LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 7
(всего 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

нодушными, потребность в общении со сверстниками и со взрослыми у них отсутствует. Наблюдаются кататонические симптомы в виде стереотипных движений, дети совершают прыжки на месте, прыжки на коленях, хлопки в ладоши, ходят с закрытыми глазами. Возникают также застывания в стереотипных позах, восковидная гибкость, эхопраксия. Многие больные без видимой причины бьют других детей, щиплют их. Течение болезни имеет волнообразный характер с улучшениями состояния (большей частью под влиянием лечения) и последующими ухудшениями. Спустя несколько лет формируется стойкий шизофренический дефект. Психические расстройства нередко сочетаются с эндокринными нарушениями, ожирением.

При более остром начале шизофрении, которое обычно наблюдается в дошкольном и младшем школьном возрасте, у детей возникают беспричинные страхи, которые трудно отличать от проявления рудиментарных галлюцинаторных и бредовых переживаний. Страх обычно сопровождается ощущением присутствия чужого человека. Ребенок начинает плакать, кричать, заглядывает под кровать, указывает на темный угол: <Кто-то плохой пришел!.. Опять волосатая пришла, уйди!..>. Вне этих приступов страха ребенок продолжает проявлять опасливость, боится ложиться спать, выходить из дома, задает вопросы, не может ли он отравиться, умереть. Страхи могут приобретать характер навязчивых переживаний, когда ребенок постоянно испытывает потребность совершать ритуальные действия с целью защиты: делает по несколько шагов вперед и назад, старается не дотрагиваться до предметов - <чтобы не умереть>. Характерны патологические фантазии, которые, усложняясь, начинают напоминать бредовые идеи: ребенок боится выходить во двор, так как <мальчишки ему уши отрежут>, опасается, что кто-то за ним следит, хочет его убить. Детей в состоянии страха не удается ни отвлечь, ни успокоить, их внимание нельзя переключить на что-то другое. Дети утрачивают интерес к окружающему, к игрушкам, становятся раздражительными, их умственное развитие начинает отставать от возраста, но распада речи, подобного тому, который

наблюдается в более раннем возрасте, у них не происходит. Более отчетливыми становятся аффективные расстройства, в частности депрессия.

Клиническая картина шизофрении, развивающейся в подростковом возрасте, начинает приближаться к проявлениям этого заболевания у взрослых. Вырисовываются различные типы ее течения: непрерывный и приступообразный. Все же у подростков имеется ряд характерных для этого возраста особенностей заболевания. К ним, в частности, относится высокая частота дисморфофобических расстройств. Д и с- морфофобия при шизофрении проявляется ложным убеждением в наличии у себя самого каких-то грубых дефектов телосложения или нарушения телесных функций. При этом, в отличие от ипохондрии, больные не столько обеспокоены неблагоприятным исходом предполагаемого <заболевания>, сколько тем, что <дефект> замечается всеми окружающими. Без всяких на то оснований они начинают уверять, что у них растет горб, нос отклоняется вбок, от них исходит запах кишечных газов, люди в общественных местах от них отворачиваются, <поводят носами>. Все попытки разубедить больного не могут поколебать его бредового убеждения. С большим постоянством возникают суицидальные намерения: <Если мне не исправят недостаток, все равно я жить не буду>. У девочек-подростков дисморфофобия нередко сочетается с нервной анорексией. Возникают ложные телесные ощущения (сенестопатии); руки <наливаются жиром>, тело раздувается после еды. Манипуляции с едой часто носят нелепый характер: больные составляют нелепые диеты, после еды вызывают у себя рвоту, а затем измеряют вес рвотных масс. В отдельных случаях вызывание рвоты сочетается с поеданием чрезмерного количества пищи (булимией). На этом фоне могут возникать кратковременные галлюцинаторно-бредовые и кататонические эпизоды.

В подростковом возрасте часто наблюдаются острые приступы шизофрении продолжительностью 2-3 мес., заканчивающиеся практически полным выздоровлением. Начало их обычно провоцируется внешними патогенными факторами:

286

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

инфекцией, интоксикацией, черепномозговой травмой. В течение нескольких дней наблюдается тяжелая бессонница, нарастают тревога и суетливость, колебания настроения. Затем стремительно развивается кататоническое возбуждение. Больные совершают бессмысленные и причудливые телодвижения, хлопают в ладоши, подпрыгивают, обнажаются, пытаются пить свою мочу, мажутся калом. Речь их бывает бессвязной, представляет собой сочетание бессмысленных обрывков фраз, сопровождается хохотом. За фасадом этого возбуждения обычно развертываются фантастические сно-видные переживания (онейроид). После завершения возбуждения некоторое время сохраняются колебания настроения, преимущественно в сторону его понижения. Такой приступ может быть единственным в жизни и не оставляет серьезных последствий для психической деятельности перенесших его больных.

В противоположность остро развивающейся, но благоприятно протекающей приступообразной шизофрении, в подростковом и юношеском возрасте наблюдается также злокачественно текущая шизофрения. Она составляет малую часть всех случаев этого заболевания - не более 6-10 %. Но большое ее медицинское и социальное значение заключается в том, что болезнь, начинаясь в возрасте 13-18 лет, протекает непрерывно, без ремиссий, в течение нескольких лет, завершается тяжелым психическим дефектом, а лечение ее не дает желаемых результатов. Уже на ранних стадиях заболевания на первый план выступают выраженные негативные симптомы, утрачиваются прежние интересы, живость, любознательность, резко обедняется эмоциональная сфера, пропадает стремление к общению. Часто больные становятся грубыми, негативистичными, враждебно настроенными по отношению к близким людям. Они с трудом усваивают новое, успеваемость их в учебном заведении резко падает, они перестают посещать занятия, нарастает вялость, апатия. Наряду с этим появляются <особые интересы>, малопродуктивные и оторванные от реальности. Больные, опираясь на поверхностные знания, почерпнутые из популярной брошюры, создают <теорию рака>, чтобы избежать этой болезни,

придумывают для себя причудливую диету, начинают читать недоступную их пониманию философскую, психологическую литературу, делая из нее бессистемные выписки. Их разговоры приобретают характер резонерства - бесцельного рассуждательства, не приводящего к логичным и разумным выводам. Эти занятия не приводят к обогащению личности, новые знания не приобретаются, за исключением отдельных, случайно схваченных деталей. Все более нарушается социальная адаптация больных, они проводят время в случайных компаниях, где пьянствуют, употребляют наркотики, хотя тесных дружеских отношений ни с кем не устанавливают. Их поступки становятся странными, непонятными и резко контрастируют с их прежним поведением. В последующем появляются нестойкие галлюцинации, бредовые идеи величия, преследования, симптомы психического автоматизма, которые в связи с эмоциональным опустошением больных мало отражаются на их поведении. На первый план выступают замкнутость, манерность, аутизм, на фоне которых возникают отдельные кататонические и гебефрени-ческие симптомы.

2. Шизофрения с началом в зрелом возрасте

Клинические проявления шизофрении в зрелом возрасте настолько разнообразны, что в психиатрии неоднократно дискутировался вопрос, является ли она единым заболеванием или представляет собой группу болезней, имеющих разную этиологию и неодинаковые исходы. Ответ на этот вопрос могли быть дать генетические исследования, позволяющие судить о единстве или, напротив, неоднородности наследственных механизмов заболеваний с разными психопатологическими синдромами и типами течения. Эти исследования очень сложны и трудоемки, и они еще далеки от своего завершения.

Между тем попытки расчленения шизофрении в широких границах, очерченных за последние десятилетия в европейской и отечественной психиатрии, продолжаются. В международной классификации болезней за рамки диагноза шизо-288

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

френии вынесены бредовые расстройства, в которых не находят отражение описанные выше основные признаки шизофрении, и целый ряд других нарушений психической деятельности, не отвечающих четко очерченным критериям этого заболевания. Однако в клиническом отношении такому расчленению шизофрении противоречит то обстоятельство, что при всей разнородности ее проявлений между отдельными ее формами и типами течения существует непрерывная цепь переходных вариантов, образующих континуум. На одном его полюсе находятся психические расстройства, напоминающие неврозы и расстройства личности, а на другом - грубые нарушения психической деятельности, приводящие к тяжелому дефекту в эмоционально-волевой сфере и практически исключающие возможность удовлетворительной адаптации в социальной среде. Компромиссом является осуществленное еще Э. Крепелином разделение шизофрении на ряд клинических форм, среди которых чаще всего называются простая, гебефреническая, параноидная и кататоническая формы.

Простая форма шизофрении манифестирует утратой прежних побуждений к жизни и интересов, праздным и бессмысленным поведением, оторванностью от реальных событий. Она медленно прогрессирует, причем постепенно углубляются негативные проявления болезни: понижение активности, эмоциональная уплощенность, бедность речи и других средств коммуникации (мимика, контакт глаз, жестикуляция). Снижается эффективность в учебе и в работе - до полного их прекращения. Галлюцинации и бред отсутствуют или занимают небольшое место в картине заболевания.

Гебефреническая форма отличается от простой большей подвижностью больных, суетливостью с оттенком дурашливости и манерности, характерна неустойчивость аффекта. Больные бывают многоречивы, склонны к бесплодному рассуждательству (резонерству), стереотипным высказываниям, мышление их бедно и однообразно. Галлюцинаторные и бредовые переживания отрывочны и поражают

своей нелепостью. По Э. Крепелину, только у 8 % больных отмечаются более или менее благоприятные ремиссии, но в целом течение болезни отличается злокачественностью.

Параноидная форма характеризуется преобладанием в картине болезни бредовых и галлюцинаторных расстройств, образующих паранойяльный, параноидный синдромы, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Вначале отмечается тенденция к систематизации бреда, но в дальнейшем он становится все более фрагментарным и нелепым, фантастическим. По мере развития болезни появляются и усиливаются негативные симптомы, складывающиеся в картину эмоционально-волевого дефекта.

Кататоническая форма проявляется психомоторными расстройствами в виде кататонического ступора или возбуждения. Эти два состояния могут чередоваться друг с другом. Кататонические расстройства обычно сочетаются с гал-люцинаторно-бредовыми переживаниями больных, а в случае острого приступообразного течения заболевания - также с онейроидом. Течение и исходы кататонической шизофрении бывают разнообразными.

Подразделение шизофрении по ее клиническим формам является условным. Будучи процессуальным заболеванием, шизофрения характеризуется последовательной сменой психопатологических синдромов в течение болезни. Формы шизофрении отражают особенности ее клинической картины на том или ином этапе развития и могут сменять друг друга. Так, заболевание может манифестировать параноидными расстройствами, которые затем трансформируются в катато-нические, в связи с чем меняется и форма шизофрении. В других случаях при длительном и неблагоприятном течении параноид постепенно угасает, бредовые и галлюцинаторные симптомы становятся менее выраженными, фрагментарными и не определяют более поведение больных. Но нарастают и выступают на первый план негативные симптомы заболевания: эмоциональная тупость и апатия; соответственно этому параноидная форма приобретает сходство с простой.

290

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

Трудности диагностики клинических форм шизофрении усугубляются тем обстоятельством, что на разных этапах болезни клиническая ее картина представляет собой сочетание, смесь симптомов, относящихся к разным ее формам. Так, при наблюдении больного оказывается, что гебефреничес-кие симптомы у него сочетаются с выраженными галлюцинаторными и бредовыми; при простой форме более, чем обычно, представлены бредовые идеи отношения, особого значения, симптомы психического автоматизма. Нередко картина психоза еще более осложняется за счет выраженных аффективных расстройств - депрессивных и маниакальных, что придает ей совершенно особый характер. Существующее в клинической практике понятие <ведущего синдрома>, позволяющее среди всего многообразия психических нарушений вычленить главные и наиболее существенные, сопряжено с субъективной оценкой картины заболевания. Кроме того, оно противоречит более продуктивному пониманию сути психопатологического синдрома как целостной картины психических расстройств на данном этапе развития болезни, что позволяет идентифицировать ее путем схватывания, узнавания.

Относительность диагностики упомянутых выше крепели-новских форм шизофрении заставила обратиться к анализу типов ее течения, как более полно отражающих свойства па-тогенеза болезни. А. В. Снежневский выделил два критерия типов течения: критерий непрерывности - прерывистости и критерий злокачественности - доброкачественности. Существует предположение, что эти свойства контролируются разными генами. Дифференциация шизофрении по типам течения позволяет представить закономерности развития патологического процесса и прогнозировать его. Она также не лишена недостатков, заключающихся прежде всего в том, что не учитывается влияние на природные свойства патологического процесса и его течение внешних факторов, таких как социально-психологические условия жизни, соматическое состояние больного и, особенно, активная терапия психического заболевания. Так, лечение больного с непрерыв-нотекущей шизофренией может повести к заметному улучшению его психического состояния, что допустимо рассматривать как возникновение несвойственной данному типу течения ремиссии. Кроме того, между отдельными типами течения, как правило, существует множество переходных вариантов, что делает их разграничение на практике сложным и не всегда достоверным.

Были выделены и описаны следующие основные типы течения шизофрении.

Малопрогреднентная шизофрения

Начало болезни очень медленное, малозаметное. В течение нескольких лет она проявляется лишь усилением шизоид-ных свойств личности, беспричинными колебаниями настроения, тревогой, чувством собственной неполноценности и неуверенности в себе. Много времени и внутренней энергии больные уделяют самокопанию (рефлексии), бесплодным попыткам усовершенствовать свой характер, закалить волю. Эти попытки не идут дальше одиноких занятий бегом, физкультурой, каким-либо психологическим тренингом. Несмотря на замкнутость и снижение энергии, больные могут продолжать работу или занятия в учебном заведении, хотя эффективность этой деятельности заметно снижается. Как сами больные, так и окружающие почти никогда не оценивают такое состояние как проявление начинающегося психоза. Установление диагноза шизофрении на этой стадии практически невозможно.

На более позднем этапе заболевания все отчетливее выступают явления субдепрессии, отсутствие жизнерадостности с тягостным чувством своей измененности: <Стал не тот, не чувствую себя... Все воспринимается тускло, нереально...> Резко снижается продуктивность в учебных занятиях и в работе. Субдепрессия часто сочетается с ипохондрическими расстройствами и сенестопатиями. Больные начинают ощущать <нагревание головы>, <переворачивание мозгов>, жжение в области половых органов, постоянно измеряют частоту пульса, боятся умереть, заразиться венерической болезнью. Отношение к этим мыслям и ощущениям бывает

292

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

двойственным: обычно на вопрос, болен ли он, больной только пожимает плечами, намерения лечиться у него не возникает или он <лечит> себя сам, прибегая к причудливым способам закаливания организма, экстравагантным диетам. Внешне больные остаются вялыми, замкнутыми, угрюмыми, разговаривают неохотно, отвернувшись от собеседника и чему-то неопределенно улыбаясь.

Галлюцинаторные и бредовые переживания занимают небольшое место в картине заболевания и обычно выявляются только путем направленного опроса. Чаще всего встречаются идеи отношения, при которых больной высказывает убеждение, будто бы окружающие обращают на него особое внимание, что-то замечают в выражении его глаз, со значением переглядываются между собой. Иногда эти идеи сочетаются с дисморфофобией: больной убежден, что глаза у него стали <какие-то дикие>, переносица мешает смотреть; разубеждать в этом больных бесполезно.

В период расцвета заболевания на первый план часто выступают стойкие навязчивые расстройства с нелепыми ритуальными действиями. Возникает страх перед возможным загрязнением рук каловыми массами в туалете, перед заражением каким-либо заболеванием при дотрагивании до окружающих предметов. Больные в течение всего дня моют руки, стирают белье и верхнюю одежду и, слегка отжав, надевают ее на тело, по сотне раз повторяют бессмысленную фразу - <чтобы не заболеть>. В этом периоде заболевания они редко сохраняют работоспособность или сохраняют ее лишь частично, если на работе относятся снисходительно и опекают их. Дома больные ведут крайне однообразный образ жизни, стараясь ни на шаг не отступить от раз и навсегда заведенного порядка, донимают родственников причудливыми прихотями: перед сном ложиться к ним в постель, делать инъекции всегда одного и того же лекарства в определенное время, не включать телевизор.

Приступ болезни длится годами. Создается впечатление, что развившиеся психические нарушения стали хроническими и необратимыми. Но спустя долгое время нередко оказывается, что прежние болезненные изменения психики потускнели и отошли на задний план. Остается необратимый легкий психический дефект в виде замкнутости, чудаковатости, пристрастия к монотонному образу жизни. Но все же больные бывают способны в той или иной степени приспособиться к житейской ситуации, выполняют посильную работу, обслуживают себя в быту и даже, подчиняясь инициативе со стороны, создают свои семьи. Внутренний их духовный мир остается достаточно богатым. В одной трети случаев болезнь медленно прогрессирует и спустя много лет постепенно приобретает сходство с параноидной шизофренией.

Прогредиентная параноидная шизофрения

Этот тип шизофрении характеризуется непрерывным течением с постепенным нарастанием продуктивных и негативных симптомов, преобладанием в картине заболевания гал-люцинаторно-параноидных расстройств. Степень злокачественности бывает различной, в связи с чем неодинаков и исход заболевания.

В типичных случаях болезнь начинается исподволь. Больные становятся замкнутыми, угрюмыми, ограничивается круг их интересов и знакомств, на смену которым приходят ипохондрия, подозрительное отношение к людям. Характерными бывают сверхценные и бредовые идеи отношения, ревности, реже - систематизированные идеи изобретательства, реформаторства, сочетающиеся с бредом преследования. Часто возникает вербальный галлюциноз с неприятным, угрожающим содержанием <голосов>. С появлением галлюцинаций поведение больных еще более нарушается, они становятся напряженными, озлобленными, а иногда и агрессивными, принимают меры <самообороны>, носят с собой нож, ночью кладут рядом с собой топор. Такое состояние может продолжаться долго - от нескольких месяцев до нескольких лет. Постепенно развертывается синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.

Параллельно с углублением расстройств психической деятельности и усложнением психопатологического синдрома

294

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

при прогредиентной параноидной шизофрении происходит постепенное нарастание симптомов необратимого психического дефекта. Больные становятся все более холодными, равнодушными к близким. В случаях с относительно доброкачественным течением часть из них сохраняет трудоспособность, но выполняют они работу формально, без прежней продуктивности, обращают внимание сотрудников своей от-гороженностью, подозрительностью, неряшливостью, странными, непонятными поступками и высказываниями.

При более злокачественном течении социальные связи утрачиваются больными полностью, происходит распад семьи, больные прекращают работу, ведут одинокий образ жизни, нередко злоупотребляют алкоголем. Меняется и содержание бредовых идей, они приобретают нелепый, фантастический характер. Больные стереотипно, с одними и теми же интонациями рассказывают о необыкновенных событиях, о преследовании их шпионами, инопланетянами, в речи их появляются неологизмы, которыми они обозначают участников этих фантастических событий. Поведение больных также становится однообразным, мимика и жесты манерными. В тяжелых случаях происходит распад мышления, речь становится разорванной, приобретает характер бессвязного монолога, обращенного куда-то в пространство.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) * шизофрения

Этот тип шизофрении в зрелом возрасте является наиболее распространенным и, по данным разных авторов, наблюдается в 54-72 % больных. Он представляет собой сочетание непрерывного прогредиентного развития болезни с постепенным нарастанием негативных симптомов и периодических ее обострений в форме приступов. Характер приступов по их остроте, клиническим проявлениям и продолжительности бывает различным. Начало болезни сходно с ранними проявлениями прогредиентной параноидной шизофрении. Но отличие заключается в том, что появлению бреда и галлю-* Schub (нем.) - толчок, сдвиг.

цинаций предшествует период с выраженными аффективными расстройствами - депрессивными или маниакальными, нередко сменяющими друг друга. Аффективные колебания находят отражение в содержании галлюцинаций и бреда. При наличии депрессивного или смешанного аффекта <голоса> обвиняют больного в якобы совершенных им преступлениях, угрожают ему, приказывают покончить жизнь самоубийством. Эти же мотивы преобладают и в содержании бреда. Больные бывают тревожны, угрюмы, испытывают страх, им кажется, что все окружающие смотрят на них с ненавистью, <словно хотят сожрать>. Нередки также и ипохондрические бредовые переживания: больные убеждены в том, что они страдают неизлечимой болезнью, их тело разлагается, на коже появляются <трупные пятна>, такой же болезнью страдают их близкие, всем им суждено погибнуть в страшных мучениях. Напротив, при наличии маниакального аффекта <голоса> называют больного <Богом>, предсказывают, что ему суждено великое будущее, в своем присутствии больной замечает, что люди становятся счастливыми, у них улучшается здоровье. Бредовые идеи величия и могущества странным образом сочетаются при этом с замкнутостью, и больные искренне уверяют, что не считают себя великими людьми, что они такие же, как все. При дальнейшем развитии приступа на смену вербальным галлюцинациям и бреду приходят явления психического автоматизма, реже - кататонические расстройства.

Приступ длится от 2-3 мес. до года и более. Наступающая после него ремиссия тем лучше, чем менее злокачественным является процесс. Положительными прогностическими признаками в отношении исхода приступа являются относительно острое его начало, большая выраженность аффективных расстройств, полностью развернутый, завершенный психопатологический синдром со всеми присущими ему особенностями (параноидный, психического автоматизма, ка-татонический). Напротив, при относительно мало выраженных аффективных нарушениях, при медленном и постепенном начале приступа, начало которого трудно датировать, при атипичной и незавершенной картине психопатологиче-296

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

ского синдрома приступ обычно оказывается более продолжительным, а наступающая ремиссия менее полноценной, не дающей больному возможность успешно адаптироваться в семье и на работе, что обычно влечет за собой назначение инвалидности.

Стойкость межприступных ремиссий также бывает неодинакова. По данным А. С. Киселева и 3. Г. Сочневой, при приступообразно протекающей шизофрении в среднем она составляет более трех лет, причем от 62 до 80% больных имеют ремиссии до пяти лет. Обострения наступают спонтанно или под влиянием дополнительных внешних вреднос-тей - соматических заболеваний, психических травм.

Картина психических нарушений от приступа к приступу может меняться. Но с каждым последующим приступом межприступные промежутки становятся короче и нарастают изменения личности. В периоде неполной ремиссии у больных сохраняются тревожность, подозрительность, склонность по-бредовому истолковывать любые поступки окружающих, эпизодически возникают галлюцинации. Особенно характерны стойкие субдепрессивные состояния с пониженной активностью, ипохондрической направленностью переживаний. При неблагоприятном развитии болезни после 3-4 приступов течение ее может стать непрерывным и нарастают явления дефекта в форме апатии, эмоциональной холодности, аутизма с манерностью поведения и обеднением мышления, приобретающего характер резонерства. В более благоприятных случаях шизофрении после нескольких приступов наступает относительная стабилизация процесса, эмоционально-волевой дефект оказывается умеренно выраженным, больные адаптируются при благоприятных условиях в семье, сохраняется в той или иной степени их трудоспособность.

Рекуррентная шизофрения

Рекуррентный* тип течения является наиболее доброкачественным в том смысле, что несмотря на склонность к возврату заболевания, многократному повторению приступов психоза, у больных не возникает типичных для шизофрении негативных симптомов. Отсутствие явной прогредиен-тности процесса делает понятие рекуррентной шизофрении дискуссионным и заставляет вновь и вновь обращаться к обсуждению вопроса о возможности выделения этой формы в виде самостоятельного заболевания. Так, в МКБ-10 относимые обычно к рекуррентной шизофрении формы психоза включаются в картину тяжелого депрессивного или маниакального эпизода с психотическими расстройствами, не коррелирующими с настроением, ив шизоаффективное расстройство.

Приступы рекуррентной шизофрении характеризуются острым началом, которому предшествует короткий продромаль-ный период с колебаниями настроения, ощущением общего дискомфорта и тяжелой бессонницей. Внезапно развиваются выраженные аффективные нарушения, чаще всего в форме депрессии. Спустя несколько дней возникает страх, обстановка в семье и на работе начинает восприниматься как полная скрытой опасности. Больные становятся замкнутыми, настороженными, подозрительными, каждое слово и каждый жест окружающих воспринимают как тайную угрозу. С большим постоянством обнаруживаются бредовые идеи отношения и особого значения: на работе и на улице люди переглядываются, усмехаются, обмениваются подозрительными замечаниями. Затем быстро развертывается аффектив-но-параноидный синдром с бредом инсценировки, фантастическим ипохондрическим бредом Котара, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. На высоте приступа может возникнуть кататонический синдром с оней-роидом. В относительно редких случаях, когда психотичес-кие расстройства возникают в связи с маниакальным аффектом, больные бывают оживлены, многоречивы, высказывают фантастические бредовые идеи величия, необыкновенного могущества.

Приступ длится от нескольких недель до нескольких месяцев и заканчивается практически полным восстановлением

* Recurrens (лат.) - возвратный

298

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

нормальной психической деятельности. Повторные приступы психоза возникают с разной частотой и обычно бывают сходны по клиническим проявлениям с предыдущими (приступы по типу <клише>). Несмотря на отсутствие нарастающего психического дефекта, в случае частых приступов - до 1-2 раз в год - болезнь нарушает социальные отношения субъекта, требует частых повторных госпитализаций в психиатрический стационар и приводит к инвалидизации больного. Все же на каком-то этапе приступы психоза могут стать более редкими или полностью прекращаются.

* * *

Приведенные описания подтверждают большое разнообразие форм и типов течения шизофрении. Но можно отметить некоторые общие их особенности, отражающие свойства па-тогенеза данного заболевания.

При психозах, отвечающих основным и общепринятым критериям шизофрении, характерен преморбидный тип личности, включающий в себя черты шизоидии в сочетании с неустойчивостью настроения, которая в выраженных случаях проявляется циклотимическими колебаниями аффекта. Эти свойства личности могут быть очень отчетливыми, но в ряде случаев они бывают затушеваны влиянием воспитания в процессе социализации индивида. Трудности адаптации, социальные стрессы и фрустрации ведут к их усилению, появлению астенических, астено-депрессивных и невротических симптомов, предшествующих манифестации психоза. Поведение больных на этом этапе может быть в социальном отношении достаточно адаптированным, и оснований для диагноза шизофрении не возникает.

Манифестация шизофрении, как правило, бывает связана с возникновением эндогенно обусловленных аффективных расстройств - от гипоманиакальных и субдепрессивных до тяжелой депрессии или мании. Аффективные расстройства служат основным фактором, <локомотивом> для дальнейшего развертывания болезни, а поскольку эндогенным аффективным нарушениям бывает свойственно приступообраз-ное течение, то и для большинства форм шизофрении наиболее характерно течение в виде повторяющихся приступов. Чем более выражены депрессивные и маниакальные расстройства, тем острее протекают приступы, тем более типичным и завершенным оказывается психопатологический синдром на высоте развития болезни. Остро протекающие аффективно-бредовые, кататоно-онейроидные приступы имеют четкие границы и в большинстве случаев завершаются хорошей ремиссией, которую иногда можно приравнять к восстановлению нормальной психической деятельности. Напротив, чем менее выражены аффективные расстройства, тем длительнее протекают приступы шизофрении и тем менее четкими оказываются их границы. Развернутый и завершенный психопатологический синдром на высоте приступа при этом не формируется, и разнообразные неврозопо-добные, галлюцинаторные, бредовые, кататонические и другие симптомы не складываются в целостную картину психических нарушений (синдром), которая может быть отчетливо различима на фоне нарастающих негативных расстройств. В крайнем варианте болезнь принимает длительное, хроническое течение без четких ремиссий.

Аффективные и сопутствующие им продуктивные симптомы шизофрении характеризуются не только степенью выраженности, но и свойством лабильности и инертности. Лабильность проявляется заметными колебаниями интенсивности маниакального или депрессивного аффекта в течение дня, а также на протяжении недель и месяцев их существования. В них находят отражение свойственные витальным нервно-психическим функциям биологические ритмы (суточные, месячные, сезонные). Чем инертнее аффективные расстройства, тем более вероятно непрерывное, безремиссион-ное течение шизофрении.

Инертность психических расстройств нарастает по мере увеличения длительности заболевания. При хроническом, многолетнем течении шизофрении формируется стойкое конечное состояние, представляющее собой исход данного заболевания. В случае неблагоприятного исхода картина конеч-300

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

ного состояния бывает представлена крайне инертными и практически неколеблющимися симптомами хронической депрессии или мании в сочетании с такими же стойкими и практически необратимыми фрагментами навязчивых, компульсивных, бредовых, кататонических и гебефренических состояний. Такую картину заболевания обозначают как полиморфную. При депрессивном ее варианте больные выглядят апатичными, бездеятельными, контакты их с окружающими сведены до минимума. Длительное, многолетнее пребывание в психиатрической больнице или в домах инвалидов не вызывает с их стороны неудовольствия или протеста, а на вопрос о желании выписаться обычно следует стереотипный ответ: <Не хочу... Я здесь останусь...>. У наблюдателя складывается впечатление о полном угасании эмоциональной сферы, об эмоциональной тупости. Однако за фасадом бездеятельности и апатии кроется стертый и крайне инертный депрессивный аффект, проявляющийся выражением недовольства и угрюмости. Вид больного, его мимика и поведение свидетельствуют о переживании общего дискомфорта. В пользу этого свидетельствует и неприятный, тягостный характер сохранившихся галлюцинаций и бредовых идей.

При маниакальном варианте конечного состояния наблюдается стереотипное и непродуктивное возбуждение в виде суетливого беспокойства, ходьбы взад и вперед, со стереотипными кататоническими и гебефреническими симптомами. Часто наблюдается изолированное речевое возбуждение, когда при отсутствии явно повышенного настроения больные непрерывно говорят, не заботясь о том, слушает ли их кто-нибудь; речь принимает форму монолога, обращенного в пространство. В ней находят отражение обрывки ранее систематизированных бредовых идей величия, могущества, преследования, странные речевые обороты и неологизмы, но общий смысл речи остается непонятным. Нетрудно при этом заметить, что непонятность и разорванность речи непосредственно связаны с ускорением темпа мышления, с непрерывными перескоками с одной темы на другую, приводящими к <словесной окрошке>, не несущей в себе информации, необходимой для установления продуктивных контактов с другими людьми. Соотношение факторов повышенной отвлекаемости внимания и глубокого аутизма определяет в каждом отдельном случае клинические варианты этого состояния. Некоторые больные проявляют при этом также и двигательное возбуждение стереотипного характера: вскакивают с постели и стремятся куда-то идти без определенных целей или многократно заходят в кабинет врача, обращаясь к присутствующим со странными и непонятными просьбами и предложениями. В наиболее тяжелых случаях хроническое возбуждение сводится к бессмысленному гримасни-чанию и дурашливым жестам, поступки больных достигают крайней степени нелепости. Во всех случаях бывает выражена аутистическая отрешенность от окружающего мира и реальных человеческих отношений. Возбуждение длится годами и свидетельствует о большой инертности психических процессов.

Инертность депрессивного и маниакального аффекта прослеживается и при легких состояниях психического дефекта, образующегося в случае длительного течения шизофрении с меньшей злокачественностью патологического процесса. Стойкое состояние субдепрессии проявляется постоянным недовольством собой и своими отношениями с окружающими, чувством неловкости при общении с ними, стремлением к одиночеству, снижением энергии поведения, молчаливостью и замкнутостью. Оставаясь в кругу своих аутисти-ческих интересов, больные ведут однообразную жизнь, подчиняя порядок дня раз и навсегда сложившимся стереотипам. Их пристрастие к однообразному образу жизни воспринимается окружающими как странности и чудачества. Иногда такие больные способны удерживаться на работе, если к ним предъявляются стандартные требования, но не могут обычно совершенствоваться в своих знаниях и профессиональных навыках, плохо приспосабливаются к меняющимся условиям работы. Жизнь в семье также протекает в условиях монотонного, стереотипного поведения больных и складывается в систему жизненных ритуалов. Настроение у них монотонно пониженное.

302

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

При маниакальном варианте легкий психический дефект проявляется однообразной гиперстеничностью. Для больных характерна односторонняя активность при чрезмерном педантизме и аккуратности, стереотипности привычек. Они могут много работать, не жалуясь на усталость, бывают чрезвычайно исполнительны, чем нередко пользуются сотрудники, перекладывающие на них самую утомительную и непрестижную работу. Вместе о тем, недостаток собственной инициативы, изобретательности, умения следовать заменяющейся ситуацией часто делает их труд малопродуктивным, машинообразным. Утрированный инфантилизм, романтические чудачества, полное неумение постоять за себя и отстаивать свои интересы воспринимаются окружающими как повод для насмешек, смысл которых часто не доходит до больного. Такие больные обычно много говорят и бывают навязчивы в своих контактах, не замечая того, что их разговоры утомительны и чужды живым эмоциональным интересам собеседника. Гиперстеничность при низком уровне самосознания и искажении естественных инстинктивных побуждений часто приводит к сексуальным извращениям.

При всем разнообразии клинических проявлений и типов течения шизофрении длительные катамнестические наблюдения на протяжении нескольких десятков лет от начала заболевания свидетельствуют о том, что прогноз его не всегда должен быть пессимистичен. Большая часть больных так или иначе адаптируются в домашних условиях; 17 % из них за весь период болезни госпитализируются не более одного раза. 50 % больных после 2-3 госпитализаций более не поступают на стационарное лечение, около 10 % практически могут считаться выздоровевшими. Около 35 % всех больных сохраняют трудоспособность и достигают пенсионного возраста, не пользуясь инвалидностью. Адаптация больных в обществе тем лучше, чем позднее начинается заболевание. Женщины, больные шизофренией, адаптируются лучше, чем мужчины.

3. Лечение шизофрении

Лечение шизофрении за короткий период времени проделало большую эволюцию. В 30-40-х годах нашего столетия стали широко применяться методы активной терапии шизофрении, особенно инсулинотерапия и электросудорожная терапия (ЭСТ). В основе их лежали эмпирические наблюдения, показывающие, что если у больного шизофренией возникает тяжелое соматическое состояние, кома, то это может благотворно отразиться на его психике. Изучение терапевтических механизмов коматозных методов лечения не вышло за пределы построения ряда гипотез, но практическая полезность была подтверждена многочисленными клиническими наблюдениями. Применение этих методов впервые позволило создать в психиатрии вселяющую оптимизм терапевтическую атмосферу.

С начала 50-х годов с введением в клиническую практику психофармакотерапии психиатрия стала в один ряд с активными в терапевтическом отношении медицинскими специальностями, и эффективность лечения психозов стала сравниваться о эффективностью консервативного лечения внутренних болезней. Психотропные препараты коренным образом изменили облик психиатрических больниц, так как с их помощью стало возможным устранять психомоторное возбуждение и корригировать нарушенное поведение больных. Психофармакотерапия вышла за стены психиатрических стационаров и широко применяется в практике амбулаторного лечения.

Сказанное не означает, что с появлением психофармакоте-рапии проблема шизофрении как наиболее частого хронического психического заболевания решена. Отсутствие достаточных сведений об этиопатогенезе этого заболевания не позволяет найти способы радикального его лечения и профилактики. С помощью психотропных препаратов оказалось возможным воздействовать лишь на отдельные звенья па-тогенеза. Тенденция к затяжному течению шизофрении и к повторяемости приступов при этом сохраняется. Но в результате массового лечения больных шизофренией произошел

304

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

ее терапевтический патоморфоз - сдвиг в сторону преобладания смягченных ее форм. Реже стали встречаться тяжелые конечные состояния, приводящие к полной инвалиди-зации больных. Чаще стали наблюдаться неврозоподобные, психопатоподобные картины болезни с рудиментарными галлюцинаторно-бредовыми проявлениями и без грубых нарушений поведения. Все это позволяет шире использовать методы восстановительной терапии, направленные на сохранение больными социальной активности и предотвращение инвалидности.

Среди психотропных средств, используемых при лечении шизофрении, наиболее широко применяются препараты из группы нейролептиков. Выбор нужного медикамента зависит от особенностей психопатологического синдрома. Так, при острых психотических состояниях с выраженным психомоторным возбуждением, тревогой и страхом назначаются нейролептики широкого спектра действия, обладающие сильным седативным эффектом. К ним относятся такие препараты, как аминазин, тизерцин, лепонекс (азалептин). При хронических формах шизофрении с преобладанием умеренно выраженной тревоги, подозрительности и без психомоторного возбуждения предпочтительным является длительное применение <малых нейролептиков>, таких как меллерил (сона-пакс), френолон, хлорпротиксен, которые не оказывают столь выраженного угнетающего действия на психику больных.

При преобладании в картине психоза продуктивных расстройств применяются нейролептики с избирательным ан-типсихотическим действием. Наиболее выраженным анти-психотическим эффектом обладает мажептил; далее в порядке его убывания следуют триседил, галоперидол, пипар-тил, стелазин (трифтазин), этаперазин. Чем более выражен антипсихотический эффект, тем более представлены побочные действия препарата и его осложнения. Поэтому выбор нейролептика должен учитывать особенности синдрома: при наибольшей глубине нарушений психической деятельности (кататонический синдром) назначается мажептил, при стойком параноидном синдроме или синдроме психического автоматизма - триседил, галоперидол; при умеренно выраженной тревоге и подозрительности, бредовой настроенности, нестойких галлюцинациях достаточно назначения этапе-разина, не вызывающего значительных побочных действий и осложнений.

При курсовом лечении шизофрении обычно начинают с назначения малых доз нейролептика, постепенно увеличивая ее до получения оптимального эффекта. При остром развитии приступа с выраженным психомоторным возбуждением вводятся сразу большие дозы препарата парэнтерально; в случае необходимости инъекции повторяются до полного купирования возбуждения, а в дальнейшем методика лечения определяется динамикой психопатологического синдрома.

При наступлении неполной и неустойчивой ремиссии доза препарата снижается до уровня, обеспечивающего поддержание ремиссии, но не вызывающего угнетения психической деятельности и значительных побочных эффектов. Такая поддерживающая терапия назначается длительное время в амбулаторных условиях.

В связи с тем, что многие больные шизофренией, нуждающиеся в длительном амбулаторном лечении нейролептика-ми, избегают посещения врача и отказываются от приема медикаментов, рекомендуется в подобных случаях назначение нейролептиков пролонгированного действия, таких как модитен-депо, ИМАП (флушпирилен), галоперидол-декано-ат; одной инъекции препарата бывает достаточно, чтобы обеспечить нейролептический эффект на протяжении 5-10 и более дней.

Поскольку в структуре приступов шизофрении большое место занимает депрессия, нейролептическая терапия при ней сочетается с применением антидепрессантов. Сильным антиде-прессивным эффектом обладают такие препараты, как амит-риптилин, мелипрамин. Лечение амитриптилином проводится при сочетании депрессивного эффекта с тревогой и двигательным беспокойством, поскольку этот препарат обладает,

306

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

наряду с антидепрессивным, также седативным эффектом. При депрессиях с заторможенностью и снижением энергии поведения применяется мелипрамин, действие которого является возбуждающим.

Выбор тактики лечения и доз психотропных препаратов определяется индивидуальными особенностями заболевания. Но существует общее правило: чем хроничнее и неблагоприятнее процесс, тем выше должны быть дозы медикаментов> больше продолжительность лечения. При затяжных приступах шизофрении, резистентных к психотропным препаратам, применяются методы интенсивной терапии, заключающейся в быстром наращивании (в течение 3-4 дней) доз до высокого уровня. Эффективным является также парентеральное, особенно капельное внутривенное введение лекарственных средств. Применяются и другие методы преодоления терапевтической резистентности, например метод повторной внезапной отмены всех медикаментозных препаратов на 2-3 нед., с последующим возобновлением лечения высокими их дозами, метод экстренного изменения времени назначения антидепрессантов (ЭИВНА), при котором в случае отсутствия терапевтического эффекта при назначении препарата 3 раза в сутки вся суточная доза начинает вводиться однократно в утренние или вечерние часы.

4. Реабилитация больных

Неблагоприятное развитие шизофрении не всегда является следствием только лишь злокачественности патологического процесса, но определяется также реакцией личности больного на болезнь и складывающимися в связи с болезнью условиями жизни. К отрицательным влияниям окружающей среды относится, в частности, вынужденное пребывание в психиатрической больнице на протяжении длительного времени (иногда нескольких лет), что приводит к так называемому госпитализму с присущим ему усилением социальной изоляции и пассивности больных. Неблагоприятные условия жизни и быта иногда создаются и после выписки больного из стационара. Больные шизофренией часто сталкиваются с предубежденным отношением со стороны родственников, соседей, сотрудников. Такое предубеждение имеет свои корни в далеком прошлом, когда психически больных считали людьми, подверженными моральным порокам, и они занимали обособленное положение в обществе. Несмотря на то, что эти предрассудки ушли в прошлое, продолжают сохраняться ложные представления о допустимости <особого> отношения к психически больному, как к человеку, лишенному способности разумно мыслить, самостоятельно решать свои проблемы, добиваться понимания и уважения в обществе. Законы государства охраняют личные и имущественные интересы психически больных, в частности обеспечивают сохранение врачебной тайны. Но закон не может оградить больного от имеющихся в обществе мнений и предрассудков. Социальные связи больного шизофренией страдают с самого начала психического заболевания.

Успехи терапии психических заболеваний, выход психиатрии за пределы психиатрических больниц постепенно меняют отношение общества к больным и привлекают все большее внимание к их реабилитации. Под последней понимается система лечебно-восстановительных мероприятий, направленных на максимальное приспособление больных к условиям жизни в обществе, их ресоциализацию. Эти психосо-циальные воздействия направлены как на самого больного, так и на окружающих его лиц. Директором Санкт-Петербургского психоневрологического института имени В. М. Бехте-рева Модестом Михайловичем Кабановым разработаны последовательные этапы реабилитации: восстановительная терапия, реадаптация и реабилитация в собственном смысле этого слова.

Первый этап реабилитации направлен на предотвращение формирования психического дефекта, явлений госпитализ-ма. Он характеризуется сочетанием биологических методов лечения (включая медикаментозные) с лечением средой, занятостью, с психотерапией, лечебной физкультурой. Большое значение имеет <терапевтическая среда> в психиатрической больнице, добровольное поступление больных в ста-308

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

ционар и согласие на лечение во всех случаях, кроме специально оговоренных законом, устранение всех необязательных ограничений режима в отделении больницы, создание оптимальных отношений больных с врачами, средним и младшим медицинским персоналом, с другими пациентами, с семьей.

Задачей второго этапа является стимуляция социальной активности больных. Особенно большое значение приобретает здесь трудовая терапия с обучением (или переобучением) больных новой профессии, педагогическая работа, проводимая с больным и его родственниками, обучение <умению жить>, <умению общаться с людьми>. Эта работа включает групповую, семейную психотерапию. Биологическая терапия на этом этапе обычно ограничивается <поддерживающими> дозами психотропных средств.

Третий этап предусматривает более полное восстановление социальной ценности больных, их доболезненных отношений с окружающими людьми. Важна помощь в трудовом и бытовом устройстве, организация правильного отношения к больным в семье и на работе. Эти мероприятия осуществляются во внебольничных условиях, после выписки больного из стационара. Часть пациентов в целях восстановления их социальной активности направляется для работы в лечебно-трудовые мастерские, организуемые при психоневрологическом диспансере или в специальных цехах при промышленных предприятиях. На всех этапах реабилитации больных шизофренией важна психотерапия в форме индивидуальных и групповых бесед, направленных на стимуляцию больных, преодоление свойственного этому заболеванию снижения энергии и замкнутости. Применяются и другие методы психотерапии, требующие от психиатра или медицинского психолога специальной подготовки.

§ 2. Аффективные психозы

К аффективным психозам относятся заболевания, протекающие в виде депрессивных и маниакальных приступов, имеющих тенденцию к повторным возникновениям, но не приводящих к развитию стойкого психического дефекта. По своей природе, течению и клиническим особенностям аффективные психозы примыкают к доброкачественным вариантам шизофрении с рекуррентным течением, но отличаются от нее тем, что для них не характерны психотиче-ские симптомы, не коррелирующие с настроением (некон-груентные). Создатель нозологической классификации болезней в психиатрии Э. Крепелин, основываясь на сочетании в картине заболевания маниакальных и депрессивных приступов и доброкачественности течения, выделил его в виде самостоятельной нозологической формы под названием маниакально-депрессивный психоз. Начало его чаще всего относится к зрелому возрасту - к 35- 40 годам. У женщин оно встречается в два раза чаще, чем у мужчин, и начало его нередко бывает приурочено к периоду перед родами или непосредственно после них. Аффективные приступы длятся в среднем от 2 до б мес., но могут продолжаться до года и более. В периоды между приступами психические расстройства практически отсутствуют. Более половины больных переносят в течение жизни в среднем? приступов.

Эндогенный, наследственный характер аффективных психозов подтверждается большим количеством наблюдений. Нередко наблюдаются семейные случаи заболевания. Установлено, что среди сибсов больных, страдающих маниакально-депрессивным психозом, риск заболеть им в 25 раз выше, чем в среднем в популяции. Конкордантность у однояйце-вых близнецов превышает 50 %.

Остается дискуссионным вопрос, следует ли психические расстройства, относимые к маниакально-депрессивному психозу, считать единым заболеванием или они представляют группу болезней, имеющих неодинаковую генетическую природу. Клиническим основанием в пользу такого разделения могут служить разные типы течения аффективных психозов. В 70 % случаев наблюдается монополярный вариант, при котором за время жизни возникают только депрессив-310

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

ные приступы. У таких больных реже встречается наследственная отягощенность психическими заболеваниями, отмечается более позднее начало психоза, меньшую роль в возникновении болезни играют экзогенные факторы. Биполярное течение с чередованием депрессивных и маниакальных приступов наблюдается в 19 % случаев; в остальных случаях преобладают маниакальные приступы.

Нерешенным остается вопрос об отнесении к маниакально-депрессивному психозу затяжных депрессивных приступов, возникающих в возрасте после 50 лет, преимущественно у женщин. По мнению Э. Я. Штернберга и М. Л. Рохлиной, в этой группе явно преобладают больные с эндогенной депрессией, манифестировавшей впервые в возрасте инволюции. При этом чем позднее возраст начала заболевания, тем все чаще встречаются случаи с однократным приступом депрессии, продолжающимся до года и более. Возраст накладывает отпечаток на клинические проявления депрессии. Последняя в возрасте инволюции отличается отсутствием выраженной заторможенности, тревожной окраской сниженного настроения, наличием страхов, суетливого возбуждения, ипохондрических переживаний. В старческом возрасте преобладают вялость, недовольство, раздражительность, ворчливость, чувство незаслуженной обиды. Прогноз поздних депрессий менее благоприятен, и полное восстановление психического здоровья наблюдается реже, чем при начале заболевания в возрасте до 50 лет. После выхода из депрессивного состояния характерным бывает появление или усиление психических расстройств, связанных с органическим поражением головного мозга, чаще всего сосудистого происхождения. Тем не менее обоснованность выделения подобных форм в самостоятельное заболевание, обозначаемое как инволюционная депрессия, неполучила убедительного подтверждения.

Не менее 70 % больных с аффективными психозами страдают заболеванием в легкой, амбулаторной форме, получившей название циклотимия. Приступы при ней проявляются клинически нерезко выраженными гипоманиакальны-ми или субдепрессивными состояниями без грубых нарушений поведения. Они бывают трудны для диагностики и потому учитываются в медицинских учреждениях не полностью. При субдепрессивных состояниях в некоторых случаях на первый план выступают функциональные сомато-вегетатив-ные нарушения, оттесняющие на второй план основные, аффективные расстройства. Благодаря этому данный тип субдепрессии получил название соматизированной или маскированной депрессии. Частыми жалобами при ней являются жалобы на усталость, бессонницу, отсутствие аппетита, головную боль, желудочно-кишечные расстройства. Встречаются также сенестопатические, алги-ческие расстройства в виде жгучих, давящих болей в животе, в ротовой полости (что имитирует зубную боль), в области позвоночника, парестезии в конечностях. Отмечаются разнообразные патологические ощущения типа сжатия груди, <свинцовой тяжести> в теле, сухости слизистых оболочек, тахикардии; наблюдаются запоры и поносы, дискинезия желчных путей, тошнота и рвота, уменьшение массы тела, гипергидроз, выпадение волос и многие другие телесные нарушения. Характерной особенностью болевого синдрома при маскированной депрессии является ломящий, ноющий, давящий оттенки болевых ощущений.

Критериями распознавания маскированной депрессии являются выявление самого депрессивного аффекта, скрытого за фасадом разнообразных телесных ощущений, чрезвычайное разнообразие соматических жалоб, не укладывающихся в рамки какого-то определенного соматического заболевания, несоответствие тяжести этих жалоб данным объективного исследования, отсутствие положительных результатов соматической терапии, приема аналгетиков и, напротив, положительные результаты лечения антидепрессантами. Диаг-ностически важным является установление периодического, приступообразного течения болезни с периодами обострения в одно и то же время года (весной, осенью). Но даже с учетом указанных симптомов и особенностей проявления заболевания диагностика маскированной депрессии является трудным делом. Такие больные обычно поздно направляются на

312

Частная психиатрия

консультацию к психиатру, причиной чего является не только скрытый характер аффективных расстройств, лежащих в основе болезни, но также и негативное отношение многих больных к психиатрическому обследованию. Существует опасность и гипердиагностики маскированной депрессии вследствие того, что этот диагноз стал считаться <модным> в кругах медицинских работников. Это ведет к тому, что действительные, но трудно распознаваемые соматические заболевания не диагностируются врачом, должное их лечение не проводится.

Лечение

При депрессивных приступах применяется лечение антидепрессантами, а при отсутствии достаточного терапевтического эффекта также и электросудорожная терапия. Последняя заключается в вызывании у больных эпилептического припадка путем раздражения электрическим током головного мозга, особенно височных долей одного или обоих полушарий. Судороги смягчаются одновременным введением наркотических препаратов и миорексантов (в условиях управляемого дыхания). Всего проводится 5-10 сеансов с частотой 2-3 раза в нед. В случаях депрессии, резистентной к антидепрессантам и ЭСТ, применяется также депривация сна, при которой больной по добровольному согласованию с ним повторно 1-2 раза в нед. лишается сна на протяжении 36-40 час.

При маниакальных состояниях используются нейролептики с выраженным седативным действием, такие как аминазин, тизерцин, лепонекс (азалептин) и др. Успешно применяется лечение препаратами лития, который оказывает прямое влияние на обмен катехоламинов в головном мозге. Препараты лития применяют также в целях профилактики повторных аффективных приступов. В этих случаях они назначаются в умеренных дозах на протяжении нескольких лет под контролем содержания лития в сыворотке крови.

Глава IX

Полиэтиологические психические заболевания с поражением головного мозга и мозговыми дисфункциями

§ 1. Эпилепсия

Эпилепсия - это хроническое полиэтиологическое заболевание, характеризующееся пароксизмальными нарушениями с судорогами или без них, а также эпизодическими и хроническими психическими расстройствами.

Социальное и медицинское значение эпилепсии определяется прежде всего большой ее распространенностью. По данным мировой статистики, эпилепсией болеют 0,9-1 % всего населения. У 6-7 % детей в возрасте до 5 лет бывают от одного до нескольких эпилептических припадков. Наряду с припадками у многих больных отмечается прогрессирующее изменение характера, задержка развития интеллекта. Наблюдаются также эпизодически возникающие психозы. Но картина эпилепсии неоднородна. Эпилептические припадки разнообразны по своим проявлениям и возникают с разной частотой; в четверти случаев болезнь ограничивается лишь па-роксизмальными состояниями, а острые и хронические психические нарушения отсутствуют.

Этиопатогенез

Причины, приводящие к развитию эпилепсии, многообразны. В ее происхождении играют роль наследственный фактор, патология обмена веществ, травматические поражения головного мозга, включая родовую травму, интоксикации,

314

Частная психиатрия

дисциркуляторные нарушения. Таким образом, эпилепсия связана с комплексом эндогенных, экзогенных и органических факторов, при взаимодействии которых развивается эпилептическая болезнь, имеющая общий патогенез и сходные клинические проявления. Примерно в одной трети случаев причина заболевания остается нераспознанной.

В патогенезе эпилепсии большое значение придается эпилеп-тогенному очагу, представляющему собой локальное поражение одного из участков головного мозга, которое приводит к изменению функционального состояния нервных клеток, окружающих очаг. Постоянная патологическая импуль-сация из эпилептогенного очага вызывает феномен облегчения проведения импульсов в синапсах, благодаря чему в головном мозге формируется система нервных элементов, обладающих повышенной возбудимостью. Одновременный (синхронный) разряд в большом числе нейронов приводит к появлению судорожной активности, которая регистрируется на ЭЭГ в виде пароксизмально возникающих высокоампли-тудных колебаний электрического потенциала в зоне эпи-лептогенного очага или диффузно по областям одного или обоих полушарий мозга. Периодически возникающее резкое усиление активности в системе нейронов с повышенной возбудимостью приводит к эпилептическому припадку. Органические изменения в эпилептогенном очаге могут быть настолько малыми, что выявляются лишь при микроскопическом исследовании; клинические неврологические методы часто оказываются недостаточными для установления факта локального поражения головного мозга и локализации этого поражения. Поэтому регистрация биотоков мозга при эпилепсии имеет большое диагностическое значение.

Виды эпилептических припадков

Эпилептические припадки могут быть у одного и того же больного однотипными или разнообразными, неодинаковыми на разных этапах болезни. Характер их зависит от многих факторов: локализации эпилептогенного очага и динамики патологического процесса, дополнительных патогенных воздействий, возраста больных. Для раннего детского

Полиэтиологические психические заболевания_____________315

возраста от 2-5 мес. до 4 лет характерны генерализованные <молниеносные> припадки в виде вздрагиваний, киватель-ных движений головой или наклонов туловища с одновременной остановкой взора и побледнением лица. После 4 лет появляются типичные малые припадки в виде кратковременного, в течение нескольких секунд или минут выключения сознания, но без судорог. При очень коротком припадке больные не падают, но застывают в одной позе и перестают реагировать на окружающее, взгляд их устремлен в одну точку, предметы выпадают из рук. При относительно более продолжительном припадке одновременно с потерей сознания наступает резкая бледность лица, снижение тонуса мышц, в результате чего больной падает плашмя или медленно опускается на пол. Иногда при этом наблюдаются легкие судорожные сокращения отдельных лицевых мышц, усиленное слюнотечение, упускание мочи. Генерализованные малые припадки в виде очень кратковременной потери сознания (доли секунды) у детей могут повторяться до нескольких десятков или даже сотен раз в сутки. В связи с их мгновенным протеканием, малозаметными внешними проявлениями они иногда не замечаются самими больными и окружающими людьми, вследствие чего не диагностируются. Впервые они могут быть распознаны при записи ЭЭГ, где они проявляются в виде вспышек высокоамплитудных волн и пиков.

Малые припадки наблюдаются во всех возрастных группах больных. Но с возрастом они все чаще сменяются генерали-зованными судорожными припадками. Они могут начинаться с ауры - кратковременного изменения сознания с последующей неполной амнезией. Субъективные переживания и двигательные реакции больного в момент ауры имеют большое значение для установления локализации эпилептоген-ного очага. Так, поворот головы, глаз и туловища вправо или влево указывает на локализацию очага в прецентраль-ной области полушария головного мозга, противоположного направлению поворота (адверсивный припадок)', мелькание искр и цветных кругов - в затылочном отделе коры; элементарные слуховые галлюцинации в виде слышания шума, треска, неразборчивой речи - в области коры височной доли; и т. д.

Частная психиатрия

После окончания ауры возникают судороги. В связи с судорожным сокращением мышц гортани больной издает нечленораздельный крик; затем он падает, дыхание его прекращается, быстро нарастает бледность, сменяющаяся цианозом кожных покровов. Все мышцы напряжены, конечности вытянуты, туловище в связи с резким сокращением мышц спины прогибается, глаза закрыты, лицо искажено судорогой. Тонические судороги длятся от нескольких секунд до минуты. Затем наступает клиническая фаза припадка. Клонические судороги представляют собой однообразные толчкообразные движения конечностей, мышц лица и туловища, постепенно угасающие. Эта фаза припадка также длится около минуты. В конце припадка нередко наступает непроизвольное мочеиспускание, реже дефекация. В течение всего припадка сознание затемнено (эпилептическая кома); после его окончания коматозное состояние переходит в сон, длящийся до нескольких часов. После пробуждения больные чувствуют разбитость, головную боль, боль в области языка и щек, которые часто оказываются прикушенными во время клонической фазы припадка.

Наряду с генерализованными, встречаются также припадки очаговые (фокальные), характер которых также зависит от локализации эпилептогенного очага. При расположении его в области передней или задней центральной извилины возникают ^^^^^^^^^ или чувствительные джексоновские припадки. Они проявляются судорогами в отдельных группах мышц, чаще всего мышц большого пальца и кисти правой или левой руки, или возникновением па-рестезий в виде покалывания, онемения, похолодания на одной стороне лица или конечностей. Джексоновский припадок может переходить в генерализованный судорожный; в этих случаях происходит выключение сознания с последующей амнезией.

При локализации эпилептогенного очага в глубоких отделах височной доли, где располагаются ядра гиппокампа и миндалевидного комплекса, возникают психосенсорные и психомоторные припадки. При психосенсорных припадках внезапно происходит изменение сознания с дереализацией -

Полиэтиологические психические заболевания______________317

переживанием чуждости, непонятности окружающей обстановки: дома кажутся карточными домиками, люди вокруг замирают, мир рушится и т. п.; после припадка сохраняются более или менее четкие воспоминания о пережитом. При психомоторных припадках больные внезапно, не отдавая себе в этом отчета, совершают автоматические действия: хлопают себя по груди, теребят руками одеяло, прячутся, раздеваются, бросают в окружающих вещи, причем делают все это неловко; после припадка амнезия бывает полной.

Могут возникать и другие формы припадков, иногда имитирующих иные болезненные симптомы. Так, например, при висцеральных припадках внезапно появляются кратковременные резкие боли в животе, иногда с тошнотой, метеоризмом, жевательными движениями и слюнотечением. Для правильной диагностики эпилептических припадков нужно учитывать следующие их общие признаки. Это, прежде всего, пароксизмальный характер болезненных явлений, их внезапное возникновение и кратковременное течение, измеряемое несколькими минутами или секундами; их повторяемость с одними и теми же или сходными симптомами; выраженное в той или иной степени изменение состояния сознания во время приступа. Необходимо также учитывать свойственные эпилепсии эпизодические и хронические психические нарушения.


Эпизодические психические нарушения

К эпизодическим психическим нарушениям при эпилепсии относят сумеречные состояния и дисфории. Сумеречные состояния проявляются внезапно наступающим сужением сознания. Внимание больного концентрируется на узком круге предметов и представлений, которые случайно оказываются в поле его сознания, а мысли теряют связность. Вся окружающая обстановка в целом не воспринимается, и больные не отдают себе отчет в том, что происходит вокруг них. Поведение больных при этом бывает бессмысленным и нецеле-направленным: они блуждают по городу, не чувствуя усталости и голода, не замечая знакомых и внешне напоминают усталых, задумчивых или слегка подвыпивших людей. Та-318

Частная психиатрия

кое состояние продолжается чаще всего несколько часов, и после его завершения наступает полная или почти полная амнезия пережитого. Часто на фоне сужения сознания у больных возникают яркие делириозоподобные зрительные, слуховые, обонятельные галлюцинации. Больные испытывают чувство страха, ярости; соответственно этому содержание галлюцинаций становится устрашающим и больные могут совершать агрессивные действия, часто поражающие своей жестокостью и бессмысленностью. Так, один больной в сумеречном состоянии чугунной сковородой разбил всю мебель в доме, а затем, выбежав на улицу, убил ею незнакомую женщину. Очнувшись в отделении милиции, он ничего не помнил о содеянном.

Сумеречные состояния могут возникать ночью во время сна. Они носят название снохождений или сомнамбулизма. Чаще всего такие состояния возникают у детей. Ребенок ночью садится в постели или встает, собирает в кучу постельное белье, относит его в угол комнаты, а сам ложится на голый матрац или на поли продолжает спать. После пробуждения он ничего не помнит о случившемся. Как правило, в этих случаях сон у ребенка бывает очень глубок, разбудить его бывает нелегко, но пробуждение прерывает автоматические действия. Иногда снохождение сопровождается страхом и зрительными галлюцинациями, о которых можно судить по поведению больного. Снохождения в одной и той же форме у больных эпилепсией многократно повторяются с разной частотой. Их нужно отличать от снохождений, которые могут наблюдаться у детей, страдающих неврозами и расстройствами личности.

Дисфории - это внезапно возникающие приступы измененного настроения, чаще всего в виде его снижения с раздражительностью. Реже наблюдается маниакальный аффект с переживанием необыкновенного блаженства и яркими сценическими галлюцинациями сказочного или религиозного содержания: видится рыцарь на коне с сияющим мечом в руке, возникает видение Бога, окруженного ангелами. У детей дисфория может принять форму дурашливого возбуждения с двигательной расторможенностью и суетливостью.

Полиэтиологические психические заболевания______________319

Все пережитое во время дисфории обычно сохраняется в памяти, но не воспринимается как болезненное состояние с необъяснимым и необычным поведением. Продолжительность дисфории - от нескольких часов до нескольких дней.

Эпизодические психические расстройства при эпилепсии трудно отличимы одно от другого и от пароксизмальных расстройств. Часто в них больше общего, чем отличного, и общее определяется основными свойствами патологических процессов высшей нервной деятельности при этом заболевании, которые И. П. Павлов обозначил как <сила, взрывчатость и периодичность>. В большей степени бывают выражены количественные различия, сводящиеся к неодинаковой глубине нарушения сознания: наиболее глубокое расстройство сознания (вплоть до комы) наблюдается при пароксизмах, менее глубокое - при сумеречных состояниях, и слабее выражено оно бывает при дисфориях. Соответственно этому меняется и продолжительность болезненного состояния: при пароксизмах она измеряется секундами и минутами, при эпизодических психических расстройствах - часами и днями. Объективным симптомом эпилептического пароксизма служит возникновение характерных изменений ЭЭГ в виде вспышек высокоамплитудных разрядов, свидетельствующих о том, что большая масса нервных элементов вступила в слаженную ритмическую (синхронную) активность. Подобные изменения ЭЭГ обычно отсутствуют при эпизодических психических расстройствах. Но зарегистрировать характер биоэлектрической активности головного мозга во время тех и других состояний удается редко.

Эпилептические психозы

Помимо пароксизмальных и эпизодических расстройств при эпилепсии наблюдаются психозы с более продолжительным и затяжным течением. Они могут возникать остро после одного или серии припадков, но начало их может быть постепенным, не связанным по времени с пароксизмальными нарушениями.

Для эпилептических психозов характерны крайнее разнообразие и изменчивость психических нарушений, включающих

Частная психиатрия

галлюцинаторные, бредовые, аффективные, кататонические и другие симптомы. Состояние сознания колеблется от ненарушенного до выраженного оглушения, делириозных, онейроидных расстройств с яркими зрительными и слуховыми галлюцинациями, сенестопатиями мучительного характера. Все переживания больных насыщены эмоциями ярости, экстаза. Бредовые идеи бывают грандиозны по содержанию: на больного возложено решение судеб народов, овладение космосом или, напротив, он считает себя великим грешником, мертвецом, внутри у него <все сгнило>. У многих больных возникают эпизоды резко выраженного психомоторного возбуждения с агрессивными и разрушительными действиями. Часто картина эпилептического психоза бывает сходна с тяжелым приступом шизофрении и потому обозначается как шизоформная. Длительность психоза исчисляется неделями или месяцами, но он может затягиваться и до нескольких лет.

Хронические изменения личности

Хронические психические нарушения при эпилепсии тем более выражены, чем раньше начинается эпилептический процесс. Менее достоверна их связь с характером и частотой эпилептических припадков. При начале заболевания в детском возрасте дети становятся чрезмерно сентиментальными, проявления их чувств утрируются, к родителям они ласкаются бурно, рассказывая об обычном событии, делают это с большой аффектацией, к воспитателю или учителю их отношение бывает подобострастным. В то же время им свойственны подозрительность и злопамятность, склонность втихомолку <ябедничать> старшим. Дети отличаются излишним педантизмом в отношении к порядку в доме и на своем столе, к своему здоровью. Отмечается инертность всех психических процессов: в детский сад они собираются долго и очень тщательно, изматывая терпение родителей. В тяжелых случаях заболевания больные становятся мстительными и жестокими, по незначительному поводу дают вспышки гнева. Речь их отличается замедленностью, тягучестью, повторениями одних и тех же слов и выражений (стереоти-пии), чрезмерной обстоятельностью. Движения бывают мед-Полиэтиологические психические заболевания ______ 321

ленными, мимика однообразной. Внимание больных с трудом переключается с одного предмета на другой. Преобладает угрюмое настроение.

Аналогичные изменения личности наблюдаются и в зрелом возрасте. Все их симптомы, включая инертность психических процессов, трудности переключения внимания, монотонность, однообразие эмоциональных реакций, свидетельствуют об органическом снижении личности. Но оно не всегда сочетается со снижением интеллекта и творческих способностей; напротив, не является большой редкостью одаренность больных, обнаруживающих незаурядные профессиональные качества. Но при злокачественном течении заболевания наступает слабоумие. При этом сужается круг интересов, которые концентрируются теперь вокруг своего здоровья и физиологических отправлений; отношение к своему сну, аппетиту, деятельности кишечника, общему самочувствию становится сверхценным. Память избирательно снижается так, что больные хорошо помнят все, что относится к их здоровью, лечению, удовлетворению потребностей, но плохо запоминают то, что непосредственного отношения к ним не имеет. Уменьшается запас слов, речь становится все более замедленной и тягучей, с большим числом повторений одних и тех же слов и слогов. В мышлении преобладает эмоционально-образный компонент, тогда как способность к абстрактным суждениям заметно ослабляется; больные не могут отделить главное от второстепенного, затрудняются в пересказе услышанного и прочитанного.

В случае тяжелого слабоумия у больных полностью утрачивается способность критически оценивать свое поведение. Больные ведут себя нелепо, высокомерно, украшают грудь вырезанными из бумаги <орденами>, подчеркнуто презрительно относятся к другим людям. Иногда на первый план выступает расторможение инстинктов, гипертрофированная сексуальность, проявляющаяся в самых элементарных и грубых формах, садизм, жестокость и агрессивность, усиливающиеся периодически при возникновении дисфорических состояний.

Свойственная больным эпилепсией эмоциональная насыщен-Частная психиатрия

ность всех психических переживаний, преобладание конкретно-образного типа мышления, эгоцентризм - все это сближает картину изменений личности при данном заболевании с истерическими расстройствами. Проявляющиеся в мимике и в поведении некоторых больных эпилепсией слащавость, умильность, восторженность наряду с необъективностью и крайностями в суждениях и оценках могут создавать впечатление наигранности, театральности, характерной для истерической личности. Более того, наряду с эпилептическими у больных нередко возникают и типичные истерические припадки и диссоциативные расстройства, что может приводить к диагностическим ошибкам. Близость механизмов психических нарушений при том и другом заболевании давала повод некоторым психиатрам пользоваться термином <ис-теро-эпилепсия>, сохраняющимся в старой психиатрической литературе.

Лечение

Лечение эпилепсии должно начинаться рано и быть комплексным. Консервативное лечение проводится на протяжении многих лет, иногда - всей жизни больного. Основой его является применение медикаментозных противо-эпилептических средств, которые приводят к урежению или полному прекращению припадков, к облегчению их проявлений. Широко применяется длительное и непрерывное назначение препаратов барбитуровой кислоты: фенобарбитала, бензонала, гексамидина. При слабом эффекте отдельно или в сочетании с ними назначают препараты других химических групп, такие как дифенин, финлепсин (тегретол). При малых припадках применяются триметин, суксилеп. При психомоторных и психосенсорных припадках эффективен финлепсин, препараты вальпроевой кислоты, некоторые транквилизаторы бензодиазепинового ряда (феназе-пам, нитразепам, седуксен).

Следует помнить, что эффективность одних и тех же препаратов у разных больных бывает неодинакова, даже при однотипных припадках. Во многом она зависит от фармакоки-нетических факторов: скорости всасывания медикаментоз-Нейроэтиалогические психические заболевания_____________323

ного средства в кишечнике, доставки его к чувствительным к нему нервным элементам головного мозга, скорости распада и выведения из организма. Поэтому в оптимальном варианте консервативное лечение эпилепсии проводится под контролем содержания противосудорожных средств в крови в зависимости от того или иного способа их введения. Подбор медикамента и его доз требует продолжительного времени, и его целесообразно производить в условиях амбулаторного наблюдения.

Вопрос о прекращении медикаментозного противоэпелипти-ческого лечения ставится лишь спустя 2-4 года после последнего судорожного и через 1,5 года после последнего малого припадка. Преждевременное прекращение или неоправданные перерывы в лечении, как правило, приводят к возобновлению или учащению припадков. Важным показателем возможности прекращения лечения является нормализация ЭЭГ. Отмена препаратов производится постепенно путем медленного снижения доз.

Дополнительную роль в лечении эпилепсии играют средства, нормализующие обменные процессы в головном мозге и оказывающие дегидратирующее действие. С этой целью назначают экстракт алоэ, ФИБС, стекловидное тело. Дегидра-тирующая терапия с применением 25%-го раствора сернокислой магнезии и мочегонных средств проводится курсами 2-4 раза в год. Больным рекомендуется диета с ограничением приема жидкости, поваренной соли; при ненарушенной функции печени можно употреблять в пищу повышенное количество жиров. Исключается употребление острых пряностей, кофе, какао. Особенно важно избегать приема алкоголя; как показывает практика, учащение припадков и ухудшение состояния у больных эпилепсией часто наступает в связи с алкоголизацией.

Большое значение имеют реабилитационные мероприятия, правильная организация труда и быта больных в соответствии с возрастом, психотерапевтический подход при их обследовании и лечении. Родители детей, страдающих эпилепсией, должны быть проинформированы о необходимости разумных ограничений в образе жизни ребенка: нужно избе-Частная психиатрия

гать длительных просмотров телевизионных передач, перегревания, купания без контроля взрослых, спортивных занятий, вызывающих гипервентиляцию легких или связанных с риском травмы в случае внезапного возникновения припадка. Но эти ограничения, по возможности, должны быть минимальными. Большинство детей могут и должны посещать школу, участвовать во всех школьных мероприятиях. У двух третей больных эпилепсией школьников появляются трудности в процессе обучения в связи с возникновением припадков во время урока, а также в связи с патологическим формированием характера. Нужно соблюдать, однако, большую осторожность в отстранении ребенка от школы, так как это ведет к оторванности его от детского коллектива и вызывает у него чувство своей неполноценности. При частых припадках, особенно в дневное время, рекомендуется индивидуальное обучение ребенка на дому. Но и в этих случаях не следует ограничивать деятельность ребенка, домашний режим должен быть трудовым, несмотря даже на частые припадки. Школьник, вынужденный обучаться на дому, должен все же участвовать в утренниках и других школьных мероприятиях вместе с другими детьми.

Нарушения поведения, связанные с изменением личности, корригируются назначением умеренных доз нейролептиков и транквилизаторов. При выборе подростком будущей профессии нужно ориентироваться на его обучение трудовым процессам, не связанным с опасностью падения с высоты, травм около огня или движущихся механизмов. Больные хорошо овладевают и в последующем эффективно занимаются работой, требующей большой аккуратности и тщательности в выполнении задания, что соответствует особенностям характера больных эпилепсией. Известный российский специалист в области социально-трудовой адаптации и реабилитации психически больных Дмитрий Евгеньевич Меле-хов (1899-1979) писал, что правильное трудовое обучение и трудоустройство больного эпилепсией, содействие его адаптации в коллективе и в быту является лучшим психотерапевтическим стимулом, помогающим больному компенсировать чувство его собственной ущербности, обусловленное болезнью.

Полиэтиологические психические заболевания______________325

Эпилептический статус

Эпилептический статус - это состояние, при котором эпилептические припадки, преимущественно генерализованные судорожные, следуют один за другим, и каждый последующий припадок возникает тогда, когда еще сохраняются нарушения сознания, вызванные предыдущим. Это грозное осложнение эпилепсии, которое может повести к летальному исходу. В развитии эпилептического статуса выделяют три стадии: 1) начальная, когда судорожные пароксизмы часты и длительны, но изменения соматовегета-тивных функций и расстройства сознания в межприпадоч-ном периоде выражены умеренно; 2) развернутая - когда длительность судорожных пароксизмов уменьшается, но в межприступном периоде сохраняются глубокая кома, нарушения дыхания, снижение артериального давления, тахикардия; 3) терминальная - когда судороги отсутствуют, больной постоянно находится в состоянии глубокой комы, резко нарушаются функции дыхания и кровообращения, нарастает отек головного мозга.

Лечение эпилептического статуса лучше всего проводить в реанимационном отделении. Результаты его тем лучше, чем раньше приняты экстренные меры. Вначале необходимо устранить опасность механической асфиксии вследствие за-падения языка или рвоты. Затем проводится активная противосудорожная и дегидратационная терапия. Обязательным является внутривенное введение 3-4 мл 0,5%-го раствора се-дуксена (реланиума) на 40%-м растворе глюкозы. При отсутствии эффекта введение седуксена повторяется. Внутримышечно делается инъекция литической смеси: промедол - 1 мл 2%-го раствора; анальгин - 2 мл 25%-го раствора; димедрол -2 мл 1 %-го раствора. В качестве дегидратирующе-го средства используется лазикс - 1-2 мл внутримышечно. Вводятся также смесь маннитола и мочевины из расчета 0,5 г каждого препарата на килограмм массы тела в 150 мл 10%-го раствора глюкозы, в который в случае надобности добавляют раствор бикарбоната натрия, раствор сульфата магнезии; возможна спинномозговая пункция с выведением 10-15 мл лик-вора. При затяжном эпилептическом статусе применяют гек-326 Частная психиатрия

сеналовый или ингаляционный наркоз. Крайней мерой является экстренное нейрохирургическое вмешательство.

§ 2. Умственная отсталость*

Умственная отсталость, или олигофрения, представляет собой группу различных по этиологии и па-тогенезу болезненных состояний, основным проявлением которых является интеллектуальный дефект, приводящий к социальной дезадаптации. Диагностика олигофрении, достаточно определенная в тяжелых случаях заболевания с резко выраженным интеллектуальным дефектом, становится значительно менее четкой при легких степенях умственной отсталости, граничащих с вариантами слабого интеллектуального развития у психически здоровых людей.

Эмпирическое познание и научные исследования позволили построить две модели умственной отсталости: биомедицин-скую и социокультуральную. Приверженцы биомедицинской модели, рассматривая умственную отсталость с позиций общей медицины, утверждают, что для диагноза олигофрении существенным является установление серьезных изменений в головном мозге. Напротив, приверженцы социокультураль-ной модели настаивают на важности социальной функции и способности больного адаптироваться к нормам, принятым в данной культурной среде. Для сторонников этого направления представление о врожденном происхождении мозговых изменений, приводящих к задержке психического развития, не является аксиомой; считается, что интеллектуальный дефект может формироваться на протяжении периода социализации ребенка в связи с условиями воспитания. В этом отношении можно видеть четкие аналогии с представлениями о расстройствах личности, допускающими наряду с <ядерными> психопатиями существование приобретенных форм личностных аномалий, которые могут возникать на любом этапе социализации ребенка и подростка. Патогене-а составлении данного раздела руководства принимала участие психолог вспомогательной школы Т. В .Чудновская.

Полиэтиологические психические заболевания 327

тическая близость обоих заболеваний усиливается тем обстоятельством, что расстройства личности у детей и подростков часто сочетаются с отставанием умственного развития, в механизмах которого играют роль как факторы социальной среды, так и дизонтогенез центральной нервной системы.

В основу диагностики умственной отсталости, по мнению одного из основателей детской психиатрии в нашей стране, Груни Ефимовны Сухаревой (1§91-1981), должен быть положен клинико-психопатологический принцип. Согласно этому принципу, критериями диагноза олигофрении являются:

а) Диффузный (тотальный) характер слабоумия, при котором страдают не отдельные способности и навыки, а личность в целом. Этот клинический подход отличается от принципов функциональной психологии, для которой диагноз умственной отсталости целиком сводится к недостаточности интеллектуальных процессов, установленной с помощью методов психометрии. С клинико-психопатологических позиций измерение интеллекта посредством тестирования дает лишь частичную (хотя и существенную) картину изменений психической деятельности. Определение уровня психического функционирования должно основываться на всей доступной информации. Нужно учитывать выявляемые при психопатологическом обследовании способность к образованию абстрактных понятий, умение выделить главное и второстепенное в получаемой информации, развитие речи и способность пользоваться ею в условиях естественного общения, уровень активного внимания, характер поведенческих и эмоциональных реакций. С клинической точки зрения олигофрения - это не столько умственное недоразвитие, сколько сложный психопатологический синдром, включающий симптомы умственной отсталости.

б) Непрогредиентный (стабильный) характер интеллектуальной недостаточности, которая, проявившись в детстве, в дальнейшем не прогрессирует. Умственный дефект не

Частная психиатрия

может полностью затормозить развитие ребенка, хотя темп этого развития замедлен. В результате к подростковому или юношескому возрасту достигается уровень развития, сопоставимый с тем, который имеет место у психически здоровых детей дошкольного или младшего школьного возраста. Это не означает, что шестнадцатилетний олигофрен то же самое, что десятилетний ребенок с нормальным психическим развитием, но лишь подчеркивает, что олигофренический интеллектуальный дефект остается на протяжении всего периода развития стабильным, а параллельно идет лишь процесс медленного накопления знаний и навыков, способствующих социальной адаптации субъекта. Это накопление знаний и навыков может быть довольно значительным, благодаря чему психометрические тесты показывают иногда увеличение IQ; это не исключает факта существования стойкого умственного дефекта, проявляющего себя при клинико-психопатологическом исследовании.

По выраженности умственной отсталости различают несколько ее степеней. Наиболее тяжелой является глубокая умственная отсталость, или идиотия. При ней речь и мышление у больного полностью неразвиты. Больные не владеют даже элементарными навыками самообслуживания, поедают несъедобные предметы, их не удается приучить к элементарной опрятности. Движения их мало координированы, эмоции выражаются нечленораздельными криками и хаотическим возбуждением. Прогресс в интеллектуальном развитии невозможен, больные нуждаются в постоянной помощи и надзоре.

Умеренная умственная отсталость или имбецильность, - средняя по глубине степень олигофрении. Больные могут произносить короткие, простые фразы, понимают несложную по смыслу речь. Но запас знаний у них очень ограничен и накопление его идет крайне медленно, отстает развитие навыков самообслуживания и моторики. Больные могут научиться выполнять простые трудовые операции: мыть посуду, подметать пол и т.п. Но участие их в

Полиэтиологические психические заболевания_______ 329

общественном труде ограничено, сводится к выполнению самой простой физической работы при постоянном контроле и понуждении, так как чувство долга и ответственности у них неразвито. Совершенно независимое проживание достигается редко. Более богата эмоциональная жизнь: больные испытывают привязанность к близким, у них развито чувство стыда, обидчивость и злопамятность, они способны реагировать на похвалу и порицание. Использовать психометрические тесты трудно, так как больные плохо понимают даваемые им инструкции, но по некоторым данным, IQ при имбецильности находится в границах от 35 до 49. При более низких цифрах принято говорить о тяжелой умственной отсталости.

Легкая умственная отсталость, или дебильность, трудна для диагностики. Дети с легкой умственной отсталостью развиваются обычно медленнее, чем в норме, позже начинают ходить, произносить первые слова. Речевые навыки при развитии фразовой речи приобретаются ими с трудом и с большой задержкой. Но все же дети после 5 лет в достаточной степени овладевают речью, большинство из них достигают полной независимости в уходе за собой: умеют самостоятельно себя обслуживать в быту, приобретают гигиенические навыки, проявляют инициативу в повседневных домашних делах, в детских играх осознанно манипулируют игрушками, могут поддержать коллективную игру, запомнить небольшое стихотворение, проявляют интерес к книжкам с яркими картинками. Имеющееся у них замедление темпа психического развития, недостаток фантазии и любознательности, низкая популярность среди детей в группе часто мало беспокоят родителей и не привлекают внимание воспитателей детского учреждения.

Умственный дефект проявляет себя с началом школьного обучения. Здесь у дебильных детей обнаруживается неспособность к образованию отвлеченных понятий при относительной сохранности наглядно-образного мышления. Ребенок плохо осмысливает даваемые учителем задания, которые легко усваиваются другими детьми в классе; для пони-Частная психиатрия

<< Пред. стр.

страница 7
(всего 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign