LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 6
(всего 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


отличается разнообразием симптомов, жалобы больных бывают непоследовательны, в них отсутствует понятная логика. Нередко это упорные жалобы на бессонницу, головную боль, <невыносимую тоску>, нарушение дыхания при плохой погоде, <аллергию> при употреблении тех или иных пищевых продуктов. С ними больные на протяжении многих недель или месяцев обращаются ко многим специалистам. Их не смущает тот факт, что содержание этих жалоб не соответствует ни результатам проводимых исследований, ни даже общепринятому представлению о тяжелобольном человеке, на роль которого они упорно претендуют. Всякое неосторожное слово врача, высказанное в присутствии пациента, предположение о диагнозе какой-либо болезни немедленно берется на вооружение и постоянно фигурируют потом в качестве бесспорного подтверждения наличия и тяжести данного заболевания. Больные не способны замечать даже элементарных противоречий в собственных жалобах и поведении. Так, больная полностью съедает больничную порцию и все продукты, приносимые из дома, но продолжает жаловаться на полное отсутствие аппетита. Посещая многих врачей и представителей <народной медицины>, больные истерическим неврозом более всего доверяют одному из них, рассказывают о нем как о необыкновенном специалисте, что не мешает им продолжать утверждать, что лечение не дает результатов и <стало еще хуже>.

Характерные для психогенных заболеваний диссоциативные расстройства при истерическом неврозе проявляются с особой яркостью. Низкий уровень самосознания и неспособность четкого осознания мотивов собственного поведения способствуют тому, что невротическая тревога, наблюдающаяся при истерическом неврозе, как и при любом другом невротическом расстройстве, легко превращается (конвертируется) в двигательное, чувствительное или психоэмоциональное нарушение. Могут наблюдаться припадки с судорогами, внешне несколько напоминающие эпилептические. Однако, в отличие от последних, истерические припадки бывают связаны с травматическими переживаниями и конфликтами, возникают в присутствии людей, на которых пациент бессознатель-Функциональные психогенные заболевания

245

Частная психиатрия

но хотел бы произвести впечатление, потеря сознания бывает неполной, и больные во время припадка продолжают реагировать на происходящие вокруг события.

Встречаются также двигательные нарушения в виде частичного или полного паралича конечностей, шаткой походки, невозможности стоять и ходить без посторонней помощи, размашистого тремора одной из конечностей или всего тела. Отмечаются выпадения тактильной, болевой чувствительности на отдельных участках тела вне связи с зонами иннервации, внезапно наступившая слепота или нарушение слуха и речи (истерический сурдомутизм). При них отсутствуют симптомы органического поражения нервной системы, органов слуха и зрения. Характерно то, что локализация и вид конверсивного нарушения во многом определяется традициями социальной группы, особенностями ее субкультуры и занятиями субъекта. Так, традиции некоторых религиозных групп требуют, чтобы во время траурной церемонии женщины, состоящие в близком родстве с покойным, дали бурное аффективное возбуждение с последующим припадком, напоминающим коматозное состояние; во время этого состояния больные не реагируют на внешние раздражения, на боль, и у них даже резко замедляются и ослабляются сухожильные рефлексы, зрачковые реакции на свет. У лиц, занимающихся попрошайничеством, конверсивные расстройства истерического типа чаще всего проявляются размашистым тре-мором конечностей, бросающимся в глаза всем прохожим. Другой особенностью конверсивных расстройств является то, что, несмотря на тяжелое нарушение функций организма, больные относятся к нему с удивительным спокойствием. Этот симптом получил в психиатрии образное название: <красивое равнодушие>.

В связи с эмоциональным стрессом у больных истерическим неврозом диссоциативные расстройства могут достигать уровня глубокого нарушения чувства Я, сужения сознания до узкого круга аффективно заряженных представлений. Больные при этом начинают вести себя подобно маленькому ребенку, говорят капризным, сюсюкающим тоном, демонстрируют глубокое слабоумие, неспособность понимать

самые простые вопросы и адекватно реагировать на привычные бытовые ситуации, разыгрывают сцены, явно противоречащие реальной действительности. Так, например, больная истерическим неврозом, бухгалтер по профессии, будучи привлечена к уголовной ответственности за служебное преступление, перестает понимать обращенные к ней вопросы, нелепо таращит глаза, делает грубые ошибки в счете в пределах десятка, при этом загибает пальцы и смотрит на окружающих: с выражением беспомощности и растерянности. Этот вид диссоциации, обозначаемый как синдром Ганзера, приводит к глубокому нарушению социальной адаптации, и потому в данном случае уместно говорить об истерическом психозе. Следует также отметить, что все дис-социтивные расстройства при истерическом неврозе склонны к рецидивированию и при очередном психическом конфликте повторно возникают в той же форме.

В условиях современного патоморфоза психических заболеваний поведение многих больных истерическим неврозом на приеме у врача часто оказывается достаточно корректным, и требуется определенный навык, чтобы подметить в нем элементы демонстративности, истерической манерности и театральности, на которых делался акцент в описаниях этого заболевания в классической литературе. Но дома больные бывают капризны, раздражительны и придирчивы, требуют к себе чрезмерного внимания. Они ограничивают круг своих домашних обязанностей, объясняя это <ужасной слабостью>, часто и подолгу пользуются больничными листами или отпрашиваются с работы по причине болезни и для посещения врача. И хотя вопрос об инвалидности обычно прямо ими не ставится, фактически он возникает в связи с упорными жалобами на невозможность выполнять свои производственные обязанности.

В большинстве случаев болезнь принимает затяжное течение с периодическими обострениями, связанными с ухудшением жизненной ситуации и новыми психическими травмами. При длительном течении заболевания постепенно все большее значение приобретают стойкие астенические и вегетативные расстройства, эмоциональные нарушения в виде

Частная психиатрия

Функциональные психогенные заболевания

раздражительности, несдержанности, недовольства другими людьми, заостряются преморбидные личностные особенности: требование постоянного внимания со стороны близких с постоянными упреками и жалобами на их <черствость> и <жестокость>, повышенная ранимость, эгоцентризм. В некоторых случаях доминирующими в картине заболевания становятся конверсивные истерические симптомы: пароксиз-мальные расстройства, нарушение двигательных функций, повторяющаяся рвота и др.

Течение неврозов бывает как кратковременным, так и длительным. В связи с патоморфозом за последние десятилетия наметилась тенденция к более продолжительному и затяжному их течению. По данным разных авторов, оно встречается в 20-55 % случаев заболеваний. Треть больных неврозами состоит на учете в психоневрологическом диспансере более трех лет, и лишь около 60% больных снимаются с учета в связи с выздоровлением.

Благоприятными прогностическими признаками являются: острое начало заболевания, волнообразное его течение с периодами улучшения и ухудшения состояния, снижение актуальности психического конфликта, полное осознание больными природы своей болезни и роли психического фактора в ее происхождении. К неблагоприятным прогностическим признакам относятся: наличие невротических симптомов в детском и подростковом возрасте, постепенное и раннее начало заболевания, стойкие изменения характера больных, отсутствие удовлетворения от работы, психологически неблагоприятное семейное окружение (Л. Н. Касимова).

В пожилом и старческом возрасте клиническая картина неврозов осложняется частым присоединением соматических заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, что способствует усилению астенических и ипохондрических симптомов. Сам факт прекращения активной трудовой деятельности является для многих пожилых людей психической травмой: падает социальная значимость человека, снижается его самооценка, заостряются ранее присущие больному черты характера, среди которых особенно гипертрофируются тревожность, неуверенность в будущем. Кризисные явления в обществе, угроза войны, экономического спада, политическая неустойчивость резко усиливают тревогу у старых людей и способствуют фиксации невротических расстройств, усилению невротической депрессии.

Совокупность соматического неблагополучия и невротизи-рующих жизненных конфликтов, часто сопутствующая пожилому и старческому возрасту, стирают естественную границу между нормой и патологией и придают неврозам позднего возраста специфическую окраску. Менее четкой становится клиническая очерченность отдельных видов неврозов и возрастают трудности их клинической дифференциации. Истерические и обсессивно-фобические проявления становятся редкими, и неврозы протекают преимущественно по типу неврастении с астенией и тревожно-депрессивными симптомами. Несмотря на проводимое лечение, редко удается добиться мобилизации личности, чтобы справиться с трудностями, направить волю к жизни, способствовать эмоциональной адаптации больного (М. Э. Телешевская).

§ 2. Расстройства личности

Под расстройством личности подразумевается широкий круг нарушений психических функций, проявляющихся главным образом отклонениями в формировании характера и поведения, включая особенности стиля жизни и способа отношения к себе и к другим.

Как аномалии характера, так и отклоняющееся (девиантное) поведение могут иметь разное происхождение и далеко не всегда представляют собой болезненное расстройство. Чаще всего они бывают обусловлены социально-педагогической запущенностью, неблагоприятными влияниями окружающей среды. Безусловно болезненными и, следовательно, относящимися к компетенции медицины следует считать такие отклонения в развитии характера и поведения, в основе которых лежит совокупность патогенных социальных и биологических факторов, включая дизонтогенез центральной

Частная психиатрия

Функциональны е психогенные заболевания

нервной системы и грубые дефекты воспитания в первые годы жизни ребенка, когда происходит становление базовых свойств личности человека. Совокупное действие этих факторов приводит к тому, что отклонения в характере и поведении оказываются стойкими и проявляются на последующих этапах жизни, даже если условия ее оказываются достаточно благоприятными. Субъект с аномальными свойствами характера ограничен в свободе выбора того или другого поведения, тех или иных действий, он слабо осознает их мотивы и не умеет рассудительно планировать свои поступки и управлять ими. В подобных случаях речь идет о так называемых <ядерных> или <конституциональных> пси-хопатиях. В МКБ-10 они относятся к <специфическим расстройствам личности>. Критерии их диагностики, позволяющие отграничивать их от непатологических форм отклоняющегося характера и поведения, сводятся к следующему:

а) аномальные черты характера и поведения проявляются с раннего детского возраста и сохраняются в течение всей жизни субъекта, усиливаясь под влиянием трудных жизненных обстоятельств и несколько сглаживаясь при благоприятных условиях;

б) дисгармония душевной жизни проявляется практически во всех ее сферах, а не только в аффективных реакциях и поведении. Так, у психопатического субъекта может быть необычный, оригинальный образ мышления, в котором романтические взгляды и бескорыстие соседствуют с откровенным цинизмом и презрительным отношением к людям; богатство знаний и развитая речь сочетаются со слабостью конструктивного мышления и неразвитыми практическими навыками, благодаря чему при экспериментально-психологическом исследовании уровень интеллекта оказывается заниженным; отмечается избирательное снижение памяти на лица, имена и фамилии людей при очень хорошей памяти на абстрактные предметы и теоретические знания; походка бывает угловатой, мимика и жесты бывают странными, манерными и т.д.;

в) под влиянием психогении неоднократно в течение жизни возникают декомпенсации, проявляющиеся невротическими или психотическими стрессовыми расстройствами с однотипными проявлениями. Так, например, у криминального субъекта всякий раз при очередном задержании возникает однотипная истерическая реакция в форме синдрома Ганзера с демонстративно нелепым поведением.

Указанные диагностические критерии все же не исключают трудностей в распознавании патологических и непатологи-ческих аномальных свойств характера и поведения. В представлении врача-диагноста всегда существует некий усредненный стандарт личности со свойственными данной культуре региональными, этническими особенностями. Резкое уклонение от этого стандарта, например стремление жить одними удовольствиями и уклонение от любого труда, отсутствие родственных чувств, особо дерзкие хулиганские поступки и жестокость, могут вызвать сомнения в их <нормальности> (нормальный человек так вести себя не станет!); но подобные субъективные оценки не всегда совпадают с клинической реальностью. Поэтому диагностика <ядерной> психопатии требует дополнительных критериев. К ним нужно отнести данные генетического исследования, а также данные акушерского анамнеза, способные выявить возможные поражения центральной нервной системы в качестве одного из проявлений перинатальной патологии. Генетический фактор играет особую роль в происхождении расстройств личности. В пользу этого свидетельствуют данные близнецовых исследований, показавшие, что конкордантность по пси-хопатии у однояйцевых близнецов в несколько раз выше, чем у двуяйцевых. Такое соотношение сохраняется и тогда, когда однояйцевые близнецы с самого рождения воспитываются в разных семьях.

Естественно, что по наследству передается не патологическое поведение, а аномальные биологические свойства головного мозга, являющегося органом психической деятельности. Подтверждением этого служит большая частота обнаруживаемых при ЭЭГ-исследовании больных с психопатиями патологических медленных волн. Аномалии развития часто наблюдаются и в других органах: характерны дипластичес-кое телосложение пациентов, непропорционально длинные

Частная психиатрия

конечности, короткая шея, неправильное строение черепа и зубочелюстной системы, уродства внутренних органов, нарушения гормональной регуляции. С большим постоянством встречаются симптомы вегетососудистой дистонии. Все эти соматические изменения, разумеется, не служат непосредственной причиной патологического формирования характера, но являются косвенным признаком (маркёрами) того, что аномалии развития могли иметь место и в центральной нервной системе. Учет их полезен при установлении диагноза <ядерной> психопатии.

Группа <ядерных> психопатий, возникновение которых связано с воздействием не только социально-средовых, но и биологических факторов, сравнительно невелика и составляет примерно 25-30 % от общего числа лиц, у которых на современном этапе развития психиатрии принято диагностировать расстройства личности (В. Я. Гиндикин). Значительное число этих расстройств падает на так называемые со-циопатии, при которых грубое несоответствие между поведением и господствующими социальными нормами обусловлено средовыми факторами, социальным опытом субъекта. В годы после окончания второй мировой войны во многих странах резко участились случаи неадаптированного в социальном отношении поведения, особенно среди детей и подростков. Общество не могло решить эту проблему традиционными воспитательными и репрессивными воздействиями, и под его давлением в психиатрии стал возрастать интерес к аномалиям характера и поведения, занимающим промежуточное положение между нормой и патологией. Был принят во внимание тот факт, что если социальная среда и воспитание ребенка не несут в себе условий, необходимых для гармоничного формирования личности, это может повести к стойким и необратимым ее изменениям, нарушающим жизненные интересы как самого субъекта, так и общества. Иными словами, социально обусловленное аномальное развитие характера способно дать начало личностным изменениям, проявляющимся в дальнейшем на всех этапах жизни человека. Отношение этих изменений к медицине обосновано недостаточно, но подкрепляется интересами профилактики заболеваний: вызванные семейно-педагогической и

Функциональные психогенные заболевания 251

в широком смысле социальной запущенностью изменения характера и поведения в дальнейшем могут приобрести свойства стереотипа и проявляют себя по каждому, даже незначительному поводу (например, неоднократные попытки самоубийства, провоцируемые мелкими конфликтами). Такие действия рано или поздно приводят к социальной дезадап-тации субъекта, служат фактором предрасположения к невротическим и психотическим заболеваниям, к развитию алкоголизма и наркомании.

Таким образом, к расстройствам личности принято относить широкую гамму состояний, на одном полюсе которых находятся отклонения в характере и поведении, обусловленные семейно-педагогической запущенностью и неблагоприятными условиями социальной среды, а на другом - аномалии характера, связанные преимущественно с нарушением биологических функций центральной нервной системы. Между ним существует цепь переходных вариантов, в происхождении которых в одних случаях перевешивает роль социальных, в других - биологических факторов.

В практическом отношении к расстройствам личности недопустимо относить такие отклонения в характере и поведении, которые целиком обусловлены неблагоприятными условиями воспитания и социальной среды и при которых отсутствуют клинически выраженные стереотипы отклоняющегося поведения, приводящего к стойкой социальной дезадап-тации. Отступление от этого правила ведет к отрицательным последствиям: необоснованному помещению в психиатрические учреждения и психиатрическому лечению психически здоровых лиц, ограничению прав и обязанностей субъекта (освобождение от воинской службы, от уголовной ответственности в случае совершения преступления, ограничения в приеме на работу и др.). Неправомерное отнесение к расстройствам личности непатологических форм отклоняющегося поведения служит также поводом для пассивности органов образования, правоохранительных органов, администрации и общественных организаций, которые склонны переносить ответственность за исправление этого поведения на медицинские организации (<Он болен, его нужно лечить>).

Частная психиатрия

1. Расстройства личности в детском и подростковом возрасте

Четыре фактора в современном обществе определяют развитие характера и поведения детей и подростков: семья, референтная группа сверстников, молодежная субкультура и школа. Роль их важна не только сама по себе, но она отражает также социальные и культурные ценности всего общества. Так, влияние семьи, играющее ведущую роль в становлении характера и личности ребенка, фокусирует на себе господствующие в обществе культурные ценности: уважительное или, напротив, скептическое отношение к знаниям и образованности; убеждения в допустимости или недопустимости поведения, ущемляющего права и интересы другого человека; морально-нравственные, религиозные убеждения и многое другое. Все эти факторы, действующие в обществе, незримо присутствуют в семейных отношениях, накладывая мощный отпечаток на установки ребенка в выборе той или иной формы поведения. Даже отрицательное влияние асоциальной группы сверстников не служит первопричиной социальной дезадаптации ребенка или подростка, так как еще до вступления в эту группу благодаря сформировавшимся в семье установкам он уже присутствовала ней психологически и стремился подражать поведению ее членов. Роль семьи заключается в выработке у ребенка готовности или неготовности воспринимать положительные и отрицательные влияния окружающей социальной среды.

В становлении молодежной субкультуры, оказывающей влияние на личность ребенка и подростка, большую роль играет искусство и средства массовой информации. Но они также действуют в непосредственной связи с влиянием семьи и микросоциального окружения ребенка. Так, ребенок, усвоивший в семье и в референтной группе подростков установки на асоциальные формы поведения, неуважение к закону и нравственности, легко имитирует образцы отрицательного поведения персонажей кинофильмов и телевизионных передач, принимает для подражания сцены преступлений, насилия и грубой эротики. Важным посредником в передаче основных культурных ценностей общества является школьное воспитание и образование. Они влияют на ребенка как

Функциональные психогенные заболевания ___ ___ 253

непосредственно, так и через посредство семьи и родителей, которые также являются вчерашними учениками, усвоившими культурные ценности общества в школе.

Среди различных форм нарушения поведения у детей и подростков с расстройствами личности можно выделить несколько типов реакций:

а) Агрессивные реакции у Детей, не склонных к группированию. Такие дети легко ввязываются в драки, проявляют садистическую жестокость по отношению к другим детям и к животным, вызывающе ведут себя со взрослыми, проявляя злонамеренное озорство. Для них характерны реакции активного протеста в ответ на обиды, ущемление самолюбия, стремление открыто отомстить своему обидчику. Такое поведение чаще всего встречается у детей, воспитывающихся в семьях, где родители отвергали их, не проявляли по отношению к ним теплоты, понимания и поддержки.

б) Делинквентное поведение детей, склонных к группированию. Делинквентность - это склонность к совершению проступков, не достигающих уровня уголовного преступления, наказуемого в этом возрасте. Эти дети стремятся к вступлению в асоциальные группы сверстников, совместно с которыми они занимаются воровством, совершают иные групповые преступления. Они обычно отказываются посещать школу, поздно возвращаются домой, склонны к уходам из дома и бродяжничеству, к злоупотреблению психоактивными веществами, легко вступают в половые связи. Такое поведение чаще наблюдается у детей в семьях, где родители не проявляют к ним интереса и где в ближайшем окружении имеются антисоциальные субъекты. Ребенок, растущий в условиях безнадзорности, добивается чувства своей защищенности и поддержки путем полноправного членства в делинквентной группе, с которой он стремится себя идентифицировать. Нарушения поведения и агрессивность не всегда проистекают из логически понятной конфликтной ситуации. Часто они представляют собой скрытую попытку добиться компенсации своего неудовлетворения семейными отношениями,

Частная психиатрия

избавиться от чувства своей неполноценности и неадекватности, почувствовать себя смелым и решительным. Вызывающее отношение к учителям также может служить скрытым от самого себя средством повлиять на родителей, привлечь к себе их внимание, избавиться от чувства вины.

в) У детей, воспитывающихся в семьях, где отношение к ним строилось по типу <кумира семьи> с выражением постоянных восторгов по поводу их действительных или мнимых достоинств и вседозволенностью, нередко наблюдается истероидный вариант развития личности с постоянным стремлением привлекать к себе внимание, с демонстративным поведением и бурными вспышками эмоций в ответ на любые неудачи, неудовлетворение своих завышенных требований. В школе они стремятся к формальному лидерству, хотя к выполнению общественных обязанностей относятся небрежно и не умеют добиваться действительного авторитета среди товарищей.

г) Помимо расстройств личности, характеризующихся повышенной аффективной возбудимостью детей, их агрессивностью, асоциальным поведением, существует тормози-мый вариант личностных расстройств. В большинстве случаев речь идет о детях, растущих в семьях, где родители сами отличаются тревожностью и повышенной чувствительностью. В других случаях к детям предъявляются чрезмерные требования в отношении выполнения ими обязанностей по дому, достижения школьных успехов, превышающих возможности ребенка, с критикой и угрозами наказания. Такие дети отличаются неуверенностью, чрезмерной застенчивостью и беспокойством. Они слабо адаптируются в детских учреждениях, с трудом сходятся со сверстниками, страдают от чувства своей неполноценности и одиночества, неумения находить друзей. Некоторые из них, несмотря на удовлетворительное интеллектуальное развитие, учатся с явным напряжением. Низкие успехи в школьных занятиях углубляют их чувство неполноценности и вины. д) Сходные изменения личности могут иметь место у детей

Функциональные психогенные заболевания________________255

с физическими недостатками, страдающих хроническими соматическими заболеваниями (последствия детского церебрального паралича, ожирение, кифоз, обширное родимое пятно в области лица и др.). Пониженная Я-концеп-ция и значительное расхождение между идеальным Я (каким бы ребенок хотел себя видеть) и реальным Я (каким он видит себя в действительности) ведет к появлению реакций компенсации и гиперкомпенсации, которые служат средством защиты Я-концепции. Так, физически слабый и робкий ребенок в мечтах и играх представляет себя отважным воином, моряком; ребенок, воспитанный деспотичными родителями, предпочитает играть с младшими детьми, командует ими, наказывает их. Гиперкомпенса-ция чувства своей неполноценности может принять форму патологического фантазирования. Так, ребенок, вернувшийся с прогулки по лесу, рассказывает, будто бы он убил там змею <величиной с бревно>, или он заявляет, что старший брат подарил ему настоящий пистолет. Компенсаторные реакции могут принять форму напускной бравады, отчаянных или дерзких поступков, не согласующихся с истинным характером ребенка и направленных на то, чтобы вызвать восхищение окружающих.

Расстройства личности в детском и подростковом возрасте отличаются относительной динамичностью. По мере взросления и при благоприятных условиях жизни и воспитания они имеют тенденцию к компенсации, что дает право относить их к преходящим (транзисторным) расстройствам. Про-гностически неблагоприятным признаком служит патологическая инертность отклоняющихся черт характера, проявляющихся стойким стереотипом нарушенного поведения. Они обнаруживают себя в любых условиях: в семье, при переводе в другое учебное заведение, при помещении в специнтер-нат для трудновоспитуемых детей, при смене места жительства и в новой компании сверстников. Такие дети и подростки, став взрослыми, продолжают оставаться дезадаптиро-ванными в социальном отношении более чем в 80 % случаев, и им обычно ставится диагноз психопатии (социопатии).

Своеобразные расстройства личности наблюдаются часто у детей и подростков, воспитывающихся в домах ребенка. В

Частная психиатрия

наибольшей степени они выражены у детей, поступающих в детские дома из специальных учреждений медицинского типа, где они воспитываются до 3-4 лет. Эти дети аутичны, у них слабо выражена потребность в общений, часто наблюдается задержка развития речи, они не умеют играть в обычные детские игры. Свойственный младенческому возрасту потенциал к саморазвитию за счет внутренней энергии к 6-8мес. угасает. Появляется большое количество так называемых <тупиковых движений>: ребенок раскачивается, сосет палец, губу, воспроизводит одно и то же движение без видимого смысла. Ребенок, растущий в интернате, не усваивает навыки продуктивных контактов со взрослыми, эти контакты поверхностны, нервозны и поспешны: они готовы прижаться, повиснуть на любом человеке, пришедшем в учреждение, однако не умеют развить эти отношения и тут же убегают, переходя на пассивное отчуждение или агрессию.

Особая проблема - феномен <Мы> в детском доме. В условиях нормальной семьи <Мы> - это чувство, отражающее причастность к своей семье, создающее условия защищенности ребенка. Детдомовское <Мы> - другое образование. Дети без родителей делят мир на <своих> и <чужих>. В школе, куда детдомовские дети ходят учиться, одноклассники из семей выступают в их сознании как <Они>, что развивает у них негативные отношения. В детских домах бывают жестокие взаимоотношения, сексуальные отклонения. В числе их причин - деформированная компенсация недостающей любви, положительных эмоций нормального общения. Не обладая развитой способностью понимать духовный мир другого, сочувствовать и сопереживать, дети в интернатах живут по групповому нравственному нормативу, ориентируясь на групповую совесть, поруку. Результатом является низкая социальная адаптация большинства детей, закончивших обучение в интернате и вступающих в самостоятельную жизнь (В. С. Мухина).

Дифференциальный диагноз <ядерной> психопатии и отклоняющегося поведения вследствие социально-педагогической запущенности чрезвычайно сложен. Процент диагностиче-Функциональные психогенные заболевания________________257

ских ошибок тем выше, чем меньше возраст пациента, и достигает при ранней диагностике психопатий 27-40 % (В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин). Необходим поиск дополнительных диагностических критериев, в числе которых можно назвать уровень самосознания. Отклонение от нормального развития самосознания служит основанием для установления патологически измененного темпа созревания личности, нарушений функции самоконтроля и саморегуляции поведения, участвующих в механизмах отклоняющегося поведения в подростковом возрасте. С низким уровнем самосознания связаны психическая незрелость, делающая подростка неподготовленным к социальным требованиям, заостряющая свойственную ему аффективную возбудимость, расторможенность влечений, неадекватную претензию на взрослость.

В. С. Чудневским и А. Ю. Кржечковским предложен способ определения уровня самосознания у подростков в условиях массовых профилактических обследований учащихся начиная с 11-летнего возраста. Уровень самосознания определяется с помощью показателя адекватности самооценок (АСО) путем сравнения оценок различных параметров личности самим испытуемым и экспертом - педагогом, воспитателем, хорошо знающим всех членов данной учебной группы. Используется опросник, включающий 22 пары альтернативных признаков (таблица 5). Бланки опросников раздаются всем учащимся, которые после соответствующего инструктажа самостоятельно оценивают в баллах степень выраженности у себя каждого признака (0, 1, 2, 3). Такие же бланки на каждого ученика, но независимо от них заполняются экспертом. Для определения АСО производится ряд элементарных математических операций. Вначале определяется величина самооценки каждого параметра личности (С); она равняется алгебраической сумме баллов по альтернативным признакам каждой пары. Второй операцией является определение величины экспертных оценок (ЭО), которое производится аналогичным образом. Третья операция заключается в вычислении алгебраической разницы d=C-30 для каждой пары признаков.

°. Зап. 101

Частная психиатрия

Функияонаяьные психогенные заболевания

Таблица 5 Текст опросника и пример вычисления АСО

№ п/п Параметры личности Оценка (+) Параметры личности Оценка (-) С ЭО d 1 Обаятельный 3 Непривлекательный 0 +3 +3 0 2 Слабовольный 0 Волевой 2 -2 -2 -1 3 Безответственный 0 Добросовестный 3 -3 +2 -5 4 Упрямый О Уступчивый 1 -1 +3 -4 5 Замкнутый - Откровенный 3 -3 +3 -6 6 Добрый 3 Злой 0 +3 +3 0 7 Зависимый - Независимый - - -2 6 8 Деятельный 3 Пассивный - +3 +2 +1 9 Черствый 1 Отзывчивый 3 -2 -1 -1 10 Решительный 3 Нерешител ьный 1 +2 -3 +5 11 Вялый - Энергичный 0 0 -3 3 12 Справедливый 2 Несправедливый 2 0 +2 -2 13 Смелый 3 Боязливый 0 3 -1 +4 14 Нетерпеливый 3 Терпеливый 1 +2 3 -1 15 Непримиримый - Снисходительный - - 0 +6 16 Уверенный 2 Неуверенный 2 0 0 0 17 Нелюдимый 0 Общительный 3 -3 -3 0 18 Честный 3 Нечестный 2 +1 -1 +2 19 Несамостоятельный - Самостоятельный 3 -3 0 -3 20 Вспыльчивый
1 Невозмутимый - +1 -1 +2 21 Веселый 3 Грустный 1 +2 +3 -1 22 Своевольный 0 Послушный 3 -3 +3 -6

132-59 АСО = - = 0,55

ЕИ^

\ 132

Примечание: 1. Числовые значения ЭО взяты из бланка, заполненного на данного ученика классным руководителем. 2. Знаки (+) и (-) перед числовыми значениями d опускаются.

При обследовании подростков, особенно младшей возрастной группы, они часто заявляют, что им непонятны значения тех или иных обозначений свойств личности, и они не могут их у себя оценить. В таких случаях не следует помогать испытуемым или давать им какие-либо разъяснения. Незнание термина означает неспособность испытуемого дать словесную (когнитивную) оценку данного качества личности, что должно быть учтено при определении окончательного результата. Поэтому в случае незнания какого-то психологического понятия и неумения использовать его для самооценки испытуемый должен поставить в графе прочерк. Если испытуемый не понимает психологического смысла обоих признаков из пары и не может их у себя оценить, то d принимается равным 6, то есть приравнивается к максимальному значению. Если не оценивается один признак из пары, то числовое значение другого принимается равным 0. Последней операцией является определение АСО. Для этого суммируются абсолютные значения d по всем 22 парам признаков. Учитывая, что значения d могут колебаться от 0 до б, теоретически сумма (^jd] = 59 ) может колебаться от 0 до 132. Отсюда: 132-^1

АСО-132

С помощью указанной методики при массовом обследовании подростков было установлено, что в норме, при отсутствии патологических изменений характера и личности, величина АСО постепенно возрастает за период с II до 15 лет с 0,43 + 0,04 до 0,75 + 0,06. В отличие от этого, при транзи-торных психопатических расстройствах (патохарактерологи-ческих реакциях) и при <ядерных> психопатиях она стабильно сохраняется на низком уровне. АСО выше 0,62 встречается в 81% случаев у подростков 14-17 лет без психических нарушений и лишь в 21 % случаев у подростков с <ядерной> психопатией. АСО ниже 0,62 наблюдается в 19 % случаев у психически здоровых подростков и в 79 % случаев - у подростков с клинически верифицированной психопатией (как <ядерной>, так и транзиторной).

Частная психиатрия

Функциональные психогенные заболевания

Еще большее значение для диагностики имеют крайние значения АСО, наблюдающиеся у части подростков 14-17 лет. У психически здоровых подростков, независимо от особенностей их поведения величины АСО, равные 0,55 и ниже, не наблюдаются. Напротив, при патологических аномалиях характера и личности не встречаются величины АСО, равные 0,70 и более; установление их у подростков этого возраста практически позволяет исключить диагноз психо-патии.

Определенное диагностическое значение имеет также установление при клиническом обследовании симптомов конституциональной аномалии центральной нервной системы, аномалий телосложения и внутренних органов, свидетельствующих при учете прочих диагностических критериев в пользу диагноза <ядерной> психопатии.

2. Расстройства личности в зрелом возрасте

Обогащение и усложнение душевной деятельности человека в зрелом возрасте, повышение его роли в обществе и его ответственности за свои поступки ведут к тому, что в этом периоде жизни расстройства личности становятся более разнообразными, появляется возможность дифференцировать и классифицировать их с большей степенью определенности. Но даже в этих условиях классификации личностных расстройств остаются условными, так как в большинстве случаев речь идет о смешанных типах, включающих в себя симптомы разных видов психопатий. Предпочтительной является классификация типов расстройств личности, представленная в МКБ-10. .

Параноидное личностное расстройство характеризуется чрезмерной чувствительностью к ситуациям, которые создают препятствия к достижению желаемого, ведущим даже к незначительному ущемлению чувства собственного достоинства и непомерно развитого самолюбия. Пациенты склонны необъективно истолковывать любые поступки окружающих людей в зависимости от своих симпатий и

антипатий, принимать нейтральные и даже дружеские действия за неприязненные и враждебные, во всем видеть ущемление своих прав. Характерно воинствующее и упорное сознание своей правоты в любых обстоятельствах и своей роли борца за правду и справедливость, которые понимаются с позиций узколичных интересов. В остальном пациентов отличает духовная бедность, мелочность в быту, завистливое и подозрительное отношение к людям, неумение прощать обиды, болезненная ревность.

В случае декомпенсации под влиянием возникающих конфликтов возникает реакция сутяжничества, начинается систематическое преследование <обидчиков>, которым приписываются самые отвратительные качества, пишутся бесконечные жалобы во все государственные, общественные и судебные инстанции, в которых любые мелкие просчеты противников квалифицируются как злонамеренные и преступные, рассылаются порочащие анонимные письма. Круг преследуемых лиц постоянно расширяется за счет всех принимавших участие в разборе конфликтов и не проявивших, по мнению пациента, должной принципиальности и беспристрастности. Развитие борьбы может дать начало сверх-ценному бреду, в том числе бреду ревности. Больные со сверхценным бредом представляют большую социальную опасность, так как они склонны к совершению агрессивных, террористических действий в отношении своих <врагов> или подозреваемых в супружеской измене. Этот вид расстройства личности обозначается также как паранойяльная психопатия.

Эмоционально нестабильное личностное расстройство (возбудимая психопатия) проявляется тенденцией к импульсивным действиям без принятия во внимание последствий. Вспышки сильного гнева могут приводить к насилию, особенно если желания и поступки пациента встречают сопротивление со стороны окружающих и критикуются ими. Конфликтные взаимоотношения с близкими людьми нередко приводят к угрозам суицида и самоповреж-дениям.

Частная психиатрия

Гиетрионическое личностное расстройство (истерическая психопатия) характеризуется крайней изменчивостью эмоциональных реакций, непоследовательностью поведения. Пациенты непостоянны в своих привязанностях, капризны, настроение их изменчиво. Они проявляют неуемное стремление постоянно быть в центре внимания окружающих, вызывать к себе сочувствие, отношение восхищения, удивления. Это достигается экстравагантным внешним видом, хвастовством, лживостью и фантазерством. Пациенты ленивы и безответственны при выполнении будничных обязанностей, но бывают живы и энергичны, когда рассчитывают, что их деятельность будет замечена. Они стремятся к вниманию и уважению в обществе, хотя не прилагают для этого больших усилий. Низкий уровень самосознания не позволяет им объективно оценивать свое поведение: себя они видят людьми, способными к самопожертвованию ради своих близких и друзей, не замечая своего действительного эгоистического отношения к ним. Будучи милыми и кокетливыми с людьми, на которых они хотят произвести хорошее впечатление, они становятся тиранами в семье, проявляя к своим близким черствость и даже жестокость. Стремясь привлечь к себе внимание своей слабостью и беспомощностью, такие люди становятся постоянными посетителями лечебных учреждений, предъявляя жалобы на невыносимые физические и душевные страдания.

Среди мужчин с гиетрионическим расстройством преобладают псевдологи (патологические лгуны). Они выделяются склонностью к фантазированию, рассказывают о необыкновенных происшествиях, в которых отводят себе эффектную роль, о знакомствах с выдающимися людьми, стремясь представить себя личностью более значимой, чем на самом деле. Среди них встречаются немало мелких мошенников, мнимых экстрасенсов, брачных аферистов.

Декомпенсация гистрионического расстройства проявляется в виде описанных выше истерического невроза или психоза.

Ананкастическое личностное расстройство проявляется нерешительностью, склонностью к сомнениям

Функциональные психогенные заболевания________________263

и преувеличенной осторожностью, неуверенностью в собственных способностях и возможностях. Во всяком деле пациенты проявляют преувеличенное внимание к деталям независимо от важности решения задачи, они бесконечно перепроверяют правильность совершенных ими действий. Такая чрезмерная скрупулезность и стремление к совершенству (перфекционизм) ведут к тому, что человек погружается в деятельность, избегая всех жизненных удовольствий, общения с людьми без деловой необходимости, не ищет способов выразить другим людям теплые чувства. Педантизм и формализм, упрямство и настойчивость в требованиях соблюдения порядка всеми окружающими делает таких людей трудными для общения в быту и на работе.

Декомпенсация аномальных свойств личности в условиях конфликта проявляется в виде обсессивно-компульсивных расстройств. Другое название этого вида расстройства - психастения или психастеническая психопатия.

Тревожное (избегающее) личностное расстройство характеризуется постоянным ощущением напряженности и ожиданием неприятностей, чрезмерной чувствительностью к критике с одновременным постоянным желанием нравиться другим людям. Неуверенность в себе проявляется повышенной склонностью к самоанализу и чувством своей неполноценности, приниженности. Страх перед возможным неуспехом заставляет субъекта ограничивать круг своих привязанностей и избегать любой деятельности, даже минимально связанной с риском. В случае де-компенсации на первый план выступают астенические и тревожно-депрессивные симптомы. Иное обозначение этого расстройства - психопатия тормозимого типа или астеническая психопатия.

Прочие аномальные свойства личности встречаются реже или они представляют собой один из вариантов уже описанных*.

* Шизоидная и циклоидная психопатии были описаны в главе V как патологические состояния эндогенной природы.

Частная психиатрия

Функциональные психогенные заболевания

Особый тип расстройств личности представляют собой психологические и поведенческие расстройства, связанные с нарушением половой дифференциации и половых функций. К ним относится транссексуализм - половое извращение, основанное на убеждении субъекта в том, что имеющиеся у него половые признаки ему не соответствуют. Субъект упорно добивается изменения его половых органов путем операции или стремится скрыть свою половую принадлежность, переодеваясь в одежду, которую носят люди противоположного пола, и перенимая их поведение. Близок к транссексуализму трансвестизм. При нем также сексуальное удовлетворение достигается путем переодевания в одежду другого пола, но без устойчивого стремления отождествлять себя с лицом этого пола.

Другая группа расстройств сексуального поведения включает расстройства полового предпочтения. К ней относятся фетишизм-получение сексуального удовлетворения путем манипулирования с предметами одежды или другими предметами, символически отражающими половую принадлежность; эксгибиционизм - достижение сексуального наслаждения путем обнажения половых органов перед лицами другого пола; педофилия - извращенное сексуальное влечение к детям обоего пола; садомазохизм - достижение полового наслаждения при нанесении болевых раздражений половому партнеру или самому себе; и целый ряд других.

Ненормальные сексуальные наклонности и поведение по-разному трактуются в разных обществах и культурах и в разные эпохи. В частности, в Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9) в специальную рубрику среди половых извращений выделялся гомосексуализм- исключительное или преобладающее половое влечение к лицам того же пола с физической связью или без нее. В последующие годы в связи с изменением в ряде стран отношения общества, а также и законодательства, касающегося гомосексуализма, этот вид полового влечения и поведения перестал рассматриваться как отражающий во всех

случаях патологическое изменение полового предпочтения. Поэтому в МКБ-10 в число болезненных расстройств включены лишь психологические и поведенческие расстройства, соединенные с гомосексуальностью, но не сам гомосексуализм как таковой. Авторитетные американские сексологи У. Мастере и В. Джонсон считают, что гомосексуальность не является болезнью; терапия ее должна определяться не врачом, а клиентом, причем в лечении нуждаются только те гомосексуалы, которые не желают смириться со своей сексуальной ориентацией, страдают от нее, но не могут самостоятельно ее изменить.

Свойственное раннему этапу развития сексологии и сексопатологии стремление установить непосредственную связь изменений сексуального поведения с нарушениями эндокринных функций не получило достаточного подтверждения. Многочисленные исследования гормонального профиля мужчин и женщин, страдающих нарушениями половой идентификации и половой ориентации, не дали определенных результатов, а попытки гормонотерапии оказались безуспешными. Это не исключает, однако, влияния на половое поведение более тонких нейроэндокринных факторов, не поддающихся на современном этапе полноценному анализу. Существует, например, гипотеза немецкого эндокринолога Г. Дёрнера относительно того, что на развитие гомосексуальности хотя бы частично может влиять расхождение между генетическим полом плода и специфическим для данного пола уровнем андрогенов в критический период дифференцировки мозга во время внутриутробного развития. В целом же психосексуальное развитие является результатом совместных влияний природных факторов и воспитания. Но в любом случае прослеживается тесная связь половой идентификации и половой ориентации субъекта с особенностями его личности и социальной адаптации. Это делает оправданным, по крайней мере на современном этапе, включение психологических и поведенческих расстройств при них в сферу расстройств личности.

Частная психиатрия

§ 3. Лечение функциональных психогенных заболеваний

Хотя в существующих классификациях болезней неврозы, реакции на сильный стресс и личностные расстройства включены в разделы, относящиеся к патологии психической деятельности, распространенность их в населении столь велика, что лечение больных этой группы только лишь в психиатрических учреждениях практически невозможно. Нельзя не учитывать и имеющиеся среди населения устойчивые предрассудки, касающиеся психических заболеваний, которые препятствуют своевременному обращению больных с функциональными психогенными заболеваниями в лечебные учреждения психиатрического профиля. Кроме того, тесная связь наблюдающихся при них психических расстройств с нарушениями функции внутренних органов и неврологическими симптомами требует, как правило, тщательного соматического обследования больных с участием врачей-интернистов.

Многие больные с легкими, преходящими формами неврозов и психогенных стрессовых реакций успешно лечатся у терапевтов, кардиологов, невропатологов и других специалистов, получая преимущественно медикаментозную терапию. Однако при переходе к затяжному течению этих заболеваний эффективность медикаментозного лечения снижается, а чрезмерно длительное и бесконтрольное применение психотропных средств может повести к лекарственной зависимости. Одновременно возрастает значение психотерапии, проведение которой в полном объеме возможно лишь в лечебных учреждениях психиатрического или психотерапевтического профиля. К ним относятся психотерапевтические кабинеты при общих поликлиниках, психоневрологических диспансерах, а также отделения для лечения пограничных состояний при многопрофильных соматических больницах, в санаторно-курортных учреждениях, в психиатрических стационарах. Следует отметить, что организационная структура оказания медицинской помощи больным с функциональными психогенными заболеваниями не завершена и нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Функциональьные психогенные заболевания________________267

Медикаментозное лечение больных предусматривает в настоящее время широкое применение транквилизаторов (ан-ксиолитиков), обладающих широким спектром действия на астенические, навязчивые, ипохондрические, сомато-вегета-тивные расстройства. Однако основными точками приложения транквилизаторов являются невротическая тревога и страх. По степени противотревожного действия в убывающем порядке наиболее распространенные транквилизаторы можно расположить следующим образом: феназепам, седук-сен (реланиум, сибазон), элениум (хлозепид), тазенам, ме-запам, мебикар, рудотель, мепробамат. По мере ослабления анксиолитического действия убывает и выраженность нежелательных побочных эффектов, проявляющихся релаксацией, вялостью, сонливостью, снижением работоспособности. Практически нужно начинать лечение с назначения транквилизаторов с более слабым анксиолитическим действием. Если препарат оказывается неэффективным, не следует прибегать к повышению его доз выше средних терапевтических, так как это приводит лишь к усилению релаксации. Целесообразнее перейти к назначению транквилизаторов с более выраженным противотревожным эффектом.

В детском возрасте применение большинства транквилизаторов относительно ограничено. В целях устранения тревоги и страха, урегулирования ночного сна назначаются мебикар, мепробамат, рудотель, не приводящие к значительной расслабленности и вялости ребенка. То же самое можно рекомендовать в отношении лечения транквилизаторами лиц пожилого и старческого возраста во избежание осложнений, таких как атаксия, ночной энурез и энкопрез, в отдельных случаях - лекарственный делирий в ночное время.

Для того, чтобы избежать длительного применения транквилизаторов, приводящего к лекарственной зависимости, желательно чередовать их с назначением седативных препаратов растительного происхождения: корня валерианы, травы пустырника, экстрактов боярышника, зверобоя и др. При астенических состояниях транквилизаторы и седативные средства полезно сочетать с назначением ноотропов, поливитаминных препаратов, стимулирующих средств (препараты

Частная психиатрия

Функциональные психогенные заболевания

корня женьшеня, плодов лимонника, настойка аралии). При наличии симптомов резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы вследствие перенесенных ранее травм, нейроинфекционных заболеваний, тяжелых интоксикаций, применяют также биогенные стимуляторы, средства, действующие на тканевой обмен (препараты стекловидного тела, плаценты, церебролизин и др.).

Транквилизаторы и седативные препараты являются предпочтительными при лечении больных с невротической депрессией. Лишь при реакциях на сильный стресс с тяжелыми депрессивными состояниями, сходными с эндогенной депрессией, показано лечение антидепрессантами, такими как амитриптилин, лудиомил, цефедрин и др. Малые дозы ами-триптилина, нортриптилина оказались также эффективными в общем комплексе лечения невротического энуреза у детей и подростков - при назначении их на ночь.

Большое значение имеет лечение невротической бессонницы. Применявшиеся ранее препараты барбитурового ряда (фенобарбитал, этаминал-натрий, барбамил) утратили прежнее свое значение в связи с высоким риском наркотического привыкания к ним. На их место пришли транквилизаторы бензодиазепинового ряда, позволяющие в большинстве случаев устранять нарушения ночного сна, связанные с невротической тревогой. Наилучшим образом зарекомендовал себя при лечении невротической бессонницы нитразенам (раде-дорм). Чтобы избежать привыкания к транквилизаторам при длительном лечении бессонницы рекомендуется чередовать их с назначением малых доз нейролептиков, обладающих выраженным снотворным эффектом (тизерцин, хлорпротик-сен, лепонекс), а также с применением димедрола, пиполь-фена. При легких нарушениях сна, особенно засыпания, хороший эффект дают назначаемые перед сном препараты валерианы, корвалол, капли Зеленина. В редких случаях тяжёлой бессонницы, не уступающей действию транквилизаторов и нейролептиков, можно рекомендовать следующую гипнотическую смесь: тизерцин 25 мг, седуксен 5 мг, димедрол 200 мг, корвалол 20 кап. Смесь назначается на ночь в течение 5-7 дней, а затем по мере восстановления сна из нее

последовательно исключаются один за другим отдельные ингредиенты.

При лечении неврозов с успехом используются физиотерапевтические процедуры, включая массаж, гидротерапию, электросон, иглорефлексотерапию, а также санаторно-курортное лечение. В ряду наиболее эффективных методов лечения функциональных психогенных заболеваний следует упомянуть психотерапию с ее разновидностями. Помимо самостоятельного значения психотерапия обязательно должна присутствовать при проведении любых других методов лечения, включая медикаментозную, физиотерапевтическую, санаторно-курортную терапию. Однако чрезмерно радикальные представления некоторых психотерапевтов относительно того, что психотерапевтический метод является ведущим и должен, по существу, исчерпывать лечение психогенных заболеваний, нельзя считать убедительными, поскольку они не учитывают важную роль биологических механизмов, участвующих в патогенезе данных расстройств.

§ 4. Профилактика неврозов и расстройств личности

Профилактика психогенных функциональных заболеваний основывается прежде всего на достижении стабильности общества, социальной защищенности большинства населения, сведения к минимуму угрозы войн и других больших социальных потрясений. Немалую роль играет также общее оздо-равливание населения, улучшение экологических условий и условий производственной деятельности людей. Вместе с тем, опыт показывает, что даже в экономически развитых странах в периоды относительной стабильности общества число пограничных психических и психосоматических заболеваний остается высоким, а в некоторых случаях даже имеется тенденция к его возрастанию. Отсюда следует важное заключение, что профилактика этих форм патологии не может основываться лишь на уменьшении стрессовых воздействий на людей, превышающих возможности их адаптации. Еще ни одно общество в истории человечества не могло огра-Частная психиатрия

дить своих членов от конфликтов в макро-и микросоциаль-ной среде. В качестве важной задачи выступает задача профилактического обучения тому, как правильно реагировать на стресс и сопротивляться ему. Эта задача наиболее эффективно решается на уровне семейного и школьного воспитания детей и подростков.

Источником гармоничного развития личности с раннего детства служит общение. Появляющиеся уже в раннем детском возрасте эмпатические реакции - способность к сопереживанию, вчувствованию в духовный мир другого человека - возникают в ответ на ласковое обращение к ребенку, улыбку матери и служат первоначальной основой познания духовного мира других людей. Эта способность сохраняется затем на протяжении всей жизни человека, наряду с развитием когнитивных процессов познания мира и своего Я. Учить ребенка понимать другого, сопереживать нужно начиная с младенческого возраста. Мать, придя с работы, должна показать 3-летней дочери, что она устала, и добиться, чтобы дочь ее пожалела. Кукла с оторванной рукой, плачущий малыш, визжащая от радости при виде хозяина собака - все это должно стать для родителей < учебным пособием> в воспитании культуры чувств ребенка, его эмпатических способностей. Вместе с тем, каждая эмоциональная реакция ребенка на все происходящее вокруг него и на собственное самочувствие должна быть замечена родителями и пережита с ним. Умение замечать и распознавать чувства другого, отражать их в себе самом есть та основа, на которой у ребенка формируется базальное Я - эмоциональный компонент самосознания.

Процесс социализации протекает гармонично тогда, когда ребенок с раннего возраста включен в интересы семьи и активно следит за развитием взаимоотношений между ее членами. Современная семья, даже если она вполне благополучная, остается в той или иной степени дезинтегрирован-ной: отец и мать имеют свои интересы на работе, а ребенок - в детском учреждении. Дети часто мало знают о делах и заботах своих родителей, а родители все свое внимание сосредоточивают на здоровье ребенка, на том, чтобы он

Функциональные психогенные заболевания________________ 271

был накормлен, одет и обут, чтобы никто его не обидел, чтобы он чувствовал себя довольным и счастливым. Не всегда к переживаниям ребенка относятся с неменьшей серьезностью, чем к переживаниям взрослого человека, хотя это и необходимо для формирования высокой Я-концепции.

Для родителей бывает велик соблазн авторитарного воспитания, когда они навязывают ребенку свой менталитет и <правильное> поведение, не считаясь с его собственным мнением. Важно замечание Эрика Эриксона о том, что правильное воспитание в семье предусматривает то, что родители оставляют простор для собственного выбора ребенком своих поступков и инициативы, прибегая к запретам только тогда, когда поступки его совершенно недопустимы; в этом случае родители должны быть твердыми и последовательными. Стойкие принципы морального поведения невозможно выработать путем навязывания моральных сентенций. Человек, осознающий себя исполнителем, не чувствует себя морально ответственным за результаты своих действий. Необходимо формировать у ребенка осознание себя субъектом, отвечающим за свое поведение, мысли и эмоции. Наконец, нужно добавить, что для формирования положительной Я-концепции рядом с ребенком должен быть хотя бы один человек, который любит и принимает его таким, каков он есть.

Изложенные выше условия правильного воспитания ребенка в семье представляются главными и основополагающими для гармоничного развития его личности начиная с раннего возраста. Они могут обеспечить развитие здоровых, конструктивных черт личности при прочих разнообразных условиях семейного воспитания, зависящих от культурных, национальных его особенностей даже в тех случаях, когда семья по общему определению не может считаться вполне благополучной.

У большинства детей семейное воспитание дополняется воспитанием в дошкольных и школьных детских учреждениях, где уже полнее проявляются многие качества характера ребенка. Одним из важных показателей результатов социализации является социометрический статус ребенка в группе. Метод социометрии, предложенный Дж. Морено, позволя-Частная психиатрия

ет количественно измерять межличностные отношения в малой группе, зачастую скрытые от непосредственного наблюдения. Определение социометрического статуса ребенка в дошкольном и младшем школьном возрасте вполне возможно и дает устойчивую характеристику его личности, которая затем с большим постоянством повторяется в последующие годы обучения в школе. Оно вполне может сравниться, при всей своей простоте и внешней непритязательности, с другими наиболее информативными психодиагнос-тическими методами. Для получения достаточно полных данных у ребенка дошкольного или младшего школьного возраста достаточно получить ответ на три пары альтернативных вопросов следующего содержания:

С кем из детей в группе ты любишь играть?

1.

2.

3.

Кому из детей в группе ты хотел бы подарить игрушку?

1.

2.

3.

Кого из детей в группе ты хотел бы пригласить на день рождения?

1.

2.

3.

С кем из детей в группе ты не любишь играть?

1-.

2.

3.

Кому из детей в группе ты не хотел бы подарить игрушку?

1.

2.

3.

Кого из детей в группе ты не хотел бы пригласить на день рождения?

1.

2.

3.

Функциональные психогенные заболевания 273

На каждого ребенка в группе подсчитывается, сколько он получил положительных и отрицательных выборов. Социо-метрический статус равняется сумме всех положительных выборов, полученных данным членом группы, деленной на число всех ее членов минус один. Соотношение суммы положительных выборов, полученных всеми детьми в группе, с суммой всех отрицательных выборов является показателем сплоченности группы, ее психологического климата; если общее число <отталкиваний> превышает число <притягива-ний>, можно говорить о том, что сплоченность группы низка. В средних и старших классах школы исследование производится аналогичным образом, но меняется в соответствии с возрастом степень сложности задаваемых вопросов, а количество их альтернативных пар увеличивается до пяти-шести.

Особое внимание воспитателя должно быть обращено на детей с низким социометрическим статусом, отвергаемых многими членами группы. Обычно это дети, страдающие неврозами, с заиканием, с ночным энурезам, с повышенной возбудимостью, слабо успевающие в школе. Среди них есть также дети здоровые, но с выраженной семейной запущенностью, не умеющие себя вести в компании сверстников и со взрослыми, во все вмешивающиеся, хватающие что попало без спроса, драчливые, неискренние, лживые. Сравнительно редко в число отвергаемых попадают дети, ничем не выделяющиеся, без больших способностей, мало заметные в классе, не имеющие друзей и страдающие от этого. Дети с физическими уродствами и повреждениями большей частью оказываются изолированными: их почти не выбирают, но и они не выбирают других детей

В большинстве случаев риск дезадаптации и девиантного поведения в подростковом и юношеском возрасте имеется у детей, которые в дошкольном возрасте и в младших классах имели низкий социометрический статус. Они ничем существенным не отличались ни в ту ни в другую сторону, почти не замечались сверстниками и взрослыми и не получали с их стороны психологической поддержки. В поиске такой под-Частная психиатрия

держки в 5-6 классах эти <незамечаемые> начинают группироваться, и достаточно небольшого отрицательного влияния со стороны, чтобы эта неформальная группа стала асоциальной или делинквентной. Известно, что до 90 % дезадапти-рованных юношей, злоупотребляющих алкоголем и други ми психоактивными средствами, были изолированными от своих товарищей по школе.

Большую роль в судьбе низкостатусных детей играет учитель начальной школы. Совершенно четко прослеживается закономерность, что если в младших классах удалось добиться хорошей адаптации ребенка, она остается таковой и в последующие годы, включая трудный подростковый период. В тех же немногих случаях, когда у благополучного ребенка с достаточно высоким социометрическим статусом в подростковом возрасте он резко снижается, нужно искать какие-то экстренные обстоятельства, грубо нарушившие ранее гармоничное развитие.

Важным фактором, воздействующим на формирование личности ребенка и подростка, являются оценки, даваемые взрослыми. В школьные годы оценки преподавателей во многом определяют Я-концепцию каждого учащегося и психологический климат в классе. Группа ждет от руководителя оценок и сама оценивает его. Социальная психология показывает, что любая деятельность учащегося, если она заслуживает похвалы, должна быть оценена публично, отрицательная оценка должна быть объявлена с глазу на глаз; худший результат деятельности и худшее самочувствие бывает у тех, кого никак не оценивают, такие <незамечаемые> начинают работать хуже, влияние на них группы снижается.

Сложившееся у педагога в начале учебного года неоправданно отрицательное отношение к ученику является для последнего серьезным травмирующим фактором. Английский психолог Р. Берне справедливо замечает, что группирование учащихся по способностям и <навешивание ярлыков> приводят к заведомо отрицательным последствиям. Ожидания учителя по отношению к способностям и личным качествам учащихся нередко срабатывают как <самореализующееся

Функциональные психогенные заболевания 275

пророчество>. Так, если учитель ждет, что ученик проявит себя как ленивый, непослушный, враждебно настроенный к школе, это вызывает действительно реакцию отказа от выполнения школьных требований, что способствует патологическому формированию характера и невротическому развитию.

Детство и юность - основные этапы в жизни человека, в которые закладываются основы устойчивости нервной системы к влиянию социальных стрессов и способность противостоять ситуациям конфликта. Чем более используются возможности повышения психической адаптации в этом возрасте в семье, в учебном заведении, в спортивных, молодежных организациях, тем более эффективна профилактика расстройств личности в периоде зрелости. Показателем успешной адаптации индивида служит высокий социомет-рический статус в данной среде, а также психологическая удовлетворенность этой средой и наиболее важными ее элементами: семейными отношениями, работой, социальными связями. Показателями низкой социальной адаптации служат перемещения индивида в другую социальную среду: текучесть кадров, миграция, разводы. Чем сложнее социальная среда, чем больше происходит в ней изменений, тем труднее для индивида социальная адаптация. Примером может служить социальная среда большого города в условиях быстрой урбанизации населения.

Профилактика расстройств личности направлена на выявление факторов, способствующих наиболее эффективным формам адаптации, на изучение тех элементов социальной политики, хозяйственного механизма и процесса демократизации общества, которые оказывают на нее существенное влияние. Важной формой работы является выявление групп риска среди населения, которые в силу тех или иных обстоятельств обнаруживают пониженный уровень социальной адаптации, и разработка мер по ее повышению. В этой работе участвуют многие общественные институты и организации. В частности роль генетических консультаций состоит в предотвращении влияния отрицательных биологических

Частная психиатрия

факторов наследования на формирование личности; консультации <Брак и семья> призваны предотвращать отрицательное влияние на психику человека семейных и сексуальных конфликтов; профессиональное консультирование направлено на профессиональную ориентацию и отбор, которые обеспечивают гармонию производственных отношений человека; женские организации участвуют в решении специфических проблем женщины в обществе и т.д. Социальная психиатрия в лице своих представителей имеет возможность принимать участие в деятельности этих и многих других организаций, беря на себя ту сторону работы, которая непосредственно связана с профилактикой патологических изменений психической деятельности, вызываемых сильными стрессами и нарушениями приспособления личности в жизненном пространстве.

Глава VIII

Эндогенные психические заболевания

§ 1. Шизофрения

Шизофрения - процессуальное психическое заболевание эндогенной природы. Понятие процесса подразумевает последовательную смену болезненных состояний, закономерно следующих друг за другом стадий развития болезни.

Шизофрения относится к частым психическим заболеваниям. Ежегодно в мире шизофренией заболевают около 10 чел. на 100 000 населения. Среди больных, страдающих психозами, доля ее составляет 70 %. Среди всех больных, получающих лечение в психиатрических больницах, доля шизофрении составляет 40-50 %, а среди получающих амбулаторное лечение в психоневрологических диспансерах - около 40 %. Проблема шизофрении - это проблема коек в психиатрических больницах, высокого процента нетрудоспособных лиц, страдающих психическими заболеваниями, и лиц, которые совершают общественно опасные действия в связи с расстройством психической деятельности.

Повышенный риск заболевания шизофренией бывает в юношеском и молодом трудоспособном возрасте, примерно одинаковый у мужчин и женщин. Чаще всего заболевание начинается в возрасте 20-29 лет. Более половины всех больных повторно госпитализируются в психиатрические больницы, и средняя продолжительность госпитализации составляет от 2 до 3 мес.; по мере возрастания продолжительности болезни она увеличивается. Доля инвалидов среди больных

278

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

шизофренией составляет около 28 %, из них более 80 % составляют инвалиды 1-II групп; по мере увеличения продолжительности заболевания процент инвалидов также возрастает. Смертность больных шизофренией в полтора раза выше, чем среди всего населения. Число мужчин, никогда не состоявших в браке, больше также в полтора раза, разведенных мужчин - в 4,6 раза, доля незамужних женщин больше в 2,8 раза, а доля женщин, не родивших ни одного ребенка - в 3 раза, чем в населении. Все это определяет большое социальное, экономическое и медицинское значение ши-зофрении*.

Границы шизофрении определяются недостаточно четко, вследствие чего среди психиатров разных шкод и направлений нет единства в диагностике этого заболевания. Однако, как показали многонациональные исследования, проведенные с участием ВОЗ, при помощи статистического анализа можно выделить группу симптомов, сочетание которых позволяет отграничить формы заболевания, при которых шизофрения большинством психиатров диагностируется однозначно. Это позволяет считать, что единообразная диагностика шизофрении имеет конвенциональный (условный) характер.

К наиболее общим симптомам шизофрении, в совокупности позволяющим диагностировать это заболевание, относятся: а) нарушение инсайта - способности схватывать целостный образ предметов окружающего мира и своего собственного Я, критически оценивать свою социальную роль (понятие инсайта близко к понятию самосознания); б) аутизм - бессознательное отстранение от реального внешнего мира, предпочтение ему мира собственных, оторванных от реальности мыслей и фантазий; в) угасание эмоциональных реакций, эмоциональная холодность, неспособность к эмпати-ческому восприятию духовного мира другого человека; г) галлюцинации и псевдогаллюцинации - преимущественно слуховые, вербальные; д) бред - преимущественно бредовые

* Статистические данные приводятся по А. С. Киселеву и 3. Г. Сочневой.

идеи отношения, преследования, особого значения, физического и психического воздействия с чувством овладения.

Кроме этих наиболее общих симптомов в диагностике шизофрении учитываются такие ее проявления, как устанавливаемые с помощью феноменологического метода необычность, странность, причудливость психических переживаний больных, нарушение единства, связности психических процессов; манерность и вычурность поведения. Указанные феномены несомненно имеют большое значение для распознавания клинической картины шизофрении, так как они создают целостный образ больного, страдающего этим заболеванием. К сожалению, они с трудом поддаются объективному описанию и распознаванию.

Следует также учитывать некоторые критерии отграничения шизофрении, которые были указаны швейцарским психиатром Манфредом Блейлером (1857-1964): а) шизофрения - это обязательно психоз, хотя психотические симптомы бывают представлены не во всех стадиях заболевания; б) к шизофрении не относятся психозы со снижением памяти и интеллекта, с нарушениями сознания, и психозы, возникающие в прямой связи с соматическими расстройствами, че-репномозговыми травмами, которые исчезают вместе с устранением физических нарушений; в) характерно своеобразное сочетание в рамках одной личности глубоких нарушений с относительно сохранными психическими процессами, г) наличие у больного внутреннего ощущения, что его психические процессы и личность находятся под необычным контролем извне, д) для возникновения шизофрении обязательно своеобразное психологическое предрасположение, которое частично определяется генетическими факторами.

Этиопатогенез

Эндогенная природа шизофрении установлена с достаточной достоверностью. Однако конкретные патогенетические ее механизмы изучены далеко не полностью и оставляют место для различных гипотез.

280

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

Наиболее достоверной представляется наследственная теория шизофрении. В настоящее время оставлены попытки установить соответствие типа наследования шизофрении простым законам менделевского распределения признаков. Предполагается мультифакторное (полигенное) наследование этого заболевания, при котором влияние каждого гена может быть очень слабым, но их совокупное действие обусловливает значительную выраженность признака, в данном случае - психического расстройства. Это обеспечивает существование клинических форм, образующих непрерывный ряд - от скрытых субклинических до резко выраженных клинических проявлений. Подверженность болезни определяется совместным действием генетических и средовых факторов.

Многочисленными исследованиями показано, что семейные случаи заболевания шизофренией встречаются в небольшом проценте, но в семьях больных происходит накопление лиц с легкими (субклиническими) проявлениями заболевания, чаще всего аномалий характера по шизоидному типу. Повышается также риск заболевания манифестной шизофренией: если в популяциях европейских стран он составляет в среднем около 0,5 %, то для лиц, состоящих в первой степени родства с больными шизофренией (братьев и сестер, родителей и детей), он повышается до 10-15 %. Конкордантность для однояйцевых близнецов по шизофрении, по данным разных авторов, составляет примерно от 40 до 60 %. Эти данные показывают, что хотя наследственный фактор играет большую роль в происхождении шизофрении, он не исчерпывает ее этиологии. Необходимо учитывать вклад факторов внешней среды, среди которых выделяются неблагоприятные условия эмбрионального развития, родовые и постнатальные травмы, инфекционные заболевания, психогении. Установлено, что выявление (манифестация) шизофрении примерно в трети случаев происходит в непосредственной связи с указанными внешними условиями.

При морфологическом исследовании головного мозга больных шизофренией с помощью патологоанатомических и рент-геноанатомических методов нередко выявляется более или менее выраженное расширение мозговых желудочков и под-оболочечных пространств. При гистологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения нейронов, преимущественно в III и V слоях коры, их сморщивание, атрофию, перегруженность липофусцином; реактивность глии бывает снижена. Найдены изменения в боковых придатках отростков нервных клеток (шипиках), обеспечивающих межнейрональные связи. Однако все установленные морфологические изменения в головном мозге при шизофрении отличаются пестротой и непостоянством, в связи с чем посмертный патоморфологический диагноз этого заболевания практически невозможен. Остается неясным, возникают ли указанные изменения в связи с шизофреническим процессом или они существуют изначально в качестве наследственно обусловленного признака предрасположения к заболеванию шизофренией.

Существует множество теорий, пытающихся объяснить изменения в нервной системе больных воздействием гипотетического токсического фактора, содержащегося в сыворотке крови и в ликворе; патологических аутоиммунных процессов, дисфункцией нейроэндокринных систем. Во многих случаях удавалось показать участие этих факторов в обще-патологическом процессе в организме больных шизофренией, но их роль в качестве основной причины, приводящей к психическому заболеванию, остается неподтвержденной.

Сохраняет значение гипотеза И. П. Павлова, согласно которой шизофрения имеет в своей основе хроническое гипнотическое состояние больших полушарий головного мозга. Под влиянием каких-то повреждающих факторов нервные клетки в больших полушариях приходят в состояние защитного торможения, предохраняющего их от гибели. Торможение коры может по механизму положительной индукции приводить к патологическому возбуждению подкорковых образований мозга.

282

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

1. Шизофрения с началом заболевания в детском и подростковом возрасте

Манифестация шизофрении в возрасте до 10 лет встречается довольно редко и составляет менее 2 % случаев этого заболевания. Несколько чаще оно начинается в возрасте 10-14 лет (около 10 % всех случаев болезни). Ранние формы шизофрении у мальчиков встречаются в 3,5 раза чаще, чем у девочек.

Основные симптомы шизофрении у детей и подростков те же, что и у взрослых. Но проявляются они по-иному, в зависимости от возраста: чем меньше возраст ребенка, тем менее в клинической картине психоза представлены продуктивные симптомы (навязчивые, галлюцинаторные, бредовые, аффективные) и тем более преобладают негативные расстройства типа эмоциональной холодности, аутизма, парадоксальности и нелепости поведения. Особенностью детской шизофрении является и то, что болезнь накладывает отпечаток на все психическое развитие ребенка, приводя к его искажению и задержке. Клинические проявления психоза бывают чрезвычайно разнообразны, но сравнительно редко дают основание для четкой их классификации.

В возрасте от 2 до 5 лет болезнь проявляется в виде детского аутизма (синдром Каннера ). Он состоит главным образом в отсутствии реакции на эмоции других людей и несоответствии поведения ситуации. Дети выглядят отрешенными, живущими <сами по себе>. Они словно бы не замечают других людей - взрослых и сверстников, почти не реагируют на ласку родителей и их строгий тон, сами ни к кому не ласкаются. Спонтанное поведение больных однообразно. Они могут часами производить стереотипные действия, внешне напоминающие игру, но лишенные понятного игрового замысла. Сами они не задают вопросов окружающим, а на задаваемые им вопросы отвечают вскользь, с безразличным видом, односложно и часто невпопад. Чаще всего они разговаривают <сами с собой>, причем речь их бывает странной, не всегда понятной, в ней используются необычные, придуманные самими больными слова (неологизмы).

При сравнительно доброкачественном течении болезни у детей сохраняются в той или иной степени познавательные интересы и любознательность, направленные на чтение книг, часто не соответствующих детскому возрасту. Усваивая сложные понятия, дети при этом могут оставаться неосведомленными в элементарных практических делах, не умеют себя обслуживать. Это становится особенно заметным, когда ребенок идет в школу. Здесь у него проявляются снижение инициативы, отсутствие заинтересованности в школьных занятиях, трудности в усвоении правил поведения школьника, патологическая замкнутость, чудаковатость и парадоксальность поведения. Другие дети его обижают, смеются над ним, отторгают его от своего коллектива. Все это приводит к отставанию от других детей в обучении и неравномерности развития интеллекта; усваивая сложные понятия из книг, пользуясь в разговоре <взрослыми> словами и научными терминами, ребенок в то же время не может овладеть элементарными знаниями математики, не умеет писать, у него отсутствуют навыки самообслуживания, общения со сверстниками, Формируется своеобразная форма умственной отсталости, что часто диктует необходимость индивидуального обучения или перевода в специальную школу для детей с расстройствами эмоциональной сферы и поведения. В подростковом возрасте этот дефект развития интеллекта может частично компенсироваться, и нередки случаи, когда подросток осваивает полную программу средней школы. Но черты психического инфантилизма, аутизма, замкнутости, странность и экстравагантность поведения при этом сохраняются.

При злокачественном течении процесса сформировавшиеся в первые годы жизни навыки фразовой речи утрачиваются, и лишь спустя несколько лет речь вновь начинает постепенно развиваться. Но лежащее в ее основе мышление оказывается непоследовательным, бессвязным. Так, девочка, рисуя, разговаривает сама с собой: <Я была в лесу, зарезала вояка... Дощечка, на которую ляжет волк, ее поставили на велосипед... Мы видели много красных платьев на лошадях...>. Такие дети выглядят эмоционально опустошенными, рав-284

Частная психиатрия

Эндогенные психические заболевания

<< Пред. стр.

страница 6
(всего 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign