LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 9
(всего 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

К соматически обусловленным психическим расстройствам, связанным с воздействием на организм человека повреждающих факторов внешней среды, могут быть отнесены нарушения нервно-психической деятельности, возникающие под влиянием промышленных вредностей. Научное направление, изучающее патогенное действие на психику человека химических и физических агентов современного производства (промышленные яды, ионизирующее излучение, электромагнитные колебания СВЧ-диапазона и др.), получило название

Частная психиатрия

Психические расстройства

экологическая психиатрия (Ю. А. Александровский). Огромное количество экологических факторов, которые при определенных условиях могут стать патогенными в отношении высшей нервной деятельности, исключает возможность распознавания специфических для каждого вида вредности психических расстройств. Организм и психика реагируют на них типовыми нарушениями нервно-психической сферы, выработанными в процессе эволюции человека. Последовательно возникают астения, невротические и соматовегетативные симптомы, энцефалопатический синдром. Их характер, степень выраженности и течение болезни зависят от интенсивности и длительности повреждающего воздействия, от реактивности организма, дополнительных патогенных влияний, включая условия быта, психогению, сопутствующие соматические заболевания, алкоголизацию, а также от структуры личности заболевшего. В отдельных случаях под влиянием промышленных вредностей большой интенсивности и длительности могут наблюдаться острые бредовые и шизо-аффективные расстройства, возникающие на фоне тяжелой астении или органического снижения личности. Примером могут служить острые бредовые психозы вследствие длительного воздействия СВЧ-излучения (радиоволновой болезни) в условиях производства, описанные В. С. Чудновским, Т. Н. Орловой и И. В. Чудновской.

К психоорганическим расстройствам, обусловленным соматическими и инфекционными заболеваниями, можно с известной долей условности отнести также психические расстройства в связи с детским церебральным параличом (ДЦП). Причинами его служат вредные факторы, действующие на центральную нервную систему плода в период беременности матери, включая инфекционные заболевания: краснуху, грипп, листериоз, токсоплазмоз и др. Острая фаза заболевания, таким образом, приходится на самый ранний период онтогенеза, еще до начала развития у ребенка сложной психической деятельности.

Основу детского церебрального паралича составляют неврологические нарушения, характер и тяжесть которых зависят

от тяжести и преимущественной локализации поражения головного мозга. Психические расстройства наблюдаются в 30-40 % случаев заболевания. К ним относят, в частности, задержку психического развития. В легких случаях она проявляется психическим инфантилизмом с реакциями гипер-компенсации в виде патологического фантазирования (<На меня десять человек напали, я их всех раскидал!>). В тяжелых случаях наступает олигофреническое слабоумие разной степени выраженности. Важно при этом отметить, что внешне больные ДЦП производят впечатление людей с более глубокой степенью умственной отсталости, чем это есть на самом дело. Такое впечатление создается благодаря сопутствующим неврологическим симптомам: судорогам лицевых мышц с характерными для них <гримасами>, явлениями моторной алалии, гиперсаливации. Это нужно учитывать при диагностике степени умственной отсталости и выборе реабилитационных медико-педагогических мероприятий.

У некоторых больных наблюдается энцефалопатический синдром с присущими ему ригидностью мышления, психомоторными и психосенсорными пароксизмами, судорожными припадками. Наблюдается также патологическое формирование характера по типу <органической> психопатии. Все эти изменения в той или иной форме сохраняются у больных в зрелом возрасте.

Соматически обусловленный экзогенный тип реакции (ЭТР)

Этот тип реакции наблюдается при острых соматических и инфекционных заболеваниях, при ожоговой болезни, при травматических повреждениях туловища и конечностей, при различной соматической патологии, сопровождающейся тяжелой интоксикацией организма. К этой же группе психических заболеваний следует отнести также острые психозы, возникающие в связи с серьезным хирургическим вмешательством по выходе больного из состояния наркоза. Несмотря на большие различия патогенных факторов, вызывающих острые психотические расстройства при этих формах заболе-Частная психиатрия

Психические расстройства

ваний, общим для них является интоксикация организма. Различают специфическую интоксикацию, вызываемую действием токсинов, которые выделяются возбудителем инфекционного заболевания, и неспецифическую, которая связана с действием токсических продуктов, образуемых в тканях организма при некротических и воспалительных процессах вне зависимости от вида патогенной вредности. В случае проникновения через гематоэнцефалический барьер они вызывают нарушения функции головного мозга, среди которых на первый план выступают расстройства сознания с пси-хотическими симптомами.

За годы своего развития психиатрия <переболела> бесплодными попытками найти характерные для каждого вида соматической вредности психические расстройства. Если и удавалось установить тип наиболее часто встречающихся ЭТР при вирусном гриппе, ревматизме, клещевом энцефалите и других болезнях, то это, как правило, зависело не от специфических свойств патогенной вредности, а от остроты, тяжести и темпа развития соматического заболевания, наличия или отсутствия эффективных методов его лечения. Существенную роль играют также особенности реактивности организма и возраст больного.

В детском возрасте острые психотические состояния при соматических и инфекционных заболеваниях встречаются особенно часто. Кратковременные расстройства сознания на высоте лихорадочного состояния, при травмах и ожогах в повседневной медицинской практике даже не рассматриваются как психические нарушения и потому не учитываются в медицинской статистике. В быту о них говорят: <Ребенок бредит>. Между тем речь все же идет о психических расстройствах разной психопатологической структуры, во многом определяемой возрастом больного, характером основного заболевания и сопутствующими патогенными факторами, такими как невропатия в раннем детстве, резидуальные органические изменения головного мозга; и пр.

У детей младшего возраста, от 0 до 3 лет, типичной реакцией на острое экзогенное заболевание и лихорадочное состояния служит астенический синдром, который проявляется уже в продромальном периоде болезни. Астения незаметно переходит в состояние оглушения сознания. Дети выглядят заторможенными, вялыми, безучастными к окружающему, на вопросы не отвечают или отвечают с большой задержкой. В тяжелых случаях оглушение легко перерастает в сопор или кому.

В дошкольном и младшем школьном возрасте на фоне снижения уровня бодрствования у детей с большой легкостью возникают делириозные и онейроидные состояния. Чаще всего эпизоды сновидного нарушения сознания проявляются вечером и ночью и бывают кратковременными. Появляются двигательное беспокойство, страх, ребенок кричит, отталкивает от себя родителей, закрывает лицо руками. В других случаях он в страхе забивается в угол, что-то шепчет, ищет в складках одеяла. Все поведение отражает у него наличие иллюзий и галлюцинаций, преимущественно зрительных. Как выясняется потом, ему казалось, что <страшный старик забрал в мешок тетинек и дядинек, мою маму>, <голова оторвалась и летит в воздух> и т. п. Эти патологические переживания обычно исчезают, когда ребенок засыпает, или к утру. Сравнительно редко нарушения сознания со сно-видными переживаниями затягиваются до 1-2 нед., усиливаясь в ночное время и ослабляясь днем; они могут продолжаться даже некоторое время после прекращения лихорадочного состояния. В завершение делирия наступает астения, иногда затягивающаяся на продолжительное время.

В зрелом возрасте наиболее распространенной реакцией на воздействие экзогенной вредности остается астенический синдром со всеми присущими ему особенностями. ЭТР с психотическими расстройствами встречается значительно реже, чем у детей, и наблюдается либо при воздействии массивной экзогенной вредности в угрожающем жизни состоянии, либо под влиянием дополнительных патогенных факторов, чаще всего алкоголизма. Как сообщает Б. А. Трифонов, в связи с происшедшим за последние десятилетия па-томорфозом соматогенных психических заболеваний отме-Частная психиатрия

Психические расстройства

чается резкое снижение удельного веса синдромов расстроенного сознания (с 65,6 до 18,1 %) при параллельном росте числа синдромов с астеническим радикалом: астено-депрес-сивных, астеноипохондрических. Одновременно констатируется значительное уменьшение доли некоторых соматогенных заболеваний: в 2-3 раза уменьшилось число психозов в связи с пневмониями, родовыми инфекциями, хроническим тонзиллитом, болезнями почек, ревматизмом, раковой болезнью, но примерно во столько же раз увеличилась доля психических расстройств в связи с бронхиальной астмой, болезнями печени и желчных путей, эндемическим зобом. Одной из основных особенностей патоморфоза является значительное сокращение числа наблюдений психотических форм, в связи с чем в настоящее время более обоснованно можно говорить о <соматогенных психических заболеваниях>, а не о <соматогенных психозах>.

При тяжелых, угрожающих жизни соматических и инфекционных заболеваниях нарастающая астения приводит к астенической спутанности сознания, проявляющейся затруднениями концентрации активного внимания и нарушением связности и последовательности суждений. На высоте астенической спутанности развивается подострый делирий (амен-ция), сопровождающийся хаотическим двигательным возбуждением в пределах постели на фоне аффекта недоумения и растерянности. Делириозные переживания при этом синдроме возникают эпизодически и занимают небольшое место в картине заболевания. Характер их устрашающий: видятся горящие костры, пляшущие вокруг них человечки, слышатся разрывы снарядов, крики о помощи. При утяжелении состояния больного двигательное возбуждение угасает и сменяется беспокойными движениями пальцев рук, перебирающих одежду (в народе говорят: <Больной обирается>). Вслед за этим наступает кома с угрозой летального исхода.

При благоприятном исходе соматического или инфекционного заболевания обычно наступает психическое выздоровление. Но если в результате вовлечения в процесс центральной нервной системы сохраняются стойкие резидуально-орга-нические изменения в головном мозге, наблюдается энце-фалопатический синдром с органическим снижением личности. На этом фоне спустя несколько месяцев или лет самостоятельно или под действием дополнительных вреднос-тей (черепномозговая травма, алкоголизация и др.) легко возникают эпилептические припадки или формируется картина органического, чаще вербального, галлюциноза. Глубокий распад интеллектуальных функций в форме приобретенного слабоумия (деменции) наблюдается довольно редко и лишь в случаях обширных и тяжелых поражений головного мозга воспалительным процессом.

Лечение

Лечение соматогенных и инфекционных психических заболеваний определяется их этиологией, патогенезом и особенностями психопатологического синдрома. Во всех случаях основное внимание уделяется лечению соматического заболевания, проводимого обычно врачом-интернистом. Участие психиатра требуется тогда, когда психические расстройства занимают большое место в картине заболевания и препятствуют проведению основных терапевтических мероприятий. Подобная ситуация возникает при нарушениях сознания, сопровождающихся страхом и психомоторным возбуждением. Купирование его в большинстве случаев возможно в условиях терапевтического стационара, и необходимость перевода больного в психиатрическое учреждение не возникает. Наиболее эффективно парентеральное введение нейро-лептиков: аминазина, тизерцина, галоперидола и др. Однако применять их следует с большой осторожностью, памятуя об их возможном токсическом влиянии на печень и почки и об опасности снижения артериального давления. Наиболее безопасным способом купирования возбуждения является внутривенное введение раствора седуксена (реланиу-ма). Помещение в психиатрическую больницу становится необходимым лишь при затяжном течении экзогенного психоза, например при подостром делирий, продолжающемся на протяжении нескольких недель. В этом случае больной помещается в соматическое отделение больницы, где его ле-Частная психиатрия

чение проводится совместно психиатром и врачами-интер-нистами (терапевтом, инфекционистом, онкологом и др.).

При хронических психических заболеваниях вследствие ре-зидуально-органического поражения центральной нервной системы (энцефалопатический синдром, органический галлюциноз, деменция) лечение больных проводится в психиатрических учреждениях, желательно при участии консультанта-невропатолога. Методы лечения не отличаются от таковых при аналогичных синдромах травматического или сосудистого генеза.

Особого внимания заслуживает лечение больных со стойкими астеническими расстройствами соматогенной природы. При упорных и значительно выраженных астенических симптомах хороший терапевтический эффект дает курсовое лечение ноотропами. Применяются церебролизин, другие биологические стимуляторы, поливитаминотерапия. Положительно зарекомендовали себя инъекции малых доз инсулина (4-8 ед.) в сочетании с внутривенным введением 40%-го раствора глюкозы, подкожные инъекции кислорода. Применяются стимуляторы растительного происхождения: препараты аралии маньчжурской, элеутерококка, китайского лимонника, корня женьшеня. При наиболее тяжелых и терапевтически резистентных формах астении и при отсутствии соматических противопоказаний с успехом используются анабо-лические стероиды: неробол, ретаболил. При астенодепрес-сивных состояниях с выраженной тревогой назначают также умеренные дозы антидепрессантов, которые хорошо переносятся и не дают выраженных побочных эффектов (азафен, фторацизин, центедрин, анафранил, лудиамил), в сочетании с транквилизаторами и небольшими дозами нейролептиков с выраженным противотревожным действием (хлорпротик-сен). Важно применение реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности и социальную реадаптацию больного, санаторно-курортное лечение. Во всех случаях затяжного и хронически текущего заболевания требуется психотерапия.

Глава XIV

Психические расстройства в связи с травмами головного мозга

Психические расстройства при черепномозговых травмах (ЧМТ) относятся к частой форме патологии, причем в большинстве случаев речь идет о закрытых травмах черепа. Частота психических нарушений при ЧМТ в годы Великой Отечественной войны достигала 68 %, в мирное время она не превышает 18-25 %. До 10 % больных, состоящих на учете в психоневрологических диспансерах, страдают психическими заболеваниями травматического генеза. В мирное время 80 % ЧМТ связаны с дорожно-транспортным и бытовым травматизмом; большая их часть падает на детский возраст. Имеются данные о том, что у 5 % учащихся 6-8 классов средней школы отмечаются легкие астенические расстройства, связанные с перенесенными ранее ЧМТ. Значение их в патологии нервно-психической деятельности детей и взрослых тем более велико, что они могут служить источником таких распространенных заболеваний, как задержка психического развития, эпилепсия, а также способствуют развитию неврозов, алкоголизма и многих других расстройств психической деятельности.

Патогенез

Основным патогенетическим фактором, приводящим к развитию травматических психических расстройств, является органическое поражение вещества головного мозга, его оболочек и сосудов. В остром периоде травматической болезни в зависимости от тяжести травмы наблюдается большой диапазон органических повреждений головного мозга - от небольшого отека и редких точечных кровоизлияний до тя-13. Зак. 101 '

Частная психиатрия

Психические расстройства

желых поражений с некрозом обширных участков мозговой ткани, выраженными сосудистыми и ликвородинамически-ми нарушениями, дистрофическими изменениями нервных клеток. В отдаленных периодах обнаруживаются хронический отек головного мозга, наружная и внутренняя гидроцефалия, кистозные расширения субарахноидальных пространств. Микроскопически выявляется сморщивание тел нервных клеток и их отростков, деструкция ядер, локальная атрофия мозгового вещества, фиброз оболочек мозга. Большое значение в механизмах нарушения высшей нервной деятельности имеет возникающая при этом гипоксия. С большим постоянством обнаруживается повышение внутричерепного давления, хотя в 8-10 % случаев, напротив, имеет место внутричерепная гипотензия.

Существенную роль в патогенезе психических нарушений при ЧМТ играют дополнительные вредные воздействия, особенно психогения, хронические заболевания внутренних органов, церебральный атеросклероз, алкоголизм. Последний столь часто осложняет течение травматической болезни у взрослых, что вызывает большие затруднения в оценке относительной роли травматического и токсического факторов в происхождении тех или иных расстройств психической деятельности.

Травматические психические расстройства с началом в детском возрасте

Одной из частых причин нарушений развития психической деятельности в детском возрасте является внутричерепная родовая травма. Вызываемые ею органические изменения головного мозга при легких травмах могут быть незначительными. При травмах средней и тяжелой степени наблюдаются разрывы венозных синусов и кровеносных сосудов с кровоизлияниями в вещество головного мозга, разнообразные его изменения - от незначительной дистрофии нервных клеток до выраженного некроза нервной ткани.

Родовая травма приводит к появлению разнообразных неврологических симптомов поражения центральной нервной

системы у детей я изменений со стороны высшей нервной деятельности. Дети отличаются капризностью, плаксивостью, плохо спят по ночам. В наиболее выраженных случаях развивается синдром невропатии. Характерна также задержка психомоторного развития: дети с опозданием начинают держать головку, сидеть, стоять, ходить, фиксировать взгляд, произносить первые слова. В большинстве случаев нарушения психического развития, так же как и неврологические симптомы, в дальнейшем постепенно сглаживаются. Но сохраняется повышенная ранимость центральной нервной системы в отношении психогении, инфекционных агентов, различных интоксикаций и повторных черепномозго-вых травм. Резидуальные явления травматических повреждений могут <накапливаться>, и потому наиболее тяжелые нервно-психические расстройства вследствие поражения мозга травматического генеза обычно встречаются у тех больных, у которых в анамнезе имеются повторные черепномоз-говые травмы, начиная с периода родов. Последствиями наиболее тяжелых травматических поражений у детей становятся стойкие психические расстройства в форме патологического формирования характера по типу <ядерной> психопатии, эпилепсии, олигофрении. В их происхождении играют роль также и факторы наследственного предрасположения.

Черепномозговая травма у детей дошкольного и младшего школьного возраста значительно чаще, чем у взрослых, осложняется психическими нарушениями. В остром периоде после выхода из состояния комы или оглушения сознания отмечается резко выраженная астения, проявляющаяся слабостью, вялостью, чрезвычайной раздражительностью и капризностью, плаксивостью с разнообразными вегетативными симптомами. У детей младшего возраста характерным бывает также нарушение речи в виде заикания или полного ее прекращения (мутизма). Могут возникать судорожные припадки.

На протяжении первых 6-8 недель после травмы нередко возникают острые травматические психозы. Для них характерны аффективные расстройства в виде смены двух состоя-Частная психиатрия

Психические расстройства

ний: при одном из них наблюдается дисфория в сочетании с вялостью, заторможенностью, иногда на фоне легкого нарушения сознания; при другом - эйфория с двигательным беспокойством, прожорливостью, расторможением сексуальных влечений; ребенок при этом непрерывно говорит, хохочет пристает ко всем с объятиями и поцелуями. Могут также возникать психосенсорные расстройства в виде нарушений <схемы тела>: дети отмечают, что <голова стала большая... Язык не умещается во рту...>. Бывают явления дере-ализации: окружающие предметы видятся измененными в размере, удалившимися или приблизившимися, искаженными по форме. Все эти симптомы связаны со снижением уровня бодрствования, оглушением сознания, о чем можно судить после завершения психоза по наличию амнезии многих событий острого периода заболевания.

Отдаленные последствия черепномозговой травмы у детей чаще всего проявляются стойким астеническим синдромом. В целом приспособляемость их к жизненным условиям бывает удовлетворительная, благодаря старательности и аккуратности дети могут усваивать школьную программу, хотя и в замедленном темпе. Однако любое соматическое заболевание, психические перегрузки вызывают обострение симптомов астении. При резко выраженном астеническом синдроме может наступить задержка психического развития, трудно отличимая от истинной умственной отсталости.

Большую проблему представляет патологическое формирование характера, связанное с перенесенной черепномозговой травмой. У детей проявляется агрессивность, грубость, жестокость с садистическим стремлением мучить животных, причинять боль себе и другим людям. Такие дети трудны для воспитания, плохо уживаются в детском коллективе-В подростковом возрасте социальная адаптация нередко еще более нарушается. Подростки легко включаются в асоциальные группы сверстников, склонны к употреблению алкоголя, других психоактивных средств, к совершению хулиганских действий и других преступлений. Все же, несмотря на стойкость этих явлений, сохраняются широкие возможности компенсации. Это позволяет в условиях упорного лечения последствий черепномозговой травмы и правильного воспитания добиться гармонизации поведения и включения подростка в трудовую деятельность.

Травматические психические расстройства с началом в зрелом возрасте

В остром периоде травматической болезни у лиц зрелого возраста наблюдаются те же симптомы, что и в раннем периоде жизни: кома, сопор, оглушение сознания и сменяющая их астения. Но в отличие от детей граница между нарушенным и ясным сознанием у взрослых бывает более отчетливой, при восстановлении ясного сознания больные в большей степени сохраняют возможность управлять своим поведением, руководствуясь установками на здоровье или болезнь. Благодаря этому разнообразие психологических реакций на свою слабость и беспомощность, вызванную физической травмой, у взрослых велико и во многом зависит от особенностей их преморбидной личности. В зависимости от нее астения как следствие физической травмы несет на себе черты оптимистической настроенности на выздоровление или, напротив, ипохондрическую окраску. На первый план в ее картине выступают ранее скрытые черты акцентуации характера: аффективно-лабильные, педантические, демонстративные и др. Они могут даже перекрывать внешнее проявление основных астенических симптомов.

В течение первых шести недель от начала острого периода травматической болезни на фоне астении могут возникать острые травматические психозы. Они проявляются в форме делириозного нарушения сознания со страхом, психомоторным возбуждением, разнообразными сновидными галлюцинациями. Продолжительность психоза бывает от нескольких часов до нескольких дней. Наиболее тяжелые делириоз-ные явления наблюдаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

В случае тяжелого травматического повреждения головного мозга после выхода из коматозного состояния или после

Частная психиатрия

Психические расстройства

острого травматического психоза у больного может развиваться корсаковский амнестический синдром. Фиксационная амнезия нередко сочетается с нелепыми фантастическими измышлениями (конфабуляциями): больные принимают больницу за вокзал, врача - за своего родственника, высказывания их бывают непоследовательны и порой бессвязны; в последнем случае нужно искать у больного амнестичес-кую или сенсорную афазию, другие нарушения высших корковых функций. На фоне возникающей эйфории наблюдаются раздражительность, гневливые реакции, бурные эмоциональные вспышки с рыданием. Больные в таком состоянии совершенно беспомощны, в больнице не находят своей палаты, не могут пользоваться ложкой при еде, самостоятельно пользоваться туалетом.

Острый период длится от нескольких дней до нескольких недель. Если при этом не наступает тяжелых осложнений с летальным исходом, он завершается постепенным ослаблением нервно-психических нарушений; в благоприятных случаях наступает практическое выздоровление. Однако, как и при начале травматической болезни в детском возрасте, при повторных черепномозговых травмах имеет место <накопление> тяжести резидуальных симптомов и легко может наступить стойкая декомпенсация состояния больного. Этому способствуют психические конфликты, хронические соматические заболевания и, особенно, алкоголизация. Характерно раннее развитие и тяжелое течение церебрального атеросклероза.

Хроническое течение психических расстройств в отдаленном периоде травматической болезни в 60 % случаев проявляется посттравматической энцефалопатией. Работоспособность больных при этом снижается, они жалуются на повышенную утомляемость, головные боли при малейшем умственном напряжении, поэтому ограничивают круг своей деятельности, <щадят себя>. Физическое и умственное утомление вызывает у них вспышки раздражения, слезливость, выраженные вегетативные реакции, после чего наступает раскаяние в своей несдержанности с унынием и слезами. Постоянны жалобы на забывчивость, нарушения ночного сна, головокружения. Все эти симптомы отчетливо усиливаются в связи с переменой погоды, особенно в весеннее и осеннее время года, в жаре, в духоте. Больные плохо переносят нагрузки на вестибулярный анализатор: поездки в машине, полеты в самолете, мелькание предметов перед глазами при просмотре телевизионных передач и кинофильмов.

Редким, но тяжелым осложнением травматической болезни головного мозга является развитие деменции. Обычно она возникает после тяжелых травм с переломом основания черепа, внутричерепным кровоизлиянием или обширным раз-мозжением лобных и височных отделов мозговой коры, а также после повторных тяжелых травм.

Лечение

В острой стадии травматической болезни головного мозга правильно проводимое лечение является важным условием профилактики последующих нервно-психических расстройств. При глубоком нарушении сознания непосредственно после травмы (сопор, кома) патогенетическая терапия направлена на борьбу с повышением внутричерепного давления и отеком мозга, повышенной проницаемостью кровеносных сосудов, ведущим к кровоизлияниям в мозговое вещество. С этой целью с момента поступления больного на стационарное лечение начинается внутривенное капельное введение 25 %-го раствора сернокислой магнезии, 10%-го раствора хлористого кальция, маннитола. Вводятся также мочегонные средства (лазикс), витамин В,, кортизон, кокар-боксилаза, а при ацидозе - раствор бикарбоната натрия. Большое значение придается раннему началу введения но-отропных препаратов, особенно пирацетама (ноотропила) внутривенно в дозе от 6 до 20г препарата в сутки, что значительно повышает устойчивость нервных клеток к гипоксии, приводит к восстановлению рефлекторной деятельности мозга и сокращению длительности расстройства сознания. В период реконвалесценции ноотропные препараты назначают внутрь в течение 1-2 мес.; курс лечения повторяется с пере-392____________________________________Частная психиатрия

рывами 2-6 мес. Используется также гипербарическая оксигенация.

Нужно учесть, что в случаях понижения внутричерепного давления в остром периоде травматической болезни дегид-рационная терапия не показана; в этих случаях применяется введение больших количеств 5%-го раствора глюкозы внутривенно.

В стадии отдаленных последствий применяется дегидраци-онная (при повышенном внутричерепном давлении), стимулирующая, общеукрепляющая терапия. В периоды ухудшения состояния при травматической энцефалопатии назначаются также ангиопротекторы, лидаза, церебролизин, экстракт алоэ, фосфен, поливитамины. При повышенной эмоциональной возбудимости, раздражительности применяют транквилизаторы и седативные препараты, при высокой истощае-мости - стимуляторы центральной нервной системы. Больные должны воздерживаться от употребления алкоголя даже в малых количествах. Во всех случаях показана психотерапия, которая проводится так же, как при неврозах.

Систематическая патогенетическая терапия последствий закрытой черепномозговой травмы позволяет добиться у большинства больных стойкой компенсации болезненного состояния. Однако почти в четверти случаев болезнь принимает волнообразное течение с периодическими обострениями, а в 10 % случаев - хроническое прогрессирующее течение.

Глава XV

Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

Учение о психических расстройствах, возникающих вследствие употребления психоактивных веществ, относится к медицинской дисциплине, отделившейся в России и в ряде других стран от психиатрии и обозначаемой как наркология. Этот раздел медицины опирается на организацию специализированной сети учреждений для оказания лечебно-профилактической, медико-социальной и медико-юридической помощи больным алкоголизмом, наркоманиями и токсикомани-ями.

Классификация психических расстройств, вызываемых пси-хоактивными веществами, в МКБ-10 претерпела существенные изменения. Алкоголизм в ней не выделяется в особую группу, и алкоголь не рассматривается в качестве агента, принципиально отличного от прочих химических веществ, вызывающих пристрастие к употреблению. Он входит в общую группу психоактивных веществ, под которыми понимаются вещества различного происхождения и с разными свойствами, которые способны оказывать непосредственное влияние на чувствительные к ним рецепторы центральной нервной системы, вызывая психические изменения. К ним относятся вещества растительного происхождения и любой другой природы, лекарственные препараты и химические вещества, которые не могут быть предписаны врачом, наркотики и ненаркотические средства. Тяжесть психических расстройств, вызываемых их употреблением, колеблется от неосложненного и временного состояния опьянения до выжженных психотических нарушений и деменции. К болезни относится злоупотребление (употребление, наносящее вред, саморазрушающее поведение), если оно постоянно на

Наркология

протяжении не менее месяца или возникает повторно в течение не менее 12 мес.

Различные психоактивные вещества при введении в организм могут вызывать явления острой интоксикации, приводящей к нарушению сознания, восприятия и мышления, эмоций и других психических функций, оказывают влияние на общее состояние организма и вегетативную регуляцию. Они отражают особенности действия каждого из этих веществ на организм человека. Но специфичность их действия на психические функции не следует преувеличивать. Психопатологические симптомы интоксикации зависят от дозы и состояния реактивности тех или иных систем организма. Например, угнетающие психическую деятельность психотропные лекарственные вещества могут вызвать симптомы оживления или гиперактивность, а стимуляторы - уход в себя и аутистическое поведение. Действие таких веществ, как гашиш или галлюциногены, практически вообще непредсказуемо. Алкоголь в низких дозах обладает стимулирующим эффектом, с увеличением дозы он вызывает возбуждение и гиперактивность, а в очень больших дозах - чисто седативный эффект. Кроме того, психические изменения при острой интоксикации отражают влияние социальных факторов. Так, поведенческая активность и расторможенность при приеме алкоголя может отражать не только биологический эффект от употребления данного препарата, но и ситуацию: праздник, поминки и т.п.

Идентификация психоактивного вещества, вызвавшего острую интоксикацию, осуществляется на основе заявления самого пациента, других сообщений из информированных источников (заявления родственников и других лиц, знающих пациента), нахождения у пациента наркотика, а также данных соматического обследования. Врач, проводящий освидетельствование, должен не только констатировать сам факт потребления алкоголя и других психоактивных веществ, но и правильно квалифицировать состояние обследуемого, поскольку диагностика служит медицинским критерием определяемых законом правонарушений, связанных с состоянием опьянения. В протоколе освидетельствования подробно излагаются сведения о внешнем виде освидетельствуемого

Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 397

лица, его поведении, эмоциональном фоне, речи, вегето-со-судистых реакциях, состоянии двигательной сферы. При этом нужно учесть, что проведение медицинского освидетельствования само по себе нередко является мощным психогенным фактором, в ответ на который могут возникать эмоциональные реакции, маскирующие симптоматику опьянения. В связи с этим необходимо строгое соблюдение порядка осмотра испытуемого и корректности проводимой процедуры. Клиническое обследование должно предварять лабораторные тесты, и результаты испытания не сообщаются обследуемому до окончания всей процедуры освидетельствования.

Лабораторное освидетельствование производится в химико-токсикологической лаборатории, где осуществляется определение наличия и концентрации в организме алкоголя и других психоактивных веществ. При проведении экспертизы состояния опьянения оно является обязательным. Характер и последовательность проведения биологических проб определяются врачом в зависимости от особенностей клинического состояния испытуемого. Врач при составлении общего заключения должен установить одно из следующих состояний:

- трезв, признаков потребления алкоголя нет;
- установлен факт употребления алкоголя, признаки опьянения не выявлены. Диагностируется при наличии отдельных признаков действия алкоголя (покраснение склер глаз, горизонтальный нистагм, положительные координатор-ные пробы) в сочетании с запахом алкоголя изо рта и выявлением алкоголя в выдыхаемом воздухе химическим способом, подтвержденным положительными результатами хроматографического определении алкоголя в крови в концентрации от 0,4 до 1%о;
- алкогольное опьянение, которое включает в себя патологические изменения в психической сфере и поведении, расстройства в системе вегето-сосудистой регуляции, двигательные нарушения, запах алкоголя изо рта, положительные химические реакции на этиловый спирт, положительные результаты хроматографического определения алкоголя в крови в концентрации от 1 %о и выше;

Наркология

- состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими неалкогольными психоактивными веществами.

По рекомендации Комитета ООН по контролю за использованием наркотиков, требуется определение в биологических средах организма следующих психоактивных веществ: опиаты, каннабиоиды, амфетамины и их производные, кокаин, бензодиазепины и их производные, галлюциногены. Анализ наркотических и других одурманивающих веществ, в отличие от определения алкоголя, имеет цель установления факта присутствия этих веществ независимо от тяжести состояния, то есть их найденных количеств.

Острая интоксикация, если она не заканчивается тяжелым поражением организма и летальным исходом, - преходящее явление. Ее интенсивность со временем уменьшается, а затем действие вещества прекращается. Тяжелые интоксикации, угрожающие жизни и здоровью, требуют оказания медицинской помощи в отделениях реанимации, в терапевтических или других соматических медицинских учреждениях. Психиатр или нарколог могут участвовать в обследовании и лечении больных в качестве консультантов. Их роль возрастает по мере того, как выясняется факт болезненного пристрастия пациента к употреблению того или иного вида психоактивного вещества и формирования синдрома зависимости.

Синдром зависимости

Этот синдром представляет собой сочетание физиологических и психологических явлений, при которых употребление вещества или класса психоактивных веществ начинает занимать главное место в системе ценностей индивида. Все прочие жизненные интересы начинают уступать этому употреблению, все больше времени требуется для приобретения пси-хоактивного вещества, его приема и восстановления после его действия. Таким образом, основной характеристикой синдрома зависимости становится потребность (часто сильная и неодолимая) применять психоактивное вещество.

Психологическое понятие потребности в психопатологии приобретает свойства компульсивного влечения, полностью

Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 399

или частично выходящего из-под сознательного контроля субъекта. Под влиянием этого влечения субъект совершает сложные и внешне, казалось бы, осмысленные действия. Однако мотивы их (зачем и с какой целью) в момент совершения самого действия в действительности не осознаются; субъект не сопротивляется своему влечению, пока не получит удовлетворения своей потребности. Субъективное осознание своего влечения к психоактивному веществу или группе веществ происходит лишь тогда, когда делается попытка прекратить или ограничить их употребление под влиянием социально сдерживающих факторов (угроза потери семьи, работы, вредные последствия для здоровья). Тогда в действие вступает важный признак синдрома зависимости - состояние абстиненции (физической зависимости). Под абстиненцией понимается группа симптомов различного характера, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приема психоактивного вещества. Степень тяжести абстиненции бывает различной и колеблется от легкого беспокойства и тревоги со снижением настроения и нарушением сна до угрожающего жизни тяжелого состояния с резко выраженными метаболическими и соматовегетативны-ми изменениями, судорожными припадками и депрессией с психотическими симптомами. Длительность абстиненции также колеблется в широких пределах - от нескольких часов до месяца и более. В течение всего ее поддержания пациент испытывает потребность прервать ее путчем употребления привычного психоактивного вещества или любого другого вещества, которое, по его мнению, хотя бы в отдаленной степени обладает сходным эффектом.

С появлением абстиненции меняется характер привычного злоупотребления: к компульсивному влечению с утратой сознательного контроля над мотивами своих действий, ведущих к употреблению психоактивного вещества, добавляется страх пациента перед наступлением абстиненции и стремление не допустить ее развития. К признакам нарастающей зависимости относится также повышение толерантности (устойчивости, переносимости) к данному веществу, что требует увеличения его доз для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами. Достигаются такие вы-Наркология

сокие дозы принимаемых в течение дня алкоголя, опиатов и других веществ, которые достаточны для того, чтобы вызвать летальный исход у нетолерантного потребителя.

Теории патогенеза синдрома зависимости

Природа и механизмы синдрома зависимости остаются недостаточно изученными, что затрудняет поиск патогенети-чески обоснованных методов лечения. Выдвинут ряд гипотез, позволяющих объяснить лишь некоторые аспекты действия психоактивных веществ, имеющие отношение к этим механизмам.

Мысль клинициста и патолога неизменно обращалась к тому факту, что психоактивные вещества, независимо от их химического состава и происхождения, при многократном повторном применении могут стать необходимым компонентом в обмене веществ, а их отсутствие или пониженное содержание воспринимается как нарушение жизненных функций организма. Некоторые психоактивные вещества: этиловый спирт, опиаты и их аналоги - не являются чужеродными для организма, в норме участвуют в метаболизме, и в головном мозге животных и человека имеются нервные элементы, обладающие по отношению к ним специфической чувствительностью. Привыкание к этим веществам подразумевает повышенную потребность в них, количественные изменения в их обмене. Примером могут служить данные экспериментальных исследований И.П.Анохиной, показавшие, что при повторных введениях в организм алкоголя происходит усиленный выброс норадреналина. В случае прекращения употребления алкоголя утилизация норадреналина снижается, в гипоталамусе происходит накопление его про-курсора дофамина, принимающего участие в развитии алкогольной абстиненции. Возможно, что увеличение содержания в мозге дофамина и пониженная чувствительность к нему дофаминовых рецепторов играют роль в механизмах синдрома зависимости. Было найдено, что у детей, родившихся от лиц, страдающих алкоголизмом, уровень содержания дофамина в крови повышен в несколько раз. Это повышение может быть связано с нарушением обмена нейропепти-Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 401

дов (пролактина, опиатных пептидов, холецистокинина и др.), являющихся регуляторами дофаминовых функций.

Нейрохимические теории синдрома зависимости не объясняют, однако, каким образом происходит привыкание к чужеродным для организма химическим веществам, таким как средства бытовой химии, применяемые с целью одурманивания (бензин, ацетон и др.), а также почему наркоман, употребляющий привычное психоактивное вещество, в случае отсутствия последнего удовлетворяет свое влечение с помощью вещества другой химической природы. Не учитывают они и большую роль социально-психологических факторов в происхождении синдрома зависимости. В этих теориях затрагивается, но не решается важная психофизиологическая проблема: каким образом изменения в обмене веществ влияют на системную физиологическую деятельность головного мозга, являющуюся субстратом психических процессов и поведения человека. Такой анализ требует серьезных фундаментальных исследований в этой области знаний.

С точки зрения патопсихологии в основе синдрома зависимости лежит компульсивное влечение к тем или иным пси-хоактивным веществам, для которого характерно отсутствие или неполное осознание субъектом мотивов совершаемых им действий, трудность сознательного их контроля. Поэтому не лишена оснований гипотеза З.Фрейда, который в понимании сущности наркоманий исходил из представлений о бессознательных влечениях, побуждающих к действию без того, чтобы Я заметило какое-либо принуждение. Социальная психология видит в основе этих бессознательных сил остатки <архаического мышления>, присущего примитивным народам (Л.Леви-Брюль). Такому мышлению свойственна безусловная вера в магию, чудодейственную силу ритуальных церемоний и обрядов. Нечто подобное магическому обряду заключено в манере современного человека, предающегося употреблению одурманивающего вещества. Условием к нему служит определенный ритуал его употребления и психологический настрой, желательная дружеская компания. Достаточно сослаться на <магический> смысл тостов при употреблении алкоголя с пожеланиями здоровья и благополучия как самим пьющим, так и их близким. Ритуал

Наркология

совместного употребления психоактивных веществ, будь то совместное употребление алкоголя или вдыхание паров синтетического клея в группе асоциальных подростков, служит символом общения, групповой сплоченности. Вследствие этого оно создает иллюзию защищенности, избавляет от переживания тревоги и социальных стрессов. Человек, приводящий себя в состояние одурманивания в дружеской компании, ждет, что оно снимет эмоциональное напряжение, устранит трудности общения, создаст чувство уверенности в себе, самоуважения. В стремлении повторить состояние опьянения видится желание восстановить утраченный психологический комфорт.

Психологические теории подчеркивают личностный смысл состояния опьянения при привычном употреблении психо-активных веществ. Личность, не справляющаяся с возникающими в социальной среде трудностями и конфликтами, вынуждена защищать себя произвольным приведением в состояние опьянения. В этой связи указывают на повышенную склонность к злоупотреблению психоактивными веществами у больных психическими заболеваниями: при неврозах, психопатиях, шизофрении, травматических поражениях центральной нервной системы и др. Однако это правило не является абсолютным. Нередко злоупотребление психо-активными веществами под влиянием окружающей среды наступает у гармоничной личности, не обнаруживающей до появления болезненного пристрастия каких-либо отклонений в своем развитии. В целом <психологический портрет> будущего алкоголика или наркомана не несет в себе каких-либо специфических особенностей.

Как видно из приведенных рассуждений, каждая из приведенных теорий способна объяснить лишь одну из сторон в механизмах синдрома зависимости. Создание целостной теории, позволяющей объединить представления о клинических, физиологических и социально-психологических механизмах болезненного пристрастия к употреблению психоак-тивных веществ, представляется делом будущего.

Несмотря на то, что синдром зависимости при злоупотреблении различными психоактивными веществами имеет ряд общих клинических и патогенетических особенностей, сущес-Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 403

твуют и различия. Отчасти они касаются социальных аспектов употребления этих веществ, причем наибольшие различия имеются между алкоголизмом - с одной стороны, и злоупотреблением неалкогольными психоактивными веществами - с другой. Этиловый алкоголь (этанол) во многих странах и социальных слоях общества признается продуктом, близким к пищевым, предлагается покупателям официальными торговыми организациями, и общественное мнение не осуждает умеренное его употребление, хотя критерии <умеренности> колеблются в широких пределах. Делавшиеся в разных странах неоднократные попытки запрещения продажи спиртных напитков и введения <сухого закона>, как правило, не давали желаемых результатов и не были поддержаны широкими слоями общественности. Более популярны ограничительные меры в отношении рекламы, порядка продажи и условий употребления алкоголя. Злоупотребление алкоголем имеет в виду такое его употребление, которое приводит к физическим и психическим расстройствам и нарушает социальные отношения лица, страдающего алкоголизмом. Иные отношения складываются во взглядах общества на применение с немедицинскими целями сильных наркотических веществ, любое употребление которых без рекомендации врача рассматривается как злоупотребление и обозначается термином: наркомания. Злоупотребление лекарственными и нелекарственными психоактивными веществами, неотносящимися к наркотическим, носит название токсикомания.

§ 1. Алкоголизм

Алкоголизм во многих странах мира, включая нашу страну, представляет собой наиболее частую форму среди психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ. Приводить имеющиеся в литературе цифровые данные, указывающие на степень распространенности этого явления среди населения, было бы некорректно в силу того, что эти данные неточно отражают действительное положение вещей; они колеблются в зависимости от измейения социально-экономических условий в стране и

Наркология

Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

активности наркологической службы в выявлении и взятии на учет лиц, злоупотребляющих алкоголем. Показательны в этом отношении данные из ежегодных отчетов Ставропольского краевого наркологического диспансера за 1977-1995 годы (таблица 6).

Таблица 6

Число больных алкоголизмом, состоящих на диспансерном учете на конец года, по данным Ставропольского краевого наркологического диспансера

Группы учитываемых больных алкоголизмом Распределение больных по годам
1977 1981 1986 1991 1995 Всего больных алкоголизмом 18876 30090 40290 31596 29622 Из них женщин - 23 468 265 362 Больных с алкогольными психозами 939 687 127 168 472

Из таблицы видно, что с начала 80-х годов происходит резкое увеличение числа больных алкоголизмом, взятых на учет и получающих противоалкогольное лечение в наркологических учреждениях края, что объясняется как быстрым возрастанием числа больных в населении, так и эффективными мерами по их выявлению. Одновременно с этим происходит резкое снижение числа больных с алкогольными психозами, что свидетельствует о действенности принятых мер; в середине 90-х годов в связи с ослаблением общественных мер борьбы с пьянством и алкоголизмом это число вновь значительно возросло, хотя общее число больных алкоголизмом, состоящих на диспансерном учете, колебалось в небольших пределах.

Не всякое употребление алкоголя знаменует развитие синдрома зависимости как основного клинического проявления

алкоголизма. Некоторое представление об этом дают данные сплошного обследования групп рабочего населения: из числа систематически употребляющих алкоголь в больших количествах 63% составляют люди, у которых имеет место бытовое пьянство без признаков алкогольной зависимости; 16,8 % составляют лица с начальными признаками алкоголизма и 20,2 % - с выраженными его признаками (Ю.П.Ли-сицын, Н.Я.Копыт).

В отличие от синдрома зависимости, который имеет в своей основе сложный комплекс еще недостаточно изученных психопатологических и биологических явлений, бытовое употребление алкоголя целиком и полностью определяется существующими в обществе традициями и условиями. Врожденного предрасположения к употреблению алкогольных напитков не существует. Усвоение алкогольных обычаев и привычек происходит в малой группе под влиянием групповых норм. Установка на алкоголизацию складывается уже в детском возрасте, если ребенок воспитывается в семье, члены которой употребляют алкоголь. Исследования, проведенные в детских садах, показали, что 32 % мальчиков и 7 % девочек в возрасте 3-4 лет играют <в пьяных>. Дети, получившие задание <играть в праздник>, разливали воду по игрушечным чашечкам и чокались, изображая пьяных. Приобщение подростков к употреблению алкоголя, как правило, связано с подражанием взрослым и старшим товарищам в микросоциальном окружении. В свою очередь взрослые, не склонные к употреблению алкоголя, испытывают давление со стороны группы. Отказ от спиртных напитков в среде пьющих людей делает их <не такими, как все>, а члены группы настороженно относятся к тем, кто не хочет или не может усвоить групповые нормы.

Кроме группового психологического давления известную роль играют индивидуальные психологические особенности субъекта, определяющие риск бытового пьянства. Чаще всего это отсутствие стойких интересов и жизненных установок. Такую личность принято называть астру к тур ной (Э.Е.Бехтель). Со школьного возраста лица этого типа отличаются бесхарактерностью, не проявляют интереса к занятиям в учебном заведении, успеваемость у них низкая. Они

406

Наркология

легко попадают под влияние старших детей и подростков с асоциальными наклонностями. Приступив к работе на производстве, они обычно легко усваивают специальность и могут хорошо работать при постоянном жестком контроле. К самостоятельной работе, требующей самоконтроля и внутренней дисциплины, они мало пригодны. Отдыхать и развлекаться они не умеют и потому склонны к бесцельному времяпрепровождению, читают мало, а прочитанное быстро забывают. При этом в большинстве своем это простодушные, несколько легкомысленные, общительные, но недальновидные и несамостоятельные в своих решениях люди; более половины из них имеют татуировку. Среди лиц, склонных к систематическому употреблению алкоголя, встречаются и другие типы. Но вместе они представляют собой тот контингент населения, среди которого спустя несколько лет от начала систематического употребления алкоголя в части случаев (по данным разных авторов, от 5-6 до 20 и более процентов) возникает синдром зависимости. Быстрота формирования симптомов алкоголизма и степень злокачественности бивают различии. Но обычно развитие алкоголизма проходит рад стадий, характер которых во многом зависит от возраста и пола лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Развитие алкоголизма в подростковом возрасте

Алкоголизм в подростковом возрасте непосредственно связан с проблемой <трудных> подростков с пониженной семейной и школьной адаптацией. Более чем в половине случаев они воспитываются в неполных семьях; чаще всего отсутствует отец, иногда его место занимает отчим. В 3/4 случаев отец или отчим страдают алкоголизмом; более чем в половине случаев отмечается пьянство матери; в 40 % случаев злоупотребляют алкоголем отец и мать, а также другие члены семьи. Воспитание характеризуется безнадзорностью.

Первое знакомство с алкоголем у подростков относится преимущественно к возрасту 13-15 лет, а у <трудных> подростков, воспитывающихся в алкогольной семье, -к 941 годам. Из них ранний алкоголизм формируется примерно у каждого четвертого, и это происходит в ранние сроки - от

Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 407

1 мес. до года от начала систематического употребления алкоголя. Первые признаки синдрома зависимости появляются незаметно и бывают неотчетливыми. Формально считается, что если подросток в течение последних 6-8 мес. 2-3 раза в неделю употребляет опьяняющие дозы алкогольных напитков, то это уже может служить признаком алкоголизма. Основное проявление синдрома зависимости - абстинентный синдром (синдром похмелья) распознать бывает нелегко, поскольку подростки начинают опохмеляться уже на ранних стадиях его развития, но не в силу непреодолимой потребности оборвать абстиненцию, а из подражания товарищам и соображений престижа в труппе. С этого времени обычно происходит окончательная перестройка мотивов поведения подростка. Учеба, интересы семьи, спорт, другие увлечения полностью замещаются алкоголизацией. Алкогольное опьянение становится наиболее желанным психическим состоянием, влечение к алкоголю испытывается в течение всего дня. Подростки окончательно включаются в группы сверстников, а иногда и взрослых, где практикуются частые выпивки. Развлечения, разрешение конфликтов в группе оказываются возможными только в состоянии опьянения. Последнее сопровождается расторможенностью влечений, агрессивностью, что ведет к совершению хулиганских действий и тяжких уголовных преступлений.

Подростковый алкоголизм характеризуется сочетанием черт злокачественности, проявляющейся развитием его в сжатые сроки, и быстрым нарастанием социальной дезадаптации, но в то же время и относительно большой обратимостью симптомов, которые у взрослых отличаются стойкостью и даже практической необратимостью. Сравнительно мало возрастает толерантность к опьяняющим дозам алкоголя, может сохраняться защитами рвотный рефлекс на прием спиртных напитков. Нарушения характера, сходные с изменениями личности при алкоголизме взрослых, в случае прекращения алкоголизации в благоприятных условиях претерпевают обратное развитие. По имеющимся данным, спустя 10 лет диагноз алкоголизма сохраняется лишь у 42,2 % лиц, у которых он был установлен в подростковом возрасте.

408

Наркология

Алкоголизм у взрослых мужчин

Первые признаки синдрома зависимости у мужчин возникают в среднем через 11 лет от начала систематического злоупотребления алкоголем. Возрастает толерантность к спиртным напиткам, возникает навязчивое влечение к их употреблению, все напоминает человеку о выпивке и рождает желание выпить. Еще до того, как представляется такая возможность, появляются оживленность, нетерпение, устраняются мешающие обстоятельства, а препятствия на пути к выпивке (например, рабочее время, исполнение служебных обязанностей) не принимаются во внимание. Характерна потеря количественного контроля за выпитым алкоголем: после приема первых же его доз человек теряет контроль за своим поведением, первым разливает, первым выпивает. Насыщение наступает только от приема такого количества алкоголя, которое вызывает глубокое опьянение. К данному периоду относятся первые поступления в медицинский вытрезвитель, возникновение серьезных семейных конфликтов, административные взыскания на работе. Все же частично сохраняется возможность руководить своими поступками и воздерживаться от приема алкоголя, если это чрезвычайно необходимо. Отсутствуют выраженные симптомы абстиненции.

На этой стадии диагноз синдрома зависимости труден, в значительной степени субъективен и признается не всеми авторами. В МКБ-10 в целях объективизации диагноза предлагается устанавливать факт синдрома зависимости, если имеется не менее трех его признаков из числа наблюдающихся при нем симптомов, включая следующие: а) нарушение способности контролировать прием алкоголя и дозы; б) физиологическое состояние отмены (абстиненция); в) повышение толерантности; г) смещение интересов в сторону употребления вещества и продолжение его употребления, несмотря на вредные последствия для здоровья. Учитывается также тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни без учета социально сдерживающих факторов.

Развернутая стадия алкоголизма с выраженными признаками алкогольной зависимости характеризуется появлением

Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 409

компульсивного влечения к алкоголю. Влечение становится постоянным, вне зависимости от ситуации, борьба мотивов поведения (выпить или воздержаться) отсутствует, и больной уже не пытается совладать со своими желаниями, пассивно им подчиняясь. Выпивки все чаще происходят в кругу случайных лиц или в одиночку. В случае невозможности приобрести в данный момент спиртные напитки употребляются любые суррогаты: технические спирты, одеколон, настойки лекарственных веществ, в связи с чем нередки отравления, в том числе с летальным исходом. Изменяется состояние опьянения: все чаще вместо веселого оживления и беззаботности в состоянии острой интоксикации появляются раздражительность, придирчивость, легко переходящие в злобу с агрессивными поступками. Появляются амнестичес-кие опьянения (палимпсесты), при которых на следующий день пациент полностью или частично забывает о событиях, имевших место в состоянии острой интоксикации.

Наибольшее значение имеет появляющийся развернутый синдром похмелья (алкогольная абстиненция). Он проявляется комплексом соматовегетативных и психических нарушений. Наблюдаются гиперемия лица, склер глаз, тахикардия, повышение артериального давления, кардиалгия, головная боль, головокружение, потливость, зябкость, тремор конечностей и головы. Характерны жалобы на нарушения сна, слабость и разбитость, диопептические расстройства. К психическим нарушениям относятся депрессия нередко с попытками самоубийства, раздражительность и злоба, обычно направляемая на членов своей семьи, вместе с тем возникают тревога, страх, бредоподобные идеи отношения: кажется, что все окружающие, включая незнакомых людей на улице, осуждающе смотрят на больного, любой шум заставляет его вздрагивать, при виде случайно попавшегося по дороге милиционера возникает тревожная мысль, что он что-то натворил и его должны арестовать. Прерывистый сон бывает заполнен кошмарными сновидениями, от которых больной просыпается, вздрагивая. В таком состоянии возникает неудержимое стремление любыми путями достать спиртное и опохмелиться. Зная это, многие больные оставляют на ночь часть недопитого алкогольного напитка. После его приема

Наркология

симптомы абстиненция ослабляются, наступает улучшение самочувствия. Нужно, однако, учесть, что строгие ограничительные меры и жесткий контроль, применяемые на производстве, особенно к водителям транспорта, заставляют некоторых больных алкоголизмом воздерживаться от утреннего приема алкоголя, который заменяется крепким чаем, кефиром, томатным соком, а очередная выпивка переносится на вечернее время.

Вначале принятая доза алкоголя купирует состояние абстиненции на довольно продолжительное время. Но постепенно этот период все более укорачивается, и уже через 2-3 часа возникают все проявления похмельного синдрома. Больной вынужден вновь опохмеляться, обычно приурочивая прием алкоголя к рабочему перерыву, после окончания рабочего дня опять доводит себя до глубокого опьянения, а утром вновь опохмеляется; и т. д. Возникает заной, длительность которого постепенно увеличивается от нескольких дней до 1-2 недель и более. Прекращение запоя происходит спонтанно, вне связи с наличием или отсутствием денег на приобретение алкоголя. Больные это объясняют своеобразно: <Организм больше не принимает>. Частота запоев бывает различной, но обычно любой повод, например получение заработной платы, может послужить провоцирующим моментом. Так формируется запойное пьянство.

В развернутой стадии алкоголизма отчетливо проявляются изменения личности больного как целостной системы его отношений к окружающей действительности и к себе самому. Они являются результатом не только изменившейся ситуации больного, его социальной дезадаптации (распад семьи, увольнение с работы, совершаемые правонарушения), но и органического поражения головного мозга-алкогольной энцефалопатии. Морфологически она проявляется дистрофическими изменениями в нейронах, разрастанием глии, утолщением и гиалинозом стенок сосудов. В прямой связи с этими органическими изменениями находится астения, характерные для энцефалопатического синдрома ухудшение памяти, внимания, сдвиги в эмоциональной сфере. Последние проявляются усилением аффективной окраски всех переживаний, сочетанием благодушия с раздражи-Психические расстройства вследствие употребления психическиактивных веществ 411

тельностью и гневливостью. Горе, радость, сочувствие, умиление - все эти чувства проявляются ярко и бурно, особенно в состоянии опьянения. Благодаря своей утрированной эмоциональности больные алкоголизмом умеют убеждать окружающих в своих добрых намерениях даже тогда, когда нет уже никаких оснований верить их словам. Они быстро осваиваются в новом коллективе, доводя свое внешнее дружелюбие до фамильярности, а неприкрытую ложь высказывая с подкупающей непосредственностью. Значительно реже, при апатическом изменении личности, больные становятся безразличными ко всему, что их окружает, к своему настоящему и будущему, оживляясь лишь тогда, когда речь заходит о выпивке.

Характерной особенностью алкогольного изменения личности является алкогольная анозогнозия -стойкая убежденность больного в отсутствии у него патологического влечения к алкоголю. Анозогнозия представляет собой одно из проявлений нарушения самосознания, а алкоголизм с этой точки зрения представляется как <кризис самосознания>. Больные не только отрицают у себя неудержимое влечение к употреблению алкоголя и уверены в том, что сами легко могут бросить пить, но и не осознают обстоятельств, которые приводят их к необходимости лечения от алкоголизма. Они с уверенностью заявляют, что самостоятельно, по своему желанию обратились к врачу-наркологу, чтобы <подлечить нервы>, тогда как на самом деле вынуждены были прибегнуть к лечению лишь под давлением обстоятельств: вмешательства милиции, угрозы увольнения с работы или развода с женой. Треть всех больных алкоголизмом неадекватно оценивают и свое соматическое состояние, либо отрицая у себя симптомы серьезных заболеваний, либо активно эксплуатируя соматические жалобы при отсутствии действительных заболеваний, чтобы уклониться от противоалкогольно-го лечения (О.Г.Смирнов).

Если только под влиянием воздействий извне или самостоятельно (что случается редко) больной не прекращает злоупотребления алкоголем, болезнь стабилизируется на данной стадии. Больные отчасти приспосабливаются к новым формам существования, ограничивая свою социальную ак-Наркология

тивность: находят род занятии в коллективе, где из жалости или из уважения к прежним заслугам снисходительно относятся к прогулам и к появлению на работе в нетрезвом виде; утратив прежние семейные связи, удовлетворяются временными, а иногда и довольно прочными, но всегда бездуховными контактами с сожительницами; обретают стабильный круг друзей среди собутыльников, с которыми находят общие интересы. Стабилизации социальных отношений способствует и то обстоятельство, что сами больные находят компромиссные формы алкогольного поведения, не нарушающие грубо общественного порядка: сдерживают и ограничивают употребление алкоголя в рабочее время, в состоянии опьянения в общественных местах стараются вести себя незаметно. Как показал в своих исследованиях О.Г.Смир-нов, уровень социальной адаптации больных в развернутой стадии алкоголизма более всего зависит от состояния их самосознания, которое у ряда больных имеет тенденцию к возрастанию, особенно после повторных госпитализаций в наркологические стационары: больные более адекватно начинают оценивать свою социальную роль лица, злоупотребляющего алкоголем, и складывающиеся в связи с этим социальные отношения.

В случае длительного и злокачественного течения алкоголизма наступает конечная его стадия. Симптомы алкогольной энцефалопатии приобретают отчетливую клиническую выраженность, и вместе с этим все более заметным становится органическое снижение личности: снижаются темп мышления и память, в речи появляются повторы слов и словосочетаний (стереотипии), становятся более выраженными эмоциональная лабильность, слезливость, суживается круг интересов, которые ограничиваются теперь лишь алкогольными проблемами. Периоды запоев утрачивают отчетливые границы, и пьянство становится непрерывным, алкоголь употребляется многократно в течение дня, хотя и в уменьшенных дозах. Часто при этом толерантность снижается, и опьянение наступает от малых доз спиртных напитков; это объясняется как органическим поражением центральной нервной системы, так и нарушением детоксической функции печени. Нарастает ухудшение соматического состояния, кож-Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 413

ные покровы становятся бледными, с землистым оттенком, наступает исхудание, больные выглядят значительно старше своего возраста. Частыми становятся тяжелые заболевания, такие как алкогольная кардиомиопатия, инфаркт миокарда, цирроз печени и др., в связи с чем наступает преждевременная смерть. В психическом статусе преобладают апатия, безразличие ко всему, утрата чувства собственного достоинства и интереса к духовному миру других людей. Утрачиваются все профессиональные навыки. Такое состояние принято обозначать как алкогольное слабоумие.

Алкоголизм у женщин

Проявления синдрома зависимости и стадии развития алкоголизма у женщин существенно не отличаются от таковых у мужчин. Но у женщин имеется ряд особенностей возникновения, развития алкоголизма и происходящих при нем психических изменений, которые нуждаются в специальном освещении.

Половина женщин, страдающих алкоголизмом, начинают употреблять спиртные напитки до 20-летнего возраста, а нередко с возраста 14-15 лет в компании подростков и старших по возрасту подруг и мужчин. Обычно это совпадает с началом беспорядочной половой жизни. Предпосылкой служат дефекты семейного воспитания, духовная незрелость, узкий круг интересов, сосредоточенных лишь на примитивных <модных> увлечениях, отсутствие твердых моральных установок и подверженность дурным влияниям. Но более чем в трети случаев систематическое употребление алкоголя начинается в возрасте старше 30 лет. В этих случаях ему обычно предшествуют психические травмы: потеря близких, особенно детей, разводы, конфликты в семье, вдовство. Нередки также случаи, когда пьянство женщины провоцируется пьянством мужа или любовника.

Многие исследователи считают, что синдром зависимости у женщин развивается быстрее, чем у мужчин; развернутая его стадия наблюдается в среднем уже через 5 лет с начала систематического употребления алкоголя. Взрослые женщины предпочитают употреблять алкоголь в одиночку или в узком кругу подруг, скрывая свой порок от родственников,

Наркология

сотрудников и соседей. Дольше, чем у мужчин, сохраняется ситуационный контроль за количеством употребляемого алкоголя. Некоторые женщины остро чувствуют свое моральное падение и больше страдают от своего пагубного влечения, чем мужчины. Употребление алкоголя обычно бывает систематическим, и запойное пьянство встречается сравнительно редко. В состоянии похмелья на первый план выступают депрессивные расстройства, в связи с чем частота суи-цидов у женщин, злоупотребляющих алкоголем, выше, чем у мужчин.

В структуре алкогольного изменения личности у женщин на первый план выступают истерические черты характера, такие как лживость и фантазерство, повышенная внушаемость, а также развязность и неумеренное кокетство в состоянии даже легкого опьянения. Женщины становятся неряшливыми, небрежно одеваются, хотя при этом неумеренно пользуются косметикой. Особенно характерна половая распущенность. Инстинкт материнства ослабляется или даже полностью угасает. Женщины перестают заботиться о детях, посылают их сдавать пустые бутылки, чтобы добыть денег на водку, в их присутствии вступают в половые отношения с посторонними мужчинами или сами побуждают к этому своих дочерей. Среди женщин, страдающих алкоголизмом, много лишенных родительских прав, не имеющих постоянного места жительства, живущих на содержании временных сожителей. Отрицательные социальные последствия алкоголизма у женщин в целом значительно выше, чем у мужчин.

§ 2. Алкогольные психозы

Алкогольные психозы - одно из частых осложнений алкоголизма. Они встречаются в 10-13 % у больных алкоголизмом в развернутой стадии заболевания. Относительно редко они наблюдаются в регионах, где преобладает винный алкоголизм, возникающий вследствие злоупотребления виноградными винами, преимущественно домашнего изготовления. На частоту алкогольных психозов оказывают влияние

Психические расстройства <следствие употребления психоактивных веществ 415

также природные условия, уровень жизни населения, качество питания.

Чаще всего алкогольные психозы встречаются у мужчин в возрасте от 40 до 50 лет. Связь их с хроническим злоупотреблением алкоголем не вызывает сомнений. Но вместе с тем алкогольные психозы не являются прямым следствием алкогольной интоксикации. Доказательством служит тот факт, что острая интоксикация этанолом у лиц без синдрома зависимости не приводит к развитию алкогольного психоза. При концентрации алкоголя в крови, достигающей 3-5%о, возникает алкогольная кома и может наступить смерть в связи с нарушением жизненно важных функций организма, но присущих алкогольному психозу психических нарушений при этом не наблюдается. Кроме того, начало алкогольного психоза совпадает, как правило, не с периодом интенсивной алкоголизации, а с состоянием абстиненции спустя несколько часов или дней после прекращения употребления алкогольных напитков. Все это позволяет считать, что основным фактором, приводящим к развитию алкогольного психоза, являются нарушения обмена веществ в организме, вызванные хроническим злоупотреблением алкоголем. Предположительно считается, что особую роль в патогенезе психозов играет дефицит витаминов группы В. Несомненна провоцирующая роль в их возникновении сопутствующих соматических заболеваний, особенно острых инфекционных, и че-репномозговых травм.

Среди многочисленных форм алкогольных психозов наибольшее значение имеют следующие: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике и корсаковский полиневритический психоз. Эти заболевания часто встречаются в медицинской практике и фигурируют во всех классификациях алкогольных психических заболеваний.

1. Алкогольный далирий

Алкогольный делирий, или белая горячка, - наиболее частая форма алкогольных психозов - составляет около 80 % общего их количества. Этот вид психоза отличается наибольшей остротой и кратковременным течением. Возникает он

Наркология

обычно на фоне похмельного синдрома по окончании очередного запоя или при вынужденном прекращении злоупотребления алкоголем, что часто бывает при помещении больного на стационарное лечение или при тюремной изоляции. В отдельных случаях делирий может начаться в условиях длительного непрерывного пьянства, особенно под влиянием провоцирующих моментов: острых соматических заболеваний, травм и др.

В типичных случаях началу психоза предшествует длящийся несколько дней продромальный период, в течение которого нарастают беспричинные страх и тревога, суетливость, нарушение ночного сна с появлением кошмарных сновидений. Тревога и страх усиливаются в ночное время. Больные боятся темноты, ложась спать, оставляют в комнате включенным свет. Частыми бывают жалобы на усиленную потливость, сердцебиение, общее недомогание, тремор рук. Настроение легко меняется от беспричинно приподнятого с оживлением и болтливостью до подавленного и тревожного. У женщин преобладает депрессивный аффект.

Психоз манифестирует гипнагогическими галлюцинациями и иллюзиями. Ночью при закрытых глазах или легкой дремоте слышатся шаги в комнате, звонок у двери, перед глазами возникают образы <человека в черном>, лица умерших родственников, доносятся музыка, пение. Вначале при открывании глаз эти явления исчезают, но затем они становятся более стойкими. Страх резко усиливается, мужчины с целью самозащиты часто вооружаются топором или барри-кадируют дверь шкафом. Многим больным приходит в голову мысль, что все это им кажется - <допился!>. Но затем все чаще в связи с галлюцинациями появляются бредовые идеи преследования: хотят убить, в окно лезут бандиты и т. п. В страхе больные убегают из дома, прячутся у родственников или в отделении милиции, откуда их доставляют в психиатрическую больницу.

На высоте развития психоза иллюзии и галлюцинации еще более усиливаются, возникают с небольшими перерывами и в дневное время. Они изменчивы и разнообразны по содержанию, нередко фантастичны и нелепы. В связи с патомор-фозом белой горячки за последние годы зоологические галлю-Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 417

цинации с видением фантастических животных, насекомых, <чертей> стали встречаться с меньшим постоянством, и преобладают галлюцинации эротического содержания: больные ясно видят на стене эротические сцены, в темном углу видится образ жены в обнимку с мужчиной, которого она умоляет вступить с ней в сожительство; больная алкоголизмом в состоянии белой горячки <видит> пышную свадьбу ее мужа с другой женщиной, любовные сцены с его участием, висящих на потолке обнаженных девушек; и т. п. В содержании этих галлюцинаций находят отражение грубоэротическая направленность интересов больных и свойственные им идеи ревности. Столь же часто встречается алкогольная тематика галлюцинаций: видятся стоящие у кровати бутылки водки, слышатся из-за окна <голоса>, зовущие выпить. Наблюдаются также ротоглоточные галлюцинации: больные ощущают во рту и глотке какое-то инородное тело, иголки, вату, тянут изо рта невидимую нить. Нередки и галлюцинации, связанные с профессией. Содержание галлюцинаций легко больному внушить. Так, если ему дать чистый лист бумаги, сказав, что это письмо от его матери, и попросить его прочесть, больной начинает <читать> невидимый текст. В этом проявляется сходство делирия с гипнотическим состоянием, при котором также легко удается вызвать у пациента любые внушенные галлюцинации.

Поведение больных соответствует содержанию галлюцинаторных и иллюзорных переживаний. Обычно они возбуждены, агрессивны, в страхе и ярости обороняются от воображаемых преследователей, умоляют не мучить их, что-то ищут в своей одежде, стряхивают с себя <насекомых> или, наблюдая галлюцинаторную картину пьяной оргии, громко смеются, плоско шутят. Примерно в половине случаев делири-озные переживания сочетаются с онейроидными, с присущими последним фантастическими грезоподобными представлениями. В общую картину могут включаться псевдо-галлюцинации и симптомы психического автоматизма. Больной при этом чувствует себя находящимся под действием каких-то лучей, радиоволн, наводимых на него соседями, злоумышленниками, с помощью которых управляют его мыслями и поступками.

14. Зак. 101

Наркология

Глубина снижения уровня бодрствования на протяжении психоза непрерывно меняется. Временами больные способны правильно осознавать окружающую обстановку, узнают знакомых людей, но тут же вслед за этим ориентировка в окружающем и во времени резко нарушается, больной не узнает обстановку больницы, считает, что он находится дома, утрачивается связь событий во времени и понимание их последовательности. К вечеру и ночью вместе с усилением галлюцинаций и бреда происходит углубление расстройств сознания и возрастание психомоторного возбуждения.

Наряду с психотическими расстройствами у больных белой горячкой наблюдаются выраженные соматовегетативные нарушения: повышение температуры тела, гипергидроз, гиперемия и цианоз кожных покровов, повышение артериального давления, оживление сухожильных рефлексов и др. Постоянно на протяжении острого периода болезни сохраняется тяжелая бессонница. Характерны тремор рук, головы, высунутого языка, благодаря чему болезнь получила латинское название delirium tremens - дрожательного делирия. В отдельных случаях возникают эпилептические припадки. В крови обнаруживаются лейкоцитоз, холестеринемия, били-рубинемия, уменьшение содержания протромбина. В анализах мочи - олигурия, альбуминурия, уробилинурия.

Психоз обычно продолжается от 2 до 5 дней и завершается наступлением продолжительного сна, после которого все психотические симптомы исчезают, но сохраняется астения. Больные в основном помнят пережитые психические расстройства и правильно оценивают их причину - злоупотребление алкоголем, хотя считать себя алкоголиками все же не склонны. В некоторых случаях критического отношения к пережитым галлюцинаторно-бредовым расстройствам не возникает, они продолжают расцениваться как имевшие место реальные события, что становится основой резиду-ального бреда. Так, например, больной сохраняет уверенность в измене жены: <Я же своими глазами видел!>. Эти бредовые идеи отличаются большой стойкостью.

Среди часто встречающихся атипичных вариантов белой горячки нужно отметить редуцированный (абортивный) и тяжелый делирий. Редуцированный делирий возникает остро

Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 419

на фоне похмельного синдрома и длится недолго - в течение нескольких часов. Обычно после периода запоя появляется страх, возникают немногочисленные галлюцинации, преимущественно зрительные, в виде картинок и образов на стене, на потолке. Психомоторное возбуждение и грубые соматовегетативные расстройства отсутствуют. Больные в таком состоянии чаще всего не обращаются к врачу и не госпитализируются. Тяжелый делирий, напротив, характеризуется выраженными продромальными явлениями и последующим бурным нарастанием психотических симптомов с глубоким затемнением сознания - вплоть до сопора и комы. На вторые-третьи сутки резко ухудшается общее состояние, возникают судороги, гиперкинезы, мышечные подергивания, дизартрия, нистагм, снижается артериальное давление, нарушаются сердечная деятельность и дыхание. Часто при этом развиваются пневмония, печеночная, почечная недостаточность, панкреатит. Грозным осложнением является отек головного мозга. Длительность психоза увеличивается до 1-2 недель. При отсутствии интенсивной терапии и реанимационных мероприятий в 10-20 % случаев наступает летальный исход.
2. Алкогольный галлюциноз Острый алкогольный галлюциноз нечетко отграничен от ати-пичного алкогольного делирия с преобладанием в картине заболевания слуховых галлюцинаций. Но в отличие от последнего длительность его достигает 2-3 недель и более. При нем наблюдаются страх, психомоторное возбуждение, бредовые идеи преследования, но глубина расстройства сознания бывает не столь значительной. В целом разграничение этих двух форм алкогольных психозов в значительной мере условно.

Гораздо большей степенью своеобразия в клиническом и патогенетическом отношении отличаются затяжной и хронический алкогольный галлюциноз. Он может возникать изначально, но чаще манифестирует острым алкогольным психозом, который, однако, не завершается полным выходом из психотического состояния и приобретает постепенно все свойства хронического психического заболевания. Условием такого развития галлюциноза при алкоголизме обыч-420

Наркология

но служит резидуально-органическая патология головного мозга вследствие перенесенных ранее черепномозговых травм, сосудистых, нейроинфекционных и других органических заболеваний центральной нервной системы. У многих больных в анамнезе встречаются сведения о единичных эпилептических припадках в детском или подростковом возрасте. Органической основой хронического психоза могут служить и изменения головного мозга при алкогольной энцефалопатии. Во всех этих случаях неврологическое обследование позволяет выявить неврологические симптомы легкого рассеянного поражения коры и подкорковых образований головного мозга. Не исключается также роль наследственного предрасположения к нарушениям психической деятельности.

По мере того как психоз принимает все более затяжное течение, уменьшается острота его проявлений. Если вначале больные испытывают тревогу, страх, постоянно прислушиваются к <голосам>, произносящим угрозы и оскорбления в их адрес, то в дальнейшем при ослаблении аффективных расстройств они постепенно свыкаются с галлюцинациями, на-учаются отличать галлюцинаторные голоса от реальных. Зрительные, обонятельные, тактильные галлюцинации, которые в период манифестации психоза занимали значительное место в клинической картине болезни, отходят на задний план и встречаются лишь в виде единичных незначительных эпизодов преимущественно в ночное время. На первый план выступают стойкие вербальные галлюцинации, большей частью неприятного осуждающего и угрожающего содержания, подшучивающие над больным, откликающиеся на каждый его поступок. Многие больные успешно скрывают от окружающих свои патологические переживания, отдавая себе отчет в том, что их сочтут проявлением психической болезни. Но оставшись в одиночестве, больные перестают контролировать свое поведение, прислушиваются к <голосам>, отвечают на их вопросы, перебраниваются с ними. У некоторых больных сохраняются бредовые идеи, содержание которых соответствует содержанию галлюцинаторной речи. Они бывают убеждены, что с ними разговаривает <Бог>, какие-то люди передают <голоса> с помощью радиоволн. В

Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 421

последнем случае расстройства восприятия начинают утрачивать свойства истинных галлюцинаций и становятся сходными с псевдогаллюцинациями, что свидетельствует об углублении расстройств психической деятельности. Психоз при этом приобретает все большее сходство с шизофренией, но в отличие от последней у больных сохраняется эмоциональная живость, отсутствуют аутизм и другие негативные симптомы, свойственные эндогенным психическим заболеваниям.

Периоды послаблений болезни, при которых <голоса> возникают редко в течение дня, звучат тихо, а содержание их становится нейтральным, безразличным для больного, сменяются обострениями, причиной которых, как правило, бывает усиление алкоголизации; некоторую роль играют также обострения соматических заболеваний и психогения. При обострении психоза <голоса> становятся громкими, содержание их угрожающим, появляются императивные галлюцинации, содержание которых отражает усиление агрессивности больных. Внешне это выглядит как <подчинение> больного галлюцинаторным приказам, противостоять которым становится все труднее. Если больные в таком состоянии не - получают необходимую медицинскую помощь, становится возможным совершение ими опасных действий, включая жестокие убийства и суицидальные попытки.

3. Корсаковский полиневритический психоз Алкогольный психоз, описанный С. С. Корсаковым, представляет собой тяжелое психическое расстройство, связанное с грубым органическим поражением головного мозга токсической природы. Особое значение в его патогенезе придается вызванному алкоголизмом нарушению обмена витаминов группы В. Основанием к такому предположению служит, в частности, тот факт, что сходное заболевание при отсутствии алкоголизма может наблюдаться вследствие дефицита витаминов этой группы (болезнь бери-бери, пеллагра). Органической основой корсаковского полиневритичес-кого психоза служит алкогольная энцефалопатия Гайе-Вер-нике. Заболевание характеризуется отеком, реже набуханием головного мозга с микрогеморрагиями в области гипоталамуса, вокруг стенок третьего желудочка, сильвиевого во-422

Наркология

допровода и в некоторых других отделах. Наряду с поражением головного мозга с большим постоянством наблюдается также картина токсического полиневрита.

Более чем в половине случаев болезнь начинается по типу тяжелого приступа белой горячки с глубоким нарушением сознания, отрывочными и бессвязными галлюцинациями, хаотическим возбуждением. Больные недоступны контакту, выкрикивают бессвязные слова, невнятно бормочут, перебирают руками одежду. В неврологическом статусе - офтальмоплегия, нистагм, атаксия, нарушения сухожильных и надкостничных рефлексов в верхних и нижних конечностях, иногда сочетающиеся с атрофией мышц.

Если в остром периоде заболевания не наступает гибель больного, спустя несколько недель описанные симптомы постепенно угасают, спутанность сознания и двигательное беспокойство появляются лишь вечером и ночью, сопровождаясь страхом и зрительными галлюцинациями. Одновременно обнаруживаются грубые нарушения памяти по типу корса-ковского амнестического синдрома. В части случаев острый период психоза бывает слабо выражен или отсутствует, и болезнь развивается постепенно на фоне тяжелого алкоголизма. На протяжении нескольких недель формируется корсаковский амнестический синдром, занимающий центральное место в картине заболевания. При отсутствующей или недостаточно активной патогенетической терапии болезнь протекает хронически и, как правило, завершается тотальным органическим слабоумием.

§ 3. Наркомании и токсикомании

Социально-психологические предпосылки приобщения к употреблению наркотических и других неалкогодьных пси-хоактивных веществ неодинаковы среди населения разных стран и в разные эпохи; во многом они зависят от культурных факторов. В 40-50-х водах нынешнего столетия в нашей стране преобладали наркомании, связанные с медицинским применением препаратов морфина и других наркотических средств с обезболивающим действием при тяжелых ранени-Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 423

ях и контузиях, полученных в ходе боевых действий на фронтах Великой Отечественной войны. Токсикомании практически отсутствовали, если не считать табакокурения. В последующие десятилетия доля наркоманий, связанных с медицинским применением наркотических препаратов, неуклонно сокращалась. Этому способствовали меры по упорядочению выписки и применения наркотиков, а также появление психотропных препаратов, сменивших препараты барбитуровой кислоты, которые ранее широко использовались для лечения бессонницы и нередко приводили к развитию барбитуровой наркомании. Но одновременно стала получать все большее распространение наркомания среди лиц молодого возраста, которые применяли наркотики, подражая товарищам в асоциальных и преступных группах, или желавших испытать <необычные> ощущения и удовлетворить свое любопытство. Это были преимущественно подростки, воспитывающиеся в неблагополучных семьях, и молодежь, у которой социальная зрелость отстает от физического и интеллектуального развития. С целью одурманивания стали применять ненаркотические лекарственные вещества (транквилизаторы, циклодол, эфедрин), а также, средства бытовой химии, широко доступные детям и подросткам. Этому способствовали недостатки школьного воспитания, бездуховность, отсутствие твердых жизненных установок у части молодежи, неумение с пользой организовать свой досуг. Большую социальную опасность представляют люди, которые с целью наживы стараются возбуждать у подростков интерес к наркотикам.

Меньшее значение в числе причин, приводящих к злоупотреблению психоактивными средствами, имеют факторы биологические. Известно, что наркомании и токсикомании нередко возникают у больных с психопатиями, при малопро-гредиентной шизофрении, при психопатоподобных состояниях органической природы. Но и в этих случаях патологические изменения психической деятельности служат лишь почвой, обеспечивающей предрасположение к злоупотреблению одурманивающими веществами, тогда как действительная причина заключается во влиянии социально-психологических факторов.

Наркология

Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

Несмотря на значительные различия клинических проявлений и течения наркоманий и токсикоманий в зависимости от фармакологических и токсических свойств употребляемого вещества, имеется и ряд общих особенностей. Общей является стадия предболезни, характеризующаяся приобщением субъекта к неформальной группе, члены которой употребляют психоактивные вещества с целью одурманивания. Желание стать членом такой группы и чувство солидарности с ней, подогреваемое товарищами желание испытать таинственные ощущения приводят к первому знакомству с пси-хоактивным препаратом. Не все возникающие при его введении в организм ощущения можно расценить как <приятные>: это слабость, головокружение, ползание мурашек по телу, тошнота, рвота. Но дети и подростки, расценивая их как символ желательного приобщения к референтной группе, склонны считать их таковыми (<Когда вырвет, то приятно>). Истинное влечение к наркотикам и синдром зависимости на этом этапе еще отсутствуют. Но у детей и подростков меняется вся система отношений с окружающими. Они скрывают свои вновь возникшие потребности и новых <приятелей>, становятся раздражительными, нарушают дисциплину в школе, прогуливают занятия, поздно возвращаются домой, начинают лгать, воровать, исчезают их доверительность и откровенность. Родители замечают, что дети то необычно оживлены, то вялы и сонливы.

Влечение к повторным введениям наркотического вещества вначале имеет характер навязчивости. В отсутствие ощущения одурманивания пациент испытывает неудовлетворенность, недовольство собой и окружающими, появляются раздражительность, настроение бывает угрюмым и подавленным. Мысль все чаще обращается к привычному психо-активному веществу. При разговорах о наркотиках проявляется необычная заинтересованность, выражение лица свидетельствует о предвкушаемом удовольствии, наркоман увлечен своими переживаниями и с видимым удовольствием слушает о применении наркотиков другими. На этом этапе влечение к наркотику еще может быть подавлено волевым усилием, если применить его нет возможности и отсутствуют соответствующие условия. По мере усиления влечения

оно становится компульсивным, не управляется волей больного, подавляет всякий самоконтроль за своим поведением. Действия наркомана оказываются направленными только на поиск наркотика и преодоление препятствий к его получению. Семья, работа, учеба, прежние дружеские связи - все это теряет для него значение.

Явным признаком заболевания становится возникновение абстиненции. В отсутствие наркотика возникают головные боли, ломота в руках и в ногах, резкая слабость, кожные покровы становятся бледными, с землистым оттенком, взор угасшим. Снижение настроения может достигать такой степени, что возникают мысли о самоубийстве, нередки и завершенные суициды. В тяжелых случаях наблюдаются также эпилептические припадки, коллапс, острая сердечная недостаточность, в результате чего может наступить летальный исход. Но одновременно с тягостным самочувствием у наркомана возникает особая собранность, подъем энергии, направленной на поиск наркотика, ради которого он идет на любой обман, подлог, преступление, платит за него большие деньги. Больные не могут усидеть на месте, их мысли принимают четкую направленность: <Где можно достать наркотик, у кого?>. Обостряется память, внимание, больные вспоминают все места, где они когда-то получали наркотики или слышали о них. Они пускаются на авантюры, знакомятся с новыми людьми, безошибочно, особым чутьем угадывая в них наркоманов или торговцев наркотиками.

Изменения характера и поведения наркоманов проявляются не только в периоде абстиненции, но и при вынужденном длительном воздержании от приема наркотиков, когда свойственные абстиненции соматовегетативные и психические расстройства уже сглаживаются. Стойкое изменение личности проявляется ослаблением памяти, творческих способностей, утрачивается интерес к познанию нового, снижается способность критически оценивать свое поведение, вредное влияние наркотиков на здоровье и общее состояние недооценивается. В компаниях наркоманов процветают распущенность, хулиганство, приятельские отношения в группе строятся только из соображений удобства коллективного добывания наркотиков и средств для их приобретения.

Наркология

Длительная наркотизация приводит к стойким соматоневро-логическим нарушениям, характер которых определяется особенностями токсического действия вещества и способами его введения. Чаще всего они проявляются слабостью, исхуданием, сухостью и бледностью кожных покровов, снижением аппетита, запорами, парестезиями, ознобом. Средняя продолжительность жизни наркоманов, с учетом частой гибели от отравления при передозировке токсического вещества, несчастных случаев или суицидов, сокращается на 20-25 лет.

Среди разнообразных форм злоупотребления психоактивны-ми веществами в условиях нашей.страны чаще всего встречаются следующие.

Опийные наркомании

Этот вид наркоманий связан со злоупотреблением опием, его алкалоидами и их аналогами (морфии, кодеин, промедол и др.), принадлежащими к группе наркотических анал-гетиков. Чаще всего наркоманы прибегают к употреблению опийного мака. Изготавливаемые из него препараты в разных видах принимаются внутрь или в виде внутривенных инъекций.

Опийные наркомании относятся к числу наиболее тяжелых. Синдром зависимости при них начинает формироваться уже после 4-3-го введения препарата. Эйфоризирующее действие опия и его аналогов обладает специфическими особенностями. Оно сопровождается ощущением тепла, волнами распространяющегося по всему телу, легкости, просветления в голове. Мысли приобретают особую четкость, <выпуклость>. В последующем наступает благодушное настроение, истома, покой и расслабленность. На протяжении 2-4 часов человек находится во власти грезоподобных, быстро меняющихся приятных переживаний. Все окружающее остается за пределами восприятия. Такое состояние сменяется поверхностным, легко прерываемым сном. Спустя несколько недель при систематическом применении опия толерантность к нему оказывается значительно повышенной и обнаруживаются симптомы абстиненции. Она проявляется зевотой, кашлем, усиленным слезоотделением, потливостью, тахи-Психические расстройства вследствие употребления психоактивных вещест 427

кардией, учащенным дыханием, тремором, ознобом, отсутствием аппетита. Затем появляются резкие головные боли, боль в желудке, в суставах и мышцах конечностей. Зрачки бывают расширены, возможны снижение артериального давления, аритмия, коллапс. На протяжении 5-11 дней явления абстиненции постепенно ослабляются, но до полного ее прекращения требуется несколько месяцев. Попытки самостоятельного прекращения наркотизации встречаются довольно редко и чаще всего не приводят к положительным результатам. Но в клинической практике все же встречаются больные, у которых в анамнезе прослеживается довольно длительный период систематического злоупотребления опиата-ми с последующим его прекращением без посторонней помощи.

Гашишемания

<< Пред. стр.

страница 9
(всего 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign