LINEBURG


страница 1
(всего 6)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Т. В. ЗОЗУЛЯ

ОСНОВЫ
СОЦИАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ





Рекомендовано
Учебно-методическим объединением вузов России по образованию в области социальной работы в качестве учебного пособия для студентов факультетов социальной работы










Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор В. С. Соколова;
кандидат медицинских наук, доцент Г. В. Скобло


Зозуля Т. В.
Основы социальной и клинической психиатрии: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. — М.: Издательский центр «Академия», 2001. — 224 с.
В пособии освещены теоретические вопросы социальной психиатрии, приведено описание клинических проявлений психических расстройств и наиболее распространенных заболеваний и тех изменений в социальной адаптации, к которым они приводят. Предложены практические рекомендации по организации социальной работы с психически больными в специализированных учреждениях и в быту, рассмотрены методологические аспекты социальной реабилитации, методы и технология социальных воздействий, направленных на улучшение качества жизни больного человека.
Книга будет полезна также социальным работникам, социальным педагогам и психиатрам.

Предисловие

Развитие социальной помощи приобретает все большую значимость в современной психиатрии. Это обусловлено масштабами распространенности психических расстройств и тяжестью их социальных последствий. Современная социально-экономическая ситуация, оказывая мощные и разнообразные стрессогенные воздействия, пагубно отражается на психическом здоровье населения. Каждый третий гражданин России в своей жизни сталкивается с проблемами нарушения психического здоровья. В последнее десятилетие наблюдается увеличение количества психических расстройств, завершенных суицидов, тяжких правонарушений.
Особенно уязвимыми в этой ситуации оказываются люди, страдающие психическими расстройствами. Им труднее адаптироваться к быстро меняющимся условиям жизни, для них более остро стоят проблемы материального обеспечения, получения медицинской помощи, трудоустройства. При хронически текущих психических заболеваниях в значительной мере нарушаются социальное функционирование, а также мотивационно-волевые компоненты личности, вследствие чего снижаются возможности больных самостоятельно обеспечивать свою жизнь, сужаются и деформируются их контакты с окружающими.
Для укрепления психического здоровья населения требуется предпринимать превентивные социальные меры, а психически больным обеспечить социальную поддержку. В последнее время особенно актуальным становится создание новой организационной модели, в которой фармакологические реформы сочетались бы с социально ориентированными формами психиатрической помощи. Ключевой фигурой в такой модели оказания помощи психически больным, осуществления лечения, ухода, защиты их интересов, обеспечения реабилитационных программ должен стать социальный работник.
Поэтому особенно важно, чтобы социальные работники ориентировались в основных проблемах социальной и клинической психиатрии.
Именно этой цели и служит данное учебное пособие. В нем раскрываются такие важные для будущих специалистов по социальной работе вопросы, как биосоциальная сущность психических расстройств, организация социальной работы с психически больным в специализированных учреждениях и социуме. В пособии освещены также теоретические вопросы социальной психиатрии, дано описание клинических проявлений психических расстройств и наиболее распространенных психических заболеваний.
В дополнение к изданным ранее руководствам и учебникам по психиатрии это пособие знакомит с изменениями в социальной адаптации, к которым приводят психические заболевания. Особое внимание в нем уделено методологическим аспектам социальной реабилитации, методам и технологии социальных воздействий, направленных на улучшение качества жизни психически больного человека.
Все эти знания будут полезны как студентам социальных вузов, так и уже действующим социальным работникам, социальным педагогам, психиатрам и организаторам медико-социальной помощи в психиатрии.
Глава I ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ ПСИХИАТРИЯ И ЕЕ СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

Психиатрия (от греческого «лечение души») — это наука о патологических изменениях психики человека. Она занимается вопросами этиологии, патогенеза, диагностики, терапии и многими другими аспектами душевных расстройств. Выделяют клиническую и социальную психиатрию.
Клиническая психиатрия изучает проявления, симптоматику (клиническую картину) психических заболеваний, биологическую сущность тех патологических изменений в организме, которые приводят к расстройствам психики.
Психиатрия подразделяется на общую и частную психиатрию. Общая психиатрия изучает основные, свойственные многим психическим болезням, закономерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, методы исследования и лечения. Частная психиатрия исследует аналогичные вопросы при отдельных психических заболеваниях.
В психиатрии, особенно отечественной, традиционно основное внимание уделялось клиническим (биологическим) аспектам психических заболеваний. В настоящее время одним из приоритетных направлений в психиатрии признается изучение ее социальных аспектов. Как предмет научных знаний и практической деятельности, социальная психиатрия остается недостаточно изученной и спорной дисциплиной. Зарубежные и отечественные психиатры высказывают разные точки зрения на предмет социальной психиатрии, ее задачи и методы.
По мнению известного английского ученого A. Leighton, предмет социальной психиатрии определяют пять основных положений:
1) социальная психиатрия ориентируется на общности людей;
2) социальная психиатрия ориентируется на социокультурные процессы в обществе и конструктивно использует их при оказании помощи психически больным;
3) социальная психиатрия ответственна в большей мере перед обществом и его институтами, нежели перед конкретным пациентом;
4) социальная психиатрия привносит клинические знания в стратегически важные структуры социальной системы общества;
5) социальная психиатрия привносит в клиническую психиатрию знания общественных наук о поведении человека.
Швейцарский психиатр L.Ciompi рассматривает социальную психиатрию как «часть общей психиатрии, которая понимает и лечит пациента в пределах, а также вместе с его социальным окружением».
Сотрудники Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий) сформулировали определение социальной психиатрии, которое обобщает мнения разных ученых по данному вопросу и потому является наиболее полным. Вот оно:
«Социальная психиатрия представляет собой самостоятельный раздел психиатрии, изучающий социальные аспекты психических заболеваний. К ним относятся такие, как влияние социальных, культуральных, этнических и экологических факторов на психическое здоровье; связь этих факторов с распространенностью, возникновением, клиническими проявлениями и динамикой психических расстройств, а также возможности социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической патологии».
Главная теоретическая проблема социальной психиатрии заключается в изучении взаимодействия биологических и социальных факторов в норме и патологии. Предметом социальной психиатрии выступает не отдельно взятый больной, а закономерности этиопатогенеза психических расстройств в определенных социальных группах, особенности групповых психопатологических реакций и поведения в ответ на воздействие изменяющегося социума и жизнедеятельности. Социальная психиатрия включает в себя не только эмпирическую науку, базирующуюся на социологии, но и терапевтическую практику, главной целью которой является сохранение психического здоровья и интеграция психически больных в социум.
Основные исследовательские вопросы касаются взаимоотношений между психическими расстройствами и такими социальными переменными, как семья, работа, жилищная ситуация, принадлежность к определенному общественному классу, культурные особенности и традиции, степень развития системы медицинской помощи, которые определяют возможности профилактики и терапии.
Социальные методы воздействия терапии психически больных развиваются вместе с обществом. Все шире в психосоциальной работе прибегают к привлечению ресурсов так называемых терапевтических сообществ, в которые входят врачи, социальные работники, родственники, друзья, сослуживцы, ближайшее социальное окружение психически больных. Значение терапевтических сообществ для реабилитации психически больных столь велико, что для описания их работы используется особый термин «общественная психиатрия» (community psychiatry). Социальная реабилитация в этом случае осуществляется не только в лечебных и социальных учреждениях — местом действия становятся семья, школа, иногда рабочее место или даже улица.
В задачи социальной психиатрии входит изучение:
состояния психического здоровья в различные возрастные периоды и у представителей разных социальных групп;
влияния микро- и макросоциальных факторов на психическое здоровье, на возникновение и течение психических расстройств;
закономерностей появления и развития психических расстройств под воздействием психоэмоционального стресса и социальных катаклизмов;
роли социальных факторов в формировании социопатий и деструктивного (девиантного, делинквентного, суицидального) поведения;
социальных последствий психических заболеваний (для психически больных и для общества в целом);
возможностей социальных воздействий в профилактике психических расстройств, терапии и реабилитации психически больных;
проблем совершенствования организационных форм и методов социальной помощи психически больным;
отношения общества к психически больным и проведение программ, направленных на дестигматизацию.
Человек — существо психосоциальное. В нем нет ни одной функции, не связанной с социальными процессами. Социальные условия определяют развитие, формирование и функционирование человека. Поэтому психическое здоровье как индивида, так и нации непосредственно зависит от условий жизни общества. В зависимости от социального состояния общество может или способствовать нормальному развитию личности, сохранению психического здоровья, или оказывать патогенное воздействие на него. В свою очередь, психическое здоровье нации влияет на социально-экономическое состояние государства.
Но что следует подразумевать под понятием «здоровье» и, в частности, «психическое здоровье»? За прошедшие тысячелетия человечество до сих пор не выработало единой точки зрения на понятия «норма», «здоровье» и «болезнь». Существует более 200 определений здоровья, но ни одно не охватывает всех параметров этого комплексного понятия. В историческом аспекте здоровье и норму понимали по-разному, в зависимости от развития общества, науки и отношения к проблеме личности. Норма — понятие динамичное и зависящее от множества параметров, в том числе от внешней среды, в которой находится человек. Например, для человека, находящегося в космосе, и для человека, сидящего на зеленой лужайке, состояние психофизической нормы будет различным. Кроме того, в разные возрастные периоды жизни интеллектуальные, эмоциональные, личностные характеристики нормы имеют разные диапазоны. Ребенок, взрослый человек или старец в одинаковой экстремальной ситуации будут проявлять различные эмоциональные реакции и формы поведения, которые будут соответствовать или не соответствовать возрастной норме.
Существует многообразие переходных состояний от нормы к патологии, и не всегда это фиксируется самим индивидом или при медицинском осмотре. Здоровье, болезнь относятся к состояниям объективным, но имеют сугубо индивидуальную оценку. При одинаковых физиологических показателях жизнедеятельности организма один человек будет себя воспринимать больным, а второй — здоровым.
Многие психически больные искренне убеждены в своем психическом здоровье и нормальности. Часто в состоянии психоза, когда психическое расстройство и неадекватное поведение очевидно для окружающих, человек не чувствует себя больным, у него отсутствует критическое отношение к своему заболеванию и поведению.
В социальной медицине разграничивают понятия «болезнь» и «нездоровье». Термин «болезнь» относится к объективной физической патологии, биологическому субстрату. «Нездоровье» — социальное проявление болезни, то, что лежит за биологическим субстратом. Это субъективное ощущение недомогания или ограничения функции. Для личности ощущение здоровья связано с возможностью реализовать себя. Поэтому вполне возможно, что при отсутствии заболевания человек может расценивать свое состояние как болезненное. Например, при потере конечности в результате травмы. Болезнь как биологическое расстройство в данном случае отсутствует, но важно субъективное психологическое отношение к дефекту и степень сохранности функционирования.
Как отмечает В.М.Розин, быть здоровым — значит быть способным к развитию. Говоря о здоровье ребенка, имеется в виду не только состояние его интеллектуальных способностей на данный период времени, но и способность отвечать социальным требованиям в будущей жизни — эффективно учиться, служить в армии, эффективно проявлять себя в трудовой деятельности, создать семью и воспитать здоровых детей.
Здоровье субъекта определяется его составляющими — физическим, психическим, нравственным и социальным здоровьем. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Социальная полноценность индивида определяется не только его биологическим состоянием и личностной оценкой. Во многом ее восприятие зависит от социальных отношений и культуры, сформировавшейся в стране.
Психическое здоровье — это одна из составляющих общего здоровья человека. Под психическим здоровьем понимают такое состояние индивида, которое характеризуется цельностью и согласованностью всех психических функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности, способность к целенаправленной осмысленной деятельности, адекватные (с учетом этнокультурных критериев) формы поведения.
Понятие психической болезни используется в трех смыслах: как отсутствие здоровья, как наличие страдания, как патологический процесс, имеющий либо физическую, либо психическую природу. Но если в соматической практике понятие болезни вызывает споры, то в психиатрии — тем более. Психически больной человек может испытывать сильные субъективные страдания, не имея при этом никаких объективных признаков физической патологии, и наоборот, при неадекватном поведении чувствовать себя прекрасно, в то время как все окружающие признают его психически больным.
Проявления болезни носят отпечаток той культурной среды, в которой воспитывался человек. Поэтому одно и то же заболевание в различных социальных средах может проявляться по-разному. В культурных и социальных слоях, где психические расстройства (или определенные формы психических расстройств) не находят поддержки со стороны общества, увеличивается соматизация этих расстройств или их соматическая направленность. Например, в Китае депрессия чаще соматизирована (больные предъявляют жалобы на расстройство со стороны внутренних органов), а в Америке и Европе характеризуется чаще как потеря энергии и эмоций.
До сих пор речь шла о понятии индивидуального психического здоровья. Для социальной психиатрии важно понятие общественного психического здоровья.
Общественное психическое здоровье характеризуется уровнем психического здоровья популяции, распространенностью в ней психических заболеваний, алкоголизма и наркомании, умственной неполноценности, суицидов. Общественное психическое здоровье является индикатором интеллектуального и нравственного состояния общества, его духовного потенциала.
Изучением состояния психического здоровья населения занимается эпидемиология. Эпидемиология — это наука о закономерностях возникновения, распространения и течения болезней, выявляемых при популяционных исследованиях.
Эпидемиология пользуется понятиями, определяющими количественные критерии психического здоровья или, вернее, нездоровья. Основными из них являются заболеваемость и болезненность.
Заболеваемость отражает число новых случаев болезни, возникающих в определенной социальной группе или населении в целом за единицу времени, чаще всего — в год. Показатель заболеваемости выражается числом таких случаев на 100, 1000 (более приемлемо), 10000 или на 100000 населения.
Болезненность или распространенность заболевания — это число больных с изучаемым заболеванием, которое имеется в определенной популяции в данное время. Как и показатель заболеваемости, показатель болезненности рассчитывается на 100, 1000, 10000, 100000 населения. Иногда используется процентное исчисление.
Одним из показателей состояния здоровья населения является инвалидность. При оценке инвалидности пользуются статистическими данными об общем числе инвалидов в населении и числе больных с впервые в данном году установленной инвалидностью. Для правильного понимания состояния инвалидности большое значение имеют динамика инвалидности в течение определенного отрезка времени, причины инвалидности и возрастное распределение.
Эпидемиологические и статистические данные могут служить основой для определения государственной политики в области охраны психического здоровья, направлений развития службы поддержки психически больных как в целом по стране, так и в отдельных регионах.
В то же время показатели общественного здоровья отражают уровень цивилизованности страны, ее экономического развития, социально-политического состояния, степени заинтересованности государства и общества в здоровье и соблюдении гражданских прав каждого его члена.
Вопросы для самоконтроля

1. Назовите основные разделы психиатрии и дайте им определение.
2. Какие задачи решает социальный психиатр?
3. Дайте определение понятий «индивидуальное психическое здоровье» и «общественное психическое здоровье».
4. Какие существуют категории, характеризующие здоровье населения?

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Факторы, которые оказывают влияние на психическое здоровье, подразделяются на предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие.
Предрасполагающие факторы. Эти факторы усиливают восприимчивость человека к психическому заболеванию и повышают вероятность его развития при воздействии провоцирующих факторов. Предрасполагающие факторы могут быть генетически обусловленными, биологическими, психологическими и социальными.
В настоящее время не вызывает сомнения генетическая предрасположенность таких заболеваний, как шизофрения, некоторых форм слабоумия, аффективных расстройств, эпилепсии.
Например, риск заболеваемости шизофренией для общей популяции составляет 0,7— 1 %, а у монозиготных близнецов —40— 50%. Если один родитель болен шизофренией, то риск развития заболевания у ребенка составляет от 10 до 19 %, а если больны оба родителя, то 27—60%. Риск развития эмоционального расстройства возрастает до 24—30%, если болен один из родителей, и до 35—44%, если больны оба.
Изучение генеалогическим методом (изучением родословных) семей лиц, страдающих психическими болезнями, убедительно показало накопление в них случаев психозов и аномалий личности. Увеличение частоты случаев болезни среди близких родственников было установлено для больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом (МДП), эпилепсией, некоторыми формами олигофрении. Суммарные данные приведены в таблице.
Риск заболевания для родственников психически больных (в %)
Заболевание исследуемого
Родители
Сестры, братья
Дети
Тети, дяди
Шизофрения
14
10-12
10-12
5-6
МДП
16
18
18-20
8-10
Эпилепсия
12
14
8-12
4-5

При генетическом анализе важно учитывать клиническую форму заболевания. В частности, наследственный риск заболевания шизофренией во многом зависит от клинической формы болезни.
Результаты клинико-генетических исследований помогают определить степень риска заболевания или рождения психически неполноценного ребенка, наметить профилактические меры и составить прогноз развития психической болезни. Установление факта наследственного предрасположения помогает также в дифференциальной диагностике эндогенных (наследственных) расстройств психической деятельности и заболеваний экзогенной (в результате внешних причин) этиологии. Решить эту задачу без данных клинико-генетического исследования часто бывает затруднительно. Примером могут служить трудности дифференциального диагноза микроцефалии с умственной отсталостью, которая может возникать как в результате моногенной рецессивной мутации, так и под влиянием интоксикации плода при алкоголизме матери, при применении матерью тератогенных лекарственных препаратов, при воздействии рентгеновского облучения. Медицинская генетика не ограничивается изучением роли наследственного фактора при психических заболеваниях и частоты наследственных болезней. Она подвергает исследованию также закономерности, которым подчиняется их распространение в группах населения (популяции) в различных географических местностях, регионах, у лиц разных национальностей и во многих других группах, которые обусловливают сохранение и изменение генотипа того или иного заболевания при смене поколений.
Определенное предрасполагающее значение для развития психического заболевания имеют личностные особенности. Например, у тревожного по характеру, склонного к сомнениям индивида при психотравмирующем событии легче могут развиться состояния навязчивых страхов или тревожной депрессии.
Существует понятие «невротизм», которым определяется степень эмоциональной стабильности — от обидчивости, раздражительности, переменчивости настроения на одном конце спектра до уравновешенности на другом. Эти личностные переменные генетически обусловлены. Говорят также об «эмоциональной силе», подразумевая под этим термином ровный темперамент и способность личности легко справляться со стрессами и неблагоприятными жизненными ситуациями. Низкий уровень «эмоциональной силы» характерен для людей пассивных, с повышенной чувствительностью, склонных подолгу переживать неприятные события, неуверенных в себе, с заниженной самооценкой, эмоционально лабильных. Такие лица, сталкиваясь с жизненными трудностями, имеют больший риск развития психического расстройства.
Особенности личности могут не только оказывать неспецифическое влияние на развитие психического расстройства, но и отражаться на формировании клинической картины заболевания.
К биологическим факторам, повышающим риск возникновения психического расстройства или заболевания, относится возраст.
В определенные возрастные периоды личность становится более уязвимой при стрессовых ситуациях. К таким периодам относятся: младший школьный возраст, в котором отмечается большая распространенность страхов; подростковый период (12— 18 лет), для которого характерны повышенная эмоциональная чувствительность и нестабильность, нарушения поведения, в том числе с употреблением наркотиков, актами самоповреждения и попытками самоубийства; период инволюции — со свойственными личностными изменениями и снижением реактивности к воздействию психологических и социально-средовых факторов.
Многие психические заболевания имеют закономерность развития в определенном возрасте. Шизофрения чаще развивается в подростковом или молодом возрасте, пик лекарственной зависимости приходится на 18—24 года, в инволюционном возрасте увеличивается число депрессий, старческое слабоумие — удел пожилых и старых людей. В целом, пик заболеваемости типичными психическими расстройствами приходится на средний возраст.
Возраст не только влияет на частоту развития психических расстройств, но и придает своеобразную «возрастную» окраску их проявлениям. Для детского возраста характерны страхи темноты, животных, сказочных персонажей. Психические расстройства старческого возраста (бред, галлюцинации) часто отражают переживания бытового характера — ущерба, отравления, воздействия и всевозможных ухищрений с целью «избавиться от них, стариков».
Пол также в определенной мере обусловливает частоту и характер психических расстройств. Мужчины чаще, чем женщины, страдают шизофренией, алкоголизмом, наркоманией. Но у женщин злоупотребление алкоголем и психотропными веществами быстрее приводит к развитию наркотической зависимости и заболевания протекают злокачественнее, чем у мужчин.
Мужчины и женщины по-разному реагируют на стрессовые события. Это объясняется различными социально-биологическими их характеристиками. Женщины более эмоциональны и чаще, чем мужчины, испытывают депрессии, эмоциональные нарушения.
Специфичные для женского организма биологические состояния, такие как беременность, роды, послеродовой период, климакс, несут в себе множество социальных проблем и психотравмирующих факторов. В эти периоды повышается уязвимость женщин, актуализируются социально-бытовые проблемы. Только у женщин может развиться послеродовой психоз или депрессия со страхом за здоровье ребенка. Инволюционные психозы чаще развиваются у женщин. Нежелательная беременность — тяжелый стресс для девушки, и если отец будущего ребенка оставил девушку, то не исключено развитие тяжелой депрессивной реакции, в том числе с суицидальными намерениями. Женщины чаще подвергаются сексуальному насилию или жестокому обращению, результатом чего являются различные формы нарушений психического здоровья, чаще в виде депрессий. Девочки, подвергшиеся сексуальному насилию, в дальнейшем проявляют большую восприимчивость к психическим расстройствам.
Иерархия социальных ценностей у женщин и мужчин различна. Для женщины большее значение имеют семья, дети; для мужчин — его престиж, работа. Поэтому частая причина развития невроза у женщин — неблагополучие в семье, проблемы личного плана, а у мужчин — конфликт на работе или увольнение.
Даже бредовые идеи носят отпечаток социально-половой принадлежности. Например, убийство детей — как защита их от грозящей беды или как орудие мести супругу — чаще встречается у женщин.
Женщины в большей степени склонны признавать заболевание, высказывать психологические жалобы и запоминать психопатологическую симптоматику. Мужчины склонны «забывать» свои симптомы.
Психическое здоровье имеет непосредственную связь с состоянием физического здоровья. Нарушения соматического здоровья могут вызвать кратковременное психическое расстройство или хроническое заболевание. Нарушения со стороны психики выявляются у 40 - 50 % больных соматическими заболеваниями.
Важное влияние на психическое здоровье оказывают социальные факторы. Их можно подразделить на социально-средовые, социально-экономические, социально-политические, экологические.
Человек — существо не только биологическое, но и социальное. Ребенок, лишенный социальной среды, не может стать полноценным человеком, он не овладевает речью, не имеет представления о правилах социального поведения. Поскольку человек живет в обществе, он должен подчиняться его законам и реагировать на изменения, происходящие в социальной жизни.
Из всех социальных факторов семья — главный. Ее влияние на состояние психического здоровья прослеживается в любом возрасте. Но особенное значение она имеет для ребенка, для формирования его характера, стереотипов поведения в различных ситуациях.
Нестабильные холодные отношения в семье, проявление жестокости в первую очередь сказываются на психическом здоровье ребенка. Это объясняется хрупкостью его психики, незрелостью эмоций и бурным реагированием на негативные события. Если ребенок не в состоянии справиться с ситуацией, у него начинают появляться поведенческие нарушения, формируется стереотипная патологическая реакция на стресс, которая в последующем, во взрослом состоянии, обернется невротическим или психопатическим развитием личности, агрессией, различными психосоматическими заболеваниями.
Дефицит родительской любви нередко ведет к развитию у ребенка депрессий. Чувство незащищенности в семье и обществе часто проявляется у ребенка различными страхами, коммуникативными нарушениями, поведенческими реакциями (протест, непослушание).
Другим патогенным фактором для психического развития ребенка является ситуация социальной депривации, обусловленная разладом в семье, утратой близких людей или разлукой с ними. Социальная депривация приводит к задержке умственного развития, эмоциональным нарушениям в виде депрессий, эмоциональной холодности, снижению воли, истощаемости побудительных мотивов, повышенной внушаемости, нарушениям в сфере общения. Такие дети легко вовлекаются в антисоциальные и преступные группировки, склонны к токсикоманиям, сексуальной распущенности. Отмечено, что смерть матери или развод родителей достаточно часто провоцировали у детей развитие страхов.
Утраты и проблемы в детстве повышают восприимчивость индивида к стрессам и психическим расстройствам, но не ведут непосредственно к развитию определенного психического заболевания. Тем не менее дети, проживающие в неблагополучных семьях, испытывающие неблагоприятные воздействия окружающей среды, относятся к группе риска развития психического заболевания должны находиться в сфере внимания не только социальных работников или педагогов, но и психологов, психиатров.
Для взрослого человека семейные взаимоотношения также имеют немаловажное значение для психического здоровья. В семье с комфортным психологическим климатом, с эмоциональной поддержкой негативное влияние на личность жизненных событий смягчается.
Если в семье межличностные отношения носят формальный, безразличный характер, то наблюдается дефицит в эмоциональной сфере и отсутствие поддержки в проблемных ситуациях. Семьи данного типа являются факторами риска нарушений психического здоровья.
Если в семье наблюдаются конфликтные отношения, жестокое отношение к детям или супруге, то такая семья сама становится фактором развития психических нарушений.
К социальным факторам, влияющим на психическое здоровье, можно отнести проблемы, связанные с работой, жильем, неудовлетворенность социальным положением, социальные катастрофы и войны.
Зарубежными исследователями было доказано, что депрессии чаще возникают у представителей среднего и низшего социальных слоев, где больше довлеет груз жизненных событий и обстоятельств.
Депрессия нередко развивается у лиц, потерявших работу. Причем безработица с большей вероятностью способствует развитию депрессии у тех, кто в прошлом уже терял работу. Даже после восстановления на работе депрессия может продолжаться в течение двух лет, особенно у лиц с неблагоприятным семейным климатом и отсутствием социальной поддержки.
Для настоящего времени характерны такие социально обусловленные патогенные факторы, как локальные войны, вооруженные конфликты, террористические акты, — они приводят к стойким нарушениям психического здоровья не только у непосредственных участников, но и у мирного населения. Человеку нелегко привыкнуть к войне — к ее опасностям и лишениям, к иной шкале жизненных ценностей и приоритетов. Психические расстройства выявляются у 60— 85 % лиц, переживших столь мощные стрессогенные воздействия.
Современный период развития общества характеризуется также нарастанием противоречий между человеком и окружающей средой, что находит отражение в экологическом неблагополучии, в резком увеличении количества техногенных катастроф. Природные катаклизмы и техногенные катастрофы изменяют жизнь человека и потенцируют развитие психических расстройств. Их влияние на психическое здоровье доказано в ходе транскультуральных исследований, при обследовании населения в экологически неблагоприятных регионах, в районах природных и техногенных катастроф. Примером может служить авария на Чернобыльской АЭС. Спустя 10 лет с момента аварии психическое состояние у 68,9 % ликвидаторов соответствовало посттравматическому стрессовому расстройству, в 42,5% случаев имели место интеллектуально-мнестические расстройства. У каждого третьего ликвидатора был выявлен хронический алкоголизм, среди всех умерших за этот период 10% завершили жизнь самоубийством.
Убедительных доказательств воздействия радиационного излучения на генетические последствия пока нет. Однако о влиянии фоновой радиации на появление умственно неполноценного потомства можно косвенно судить по результатам эпидемиологических исследований в регионах с длительно существующим повышенным уровнем радиации. В таких регионах (например, в Семипалатинской области) детей с умственной неполноценностью рождается в 3—5 раз больше, чем в среднем по стране.
При экологическом неблагополучии наблюдается сосуществование психических, соматических и неврологических изменений; сопряженность экзогенных (внешних) и психогенных (личностных) реакций.
Эффективность психической адаптации к воздействию средовых факторов напрямую зависит от организации микросоциального взаимодействия. Социальная активность, широкий круг коммуникативных связей положительно сказываются на эмоциональном состоянии, повышают способность противостоять стрессам. Социальную поддержку обычно ищут среди близких людей — членов семьи или друзей. Такую поддержку могут оказать и коллеги по работе. В конфликтных ситуациях в семейной или производственной сфере, затруднениях в построении неформального общения сопротивляемость стрессам оказывается хуже, чем при эффективном социальном взаимодействии и наличии психологической поддержки. Сужением круга доверительного общения можно объяснить тот факт, что у домохозяек чаще развиваются симптомы психических расстройств, чем у работающих женщин. Наличие социальной поддержки, в том числе со стороны социальных работников, значительно снижает степень влияния негативных социально-психологических факторов, экономических трудностей (например, кратковременной потери работы). Эту модель называют моделью стресс-буфера. Социальная поддержка помогает сохранить положительную самооценку, оптимизм в отношении будущего, и тем самым предотвратить развитие невротических и эмоциональных реакций. Важно, чтобы степень социальной поддержки коррелировала с масштабом негативных жизненных событий.
Провоцирующие факторы. Эти факторы вызывают развитие заболевания. Некоторые люди с повышенной восприимчивостью к психическому расстройству тем не менее не заболевают им никогда или не болеют очень долго. Обычно провоцирующие факторы действуют неспецифично. От них зависит время начала заболевания, но не сам характер болезни. Провоцирующие факторы могут быть физическими, психологическими или социальными. К физическим факторам относятся соматические заболевания и травмы, например опухоль мозга, черепно-мозговая травма или потеря конечности. В то же время физическое повреждение и заболевание может носить характер психологической травмы и вызвать психическое заболевание (невроз). Жизненные события могут выступать в роли как психологического фактора, так и социального (потеря работы, развод, утрата близкого, переезд на новое место жительства и т.д.).
Социально-психологические факторы находят отражение в клиническом оформлении и содержании болезненных переживаний. В последнее время получили распространение навязчивые страхи, которые связаны с реальной действительностью, — это спидофобия, радиофобия, идеи воздействия нейротропным оружием, у детей часты страхи, отражающие столь широко демонстрируемые теперь фильмы-ужасы с роботами, вампирами, привидениями, инопланетянами и т.п. Одновременно встречаются формы болезненных убеждений и страхов, которые пришли к нам из далекого прошлого — порчи, колдовства, одержимости, сглаза.
Поддерживающие факторы. От них зависит длительность заболевания после его начала. При планировании лечения и социальной работы с больным особенно важно уделить им должное внимание. Когда первоначальные предрасполагающие и провоцирующие факторы уже прекратили свое воздействие, поддерживающие факторы существуют и могут поддаваться коррекции. На ранних стадиях многие психические заболевания приводят к вторичной деморализации и отказу от социальной активности, что, в свою очередь, продлевает первоначальное расстройство. Социальный работник должен принимать меры для коррекции этих вторичных личностных факторов и устранения социальных последствий заболевания.

Вопросы для самоконтроля

1. Перечислите предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы риска развития психических заболеваний.
2. Какова роль биологических факторов в психическом здоровье?
3. Какова роль социальных факторов в возникновении психического расстройства?
4. Что такое «модель стресс-буфера»?

СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Здоровье населения, в том числе и психическое, относится к наиболее значимым социальным ценностям. О том, насколько серьезной проблемой для России является психическое здоровье нации, свидетельствуют как показатели распространенности психических заболеваний, так и те последствия, которые возникают в связи с этим на макро- и микросоциальном уровнях.
Психиатрическими учреждениями Российской Федерации в 1999 г. зарегистрировано 3,9 млн человек. Из них дети до 15 лет составляют 22%, а лица старше 60 лет — 14,8%. В интернатах социального обеспечения находится около 130 тыс. человек. Из них детей — 13,2%. Однако следует учитывать, что за психиатрической помощью обращается лишь небольшая часть нуждающихся.
По экспертным оценкам, общее число лиц, страдающих психическими расстройствами (от самых тяжелых до едва заметных), может составить 52 млн человек, или 1/3 населения России.
В настоящее время в России происходят социально-экономические преобразования, которые сопряжены с рядом факторов, оказывающих стрессогенное воздействие на большие группы населения. К ним можно отнести неудовлетворенность социально-экономическими реформами, социальную дезорганизацию людей, социально-экономическое расслоение общества, падение уровня производства и угрозу безработицы, многочисленные экономические и природные катастрофы, постоянные (в том числе и вооруженные) конфликтные ситуации, акты терроризма.
Происходящая ломка сложившихся стереотипов и ценностей порождает чувства обманутости, неуверенности в будущем, безысходности, апатии, разочарования и раздражения, что способствует возникновению психологических и психических расстройств.
Об ухудшении психического здоровья свидетельствуют данные официальной статистики. В 1999 г. по сравнению с 1989 г. число лиц, впервые зарегистрированных психиатрическими службами, выросло на 35 % и составило 558,9 тыс. человек, или 0,4% населения России. Отмечается значительный рост числа нервно-психических заболеваний, которые имеют непосредственную причинную связь с воздействием стрессовых факторов, — это неврозы, психосоматические расстройства, характерологические и патохарактерологические реакции, а также реактивные психозы, депривационное развитие личности.
В современных условиях, когда нередко возникают вооруженные конфликты, растет преступность, количество транспортных происшествий, случаются разного рода аварии, можно ожидать увеличения числа психических расстройств, обусловленных черепно-мозговыми и экстрацеребральными травмами, ожогами, интоксикациями и т.п. Неблагополучная эпидемиологическая ситуация в стране создает угрозу более частого возникновения постинфекционных нарушений психики, тем более, что целый ряд инфекций нередко протекает с поражением нервной системы (СПИД, сифилис и др.). Отрицательные психические последствия при этом могут быть отставленными.
Существует категория больных, помощь которым в России пока практически отсутствует, и точных данных о числе таких лиц нет. Это лица с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Их психическое состояние непосредственно связано с потрясениями последнего времени (войны, природные и техногенные катастрофы, взрывы в мирных городах и др.). По оценке специалистов, ПТСР среди перенесших тяжелый стресс возникает в 50— 80 % случаев, и число лиц, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, в современной России может составлять более 1 % населения.
Косвенно судить о серьезности социальных воздействий на психическое и психологическое состояние можно и по показателю завершенных самоубийств. За годы перестройки заметно увеличилось число завершенных самоубийств: в 1991 г. этот показатель составлял 26,1 на 100 тыс. населения, в 1993 г. — 37,3; в 1994 г. — 41,8; в 1996 г. - 39,4; в 1997 г. - 37,6; в 1998 г. - 35,4.
Стремительно растет число лиц, страдающих наркоманией, — первичная обращаемость за психиатрической помощью больных наркоманиями за 10 лет увеличилась в 9 раз и составила в 1998 г. 35,4 на 100 тыс. населения. По экспертным данным Е.А. Кошкиной, число больных наркоманией в России в 1998 г. превышало 2 млн человек. Особую тревогу вызывает массовое приобщение подрастающего поколения к потреблению психоактивных веществ. Ежегодно число подростков, больных наркоманией или токсикоманией, с впервые в жизни установленным диагнозом увеличивается почти на 50%. В 1998 г. в медицинских учреждениях России находилось на учете более 42 тыс. подростков, потребляющих наркотические и другие психоактивные вещества, что составляет 375,1 человека на каждые 100 тыс. подростков.
Приведенные эпидемиологические данные характеризуют масштаб проблемы. Столь значительное число лиц с расстройствами психического здоровья влечет за собой целый ряд серьезных социальных и экономических проблем. Одной из них является проблема трудоспособности психически больных.
В настоящее время численность инвалидов в России приближается к 10 млн человек — это около 7 % населения — и продолжает расти. Среди них 10 % — инвалиды по психическому заболеванию. В структуре инвалидности по основным причинам психические заболевания занимают четвертое место, уступая сердечно-сосудистым заболеваниям, злокачественным новообразованиям и травмам. Однако следует учесть, что по длительности сроков инвалидности психические заболевания занимают первое место. Большинство психически больных, утративших трудоспособность, становятся инвалидами в молодом и среднем возрасте (25% в возрасте до 29 лет, 70% — до 40 лет). Почти 95% инвалидов, признанных нетрудоспособными в связи с психическим заболеванием и умственной отсталостью, остаются на пенсионном обеспечении пожизненно. Кроме того, инвалидность по психическим заболеваниям характеризуется значительной тяжестью: 94,2% психически больных инвалидов имеют I или II группу.
Среди детей, впервые признанных инвалидами, наиболее распространены три главных класса болезней, вызывающих до 70 % случаев инвалидности. Это заболевания нервной системы и органов чувств (в основном детский церебральный паралич), врожденные аномалии и психические заболевания (в основном умственная отсталость). С увеличением возраста отмечается заметный рост психических заболеваний, ведущих к инвалидности, — от 9,5 до 45,0 на 10 тыс. детей в возрасте 0-4 года.
Установлено, что детская инвалидность в 70% случаев обусловлена причинами врожденного или наследственного характера, а также связана с патологией матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде. В последние годы у женщин отмечается увеличение осложнений в эти периоды.
Таким образом, если не произойдет улучшения в социально-экономической ситуации, то, учитывая ухудшение психического здоровья населения, а также демографические изменения (рост численности лиц старших возрастных групп, наметившуюся тенденцию к увеличению средней продолжительности жизни), можно предполагать дальнейшее увеличение числа инвалидов. В связи с этим перед обществом встает значительное число важных проблем социального и экономического характера.
Ухудшение социально-экономических условий в последнее десятилетие, с одной стороны, и развитие промышленных технологий, с другой, сопровождаются социально-трудовой декомпенсацией психически больных, резким снижением возможности их трудоустройства. Социальное функционирование этой категории лиц без оформления инвалидности становится невозможным. Это обстоятельство приводит к необходимости оформлять инвалидность большему числу лиц, чем прежде. С 1989 по 1998 г. число психически больных, впервые признанных инвалидами, выросло более чем на 90% и в 1999 г. составило 4,7 на 10 тыс. населения. Кроме того, 540 тыс. психически больных, находящихся в трудоспособном возрасте и не имеющих инвалидности (т.е. почти столько же, сколько инвалидов), не работают. Таким образом, общее число психически больных, не занятых трудом, составляет около одного миллиона человек. Рост инвалидизации за последние годы — один из показателей особой социальной уязвимости психически больных, в том числе и в тех случаях, когда инвалидность оформляется с целью получения льгот.
При оценке социальной значимости того или иного заболевания обычно обращают внимание на смертность от этого заболевания и на другие показатели, связанные со смертностью (влияние болезни на продолжительность жизни, число «недожитых лет» из-за данного заболевания и т.п.). Установлено, что психически больные чаще страдают соматическими заболеваниями. Средняя продолжительность жизни психически больных в среднем на 13 лет меньше жизни психически здоровых.
Другим важным аспектом являются экономические последствия тех или иных заболеваний. Экономическое бремя от психических заболеваний, т.е. расходы на лечение, на выплату пособий по инвалидности и временной нетрудоспособности, на содержание хронических психически больных, патронаж, социальную помощь, не уступает экономическому бремени от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и значительно превышает столь распространенные респираторные заболевания.
Среди многочисленных социальных последствий, возникающих вследствие нарушений психического здоровья, следует отметить также ущерб для обороноспособности страны. Так, по данным ЦВВК МО РФ, в 1998 г. 28,2% (380262 чел.) призывников признаны непригодными к службе по состоянию здоровья. Выявились три основных класса болезней, в связи с которыми призывники освобождались от службы по медицинским показаниям: психические расстройства, заболевания нервной системы, заболевания органов кровообращения. Эти три класса заболеваний дали 34,6 % всех непригодных к воинской службе. И психические расстройства в них занимают больше половины — 18,5 %. Кроме того, более трети (34,7 %) военнослужащих срочной службы, комиссованных из армии по состоянию здоровья, также составляют лица, страдающие психическими расстройствами.
Ущерб общества от психических заболеваний не исчерпывается лишь их экономическими и социальными последствиями на макросоциальном уровне. Приобретение психического заболевания и, как следствие, изменение социального статуса человека отражается не только на трудовой, но и на общественной деятельности (прекращение или ограничение). Трансформируются ценностные ориентиры больного, его образ жизни и общения, возникают затруднения в социально-бытовой и психологической адаптации к новым условиям. В результате этого миллионы людей оказываются отверженными и живут в пространстве отчуждения и непонимания. Социальная дезадаптация психически больных усиливается из-за негативного или настороженного отношения к ним со стороны общества. Несмотря на меры, предусмотренные законодательством по охране прав и законных интересов психически больных, реально их дискриминация встречается в различных сферах жизни. Нередко это проявляется и в отказе оказать необходимую медицинскую или социальную помощь. Лица, состоящие на диспансерном психиатрическом учете, часто автоматически исключаются из числа подопечных Центров социального обслуживания, реабилитационных центров.
К особой стороне социальной адаптации психически больных следует отнести возможность и успешность исполнения роли супруга или родителя. Формирование собственных семей больных затруднено. Среди больных шизофренией намного больше одиноких людей, чем среди населения в целом. Это связано как с меньшей вероятностью вступить в брак, так и с неустойчивостью их семей. Среди диспансерного контингента больных 32,4% никогда не были замужем или женаты, 24,2 % расторгли брачные союзы. Известно, что показатели рождаемости у психически больных ниже, чем среди населения в целом. Так, рождаемость в семьях больных шизофренией составляет лишь 64% от показателя рождаемости населения в целом. С другой стороны, среди многодетных семей большую долю занимают семьи, в которых родители — умственно отсталые, следовательно, их потомство также не отличается высоким интеллектом. Важно, что женщины, страдающие психическим заболеванием, нередко оказываются не в состоянии воспитывать своих детей.
Существование психических расстройств приводит к возникновению специфических юридических проблем. С одной стороны, психически больные в силу своего состояния могут совершать антиобщественные поступки, с другой стороны, общество нередко нарушает права больных и те не в состоянии самостоятельно отстаивать их. По данным Н.М.Жарикова и В.М.Шумакова, 18% больных шизофренией совершают опасные действия за время болезни. В связи с этим необходимо законодательство, которое, с одной стороны, гарантировало бы обществу защиту от опасных действий психически больных, а с другой — обеспечивало бы больным защиту их гражданских прав и законных интересов. Среди контингента психоневрологического диспансера в 1,7% случаев отмечено ущемление прав пациентов. Потребность в правовой защите, помощи при решении спорных жилищных, семейно-бытовых и других проблем испытывают 3,4 % пациентов.
Велик ущерб от психических заболеваний и на уровне семей и ближайшего окружения психически больных. Качество жизни всех этих людей страдает, ухудшается материальное положение семьи, нарушаются межличностные отношения, происходит перераспределение социальных ролей в семье. Родственники психически больных обычно скрывают наличие психического заболевания у члена семьи, потому что, если это становится известным, семья подвергается социальной дискриминации.
Члены семей психически больных указывают, что их собственное здоровье существенно ухудшилось после возникновения психического расстройства у их родственника; сильнее ощущается финансовый дефицит (две трети опрошенных); резко ограничились социальные контакты (только 30 % опрошенных поддерживают отношения с друзьями и родственниками, бывают в театрах и т.д.). Часть родственников отмечает, что они не смогли реализовать себя полностью в своей профессиональной карьере из-за болезни члена семьи. Значительная часть ощущает на себе бремя ухода за больным и тяжесть ответственности за его судьбу. Родственники больных часто испытывают чувство одиночества, изолированности, подавленности (более 50%), страха за судьбу больного, особенно после своей смерти.
Наличие в семье психически больного часто нарушает семейные взаимоотношения. Почти все те, у кого семейные отношения были нарушены, считают, что на стабильность их семей повлияла болезнь родственника.
Все изложенное позволяет отметить, что состояние психического здоровья населения ставит перед обществом и перед социальными работниками и организаторами социальной помощи много важных и до сих пор не решенных проблем.

Вопросы для самоконтроля

1. Насколько распространены психические расстройства среди населения России?
2. Почему проблема психического здоровья населения имеет социальную значимость и в чем она заключается?
3. В чем состоят особенности инвалидности психически больных и каково социально-экономическое значение этой проблемы?
4. В чем состоят основные показатели социально-психологических и экономических последствий психического заболевания для индивида и его семьи?

СОЦИАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Стремительные социальные, экономические, культуральные и политические изменения закономерно отражаются на социальном состоянии общества и общественном здоровье. В условиях социальной напряженности и экономического кризиса происходит резкая ломка жизненных стереотипов, рушатся прежние идеалы, создается ситуация непредсказуемости, неуверенности в завтрашнем дне. Стремительные социальные изменения оказывают мощное стрессогенное воздействие на людей. Не каждая личность может быстро приспособиться к постоянно изменяющимся условиям жизни, справиться с возникающими психологическими проблемами. В силу этого создаются предпосылки для возникновения психических расстройств и социально опасных форм отклоняющегося поведения. Статистические данные показывают, что социальное неблагополучие сопровождается ростом наркомании, агрессивности, проституции, явлений социального сиротства, увеличением числа самоубийств, сексуальных нарушений и психических заболеваний. В свою очередь, рост случаев психических и поведенческих отклонений приводит к социальной напряженности в обществе, росту преступности. То есть образуется порочный круг.
К социально обусловленным феноменам поведенческих расстройств относят девиантное поведение и социопатии. Эти состояния не тождественны психическим заболеваниям. Поэтому они относятся не столько к клинической психиатрии, сколько к социальной патологии.
Социопатии определяют как социальное безумие. Проявляется оно в целенаправленных или стихийных массовых действиях людей, направленных на разрушение ценностно-нормативных устоев общества. Еще проявление социопатии — нетерпимость к отдельным социальным кругам или национальностям. Например, расовая нетерпимость и как ее следствие линчевание негров или массовое сожжение в Средние века женщин, которых объявляли колдуньями. Социальное безумие овладевает сознанием и поведением людей, вынуждая их действовать иррационально, а нередко и вопреки собственным мыслям и чувствам, которые не находят адекватных социальных ориентиров.
К социально обусловленным феноменам относят девиантное поведение. Девиантное (отклоняющееся) поведение представляет собой устойчивое сознательное и избирательное нарушение социальных норм. При этом различают отклонения корыстного, агрессивного и социально-пассивного типа.
К социальным отклонениям корыстной направленности относят правонарушения и проступки, связанные со стремлением незаконным путем получить материальную, денежную или имущественную, выгоду (хищение, взятки, кражи, мошенничество и т.д.).
Социальные отклонения агрессивной ориентации проявляются в действиях, направленных против личности (оскорбления, хулиганство, побои, изнасилование, убийство). Поведенческие аномалии сопровождаются аффектом злобы, ожесточением, бескомпромиссными суждениями, которые порой приобретают сверхценный характер. Такие личности легковнушаемы и легко попадают под влияние лидеров, с другой стороны, они сами являются мощными индукторами агрессии в толпе.
Социальные отклонения корыстного и агрессивного типа могут носить как вербальный (оскорбление словом), так и невербалъный характер (физическое воздействие) и проявляться на уровне как докриминогенном, так и посткриминогенном — в виде проступков и аморального поведения, вызывающих моральное осуждение, и в виде преступных уголовно наказуемых действий.
Отклонения социально-пассивного типа выражаются в стремлении к отказу от активной жизнедеятельности, уклонении от своих гражданских обязанностей, долга, нежелании решать как личностные, так и социальные проблемы. К таким проявлениям можно отнести уклонения от работы, учебы, бродяжничество, употребление алкоголя, наркотиков, токсических средств. Характерологически лица с подобным типом поведения отличаются склонностью к пессимистическому и пассивному восприятию любых жизненных событий и социальных изменений, постоянно испытывают чувство неудовлетворенности собой и недовольства окружающим, не предпринимая попыток к изменению ситуации и решению проблем.
Крайнее проявление социально-пассивной позиции — это различные формы саморазрушающего поведения. Саморазрушающее поведение необходимо понимать широко: не только как угрозу для жизни или ущерб для здоровья, но и как поведение с пагубными последствиями для нравственного и социального развития.
Различают несколько типов саморазрушающего поведения. Аддиктивное поведение — это ранняя алкоголизация, злоупотребление наркотиками. Причем подростки часто не считают свое поведение выходящим за рамки нормального, некритично относятся к развитию болезненной зависимости от наркотических и психотропных средств, разрушающих психику и здоровье. Другой тип саморазрушающего поведения — сексуальная распущенность. Она наносит ущерб нравственному, моральному, духовному развитию. И наконец, третий тип — аутоагрессия, суицидальное поведение.
Аутоагрессия — это любое насильственное действие, направленное против собственной личности, в том числе нанесение самоповреждений, самоубийство.
Суицидом (самоубийством) называется всякий случай смерти, в результате намеренного лишения себя жизни. Покушение на самоубийство или суицидальная попытка — это попытка самоубийства, не закончившаяся смертью по независящим от самоубийцы причинам, при наличии его твердого намерения покончить с собой.
Раньше полагали, что самоубийство совершают только психически больные люди. Современная концепция самоубийства рассматривает его как следствие социально-психологической дезадаптации (или кризиса) личности в условиях переживаемых ею микроконфликтов. Это один из типов поведения человека в экстремальной ситуации.
Впервые связал суицид с социальными факторами Э.Дюркгейм (1912): он отмечал, что «число самоубийств изменяется обратно пропорционально степени интеграции религиозного, семейного и политического общества». Современные суицидологи отмечают зависимость роста суицидов от урбанизации, экономических кризисов, быстрой смены социальных и культурных норм.
Суициды являются одной из 10 основных причин смерти для всех возрастных групп населения большей части стран мира. В некоторых странах самоубийства входят в число первых трех причин смертей населения в возрасте 15—34 лет. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая собирает информацию о суицидах почти из 60 стран, в мире каждый год 400 тыс. человек совершают самоубийство.
По данным ВОЗ, уровень самоубийств более 20 случаев на 100 тыс. населения является критическим. Наша страна этот критический рубеж давно перешагнула. Показатель завершенных самоубийств за последние 5 лет колеблется в диапазоне 35—42 на 100 тыс. населения.
Анализ статистических данных показывает, что попытки самоубийства совершаются чаще в молодом возрасте, в то время как кривая завершенных самоубийств резко повышается у лиц старшего возраста. Они преобладают у мужчин, у женщин же чаще прослеживаются незавершенные суицидальные попытки. Пик мужских суицидов приходится на возрастную группу 50—59 лет, а затем падает, у женщин постепенный рост заканчивается пиком в 70 лет. Женщины выбирают более «мягкие» методы самоубийства (прием лекарственных препаратов, включение газа), у мужчин преобладают «жестокие» методы (самоповешение, прыжки с высоты, применение огнестрельного оружия). Среди причин суицида у женщин на первый план выдвигаются любовные конфликты, а у мужчин — профессиональные и связанные с карьерой.
Повышенная степень суицидального риска наблюдается у бездетных, одиноких, разведенных или проживающих отдельно от семьи людей, у одиноких стариков, одиноких больных и лиц, не имеющих тесных социальных связей, особенно семейных. Высокие показатели суицида характерны для беженцев, эмигрантов и лиц, утративших экономический и социальный статус.
В подростковом возрасте или у психопатизированных женщин часто наблюдаются случаи демонстративных суицидальных попыток, т.е. действий, совершаемых личностью не с намерением покончить с собой, а для того, чтобы произвести впечатление на окружающих и достичь личных целей. Предпринимаемые попытки субъективно воспринимаются такими людьми как не опасные для жизни, но в некоторых случаях, вопреки желанию индивида, могут привести к смерти.
К индивидуальным факторам суицидального риска следует отнести характерологические особенности и содержание морально-этических норм, которыми руководствуется личность. Вероятность аутоагрессивного поведения велика у дисгармоничных личностей, при акцентуациях характера по истероидному типу или в виде эмоциональной неустойчивости, склонности к депрессивным реакциям. Высокая частота суицидальных поступков наблюдается в тех социальных группах, где существующие моральные принципы допускают или оправдывают самоубийство при определенных условиях.
Суициды чаще совершают лица с высшим образованием. Самый высокий суицидальный риск — у представителей творческих профессий (актеров, музыкантов), а также врачей, юристов и других профессиональных групп, работа которых предполагает тесный эмоциональный контакт с людьми. Особенно «опасной», в плане суицидального поведения, является работа с психически больными. У врачей, медицинских сестер и, как можно предполагать, у социальных работников вполне вероятно развитие психологического состояния, получившего название синдром сгорания. Оно характеризуется эмоциональным истощением, уменьшением или утратой эмпатии, снижением самооценки и интереса к жизни. Развитию синдрома сгорания больше подвержены молодые, неопытные специалисты и физически ослабленные лица.
Нарушения здоровья также нередко сопровождаются повышенным суицидальным риском. В соматической практике факты проявления аутоагрессивного поведения более характерны для тяжелых или хронических соматических заболеваний. Самоубийства наблюдаются при онкологических, сердечно-сосудистых заболеваниях, при туберкулезе, бронхиальной астме, язвенной болезни, циррозе печени, в хирургической практике. Суицидальные мысли формируются на фоне соматических невротических и депрессивных состояний, сверхценных идей, характер которых во многом определяет длительность предсуицидального периода.
По данным английских психиатров Г. И. Каштан и Б.Дж. Сэдок (1994), 95% лиц, совершивших суицидальные попытки, страдали психическими и поведенческими расстройствами. Депрессивные расстройства составили 80% от этой цифры, шизофрения — 10%, старческое слабоумие — 5 %. Среди пациентов, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере, суицидальный риск в 35 раз выше, чем в популяции психически здоровых лиц. Суицидальный риск у лиц с психическими и поведенческими расстройствами коррелирует с клиническими проявлениями, длительностью и темпом прогрессирования заболевания. Высокий риск суицида наблюдается при реактивных депрессиях, неалкогольных токсикоманиях, психопатиях и аффективных психозах. Велика вероятность суицида при первых приступах заболевания, когда еще сохранено ядро личности и критика к состоянию и ситуации. Больные с психозом могут совершить опасные для жизни действия без намерения покончить собой — как правило, по бредовым мотивам или подчинясь приказам «голосов», т. е. слуховым галлюцинациям. В таких случаях речь идет не об истинном суициде, а о псевдосуициде, совершенном без критического отношения к своему поступку.
Знание социально-психологических и медицинских предвестников суицидального поведения помогает предотвратить его и лежит в основе профилактической работы врачей, психологов и социальных работников.

Вопросы для самоконтроля

1. Что такое социопатии и как они проявляются в современном обществе?
2. Какие существуют виды девиантного поведения?
3. Назовите причины и охарактеризуйте проявление саморазрушающего поведения.
4. Каковы распространенность, факторы риска, возрастные и половые особенности суицидального поведения?

Глава II ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ

До настоящего времени основными методами изучения психического состояния пациента остаются опрос и наблюдение. Многие проявления психического расстройства носят субъективный характер, могут скрываться больным. Выявить их и понять можно только при помощи умело проведенного собеседования.
Инструментальные методы исследования (энцефалография, реоэнцефалография, рентгенография), экспериментально-психологическое тестирование, лабораторные исследования биологического материала, изучение генетических маркеров являются в диагностическом процессе дополнительными, уточняющими.
При изучении психического состояния важно рассматривать больного как личность в целом. Это значит — нужно уяснить для себя его характерологические особенности, личностную реакцию на саму болезнь, отношение к себе и к окружающему миру, изучить анамнез, т. е. историю развития заболевания, выявить закономерность появления и развития психических нарушений, понять их причину.
Основное внимание уделяется особенностям клинической картины заболевания на момент осмотра. Помочь правильно оценить состояние может наблюдение за внешним видом, речью, проявлением эмоциональных реакций и реагированием на задаваемые вопросы, особенностями поведения.
Социальному работнику важно не только знать клиническую и психологическую характеристику пациента, но и, пожалуй даже в большей мере, иметь представление о всех социальных ролях подопечного — как работника, супруга, родителя, друга и т.д. Очень важно также понимать особенности его социального функционирования, степень сохранности у данного пациента социально-бытовых и социально-средовых навыков. Совокупность таких «кирпичиков» позволит социальному работнику на основе логического вывода прийти к заключению о сущности психического заболевания, определить нозологическую принадлежность психических расстройств, обосновать схему лечебных и реабилитационных мероприятий, наметить круг мер социального воздействия, прогнозировать развитие заболевания и перспективы необходимых терапевтических вмешательств.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО В СОЦИУМЕ

Основой изучения психической болезни является психопатология. Психопатология — это раздел психиатрии, который изучает объективные признаки патологических изменений психической деятельности, общие закономерности и природу психических расстройств.
Основной клинической единицей патологического состояния является симптом. Совокупность тех или иных симптомов представляет собой синдром, или симптомокомплекс.
Судить о психическом состоянии человека на основании лишь одного или нескольких симптомов нельзя. Отдельные симптомы могут возникать при различных заболеваниях, а нередко и у психически здоровых людей. Например, такой симптом, как астения, проявляется общим упадком сил, повышенной утомляемостью, истощаемостью, частой сменой настроения, раздражительной слабостью, нарушениями сна. Эти расстройства характерны при многих соматических заболеваниях, часто наблюдаются у психически больных, но могут отмечаться и у здоровых людей при повышенных физических и психических нагрузках.
Симптомы имеют форму и содержание. Так, если пациент при объективном отсутствии источника сенсорного раздражителя слышит голоса, которые грозят его убить, то формой симптома будет слуховая галлюцинация, а содержанием — угроза расправы.
Для протекания психических заболеваний характерны закономерность смены одного симптома другим и определенное их сочетание в симптомокомплексе. Поэтому синдромы для диагностики психического заболевания имеют большее значение, чем симптомы.
Основными видами психических процессов являются восприятие, мышление, память, сознание, эмоции. Их нарушения обозначаются в виде симптомов и синдромов.
Расстройства восприятия

Восприятие — это процесс осознания информации, поступающей через органы чувств. Восприятие может меняться по своей интенсивности в различных жизненных ситуациях и при различных эмоциональных состояниях человека. Например, одинаковый по интенсивности шум будет раздражать или оставаться совершенно незамеченным, если человек плохо себя чувствует или увлечен работой. В ночное время в состоянии тревоги в темном переулке куст легче принять за угрожающую фигуру злоумышленника.
Искаженное восприятие реально существующего раздражителя называется иллюзией. В очертании облаков, кустов, рисунка на обоях можно увидеть совсем другие образы, чем те, что существуют на самом деле.
Галлюцинация — это образ, возникающий в сознании без внешнего раздражителя. Галлюцинации могут наблюдаться не только у психически больных или в состоянии наркотического опьянения, но и у здоровых людей при сильной усталости или в период между сном и бодрствованием (гипнагогические галлюцинации).
По своей форме галлюцинации соответствуют органам чувств. Они могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными и вкусовыми, тактильными или висцеральными (патологические ощущения во внутренних органах).
По сложности они, соответственно, бывают простыми и сложными. Простые или элементарные галлюцинации — это отдельные звуки (звон, свист) или вспышки света, туман, точки, черточки. При сложных галлюцинациях человек слышит голоса, речь или видит целые зрительные картины.
Осязательные галлюцинации (сенестопатии) варьируют от ощущения легкого прикосновения, натяжения, стягивания до всевозможных неприятных и мучительных ощущений — жжения, боли, ползания насекомых или червей под кожей. Локализуются сенестопатии в различных частях тела — головном мозге, конечностях, внутренних органах. Висцеральные галлюцинации воспринимаются в виде ощущения растягивания или раздутия внутренних органов, копошения или переворачивания, ощущения сексуального возбуждения.
Галлюцинации могут быть изолированными или комбинированными, т. е. соответствовать одному анализатору или нескольким.
Больной не всегда правдиво отвечает на расспросы, скрывает свои болезненные переживания, поэтому судить о наличии галлюцинаций можно по объективным признакам. К ним относятся:
разговор с самим собой;
неадекватное реагирование на окружающее;
движения и мимика, соответствующие испытывающим ощущениям, — прислушивание к чему-то, зажмуривание, внезапная необоснованная смена настроения, напряжение мышц;
появление в речи неологизмов, сообщение нереальных «новостей»;
изменение нормальной ширины зрачков.
Галлюцинации могут меняться по своей интенсивности спонтанно или при воздействии объективно действующих раздражителей, приеме медикаментозных и других химических средств.
Содержание и форма галлюцинаций в определенной мере являются диагностическим критерием. Вычурные, нелепые галлюцинации чаще наблюдаются у больных шизофренией. Повторение стереотипных простых галлюцинаций, чаще зрительных, обонятельных или вкусовых, может свидетельствовать о четкой локализации патологического процесса в головном мозге при эпилепсии или опухоли. Ощущение движения насекомых под кожей встречается у лиц, злоупотребляющих кокаином, и иногда у больных шизофренией.
Для социального работника важно определить характер галлюцинаций и их влияние на поведение подопечного.
Одно дело, если галлюцинации приятного содержания или носят индифферентный характер, больной к ним привык и общается с «голосами» как со своими старыми друзьями. Такого рода галлюцинации не оказывают существенного влияния на поведение больного и не вызывают опасений. Особого внимания и настороженности требуют другого рода расстройства.
Часто в психиатрической практике наблюдаются случаи, когда больной человек в галлюцинаторных образах видит угрозу своей жизни (это часто бывает при алкогольном психозе) или слуховые галлюцинации носят императивный характер — приказывают ему совершить антисоциальный поступок, даже убийство или самоубийство. Иногда содержание галлюцинаций или испытываемые ощущения настолько неприятны, что человек готов любыми способами избавиться от них. В таких случаях больной поглощен галлюцинаторными переживаниями, искаженно воспринимает реальную обстановку и может нанести вред себе и окружающим. Например, спасаясь от воображаемых преследователей, может выпрыгнуть в окно десятого этажа, нанести себе повреждения или совершить самоубийство, наброситься с ножом на близкого ему или совершенно незнакомого человека. В таких ситуациях социальный работник или партнер по общению с больным должны обеспечить безопасность для себя, окружающих и для самого больного, прибегнуть к лечебной психиатрической помощи, госпитализировать больного.

Вопросы для самоконтроля

1. В чем заключается диагностическое и прогностическое значение симптомов и синдромов?
2. Дайте определение понятиям «иллюзия» и «галлюцинация».
3. Какие существуют виды и формы галлюцинаций?
4. Как влияют расстройства восприятия на поведение человека?

Расстройства мышления

Мышление — высший познавательный процесс. Оно определяется как обобщенное и опосредованное отражение действительности в ее существенных связях и отношениях. Мышление участвует во всех других познавательных процессах — восприятии, внимании, памяти, воображении.
Расстройства мышления включают в себя несколько видов явлений:
изменение течения мыслей — скорости и равномерности мышления, его произвольности, насыщенности; нарушение ощущения владения своими мыслями; нарушения связи и последовательности между мыслями;
навязчивости;
сверхценные идеи;
бред.
Расстройства мышления обычно распознаются по речи и письму, в диагностически сложных случаях применяют психодиагностические тесты.
Изменение течения мыслей наблюдается при расстройствах настроения, шизофрении. Проявляются они в виде напора или потока мыслей и образов, в их изобилии (ментизм). Ускоренное течение мыслей в основном наблюдается при повышенном настроении (маниакальных состояниях). При депрессии, наоборот, отмечается замедленность, скудость мышления и речи. В других случаях возникает обрыв мысли, ее потеря. Больные характеризуют это ощущение как «пустоту в голове». При этом вероятность диагноза шизофрении будет увеличена, если больной интерпретирует свое ощущение необычным образом, например, утверждает, что на его мысли действуют излучением, управляют извне, используют психотропное оружие.
При скачке идей больной, не завершив одну мысль, быстро переходит к другой. При этом логическая связь между мыслями для самого больного может быть сохранена, но постороннему наблюдателю ее трудно понять. Похожим может выглядеть соскальзывание на другие темы, повышенная отвлекаемость на любые ассоциации. При крайней степени выраженности формальных расстройств мышления нарушается не только связь между отдельными фразами, но и сама грамматическая структура речи. Это явление называется словесной окрошкой. Речь воспринимается как отдельные, не связанные между собой слова и понять, о чем хочет сказать больной, практически невозможно.
Персеверация — это настойчивое, неоправданное повторение одних и тех же мыслей. Правильный ответ на первый заданный вопрос больной упорно повторяет и на ряд последующих вопросов иного содержания. Персеверация наблюдается при слабоумии (деменции) и в некоторых других случаях.
Обстоятельность мышления проявляется замедленным процессом образования новых ассоциативных связей вследствие преобладания предыдущих. При этом утрачивается способность выделять главное в информации. При повествовании больной привлекает массу ненужных подробностей и деталей, старательно описывает несущественные мелочи. Подобные расстройства свойственны органическим (сосудистым) поражениях головного мозга.
Навязчивости, или обсессии, проявляются в виде насильственного возникновения у больного чуждых ему мыслей, воспоминаний, сомнений, страхов, движений при сознании их болезненности и критическом к ним отношении. Характерной чертой является субъективное сопротивление обсессии, желание избавиться от них. Навязчивости могут носить индифферентный характер или быть крайне неприятными и даже опасными.
Навязчивые мысли выражаются в виде навязчивого счета (счет деревьев или окон, мимо которых идет человек, ступеней), навязчивого воспроизведения в памяти отдельных фраз, имен, терминов и определений или — как более грубая патология — в виде навязчивых сложных, мучительных размышлений (например, о конце света).
Навязчивые сомнения — это неуверенность относительно предыдущих действий — закрыта ли дверь, погашен ли свет, выключен ли газ. Лица, которым свойственны такие сомнения, несколько раз возвращаются и проверяют свои действия. Как правило, фактическое действие было совершено правильно и человек знает об этом.
Навязчивые влечения (компульсии) проявляются в виде появления вопреки разуму, воле и чувствам стремления совершить какое-либо бессмысленное или опасное действие. Например, нецензурно выразиться, выкрикнуть непристойные слова, ударить прохожего, взять нож и вонзить его в близкого человека. Каково бы ни было подобное побуждение, человек на самом деле не имеет желания его реализовать, сопротивляется ему изо всех сил.
К расстройствам привычек и влечения относят также патологические сексуальные влечения, страсть к поджогам (пиромания), воровству (клептомания), навязчивое влечение кусать ногти, кусать карандаш или ворот рубашки, вырывать у себя ресницы или волосы (трихотилломания).
Навязчивые страхи (фобии) проявляются навязчивыми мыслями пугающего содержания и желанием избегать ситуаций или предметов, вызывающих этот страх. Страхи чаще встречаются в детском возрасте. Это страх темноты, высоты, животных. У взрослых возникают более сложные страхи: страх перед заражением серьезной инфекцией или заболеванием (венерической болезнью, раком), страх закрытых помещений (клаустофобия), пребывания в метро или самолете. Навязчивые страхи возникают в специфических ситуациях или перед определенными лицами (начальником, сексуальным партнером).
К навязчивым движениям и действиям относятся ритуалы. Для больных они носят характер защитных действий от переживаемых страхов и опасений. Они производятся для предупреждения мнимого несчастья или преодоления навязчивого сомнения. Например, желание постоянно мыть руки, потому что кажется, что они загрязнены. При ритуалах одевания человек должен раскладывать свою одежду особым способом и одевать в определенном порядке.
Сверхценные идеи — суждения, которые возникают в результате реальных обстоятельств, но занимают слишком значимое, доминирующее место в сознании и сопровождаются неадекватным эмоциональным напряжением. Например, реально существующее соматическое заболевание вызывает опасения в степени его серьезности и благополучном исходе. В период обследования все мысли больного сосредоточены на проблеме здоровья, выражен тревожный аффект, возможно расстройство сна. После сообщения пациенту о хороших результатах анализов он быстро успокаивается, мысли о том, что он, возможно, болен раком или другим опасным заболеванием, исчезают.
В другом случае реальная конфликтная ситуация постоянно всплывает в сознании, анализируется и неоднократно «проигрывается». При этом могут возникать идеи самообвинения, угрызения совести за неблаговидный поступок. Или, наоборот, вина за конфликт возлагается на другого человека и от него мысленно или в действительности постоянно требуют объяснений и извинений.
Дисморфофобический синдром определяется доминирующими или сверхценными идеями на реально имеющий место физический недостаток. Эти переживания сопровождаются сниженным настроением, повышенным вниманием к собственной внешности, фигуре и стремлением путем физических упражнений, диетических ограничений, особого покроя одежды исправить эстетический изъян. Возможны идеи отношения, которые сопровождаются изменением поведения больных — они избегают бывать в обществе, в людных местах, особенно на пляже, ограничивают круг общения.
Сверхценные идеи в зависимости от содержания определяют поведение больного. Однако, несмотря на всепоглощающий характер, они не приводят к изменениям личности, нелогичным поступкам, что свойственно бреду. При благоприятных обстоятельствах или при своевременном психотерапевтическом вмешательстве сверхценные идеи получают обратное развитие. При прогредиентном (прогрессирующем) течении заболевания сверхценные идеи могут трансформироваться в бред. В этих случаях сверхценная концепция, возникающая у больного в качестве первого признака болезни, приобретает характер бредового толкования (интерпретативный сверхценный бред), ошибочного, паралогического умозаключения. Так, незначительное изобретение с точки зрения его автора приобретает масштаб мирового значения, обрастает массой нелепых, нереальных дополнений. С этого времени вся жизнь больного посвящена борьбе за внедрение его идей в жизнь, борьбе с теми, кто не признает его «открытие».
Бред — это стойкое ложное убеждение, не соответствующее действительности и не поддающееся коррекции и воздействию логических доводов противного.
Сила убежденности при этом такова, что ее не могут поколебать даже неопровержимые доказательства. Если больной уверен, что за углом дома его ждут убийцы, а там никого не окажется, то он будет уверять, что они успели убежать.
Для дифференциации бреда от твердой убежденности в чем-либо здоровых людей важен не сам факт наличия ложного убеждения, а как оно возникло у больного, логика его рассуждении. Например, уверенность мужа в измене жены, даже в случаях, когда она на самом деле ему неверна, будет иметь характер бреда, если строится на абсурдных доказательствах, при этом поведение больного нередко будет выходить за рамки разумного.
Несмотря на то что больной будет уверен в истинности бредовой идеи, такое убеждение не обязательно влияет на его поведение. Например, бомж считает себя великим и богатым человеком, но спокойно воспринимает условия своей нищенской жизни. Отделение содержания бредовых идей от чувств и действий называется двойной ориентацией. Она часто наблюдается у хронически больных шизофренией.
Бред может возникнуть спонтанно как искаженное умозаключение (первичный бред) или явиться продуктом переосмысления имевших место галлюцинаторных переживаний, расстройств настроения (вторичный, чувственный бред).
Первичный, интерпретативный бред может основываться на искаженном восприятии действительности. Поскольку в этом случае происходит искаженное толкование действительности, аномальное умозаключение, бредовое восприятие относят не к расстройствам восприятия, а к расстройствам мышления. Часто первичный бред возникает спонтанно, по типу «озарения», когда больной говорит, что он вдруг «понял» важную вещь, ему «открылась истина». Например, однажды человек понял, что обладает экстрасенсорными способностями и, оставив прежнюю профессию, начинает активно «врачевать».
В других случаях бред может развиваться постепенно, через этапы сверхценных идей и сверхценного бреда. Постепенно бред разрастается и становится более систематизированным.
Некоторые бредовые идеи относятся не к настоящему, а к прошлому. Тогда в качестве их доказательств вспоминаются прошлые события, которым приписывается ложный смысл.
По содержанию бредовые идеи группируют по их основным темам. Бред величия характеризуется грандиозным преувеличением своих духовных и физических возможностей.
Бред отношения — больной уверен, что окружающие к нему плохо относятся, насмехаются над ним, обсуждают между собой.
Бред преследования — больные убеждены, что их преследуют, следят за ними. В качестве преследователей могут выступать конкретные люди — родные, знакомые или совершенно незнакомые «подозрительные лица» или «таинственные враги».
С бредом преследования часто сочетаются бред отравления, ущерба. В доказательство приводятся «факты» порчи имущества, измененного вкуса пищи, неприятных запахов, плохого самочувствия после употребления отравленной еды.
Бред воздействия содержит идею постороннего влияния на мысли, чувства, поступки больного или его физическую сущность. Источником этого воздействия больной может считать гипноз, радиоактивное излучение, космические лучи (проявление синдрома Кандинского — Клерамбо) и др.
Ипохондрический бред проявляется уверенностью в заболевании неизлечимой болезнью, недугом. Нигилистический бред, или бред Котара, содержит депрессивные или ипохондрические фантазии с идеями громадности, всеобщей гибели, отрицания всего живого (например, больной утверждает, что у него отсутствуют внутренние органы, которые сгнили, а сам он умер).
Другими формами бреда могут быть: бред малоценности, виновности, бред реформаторства, сутяжный, бред ревности, любовный бред и др.
Бредовая интерпретация происходящего совершенно искажает действительность, строится на понятных только одному больному ассоциациях. Рассуждения больного противоречат здравому смыслу — паралогичны.
Бред может быть монотематическим или иметь разное содержание (политематическим). На содержание бреда определенное влияние оказывают социальный фон и культуральные факторы. Например, в прошлом в алкогольном психозе присутствовали картины ада и образы чертей, в настоящее время в содержании бреда чаще можно встретить современные технические средства — телевизор, лазеры и т.д.
Систематизированные бредовые идеи, которые возникают при ясном сознании и не сопровождаются галлюцинациями, относятся к паранояльному бреду. Больные с паранояльным бредом отличаются высокой активностью в соответствии с фабулой бреда. При бреде преследования они активно «спасаются» от преследователей или борются с ними. При бреде ревности устанавливают постоянную слежку за предметом своей ревности, изобретают массу способов уличить в измене. Больные с ипохондрическим бредом добиваются проведения множественных медицинских исследований. В ситуациях, не относящихся к содержанию бреда, больные ведут себя правильно, долгое время сохраняют трудоспособность и не производят отрицательного впечатления на окружающих. Наоборот, в своих суждениях относительно патологических переживаний они могут быть крайне убедительны. В случае, когда психически здоровый человек, общаясь с больным, начинает разделять его бредовые убеждения, говорят об индуцированном бреде.
На отдаленных этапах заболевания у больных с признаками интеллектуального снижения наблюдается расслоение бредовой структуры с двойственным недостаточно критичным отношением к перенесенному состоянию — резидуальный бред. Поведение больных с резидуальным бредом довольно упорядочение.
В медицинской практике бред и галлюцинации нередко сопровождают друг друга и схожи по содержанию. Если бред возникает на фоне галлюцинаций или аффективных нарушении (депрессии, мании), то его называют вторичным или чувственным. Например, если больной слышит голоса, которые ему угрожают, он может прийти к заключению, что его преследуют. При сочетании бреда с галлюцинациями говорят о галлюцинаторно-бредовом или галлюцинаторно-параноидном синдроме.
В структуру галлюцинаторно-параноидного синдрома Кандинского—Клерамбо (по именам авторов, его описавших) входят псевдогаллюцинации — обманы восприятия в виде ощущений и образов, отличаемые больным от реальных раздражителей, не проецирующихся в пространство и имеющих характер сделанности. Больной говорит, что ему показывают образы, передают информацию по радио, он ощущает на теле воздействие излучения от аппаратов и т.д.
При работе с больным в состоянии острого бреда необходимо помнить, что переубедить его в ошибочном восприятии действительности невозможно. Вступая в спор с больным, можно только настроить его против себя, и тогда возникает риск оказаться включенным в бредовую систему больного. В то же время необходимо стремиться к восстановлению у больного ориентировки в собственной личности, обстоятельствах и событиях. Важно убедить больного в вашем дружеском участии, вызвать доверие и установить с ним обратную связь, пытаться вместе решать проблемы, возникающие у больного в связи с нарушением мышления и неверной интерпретацией поведения и отношения к нему окружающих.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение и назовите виды расстройств мышления.
2. Что такое сверхценные идеи? Каковы их содержание и прогноз?
3. Дайте определение понятия «бред».
4. Как бред квалифицируется?
5. Что такое первичный, вторичный, индуцированный, резидуальный бред?
Эмоциональные расстройства

Эмоциональные расстройства выражаются чувством тревоги, гнева, страха, подъемом или снижением настроения и др. В таких случаях речь идет об изменении характера эмоций. Кроме того, могут наблюдаться колебания в интенсивности аффекта, в виде эмоциональной лабильности, т. е. легкой и быстрой смены настроения, в виде эмоциональной тупости или апатии. Иногда проявляется несоответствие эмоциональной реакции мыслям и действиям индивида в данный момент. Например, рассказывая о смерти дорогого ему человека, больной может смеяться.
Эмоциональные реакции и изменения настроения присущи здоровым людям. И не всегда изменение эмоций легко отличить от патологических расстройств аффекта. Например, тревога как эмоциональная реакция может играть охранительную роль, восприниматься личностью как сигнал опасности. Она может стимулировать активность, изменение характера поведения или включение механизмов интрапсихической адаптации. Интенсивность тревоги будет зависеть от личностных особенностей субъекта. Тревога по интенсивности и длительности неадекватная ситуации, носит патогенный характер и приводит к дезорганизации психики и поведения человека.
Тревога и депрессия — самые распространенные расстройства настроения, они составляют до 79 % всех психиатрических диагнозов. Сочетание тех или иных проявлений расстройств настроения образует аффективный синдром и определяет его содержание и название.
Депрессия характеризуется различными психопатологическими синдромами. Обязательными являются эмоциональные изменения:
подавленное настроение, чувство тоски, пессимистические, печальные мысли, неспособность испытывать чувство радости. В сфере когнитивных функций наблюдается снижение самооценки — от чувства неприязни к себе, к своей внешности до идей самообвинения, чувства вины, никчемности, суицидальных мыслей. Мышление больных заторможено, восприятие затруднено, иногда отмечается ухудшение памяти. Кроме того, наблюдается изменение мотивации, снижение энергии, апатия, нежелание чем-либо заниматься, принимать решения, все кажется скучным и ненужным. Депрессия сопровождается соматическими (нейровегетативными) симптомами, такими как снижение аппетита, потеря массы тела, запоры, нарушения сна, снижение либидо. Часто депрессия переживается как душевная боль с тягостными физическими ощущениями (витальная тоска).
При преобладании в структуре депрессивного синдрома того или иного аффекта выделяют синдром тревожной депрессии, апатоабулический депрессивный синдром, угрюмую (старческую) депрессию и др.
Тревожная депрессия формируется на астеническом фоне. Преобладает чувство внутреннего беспокойства, напряжения, периодической или постоянной тревоги за свое состояние или судьбу близких по любому незначительному поводу. При углублении депрессии тревога становится неопределенной, необъяснимой, при этом поведение изменяется — появляется суетливость, двигательное и речевое возбуждение.
Апатическая депрессия характеризуется подавленным, угнетенным настроением с ощущением бессилия, вялости, снижением побуждений, сужением круга интересов. Больные жалуются на отсутствие стимула к жизни, все приходится делать через силу. При этом сохраняется способность к эмоциональному реагированию на происходящее вокруг. Отмечается некоторая интеллектуальная и моторная заторможенность. Возможно невыраженное чувство тоски без признаков витальности.
Нередко эмоциональные расстройства сочетаются с другими психопатологическими симптомами — неврозоподобными или психотическими, что находит отражение в названии синдромов:
астенодепрессивный, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-бредовый, маскированная депрессия.
Астеническая депрессия характеризуется пониженным психофизическим тонусом и настроением. Преобладает чувство усталости, грусти, жалости к себе. Настроение неустойчивое, со слезливостью, раздражительной слабостью, иногда с дискомфортным оттенком, с усилением степени выраженности расстройств в вечернее время. Больные малоподвижны, предпочитают постельный режим, жалуются на плохое самочувствие, «неудачную судьбу», высказывают мысли о своей неполноценности, никчемности. Снижается адекватность реагирования на реальную ситуацию, характерна пессимистическая оценка прошлого, настоящего и будущего.
Под маскированной, или ларвированной, депрессией понимают состояние, которое проявляется не столько расстройствами настроения, сколько разнообразными соматовегетативными расстройствами (например, упорными головными болями, болями в области сердца, неприятными ощущениями в различных частях тела).
Маниакальный синдром характеризуется беспричинно приподнятым настроением, которое может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого психомоторного возбуждения. Отмечается ускорение ассоциативных процессов и речевой напор. Больные крайне активны, легковозбудимы, строят много планов, но не всегда могут завершить начатое дело из-за повышенной отвлекаемости и отсутствия целенаправленности. Потребность в сне снижена. Нормальное социальное торможение утрачивается. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги или стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. Самооценка завышена, легко высказываются сверхоптимистичные идеи и идеи величия. При усилении маниакального состояния нарастает возбуждение, больные становятся раздражительными, гневливыми, злобными (гневливая мания).
Нерезко выраженный подъем настроения называют гипоманией. При гипомании отмечается легкий постоянный подъем настроения, с оживлением моторики и эмоций. Больные энергичны, оптимистичны, испытывают чувство благополучия, переоценивают свои способности. Деятельность повышена, но остается целенаправленной и продуктивной. Часто наблюдается разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность в сне. Однако они не приводят к серьезным нарушениям в поведении и социальному неприятию больных.
Социальная активность и работоспособность, круг общения больного во многом зависят от его настроения. Крайним вариантом социальной дезадаптации при депрессии является решение о добровольном уходе из жизни. Безопасность суицидально настроенного больного является приоритетом в медико-социальной помощи таким категориям пациентов.

Вопросы для самоконтроля

1. В чем состоит отличие между эмоциями в норме и в патологии?
2. Что такое депрессия? Каковы ее виды и проявления?
3. Дайте определение маниакального синдрома. Как проявляются маниакальные расстройства?
4. Как эмоциональные расстройства могут влиять на поведение человека в социуме?

Невротические синдромы

Из множества невротических синдромов наиболее распространен астенический. Астенический синдром наблюдается в остром и отдаленном периоде инфекционных заболеваний, черепно-мозговых травм, церебральных сосудистых заболеваниях, при хронических инфекциях, а также многих психических заболеваниях. Он сквозной нитью проходит через другие психопатологические синдромы или сочетается с ними.
Астенический синдром характеризуется физической слабостью от повышенной утомляемости, вялости до чувства полного бессилия, со снижением побуждений и пассивностью. Выявляются: высокая истощаемость психических процессов, неустойчивость внимания, трудности запоминания, снижение умственной работоспособности. Характерны: эмоциональная лабильность со слезливостью, ранимостью, раздражительностью, «недержанием» аффектов. Как правило, имеют место вегетативные нарушения перманентного характера (лабильность сосудистого тонуса, преходящие колебания артериального давления, пульса, общий и местный гипергидроз) и реже в виде вегетативно-сосудистых пароксизмов. Больные отмечают обостренную чувствительность к внешним раздражителям (звуку, свету), плохую переносимость езды в транспорте, духоты, жары, перепадов атмосферного давления. Частыми являются жалобы на головные боли давящего или расширяющего характера преимущественно в лобно-височной области, иногда с ощущением давления на глаза, «тумана», «неясности» в голове. Интенсивные головные боли сопровождаются тошнотой, головокружением, иногда рвотой. Сон обычно нарушен в виде затруднений при засыпании, короткого или поверхностного, прерывистого сна с кошмарными сновидениями, без чувства отдыха. Выраженность астении колеблется в течение дня, в зависимости от интеллектуальной или физической нагрузки с усилением обычно к вечеру. Возможны неясные чувства дискомфорта, подавленности, тревожных опасений по поводу состояния своего здоровья.
Социальное функционирование больных зависит от степени выраженности астенических расстройств: при улучшении психического состояния социальная активность, общительность и интересы быстро восстанавливаются.
Ипохондрический синдром наблюдается в отдаленном периоде экзогенно-органических повреждений головного мозга, при хронических инфекционных и соматических заболеваниях, при шизофрении и других психических расстройствах.
Ипохондрический синдром нередко формируется на фоне астении и депремированности (подавленного настроения). Определяется гипертрофированным вниманием больных к своему физическому состоянию, с переоценкой тяжести имеющихся расстройств и болезненных проявлений (в том числе соматовегетативных) в виде идей доминирующего, навязчивого или сверхценного характера ипохондрического содержания. Сопровождается тревогой и беспокойством за соматическое благополучие, представлениями о возможности какого-либо тяжелого заболевания, стремлением к постоянным дополнительным обследованиям и лечению различными методами. Больные охотно рассказывают о своих ощущениях и сомнениях, считают себя тяжелыми больными, ищут помощи и сочувствия.
Сенесто-ипохондрический синдром. В его основе лежат болезненное самочувствие, обусловленное ликвородинамическими, вегетативно-сосудистыми нарушениями, а также повышенной сенсорной возбудимостью. Клиническое состояние определяется патологическими сенсациями (ощущениями) и ипохондрической настроенностью. Патологические ощущения могут быть постоянными или периодическими, локализованного или реже генерализованного характера. Проявляться в виде: болевых ощущений — алгий (распирающего, давящего, сжимающего, колющего, пульсирующего характера), сенестопатий, в том числе «термического характера» с ощущением перемещения, переливания, ползания, горения, жжения, холода, озноба и тремора в теле; парастезий с ощущением одеревенения, онемения, зуда, прохождения электрического тока. Характерны их приступообразность, зависимость от внешних факторов, выраженность во второй половине дня, вечером. Во время вегетативных кризов отмечается усиление телесных сенсаций, которые остаются четко локализованными. Сенсации наиболее часто локализуются в области головы, сердца, реже в органах брюшной и тазовой полостей, конечностях. Может наблюдаться повышенная болевая чувствительность кожных покровов головы. В области сердца возникают ощущения сердцебиений, перебоев, остановки сердца. Ипохондрические идеи достигают уровня доминирующих и сверхценных. Тревожные опасения больных относятся к тем возможным, по их мнению, изменениям в органах, в которых возникают патологические ощущения.
Поведение больного определяется патологической установкой на поиск болезни с уточнением диагноза, стремлением к многочисленным медицинским обследованиям. Другие интересы больного ограничены, при общении с окружающими стараются завладеть вниманием, рассказать о своих переживаниях и ощущениях.
Другие невротические синдромы встречаются реже. Например, деперсонализационно-дереализационный синдром. Он наблюдается преимущественно при последствиях гриппозной инфекции, интоксикации, травматических повреждениях головного мозга и длительно текущих инфекциях с явлениями прогрессирующей астенизации (ревматизм, туберкулез легких). Характеризуется расстройствами схемы тела грубого, конкретно-чувственного парциального характера (ложное восприятие увеличения, уменьшения, отдаления, деформации отдельных частей тела) или изменениями восприятия формы и величины предметов, их пространственной локализации. Также отмечается деперсонализация, касающаяся психических сторон деятельности или окружающей обстановки, высших эмоций либо витальных чувств.
Иногда наблюдается аутопсихическая деперсонализация с чувством собственной психической измененности или ощущения нереальности и чуждости окружающего мира. Возможны явления «уже виденного» (deja vu), в виде ощущения того, что видимые в настоящее время незнакомые лица, события, обстановка уже встречались и переживались когда-то в прошлом; или «никогда не виденного» — когда знакомые предметы, лица воспринимаются как впервые увиденные. Деперсонализационно-дереализационные расстройства возникают периодически, при пароксизмальных изменениях сознания, перед эпилептическим припадком, реже постоянно. Переплетаются с соматическими вегетативно-вазомоторными нарушениями, описываются больными конкретно, наглядно, критически оцениваются, не подвергаются бредовой интерпретации.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие существуют невротические синдромы и как часто они встречаются среди населения?
2. Каковы клинические признаки астенического синдрома?
3. В чем состоят различие и сходство между ипохондрическими и сенесто-ипохондрическими расстройствами?
4. Сущность и содержание деперсонализационно-дереализационного синдрома.

Психопатические синдромы

Психопатические расстройства психической деятельности выражаются в дисгармонии, неуравновешенности, неустойчивости, слабости различных психических процессов, несоразмерности реакции силе воздействия. Нарушение характерологической конституции сопровождается аномальным стилем поведения, дезадаптацией к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций.
Различают психопатии как врожденные аномалии личности и психопатоподобные синдромы, которые возникают в результате различных психических заболеваний, например хронического алкоголизма, черепно-мозговой травмы, шизофрении. Личностные (психопатические) расстройства появляются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в периоде зрелости.
Проявления дисгармонии личности самые разнообразные. Наиболее часто встречается повышенная вспыльчивость, доходящая до вспышек гнева, ярости. В других случаях наблюдается неуверенность в себе, снижение психической активности, аспонтанность или бесчувственность, фанатичность и настойчивость. В зависимости от преобладающих характерологических проявлений выделяют различные типы психопатических расстройств (или расстройств личности).
Шизоидный тип личности характеризуется эмоциональной холодностью, сензитивностью, стремлением к уединению, отсутствием близких друзей или доверительных связей, нечуткостью к социальным нормам и условиям.
Неустойчивый тип личности, при котором имеется ярко выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения, повышенной конфликтностью. Способность планирования минимальна; вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию либо «поведенческим взрывам», они легко провоцируются противодействием окружающих.
Эмоционально-лабильный тип личности характеризуется эмоциональной неустойчивостью, склонностью к эмоциональным кризисам, которые могут сопровождаться суицидальными угрозами или актами самоповреждения.
Истерический тип личности характеризуется театральностью, эмоциональной лабильностью с бурным и демонстративным проявлением чувств (рыданием, воплями, заламыванием рук, иногда «обмороками»), неадекватной обольстительностью во внешнем виде и поведении. Отмечается повышенная внушаемость, быстрая смена симпатий и антипатий, стремление находиться в центре внимания, эгоцентризм, потребность к признанию со стороны окружающих. В классической литературе описываются истерические припадки, напоминающие эпилептические, которые в настоящее время встречаются все реже.
У тревожной личности наблюдаются: постоянное общее чувство напряженности, тяжелые предчувствия, заниженная самооценка, представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности, повышенная озабоченность критикой в свой адрес, из-за чего социальная активность ограничивается.
Зависимая личность воспринимает себя беспомощной и стремится переложить на других большую часть важных жизненных решений, неспособна к самостоятельной жизни. Такие лица пассивно подчиняемы и некритичны к поступкам людей, от которых зависят.
Психопатические (невротические) личности в силу своих характерологических особенностей страдают сами или причиняют страдания другим. Поэтому нуждаются в психокоррекции, семейной и других видах психотерапии. К сожалению, психокоррекционная работа с истинными психопатами и запущенными случаями психопатического развития личности малоэффективна.

Вопросы для самоконтроля

страница 1
(всего 6)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign