LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 8
(всего 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


мания задания ему нужно, чтобы оно было изложено в виде кратких предложений с простой грамматической конструкцией (без вводных слов, причастных оборотов и т.п.). Подсказка, намек мало помогают - ребенку нужно растолковать задание полностью, во всех деталях. Навыки простого чтения, письма усваиваются очень медленно, и для полного усвоения задание нужно повторять многократно на протяжении 10-20 дней, хотя механическая память при дебильности обычно не страдает, и утомление в процессе выполнения задания не возрастает (при корректурной пробе число ошибок не увеличивается).

Дети плохо распознают отношения событий и предметов во времени и в пространстве; понятия <раньше>, <позже>, <правее>, <левее> улавливаются ими с трудом. Обычное задание для младших школьников: сравнить два сходных предмета по величине, объему, весу - дебильным ребенком не выполняется; для того, чтобы добиться положительного результата, нужно оба предмета дать ему в руки, приложить их один к другому. Чтобы перейти от такого наглядно-действенного обучения к наглядно-образному, оперирующему не самими предметами, а представлениями о них, их образами, требуется несколько лет. Задание найти различия между сходными предметами выполняется детьми с большей легкостью, чем задание найти общее в нескольких предметах или рисунках. При этом дебильные дети могут работать одновременно не более чем с 2-3 предметами.

При обучении счету дети с легкой умственной отсталостью плохо усваивают понятие количественного содержания числа, смысл условных арифметических знаков, без предварительного разъяснения не улавливают условия несложной задачи. Они с трудом усваивают правила правописания, фразы отроят примитивно, речь страдает аграмматизмами, косноязычием. Воображение их не развито, дети не могут придумать окончание незаконченного рассказа, не умеют включаться в чужую роль (<Что бы ты делал на месте мальчика, которому мама отказалась купить игрушку?>). Трудно научить ребенка изображать зайку, поросенка; удается лишь

Полийтиологические психические заболевания____________331

добиться, что он скажет: <Хрю-хрю>. Ребенок не схватывает выражение лиц персонажей на картинке, если только оно не вытекает из всей изображенной ситуации. Дебильные дети любят слушать музыку, пытаются танцевать. Но их движения неловки и размашисты, движения рук и ног не согласуются между собой. Эмоции их примитивны, нет сложных оттенков переживаний, мимика невыразительна.

При всей ограниченности интеллектуального развития больные с легкой умственной отсталостью неплохо ориентируются в несложных бытовых ситуациях, способны вести самостоятельную жизнь. Почти все они заканчивают вспомогательную школу для умственно отсталых детей, умеют читать и писать, овладевают простым счетом. В зрелом возрасте многие из них работают на несложных работах и даже вступают в брак. Степень их социальной адаптации определяется характером поведения; она снижается в случае повышенной возбудимости, агрессивности больных. Большая внушаемость и неспособность оценить отношения между людьми делает их нередко жертвой злонамеренных элементов, вовлекающих их в преступные действия. Низкий уровень моральных задержек ведет также к расторможенности сексуальных влечений, а у женщин - к частым внебрачным связям и беременностям. Отмечается также склонность к злоупотреблению психоактивными веществами, бродяжничеству.

Если диагноз глубокой и умеренной умственной отсталости не вызывает больших трудностей, то установление диагноза легкой умственной отсталости часто оказывается спорным и вызывает большие сомнения. Речь идет об отграничении легкой степени дебильности от так называемой пограничной умственной отсталости. Последняя не может быть отнесена к расстройствам психической деятельности и представляет собой крайний вариант нормального умственного развития. Если <истинная> олигофрения в разных странах стабильно составляет от 1 до 3% всего населения, то частота погра-Частная психиатрия

ничной умственной отсталости колеблется в широких пределах в зависимости от социальных и культурных факторов. Дети с пограничной умственной отсталостью, как правило, лишены родителей или воспитываются в неблагополучных семьях, где низок престиж образования. К 6-7-летнему возрасту готовность их к школе остается низкой, желание учиться отсутствует. Достижения их в обучении крайне низки, и программу школы они не усваивают, несмотря на все усилия педагогов. Вследствие социально-педагогической запущенности поведение их оказывается девиантным или делинквентным.

Подобные дети и подростки представляют собой большую проблему для органов народного образования, правоохранительных органов и для всего общества. Не будучи в состоянии решить ее традиционными методами педагогики, общество адресуется за помощью к психиатрам, которые под общественным давлением вынуждены бывают предпринимать усилия по обследованию детей и подростков с пограничной умственной отсталостью. При обследовании оказывается, что уровень школьных знаний у них не соответствует возрасту или приближается к нулевому. Однако отсутствует характерная для <истинной> олигофрении тотальность психических нарушений. При слабом развитии отвлеченного, логического мышления такие дети самостоятельно овладевают сложными навыками, необходимыми им в быту. Так, они могут знать все тонкости рыбной ловли, прибыльно торгуют на рынке, успешно ремонтируют электроприборы, велосипед и т. п. В группе сверстников, с которыми они общаются вне школы, они пользуются авторитетом и нередко сами становятся организаторами воровских действий, ограблений квартир, ловко умея уходить от ответственности.

Неоправданное установление в случае пограничной умственной отсталости медицинского диагноза не решает никаких проблем. Отсутствие четких признаков расстройства психической деятельности делает бессмысленным включение детей и подростков с низкими достижениями в обучении в программы лечения и профилактических медицинских ме-Полиэтиологические психические заболевания_____________333

роприятий. Последние становятся необходимыми, если у субъектов с пограничной умственной отсталостью в связи с конфликтной ситуацией формируются те или иные невротические и личностные расстройства, алкоголизм или наркомания. В иных случаях установление диагноза <легкой дебильности> и перевод ребенка во вспомогательную школу не способствуют его нормальному развитию, так как во вспомогательной школе он также не усваивает облегченную программу обучения, интереса к знаниям не проявляет, учиться не хочет, нарушает дисциплину, прогуливает занятия. В подобных случаях роль талантливого педагога и воспитателя в перестройке личности ребенка более значительна, чем усилия медицинских работников и психотерапевтов. Вместе с тем трудности разграничения легких форм дебильности и пограничной умственной отсталости до конца не разрешены. Обязательным в данных случаях является психологическое тестирование, но и оно не всегда дает исчерпывающие результаты. В целом можно считать, что достаточно высокий уровень IQ (более 90) позволяет исключить диагноз умственной отсталости, тогда как низкий уровень IQ (ниже 70-80) еще не дает достаточных данных для уверенной диагностики этого заболевания.

Для дифференциального диагноза указанных состояний необходимо также учитывать этиологию и патогенез в каждом случае умственной отсталости, данные сомато-неврологичес-кого и генетического исследований.

Этиопатогенез

Нарушение развития (дизонтогенез) часто не ограничивается психической сферой. Умственная отсталость имеет в своей основе то или иное изменение структуры и функции головного мозга. Иногда это малые размеры головного мозга, недоразвитие отдельных его частей (чаще лобных), гипо-плазия мозжечка, мозолистого тела. Размеры и число извилин в коре также отклоняются от нормы. Встречаются утолщенные, мало ветвящиеся и малочисленные извилины, а также слишком мелкие, резко извитые, многочисленные

Частная психиатрия

извилины с атипичным рисунком. Наблюдаются и другие аномалии головного мозга. При микроскопическом исследовании обнаруживают нарушение строения коры больших полушарий, утрату ее слоистости, атипичное расположение нейронов, их малочисленность и слабое развитие ассоциативных волокон. А поскольку череп и мозг развиваются из одного зачатка (передний конец хорды), то аномалиям мозга часто сопутствуют аномалии строения черепа: уменьшенный в размере череп (микроцефалия), башенный череп, раннее заращение и уплотнение швов, неправильная форма турецкого седла, усиленный рисунок вен и пальцевые вдавле-ния на своде и многие другие. Имеются пороки развития других органов и систем организма: врожденные пороки сердца, сужение мочеточника, аномалии желез внутренней секреции и др. Все эти изменения тем более выражены, чем раньше подействовал повреждающий агент. Если поражение возникает в первые месяцы беременности, когда органо-генез еще не закончен, наблюдаются не только признаки недоразвития головного мозга, но и дисплазии других органов. Опасность возникновения аномалий развития сохраняется в периоде новорожденности и в первые 2-3 года жизни ребенка, так как наиболее молодые в филогенетическом отношении мозговые структуры созревают поздно и продолжают интенсивно формироваться на ранних этапах постна-тального периода.

Имеются данные о том, что в половине случаев олигофре-ний ведущее значение в этиологии имеет генетический фактор, примерно в 10 % случаев - патогенные факторы внешней среды (инфекции, интоксикации, эндокринные нарушения у матери в период беременности); в части случаев этиология олигофрений остается нераспознанной.

Анализ патогенеза и клинических проявлений олигофрений и эпилепсии позволяет провести между тем и другим заболеванием определенные параллели. Особенно это касается форм болезни врожденной, наследственной природы с ранним началом в детском возрасте. Возникающая при этом умственная отсталость у больных эпилепсией сходна с оли-Полиэтиологические психические заболевания____________ 335

гофреническим слабоумием. Вместе с тем не являются редкостью типичные эпилептические припадки при олигофре-ний. В этих случаях дифференциальный диагноз олигофре-ний и эпилепсии с олигофреноподобным умственным дефектом всегда несет на себе черты произвольности и не основывается на убедительных фактах. Наиболее существенные различия между этими двумя заболеваниями касаются особенностей изменения характера и личности больных. В типичных случаях в структуре личности больных с умственной отсталостью преобладают черты выраженного инфантилизма, тогда как при эпилепсии на первый план выступают чрезмерная эмоциональная насыщенность всех психических переживаний и поведения с элементами агрессивности. Однако эти различия не всегда бывают достаточно отчетливыми.

Нужно добавить, что как для олигофрений, так и для эпилепсии характерна множественность этиологических факторов, среди которых большое место отводится фактору наследственности. Полиэтиологичности этих болезней соответствует полиморфизм патологоанатомических изменений в головном мозге, включающих как признаки врожденной его неполноценности (дисплазии), так и болезненные изменения вследствие органического поражения центральной нервной системы на ранних этапах онтогенеза. Все это позволяет отнести умственную отсталость и эпилепсию в группу поли-этиологических психических заболеваний с поражением головного мозга и мозговыми дисфункциями.

Среди наследственно обусловленных олигофрений выделяют формы, связанные с хромосомными аномалиями, чаще всего с аномалией хромосомы 21-й пары и половых хромосом. Истинные причины их неизвестны. Предположительно указывают на значение эндогенно обусловленного нарушения обмена веществ у матери, радиации, вирусных инфекций, промышленных интоксикаций. Показано, что при олиго-френиях с повышенным количеством Х-хромосом слабоумие выражено тем сильнее, чем больше Х-хромосом. При хромосомных аномалиях часто встречаются разнообразные урод-336

Частная психиатрия

ства и отклонения в развитии внутренних органов. Потомства такие больные не оставляют. Чаще всего встречаются следующие формы заболеваний.

Болезнь Дауна

Болезнь Дауна связана о появлением лишней хромосомы, относящейся к 21-й паре (трисомия-21). Частота рождения детей с этим заболеванием возрастает по мере увеличения возраста матери при рождении: у матерей в возрасте 40-44 лет риск появления аномального потомства в 16 раз выше, чем у матерей в возрасте 20-24 лет. За последние годы было также установлено, что в 20 % случаев болезни Дауна трисомия-21 имеет отцовское происхождение и связана со старением мужских половых клеток в результате низкой частоты половых сношений у партнеров, особенно в браках, где женщина старше мужа.

Аномалии развития головного мозга при болезни Дауна напоминают аномалии при его старении у больных с поздней деменцией. Отмечается общее уменьшение размеров головного мозга с атрофией коры, преимущественно в лобных отделах. При гистологическом исследовании обнаруживают в коре участки нервной ткани, пораженные амилоидозом (<старческие бляшки>), дегенерацию нервных клеток и их фибрилл. Преждевременное старение касается и других систем организма, в результате чего вероятная продолжительность жизни больных болезнью Дауна сокращается в среднем до 35 лет, и смертность их в 5 раз превышает смертность в популяции. Наблюдаются также аномалии многих органов: недоразвитие желез внутренней секреции, врожденные пороки сердца, болезни крови и многие другие.

Характерны внешние признаки болезни, которые обнаруживаются сразу же после рождения. Это косой разрез глаз с кожной складкой во внутреннем углу (третье веко), депигментация радужных оболочек. Череп уменьшен в размере, с уплощенным затылком, нос короткий, в виде <пуговки>, с широкой переносицей, ушные раковины маленькие, деформированные. Язык утолщен в связи с гипертрофией сосоч-Полиэтиологические психические заболевания 337

ков. Половые органы недоразвиты. Типична широкая поперечная кожная складка, идущая через всю ладонь. В дальнейшем четко обнаруживаются и другие признаки: низкий рост с короткими конечностями при относительно длинном туловище, короткие пальцы с искривленной конечной фалангой мизинца, недоразвитие верхней челюсти, неправильное строение зубов, высокое твердое небо, кожа шероховатая, сухая, волосы на голове редкие. Все это создает внешний вид, по которому с первого взгляда ставится диагноз болезни Дауна.

Не менее чем в половине случаев заболевания умственная отсталость достигает глубокой или умеренной степени. Но существуют и стертые формы заболеваний, которые принято связывать с мозаицизмом; при них выраженность умственной отсталости зависит от соотношения патологически измененных и нормальных клеток в организме: чем меньше число нормальных клеток с 46 хромосомами, тем более выражена клиническая картина. При высоком проценте нормальных клеток клинические проявления умственной отсталости бывают стертыми или отсутствуют, но часто обнаруживаются черты патологического формирования личности.

Синдром Клайнфельтера

Он наблюдается только у лиц мужского пола и связан с увеличением числа половых хромосом (чаще всего Х-хромосом). При осмотре больного отмечается недоразвитие вторичных половых признаков и черты смешанного пола. Больные отличаются высоким ростом, евнухоидным телосложением, гинекомастией, яички бывают недоразвиты. Снижение интеллекта обычно до степени легкой умственной отсталости.

При всех хромосомных формах олигофрении окончательный диагноз ставится на основании изучения хромосомного набора в клетках тела (кариотипа), так как клинические симптомы отдельных заболеваний не всегда в достаточной степени нозологически специфичны, особенно в случаях моза-ицизма.

Частная психиатрия

* * *

Другая группа наследственно обусловленных олигофрений связана с дефектом гена в одном из локусов хромосомы, который контролирует образование и активность какого-либо фермента, участвующего в белковом, жировом или углеводном обмене. Подобные энзимопатии приводят к слабоумию только тогда, когда они ведут к нарушению развития головного мозга на ранних этапах онтогенеза. Насчитываются многие десятки энзимопатических форм олигофрений. Среди них особое значение имеет фенилпировиноградная олигофрения.

Фенилпировиноградная олигофрения (фенилкетонурия)

Встречается примерно в одном случае на 10 тысяч рождений. Обусловлена наследственным дефектом в обмене фенилаланина и передается по наследству по аутосомно-рецес-сивному типу. Риск повторного рождения больного ребенка у матери составляет 25 %. В основе патогенеза болезни лежит дефицит фермента фенилаланин-гадроксилазы, обеспечивающего переход незаменимой аминокислоты фенилаланина в тирозин. Недостаток последнего приводит к снижению содержания катехоламинов и серотонина - медиаторов центральной нервной системы. Избыток фенилаланина, трансформирующегося в фенилпировиноградную кислоту, выводится с мочой. Нарушение обмена фенилаланина ведет к умственной отсталости, судорожным явлениям, патологии пигментного обмена и кожным заболеваниям.

Важность раннего выявления фенилкетонурии заключается в возможности предотвращения развития слабоумия, если лечение начато в первые недели жизни ребенка. Поэтому необходимо массовое обследование всех новорожденных на фенилкетонурию. Она диагностируется уже на 5-б-й день жизни ребенка с помощью пробы Феллинга: при повышенном содержании фенилпировиноградной кислоты раствор хлорида железа при добавлении в мочу ребенка окрашивается в оливково-зеленый цвет. Но эта проба неспецифична и не во всех случаях заболевания дает удовлетворительный

Полиэтилогические психические заболевания_____________339

результат. Более точные данные получаются при использовании полуколичественного микробиологического теста Гат-ри. Каплей взятой у ребенка крови пропитывается специальная фильтровальная бумага, которая направляется затем в лабораторию, имеющуюся обычно при республиканских и межобластных медико-генетических консультациях. Тест считается положительным, если содержание фенилаланина в крови превышает 4 мг %.

Дети с выявленной фенилкетонурией немедленно начинают подвергаться лечению, которое состоит в резком ограничении продуктов питания, содержащих фенилаланин. Вскармливание ребенка производится с помощью специальных смесей. Диетотерапия проводится до 6-8 лет, а при необходимости и более, под контролем содержания в крови фенилаланина. Лечение, начатое в возрасте более 2-3 мес., неэффективно.
***

Помимо наследственного фактора причиной умственной отсталости могут стать органическое поражение головного мозга, или мозговая дисфункция, возникающие в период беременности или в раннем детском возрасте вследствие несовместимости матери и плода по резус-фактору, эндокринных заболеваний матери, токсикозов беременности, вирусных, паразитарных заболеваний и др. Большое значение придается алкоголизму матери, курению. Нередко органическое поражение центральной нервной системы новорожденного бывает связано с асфиксией при родах и родовой травмой. Клиническая картина олигофренического слабоумия при этих формах патологии характеризуется сочетанием умственной отсталости с неврологическими симптомами поражения головного мозга и разнообразными психоорганичес-кими расстройствами. Степень умственного недоразвития бывает различной в зависимости от тяжести поражения.

Лечение Терапия умственной отсталости включает в себя в основном

Частная психиатрия

мероприятия коррекционно-воспитательного характера. Медикаментозная терапия эффективна преимущественно на ранних этапах заболевания, в детском возрасте и тогда, когда в основе болезни лежит органическое поражение головного мозга. В зависимости от его этиологии назначают соответствующее диетическое, гормональное, противоинфекци-онное и другие виды лечения. При повышении внутричерепного давления проводится курсовое лечение дегидрати-рующими средствами. Большое распространение получило применение ноотропов, улучшающих мозговой метаболизм и повышающих устойчивость нервных клеток к гипоксии. В случае возбуждающего, растормаживающего действия но-отропов на поведение больных эти препараты назначаются в сочетании с транквилизаторами или малыми дозами нейро-лептиков широкого спектра действия. Рассчитывать на терапевтический эффект можно только при очень длительном применении ноотропов. При нарушениях функции головного мозга вследствие органического поражения показаны также применение церебролизина, препаратов йода, алоэ, стекловидного тела, витаминотерапия. При повышенной агрессивности больных, расторможенности влечений применяются седативные препараты, в основном нейролептики (аминазин, сонапакс, неулептил и др.).

Лекарственная терапия при олигофрениях служит вспомогательным средством, создающим благоприятный фон для проведения воспитательно-коррекционных мероприятий, в которых наряду с врачами должны принимать участие родители, педагоги, общественные учреждения. Эти мероприятия тем более эффективны, чем менее выражена умственная отсталость. При легкой и умеренной умственной отсталости упорная работа с больными помогает им овладеть социальными навыками и повысить способность к самостоятельной жизни. Для этого с ребенком нужно заниматься изо дня в день, стараясь привить ему навыки самостоятельности. То, что у здоровых детей формируется само по себе, при умственной отсталости требует специальной и упорной работы воспитателей и педагогов. Особого внимания требует обучение навыкам личной гигиены, ухода за одеждой, пове-Полиэтиологические психические заболевания_____________341

дения в обществе и дома. Нужно использовать все возможности для того, чтобы пробудить интерес ребенка к труду. Способность с 16-18 лет систематически работать на производстве служит критерием удовлетворительной социальной адаптации и имеет не только экономическое значение. Работа в коллективе, получение заработка служат для больных доказательством успешности своего труда и стимулом для дальнейших усилий, позволяют им чувствовать себя такими <как все>. Напротив, в условиях чрезмерной опеки, когда родители умственно отсталых детей, опираясь на мнение некомпетентных специалистов, все свои усилия направляют на медикаментозное и физиотерапевтическое лечение часто весьма проблематичной травмы шейного отдела позвоночника при родах или другого заболевания, которое гипотетически могло бы послужить причиной нарушений психического развития, оберегают ребенка от любого умственного и физического труда, потенциальные возможности социальной адаптации ребенка в достаточной степени не используются. Для преодоления умственной незрелости и жизненной неопытности олигофрена родители должны также воспитывать у детей способность принимать самостоятельные решения, для чего нужно в любом случае советоваться с ними.

Система адаптации детей с умственной отсталостью должна строиться в соответствии с поставленной в каждом случае целью и вытекающими из нее задачами. Широко распространено мнение, что родители и педагоги должны заранее знать, каков уровень потенциальных возможностей ребенка и чего можно достичь, смирившись с его более чем скромной участью в будущем. Эта точка зрения за последние годы встречает сопротивление части специалистов и общественности. Крепнет уверенность в том, что ребенок, с которым не связывают никаких надежд, автоматически приговаривается к уровню развития, который может быть заметно ниже его потенциальных возможностей. Родители должны постепенно свыкаться с тем, что от ребенка нельзя ждать многого, и научиться ценить даже малые достижения, так же как родители здоровых детей постепенно свыкаются с мыслью,

Частная психиатрия

что их ребенок не стал знаменитым футболистом или виртуозным музыкантом.

Реабилитация умственно отсталых детей и подростков осуществляется сетью специальных учреждений с учетом выраженности психического недоразвития и возраста больных. К ним относятся детские сады для детей с органическими поражениями нервной системы и умственной отсталостью, вспомогательные шкалы и интернаты. Обучение там производится по специальным программам, предусматривающим, наряду с овладением учащимися ограниченным объемом общеобразовательных знаний, развитие двигательных функций, речи, трудовых навыков в той или иной профессии (столярные работы, швейное дело и др.). В западных странах делаются попытки воспитания и обучения детей-олигофренов в общих школах с целью борьбы с имеющимися в обществе предрассудками, <навешиванием ярлыков> и <сегрегацией> лиц, объявляющихся умственно отсталыми. Однако эти попытки, имеющие корни в распространенных на Западе антипсихиатрических движениях, не вышли за пределы педагогического эксперимента.

Глава X

Психические расстройства в связи с абиотрофическими заболеваниями головного мозга

Термин абиотрофия означает пониженную жизнеспособность какого-либо органа или системы организма, обусловленную конституциональными причинами, в результате чего даже незначительные внешние патогенные агенты могут повести к прогрессирующим функциональным и органическим расстройствам. К абиотрофическим, в частности, относят возрастные инволюционные процессы в головном мозге, приводящие к нарушениям психической деятельности.

§ 1. Болезнь Альцгеймера

Это заболевание, впервые описанное и изученное известным немецким психиатром и нейроморфологом Алоизом Альц-геймером (1864-1915), относится к группе предстарческих (пресенильных) деменций. Различаясь некоторыми особенностями клинических, психопатологических проявлений, темпом развития, морфологическими изменениями в головном мозге, все эти заболевания объединяются общностью основных болезненных симптомов, прогредиентным течением, абиотрофическим характером картины мозгового поражения, различные варианты которого зависят от влияния генетических, конституциональных и экзогенных факторов.

Роль наследственного фактора в происхождении болезни Альц-геймера демонстрируется значительным накоплением в семьях больных, страдающих различными психическими заболеваниями, среди которых на первом месте по частоте стоит шизофрения; семейные формы болезни Альцгеймера встречаются редко. Предполагается доминантный тип наследования; возможно также полигенное наследование с разным порогом проявляемости болезни в разных семьях. Среди женщин за-Частная психиатрия

Психические расстройства

345

болевание встречается в 3-4 раза чаще, чем среди мужчин. Начало его относится преимущественно к возрасту 45-70 лет, в среднем к 55 годам. Патоморфологически болезнь проявляется атрофией головного мозга, которая может быть выявлена прижизненно посредством рентгеноконтрастного исследования или компьютерной томографии. Более всего страдают лобная, затылочная доли и гиппокамп. Характерны гистологические изменения в коре в виде многочисленных аргиро-фильных пятен (<старческих бляшек>) и особой дегенерации нервных клеток. Пораженные нейроны содержат увеличенные и запутанные нейрофибриллы, в которых присутствует амилоидоподобное вещество. В микроглии и астроцитах вокруг сенильных бляшек накапливается железо.

Клиническая картина болезни Альцгеймера характеризуется медленным, постепенным началом. Продромальный период длится несколько лет, в течение которых больные жалуются на усталость, снижение работоспособности, днем они много спят. Затем становится заметным снижение памяти. Вначале нарушается запоминание прочитанного и услышанного, новых имен, утрачивается способность к приобретению новых знаний, по поводу происходящих событий больные дают путаные и противоречивые сведения, в то время как некоторые сведения о событиях далекого прошлого они еще могут сообщить. В далеко зашедших случаях они забывают свой возраст, имена родных, количество своих детей, полностью утрачивают запас школьных и профессиональных знаний. Характерны ложные узнавания людей и событий: среди пациентов больницы они узнают своих <знакомых>, но в то же время не узнают свое отражение в зеркале, принимают его за образ другого человека, начинают спорить с ним. Нарушения памяти и ложные узнавания сопровождаются растерянностью, тревожной суетливостью, нередко подавленностью настроения. На фоне тревожно-депрессивного аффекта могут возникать нестойкие, преходящие бредовые идеи преследования, ограбления, ревности в сочетании & вербальными иллюзиями: <Там (указывая на окно) в чулане что-то говорят, какие-то парни... Сговариваются убить!>. Картина психических нарушений при болезни Альцгеймера уже на раннем этапе осложняется присоединением очаговых корковых расстройств: амнестической и сенсорной афазией,

апраксией, агнозией и др. С их появлением больные становятся совершенно бестолковыми и беспомощными, утрачивают хорошо заученные навыки, речь их становится бессвязной (парафазии). Так, больная, взяв иголку с ниткой, вместо того, чтобы пришить пуговицу к халату, зашивает карман; пытаясь сварить суп, вместо соли насыпает в него сахар; в речи вместо нужных слов произносятся слова иные по значению; вслушиваясь в обращенную к ней речь, больная не понимает ее содержание. Но, несмотря на глубокий распад речи, целенаправленного и осмысленного поведения, внешне в облике больных сохраняются коммуникабельность, присущие им ранее проявления деликатности, услужливости, что смягчает впечатление от наступившего у них глубокого слабоумия. Длительное время сохраняется также способность осознавать свою несостоятельность: <Памяти нет... Голова не работает...>, что отражает характерную для больных с органическими психическими заболеваниями относительную сохранность эмоционального компонента самосознания.

В неврологическом статусе характерными бывают экстрапи-рамидные симптомы, доходящие в выраженных случаях до синдрома паркинсонизма. Уже на ранних этапах болезни выявляются хоботковый, хватательный рефлексы, ладонно-под-бородочный рефлекс Маринеско-Радовичи. Развитие мышечной гипотонии, контрактур, вынужденная поза в сочетании с резким одряхлением, кахексией означают переход к терминальной стадии, заканчивающейся летальным исходом. Обычная длительность заболевания - в пределах 10 лет.

§ 2. Старческое слабоумие

Старческое (сенильное) слабоумие относится к частым формам психозов. Риск заболевания в возрасте до 75 лет составляет 1,2 %, а до 80 лет - 2,5 %, Имеются данные в пользу генетического к нему предрасположения: риск возникновения старческого слабоумия среди родственников первой степени родства, страдающих этим заболеванием, в несколько раз выше, чем в популяции, а конкордантность для однояй-цовых близнецов составляет более 40 %. Биологическая сущность заболевания заключается в том, что в возрасте после 65-70 лет спонтанно возникает и быстро прогрессирует атро-фический процесс в головном мозге, сопровождающийся

Частная психиатрия

Психические расстройства

347

развитием слабоумия. Болезнь длится 6-8 лет и заканчивается смертью в состоянии глубокого маразма. Анатомические и гистологические изменения в головном мозге близки к наблюдающимся при болезни Альцгеймера, что и породило гипотезу о единой природе того и другого заболевания.

Как и при других атрофических процессах, болезнь начинается исподволь, постепенно. Подобно физиологическому старению, заостряются основные черты личности, присущие данному субъекту: живой и энергичный становится суетливым, аккуратный и бережливый - скупым и т.п. Но в отличие от нормального старения, при старческом слабоумии с самого начала бросается в глаза огрубение личности, сужение интересов и кругозора. Нарастает эгоцентризм, исчезают чуткость и отзывчивость по отношению к другим людям, появляются подозрительность, угрюмая ворчливость и склонность к мелким обидам и конфликтам. В связи с утратой нравственных установок и чувства стыдливости угасающее половое влечение приобретает извращенную форму в виде эксгибиционизма (стремление демонстрировать половые органы лицам другого пола), вуайеризма (влечения к подсматриванию за обнаженными людьми другого пола), педофилии (влечения к совершению развратных действий с детьми), в связи с чем больные нередко попадают в поле зрения судебно-следственных органов. В отдельных случаях наблюдается влечение к бродяжничеству, к собиранию никому не нужного хлама. Вместе с быстро прогрессирующим распадом памяти на события недавних лет происходит <сдвиг в прошлое>, о событиях которого больные охотно рассказывают, переплетая их с вымыслами и путая их с текущими событиями. В окружающих они узнают лиц, которых знали в молодости, своих детей считают братьями и сестрами. Угрюмо-подавленное настроение в начале болезни сменяется бессмысленной эйфорией, прерываемой гневливыми вспышками.

Характерной особенностью старческой деменции является периодическое возникновение эпизодов спутанного сознания, которые принято обозначать как старческий делирий. Больные бывают дезориентированы в окружающей обстановке, не узнают своих близких, становятся суетливы, беспокойны, ведут себя так, словно находятся в обстановке далекого прошлого, общаясь с давно умершими людьми. Подобные эпизоды длятся по нескольку часов, возникая преимущественно

в вечернее и ночное время. В других случаях у больных появляются относительно стойкие бредовые идеи нелепого содержания: в соседней комнате людей <пускают на мясо>, грабители украли у него енотовую шубу (которой у больного в действительности никогда не было) и пр. Тревога и беспокойство усиливаются также в ночное время, когда больные не спят, бродят по дому, проверяют замки на дверях.

По мере нарастания деменции больные становятся все более апатичными, неопрятными, нечистоплотными, не реагируют на присутствие окружающих. Улучшений в состоянии больных не бывает.

§ 3. Болезнь Паркинсона

Болезнь относится к числу довольно частых, в общей популяции она насчитывается у 1 на 1000 чел., а для старших возрастных групп еще более. Средний возраст начала заболевания - 50-60 лет. Основные его неврологические проявления - дрожание, акинезид, мышечная ригидность. Этиология заболевания не установлена. Существует гипотеза, связывающая болезнь Паркинсона с преждевременным, ускоренным старением нигростриатной системы головного мозга, с наследственно обусловленным дефектом метаболизма дофамина. Допускается возможность полигенного наследования болезни. Описаны семьи, в которых болезнь Паркин-сона встречалась в двух и более поколениях.

Выраженные психические нарушения встречаются в одной трети случаев болезни Паркинсона, вне зависимости от тяжести неврологических проявлений. На первый план выступают изменения личности в виде утрированного педантизма, мелочности, эмоциональной ригидности, первые признаки которых появляются еще до возникновения выраженных неврологических симптомов паркинсонизма. При дальнейшем развитии болезни более отчетливо проявляются эгоцентризм, стойкое снижение настроения с ворчливостью, постоянным недовольством всеми окружающими, ипохондрией. Снижаются память и способность к концентрации внимания. Все это усугубляется физической беспомощностью больных. Снижение интеллекта не столь выражено, как при типичных формах старческого слабоумия, но симптомы ин-Частная психиатрия

теллектуального оскудения усиливаются вследствие крайней истощаемости больных и замедленности мышления.

Лечение

Специфические методы профилактики и лечения психических заболеваний в связи с абиотрофическими поражениями головного мозга неизвестны. Лечение в основном сводится к симптоматическим методам, направленным на поддержание более или менее удовлетворительного физического состояния больных. Терапевтические мероприятия психиатрического профиля становятся необходимыми в случаях, когда на фоне прогрессирующего дементирующего процесса возникают состояния тревоги, беспокойства, двигательного возбуждения, чаще всего в сочетании с бессонницей, отрывочными бредовыми идеями и устрашающими галлюцинациями. Применение нейролептиков широкого спектра действия дает выраженный успокаивающий эффект, переводя возбуждение в глубокий сон. Но оно чревато опасностью возникновения тяжелых осложнений в виде падения артериального давления и паралича дыхательного центра.

Поэтому нейролептики следует назначать в минимальных дозах под контролем соматического состояния пациентов. При необходимости длительного назначения нейролептичес-ких препаратов в случае стойких психотических нарушений и двигательного беспокойства больных нужно отдавать предпочтение препаратам с менее выраженным нейролептичес-ким эффектом, таким как меллерил (сонапакс), хлорпротик-сен, терален.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда при абиотрофи-ческих заболеваниях головного мозга в старческом возрасте также могут давать тяжелые осложнения, включая ночной энурез, энкопрез, и даже возникающий в ночное время де-лирий со страхом, двигательным возбуждением, галлюцинациями и иллюзиями. Это диктует необходимость осторожного их применения. Все преимущества имеет транквилизатор, не относящийся к бензодиазепинам, - мебикар. Не вызывая никаких осложнений, он оказывает выраженное се-дативное действие при состояниях возбуждения и двигательного беспокойства. Применение мебикара может быть непрерывным и длительным.

Глава XI

Психические расстройства при опухолях головного мозга

Психические расстройства при интракраниальных опухолях разнообразны и мало зависят от вида и локализации опухоли. Они образуют психопатологические синдромы, относящиеся к группе психоорганических. Каждый шестой-седьмой больной с опухолью головного мозга уже в начальном периоде заболевания обнаруживает выраженные расстройства психической деятельности, что затрудняет диагностику опухоли и часто служит поводом к ошибочному направлению больного в психиатрический стационар. Среди пациентов психиатрических больниц доля больных с опухолями головного мозга в целом невелика и составляет 0,01 %. Но большое значение имеет тот факт, что в 30-50 % случаев диагноз опухоли головного мозга не устанавливается прижизненно. Частота посмертного диагноза этого заболевания при вскрытии умерших в психиатрических больницах возрастает до 2,0-4,5 %. Обычно вместо истинного, посмертно установленного диагноза опухоли головного мозга, являющейся причиной психических нарушений, клиницистами ставятся диагнозы сосудистых, воспалительных, реже - атрофических заболеваний центральной нервной системы. Между тем своевременное установление диагноза опухоли головного мозга часто решает судьбу больного. Думать о возможности опухолевого процесса нужно особенно тогда, когда психические расстройства складываются в картину психоорганического синдрома, этиология которого неясна, имеются неврологические симптомы, и болезнь протекает <атипично>.

350

Частная психиатрия

Психические расстройства

Патогенез

Своеобразие психической патологии при опухолях головного мозга определяется тем, что при них особую роль играет локальный фактор - поражение определенной четко локализованной его области. Поэтому интракраниальные опухоли всегда служили объектом пристального внимания психи-атров-локализационистов и психоморфологов, пытавшихся найти связь между характером психических нарушений и локализацией мозгового поражения. Это научное направление в психиатрии не прошло бесследно. Было показано, что сложность локального фактора в психопатологии связана с тем, что всякое локальное поражение головного мозга вызывает изменение функции всего органа в связи с нарушением мозгового кровообращения и ликворообращения, повышением внутричерепного давления и отеком мозга. При последнем психические расстройства возникают особенно часто - в 60-90 % случаев. В свою очередь изменение функционального состояния высших вегетативных и нейроэндокринных центров вследствие мозгового поражения приводит к нарушению обмена веществ и деятельности внутренних органов. Все эти изменения также участвуют в патогенезе психических заболеваний при опухолях головного мозга. Таким образом, в их патогенезе участвуют три фактора: локальный, общемозговой и общепатогенетический (А. С. Шмарьян).

Клиническая картина

К начальном периоде развития опухолевого процесса больные чаще всего жалуются на головную боль давящего, распирающего характера, усиливающуюся ночью и сопровождающуюся тошнотой и рвотой. Психические нарушения на этом этапе складываются в картину энцефалопатического синдрома. Больные отмечают у себя слабость, раздражительность, ухудшение памяти и внимания. На этом фоне периодически возникают психосенсорные расстройства в виде де-реализации, расстройства <схемы тела>, вестибулярные симптомы, элементарные гипнагогические, слуховые или обонятельные галлюцинации (в зависимости от локализации опухоли). При опухолях в области лобных долей мозга, мозолистого тела и таламуса характерны снижение инициативы, апатия, рассеянность, резкое замедление мышления, а иногда - бессмысленная дурашливость. Грубо страдает способность критически оценивать свое поведение.

Нередко поводом для направления больного к психиатру служит возникновение эпилептических припадков, характер которых зависит от локализации поражения. При доброкачественных, медленно растущих опухолях (менингиомы, астроцитомы) эпилептический синдром может исчерпывать картину заболевания. Болезнь протекает длительно, хронически; припадки, возникающие с разной частотой, сопровождаются характерными для эпилепсии психическими расстройствами, включая изменение личности и слабоумие. Если диагноз опухоли головного мозга не был своевременно установлен, иногда лишь спустя много лет от начала заболевания в связи с эпилептическим статусом наступает гибель больного, и на вскрытии неожиданно обнаруживается опухоль с локализацией чаще всего в височной доле. Такие случаи известны каждому опытному психиатру, и они заставляют с особой осторожностью относиться к диагнозу эпилепсии, особенно тогда, когда эпилептические припадки впервые возникают в зрелом или пожилом возрасте, при наличии упорных головных болей в анамнезе и неврологических симптомов.

При быстром, злокачественном росте первичной или мета-статической опухоли, нарастании внутричерепной гипертен-зии, отека головного мозга на первый план в картине психических расстройств выступает оглушение сознания. Больные становятся вялыми, пассивными, выражение лица у них сонливое, бессмысленное. Они не улавливают смысл обращенных к ним вопросов и лишь при повторных обращениях находят нужный, ответ. Утрачиваются самые простые и привычные навыки: пользоваться при еде ножом и вилкой, одеваться, застелить постель. В мышлении характерны стерео-типии: назвав хорошо знакомый предмет, больные продол-Частная психиатрия

жают повторять то же название при показе им других предметов. Понимание происходящих событий резко затруднено. Больные не ориентируются во времени, не могут понять, с кем они ведут разговор, где они находятся, зачем их привели к врачу. Память резко снижается как на текущие, так и на прошлые события. Могут возникать непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Все психические расстройства, связанные с повышением внутричерепного давления и отеком головного мозга, усугубляются наличием разнообразных корковых очаговых расстройств, таких как афазии, апраксия, нарушение пространственной ориентировки, и др.

Несмотря на тяжесть психических нарушений, глубина их постоянно колеблется. Наблюдая за больным, можно заметить, что уровень его бодрствования меняется на глазах. Предоставленный сам себе, больной то погружается в состояние глубокой сонливости и апатии, то оживляется, обращается к окружающим с одной-двумя более или менее связными фразами, с выражением страдания на лице жалуется на невыносимую головную боль. То вновь отвлекается, взгляд становится отсутствующим, речь утрачивает связность. Состояние глубокого оглушения спустя некоторое время вновь сменяется частичным прояснением сознания. Если в этом периоде не произведено нейрохирургическое-вмешательство, оглушение нарастает, переходя в глубокую кому, вслед за чем наступает гибель больного.

Лечение

Лечение нейрохирургическое. При хроническом эпилептическом синдроме в случае невозможности осуществить нейрохирургическое вмешательство проводится то же консервативное лечение, что и при эпилепсии. В случае нарастания оглушения сознания в связи с острыми психическими нарушениями при злокачественно текущей опухоли мозга временный терапевтический эффект дает дегидратационная терапия.

Глава XII

Психические расстройства в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями

§ 1. Психические расстройства при ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркте миокарда

Психические расстройства - одно из частых осложнений ИБС и инфаркта миокарда. При последнем они встречаются более чем в половине случаев, иногда выступая на первый план в его клинической картине наряду с основными симптомами сердечно-сосудистого заболевания. Стенокардити-ческий болевой синдром наблюдается не только при ИБС, но и при пограничной нервно-психической патологии. По мнению Ю. М. Губачева, лишь у половины всех больных, направляемых в терапевтическое отделение по поводу ИБС, этот диагноз подтверждается; в остальных случаях речь идет о неврозах и соматизированной депрессии. Дифференциальный диагноз и, следовательно, выбор терапии бывает сложен.

Патогенез

Патогенез психических расстройств при ИБС и инфаркте миокарда имеет три основных компонента: общесоматиче-ский, общемозговой и психологический. Общесоматический компонент включает в себя патологию внутренних органов, связанную прежде всего с явлениями общего атеросклероза сосудов и ведущую к нарушению обменных процессов в орга-12. Зак. 101

Частная психиатрия

Психические расстройства

355

низме, включая центральную нервную систему. Общемоз-говой компонент включает в себя нарушения мозгового кровообращения, возникающие в связи с патологией сердечной деятельности и рефлекторным изменением тонуса сосудов головного мозга. Продолжительные и интенсивные ангио-спазмы часто заканчиваются органическими изменениями стенок артерий в виде некробиоза гладкой мускулатуры, надрывов интимы, эластических мембран с внутристеночными кровоизлияниями. При атеросклерозе спазм сопровождается выдавливанием из стенки сосудов холестеринэстеров в их просвет, что способствует развитию тромбоза сосудов. У всех больных, умерших от инфаркта миокарда, обнаруживаются органические изменения в сосудах и в паренхиме головного мозга, складывающиеся в картину гипоксической энцефало-патии. Стойкие изменения в пирамидной и экстрапирамид-ной системах обнаруживаются также при часто возникающих и тяжелых асистолиях (синдром Адамса-Стокса-Морганьи); причиной их служит гипоксия мозга.

Психологический фактор подразумевает реакцию личности больного на соматическое страдание, на сердечный болевой синдром с тревожным ожиданием неблагоприятного исхода болезни. Он зависит от особенностей преморбидной личности, от знаний больного о своей болезни и возможных ее последствиях, что образует вместе с симптомами органических поражений <внутреннюю картину болезни>.

Большую роль в происхождении психических расстройств играют дополнительные патогенетические факторы, в частности возраст. У лиц старше 60 лет психические расстройства встречаются почти в два раза чаще, чем в более молодом возрасте. При повторных инфарктах миокарда они наблюдаются в 2,5 раза чаще, чем при первом инфаркте. С большой частотой психические нарушения возникают у больных, страдающих одновременно гипертонической болезнью, церебральным атеросклерозом, у перенесших ранее черепномоз-говую травму, у злоупотребляющих алкоголем.

Клиническая картина

Психические расстройства при ИБС и инфаркте миокарда по-разному проявляются на разных этапах заболевания. У больных ИБС с приступами стенокардии наблюдается астения с повышенной утомляемостью, раздражительностью, колебаниями настроения. На этом фоне нередко возникают навязчивые мысли о болезни и тревожные опасения, связанные с ожиданием очередного стенокардитического приступа. Попытки больных отвлечься от навязчивых мыслей отогнать их имеют лишь временный успех, возможны также ипохондрические идеи сверхценного характера, при которых больные преувеличивают тяжесть имеющегося заболевания, уверены сами и пытаются убедить окружающих в его неизлечимости, с недоверием относятся к усилиям врача создать у них оптимистическое отношение к болезни. Они целиком подчиняют свой образ жизни жесткому режиму избегают любых физических нагрузок, без достаточных оснований резко ограничивают свою трудовую активность, добиваются консультаций все новых специалистов, обращаются к знахарям, <экстрасенсам>, настаивают на проведении дополнительных исследований, результаты которых неизменно рассмат-- ривают как свидетельство нарастающей тяжести болезни. Ипохондрические явления бывают особенно выраженными и стойкими при наличии церебрального атеросклероза с характерным для него органическим снижением личности.

В продромальном периоде инфаркта миокарда возникают психические расстройства, свидетельствующие о нарастании ишемии головного мозга. В течение нескольких дней больные испытывают ощущение неясной, <затуманенной> головы, все окружающее воспринимается нечетко, понимается с трудом, невозможно сосредоточиться на умственной деятельности. Одновременно нарастает тревожное предчувствиена-растающей опасности, тоска, а в отдельных случаях необоснованное повышение настроения (эйфория) с двигательным беспокойством и суетливостью. Эти симптомы, наряду с соматическими признаками надвигающегося инфаркта ми-356

Частная психиатрия

Психические расстройства

окарда нужно учитывать в целях своевременного принятия профилактических мер.

В остром периоде инфаркта миокарда характерно возникновение мучительного страха смерти. Его нельзя рассматривать как естественную реакцию на боль и угрожающее жизни тяжелое соматическое состояние. Страх в равной мере возникает у людей отчаянно смелых и боязливых, при тяжелом болевом синдроме и при отсутствии симптомов тяжелого физического состояния. Наконец, чем тяжелее и обширнее поражение мышцы сердца, тем больше вероятность возникновения вместо страха и тоски противоположного по знаку эмоционального состояния - эйфории. При последней больные не могут осмыслить тяжесть своего состояния, игнорируют указания врача, пытаются встать о постели, много говорят, отказываются от приема медикаментов, заявляя, что они здоровы.

Общим для всех состояний в острой стадии тяжелого инфаркта миокарда с выраженными нарушениями кровообращения является оглушение сознания. Оно проявляется в виде трудностей понимания смысла происходящих событий, снижения умственной активности, отрешенности от окружающего. Все это позволяет считать, что психические изменения в острой стадии инфаркта миокарда представляют собой не столько естественную реакцию на тяжелое соматическое состояние, сколько результат грубого нарушения мозговой деятельности вследствие дисциркуляторных расстройств и ишемии головного мозга. Подтверждением факта изменения сознания является частичная амнезия пережитого, обнаруживающаяся у больных после выхода из тяжелого состояния. В этом периоде на первый план обычно выступает астения с тревогой, снижением настроения и бессонницей. Могут также наступать острые психозы с нарушением сознания по типу делирия. Особенно-часто они наблюдаются у лиц, ранее перенесших черепномозговую травму, иные органические заболевания головного мозга и у злоупотребляющих алкоголем. В ночное время у них усиливается тревога, появляются страх, устрашающие зрительные галлюцинации.

Психомоторное возбуждение обычно невелико и ограничивается беспокойством в пределах постели.

В подостром периоде инфаркта миокарда, длящемся 1-1,5 мес., преобладает астения с большой утомляемостью и колебаниями настроения. Больные становятся раздражительными, капризными, слезливыми, их беспокоят разговоры окружающих, шум транспорта, яркий свет. В отличие от острого периода болезни, при котором психические нарушения определялись в основном патологией мозгового кровообращения, в периоде реконвалесценции особое значение приобретают личностные переживания, отражающие премор-бидные особенности характера больных. У людей целеустремленных, с широким кругом социальных интересов быстрыми темпами идет восстановление психического здоровья. Напротив, у людей с тревожно-мнительными чертами характера, с ограниченным кругом интересов, эгоистичных, с установками на получение инвалидности имеется повышенная склонность к ипохондрическому развитию личности. Все их интересы сосредоточиваются на болезни, даже незначительные неприятные ощущения в области сердца сопровождаются страхом, больные предъявляют множество разнообразных жалоб на плохое соматическое состояние, стараются подчеркнуть тяжесть своей болезни и неохотно подмечают у себя признаки постепенного улучшения своего физического статуса. У лиц с художественными свойствами характера легко возникают истерические симптомы.

Лечение

Лечение психических нарушений при ИБС практически не отличается от лечения многих других соматогенно обусловленных психических заболеваний. При двигательном беспокойстве, выраженной тревоге и при психомоторном возбуждении в острой стадии инфаркта миокарда назначаются се-дативные средства, среди которых наиболее безопасным и эффективным является седуксен (реланиум); он вводится в виде раствора внутримышечно или капельно внутривенно в сочетании с другими необходимыми лекарственными пре-Частная психиатрия

Психические расстройства

паратами в дозе 20-40 мг. Назначение нейролептиков при возбуждении больных нежелательно, поскольку препараты этой группы могут вызывать снижение артериального давления, а также способствуют развитию отека головного мозга (исключение составляет галоперидол, умеренные дозы которого вызывают седативный эффект, но не приводят к значительным гемодинамическим нарушениям). При бессоннице назначают на ночь инъекцию 1-2 мл раствора седуксе-на или внутрь радедорм (нитразепам), димедрол, корвалол. При упорной бессоннице допустимо также назначение снотворных барбитурового ряда (барбамил, этаминал-натрий).

В дальнейшем по мере улучшения соматического состояния, но при сохраняющихся в картине заболевания астенических симптомах, навязчивых страхах, ипохондрии применяют транквилизаторы, среди которых имеют преимущества препараты, не вызывающие значительных побочных эффектов, такие как мебикар, мепробамат, рудотель. В случае возникновения депрессивных сдвигов настроения назначается эгло-нил, обладающий наряду с седативным также и антидепрес-сивным эффектом, а также цефедрин, лудиомил и другие легкие антидепрессивные средства. При стойких и выраженных астенических явлениях положительный эффект дает применение ноотропных препаратов (пирацетам, пантогам, аминалон).

В восстановительном периоде нужно избегать постоянного и длительного назначения психотропных препаратов, так как больные легко <привязываются> к ним и не могут без них обходиться, испытывают тревогу и неуверенность, если в кармане у них не лежат таблетки. Рекомендуется как можно ранее переходить от курсового лечения психотропными средствами к их нерегулярному применению по мере надобности, когда сам больной ощущает усиление тревоги или заранее чувствует, что не сможет заснуть без помощи снотворных средств. Большинство больных охотно принимают высказанную врачом мысль о том, что постоянное и длительное употребление активных лекарственных препаратов не принесет им пользу, и легко усваивают методику применения седативных лекарственных средств по <потребности>. Желательно также поощрить и поддержать применение больными седативных препаратов растительного происхождения, таких как настой пустырника, валерианы, пиона и др., а также всевозможных <домашних> средств типа горячего молока с медом, настоя листьев мяты, смородины и пр., которые тем более помогают, чем более больные склонны верить в их целительный эффект.

В восстановительном периоде большое значение имеет правильно построенная психотерапия, проводимая индивидуально или в группе в комплексе с другими реабилитационными мероприятиями.

§ 2. Психические расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии

В эту группу входят психические расстройства органического типа, возникающие в связи с гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов и другими сосудистыми заболеваниями. Характерными для них являются медленно прогрессирующие изменения в головном мозге, которые образуют картину дисциркуляторной энцефалопатии.

Сосудистые заболевания относятся к числу наиболее распространенных болезней человека. В зависимости от этиологии различают гипертоническую, атеросклеротическую, ревматическую, сифилитическую и другие формы дисциркулятор-ной энцефалопатии, причем первые две по своей распространенности значительно преобладают. Но выраженные психические нарушения, требующие участия в обследовании и лечении больных врача-психиатра, при них возникают не всегда. Установлено, что 80-90 % из них относятся к числу пограничных (непсихотических). Большое клиническое значение имеет тот факт, что в отличие от неврозов и других пограничных заболеваний непсихотические психические нарушения при сосудистых заболеваниях, как правило, сопровождаются органическим снижением личности, ограни-Частная психиатрия

Психические расстройства

чением индивидуальных творческих способностей и работоспособности больных. Выраженное слабоумие развивается лишь в 3-16 % случаев, причем у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Лишь в редких случаях возникают сосудистые психозы (В. С. Григорьевских).

Патогенез

Психические нарушения при сосудистых заболеваниях непосредственно связаны с патологией мозгового кровообращения. В начальных стадиях заболевания, особенно при гипертонической болезни, имеет место повышение тонуса мозговых сосудов. Постепенно в стенках сосудов развиваются структурные изменения: плазматическое пропитывания, ги-алиноз, атеросклероз. При развитии последнего в нервных клетках головного мозга наблюдается набухание, сморщивание. Хроматолиз субстанции Ниссля, вокруг пораженных участков происходит гипертрофия и пролиферация элементов глии, наблюдаются мелкоточечные кровоизлияния. Изменения сосудистой стенки и нервных элементов головного мозга имеют место и при других формах сосудистых заболеваний. Тяжелым осложнением является геморрагический, или ишемический, мозговой инсульт.

С помощью реоэнцефалографии при сосудистых заболеваниях обнаруживается повышение тонуса мозговых сосудов, затруднение венозного оттока, снижение кровенаполнения головного мозга и его межполушарная асимметрия. Изменение функционального состояния мозга проявляется нарушением его биоэлектрической активности, появлением на ЭЭГ частых колебаний, острых и медленных волн. Следствием нарушения кровообращения головного мозга является его гипоксия.

Необходимо отметить, что патоморфологические, биохимические и электрофизиологические изменения в головном мозге при сосудистых заболеваниях, протекающих с психическими расстройствами и без них, заметно не различаются. Нет также прямого параллелизма в выраженности неврологических и психопатологических симптомов. Это заставляет

предполагать, что в механизмах развития психических нарушений помимо патологии мозгового кровообращения играют роль дополнительные факторы, в том числе наследственная предрасположенность, резидуальные явления ранее перенесенных черепномозговых травм, алкоголизм и психогении.

Клиническая картина

В подавляющем большинстве случаев психические нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии, как было отмечено выше, проявляются непсихотическими формами, напоминающими картину неврозов. Больные жалуются на головные боли, локализующиеся преимущественно в области затылка, глазных яблок или в лобно-височной области, шум в ушах, головокружения, онемение кистей рук, кончика языка, ощущение ползания мурашек (парестезии). Характерно нарушение ночного сна и бодрствования, проявляющееся сонливостью в дневное время и бессонницей ночью. Отмечаются тревога и раздражительность с повышенной обидчивостью и слезливостью. Настроение неустойчивое с преобладанием депрессивных реакций. С астенией бывает связано снижение умственной и физической работоспособности, проявляющееся повышенной утомляемостью, рассеянностью внимания, ощущением <затуманенной головы>, общей усталости и разбитости. Снижается память, больные испытывают трудности при запоминании имен, сюжета прочитанной книги, номеров телефонов, хотя небольшая подсказка тут же помогает им воспроизвести необходимую информацию, или забытое спустя некоторое время само всплывает в памяти. Подобное нарушение памяти свидетельствует об ослаблении волевых процессов, лежащих в основе активного поиска информации и произвольного вспоминания. В ранних стадиях гипертонической болезни все эти явления нестабильны, усиливаются при повышении или резком снижении ранее высокого кровяного давления и ослабляются при его стабилизации на умеренно повышенном уровне. При выраженных склеротических явлениях они становятся более стойкими и необратимыми.

Частная психиатрия

Психические расстройства

Другая группа симптомов представляет собой реакцию личности больных на происшедшие в связи с болезнью изменения в организме и представляют собой ее внутреннюю картину. К ним относятся ипохондрические расстройства. Больные не могут отвязаться от тревожных опасений в отношении своего здоровья, в их воображении непроизвольно возникают представления о <спазме сосудов> и его последствиях, о которых они знают со слов медицинских работников, других больных или из прочитанной популярной литературы. Каждое неприятное ощущение в голове они склонны связывать со <спазмом> и воспринимают его как сигнал опасности. Следуя своему здравому рассуждению, советам врача и родственников, больные пытаются избавиться от навязчивых мыслей, отвлечься от них, но этого удается добиться лишь на какое-то время, после чего мысль о грозящей опасности возникает вновь.

Как бы ни пытались больные отделаться от тревожных мыслей и представлений о болезни, в полной мере критического отношения к своим ипохондрическим переживаниям у них не бывает, а иногда оно совершенно отсутствует. В этом случае мысли о тяжелом течении болезни, неблагоприятном ее исходе завладевают больными, становятся сверхценными. Встречаются также истерические симптомы в виде чрезмерно эмоционального реагирования на болезнь, повышенной внушаемости, обидчивости, капризности, стремления привлекать к себе внимание окружающих демонстрацией <тяжести> своего состояния.

Невротические симптомы тесно переплетаются с симптомами более или менее выраженного органического снижения личности, что и служит наиболее весомым дифференциально-диагностическим признаком, отличающим их от неврозов. Наблюдается ухудшение всех психических функций, большей частью умеренно выраженное. Наряду с ослаблением памяти появляются трудности переключения внимания с одного предмета на другой, одновременного совершения нескольких умственных операций или действий. Замедляется процесс мышления, речь становится более обстоятельной, в ней часто повторяются без нужды одни и те же обороты. Мимика становится более однообразной, движения и походка утрачивают прежнюю живость и энергию. Сами больные ощущают снижение своих интеллектуальных возможностей и <перестраховываются>: по нескольку раз проверяют, выполнены ли все намеченные дела, тщательно записывают, что им нужно сделать в ближайшие дни, что купить в магазине. Этот симптом получил в психиатрии образное название <симптома записной книжки>.

Отмечается заострение, шаржирование присущих больным черт характера. Усиливаются черты тревожности, неуверенности в себе, больные чрезмерно опасаются, не случилось ли какое-то несчастье с близкими, как бы не ограбили квартиру, не <оговорили> сотрудники на работе. Ранее настойчивые и энергичные становятся упрямыми, суетливыми, назойливыми, а расчетливые и аккуратные - скупыми. У людей с художественными чертами характера заостряются черты истерического поведения.

Сосудистые психозы

Психозы при сосудистых заболеваниях бывают острыми и с затяжным, хроническим течением. Острые психозы чаще наблюдаются при гипертонической болезни и совпадают по времени с резким повышением артериального давления (гипертоническим кризом). Они обычно возникают в ночное время, продолжительность их не превышает нескольких часов или дней. Клиническая их картина характеризуется нарушением сознания в форме делириозного или онейроидно-го синдрома. Внезапно появляются бессонница, тревога, непреодолимый страх, вслед за которыми возникают пугающие сновидные галлюцинации - простые или в виде фантастических сцен, несистематизированные бредовые идеи преследования, психомоторное возбуждение. Больные не ориентируются в окружающей обстановке и во времени, растеряны, настроение у них, как правило, снижено.

Реже острый гипертонический психоз затягивается до нескольких недель. В этих случаях нарушение сознания у боль-Частная психиатрия

Психические расстройства

ных бывает не таким выраженным, наблюдается лишь в отдельные периоды времени или даже почти полностью отсутствует. На первый план выступают тревога, страх, сопровождаемый разнообразными ярко-чувственными галлюци-наторно-бредовыми переживаниями: больные в отделении больницы - это преследователи, в выражении их лиц видится скрытая угроза, за окном слышатся крики истязаемых детей. Течение болезни в этих случаях бывает волнообразным, с периодическим ослаблением и обострением психопатологических симптомов. По завершении приступа заболевания больные амнезируют отдельные его эпизоды, что подтверждает факт эпизодического нарушения сознания. Важным дифференциально-диагностическим признаком гипертонического психоза является совпадение во времени его обострений с повышением артериального давления. Лечение больных аминазином, оказывающим седативное и ан-типсихотическое действие, в сочетании с гипотензивным эффектом позволяет купировать психоз, что служит одновременно и дополнительным дифференциально-диагностическим признаком.

В некоторых случаях у больных гипертонической болезнью и церебральным атеросклерозом могут наблюдаться кратковременные сумеречные состояния сознания, отражающие факт гипоксии головного мозга при спазме мозговых сосудов. Поведение больных внезапно становится бессмысленным и свидетельствует об изменении восприятия ими окружающей обстановки. Реальные события либо не достигают сознания больного, либо осознаются ими лишь частично, фрагментарно. Так, находясь в терапевтическом отделении больницы, больной вдруг становится растерянным, суетливым, не узнает лечащего врача и не реагирует на его присутствие, подходит к другим больным в палате, стаскивает с них одеяло, при попытке уложить его в постель оказывает сопротивление. Все это он проделывает молча, не реагируя на обращения к нему окружающих. Такое состояние длится от нескольких минут до нескольких часов, и после его завершения больной ничего не помнит о своих переживаниях и

поведении в период нарушенного сознания. Подобные состояния могут возникать повторно.

Из числа затяжных психозов чаще всего встречается сосудистая депрессия. Снижение настроения и двигательной активности при ней сочетается с угрюмой раздражительностью, ворчливостью. Доминируют мысли о собственной ненужности, о бесцельности существования, направленные на своих близких и взрослых детей: <Никому я не нужна... Всю семью замучила...>. Заболевание протекает в течение многих месяцев и лишь постепенно, под влиянием лечения, депрессия ослабляется, больные становятся активнее, дома принимают участие в бытовых делах, общаются с родственниками. Однако настроение у них остается неустойчивым, под влиянием мелких, ничтожных неприятностей и конфликтов оно вновь снижается, больные становятся тревожными, суетливыми, слезливыми. Серьезным осложнением сосудистой депрессии является самоубийство. В отдельных случаях на фоне депрессии развивается вербальный галлюциноз, болезнь в этих случаях принимает хроническое течение.

Самой тяжелой хронической формой сосудистых психозов является деменция. Первые признаки развивающегося слабоумия обычно появляются после второго-третьего гипертонического криза (микроинсульта), сопровождающегося преходящими неврологическими симптомами в виде нарушения речи, нестойкого пареза конечностей, нарушения координации движений и др. Больные становятся эйфоричны-ми, легкомысленными, недооценивают тяжесть своего заболевания и неврологических симптомов, называя их <чепухой>. Будущее представляется им в розовом свете, а все трудности, включая снижение умственной активности и работоспособности, кажутся легко преодолимыми. Но главным проявлением начинающегося дементирующего процесса служит грубое нарушение способности критически оценивать свое поведение, строить его в соответствии с реальной ситуацией. Так, ранее культурный и воспитанный человек становится неряшливым, в отделении больницы не стесняется появляться в общем коридоре в нижнем белье, залезает в чу-Частная психиатрия

Психические расстройства

жие тумбочки, а в ответ на замечания смеется, плоско шутит. Он перестает дорожить добрыми отношениями с членами своей семьи, с сотрудниками, небрежно относится к своим обязанностям, приходит и уходит с работы в любое время, не видя в этом ничего особенного. У окружающих создается впечатление, что перед ними совсем не тот человек, которого они знали раньше.

При тяжелых и обширных поражениях головного мозга в результате атеросклероза сосудов или после перенесенного мозгового инсульта может наступить состояние глубокой деменции. При этом возникает нарушение памяти по типу корсаковского амнестического синдрома, утрачивается запас прежних знаний и навыков. Мышление приобретает характер заученных <штампов>, причем одна и та же фраза или одно и то же суждение стереотипно повторяются больными без всякого смысла. Эйфория и благодушие легко сменяются реакциями гнева и раздражения. Растормаживаются простые инстинктивные формы поведения, больные становятся прожорливыми, агрессивными, они не могут себя обслуживать, нуждаются в постоянном уходе. Все эти тяжелые психические изменения бывают необратимыми.

Лечение

Главным в лечении психических расстройств при сердечно-сосудистых заболеваниях с нарушениями мозгового кровообращения является терапия основной болезни. В начальной стадии дисциркуляторной энцефалопатии применяются средства, улучшающие мозговое кровообращение, уменьшающие гипоксию головного мозга. Назначается курсовое лечение кавинтоном, циннаризином, эуфиллином, НОШПА, никотиновой кислотой, положительный эффект дает назначение препаратов общетонизирующего действия: АТФ, фитин, экстракт алоэ, сапорал, а также витаминотерапия. Большое значение придается лечению ноотропными средствами: пи-рацетамом, пиридитолом, аминалоном.

При выраженных невротических нарушениях большое значение приобретает терапия психотропными препаратами,

особенно транквилизаторами. В целом принципы его остаются теми же, что и при лечении неврозов. Но следует помнить, что больные сосудистыми заболеваниями, особенно в пожилом и старческом возрасте, хуже переносят психотропные препараты, и у них значительно возрастает частота побочных действий и осложнений психофармакотерапии. При назначении транквилизаторов у них наблюдается вялость, сонливость, в отдельных случаях по ночам возникают кошмарные сновидения, недержание мочи или непроизвольная дефекация и, в качестве редкого осложнения, делирий с психомоторным возбуждением. Поэтому в пожилом и старческом возрасте больным с сосудистыми заболеваниями рекомендуется назначать мебикар, не дающий побочных эффектов и осложнений; суточная доза препарата составляет 0,9- 1,8 г.

При сосудистых психозах показано применение антидепрессантов и нейролептиков. В случае депрессии назначают ами-триптилин, анафранил, лудиамил, эглонил. При развитии хронического вербального галлюциноза антидепрессанты сочетаются с назначением нейролептиков антипсихотичес-кого действия: галоперидола, стелазина, этайеразина - в умеренных дозах. Состояния тревоги, страха, возбуждения корригируются нейролептиками широкого спектра действия, из которых предпочтительными являются тизерцин, сона-пакс, не обладающие депрессогенным действием. Нельзя, однако, забывать, что лечение нейролептиками должно проводиться с осторожностью и при тщательном контроле за соматическим состоянием больных, уровнем артериального давления. Серьезным осложнением при длительном лечении нейролептиками больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга может быть развитие хронического пар-кинсонического синдрома с оральными гиперкинезами (непроизвольными движениями нижней челюсти в результате сокращений жевательных мышц), тремором рук и головы. При хронических психических заболеваниях сосудистого ге-неза с органическим снижением личности и начинающейся деменцией показано длительное курсовое лечение ноотроп-Частная психиатрия

ными препаратами. При глубоких степенях деменции возможно лишь симптоматическое лечение.

В комплексе лечения больных сосудистыми заболеваниями при сохранных интеллектуальных функциях и отсутствии деменции применяется психотерапия. Целью ее является перестройка отношения больного к своей болезни путем устранения излишней тревоги по поводу возможного неблагоприятного ее исхода. Нужно добиваться активного отношения больных к лечебно-профилактическим мероприятиям, имея в виду, что многие из них не следуют рекомендациям врача по поводу режима труда и отдыха, физической активности и диеты.

В легких случаях эффективны групповая терапия и гипноте-рапия <в группе> с продолжительными сеансами по типу <сон - отдых>. Сеансы проводятся вначале через 2 дня, а затем через 5-7-10 дней. Больным молодого и среднего возраста с развитым интеллектом и твердой направленностью на восстановление работоспособности и психического здоровья рекомендуется также аутогенная тренировка. После обязательных упражнений с вызыванием расслабленности, ощущения тяжести и тепла в теле дается формула самовнушения: <Я совершенно спокоен. В любой обстановке владею собой. Я хладнокровен, ничего не принимаю близко к сердцу. Мое сердце бьется мощно, спокойно, ритмично. Сосуды расширены, приятное тепло разливается по всему телу>.

Глава XIII

Психические расстройства в связи с общими соматическими и инфекционными заболеваниями

Соматогенные и инфекционные психические заболевания представляют собой разнородную по этиологии, патогенезу, клинической картине и течению группу болезней. Объединение ее в единый комплекс болезненных расстройств обусловлено не столько теоретическими и в строгом смысле научными основаниями, сколько практической потребностью. Именно при этих формах психической патологии деятельность психиатра тесно переплетается с работой врачей-ин-тернистов: терапевтов, хирургов, педиатров, инфекционистов и специалистов в других областях медицины. В большинстве случаев психиатр принимает участие в лечении больных этого профиля в качестве консультанта в соматическом стационаре или поликлинике. Практическая необходимость совместного обследования и лечения больных с соматогенными и инфекционными психическими заболеваниями врачами разных специальностей предусматривает неизбежное взаимопроникновение знаний, присущих разным медицинским дисциплинам. Для успешного курирования больных психиатр должен владеть основами соматической медицины, а врачу-интернисту необходимы знания из области психопатологии и психиатрии.

Не все соматические заболевания сопровождаются нарушениями психической деятельности, нуждающимися в психиатрической помощи. Но психика человека так или иначе принимает участие в формировании клинической картины лю-370

Частная психиатрия

Психические расстройства

бой соматической болезни. Речь идет о внутренней картине болезни, включающей, наряду с переживанием тягостных телесных ощущений, также и отношение к ним больного. Остро возникающее и тяжело протекающее заболевание ставит перед больным проблему выживания; потеря конечности в результате травмы или хирургического вмешательства ведет за собой неизбежную перестройку всего жизненного уклада человека, меняет его социальные отношения; венерическое заболевание возбуждает проблемы морально-этического характера, к которым больной не может остаться равнодушным.

Весь этот комплекс представлений о болезни и эмоционального отношения к ней составляет основу реакции личности на болезнь. Большей частью эта реакция не является патологической и представляет собой один из многочисленных вариантов отношения разных людей к своему здоровью. Поэтому она должна рассматриваться не в аспекте психиатрии, а в аспекте медицинской психологии, относящейся к компетенции врача любой специальности. Так, если страх перед хирургической операцией есть выражение естественного отношения здоровой, неизмененной личности к угрожающей ситуации, то право и обязанность поддержать больного морально должны быть предоставлены хирургу, хорошо знающему предмет и понимающему суть возникающих в его пределах проблем. Помощником его в сложных случаях может стать медицинский психолог. Роль психиатра в этих случаях заключается лишь в оказании помощи в дифференциации нормальной, естественной реакции на болезнь и проводимое лечение и психической патологии. Чрезмерное расширение компетенции психиатра в подобных случаях нерационально. В социально-психологическом отношении психиатрическое обследование и лечение было и остается небезопасным оружием. Истинный гуманизм психиатра заключается не в том, чтобы проявлять активность в обследовании и лечении больных с так называемыми <доклиничес-кими> и <субклиническими> психическими реакциями, а в том, чтобы в каждом случае трезво оценить, будет ли помощь, оказываемая им больному, более весомой, чем возможный моральный ущерб. Но там, где психическое состояние больного явно выходит за пределы нормы и образует психопатологический синдром (пограничный или психоти-ческий), психиатр обязан принять решение о диагнозе и дать рекомендации по поводу лечения и мер профилактики.

Соматогенные психические заболевания могут быть разделены на несколько групп в зависимости от соотношения психического и соматического факторов*.

Соматически обусловленные пограничные психические расстройства

Универсальной реакцией психики на серьезное или длительное соматическое заболевание является астенический синдром. Астения сопутствует соматическому и инфекционному заболеванию и может сохраняться после его завершения, ухудшая самочувствие человека, снижая его активность и работоспособность. Больные, у которых астенические расстройства выступают на первый план, часто не находят понимания у окружающих, включая медицинских работников, которые ждут, что субъективные переживания и жалобы пациента будут находиться в полном соответствии с данными объективного исследования его соматической сферы и что с угасанием симптомов телесной болезни должно восстановиться и ощущение физического благополучия. Сами больные нередко испытывают дискомфорт, связанный с астенией, но затрудняются дифференцированно отразить свои ощущения в самоотчете, убедить окружающих в своем недомогании. В связи с несоответствием внутренних ощущений собственным ожиданиям и ожиданиям окружающих они испытывают тревожное чувство вины и неудовлетворенности собой.

Личность реагирует на внутреннее напряжение (фрустрацию) посредством защитных механизмов, приводящих к развитию невротических симптомов: истерических, навязчивых,

* Психические расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях выделяются в отдельную главу как в силу их особого значения в психиатрии, так и в силу существующих традиций.

Частная психиатрия

Психические расстройства

ипохондрических. Астения представляет собой биологическую основу этой реакции, но механизм отражения невротической тревоги в самосознании больного является психологическим. Разграничить и оценить раздельно вклад соматических и психогенных факторов в структуре возникающих пограничных психических расстройств чрезвычайно затруднительно; здесь существует большая опасность субъективных решений, которые могут неблагоприятно отразиться на судьбе больного.

Представляет теоретический и практический интерес понимание защитных реакций с позиций психоанализа 3. Фрейда и его последователей. Невротические реакции рассматриваются ими как бессознательная попытка индивида защитить себя от состояния тревоги. Механизмы защиты не позволяют импульсам, вызванным неприемлемыми желаниями, проникнуть в сознание, что было бы для него деструктивным, вызывало бы страх, унижение. Важно отметить, что где бы ни использовался механизм защиты, всегда имеет место то или иное искажение реальности. Так, например, в упомянутом выше случае соматогенной астении при возникновении ипохондрической защитной реакции жалобы больного перестают соответствовать действительному состоянию внутренних органов, обмена веществ; они утрируют болезнь, искажая истинное состояние здоровья пациента.

Хорошо интегрированная гармоничная личность обладает большим набором защит и пользуется ими эффективно, с меньшим искажением реальности, чем менее адаптированная личность, обладающая лишь малым запасом примитивных защитных механизмов, проявляющих себя, например, в виде истерического припадка. Современная динамическая психиатрия связывает тот или иной механизм защиты с пережитыми субъектом в ранние периоды его жизни деструктивными конфликтами, формирующими личность пациента. Выявление этих конфликтов входит в задачу психотерапевта.

В качестве бессознательной психологической защиты от эмоционального напряжения часто выступает регрессия-- возвращение к инфантильным реакциям раннего периода жизни. Наиболее демонстративно она проявляется у детей с астенией, обусловленной цепочкой перенесенных соматических и инфекционных заболеваний. У младших школьников астения проявляется снижением успеваемости, на уроках дети быстро утомляются, становятся рассеянными, могут заснуть, сидя за партой. Настроение у них колеблется, дети жалуются на скуку, неохотно выходят на прогулку. На фоне слабости и повышенной утомляемости легко возникают реакции раздражения с дерзкими поступками, которые тут же уме-ряются раскаянием и слезами. Чувство своей вины, страх потерять любовь родителей, быть оставленным ими служат причиной фрустрации. Бессознательная защитная реакция в виде невротических расстройств при этом проявляется в том, что ребенок начинает вести себя подобно дошкольнику, становится капризным, чрезмерно наивным, перестает проявлять самостоятельность в поступках. Если речь идет о маленьком ребенке, он утрачивает уже приобретенные навыки опрятности, фразовой речи, перестает проситься на горшок, ползает на четвереньках, сосет палец.

Другим частым бессознательным защитным механизмом является проекция - перенос вовне собственных желаний, установок, чувств, которые теперь приписываются другим. Примером может служить человек, не чувствующий себя в безопасности, переживающий чувство враждебности к другим людям, обиду. У него возникает ощущение, что его самого никто не любит, никто не хочет понять его тяжелого болезненного состояния, помочь и посочувствовать ему. Пассивным способом, позволяющим личности справиться с неприемлемыми для Я мыслями и чувством своей вины, является рационализация. Она позволяет оправдать с помощью благовидных способов собственное иррациональное или неприемлемое поведение, найти им понятное объяснение. Рационализация, например, позволяет оправдать собственную несостоятельность в работе или учебе плохим состоянием здоровья. Это ведет к ипохондрическому отношению к своей болезни, <бегству в болезнь>, что значительно снижает эффективность лечебно-восстановительных меро-Частная психиатрия

Психические расстройства

приятий. Оно может сочетаться с субституцией - подменой прежних своих планов более легкими и достижимыми целями; такой пациент бережет себя, предпочитая активной деятельности пассивный отдых, продуктивность его в труде падает. В детстве и в подростковом возрасте субституция приводит к тому, что больной оставляет свои прежние увлечения, сокращает круг знакомств, слабо учится, удовлетворяясь самыми скромными достижениями.

Описаны также и другие механизмы психологической защиты. Одна из них получила название копинг-поведение. В отличие от бессознательных способов защиты 3. Фрейда оно осуществляется индивидом сознательно и направлено на активную адаптацию в условиях стрессовой ситуации - на сотрудничество с окружающими и поиск поддержки. Это может быть преодоление возникающих трудностей и конфликтов путем попыток отвлечься от них, переключиться на другую деятельность, на заботу о других, достижение давней цели. Такая волевая направленность на активное преодоление своей болезни, стремление любыми способами вернуться к полноценной жизни служит важным фактором восстановления здоровья и эффективности реабилитационных мероприятий.

Значительное место в структуре астенических и невротических расстройств при соматогенных и инфекционных психических заболеваниях с затяжным течением занимает депрессия. В случаях тяжелого, опасного для жизни заболевания (лучевая болезнь, злокачественное новообразование, СПИД и др.) она является прямым следствием тревожного, пессимистического отношения к болезни и ее исходу. Некоторые больные описывают это состояние, сравнивая его с чувством, которое должен испытать человек, отделенный невидимым барьером от мира людей с их чуждыми для него судьбами и интересами. Это чувство одиночества и обреченности может возникать также у больных с тяжелым косметическим дефектом, возникающим в результате поражения опорно-двигательного аппарата, при обезображивающих повреждениях лица. Связанные с ними психогенные факторы

наиболее остро переживаются в подростковом и юношеском возрасте.

Депрессивная окраска переживаний при соматических заболеваниях характерна также для пожилого и старческого возраста. При нем еще более стираются и без того нечеткие границы между пограничными психическими расстройствами и свойственными пожилому возрасту изменениями личности. Последние бывают обусловлены переживанием своей физической немощности, чувством неуверенности и незащищенности, ограничением своих социальных контактов и ухудшением материальных условий жизни. Этому способствует распад семьи вследствие ухода из нее взрослых детей. Наличие депрессивных и астенодепрессивных симптомов при соматических заболеваниях всегда создает ситуацию повышенного риска в отношении возможного совершения больными суицидальных попыток.

Соматически обусловленные психоорганические расстройства

При некоторых соматических заболеваниях в результате нарушения метаболизма головного мозга могут возникать грубые цитотоксические изменения, приводящие к психоорга-ническим расстройствам. Известны, например, органические поражения головного мозга на почве острых и хронических заболеваний печени, таких как токсическая дистрофия, цирроз печени, рак, гепатохолецистит. Неврологические их проявления сводятся к явлениям мышечной ригидности и акинеза, пирамидным симптомам, эпилептическим припадкам. В психическом статусе наблюдаются прогрессирующие астенические и ипохондрические расстройства, депрессия с тревогой. В случае асцита преобладают вялость, апатия, сонливость, иногда легкое оглушение сознания. На этом фоне могут возникать психосенсорные нарушения по типу расстройства <схемы тела>, что свидетельствует о развитии эн-цефалопатического синдрома. Особого внимания заслуживают психические расстройства в случае наложения портока-нального анастомоза. В отдаленном периоде после хирурги-376

Частная психиатрия

Психические расстройства

ческого вмешательства больные становятся замкнутыми, подозрительными, появляются ворчливость, склонность к конфликтам, часто возникают вспышки гнева, истерические симптомы, сменяющиеся эйфорическим настроением; наблюдалось также развитие органической деменции (М. В. Корки-на и М. А. Цивилько).

Энцефалопатический синдром может возникать при хронической почечной недостаточности с явлениями уремии. Во II-Б периоде терминальной уремии возникают психозы с нарушением сознания по типу делириозного или делириоз-но-онейроидного синдрома. Иногда они непосредственно возникают вслед за эпилептическим припадком во время проведения первого гемодиализа. Больные бывают возбуждены, плохо понимают смысл происходящих вокруг них событий, испытывают зрительные галлюцинации, оказывают сопротивление медицинскому персоналу при проведении лечебных процедур. Подобное состояние может длиться до 1-2 сут. и чередуется со сном. При нарастании уремии возбуждение сменяется глубоким оглушением сознания и затем комой.

Наиболее тяжелым осложнением при длительном лечении гемодиализом является острая диализная энцефалопатия с явлениями деменции. Ранним ее признаком является расстройство речи с нарушением артикуляции - по типу заикания. Далее наступает распад памяти, гнозиса, праксиса, углубляемый резким ослаблением активного внимания. Нарушаются инстинктивные влечения, появляются булимия, влечение к самоповреждениям. В финале развивается тяжелый апатический ступор с мутизмом. Неврологические симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс ретикулярной формации мозгового ствола и стриопалидарной системы. В целом картина напоминает прогрессирующее слабоумие при болезни Альцгеймера. Вероятным его механизмом является алюминиевая интоксикация в процессе гемодиализ-ной терапии (В. Н. Южаков).

Разнообразные пограничные и психоорганические расстройства наблюдаются при эндокринных заболеваниях и болезнях обмена веществ. Среди них наиболее распространенными являются психические нарушения, связанные о патологией сахарного обмена. Энцефалопатический синдром может возникать при сахарном диабете. Основанием к нему в основном служит атеросклероз, пособником которого является сахарный диабет. Наряду с нервно-психическими нарушениями, сходными с наблюдающимися при любых сосудистых заболеваниях головного мозга, при нем могут возникать острые психотические эпизоды, связанные с инсули-новой терапией и происходящими при передозировке инсулина гипогликемическими состояниями. Последовательность возникающих при этом симптомов такова: появляется чувство усталости, голода, тошноты, головокружения. Возникают бледность кожных покровов, гипергидроз. Затем наступает оглушение сознания, сопровождающееся хаотическим возбуждением с бессвязной речью, переходящей в нечленораздельные выкрики. Характерными бывают также клонические судороги, а иногда наблюдается генерализован-ный судорожный эпилептический припадок. Артериальное давление резко снижено. Может наступить спонтанный выход из гипогликемического состояния, но чаще оно завершается комой.

Сходные состояния с нарушениями сознания могут наблюдаться при спонтанной гипогликемии вследствие аденомы поджелудочной железы или инсуломы. Большое значение их своевременной диагностики состоит в том, что ошибка в распознавании гипогликемии нередко влечет за собой летальный исход.

<< Пред. стр.

страница 8
(всего 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign