраста вплоть до менопаузы. При повторяющейся рвоте возможны нарушения электролитного баланса, физические осложнения (тетания, эпилептические припадки, сердечные аритмии, мышечная слабость) и дальнейшая весьма значительная потеря веса. Стремление похудеть может привести к дистрофии и смертельному исходу.
F50.2 Нервная булимия
Нервная булимия характеризуется повторяющимися приступами переедания и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела, что приводит больного к принятию крайних мер для смягчения «полнящего» влияния съеденной пищи. Распределение по возрасту и полу сходно с таковым при нервной анорексии, но возраст манифестации расстройства чуть выше. Нервная булимия может рассматриваться как продолжение хронической нервной анорексии (хотя может иметь место и обратная последовательность).
F51 Расстройства сна неорганической этиологии
F51.0 Бессонница неорганической этиологии
F51.1 Сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии
F51.2 Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии
F51.3 Снохождение (сомнамбулизм)
F51.5 Кошмары
F52 Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями
F53 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом
F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость
Речь может идти о широком разнообразии медикаментов и народных средств лечения, но можно выделить три особенно важные группы: не вызывающие зависимости препараты, такие как антидепрессанты, слабительные и анальгетики.

F6 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

В раздел включен ряд клинически значимых состояний поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и способа отношения к себе и другим. Некоторые из этих состояний и типов поведения появляются рано в процессе индивидуального развития как результат влияния конституциональных факторов и социального опыта, в то время как другие приобретаются позднее. Необходимо отличать расстройства личности от вторичных психопатоподобных синдромов, которые возникают в результате различных психических заболеваний, например хронического алкоголизма, черепно-мозговой травмы, при шизофрении.
При расстройствах личности нарушение психической деятельности выражается в дисгармонии, неуравновешенности, неустойчивости, слабости различных психических процессов, несоразмерности реакции силе воздействия. Состояния, входящие в данную группу, охватывают глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, проявляются ригидными ответными реакциями на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций. Они представляют собой либо чрезмерные, либо существенные отклонения от образа жизни обычного, «среднего» индивидуума со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, чувствования и особенно интерперсональных отношений. Такие модели поведения имеют тенденцию к стабильности и включают многие сферы поведения и психологического функционирования. Они часто, но не всегда, сочетаются с различной степенью субъективного дистресса и нарушенного социального функционирования и продуктивности.
F60.0x Параноидное (параноическое) расстройство личности
F60.1x Шизоидное расстройство личности
F60.2x Диссоциальное расстройство личности
F60.3x Эмоционально неустойчивое расстройство личности
F60.4x Истерическое расстройство личности
Р60.5хАнанкастное расстройство личности
F60.6x Тревожное расстройство личности
F60.7x Расстройство типа зависимой личности
F60.8x Другие специфические расстройства личности
F63 Расстройства привычек и влечений
F63.0 Патологическое влечение к азартным играм
F63.1 Патологическое влечение к поджогам (пиромания)
F63.2 Патологическое влечение к воровству (клептомания)
F63.3 Трихотиломания (навязчивое желание вырывать волосы, брови, ресницы)
F63.8 Другие расстройства привычек и влечений
F64 Расстройства половой идентификации
F65 Расстройства сексуального предпочтения
F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым (психосексуальным) развитием и ориентацией по полу

F70—F79 Умственная отсталость

Умственная отсталость — это состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т. е. когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей. Отсталость может развиваться вместе с любым другим психическим или соматическим расстройством или возникать без него. Сопутствующие психические или соматические расстройства оказывают большое влияние на клиническую картину и использование имеющихся навыков.
Диагностическая категория должна основываться на оценке уровня интеллектуального функционирования и общих способностей, а не на оценке какой-либо отдельной области или одного типа навыков.
F70 Умственная отсталость легкой степени
F71 Умственная отсталость умеренная
F72 Умственная отсталость тяжелая
F73 Умственная отсталость глубокая
F78 Другие формы умственной отсталости
F79 Умственная отсталость неуточненная

F80 — F89 Расстройства психологического (психического) развития

Расстройства, включенные в рубрику F80—F89, имеют следующие признаки:
а) начало обязательно в младенчестве или детстве;
б) повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы;
в) постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих психических расстройств.
В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную координацию. Характерной особенностью повреждений является тенденция к прогрессивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше (хотя более легкая недостаточность часто остается во взрослой жизни). Обычно задержка в развитии или повреждение проявляются с такого раннего периода, как только это могло быть обнаружено, без предшествующего периода нормального развития. Большинство этих состояний отмечается у мальчиков в несколько раз чаще, чем у девочек.
Для нарушений развития характерна наследственная отягощенность подобными или родственными расстройствами, имеются данные, предполагающие важную роль генетических факторов в этиологии многих (но не всех) случаев. Средовые факторы часто оказывают влияние на нарушенные развивающиеся функции, но в большинстве случаев они не имеют первостепенного значения.

F80 Специфические расстройства развития речи и языка

Это расстройства, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах. Состояние нельзя объяснить неврологическим или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждениями, умственной отсталостью или средовыми факторами. Ребенок может быть более способен общаться или понимать в определенных, хорошо известных ситуациях, по сравнению с другими, но речевая способность всегда повреждена.

F81.0 Специфическое расстройство чтения

Основной признак — специфическое и значительное нарушение в развитии навыков чтения, которое нельзя объяснить исключительно умственным развитием, возрастом, проблемами нарушения зрения или неадекватного обучения в школе.

F82 Специфические расстройства развития моторной функции

Основным признаком этого расстройства является серьезное нарушение в развитии двигательной координации, которое нельзя объяснить общей интеллектуальной отсталостью или каким-либо специфическим врожденным или приобретенным неврологическим расстройством. Для моторной неуклюжести типично сочетание с некоторой степенью нарушения продуктивности в выполнении зрительно-пространственных задач.

F84 Общие расстройства психологического (психического) развития

Группа расстройств, характеризуемая качественными аномалиями в социальном взаимодействии и общении и ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и деятельности. Эти качественные нарушения являются общими чертами индивидуального функционирования во всех ситуациях, хотя они могут варьировать по степени. В большинстве случаев развитие нарушено с младенчества и, за небольшими исключениями, проявляется в первые 5 лет. Часто выявляется некоторая степень нарушения познавательной деятельности.

F84.0 Детский аутизм

Общее расстройство развития. Проявляется в возрасте до 3 лет аномальным функционированием в разных сферах социальной жизни, общения и ограниченного, повторяющегося поведения. У мальчиков расстройство развивается в 3—4 раза чаще, чем у девочек.

F90—F98 Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F90 Гиперкинетические расстройства

Эта группа расстройств характеризуется: ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства при выполнении задач; тем, что эти поведенческие характеристики проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство во времени.
Гиперкинетические синдромы всегда возникают рано в процессе развития (обычно в первые 5 лет жизни). У мальчиков встречаются в несколько раз чаще, чем у девочек. Их главными характеристиками являются недостаточная настойчивость в деятельности, требующей когнитивных усилий, и тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, наряду с плохо организованной, слабо регулируемой и чрезмерной активностью. Эти недостатки обычно сохраняются во время школьных лет и даже во взрослой жизни, но у многих больных наблюдается постепенное улучшение в плане активности и внимания.
С этими расстройствами могут сочетаться некоторые другие нарушения. Гиперкинетические дети часто безрассудны и импульсивны, склонны попадать в несчастные случаи и получают дисциплинарные взыскания из-за необдуманного, а не откровенно вызывающего нарушения правил. Их взаимоотношения со взрослыми часто социально расторможены, отсутствует нормальная осторожность и сдержанность; другие дети их не любят, поэтому гиперкинетические дети могут оказываться в изоляции. Обычными являются когнитивные нарушения и непропорционально часты специфические задержки в моторном и речевом развитии. Частыми являются сопутствующие трудности в чтении (и/или другие школьные проблемы).

F91 Расстройства поведения

Расстройства поведения характеризуются стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения. Такое поведение в своей наиболее крайней степени доходит до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм и является поэтому более тяжелым, чем обычный ребяческий злой умысел или подростковое бунтарство. Изолированные диссоциальные или криминальные акты сами по себе не являются основанием для диагноза, подразумевающего постоянный тип поведения. Признаки расстройства поведения могут также быть симптомами других психических состояний, при которых должен кодироваться основной диагноз.
В некоторых случаях нарушения поведения могут перейти в диссоциальное расстройство личности (F60.2x). Расстройство поведения часто сочетается с неблагоприятным психосоциальным окружением, включая неудовлетворительные семейные взаимоотношения и неудачи в школе; оно чаще отмечается у мальчиков.

F91.2 Социализированное расстройство поведения

Эта категория применяется к расстройствам поведения, включающим стойкое диссоциальное или агрессивное поведение (удовлетворяющее общим критериям F91 и не ограничивающееся оппозиционным, вызывающим поведением) и возникающим у детей, обычно хорошо интегрированных в группе сверстников. Выделяются следующие виды расстройства поведения:
расстройство поведения в группе;
групповая делинквентность;
правонарушения в условиях членства в банде;
воровство в компании с другими;
уходы из школы (дома) и бродяжничество в группе;
синдром повышенной аффективной возбудимости, групповой тип;
манкирование школой, прогулы.

F92.0 Депрессивное расстройство поведения

Эта категория требует сочетания расстройства поведения детства (F91.x) с постоянной выраженной депрессией, проявляющейся такими симптомами, как чрезмерное страдание, потеря интересов и удовольствия в обычной активности, самообвинение и безнадежность. Могут также отмечаться нарушения сна или аппетита.

F93 Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста

В эту группу объединены расстройства, которые часто наблюдаются у детей и подростков, но редуцируются и обычно полностью исчезают у взрослых:
F93.0 Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой
F93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте
F93.2 Социальное тревожное расстройство в детском возрасте

F95 Тики

F98.0 Энурез неорганической природы
F98.5 Заикание (запинание)

Вопрос для самоконтроля

Назовите основные квалификационные группы по «Международной классификации болезней—10».

НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ РАССТРОЙСТВА

Ничто так не зависит от социальных и психологических факторов, как эмоции и аффект. Любые жизненные ситуации — приятные или негативные, социально-экономические изменения в обществе, семейные события, проблемы на работе, межличностные конфликты — влияют на настроение индивида.
По своей природе расстройства настроения могут быть психогенно обусловленными, могут являться признаком эндогенного (самостоятельного) заболевания или выступать вторичным синдромом при многих соматических и психических заболеваниях. Психопатологическая симптоматика может носить невротический или психотический характер.
Расстройства настроения, которые возникают как личностная реакция на стресс, неблагоприятную жизненную ситуацию, на соматическое заболевание, в «МКБ—10» отнесены в классификационную группу «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства». В эту нозологическую группу, с иным, классическим названием «невроз», помимо расстройств настроения входят и другие расстройства невротического уровня, такие как неврастения, синдром деперсонализации-дереализации, обсессивно-компульсивное расстройство, истерический, ипохондрический невроз и пр.
Невротические расстройства — это группа психогенно обусловленных болезненных состояний, характеризующихся многообразными клиническими проявлениями, но объединенных тремя основными признаками. Все они относятся к функциональным видам расстройств, т. е. не сопровождаются органическим поражением головного мозга; имеют невротический уровень проявления, т. е. больной независимо от тяжести состояния не утрачивает контакта с реальной действительностью; расстройство имеет четкую временную связь с провоцирующим заболевание фактором.
В клинической картине заболевания часто отражается содержание стрессового, провоцирующего фактора. Но иногда эта связь носит скрытый характер или отчетливо прослеживается только в начальный период заболевания.
Этиология неврозов до настоящего времени точно не определена. Понятно, что возникают они, когда сила стрессового фактора для определенного индивида превышает его защитные возможности, его способность справиться с неблагоприятными жизненными ситуациями. Эти возможности во многом определяются наследственными факторами, особенностями нейрофизиологических процессов. Большое значение имеют также условия воспитания в детстве, особенности формирования личности и выработки поведенческих форм реагирования на возникновение проблемных ситуаций.
Тревожно-фобические расстройства — одна из наиболее распространенных форм психической патологии, относящейся к группе невротических расстройств.
Симптомы тревоги и беспокойства отмечаются в среднем у 5 % населения. В пожилом возрасте частота тревожных состояний резко увеличивается. По данным опроса россиян, 25 % лиц пожилого возраста испытывают постоянное чувство тревоги и страха. Многие из них свою тревогу объясняют неуверенностью в завтрашнем дне в связи со сложившейся социально-экономической ситуацией в стране, невозможностью реализовать свои потребности.
Состояние тревоги и страха проявляется психологическими и соматическими симптомами. Психологические симптомы — это ощущение постоянной недифференцированной тревоги, неприятных предчувствий и мыслей о жизненных событиях, своем здоровье или беспокойство за близких людей. Соматовегетативные симптомы: сердцебиение, приливы жара или озноба, потливость, тремор, чувство «комка» в горле, сухость во рту, затрудненное глотание, ощущение дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта. Больные жалуются на утомляемость, головные боли и головокружения, нарушение концентрации внимания, ухудшение памяти, повышенную раздражительность. Как правило, нарушается сон. Больные подолгу не могут уснуть, постоянно мысленно возвращаются к тревожащим событиям, при засыпании видят неприятные сновидения, часто пробуждаются. Утром чувствуют себя неотдохнувшими. Часто чувство тревоги сопровождается мышечным напряжением, которое проявляется мышечными болями, тугоподвижностью в конечностях, спине.
Внешне человек с генерализованной тревогой выглядит бледным, напряженным, заметно двигательное беспокойство, тремор рук или губ, он готов в любую минуту расплакаться или эмоционально бурно отреагировать на внешний раздражитель, обращенную к нему речь.
Некоторые больные с тревожным расстройством переживают приступы тяжелой неконтролируемой тревоги, которые называются паническими атаками. Эти атаки проявляются выраженным чувством страха смерти, ужаса, предчувствием, что сейчас произойдет какое-то несчастье. Приступ сопровождается бурными вегетативными и соматическими нарушениями — чувством удушья, остановки сердца, стеснения в груди, нехватки воздуха, потливости, тошноты, болей в животе и др. Панические атаки возникают неожиданно и длятся от нескольких минут до нескольких часов. Если приступ возникает несколько раз в одной и той же обстановке, например в метро, то у человека развивается стойкая фобия (навязчивый страх) перед этой ситуацией. Приступы страха повторяются каждый раз, когда человек оказывается в индивидуально непереносимой ситуации, и он всячески стремится ее избегать. К ситуативным фобиям относят страх закрытого помещения (клаустрофобию), полета в самолете (аэрофобию), страх высоты, страх перед грозой. Типичными ситуациями, провоцирующими возникновение агорофобий, т. е. фобий, связанных с определенным местонахождением, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, кинотеатре или другом помещении, где имеется большое скопление людей и затруднен выход.
Постепенно страхи могут разрастаться до такой степени, что человек перестает выходить из дома, или постоянно носит с собой массу лекарственных средств, или старается изменить пугающую ситуацию на более безопасную — например, вместо метро пользуется наземным транспортом. Защитные ритуалы при таких фобиях практически не формируются. Некоторые люди пытаются преодолеть свой страх путем самовнушения, самопереубеждения.
Фобии не всегда связаны с паническими атаками. Многие люди испытывают специфические страхи по отношению к определенным животным, например крысам, змеям, паукам.
Социальные фобии. Социальные фобии часто возникают в подростковом возрасте, когда расширяются социальные связи и для молодых людей более значимым становится то впечатление, которое они производят на окружающих. Социальные фобии обычно возникают остро и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих: например, страх публичных выступлений, встреч с противоположным полом. При этом больные опасаются негативной оценки со стороны присутствующих, испытывают страх показаться смешным, неловким, глупым. Проявляются фобии в определенных ситуациях — при ответах у доски, при сдаче экзаменов, при приеме пищи в общественных местах. У других страх возникает при общении с определенным кругом людей. В основном это лица, стоящие выше по должности, общественному положению или имеющие для больного большое личностное значение (преподаватели, начальники, должностные лица, лица противоположного пола).
Социальные фобии могут возникать транзиторно или иметь тенденцию к хроническому течению. При таком расстройстве человек приходит в неадекватно тревожное состояние, краснеет и испытывает чувство смущения, волнения, что сопровождается внутренней скованностью, напряжением мышц, дрожью, сердцебиением, потливостью. Страх оказаться в ситуации, в которой он не сможет выполнить привычные действия и потерпеть неудачу, заставляет человека избегать конкретных жизненных ситуаций. Вследствие этого социальная активность больного снижается, сужается круг его общения, уменьшаются возможности получения образования и карьерного роста.
Некоторые больные для облегчения симптомов тревоги прибегают к алкоголю, поэтому злоупотребление алкоголем или психоактивными препаратами среди таких больных распространено больше, чем в общей популяции.
Социальные фобии у мужчин и женщин встречаются примерно с одинаковой частотой и составляют среди населения в целом от 1 до 5%.
У лиц с тревожными и фобическими расстройствами часто возникают трудности в социальной сфере или межличностных контактах. Они все более погружаются в затворничество, прекращают трудовую деятельность. В начальном периоде заболевания социальные ограничения, невозможность удовлетворить многие интересы и потребности воспринимаются личностью болезненно. Постепенно больные как бы привыкают к такому положению вещей и уже не пытаются избавиться от страхов. Появляются не свойственные больным прежде психическое однообразие, узость интересов, избирательная общительность, эгоцентризм, деспотичность в семейных отношениях, установки на получение материальной выгоды от своего положения, стремление получить группу инвалидности.
Больные с фобическими расстройствами нуждаются в социальной и психотерапевтической помощи. Основная задача социо- и психотерапевтической работы состоит в том, чтобы установить доверительные отношения с больным и помочь ему повысить самооценку, утвердиться в мнении о ценности его как личности, выработать адекватные формы поведения в проблемных ситуациях, повысить социальную компетентность.
Психотерапевтические методы должны быть направлены на обучение пациента приемам релаксации и психофизической саморегуляции, адекватным формам реагирования и поведения. Когнитивно-поведенческая десенсибилизирующая терапия позволяет преодолеть свои страхи, научиться управлять эмоциями и сопровождающими их вегетативными проявлениями. Социальный работник может помочь решить проблемы семейных и межличностных отношений, трудоустройства, найти ресурсы, которые можно мобилизовать для оказания помощи подобного рода больным.
Реакции на стресс. К невротическим расстройствам относят также реакции на стресс. Они возникают после воздействия экстремального по силе стресса, например стихийного бедствия (пожар, землетрясение), потери близкого человека, насильственных действий, совершенных по отношению к данному человеку, неожиданного печального известия, несчастного случая. Нередко реакции на стресс возникают у солдат, участвовавших в военных действиях. Клиническая картина реакции на стресс характеризуется чувством беспокойства, тревоги, депрессии, гнева, отчаяния или отрешенности, расстройствами концентрации внимания и др. Указанные расстройства возникают у психически здоровых людей и длятся непродолжительное время. Если расстройства проходят в течение нескольких часов или дней, то говорят об острой реакции на стресс, более же продолжительные, до нескольких месяцев, расстройства называют адаптационными реакциями. Наблюдаемая психологическая реакция является вполне понятной, она соразмерна тяжести пережитого стресса и исчезает по прошествии времени, достаточного для адаптации к жизненной перемене.
К адаптационным реакциям относится реакция горя, возникающая при тяжелой утрате. У человека, который недавно потерял близкого человека, развивается депрессивное состояние. В его развитии выделяют три стадии. Первая, в острый период, характеризуется отсутствием эмоциональной реакции, оцепенением, ощущением нереальности происходящего или, наоборот, проявлением ярких негативных чувств — паники, гнева, отчаяния. Длится она от нескольких часов до нескольких дней.
Позже человек как бы осознает потерю и проявляет выраженные эмоции — горюет, печалится, рыдает, замыкается в себе. Нарушаются сон и аппетит, снижается либидо. Ухудшаются когнитивные функции (восприятия, памяти), пропадает интерес к окружающему, все кажется бессмысленным и бесперспективным. Умершего воспринимают как живого, постоянно думают о нем. Нередко у лиц, перенесших тяжелую утрату, возникает чувство вины за то, что при жизни покойного недооценивали, не наслаждались радостью общения с ним, мало сделали для него хорошего. Иногда в том же обвиняют и других людей. Умершего идеализируют, а себя считают недостойным его. Многие видят покойного во сне, ощущают его присутствие, у некоторых возникают скоропреходящие галлюцинации. Расстройства настроения могут сопровождаться соматическими симптомами, снижением реактивности к различным заболеваниям. Среди пожилых вдовцов в первый год смерти супруги наблюдается повышенная смертность.
На третьей стадии (спустя 0,5—1 год) эти симптомы постепенно исчезают, переживший горе начинает искать социальные контакты, примиряется с новой жизнью и своей новой социальной ролью.
Помощь людям в состоянии невротической реакции заключается в проявлении сочувствия, предоставлении возможности рассказать о пережитом стрессе, проведении психотерапевтической беседы, которая поможет правильно оценить ситуацию и найти выход из создавшегося положения, мобилизовать личностные ресурсы.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это более продолжительная по времени реакция на стресс в виде комплекса психических нарушений, который развивается у людей, переживших экстремальное событие.
Первые описания клинических проявлений этого состояния относятся к концу XIX — началу XX в. и связаны с наблюдением за развитием патологических отклонений в психическом состоянии у лиц, переживших железнодорожные катастрофы, землетрясения, а также с изучением влияния военных событий на непосредственных их участников. Оценивая последствия русско-японской войны 1904-1905 гг., Р.К.Дрейлинг отмечал: «Острые впечатления или длительное пребывание в условиях интенсивной опасности так прочно деформируют психику у некоторых бойцов, что их психическая сопротивляемость не выдерживает, и они становятся не бойцами, а пациентами психиатрических лечебных заведений».
Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для активного изучения этой проблемы. После всего пережитого на войне у возвращавшихся солдат наблюдались такие разительные изменения в психике, что даже родители с трудом признавали в них своих детей. Ветераны никак не могли адаптироваться к мирным условиям существования. Страх, агрессивность, подозрительность для многих стали постоянными спутниками жизни. Вероятность оказаться безработными у них в 5 раз превышала среднестатистическую, разводы отмечены в 70% случаев, родительские проблемы возникли у 35%, попали в тюрьму или были арестованы 50 % ветеранов.
В целом, посттравматический стрессовый синдром, по данным американских психиатров, наблюдался у 30,6% участников войны во Вьетнаме, и у 22,5 % из них он был выражен в более мягкой форме.
Экстремальность средовых и психологических воздействий в период военных действий А. Т. Пушкарев определяет сочетанием следующих компонентов:
ясно осознаваемая угроза для жизни;
массивный стресс от вида боевых действий и гибели товарищей, необходимости убивать людей;
воздействие специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность , новизна);
невзгоды и лишения (отсутствие полноценного сна, питания и т.д.);
необычные для участников войны климат и рельеф местности.
Что касается психогенных расстройств в отечественной армии, то, по экспертным оценкам военных медиков и ведущих специалистов Министерства обороны РФ, картина здесь в целом аналогична общемировым тенденциям. При этом, правда, сказывается современная специфика, связанная с общей ситуацией как в стране, так и непосредственно в армии. Тяжелое положение армии, снижение уровня жизни и бытовая неустроенность офицерского состава, неуверенность в завтрашнем дне, падение престижа военной службы, наличие многочисленных горячих точек в постсоветском пространстве — все это неизбежно ведет к увеличению числа психических расстройств у военнослужащих, что особенно сказывается в боевой обстановке.
Посттравматическое стрессовое расстройство может возникать не только у участников боевых действий, но и у мирного населения, проживающего на территории, где разворачиваются военные события, а также у любого лица, пережившего тяжелое эмоциональное потрясение.
Наиболее часто психологическая травма связана со следующими событиями:
насильственные действия, направленные против личности (покушение на жизнь, изнасилование и пр.);
автомобильные и авиационные катастрофы, кораблекрушения, крушения поездов;
стихийные бедствия — ураганы, землетрясения, наводнения, извержения вулканов;
насильственная смерть или самоубийство близких людей;
детские травмы, связанные с жестоким отношением в семье, сексуальным насилием или со смертью родителей.
По данным различных авторов, показатель распространенности ПТСР среди лиц, перенесших тяжелый стресс, колеблется от 5 до 75%.
Посттравматическое стрессовое расстройство может развиться как непосредственно после психической травмы, так и спустя некоторое время (от недель до нескольких месяцев) и длиться от нескольких месяцев до многих лет. Психические нарушения чаще возникают у лиц с тревожно-мнительным или астеническим складом характера, у физически ослабленных, у детей, у людей пожилого возраста, у тех, кто раньше страдал психическим заболеванием.
Клиническая картина ПТСР проявляется целым набором синдромов. Основным из них являются навязчивые воспоминания. Навязчивые воспоминания возникают без каких бы то ни было внешних стимулов — в сновидениях или во время бодрствования в обстановке, чем-то напоминающей психотравмирующую ситуацию. В памяти пациента внезапно ярко всплывают страшные сцены из прошлого. Они сопровождаются сильным чувством тревоги, страха и вегетативными реакциями. Вследствие чего упорно избегается все, что может быть связано с травмой, — мысли, разговоры, люди, места. Больные отказываются от просмотра телепередач, чтения газет и книг с аналогичным сюжетом.
Изменяются характерологические черты. Появляются подозрительность, немотивированная бдительность, постоянное предчувствие опасности, повышенная раздражительность и импульсивность. Больные становятся агрессивными, грубыми, склонными к приступам ярости. Они часто прибегают к неоправданному силовому давлению на окружающих всякий раз, когда хотят чего-либо добиться.
Эмоции притупляются; кажется, что человеку недоступны чувства радости, любви, сострадания. Больные выглядят замкнутыми, отчужденными, иногда злобными, конфликтными. Им трудно устанавливать неформальные контакты с окружающими, поддерживать дружеские и семейные связи. Они стремятся к социальной изоляции, уединению, дистанцированию даже от близких членов семьи, не склонны ни с кем делиться своими переживаниями. Чувство одиночества иногда возникает из-за того, что их опыт настолько уникален, что другие просто не в состоянии понять пережитое ими. Окружающие начинают казаться скучными, ничего не понимающими в жизни, их интересы — поверхностными и не заслуживающими внимания. Именно поэтому лица с ПТСР так тянутся друг к другу.
В состоянии посттравматического стресса нередко развивается депрессия с чувством глубокого отчаяния, подавленности, тревоги и тоски. Все кажется бессмысленным и бесполезным, повседневная деятельность — неинтересной, а жизненная перспектива короткой. Ветераны войны не могут найти свое место в жизни, овладеть специальностью мирного времени. По данным Ю. А. Александровского (1996), 12% бывших участников локальных вооруженных конфликтов последних лет хотели бы посвятить свою жизнь военной службе по контракту в любой воюющей армии.
У лиц с посттравматическим стрессовым расстройством нередко возникают идеи виновности — в смерти других, в том, что не помог товарищу. Формируется комплекс «вины выжившего», когда человек испытывает чувство вины только потому, что он остался жив, а другой умер. Его еще называют «синдромом узников концентрационных лагерей». Выживший испытывает невероятную ответственность, ему кажется, что он должен прожить «за себя и за того парня», что ведет к психологическому дискомфорту. Сильное чувство вины иногда провоцирует и приступы самоуничижительного поведения.
Чувство отчаяния, одиночества и тоски, когда не видно никаких способов поправить свое положение, приводит к рождению суицидальных мыслей, намерений, а иногда и поступков. Особенно высока вероятность суицидальных попыток на первых этапах развития посттравматического стрессового синдрома.
Часто беспокоят расстройства сна — трудности с засыпанием, прерывистый, неосвежающий сон с кошмарными сновидениями и страхом уснуть и вновь их увидеть. Регулярное недосыпание приводит к крайнему нервному истощению, которое дополняет картину соматических симптомов посттравматического расстройства.
В 75 % случаев у больных возникают неспецифические соматические симптомы — головные боли, головокружения, физическая слабость, боли и неприятные ощущения в различных частях тела, тошнота, нарушения деятельности внутренних органов. Возможны сексуальные расстройства, что в сочетании с проблемами в межличностных семейных отношениях становится причиной разводов.
Нередко больные с целью эмоциональной разрядки начинают злоупотреблять алкоголем, наркотическими и лекарственными веществами. Патологическая склонность усиливает социальную дезадаптацию: больные легко вовлекаются в криминальную среду или пополняют армию бездомных.
Характерологические изменения: неспособность к гибкости, к компромиссам, неумение разрешать споры мирными методами, склонность к вредным привычкам и антисоциальным эксцессам, — все это воспринимается обществом настороженно, если не отрицательно, что только усугубляет болезненную реакцию тех, кто переживает душевный разлад.
Особую важность для больных приобретает поддержка близких людей, их желание и настойчивые попытки пробиться через преграду отчужденности и непонимания, готовность любить этого «нового» человека.
Терапевтическая тактика со стороны социальных работников и психиатров должна включать психотерапевтические методы (рациональную, поведенческую, личностно-корригирующую, семейную терапию, гипноз) и социальную помощь, направленную на стимуляцию социальной активности, формирование здорового образа жизни, социальную интеграцию.
Цель психосоциальной коррекции — помочь клиенту заново взглянуть на проблему, совладать с болезненными симптомами, уменьшить иррациональные страхи, повысить уверенность в себе, мобилизовать личностные ресурсы, овладеть навыками общения, адаптивного поведения в социуме и в контакте с половым партнером.
Несомненную пользу больным могут принести встречи с людьми, перенесшими аналогичные стрессовые события. Например, существуют общества женщин, подвергшихся насилию, общество ветеранов войн (Афганистана) и т.д.
Как сложится жизнь людей, перенесших тяжелый психологический стресс, во многом зависит от отношения общества к этим категориям лиц и к решению проблемы в целом.

Вопросы для самоконтроля

1. В чем состоят сущность и клиническая характеристика невротических расстройств?
2. Какова распространенность к клиническим проявлениям тревожно-фобических расстройств?
3. Каковы клиническая характеристика и социальный прогноз социальных фобий?
4. Какие существуют реакции на стресс?
5. Назовите клинические стадии реакции горя.
6. Что такое посттравматическое стрессовое расстройство и как оно проявляется?

ШИЗОФРЕНИЯ

Шизофрения и бредовые расстройства составляют одну из классификационных групп «МКБ-10». Шизофрения диагностируется примерно у 1 % населения. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.
По своим отрицательным социальным последствиям шизофрению необходимо поставить на первое место среди всех прочих психических расстройств. Это связано с ранним началом заболевания — преимущественно в подростковом и молодом возрасте, выраженной социальной дезадаптацией больных, ранней и стойкой их инвалидизацией, снижением частоты и устойчивости браков, отрицательным генетическим влиянием на потомство. В психологическом и социальном аспекте, как правило, страдает не только сам больной, но и его семья, которая не может в полной мере реализовать свой потенциал и вынуждена не только ограничивать круг общения, но и посвящать больше времени больному члену семьи.
Пожалуй, ни одно другое заболевание не вызывает столько разногласий и споров среди специалистов в вопросе определения этиологических факторов, границ, набора психопатологических синдромов и течения расстройств, как шизофрения.

<< Пред. стр.

страница 2
(всего 6)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign