LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 5
(всего 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Окончание таблицы 4

не выслушав ответ, во время урока не могут усидеть за партой. В результате семейной и школьной дезадаптации у них могут возникать невротические расстройства, реакции протеста, успеваемость в школе бывает несколько снижена, несмотря на удовлетворительные способности к учебе

Нарушения поведения (девиантное поведение)

У детей и подростков патологические формы девиантного поведения проявляются заострением свойственных детскому и подростковому возрасту реакций имитации, протеста, эмансипации или отказа. Эти реакции стереотипно проявляются в любой обстановке и служат основанием для семейной и школьной дезадаптации. Характерны побеги из дома, мелкие правонарушения, часто совершаемые из желания выразить протест против отношения к ребенку в семье и в школе, отомстить за нанесенные обиды. Отмечается повышенная склонность к ранним половым связям с частой сменой партнера, к употреблению психоактивных веществ с целью одурманивания. Крайней формой выражения конфликта служат суицидальные реакции

Представленные в таблице психопатологические синдромы и приравненные к ним расстройства не исчерпывают всего многообразия форм психической патологии. Но они отражают основные и наиболее общие ее проявления; прочие формы можно рассматривать как частные их варианты. Предлагаемая группировка синдромов, как было отмечено выше, отвечает традициям диагностики в психиатрии, но включает также виды психических нарушений и терминологию, принятую в Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Подобное построение классификации психопатологических синдромов мы считаем допустимым и практически оправданным на современном переходном этапе. Кроме четырех основных групп синдромов психогенной, эндогенной, экзогенной и цереброорганической природы, в ней выделяется группа, представляющая собой нарушения психического развития. В отличие от патологической реакции и процесса это устойчивые болезненные состояния, аномалии психической деятельности, в происхождении которых играют роль как врожденные, наследственно обусловленные факторы, так и неблагоприятные влияния окружающей среды. В практической психиатрии чаще всего речь идет о патологии детского и подросткового возраста, однако на этой основе могут формироваться также и аномалии психического развития у взрослых. Клинически они представляют собой форму приспособления (адаптации) субъекта с аномальными свойствами личности в условиях социальной среды.

7. ?ж. 10)

194

Основы психиатрии

Установив при психопатологическом обследовании больного тот или иной синдром, врач не может автоматически прийти к выводу об этиологии или нозологической природе психического заболевания. Но определение групповой принадлежности выявленного синдрома вводит дальнейшие исследования в рамки определенной системы. Так, установление кататонического синдрома направляет внимание врача в сторону поиска клинических признаков эндогенного психоза, тогда как диагностика энцефалопатического синдрома нацеливает на поиск симптомов органического поражения головного мозга. Дальнейшие клинические и лабораторные исследования позволяют проверить первичную гипотезу о природе психического заболевания и окончательно установить нозологический диагноз.

Помимо диагностического значения констатация того или иного психопатологического синдрома и его отношения к одйЬй из групп синдромов <родственной> этиологии помогает разработать систему первоначальных лечебно-профилактических мероприятий, не ожидая полного завершения клинического обследования больного. Например, констатация паранойяльного синдрома диктует необходимость применения нейролептиков с избирательным антипсихотическим действием (стелазин, этаперазин и др.), тогда как установление девиантного поведения у подростка как фактора нарушенного формирования характера требует использования психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий при ограниченном применении медикаментозной терапии.

Вопросы диагностики и лечения различных психических заболеваний будут приведены в разделе частной психиатрии. В нем не будут повторяться общие описания психопатологических синдромов, но будет сделан акцент на их динамике, нозологической специфике, вопросах диагноза, а также на лечении и реабилитации больных с различными формами психических болезней.

Глава VI

Терапия психических заболеваний

Психиатрия по сравнению с другими медицинскими специальностями позже встала на путь активного лечения относящихся к ней болезней. На протяжении многих десятилетий врачебная помощь больным с психическими расстройствами ограничивалась назначением снотворных, успокаивающих и общеукрепляющих средств, оказывающих симптоматическое действие на те или иные проявления душевного заболевания. Большое значение придавалось психотерапии, мероприятиям гигиенического характера, соблюдению больными правильного режима дня, развлечениям и рациональным занятиям трудом, религиозным обрядам. Но и данный набор оздоровительных мероприятий поддерживал в больных, их родственниках и врачах-психиатрах дух оптимизма. По этому поводу С. С. Корсаков в руководстве по психиатрии писал: <Последнее столетие с убедительностью показало, что душевные болезни, так же как и болезни других категорий, должны быть лечимы и что они излечиваются. В этом отношении между ними и другими болезнями нет разницы>. Важное значение имело то обстоятельство, что психиатр представал перед больным как материальное воплощение той социальной поддержки, которую общество предоставляло страдающему человеку.

Первые попытки активного терапевтического воздействия на расстройства психической деятельности носили эмпирический характер. Еще задолго до начала развития психиатрии как науки многие врачи наблюдали, казалось бы, парадоксальный факт, который позже французский психиатр Анри Барюк обозначил как соматопсихическое балансирование. Он заключается в том, что нередко тяжелые потрясения и телесные заболевания, представляющие опасность для жизни субъекта, благотворно влияют на течение пси-Основы психиатрии

Терапия психических заболеваний

197

хической болезни. Это давало наиболее активным и смелым психиатрам надежду обрести способ оказания эффективной помощи психически больным с помощью так называемых <шоковых> методов лечения. Среди них наиболее удачным оказался метод лечения тяжелого психического заболевания сифилитической этиологии - прогрессивного паралича прививками малярии, предложенный австрийским психиатром Юлиусом Вагнер фон Яуреггом (1857- 1940). Он позволил не только резко сократить смертность от этого заболевания, ранее считавшегося неизлечимым, но и приостановить процесс быстрого распада психической деятельности больного и нарастания слабоумия. Успешным оказался метод лечения шизофрении инсулином в дозах, вызывающих у больного гипогликемическую кому, который также был предложен в Австрии врачом М. Закелем (1900-1957). Вслед за ним появились методы коматозной терапии психических заболеваний с помощью фармакологических препаратов, способных при быстром внутривенном введении вызвать у больного эпилептический припадок. Особенно большое распространение получила электросудорожная терапия, при которой припадок вызывается пропусканием электрического тока через электроды, располагающиеся на коже черепа одной или двух височных областей. Эти методы оказались эффективными при лечении параноидных, депрессивных состояний, кататонического возбуждения и некоторых других форм психических нарушений, при которых ранее применялись лишь симптоматические виды лечения.

Применение <шоковых> методов лечения потребовало от психиатров повышенного внимания к соматическому обследованию больных и создания в отделениях психиатрических больниц особой обстановки, которая приблизила их к обстановке соматической больницы. Этому способствовало также ослабление психомоторного возбуждения у больных с психозами в процессе биологической терапии. Но этот вид лечения имел и ряд существенных недостатков. К ним нужно отнести его сложность, возможность угрожающих жизни тяжелых осложнений. Все это диктовало необходимость

помещения больных в стационар на длительный период времени для проведения лечения.

Новый этап в развитии лечения психических заболеваний наступил с введением в 50-х годах в терапевтическую практику психотропных препаратов. Вещества, получаемые в основном из лекарственных растений и оказывающие седа-тивное или стимулирующее действие на нервную систему, были известны с глубокой древности. Но только с началом психофармакотерапии начался направленный поиск и создание психотропных препаратов, позволяющих оказывать разностороннее и дифференцированное воздействие на те или иные нарушенные психические функции. Психофармакоте-рапия стала повседневным способом лечения больных психическими заболеваниями не только в условиях психиатрической больницы, но и в амбулаторной практике. Она далеко вышла за пределы психиатрии и стала широко применяться при психических расстройствах у больных, страдающих соматическими болезнями. Использование фармакологических медикаментозных средств лечения вызвало к жизни широкие нейрофизиологические и нейрохимические исследования психической патологии и обусловило тесную связь психиатрии со многими биологическими дисциплинами. Особую роль в этом отношении играет изучение нейромедиаторных систем, являющихся точкой приложения психотропных препаратов.

В настоящее время для лечения психических заболеваний продолжает использоваться весь арсенал средств, включая <шоковые> методы, разнообразные применяемые в медицине лекарственные препараты, физиотерапию, психотерапию со всеми ее разновидностями, трудотерапию и др. Но основными методами, получившими наибольшее распространение, остаются психофармакотерапия и психотерапия. На них следует специально остановиться.

§ 1. Психофармакотtерапия

Существует несколько групп психотропных препаратов: а) нейролептики (они же антипсихотические средства);

Основы психиатрии

Терапия психических заболеваний

б) транквилизаторы (или анксиолитические, купирующие тревогу) средства; в) антидепрессанты; г) психостимулято-ры; д) ноотропные препараты. Существует еще группа галлюциногенов (психотомиметических средств), но они не получили распространения в терапевтической практике. Психотропные препараты, относящиеся к каждой из указанных групп, обладают общими свойствами, характеризующими их направленность на определенные психические функции и их расстройства. Так, нейролептики устраняют психотическое возбуждение и страх, влияют на галлюцинаторные, бредовые, кататонические и другие расстройства, встречающиеся при психозах. Транквилизаторы в основном блокируют невротическую тревогу и связанные с ней симптомы пограничных психических нарушений; некоторые из них обладают также противоэпилептическим действием. Антидепрессанты смягчают или устраняют тоскливый аффект при депрессиях, оказывая одновременно седативное или стимулирующее действие. Психостимуляторы повышают уровень бодрствования, устраняют сонливость, астенические симптомы. Ноотропы повышают уровень психической активности, положительно влияют на расстройства памяти и умственной деятельности, особенно при органических психических заболеваниях. Но лекарственные вещества в каждой из групп обладают и собственными, отдельными свойствами, определяющими силу и быстроту действия на те или иные нарушения психических функций, характер побочных эффектов и осложнений, что и обусловливает выбор лекарственного средства в каждом индивидуальном случае заболевания.

С начала <психофармакологической эры> в психиатрии делались многочисленные попытки найти в сложной психопатологической картине заболевания четко обозначенную точку приложения каждого психотропного препарата, избирательный его троцизм к определенным <мишеням>. Так, например, предполагалось, что галоперидол обладает избирательным антигаллюцинаторным действием, а трифтазин (стелазин) - антибредовым, неулептил является <корректором поведения>, и т. п. Однако клиническая практика не подтвердила теорию <мишеней>, основанную на принципах функциональной психологии. Последняя пытается рассматривать

целостную психическую деятельность как некую сумму отдельных функциональных образований (восприятие, мышление, память, интеллект и др.), каждое из которых имеет свое приспособительное значение и может быть измерено экспериментальными методами. Более продуктивным оказалось понятие спектра психотропной активности, развивавшееся в нашей стране Григорием Яковлевичем Авруцким (1925-1993). Под ним подразумевается сумма индивидуальных психофармакологических качеств препарата, которые проявляются в их взаимодействии с данным психопатологическим синдромом. Так, например, в спектр психотропной активности транквилизатора нитразепама, наряду с седатив-ным действием, входит выраженная способность регулировать ночной сон, а также вегетотропная, противоэпилепти-ческая активность; антидепрессант мелипрамин обладает, наряду с тимолептическим (устраняющим депрессивный аффект), стимулирующим действием.

Выбор психотропного средства в конкретном случае заболевания мало зависит от его нозологической природы и определяется главным образом психопатологическим синдромом. Содержание патологических переживаний большой роли не играет. Так, эффект нейролептического препарата при параноидном синдроме не зависит от содержания бреда, будь то бред преследования, отношения или гипнотического воздействия. Психотропное вещество вообще не способно изменить направленность и содержание личности больного человека, его мысли и убеждения, определяющиеся всем ходом социализации субъекта, начиная с детского возраста. Вмешиваясь в химизм нервных клеток головного мозга, психотропные препараты изменяют биологический компонент личности, витальную основу патологических психических переживаний. Результатом прямого влияния на базисные биологические механизмы высшей нервной деятельности является изменение эмоционального состояния больного. Устраняя тревогу и страх, депрессивный, маниакальный аффект, психотропные лекарственные вещества оказывают вторичное терапевтическое действие на бредовые, галлюцинаторные, навязчивые и другие продуктивные симптомы психического заболевания. При этом они не влияют непосредственно на

Основы психиатрии

Терапия психических заболеваний

образ мыслей больного, на его отношение к другим людям, к своему Я. Неправильно было бы рассчитывать на то, что с помощью химических веществ возможно изменить убеждение субъекта в преследовании его <злоумышленниками> и создать у него противоположное мнение. Правильнее будет считать, что при устранении или ослаблении аффективных расстройств под влиянием фармакотерапии происходит дез-актуализация бредовых, навязчивых, галлюцинаторных переживаний. Иными словами, ранее актуальные мысли и переживания утрачивают свой чувственный характер, перестают быть источником жизненно важной информации о внешнем и внутреннем мире субъекта.

Если речь идет о кратковременном и преходящем (транзи-торном) психическом расстройстве, дезактуализация патологических переживаний больного совпадает с фактическим устранением этих расстройств, то есть с выздоровлением. Но там, где лечению подвергается длительно текущее, хроническое заболевание, дезактуализация психических расстройств означает не их исчезновение, а частичное или полное устранение из сферы самосознания: теряя свое прежнее жизненно важное значение для больного, эти переживания отчуждаются от своего Я и перестают фигурировать в самоотчете. В случае нового обострения или рецидива болезни вместе с усилением аффективных симптомов прежние болезненные переживания вновь актуализируются, находят отражение в самосознании больного и в его поведении.

Лечение психотропными препаратами эффективно не при всех формах психических заболеваний. Наиболее резистент-ными к лечению являются психопатологические синдромы с относительно изолированной картиной и малым количеством входящих в нее симптомов, без грубых нарушений в сфере витальных эмоций и поведения. К ним относятся синдромы, основу которых составляют паранойяльный бред, обсессивные, сенестопатически-ипохондрические, деперсона-лизационные расстройства, дисгармония характера и поведения. В связи с происшедшим за последние десятилетия патоморфозом психических заболеваний эти синдромы начинают занимать одно из главных мест при многих формах

патологии душевной деятельности. Резистентными к фармакотерапии являются также негативные симптомы, такие как апатия, эмоциональное оскудение, снижение энергии поведения, не связанные непосредственно с депрессивным аффектом, и ряд других. Все это дает основание некоторым психиатрам утверждать, что успехи психофармакотерапии малоутешительны и предпочтение следует отдавать социально-психологическим методам реадаптации больных в обществе. Такое мнение является односторонним. Как показывает опыт, лечение психотропными препаратами оказывает благоприятное влияние на динамику многих психических заболеваний. Положительное его влияние в основном проявляется в следующем:

1. Психофармакотерапия, особенно лечение нейролептика-ми, в абсолютном большинстве случаев позволяет купировать у больных психозами психомоторное возбуждение, аффективные вспышки и агрессивное поведение. Это позволяет в отделениях психиатрической больницы отказаться от практиковавшихся ранее мер стеснения, включая связывание больных, создать в отделениях обстановку обычного терапевтического учреждения. Применение психотропных препаратов в амбулаторных условиях во многих случаях позволяет добиться упорядочения поведения больных и избежать помещения их в психиатрический стационар.

2. Применение психофармакотерапии психических заболеваний способствует сокращению времени пребывания больных в психиатрическом стационаре, что позволяет уменьшить отрицательные последствия длительной госпитализации (госпитализма), обеспечить максимальное сохранение социальных, семейных связей больного, его трудоспособности, а также имеет положительное экономическое значение.

3. В случаях, когда с помощью психофармакотерапии не удается достичь полного восстановления .нормальной психической деятельности больного, оно все же способствует эффективному применению методов реабилитации. В частности, ослабление под влиянием лечения двигательного беспокойства, тревоги и страха, суицидальных тенденций, снижение актуальности бредовых и галлюцинаторных пе-202

Основы психиатрии

Терапия психических заболеваний

реживаний открывает пути к социопсихотерапевтическому воздействию, позволяет использовать собственную активность больного в восстановлении нарушенных психических функций.

§ 2. Психотерапия

Психотерапия - это система психологических воздействий на психику и через нее на весь организм больного с лечебными целями. Психотерапия - это специальная наука. В отличие от так называемой <народной медицины>, также пользующейся разными способами психологического влияния на больного человека, она опирается на научное знание клинических и психологических особенностей болезненных явлений, их происхождения и закономерностей развития. Она разрабатывает различные научно обоснованные методы и систему лечения путём внушения, убеждения больного, разъяснения симптомов его болезни с тем, чтобы он мог лучше понять себя, свое состояние, лучше отвечать на требования окружающей среды и преодолевать личностные конфликты, приводящие к психической неуравновешенности. В психиатрии областью применения психотерапии являются в основном пограничные состояния, хотя не прекращаются по пытки психотерапевтического лечения больных с некоторыми формами психозов.

К психотерапии как медицинской науке примыкают различные способы воздействия на больного с помощью организации правильного отношения к нему семьи, друзей, товарищей по работе, медицинских работников в лечебном учреждении. Спокойное, участливое отношение к пациенту в быту и на работе содействуют улучшению его настроения, укреплению оптимистической направленности на результаты проводимого лечения, концентрации усилий для преодоления болезни. Часто они не имеют научных оснований и складываются стихийно. Но отличие их от психотерапевтических влияний не является абсолютным, поскольку специально организованные влияния среды (так называемая <терапия средой>) также представляют собой одну из разновидностей психотерапии.

Психотерапию разделяют на индивидуальную и групповую. Индивидуальная психотерапия адресуется к одному больному. При ней в максимальной степени учитываются особенности его личности, установленные в процессе психологического и психопатологического обследования, и индивидуальные особенности заболевания. В условиях контакта <один на один> особое значение приобретает совместимость врача и больного. Вопросы совместимости тесно связаны с понятием образа <идеального врача>, каким его видят больной и его родственники. Многие считают, что психотерапевту для успешной работы нужно иметь особые качества личности, такие как развитая интуиция и способность с первых же минут общения понять больного, найти с ним общий язык; уверенность в себе и в своих возможностях облегчить состояние пациента при любом, даже самом тяжелом заболевании; умение слушать больного с искренней заинтересованностью, чему способствуют тактичность и артистические способности; широкий кругозор, знание жизни; и др. Но даже весь этот набор качеств, необходимых психотерапевту, не гарантирует успешность его терапевтических контактов со всеми пациентами без исключения; некоторые из них ждут от психотерапевта иных особенностей, которые, по их мнению, должны быть присущи <идеальному врачу>.

Близко к индивидуальной находится психотерапия <в группе>, при которой подбирается группа из 8-15 больных со сходными заболеваниями, требующими психотерапевтического воздействия (например, больные, перенесшие инфаркт миокарда, в периоде реабилитации). Врач при этом обращается ко всей группе, имея в виду, что его слова затрагивают интересы каждого ее члена. Такой принцип подбора сходных больных, нуждающихся в одинаковом психотерапевтическом воздействии, нарушается в условиях психотерапии в больших и практически неконтролируемых группах, как это бывает, например, при проведении телевизионных терапевтических сеансов. Игнорирование принципа индивидуальности с учетом личностных особенностей и характера заболева-Основы психиатрии

Терапия психических заболеваний

ния при этом нередко приводит к отрицательным последствиям.

В отличие от психотерапии <в группе>, при групповой психотерапии влияние терапевта в значительной степени подменяется взаимным влиянием друг на друга членов самой группы. С точки зрения социальной психологии, группа - это совокупность людей, объединенных совместной деятельностью и находящихся во взаимодействии между собой. Среди малых групп, в которых все члены знают друг друга н находятся в тех или иных эмоциональных взаимоотношениях, выделяют формальные - специально созданные для выполнения той или иной социально значимой деятельности, и неформальные (спонтанные), которые возникают стихийно на основе потребности людей в общении. Известный американский психолог и психотерапевт Дж. Морено разработал метод социометрии, позволяющий измерять межличностные отношения в малой группе, зачастую скрытые от непосредственного наблюдения. В результате действующих в группе сил происходит групповая динамика - развитие и изменение человеческих отношений между ее членами. Групповые решения и нормы надежнее изменяют поведение ее членов, чем их индивидуальные решения. Насколько агрессивен или способен к сотрудничеству данный человек, какова степень его самоуважения и уверенность в себе, к чему он стремится, во что верит, какие у него убеждения и предрассудки - все эти характеристики в высшей степени детерминированы его принадлежностью к данной группе. Групповая динамика во многом зависит от лидера группы - наиболее авторитетного ее члена, который оказывает влияние на других ее членов, используя межличностные отношения для укрепления своей позиции.

В терапевтической группе психотерапевт в качестве формального лидера создает атмосферу взаимной поддержки, являющейся условием направленного терапевтического воздействия. На первой его стадии он сам активно участвует в деятельности группы, задает наводящие вопросы при коллективном обсуждении какой-либо проблемы, стимулирует активность членов, способствует выработке общегруп-повых норм. В следующей стадии активность психотерапевта снижается, и он постепенно передает управление группой самим ее членам, продолжая наблюдать за их взаимодействием.

Методы психотерапии разделяют также на директивные и недирективные. Директивная психотерапия основана на внушении и переубеждении больного, на формировании у него правильного отношения к болезни и ее лечению. Она опирается на авторитет, престиж и знания врача. Психотерапевт принимает на себя всю ответственность за ход лечения пациента, которому приписывается роль субъекта воздействия, смысл которого он не понимает и не должен понимать. Конечная цель директивной психотерапии заключается в устранении симптомов болезни. В отличие от этого недиректив-ная (личностно-ориентированная) психотерапия исходит из признания самоценности личности, индивидуальных свойств пациента и из уважения к его потребностям. Она направлена на развитие личности, ее внутренних резервов, оптимизацию ее отношений с обществом. Пациенту предписывается самостоятельно взять на себя ответственность за выбор конечных целей психотерапевтического воздействия, приняв за основу свои индивидуальные жизненные ценности, а не безликие социальные <нормы>. Симптомы болезни перестают быть непосредственным объектом воздействия; им становятся такие личностные переживания, как страх перед миром, неуверенность в себе, неудовлетворенность своими отношениями с другими людьми. Таким образом, недирек-тивная психотерапия стремится к гармонизации личности больного. При ней возрастает роль неформального общения психотерапевта и больного, которые выступают в этом общении в качестве партнеров.

К числу директивных методов относят рациональную психотерапию, или терапию убеждением. В процессе лечения психотерапевт старается изменить отношение больного к обстановке, породившей его заболевание, повлиять когнитивным путем, через разум на укоренившиеся неправильные взгляды и предрассудки, делающие пациента особенно ранимым по отношению к проявлениям болезни, разъяснение и убежде-Основы психиатрии

Терапия психических заболеваний

ние при этом сочетается с внушением. А. В. Свядощ в монографии о неврозах приводит пример рационального воздействия на больного: <У вас различные неприятные ощущения в теле - в области то сердца, то груди, то желудка, и вы полагаете, что это признак какого-то тяжелого, неизлечимого заболевания. В действительности это не так. Наше сердце непрерывно работает, непрерывно движется кровь по кровеносным сосудам, сокращаются стенки кишечника, перемещая пищу. Всего этого мы обычно не замечаем. К счастью, поток импульсов, поступающих в мозг от внутренних органов, нами не осознаётся. Вы перенесли травму головы, и теперь <фильтры> немного ослабли, импульсы стали проникать в сознание, и вы стали их ощущать. Дело не в том, что у вас сердце или желудок работают ненормально, а в том, что у вас снизился порог возбудимости и вы стали ощущать то, чего в норме не ощущают. У вас нет болезни внутренних органов, а лишь повышенная чувствительность к нормальным раздражениям. Она усиливается оттого, что вы фиксируете внимание на этих ощущениях. Чем больше вы на них будете обращать внимание, тем сильнее вы их будете воспринимать. Мы дадим вам лекарство, которое повысит порог восприятия и таким образом ослабит эти ощущения, но главное в вас самих. Займите себя работой, не давайте себе сосредоточиться на них, не придавайте им значения, и вы поправитесь>.

Рациональная психотерапия корригирует масштаб переживаний больного, но все же не устраняет психический конфликт, повлекший за собой болезнь и невротическую тревогу. Можно считать удачей, если больной в результате данных ему разъяснений заявит врачу: <Я понял вашу мысль и готов согласиться с вами. Но как мне избавиться от моих страхов и опасений, которые, несмотря ни на что, продолжают лезть мне в голову?>. В подобных случаях, когда одержимость страхом перед болезнью сменяется навязчивыми опасениями, с которыми сам больной старается бороться, целесообразно перейти к энергичному внушению (суггестии) в бодрствующем состоянии или в состоянии гипнотического погружения.

Гипносуггестивная терапия проводится как в сочетаний с рациональной, так и самостоятельно. Наиболее эффективна она при коиверсивных истерических расстройствах, хотя быстрые и демонстративные результаты гипнотического внушения при этих формах заболевания не отличаются стойкостью, поскольку аномальные свойства личности и тенденция реагировать на любую конфликтную ситуацию симптомами невроза при этом сохраняются.

Гипнотическое погружение часто обозначают как <гипнотический сон>, хотя внешние проявления того и другого, а также их электроэнцефалографическая картина не совпадают. Все же подмеченная И. П. Павловым общность механизмов сна, гипноза и других проявлений тормозного состояния больших полушарий головного мозга несомненно существует. Так, погружению в гипнотическое состояние способствует все, что приводит к наступлению естественного сна; пациент, оставленный в покое после гипнотического внушения, продолжает затем спать обычным сном. Всё же более обоснованным является понимание гипноза как состояния измененного сознания, вызванного действиями гипнотизера и характеризующегося повышенной внушаемостью. В состоянии гипнотического погружения целостная мозговая деятельность невозможна, и потому формула внушения, даваемого психотерапевтом, воспринимается пациентом без критического переосмысления. Практика, однако, показывает, что как в бодрствующем состоянии, так и в гипнотическом внушить можно только те идеи, которые не противоречат собственным убеждениям человека. Не имеют никаких научных оснований бытующие среди населения предрассудки, согласно которым у человека помимо его воли с помощью гипнотического внушения могут быть созданы новые убеждения и мотивы поведения, противоречащие установкам его личности.

Методика погружения в гипнотическое состояние достаточно проста. Больной или группа больных укладываются на кушетки или усаживаются в удобные кресла с подголовниками. Дается разъяснение по поводу предстоящего лечения с указанием полной его безопасности. Погружение в гипно-Основы психиатрии

Терапия психических заболеваний

тическое состояние осуществляется <гипнотической песней>. Врач неторопливо, негромким и монотонным голосом произносит фразы, в которых находят отражение ощущения человека, погружающегося в естественный сон: <Вы лежите спокойно, удобно. Вся обстановка тишины и покоя располагает ко сну. Ваши глаза устали, глаза закрыты. Дыхание ровное, спокойное. Сердце бьется ровно, спокойно. Всё тело расслабилось. Расслабляются мышцы рук, ног, в руках и в ногах появляется ощущение легкой приятной тяжести. Все посторонние мысли ушли, оставили вас. Приятное чувство тепла и дремоты охватывает все тело. Сонливость все глубже и глубже. Дремота, покой, тепло. Спать... Спать...>. Такого рода <гипнотическая песня> продолжается до достижения нужной глубины погружения. При последующих сеансах <сон> обычно наступает быстрее и бывает глубже.

Чаще всего лечебное внушение производится в сомнолент-ной стадии гипноза. Больные слышат каждое слово врача, но, наблюдая за собой, чувствуют, что все посторонние мысли уходят, ощущается тяжесть во всем теле, расслабленность, тепло, не хочется двигаться, не хочется открыть глаза. Содержание внушения определяется клиническими проявлениями заболевания. Наиболее простым и универсальным является внушение способности вызывать у себя релаксацию и тем самым <сбрасывать> тревогу: <После сегодняшнего сеанса вы будете чувствовать себя гораздо спокойнее. Тревога исчезает, уходит. В трудные минуты жизни вам легче справиться с собой. Ваша воля крепнет. Вы можете собственным усилием воли заставить себя расслабиться, успокоиться. Крепнет уверенность в возможности выздоровления...>. Продолжительность внушения - около 20 мин. Затем следует постепенное пробуждение. Врач энергичным тоном повторяет: <Сеанс лечебного сна подходит и концу. Вы постепенно пробуждаетесь. Расслабленность проходит, вы чувствуете прилив сил и энергии, хорошего бодрого настроения. Вы просыпаетесь. Откройте глаза!>.

Сеансы гипносуггестивной терапии проводятся 2-3 раза в неделю, желательно в одно и то же время. Всего проводится 10-30 сеансов. При проведении индивидуальной гипнотерапии в случае высокой гипнабельности субъекта, когда глубокая степень погружения наступает уже в самом начале <гипнотической песни>, можно перейти к одномоментному способу погружения в гипнотическое состояние. Для этого психотерапевт просит пациента встать перед ним и пристально смотреть ему на переносицу, объяснив, что сейчас по его приказу глаза у больного закроются и он упадет в кресло. Затем негромким, но твердым и решительным тоном врач произносит: <Глаза закрываются. Спать!>. Такой способ не только экономит время, затрачиваемое на проведение психотерапии, но и повышает степень внушаемости пациента, в глазах которого психотерапевт приобретает качества человека, обладающего особым даром <исцеления>, разумеется, такой способ эффективен лишь по отношению к пациентам с невысоким уровнем общего интеллектуального и культурного развития, глубоко уверенным в неограниченной возможности влияния на болезнь <магических сил>. Широко его использовать в практике психотерапии не следует, так как он воплощает в себе все наиболее слабые стороны директивной терапии.

Эффект гипносуггестивной терапии достигается лишь при наступлении гипнотического погружения, хотя и мало зависит от его глубины. Но в случаях, когда тревога не позволяет пациенту расслабиться или он активно сопротивляется внушению врача, применяется наркопсихотерапия. При ней лечебное внушение производится на фоне расслабленности и легкой дремоты, наступающей под влиянием введения наркотических средств. В качестве такового можно использовать 5%-и раствор амитал-натрия, вводимый внутривенно очень медленно до появления первых признаков дремоты, сопровождающейся дизартрией речи. Этот метод наиболее эффективен при затяжных истерических и ипохондрических состояниях.

Чтобы избежать осложняющей гипносуггестивную терапию зависимости пациента от психотерапевта и утраты им собственной активности в борьбе с болезнью, практикуются методы самовнушения (аутотренинга). При них психотерапевт обучает больных индивидуально или в группе спосо-Основы психиатрии

Терапия психических заболеваний

бам самостоятельного вызывания у себя релаксации, на фоне которой больной многократно повторяет формулу внушения, например: <С каждым днем мне становится все лучше и лучше. Настроение улучшается, силы увеличиваются> и т. п. Эффективность этого метода сравнительно невелика, и улучшения удается добиться лишь у тех больных, которые на протяжении многих месяцев или даже лет педантично следуют процедуре аутотренинга.

К директивным методам, основанным на выработке у больных существенных для их адаптации условных рефлексов или, напротив, на угашении сформировавшихся патологических рефлексов, относят поведенческую терапию. Теоретической базой для нее служат учение о высшей нервной деятельности И. П. Павлова и В. М. Бехтерева, а также концепция оперантного обусловливания (при котором субъект совершает какое-либо действие, которое затем подкрепляется поощрением или <наказанием>) одного из основателей бихевиористской психологии Б. Ф. Скиннера. Лечение чаще всего проводится в группе больных и направлено на выработку у участников группы недостающих им жизненных умений или устранение путем специальной тренировки тревоги и страха. Поведенческая терапия по существу дела является обучающей терапией. Например, в группе тренинга умений пациенты обучаются избавляться от неуверенности, отстаивать свою точку зрения. Методика заключается в разыгрывании сценки, в которой участвуют два члена группы:

Продавец: Я бы хотел показать вам набор инструментов.

Клиент: Нет, спасибо, я не собираюсь сегодня покупать инструменты.

Продавец: Но это наиболее полный набор инструментов, он позволит вам сэкономить много денег.

Клиент: Я вам верю, но тем не менее не собираюсь покупать.

Продавец: Вы не хотите сэкономить деньги? Клиент: Я все равно не собираюсь покупать инструмент.

Продавец: Это ваш последний шанс, и вы единственный человек в квартале, не имеющий такого набора.

Клиент: Я не буду его покупать.

В соответствии с системой оперантного обусловливания усвоение и успешное применение того или иного поведения подкрепляется публичной похвалой, вручением небольшой суммы денег или иным способом.

Другой метод поведенческой психотерапии заключается в выработке условного торможения психопатологического симптома. Чаще всего он применяется при фобических расстройствах. Суть метода заключается в том, что если в присутствии объекта, вызывающего страх, эта реакция будет частично или полностью заторможена, то тем самым ослабляется связь между этим объектом и страхом, то есть происходит угашение условной реакции вследствие неподкрепления условного раздражителя безусловным. Практически это может выглядеть следующим образом: психотерапевт втыкает в одежду больного, испытывающего страх острых предметов, множество булавок и затем прогуливается с ним в течение часа, успокаивая и отвлекая от тревожных опасений. Существует много вариантов данного метода.

К недирективной психотерапии относится психоанализ, разработанный 3. Фрейдом и его последователями. В отличие от методов директивной терапии, психоанализ избегает всякого вмешательства извне в духовный мир пациента; вея работа производится внутри его собственного духовного мира. Только познав себя, вернувшись к своей подлинной личности (а не благодаря всегда сомнительной вере в выздоровление), человек становится господином своей болезни. Чтобы болезненное переживание было изжито, это самосознание должно прийти к больному изнутри; излечение наступает лишь тогда, когда пациент признает наконец свои невротические симптомы излишними и станет претворять энергию своих чувств не в ложные представления и образы, а в жизненный труд. Но самостоятельно он этого сделать не может. Тот же самый больной, который идет к психоаналитику, чтобы освободиться от своей болезни, зная только ее

Основы психиатрии

Терапия психических заболеваний

симптомы, вместе с тем бессознательно цепляется за нее, так как эта болезнь не постороннее для него тело, но нечто им самим созданное, деятельная частица его Я, которую он вовсе не желает отдать. То, в чем признается невротик, это только симптом. Но симптом, по мнению Фрейда, никогда не указывает ясно на болезнь; наоборот, представляя собой защитную реакцию, он укрывает болезнь, суть которой состоит в изначальном конфликте, часто относящемся к периоду детства. Невротик не знает, чем вызвано его расстройство. Много лет подряд он претворяет свой внутренний конфликт в разнообразные навязчивые действия и симптомы. Цель психоаналитика заключается в том, чтобы помочь больному доискаться до первичных образов расстройства. В деятельной работе вдвоем пациент и психоаналитик проникают шаг за шагом в психическую жизнь больного в обратном направлении вплоть до того момента, когда окончательно прояснится и станет понятным внутренний разлад. В сознании пациента должны быть с максимальной точностью восстановлены место, время и все подробности забытого, вытесненного происшествия, вызвавшего <взлом> его личности, покушение на ее целостность.

Пациент ложится на кушетку так, что он не может видеть сидящего позади него врача, и рассказывает. Это не должен быть связный рассказ. Невротик должен выговориться, без обдумывания и без всякой мысли излагая в свободной форме как можно больше своих душевных переживаний. Именно через посредство таких <мало относящихся к делу> подробностей терапевт может приблизиться к содержанию бессознательного внутреннего конфликта. Больной же, видя в лице психоаналитика внимательного профессионального слушателя и соучастника в <игре>, пытается перенести на него свои аффекты, будь то чувство любви или ненависти. Только с момента такого <перенесения> создается психоаналитическая интуиция; для того, чтобы распознать конфликт, врач должен созерцать его развитие в эмоциональной, жизненной форме, должен вместе с больным пережить его. Таким образом, совместная, партнерская деятельность заключается в том, что пациент в сложной, запутанной форме воспроизводит свой конфликт, а врач толкует его смысл. Про-цесе психоанализа длится месяцы, а иногда и годы, и требует от врача длительной душевной сосредоточенности. Он должен сопоставлять данные каждого сеанса со всеми предшествующими, чтобы подметить, какие эпизоды больной повторяет подозрительно часто, в каких пунктах его рассказ вступает в противоречия с самим собой, о чем он упорно умалчивает, где говорит слишком громко или тихо, где ускоряет темп речи или вдруг останавливается. Все задержки и противодействия больного должны служить основанием для подозрения, что за ними кроется конфликт, удерживаемый в бессознательном, с тем чтобы от подозрения к подозрению перейти к уверенности. Таким образом, психоаналитическому методу чужды шаблоны. Он возлагает на врача долг разрабатывать в каждом индивидуальном случае особую систему, требует от него особых качеств личности, присущих лишь немногим. Поэтому психоанализ может быть призванием избранных, а не рядовой профессией.

В противоположность психоанализу, видящему источник динамики личности в сфере бессознательных влечений, лич-ностно-ориентированная психотерапия, базирующаяся на принципах гуманистической психологии, обращается к осознаваемым пациентом структурам психической деятельности, гуманистическая психология постулирует уникальность человеческой личности, ее свободу делать любые выборы и брать за них на себя всю ответственность. Личность человека неисчерпаема. По мнению французского писателя и фи-лософа-экзистенциалиста Жан-Поля Сартра, человек не имеет определенной сущности, так как такая сущность вступила бы в противоречие с его способностями творить себя, бесконечно себя трансформировать. Источником этого движения служат эмоции человека, его боль, конфликт, чувство своей вины, составляющие его внутренний опыт. В каждом человеке изначально заложено стремление к самоактуализации, к реализации своих способностей. Опыт, который способствует реализации своего Я, является конструктивным и ведет к гармоничному развитию, а опыт, препятствующий актуализации, является деструктивным и нарушает адаптацию.

Цели и задачи гуманистической психотерапии, обозначен-Основы психиатрии

Терапия психических заболеваний

ной как терапия, ориентированная на клиента, были наиболее полно сформулированы американским психотерапевтом Карпом Роджерсом (1902-1987). Они заключаются в том, что пациент должен избавиться от представлений о себе как о человеке, недостойном уважения, который живет по чужим нормам. У него должно сформироваться положительное представление о себе (высокая Я-концепция). Он будет реже прибегать к использованию защитных механизмов и будет более открыт своему и чужому опыту, у него уменьшится различие между тем, каким.он видит себя (Я-реальное) и кадим он хочет быть (Я-идеальное).

Все это достигается открытым и доверительным общением пациента и терапевта, который выступает перед клиентом как реальный человек со своими искренними чувствами, сам открытый своему и чужому опыту. Главным условием контакта с терапевтом у пациента должно служить ощущение, что он принят именно таким, каков он есть со своими чувствами отчаяния, страха, незащищенности. Это принятие другого есть процесс не логический, а эмоциональный, эм-патический, и трудно себе представить, чтобы холодный аналитик мог быть хорошим психотерапевтом. Эмоционально открытый психотерапевт ничего не внушает пациенту и ничему его не обучает. Он лишь помогает ему использовать свой личный опыт, выступая в качестве <участвующего наблюдателя>, который способен схватить все то, к чему пациент приобщается на разных уровнях: не только в мире слов, но и на уровне мимических движений, жестов, различных чувств, которые он хотел бы передать неуловимым образом. Функция психотерапии - продолжить упорные попытки двух людей восстановить полноту человеческого бытия через связь между ними. Вот короткий фрагмент записи беседы клиента и терапевта:

Клиент: Я словно вижу внутри себя оголенный нерв.

Терапевт (мягко): Как если бы самые чувствительные части вашего тела были почти физически повреждены, раздавлены.

Клиент: Терапевт:

Да, и вы знаете, у меня такое чувство - <Какая же я несчастная!>

Вы словно не можете себе помочь, словно глубоко сожалеете о человеке, которым вы являетесь. ..

Почему человек, ищущий помощи, изменяется к лучшему, когда он в течение некоторого времени включен в подобные отношения? К. Роджерс отвечает на это следующим образом. Во-первых, когда он обнаруживает, что кто-то другой с участием воспринимает его чувства, он понемногу становится способным слышать себя: понимать, когда он испуган, осознавать, когда он бывает смелым. По мере того, как он учится слышать себя, он начинает и в большей степени принимать себя. Он обнаруживает, что терапевт высказывает постоянное и безусловно положительное отношение к нему и к его чувствам. Медленно он продвигается к тому, чтобы так же относиться к себе, принимая себя таким, каков он есть. Когда происходят эти изменения, он обнаруживает, что может свободно расти и изменяться в свойственном человеку направлении к текучей, изменчивой, наполненной дифференцированными чувствами жизнедеятельности.

Применяемые в медицине и психологии варианты психотерапии, ее техника бесконечно разнообразны. Научные их основания формулируются в виде гипотез в выражениях, свойственных мировоззрению их авторов. Проверка этих гипотез затруднена, так как они трудно интегрируются в систему научных знаний, что не исключает их практической полезности. Последняя зависит не только от используемых технических приемов, но и от индивидуальных качеств терапевта, его личного авторитета и авторитета медицинского учреждения. Более всего психотерапия эффективна, когда применяемая техника соответствует ожиданиям пациента, отвечает его взглядам и убеждениям относительно природы болезни и ее лечения. Эти убеждения зависят от традиций и культурных ценностей данного общества. В демократическом обществе, утверждающем ценность личности, пациент испытывает облегчение, когда почувствует, что снова может стать самим собой, выражать свои подлинные чувства,

216 ____________________________________Основы психиатрии

раскрывать свои индивидуальные способности. Ему будут импонировать слова <молитвы>, предложенной автором гештальт-терапии Ф. Перлзом: <Я делаю свое, а ты - свое. Я живу в этом мире не для того, чтобы соответствовать твоим ожиданиям. Ты - это ты, а я - это я. Если нам случится найти друг друга - это прекрасно, а если нет - этому нельзя помочь>.

В отличие от этого, в тоталитарных обществах с господствующей среди населения <коллективной психологией> подчеркивание самоценности Я (<якание>) способно вызвать у пациента тревожное чувство отстраненности от коллектива, одиночества и незащищенности. Пациент ожидает от терапевта подтверждения желаемым мыслям о том, что он <такой, как все> и общество должно взять на себя решение его проблем. В этих условиях роль авторитарного <психотерапевта> нередко берет на себя <народный целитель>, шаман, представитель нетрадиционной медицины. Сила его в том, что он - плоть от плоти народа, даваемые им объяснения причин и механизмов болезни, способов ее лечения близки и понятны обывателю, так как они сводят порой очень сложные биологические и психические явления к простым механическим отношениям. Так возникают не имеющие научных оснований представления об исцелении с помощью <био-энергии>, о чудодейственном влиянии на организм <природной воды> и т. п. Практическая полезность подобных процедур, сколь бы велика ни была вера в необыкновенные способности <целителя>, не является бесспорной.

Некоторые психотерапевты в погоне за популярностью берут на вооружение приемы, используемые народными целителями, пытаясь совместить их с общепринятой психотерапевтической техникой. Но внешне эффектным приемам, безусловно, нужно предпочесть научно обоснованные методы психотерапии. По мнению Б. Д. Карвасарского, наиболее перспективной является тенденция к интеграции ее разновидностей в систему, включающую оправдавшие себя на практике приемы поведенческой, гуманистической, динамической и когнитивной терапии.


Частная психиатрия

Сколь бы ни было велико своеобразие психиатрии как медицинской специальности, изучающей <болезни души>, прогресс ее видится в русле общей медицины и теоретических наук, опирающихся на фундаментальные механизмы патологии человека. Естественное соединение психиатрии с общей медициной происходит на основе нозологии - учения о болезнях, рассматриваемых в единстве этиологии, клиники и течения, диагностики. Психопатология как частное знание о проявлениях психической болезни с точки зрения но-зологии не исчерпывает целостного понимания сущности психического заболевания. Поэтому раздел психопатологии должен быть дополнен описанием отдельных нозологических форм болезней разной этиологии.

Ортодоксальное нозологическое мышление требовало бы от психиатра изучения и описания психических расстройств при действии на человека каждой из бесчисленных нозологических вредностей, которые могут стать источником заболевания. Но клинический реализм отвергает такой подход к решению проблемы нозологической классификации. Для понимания нозологической природы психической болезни до статочно изучить и идентифицировать ее в группе однородных болезней: соматогенных, общих инфекционных, связанных с опухолью головного мозга и т. д. Дальнейшее дробление нозологических форм на основе уточнения этиологии (например, связанных с пневмококковой, стафилококковой, колибациллярной инфекцией) допустимо лишь до той черты, за которой перестает восприниматься клиническое своеобразие заболевания. При отсутствии явных клинических различий заболевания с разной, хотя и <родственной>, этиологией должны рассматриваться в рамках единой нозологи-ческой единицы, а конкретный этиологический фактор следует учитывать лишь при назначении лечения (например, выбор антибиотика в соответствии с той или иной чувствительностью к нему микробного агента).

220

Частная психиатрия

Психиатр, курирующий больного, не может оставаться лишь психопатологом. Если больной нуждается в психиатрическом лечении, психиатр выступает как лечащий врач, использующий в своей медицинской практике все свои клинические знания. Именно психиатр как лечащий врач формулирует окончательный диагноз, включая диагноз основного и сопутствующих заболеваний, пользуясь в случае необходимости консультациями других специалистов, и назначает лечение больного.

Группы нозологических форм психических болезней прямо соотносятся с группами психопатологических синдромов <родственной> этиологии, описанных в главе V, хотя и не совпадают с ними полностью. Это группы психогенных заболеваний (расстройств личности), эндогенных психозов, органических психических заболеваний. Последняя группа является сложной и требует разделения на подгруппы: а) по-лиэтиологические заболевания с поражением головного мозга и мозговыми дисфункциями, б) психические расстройства в связи с абиотрофическими заболеваниями головного мозга, в) психические расстройства в связи с опухолями головного мозга, г) психические расстройства в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, д) психические расстройства в связи с общими соматическими и инфекционными заболеваниями, е) психические расстройства в связи с черепномозговы-ми травмами. В особый раздел выделена группа наркологических заболеваний.

Глава VII

Функциональные психогенные заболевания

§ 1. Неврозы

К неврозам относят заболевания, в основе которых лежит патология высшей нервной деятельности функционального характера, вызванная личностным конфликтом и проявляющаяся пограничными психическими и сомато-вегетативны-ми расстройствами.

Неврозы относятся к широко распространенным заболеваниям человека, однако учесть их в населении трудно, так как границы их неопределенны и они с неодинаковой частотой диагностируются специалистами разного профиля. Многие больные неврозами вообще не обращаются за медицинской помощью или лечатся у врачей-интернистов с диагнозами различных соматических и психосоматических заболеваний. Часть пациентов, страдающих неврозами, обращаются за помощью к представителям так называемой <народной медицины> и потому не учитываются медицинской статистикой. Неопределенность границ и отсутствие общепринятых критериев диагностики неврозов послужили поводом к тому, что в Международной классификации болезней 10-го пересмотра диагноз невроза не предусматривается, а относящиеся к этой группе заболеваний патологические состояния представлены в синдромологическом плане. Этим обеспечивается относительное единообразие их диагностики, необходимое для целей медицинской статистики. Между тем в медицинской науке накоплен большой объем знаний относительно клинических проявлений и течения, этиопатогене-Частная психиатрия

за и лечения функциональных заболеваний, традиционно относимых к категории неврозов. Большой вклад в их изучение был внесен учением И. П. Павлова о высшей нервной деятельности и учением о психоанализе 3. Фрейда. Полный отказ от существующих до настоящего времени в медицине представлений о неврозах как о нозологических формах заболеваний представлял бы шаг назад в понимании функциональной патологии психической деятельности человека.

Социальное и медицинское значение неврозов выходит за пределы той роли, которую играют при них психические расстройства или расстройства личности. Неврозы являются источником психосоматических заболеваний, приводящих к развитию органических изменений во внутренней среде организма. Больные неврозами со стойкими сомато-вегетатив-ными нарушениями (соматоформные расстройства), по мнению многих исследователей, составляют не менее 30% от числа всех пациентов, обращающихся в поликлиники с соматическими жалобами, и этот контингент больных является особенно <трудным>.

Этиопатогенез

Непосредственной причиной неврозов служит психогения, приводящая к состоянию психоэмоционального напряжения (фрустрации). По данным Томского научного центра, различные стрессовые факторы в быту и на производстве приводят к острым и затяжным психоэмоциональным расстройствам, имеющим, однако, общие закономерности, которые следует учитывать при ранней диагностике неврозов. На первый план выступают симптомы общей тревожности. Это демонстрируется резким повышением профилей ММР1, особенно по шкалам ипохондричности, истероидности, психа-стеничности и шизоидности. По цветовому тесту Лютера наблюдается отвержение основных цветов (красного, желтого, зеленого, синего) и преобладание выборов серого и коричневого спектров, что указывает на состояние нервного истощения, чувство неудовлетворенности, беспомощности, раздражительность и тревогу. По фрустрационному тесту Розенцвейга выявляется низкий показатель групповой адап-Функциональные психогенные заболевания______________223

тации и повышение экстрапунитивных тенденций (направленной вовне агрессивности).

Отмечаются гормональные сдвиги: повышение уровня содержания в плазме кортизола, тиреоидных гормонов, снижение уровня гормона поджелудочной железы - инсулина, а также дисбаланс в эндогенной опиоидной системе.

Нейрофизиологическими исследованиями было показано, что механизм невротической тревоги связан с патологическим усилением влияния на кору головного мозга со стороны восходящего отдела ретикулярной формации мозгового ствола и гипоталамуса, с повышением тонуса симпатоадреналовой системы и усилением вегетативных реакций на эмоционально-стрессовые раздражения. По мнению И. П. Павлова, разработавшего учение о патологии высшей нервной деятельности при экспериментальных неврозах, неврозы возникают вследствие перенапряжения основных нервных процессов - возбуждения и торможения - или их подвижности. Была установлена зависимость возникновения экспериментальных неврозов от типа высшей нервной деятельности, причем у животных возбудимого типа срыв нервных процессов под влиянием чрезмерных по силе раздражителей происходил в сторону патологического преобладания процессов возбуждения, а у животных тормозимого типа - в сторону преобладания процессов торможения.

Неврозы представляют собой единую группу заболеваний, но проявления их могут быть разнообразными в зависимости от особенностей личности больного и характера психической травмы. Эти различия, обстоятельно описанные в классической психиатрической литературе, в настоящее время отчасти сгладились вследствие патоморфоза (видоизменения) психических заболеваний: при всех видах неврозов стали преобладать астенические, ипохондрические, сомато-вегетативные проявления. Все же сохраняется деление неврозов на три основных формы: неврастению, истерический и обсессивно-фобический неврозы (последний подразделяется иногда на обсессивный и фобический). Значимым является также возрастной фактор, накладывающий большой

Частная психиатрия

отпечаток на клиническую картину неврозов, поскольку он более всего отражает социальнобиологические особенности адаптации человека и характер защиты от тревоги, вызванной психическим конфликтом.

1. Неврозы детского возраста

Невротические расстройства разной степени выраженности встречаются примерно у трети детей, посещающих детский сад, и в еще большем проценте случаев - у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста. У мальчиков тяжелые неврозы наблюдаются чаще, чем у девочек.

Хотя у детей, так же как у взрослых, причиной неврозов является психогения, сравнительно большую роль в качестве дополнительного фактора у них играет врожденная функциональная и органическая недостаточность центральной нервной системы, клинически проявляющаяся в виде синдрома невропатии или конституциональной детской нервности.

Невропатия у детей младшего возраста проявляется выраженными вегетативными симптомами, такими как повышенная потливость, бледность кожных покровов с цианозом носогубного треугольника, тахикардией, дыхательной аритмией, ознобом. Характерны повышенная чувствительность к колебаниям внешней температуры, к холоду при смене пеленок, к шуму, яркому свету, духоте. Сомато-веге-тативная возбудимость усиливается при нарушениях режима дня или при помещении ребенка в детское учреждение. К вегетативным расстройствам при невропатии относятся также нарушения аппетита, частые срыгивания, рвота, неустойчивый стул, реже - пилороспазм. В некоторых случаях возникает преходящий субфебрилитет, не связанный с заболеваниями внутренних органов или инфекциями. Дети бывают соматически ослабленными, часто болеют простудными, аллергическими заболеваниями, у них бывают опрелости, кожный зуд. Повышенная нервность проявляется и в поведении: такие дети капризны, раздражительны, пугливы, не идут на руки к незнакомым людям. При испуге или во время плача у них могут возникать аффект-респираторные судороги: дыхание внезапно останавливается, дети <синеют>,

Функциональные психогенные заболевания________________225

выгибаются дугой. Приступ длится несколько минут и заканчивается плачем, общей вялостью.

При неврологическом обследовании детей с невропатией часто выявляются косоглазие, нистагм, тремор подбородка и рук, клонус стоп и другие симптомы. Не всегда их можно с уверенностью связать с каким-либо поражением во время родов или в перинатальном периоде. С возрастом неврологические изменения сглаживаются или остаются лишь единичные симптомы, образующие синдром конституциональной аномалии центральной нервной системы.

Роль невропатии в развитии неврозов тем больше, чем меньше возраст начала заболевания. По мере взросления ребенка на первый план среди причин заболевания выступает психическая травма, вызывающая фрустрационное напряжение. Но обстоятельства психического травмирования у детей обычно иные, чем у взрослых. Чаще всего это неблагополучная семья, алкоголизм в ближайшем семейном окружении, распад семьи, жестокое и бездушное отношение к ребенку, игнорирование его законных интересов, преследование со стороны асоциальной группы сверстников, бестактное поведение в школе учителя по отношению к ученикам. Но все эти факторы, безусловно имеющие большое патогенное значение, не раскрывают полностью существа психогенной ситуации. Для понимания ее необходимо учесть некоторые общие закономерности развития ребенка, начиная с раннего возраста. Иначе остаются непонятными частые случаи возникновения неврозов у детей, воспитывающихся во внешне благоприятных условиях и при кажущемся отсутствии психогенной ситуации.

С момента рождения происходит непрерывный процесс усвоения ребенком требований, предъявляемых обществом, - социализация. В раннем детском возрасте этот процесс непосредственно связан с взаимодействием ребенка с членами родительской семьи или лицами, ее заменяющими. Это происходит в условиях, когда завершается еще незаконченный процесс биологического формирования структуры и функции головного мозга. Именно в этом периоде клетки головного мозга, закладывающиеся в вентральной части нервной трубки, завершают миграцию по направлению к коре и

8 Зак. 101

Частная психиатрия

распределяются строго по своим местам в соответствии со своими специфическими свойствами, устанавливаются их структурные связи с другими нервными элементами. Не исключена возможность, что при нарушении условий возрастного развития часть мигрирующих клеток может неадекватно реагировать на направляющие стимулы и в результате оказаться в неверном положении (У. Коуен). Это поведет к структурной аномалии и функциональной недостаточности высших отделов центральной нервной системы.

Психологическими исследованиями было показано, что главным условием гармоничного психического развития маленького ребенка служат искренняя заинтересованность, эмоциональная поддержка и забота со стороны родителей. Анатомическая и функциональная незрелость всех систем организма в этом возрасте делает заботу родителей необходимым условием выживания. Ласка матери, тепло ее тела при кормлении - все это служит для ребенка символом защищенности, столь же необходимым для его нормального развития, как и правильное вскармливание. Для гармоничного формирования характера ребенка нужно, чтобы рядом находился хотя бы один взрослый человек, любящий и безоговорочно принимающий его. В возрасте до 18 месяцев ребенок должен приобрести доверие к окружающему миру. У детей, воспитывающихся в неблагополучных семьях или вне семьи, в домах ребенка, даже при благоприятных условиях содержания могут в последующем наблюдаться низкая Я-концеп-ция, чувство своей малоценности, недоверие к людям, враждебность, вялость эмоциональных реакций. Так закладывается основа невротической личности, являющейся важным условием развития невроза, который может проявиться и при отсутствии тяжелых травмирующих обстоятельств.

Возраст от 1,5 до 3-4 лет знаменуется стремлением ребенка к самостоятельности. Это часто встречает сопротивление взрослых, порождающее у ребенка чувство неуверенности в себе. По мнению известного психолога неофрейдистского направления Эрика Эриксона, альтернатива самостоятельности и неуверенности - ключевая проблема детства. Родители долж-Функциональные психогенные заболевания________________227

ны свести к минимуму все ограничения, запрещая ребенку только то, что абсолютно недопустимо, и быть при этом твердыми и последовательными. При действии излишних ограничений страдает самоуважение ребенка, который боится быть отвергнутым, неуверен в том, что к нему будут благоприятно относиться независимо от его успехов и неудач.

В дошкольном и младшем школьном возрасте все большее влияние на ребенка начинают оказывать оценки, даваемые ему родителями, воспитателями, а затем и сверстниками. Если у ребенка, воспитывавшегося в условиях защищенности, любви и уважения его законных интересов, сформировалась достаточно высокая самооценка, то его Я-концепция сама защищает себя от отрицательных оценок, расходящихся с представлением о себе. Но в случае низкой самооценки ребёнок становится болезненно чувствительным к тому, как воспринимают его окружающие. Такие дети не уверены в себе, испытывают трудности в общении со сверстниками, учатся с явным напряжением.

В случае, если в результате воздействия на ребенка с момента рождения неблагоприятных биологических и социально-психологических факторов у него складывается готовность к развитию невроза, любая, в том числе, казалось бы, незначительная, психогения способна повести к манифестации болезни. К числу наиболее распространенных факторов, приводящих к неврозу у предрасположенной личности в детском возрасте относятся следующие: один или оба родителя отвергают ребенка, отказывают ему в любви; ребенок в семье служит средством разрешения супружеских конфликтов; угрозы разлюбить ребенка или покинуть его как средство воспитательного воздействия; внушение ребенку, что он повинен в разводе или смерти одного из родителей или близких родственников; отсутствие в непосредственном окружении человека, способного понять переживания ребенка (Е. Т. Соколова).

По своим клиническим характеристикам картина детских неврозов довольно бедна и отличается малым количеством симптомов. Характер их определяется возрастом ребенка;

Частная психиатрия

нарушаются те нервно-психические функции, которые наиболее интенсивно формируются на данном этапе (В. В. Ковалев): от 0 до 3 лет это функции сомато-вегетативные, от 4 до 10 лет - психомоторные, от 7 до 12 лет - аффективные и от 12 до 16 лет - эмоционально-идеаторные.

Самым частым симптомом детских неврозов является страх. У детей младшего возраста чаще всего встречается страх одиночества (изоляции). Возникает беспочвенное тревожное опасение быть брошенным, потерять родителей. Страх ощущается сильнее, когда дети остаются дома в одиночестве или в темноте. Их охватывает чувство беспомощности, ужаса и беззащитности перед возможным появлением воображаемых сказочных чудовищ, что отражает отсутствие уверенности в поддержке со стороны взрослых. Иногда ночной страх бывает связан с происшедшим ранее пугающим событием или пережитым сновидением. Ребенок в испуге просыпается, кричит и не успокаивается до тех пор, пока родители не возьмут его на руки, не положат с собой в постель. В младшем детском возрасте страхи обычно бывают кратковременными и проходят спустя несколько недель.

В дошкольном и младшем школьном возрасте преобладает страх смерти - своей или родителей. Он может принимать форму опасений нападения бандитов, <мертвецов>, страха огня и пожара. Нередко в нем находят отражение ранее просмотренные телепередачи и кинофильмы, прочитанные книги с устрашающими сюжетами. Наряду со страхами в этом возрасте наблюдаются и другие симптомы: дети часто бывают тревожны, обидчивы, пугливы, плаксивы, настроение у них бывает неустойчивым, в своих рисунках они изображают символы смерти - могилки с крестами. Они боятся спать, просят, чтобы кто-нибудь посидел с ними, во сне вздрагивают, испытывают пугающие сновидения.

Невроз страха может затягиваться до 2-3 лет. Элементарные и недифференцированные страхи принимают характер фобий - типа агорафобии или социальных фобий. Однако в связи с недостаточно развитыми у детей абстрактным мышлением и способности к самонаблюдению в самоотчете на-Функциональные психогенные заболевания________________229

вязчивые состояния не бывают представлены в развернутом и завершенном виде. О них можно судить не столько по словесному отчету ребенка, сколько по его поведению. Так, ребенок, испытывающий навязчивый страх заражения, подолгу моет руки. Делая уроки, он многократно обводит каждую букву - <чтобы не получить плохую отметку>. Идя по улице, он старается не наступать на трещины в асфальте - <чтобы не умерла мама>. Таким образом, навязчивые состояния ребенка принимают форму определенных ритуальных действий, которые как бы служат для него защитой от тревоги и страха, хотя понимание защитного их характера у ребенка отсутствует.

Ближе к навязчивым состояниям, наблюдающимся у взрослых, стоят фобии и обсессии у подростков. Больные в этом возрасте уже в состоянии бывают проанализировать и выразить в словесном отчете свое отношение к ним как к тягостным, болезненным переживаниям. Особенно часто у подростков встречаются социальные фобии: навязчивые опасения покраснеть, показаться в обществе смешным. Такие подростки с тревожно-мнительным характером, болезненно ранимые и чувствительные ощущают себя скованными и неловкими в кругу других людей, особенно незнакомых. Волнение и опасение показаться <не таким, как все> действительно вызывает у них гиперемию лица, что в свою очередь еще более усиливает их чувство неловкости и недовольства собой.

Более частыми и типичными для детей являются компульсивные влечения, заключающиеся в том, что у больных независимо от их разума и воли возникает непреодолимое стремление совершать действия бессмысленные и часто ведущие к нежелательным последствиям. В момент совершения они бывают недоступны сознательному контролю. К компульсивным действиям и влечениям относят, например, сосание пальца, кусание ногтей, выдавливание угрей, выдергивание волос и заглатывание их. Совершение этих действий доставляет своеобразное наслаждение или позволяет избавиться от тягостного эмоционального напряжения,

Частная психиатрия

К невротическим компульсивным действиям относят также усиленную и неоднократно повторяемую в течение дня мастурбацию (онанизм.) - искусственное вызывание полового наслаждения путем раздражения руками половых органов и воображения эротических сцен. Ее нужно отличать от <физиологической> мастурбации, которая имеет место более чем у 95 % мальчиков и 40-50 % девочек. Она является выражением пробуждающегося естественного полового влечения при минимальных возможностях его удовлетворения путем контактов с лицами противоположного пола.

Все компульсивные влечения отличаются большой стойкостью и склонностью к рецидивам, несмотря на активные попытки взрослых и самих детей преодолеть их.

С невротическим страхом и тревогой у детей непосредственно связаны тики. К ним относятся разнообразные автоматизированные, постоянно повторяющиеся и однотипные движения: мигание, наморщивание лба, подергивания головой, плечами и др. Они возникают в возрасте после 4 лет и часто бывают связаны с невротической фиксацией ранее целесообразного движения, например подергивания головой в связи с раздражением кожи шеи тугим воротничком, мигательными движениями при конъюнктивите. Тики у невротичных детей могут возникать и по механизму подражания, когда ребенок наблюдает их у кого-либо из членов семьи или у товарища. У мальчиков невротические тики встречаются чаще, чем у девочек.

Особое место занимают генерализованн ы е тики - синдром Туретта, при котором наблюдаются размашистые тикообразные движения рук, импульсивные подергивания, подпрыгивания, гримасничание иногда с одновременным выкрикиванием бранных слов, обычно измененных в своем звучании так, что их трудно бывает узнать. Происхождение их до настоящего времени остается недостаточно изученным. Придается значение повышению активности стриарных дофаминэргических систем мозга, связанных, возможно, с наследственной отягощенностью. Отношение данного синдрома к неврозам является спорным, хотя нали-Функциональны е психогенные заболевания________________231

чие невротической тревоги, провоцирующей генерализован-ные тики, в большинстве случаев удается отметить. Течение болезни бывает длительным, волнообразным; с возрастом генерализованные тики ослабляются или исчезают, но на смену им часто приходят расстройства личности и нарушения поведения с расторможением влечений.

К невротическим двигательным расстройствам у детей и подростков относится заикание, проявляющееся нарушением темпа и плавности речи с судорогами речевой мускулатуры функционального характера. Кратковременное невротическое заикание встречается у 4 %, а относительно стойкое -у 1% всех детей. Начало его обычно бывает приурочено к возрасту 4-5 лет, когда происходит усложнение фразовой речи. В 20 % случаев заиканию предшествует невропатия. Непосредственной причиной, приводящей к возникновению заикания, обычно служит <шоковая> психическая травма, испуг. Среди факторов, способствующих заиканию, существенное место занимает подражание, когда в ближайшем окружении ребенка имеются другие заикающиеся дети и подростки.

Заикание усиливается при волнении и тревоге. С 10-II лет дети начинают стесняться своего дефекта, замолкают в присутствии посторонних, в классе у доски. В то же время в привычной домашней обстановке, во время игры заикание может становиться почти незаметным. Но проявляются другие невротические симптомы: страхи, нарушения настроения, функциональные сомато-вегетативные расстройства.

Заикание может быть временным, и оно постепенно исчезает самопроизвольно или под влиянием лечения. Но возможна его фиксация в связи с закреплением патологического моторного речевого стереотипа. К 25 годам оно сохраняется у 10 % всех заикавшихся в детском и подростковом возрасте. Неблагоприятное течение болезни обычно наблюдается при развитии невроза на фоне резидуально-органического поражения центральной нервной системы вследствие патологии беременности и родов у матери или иных причин.

Частная психиатрия

Частым проявлением детских неврозов является невротический эн урез. О нем принято говорить как о патологическом явлении при недержании мочи у ребенка с 4-летнего возраста. Распространенность его достигает у мальчиков 12 %, у девочек - 7 %. К началу школьного возраста частота энуреза снижается до 4,5 %. При обострении психотравмирующей ситуации энурез резко усиливается, тогда как в благоприятных условиях он возникает редко - 2-3 раза в месяц и спустя несколько месяцев спонтанно прекращается. После 18 лет невротический энурез наблюдается крайне редко.

Невротический энурез нужно отличать от недержания мочи при урологических (аномалии урогенитальной системы), эндокринных (сахарный и несахарный диабет), неврологических заболеваниях. При них энурез наблюдается как в ночное, так и в дневное время; присутствуют и другие симптомы невроза. Уже в дошкольном возрасте дети начинают стесняться своего недостатка, болезненно на него реагируют, если они подвергаются наказаниям со стороны взрослых и насмешкам со стороны сверстников, особенно в детских учреждениях. В подростковом возрасте в связи с этим возникают снижение настроения, чувство неуверенности в себе, собственной неполноценности, что отрицательно сказывается на формировании характера ребенка.

Реже в детской практике приходится встречаться с невротическим энкопрезом. Речь идет о непроизвольном упус-кании кала. У ребенка, уже приобретшего навыки опрятности, периодически на белье обнаруживается небольшое количество экскрементов. Позыва к дефекации ребенок, как правило, не испытывает даже в дневное время, но он стыдится своего недостатка и прячет от родителей испачканное белье. Своеобразной компенсаторной реакцией личности может быть чрезмерное пристрастие ребенка к чистоплотности и аккуратности.

В МКБ-10 неврозы у детей в качестве самостоятельной но-зологической формы не выделяются, но описываются лишь

Функциональные психогенные заболевания________________233

отдельные встречающиеся при них синдромы, в том числе указанные выше.

Недостатком такого синдромологического подхода к диагностике является то, что целостная картина заболевания при этом утрачивается. В клинической практике невротические расстройства у детей редко встречаются изолированно. Как правило, наблюдается их сочетание (коморбидность). Например, навязчивые действия сочетаются с заиканием, при невротическом энурезе имеются ночные страхи, явления ве-гето-сосудистой дистонии; и т.д. Все же один из симптомов выступает на первый план, что позволяет определить общую картину невроза. Кроме того, у невротичных детей встречаются аномалии характера, такие как чрезмерная застенчивость и робость, чувствительность, болезненно развитое самолюбие, стремление привлекать к себе внимание своими <несчастьями>, болезнью. Наблюдаются и симптомы гиперкомпенсации чувства своей неполноценности в виде патологического фантазирования, демонстративного поведения с неожиданными отчаянными или дерзкими поступками.

2. Неврозы у взрослых

Начиная с юношеского возраста и в периоде зрелости распределение неврозов по отдельным нозологическим формам, нечеткое в детском возрасте, становится более выраженным, что позволяет дифференцировать эту общую группу заболеваний по особенностям этиопатогенеза, клинической картины и течения. Все же эта дифференциация не является абсолютной, и границы между отдельными видами неврозов нельзя считать изначально четко фиксированными. Наиболее часто в психиатрии выделяют следующие виды этого заболевания.

Неврастения является самой распространенной формой невроза. Непосредственной причиной ее служат семейные, бытовые и производственные конфликты, представляющие угрозу для общественного престижа субъекта, отрицательно

Частная психиатрия

влияющие на его самоуважение и ранящие самолюбие. В целом, можно сказать, что причиной неврастении служат конфликтные ситуации, представляющие угрозу для Я-кон-цепции индивида и снижающие ее. Подобная ситуация складывается обычно у людей с гиперсоциальными чертами личности, высоким уровнем самоуважения, стремящихся путем мобилизации всех своих физических и духовных ресурсов добиться признания и уважения со стороны окружающих. Они берутся за множество дел и, обладая развитым чувством ответственности, стремятся выполнить их, работая постоянно в условиях дефицита времени. Если такие усилия превышают их возможности, а недостаточная с их точки зрения оценка их деятельности в семье и на работе глубоко ранит самолюбие, возникает трудноразрешимый внутренний конфликт, приводящий к развитию невроза.

Астенические расстройства при неврастении тесно связаны с переживанием тревоги. Больные постоянно жалуются на усталость, вялость, ощущение разбитости. Работоспособность их, по оценкам окружающих, существенно не страдает, но прежнюю работу им удается выполнять путем большего напряжения сил. Это создает у больных ложное представление о снижении своей социальной полезности. Они становятся нетерпеливыми и раздражительными, реакции раздражения сопровождаются вегетативными симптомами: покраснением или побледнением кожных покровов, сердцебиением, потливостью, тремором пальцев рук. Характерна слезливость, более выраженная у женщин. У мужчин на первый план выступает невротическая депрессия с пессимизмом, скукой, ворчливостью, недовольством собой и окружающими.

С тревогой связана невротическая бессонница, которая в трети случаев составляет одно из главных проявлений неврастении. Нарушения сна проявляются трудностями засыпания, неглубоким и укороченным сном. Однако полного отсутствия сна, на которое иногда жалуются больные, не бывает. Как показали исследования с непрерывной записью ЭЭГ в течение ночи, продолжительность сна у больных редко со-Функциональные психогенные заболевания________________235

ставляет менее 5 час в сутки. У пациентов, которые жалуются на <полную бессонницу>, речь идет о неузнавании (агно-зии) сна, когда в периоды непродолжительного и качественно измененного сна он не воспринимается и не запоминается ими. Неполноценный ночной сон не приносит чувства бодрости, и больные в утренние часы чувствуют себя особенно усталыми и разбитыми.

Столь же частым симптомом неврастении являются головные боли. Боль обычно бывает умеренной, но больные неврастенией со свойственной им тревожностью и нетерпеливостью бывают склонны преувеличивать ее тяжесть. Головная боль может иметь пульсирующий характер, пульсации ощущаются в висках, в области глазных яблок, иногда сопровождаются подташниванием и легким головокружением. В подобных случаях предполагается ее связь с нейросо-судистыми механизмами (спазм мозговых сосудов). В других случаях боль локализуется преимущественно в затылке и сочетается с болезненным напряжением шейных мышц, что позволяет говорить о ее нейромышечном происхождении. В том ив другом случае головные боли легко устраняются приемом аналгезирующих средств (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, анальгин).

С большим постоянством при неврастении наблюдаются нарушения деятельности внутренних органов функционального характера. Вегето-сосудистая дистония проявляется в виде повышения частоты сердечных сокращений - вплоть до пароксизмальной тахикардии, колебаниями артериального давления в сторону его повышения или понижения, умеренными колющими болями и ощущением давления в области сердца при отсутствии характерных для ишемической болезни сердца изменений ЭКГ. Отмечаются также потливость и акроцианоз. Некоторые больные жалуются на ощущение нехватки воздуха, хотя при объективном наблюдении нарушений дыхательной функции не отмечается. Со стороны желудочно-кишечного тракта бывает снижение аппетита, но иногда также его повышение (нервная булимия), приводящее к увеличению массы тела. Частыми являются жа-Частная психиатрия

236

лобы на изжогу. С большим постоянством встречаются запоры спастического характера. Все эти изменения обычно бывают нестойкими, <капризными>. Так, больной жалуется на возникновение изжоги и тошноты при употреблении в пищу растительного масла или животного жира, но спустя некоторое время начинает употреблять эти продукты, не испытывая никаких болезненных ощущений. Следует также указать на возможность возникновения функциональных сексуальных расстройств в виде понижения половой потенции или преждевременной эякуляции у мужчин и половой холодности (фригидности) у женщин.

Можно проследить связь между выраженностью соматове-гетативных расстройств и обострением конфликтной ситуации. Но эта связь не бывает простой и прямолинейной. Часто усиление симптомов вегетососудистой дистонии наступает не в момент очередной психической травмы, а спустя некоторое время, когда начинается систематическое обдумывание больным сложившейся ситуации, возникают новые опасения по поводу неблагоприятных последствий конфликта для собственной судьбы и престижа и усиливается тревога. Иногда одно лишь воспоминание о пережитом ранее конфликте вызывает к жизни прежние обиды и усиливает внутреннее напряжение, что в свою очередь приводит к усилению соматовегетативных расстройств. Таким образом, связь функциональных соматических нарушений с психическим конфликтом всегда опосредуется колебаниями уровня тревоги. Источником ее могут быть не только текущие жизненные трудности и стрессовые реакции, но и неосознаваемые субъектом фрустрационные переживания, берущие начало в прошлом, включая психические травмы детского возраста.

Тревога, как было ранее сказано, является биологическим (витальным) чувством. Приспособительное ее значение заключается в том, что внутреннее напряжение требует поиска дополнительной информации о грозящей опасности и способов ее избегания. В современных условиях таким способом является бессознательное перенесение тревожных опасений на тот или иной объект. Им может стать возможность

Функциональные психогенные заболевания __________237

тяжелого заболевания, чаще всего распространенного и <модного> (инфаркт миокарда, злокачественное новообразование и т.п.). Приписывая себе тяжелую болезнь, больной бессознательно стремится выступать в новом качестве тяжело страдающего человека и тем самым как бы защищает себя от невыносимой тревоги и чувства вины, связанных с травмирующей ситуацией. Таков механизм формирования невротической ипохондрии, часто выступающей на первый план в картине неврастении. Роль <тяжелого заболевания> могут также занимать тревожные опасения по поводу <сглаза>, <порчи> и другие идеи одержимости <колдовскими чарами>, обычно внушенные знахарями с целью запугать больного и извлечь из этого для себя выгоду. Ипохондрические идеи и идеи одержимости <порчей> вначале бывают навязчивыми, больные сами стараются отогнать их и даже подшучивают над своими опасениями. Но при неблагоприятном течении невроза критическое отношение к этим идеям утрачивается, и они приобретают для больного характер одержимости, чему может способствовать непосредственное семейное и бытовое окружение, поддерживающее убежденность пациента в основательности его тревожных опасений. Причиной ипохондрии может также стать ятрогения.

Невроз навязчивых состояний принято разделять на фобический (невроз страха) и обсессивно-компульсивный. По частоте он значительно уступает неврастении, но склонность к длительному, затяжному течению, нередко приводящему к инвалидизации больных, резистентность к проводимой терапии определяют его большое клиническое и социальное значение.

Типичный психический конфликт, служащий непосредственным поводом к развитию невроза навязчивых состояний, состоит во внутреннем неразрешимом противоречии между прочными моральными принципами и чувством долга, с одной стороны, и реальными поступками и чувствами человека - с другой. Динамическая психиатрия, использующая принципы психоанализа 3. Фрейда, особое значение придает детским конфликтам, проистекающим из противоречия

Частная психиатрия

между стремлением ребенка к самостоятельности и необходимостью подчиняться авторитарным требованиям родителей, чтобы сохранить их любовь. Большую роль в этом конфликте играет ригидная мать, предъявляющая по отношению к ребенку чрезмерные требования поддержания чистоты и порядка, угрожающая разлюбить ребенка или наказать его. Последний вынужден подавлять свои импульсы к эмансипации, чтобы сохранить связь с родителями. Воспитание в условиях чрезмерной опеки, подавления самостоятельности формирует личность с развитым чувством долга, ответственности перед людьми и своей совестью, но неспособную отстаивать свои моральные принципы и бороться за них в трудной жизненной ситуации. Все это порождает чувство неуверенности и своей вины. Суть конфликта, непосредственно приводящего к развитию невроза, заключается, как правило, в неспособности человека преодолевать возникающие трудности или смиряться с ними,

И. П.Павлов подметил характерную для больных неврозом навязчивых состояний инертность нервных процессов, приводящую к <застреванию> на отдельных психических действиях. Сам же больной чаще всего не осознает связь между психическим конфликтом и проявлениями заболевания. Поэтому возникающие у него навязчивые переживания кажутся ему лишенными смысла и психологически не объяснимыми.

Толчком, способствующим манифестации невроза, может послужить случайное и малозначащее обстоятельство, которое, тем не менее, получает отражение в картине болезненных переживаний. Так, страх перед поездкой в городском транспорте возникает после того, как по случайным обстоятельствам (жара, духота в автобусе, период менструации, предшествующая алкогольная интоксикация) у субъекта в автобусе появляется вегетативная сосудистая реакция в виде легкого обморока. С этого времени не только езда в городском транспорте, но и сама мысль о необходимости воспользоваться автобусом вызывает резкий страх, дрожь во всем теле, онемение конечностей, сердцебиение, одышку, обиль-Функциональные психогенные заболевания________________239

ный холодный пот, у больного возникает предчувствие, что сейчас он потеряет сознание, упадет, умрет, у него остановится сердце. Это заставляет его полностью отказаться от использования транспорта. По такому же механизму патологического условного рефлекса у пациента может образоваться связь между наступлением фобического приступа и какими-либо случайными обстоятельствами, как например, пребывание на высоте, при переходе улицы, в тесном и наполненном людьми помещении. Не всегда эту связь легко выявить, и в ряде случаев врачу приходится ограничиваться предположением, что такая связь существует, но она не осознается самим больным, вследствие чего не находит отражения в его самоотчете.

При менее остром развитии заболевания появлению фобий предшествует длительный период тревожности, связанной с ипохондрическими опасениями заболеть тяжелым, неизлечимым заболеванием. На этом фоне какое-то случайное обстоятельство, например смерть родственника от рака, прочитанная брошюра об инфекционной теории злокачественных новообразований, дают начало навязчивому страху заразиться такой же болезнью, притронувшись к предметам, с которыми раньше имел дело покойный. Происхождение социальных фобий (боязнь покраснеть, потерять мысль при публичном выступлении) бывает связано с предшествующими навязчивыми опасениями показаться смешным, неловким в обществе и постоянными сомнениями в своей способности вести себя <как все>, быть принятым обществом. Чем меньше бывает эмоциональное напряжение и острота фоби-ческих приступов, тем более отчетливо выступает их навязчивый характер: больные активно борются со своими навязчивыми страхами и опасениями и способны критически оценивать их болезненное происхождение. При тяжелых аффективных расстройствах самосознание больных глубоко страдает, и способность их к критическому осмыслению своих психических нарушений практически отсутствует.

Болезнь обычно приобретает длительное, затяжное течение, по мере которого острота аффективных расстройств посте-Частная психиатрия

пенно уменьшается, происходит генерализация фобий - страх умереть от остановки сердца переходит в страх смерти вообще, от разных причин, уменьшается психологически понятная связь фобий с вызвавшим их обстоятельством. Усиление астенических симптомов приводит к снижению активности больных, их желания общаться с окружающими, к сосредоточению внимания исключительно на собственном здоровье. Защитное поведение, например сопротивление попыткам окружающих вывести больную из дома на прогулку, упорная привычка постоянно мыть руки из опасений заразиться, приобретает инертный, стереотипный характер. Усиливается выраженность таких черт характера, как мнительность, неуверенность в себе. Появляется стойкий субде-прессивный фон настроения.

Обсессивно-компульсивное расстройство в свою очередь включает в себя две близких друг другу формы: с преобладанием навязчивых мыслей (обсессий) и с преобладанием компульсивных действий. Невроз с преобладанием обсессив-ных нарушений характеризуется навязчивым и стереотипным повторением одних и тех же мыслей, в ненужности которого больной хорошо отдает себе отчет. Иногда это бесконечные сомнения в правильности сделанного: <Хорошо ли я сделал?>, <Правильно ли я сказал?>. Проверка правильности совершенного действия на короткое время устраняет навязчивые сомнения, но вскоре они возникают вновь в прежней мучительной форме. Может возникать навязчивое пе-ресчитывание окон в домах, раскладывание всех предметов в поле зрения симметрично и т.п. Иногда навязчивости сопровождаются защитными ритуалами: чтобы избавиться от навязчивых сомнений, больные укладывают бумаги в портфеле особым образом, идут на работу только одной дорогой; чтобы не попасть под движущийся транспорт, произносят <магическое слово>. В числе обсессивно-компульсивных расстройств с преобладанием компульсивных действий встречаются неврозы, при которых больные испытывают влечение к поджогам, бродяжничеству, бессмысленному воровству, производимым больными помимо воли и без достаточного понимания мотивов своих поступков.

Функциональные психогенные заболевания________________241

К компульсивным действиям относят также нервную ано-рексию, встречающуюся преимущественно у девочек-подростков, реже у девушек 17-20 лет. Больные упорно ограничивают себя в еде, избегают употребления продуктов, необходимых для полноценного питания, несмотря на наступающее сильное истощение и появление в связи с голоданием соматоэндокринных расстройств: аменореи, выпадения волос, сухости кожных покровов. Свое поведение они объясняют отсутствием аппетита или не дают никаких объяснений. Требование родителей прекратить голодание, уговоры и даже наказания не дают желаемого результата. Поводом к развитию нервной анорексии при неврозах часто служит коллективное <обожание> молодежью избранных <кумиров>, среди которых оказываются худощавые женщины. В подобных случаях описывались целые эпидемии нервной анорексии, губительно отражающиеся на здоровье подростков. К компульсивным расстройствам у больных неврозом относится также неудержимое поедание чрезмерных количеств пищи (булимия), приводящее к алиментарному ожирению.

Истерический невроз составляет не менее трети всех невротических заболеваний. В большинстве случаев он наблюдается у женщин. В связи с тем, что за последние десятилетия произошли коренные изменения положения женщин в обществе, истерический невроз претерпел наибольший патоморфоз. Описываемые в классической литературе такие симптомы, как истерические припадки с опистотону-сом (выгибанием дугой), гиперкинезы, блефароспазм, слепота стали встречаться относительно редко и наблюдаются преимущественно в этнических группах, где эти истерические проявления закрепились в качестве ритуалов. Европейские традиции не способствуют в настоящее время их проявлению при истерическом неврозе; на первый план выступают астенические, алгические, ипохондрические, соматоформ-ные расстройства. Не исключено, однако, что в условиях политического, экономического и нравственного кризиса в обществе могут возрождаться старые, архаические формы проявления невроза.

Частная психиатрия

Функциональные психогенные заболевания

Психический конфликт, ведущий к развитию истерического невроза, тесно связан с особенностями характера больных. И. П. Павлов относил этих людей к представителям художественного типа высшей нервной деятельности с преобладанием эмоций над рассудком, первой сигнальной системы над второй, подкорки с ее центрами инстинктивных реакций над корой головного мозга. Они способны тонко подмечать внешний облик и черты поведения других людей, но мало способны проникать в их внутренний духовный мир, сочувствовать и сопереживать. Поэтому и представления о самих себе у них бывают неточными и искаженными. Низкий уровень самосознания определяет и недостаточную саморегуляцию поведения, завышенный уровень притязаний и самооценку, что входит в противоречие с их реальными возможностями и требованиями жизни. Мелочные конфликты переживаются ими чрезвычайно болезненно.

На формирование характера, способствующего развитию истерического невроза, накладывают отпечаток особенности воспитания в семье. Часто это <кумиры семьи>, не знающие предела удовлетворению своих желаний и эгоистических устремлений. Но в значительной части случаев неблагоприятные черты характера складываются в результате раннего детского конфликта, связанного с эмоциональной депривацией - отсутствием необходимых ребенку эмоциональных контактов с родителями. Обычно это происходит в семьях, где авторитарная, неласковая мать подавляет инициативу детей, лишает их материнского тепла; отец при этом обычно характеризуется как мягкий, безвольный человек, не пользующийся в семье авторитетом. Непосредственным толчком к развитию истерического невроза у женщин обычно служит семейный конфликт: подозрение в измене мужа, ссора с родственниками, обида, нанесенная детьми.

Все невротические симптомы при истерическом неврозе отличаются эмоциональной яркостью и демонстративностью.. На первый план обычно выступают ипохондрические расстройства в виде одержимости какой-либо болезнью или <сглазом>, <порчей>. Предъявляемая картина <болезни> не

<< Пред. стр.

страница 5
(всего 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign