LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 2
(всего 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Методы психиатрического обследования больных 49

данных соматического обследования больного и в свою очередь будет восприниматься больным и его родственниками как врач, действительно заинтересованный в состоянии здоровья пациента. Если врач-психиатр обследует больного, не вынимая рук из карманов, такую психиатрию иронически называют <карманной>.

§ 4. Исследование нервной системы при психических заболеваниях

Какими бы причинами ни вызывались психические заболевания: эмоционально-стрессовым воздействием, инфекцией, интоксикацией, наследственными или иными факторами - нарушения психической деятельности возникают лишь тогда, когда происходят патологические изменения в состоянии головного мозга. Эти изменения могут быть функциональными и органическими. Их разграничение имеет большое значение для диагностики, прогнозирования болезни и выбора лечебно-восстановительных мероприятий. Исследование нервной системы больного, страдающего психическим заболеванием, использует приемы, принятые в невропатологии. Неврологическое обследование помогает установить функциональный или органический характер заболевания, а в случае органической патологии позволяет диагностировать органический процесс, выявить его локализацию и принять решение о необходимом лечении. Все эти вопросы при психических расстройствах, связанных с энцефалитом, череп-номозговой травмой, опухолью головного мозга и другими органическими поражениями центральной нервной системы, психиатр решает совместно с консультантом - невропатологом или нейрохирургом.

Нужно, однако, иметь в виду, что проблема функционального и органического в психиатрии не имеет простых и однозначных решений. При психических заболеваниях неврологическое исследование нередко обнаруживают рассеянные и непостоянные, не складывающиеся в картину определенного неврологического синдрома <микросимптомы ор-Основы психиатрии

ганической недостаточности>, обозначаемые также как <минимальная мозговая дисфункция> (ММД). В ряде случаев они представляют собой остаточные (резидуальные) симптомы перенесенных ранее цереброорганических заболеваний инфекционного, токсического, травматического генеза, часто относящихся к периоду детства. Но во многих случаях этиология ММД остается невыясненной или по поводу ее высказываются малоубедительные предположения, основанные на неподтвержденных анамнестических сведениях о якобы имевшем место сотрясении головного мозга или каком-то заболевании, протекавшем с высокой температурой и головными болями.

Нерезко выраженные и изменчивые неврологические симптомы, не складывающиеся в четкую картину синдрома органического поражения нервной системы с определенной локализацией, не обязательно являются следствием экзогенных повреждающих воздействий. Они могут быть следствием нарушений эмбрионального развития центральной нервной системы, ее дизонтогенеза. Представляя собой аномалии развития, они занимают промежуточное положение между патологией органической и функциональной. Она находит внешнее клиническое отражение в нестойких неврологических симптомах, указывающих на функциональную недостаточность соответствующих им нервных центров. Так, например, то появляющиеся, то исчезающие при повторных исследованиях слабо выраженный симптом Бабинского и клоноид коленных чашечек с одной или обеих сторон у больного шизофренией могут указывать на функциональную недостаточность пирамидной системы вследствие нарушения ее созревания.

Признаки дизонтогенеза центральной нервной системы при психических расстройствах могут <симулировать> синдромы наследственно-дегенеративных заболеваний. Так, у больного с шизоаффективным расстройством при осмотре обнаруживается арахнодактилия - чрезмерно длинные и тонкие <паучьи> пальцы в сочетании с астеническим телосложением, но без целостной картины синдрома Марфана. Психиатр, имеющий представление об основных проявлениях на-Методы психиатрического обследования больных 51

следственной патологии, нередко констатирует у больных стертые симптомы врожденной амиотонии, преждевременного полового созревания, его внимание привлекает гипер-телоризм и многие другие признаки аномалий нейромышеч-ного, нейроэндокринного и нейровегетативного аппаратов, вероятно, имеющие врожденное или наследственное происхождение. Эти симптомы в силу их малой выраженности и атипичности в большинстве случаев не позволяют консультанту-невропатологу диагностировать неврологическое заболевание. Но для психиатра они важны, поскольку раскрывают некоторые стороны патогенеза психических нарушений у больного.

Представление об участии одних и тех же анатомических и структурных образований головного мозга в механизмах неврологических и психических расстройств позволяет по-новому расценить роль неврологического исследования при психических заболеваниях. С точки зрения интересов психиатрии для изучения церебральных механизмов психических расстройств нужна такая неврология, которая, пользуясь всеми существующими методами неврологического исследования больного, давала бы оценку его результатов с позиций традиционного для биологического направления в' психиатрии понимания структурно-функциональных отношений в нервной системе. Эта мысль содержится в высказывании российского невропатолога Григория Ивановича Россолимо, который писал: <Современное положение наших знаний и преобладающие тенденции в их эволюции толкают нас все более настойчиво в сторону психиатрии, главным образом потому, что различные функции единого органа, в данном случае центральной нервной системы, в равной мере отражают на себе недостатки всех ее способностей и отправлений>.

Этот вывод подтверждается сравнением данных неврологического исследования двух групп больных: с эндогенными психозами (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз), при которых есть много оснований предполагать диз-онтогенез нервной системы, и с реактивной депрессией, возникающей вследствие внешнего, психогенного воздействия (таблица 3).

Основы психиатрии

Таблица 3

Сравнительные данные неврологического исследования больных с эндогенными и реактивными психозами

Неврологические симптомы Шизофрения иМДП Реактивная депрессия Критерий достоверности различия (u), по Фишеру
число больных % число больных % Неврологические симптомы не выявлены 56 46 9 75 4,4 Ослабление фотореакции зрачков 7 5,8 - - 2,4 Слабость конвергенции глазных яблок 25 20 3 25 0,8 Асимметрия носогубных складок 25 20 2 17 0,3 Девиация языка при высовывавши 19 15,6 - - 4,0 Нистагм 10 8,2 - - 3,0 Снижение и асимметрия сухожильных рефлексов 20 16,4 2 17 0,05 Повышение и асимметрия сухожильных рефлексов 20 16,4 - - 4,4 Клонус стоп 1 0,8 - - 0,09 Патологические рефлексы 20 16,4 - - 4,4 Симптомы орального автоматизма 15 12,3 1 0,8 1,0 Положительная пальце-носовая и коленно-пяточная проба 4 3,3 1 0,8 1,5 Всего больных 122 100 12 100

Примечание: достоверность различия, по Фишеру, при u = 2,58 составляет 99 %.

Методы психиатрического обследования больных 53

Данные таблицы показывают, что у больных эндогенными психозами достоверно чаще, чем при реактивной депрессии, при неврологическом исследовании наблюдаются ослабление реакций зрачков на свет, девиация языка при высовыва-нии, нистагм, повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, патологические рефлексы с нижних конечностей. У больных с реактивным психозом чаще отмечалось отсутствие неврологических симптомов. Повышение частоты неврологических симптомов при эндогенных психических заболеваниях, не связанных с экзогенно-органическим поражением нервной системы, свидетельствует об аномалии ее развития, лежащей в основе биологического предрасположения к психозу. В этих случаях неврологическая картина обычно бывает представлена 2-3 симптомами, между которыми не всегда удается установить системную связь.

Рентгеноанатомические исследования, включая компьютерную томографию, также показывают высокую частоту аномалий головного мозга при психических заболеваниях. Чаще всего они бывают представлены небольшой наружной, внутренней иди комбинированной гидроцефалией. Подобно неврологическим симптомам, эти изменения неспецифичны для того или иного заболевания и не связаны с действием внешних повреждающих факторов в постнатальном периоде. Их также можно рассматривать в качестве биологических признаков (маркеров) наследственного предрасположения к расстройствам психической деятельности. Такими же признаками служат аномалии строения черепа в рентгенологи-ческом отображении. Известно, что череп и головной мозг развиваются из одних и тех же элементов зародышевой трубки, и их дальнейшее формирование происходит в условиях взаимных влияний (Дж. Иберт). Такие крайние и аномальные признаки черепа, как ромбовидная его конфигурация,
высокий индекс лица, утолщение лобной кости, малое турецкое седло, гиперпневматизация лобных пазух, указывают на высокую вероятность аномального развития головного мозга. Сходство указанных аномалий черепа у психически больных и родственников первой степени родства подтверждает их наследственное происхождение (И-X. Гали-Основы психиатрии

мов). Функциональное их значение подтверждается фактом многочисленных и разнообразных изменений биоэлектричес-кой активности головного мозга. Изменения ЭЭГ бывают неспецифичны для того или иного психического заболевания и наблюдаются как в период обострения психических нарушений, так и при наступлении ремиссии. В сочетании с описанными выше нестойкими и рассеянными неврологическими симптомами и аномалиями строения черепа и мозга они представляют собой комплекс признаков, обозначаемый нами как синдром конституциональной аномалии центральной нервной системы, являющийся биологическим фактором предрасположения к психическому заболеванию.

§ 5. Клинико-генетическое обследование психически больных

Биологическое предрасположение к психическим заболеваниям бывает неоднородным и может быть связано как с диз-онтогенезом нервной системы, вызванным патогенными влияниями на плод в период внутриутробного развития, так и с фактором наследственности. Наследственное предрасположение проявляется в изменении нормы реакции организма на действие агентов окружающей среды. При этом действие внешнего агента как бы проявляет заложенную в организме предуготованность к наследственному заболеванию. Известно, например, что совпадение (конкордантность) заболевания шизофренией у однояйцовых близнецов составляет около 50 %. Но шизофрения чаще манифестирует у того из близнецов, который родился с меньшим весом или подвергался действию неблагоприятных условий в период беременности (В. Полин, М. А.Шмакова).

Многие психические заболевания относятся к наследственным или имеют наследственное предрасположение. Врач-психиатр при обследовании больного должен получить представление о характере и степени этого предрасположения у самого пробанда и его родственников, выделить среди них группу повышенного риска, нуждающуюся в дополнитель-Методы психиатрического обследования больных 55

ном генетическом консультировании и в применении профилактических мероприятий. Установление факта наследственного предрасположения помогает также в дифференциальной диагностике эндогенных расстройств психической деятельности и заболеваний экзогенной этиологии. При этом всякий раз врачу приходится решать сложную задачу, касающуюся соотношения внутренних (наследственных) и внешних патогенных влияний на психическую деятельность субъекта. Решить эту задачу без данных клинико-генетического исследования часто бывает затруднительно. Примером могут служить трудности дифференциального диагноза мик-роцефалии с умственной отсталостью, которая может возникать как в результате моногенной рецессивной мутации, так и под влиянием интоксикации плода при алкоголизме матери, при применении матерью тератогенных лекарственных препаратов, при воздействии рентгеновского облучения. Эту задачу практически невозможно решить без клинико-генетического исследования больного.

В клинических условиях основным методом генетического исследования является метод генеалогический, то есть метод родословных. Сущность его заключается в прослеживании передачи признака (болезни) среди родственников больного в нескольких поколениях. Задача состоит в установлении наследственного характера болезни. Если в семье один и тот же признак или болезнь встречаются несколько раз, можно думать о наследственной природе или семейном характере болезни. Удается также установить тип наследования: аутосом-но-доминантный, аутосомно-рецессивный, сцепленный с полом. Метод требует тщательного сбора сведений о родственниках больного, а в отдельных случаях и их специального медицинского и лабораторного обследования. Нужно иметь в виду, что полученная информация о родственниках не всегда бывает достаточно полной. Многие больные скрывают сведения о неблагополучной наследственности или сознательно искажают их, желая переложить <вину> за возникшее заболевание с собственной семьи на семью жены (мужа). Поэтому для повышения достоверности информации желательно получить сведения от нескольких родственников пробанда, строго соблюдая при этом конфиденциальность.

Основы психиатрии

Среди наследственно обусловленных болезней большое место занимают психические заболевания, связанные с хромосомной патологией. Генетической основой таких состояний служат хромосомные мутации - численные или структурные изменения хромосом в соматических или половых клетках. Общая клиническая характеристика хромосомных болезней заключается в том, что все они сопровождаются множественными аномалиями органов и систем организма. Так, при осмотре головы и лица наблюдаются увеличение или уменьшение размеров черепа (макро-и микроцефалия), необычная его конфигурация, низкий рост волос на лбу и затылке, малые размеры глазных яблок, узко или широко расставленные глаза, широкая и плоская переносица, отклонения в строении зубочелюстной системы, ушных раковин. При осмотре туловища характерными бывают отсутствие или наличие дополнительных грудных сосков, гинекомастия у мужчин, изменения строения наружных половых органов, деформация грудной клетки и позвоночника. Часто наблюдаются аномалии строения конечностей: укороченные или длинные, <паукообразные> пальцы, искривление конечной фаланги пятого пальца, частичная или полная синдактилия, дополнительный палец, плоскостопие или, напротив, высокий свод стопы, косолапость.

Нужно, однако, учесть, что если хромосомные изменения в яйцеклетках приводят к полному развитию всех признаков болезни, то изменения, произошедшие на ранних стадиях развития эмбриона, ведут к мозаицизму - наличию в организме клеток с разным числом хромосом. Для мозаицизма характерна стертая и неполная картина заболевания, например, при аномалии 21 пары хромосом в случае мозаицизма рождается ребенок с нерезко выраженными внешними признаками хромосомной болезни Дауна, но типичного для этого заболевания значительного отставания в умственном развитии у него может и не быть или появляются симптомы другого психического заболевания. Поэтому для диагностики хромосомных психических болезней необходимо цитогене-тическое исследование с определением кариотипа. Использование новых методов современной генетики и генной ин-Методы психиатрического обследования больных___________57

женерии создает перспективу выявления в целях пренатальной профилактики участков хромосомной ДНК, отвечающих за появление наследственных дефектов.

Для решении вопроса, в какой мере психическая болезнь зависит от наследственных особенностей организма, то есть от его генотипа, а в какой - от условий внешней среды, применяется близнецовый метод исследования. Однояйцовые, или монозиготные, близнецы развиваются из одного оплодотворенного яйца путем его деления. Поэтому партнеры монозиготной пары имеют полностью идентичные генотипы, и различия партнеров зависят только от внешней среды. Двуяйцовые, или дизиготные, близнецы рождаются в результате созревания одновременно двух яйцеклеток, оплодотворенных двумя спермиями. Партнеры дизиготной пары генотипически неоднородны и сходны между собой не больше, чем братья и сестры, рожденные порознь. Зато благодаря одновременному рождению и совместному воспитанию у них будет значительная общность среды. Поэтому различие их признаков в основном обусловлено неидентичным генотипом. При многих психических болезнях и аномалиях психического развития частота совпадений заболевания у обоих монозиготных близнецов (конкордантность) значительно выше по сравнению с парами дизиготных близнецов. Так, например, по некоторым данным, совпадение по заболеванию эпилепсией в парах монозиготных близнецов достигает 56 %, а в дизиготных парах - лишь 10 %. Следовательно, в этиологии этих заболеваний наследственный фактор играет большую роль. Высокая конкордантность заключается не только в сходстве по возникновению болезни, но и в ее сходных клинических формах. В качестве примера можно привести сходство шизофрении в парах монозиготных близнецов по возрасту начала заболевания и по типу его течения (непрерывный или приступообразный). Сходным является также и лечебный эффект фармакологических средств при разных способах их введения. Зная особенности психического заболевания у одного из монозиготных близнецов, можно предположить, каковы будут индивидуальные особенности психических расстройств у другого партнера. Исследова-Основы психиатрии

ния такого рода получили название метода контроля по партнеру.

Медицинская генетика не ограничивается изучением роли наследственного фактора при психических заболеваниях и частоты наследственных болезней. Она подвергает исследованию также закономерности, которым подчиняется их распространение в группах населения (популяции) в различных географических местностях, регионах, у лиц разных национальностей и во многих других группах, которые обусловливают сохранение и изменение генотипа того .или иного заболевания при смене поколений. Метод изучения распространения, сохранения и изменения генотипа в популяциях называют популяционным. Популяционно-генетические исследования больших групп населения показали, что частота многих патологических генов и, следовательно, распространение обусловленных ими наследственных болезней в популяции незначительны. Это обусловлено тем обстоятельством, что больные - носители этих генов менее жизнеспособны, они реже вступают в брак, а у вступивших в брак детей бывает меньше, чем у здоровых. Эти болезни <поддерживаются> только за счет мутаций, то есть повторного возникновения в популяциях тех же патологических генов, которые элиминируются отбором. При этом между мутационным процессом и отбором устанавливается равновесие, обусловливающее относительную стабильность числа больных, страдающих теми или иными наследственными заболеваниями в группах населения. Так, например, частота умственной отсталости (олигофрении) довольно стабильно поддерживается среди населения европейских стран в пределах 1-3 %. Однако не каждый патологический ген ведет к заболеваниям, которые отсеиваются отбором. Это относится к наследственным заболеваниям, проявляющимся в пожилом и старческом возрасте, когда репродуктивная деятельность человека закончилась. Поэтому столь высока заболеваемость гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов с сопутствующими им психическими расстройствами, а также психозами старческого возраста.

Глава IV

Классификация психических болезней

С начала развития научной психиатрии предлагалось множество классификаций психических болезней, отражающих разные точки зрения относительно природы расстройств душевной деятельности. Принципы их группирования в основном уходили корнями в классификацию болезней в общей медицине, но сохраняли при этом свои особенности. Причиной неоднозначного подхода к нозологической проблеме в общей медицине и в психиатрии стало прежде всего неодинаковое соотношение между нарушениями функции и морфологическими изменениями в органе или системе органов. Известный отечественный патолог И. В. Давыдовский, имея в виду соматическую медицину, утверждал, что болезнь - это комплекс патологических процессов, дающих те или иные достаточно характерные и в то же время динамичные клинико-анатомические картины. В отличие от этого в большинстве случаев психических заболеваний клинико-анатомические параллели отсутствуют, и диагностировать психическую болезнь на основании патоморфологического исследования невозможно. Таким образом, в психиатрическом диагнозе выпадает патологоанатомический критерий, имеющий важное значение для дифференциации и диагностики болезней в соматической медицине.

Каждая психическая болезнь, подобно соматической, несет в себе биологический радикал: фактор наследственности, патофизиологические механизмы нарушений высшей нервной деятельности, непосредственные влияния окружающей естественной среды. Но психиатрия отличается от других клинических медицинских дисциплин тем, что она особен-60

Основы психиатрии

Классификация психических болезней

но акцентирует социальные отношения человека. Связи человека с окружающей средой, пишет французский психиатр Анри Эй (1900-1977), не ограничиваются законами природы, но опосредуются культурой, то есть ценностями, которые образуют структуру мыслящего существа. Система отношений человека в обществе-это не только проблема его пассивной адаптации к окружающей среде, но и его способность делать свободные выборы своих поступков и поведения: я сам решаю, и это открывает дорогу к моей свободе. Суть психической болезни заключается в том, что она ограничивает свободу действовать по своему выбору.

Прямая и непосредственная зависимость психической патологии от культурных ценностей и традиций общества, социальных отношений, этических и нравственных норм ведет к тому, что общемедицинские, клинико-биологические критерии психиатрического диагноза часто уступают социально-психологическим и психопатологическим. Центр тяжести в понимании этиологии и патогенеза психического заболевания смещается от механизмов влияния внешних природных факторов к индивидуальным свойствам личности человека в системе общественных отношений. В соответствии с этим традиционный для общей медицины этиологический принцип классификации болезней в психиатрии оказывается размытым, и реализовать его возможно лишь в отношении к кругу типичных экзогенных психозов: инфекционных, интоксикационных, цереброорганических. При остром и грубом поражении мозговой деятельности в психической болезни со всей отчетливостью выступает этиологический фактор, устанавливаются клинико-анатомические параллели, и заболевание приобретает все главные свойства, присущие понятию болезни в общей медицине. Но те же экзогенные вредности в случае менее грубого, хронического влияния на организм человека вызывают изменения в психической деятельности, в которых сложно переплетается роль многообразных видовых и индивидуальных его свойств: наследственных, физиологических, психологических, личностных. В других случаях эти видовые и индивидуальные свойства выступают на первый план и сами становятся -причиной психического заболевания. Учесть все эти сложные отношения необходимо при установлении диагноза. Но часто они становятся труднопреодолимым препятствием на пути диагностики.

Несовершенство нозологических классификаций психических болезней на протяжении всего периода развития психиатрии создавало серьезные трудности в отношении однотипной диагностики не только в разных странах, но и в пределах одной страны. И хотя практика лечения, профилактики психических расстройств и организации психиатрической помощи населению настоятельно требует разделения разнообразных форм психической патологии по нозологи-ческим группам, усилия многих поколений психиатров в этом направлении не привели к установлению четких границ психических болезней, позволяющих диагностировать их единообразно. Между близкими по своей природе психическими заболеваниями существуют плавные переходы. Эта непрерывность (континуум) позволяла многим психиатрам говорить о существовании единого психоза, в рамках которого можно различать отдельные его стадии и варианты, характеризующиеся преобладанием тех или иных клинических проявлений.

Большой вклад в разработку некоторых аспектов теории психиатрического диагноза был внесен А. В. Снежневским. На основании установленных в медицине общепатологических закономерностей он различает в психических болезнях стойкие психические изменения, определяющие готовность к психическому заболеванию (pathos) и собственно болезненный процесс, динамическое, текущее заболевание (nosos). Клиническим выражением pathos служат негативные симптомы , существующие у больного с момента рождения или образующие стойкий психический дефект вследствие самой болезни. К ним относятся стойкие аномалии личности, снижение интеллекта, ухудшение качества всех психических процессов вследствие органического поражения головного мозга, снижение энергии поведения и апатия в результате перенесенного психического заболевания, стойкая дисгармо-Основы психиатрии

Классификация психических болезней

ния характера и всего психического склада больного. Дефект может быть резко выраженным или незначительным, представляющим собой лишь с трудом различимый фон основных психических нарушений. Но во всех случаях он отличается общими особенностями: бедностью клинических проявлений с малым количеством симптомов и стабильностью, практической необратимостью.

Текущий болезненный процесс - nosos - определяется развитием позитивных (продуктивных) симптомов: невротических, аффективных, бредовых, галлюцинаторных, катато-нических, симптомов нарушенного сознания. В отличие от негативных им свойственны богатство и разнообразие проявлений, изменчивость, обратимость. Позитивные симптомы определяют принадлежность психических расстройств к тому или иному психопатологическому синдрому. Но нозологическую специфичность предают синдрому не позитивные, а негативные симптомы. Так, подавленное настроение с мыслями о самоубийстве может возникать как в связи с наследственной отягощенностью, так и в результате склероза мозговых сосудов. Но специфику депрессивному синдрому придает не сам факт снижения настроения, а те стойкие изменения личности, на фоне которых оно возникает: в одном случае шизоидные особенности характера с замкнутостью и эмоциональной холодностью, а в другом - органическое снижение личности вследствие поражения мозговых сосудов. В схватывании психиатром целостной картины психических расстройств с их нозологическими особенностями позитивные симптомы играют роль фигуры (гештальта), а негативные - фона, который накладывает особый отпечаток на характер синдрома так же, как исполнение одной и той же музыкальной мелодии оперной певицей или ансамблем электромузыкальных инструментов определяет жанр художественного произведения.

Нозологическая специфичность психопатологических синдромов даже с учетом формообразующего влияния негативных симптомов является относительной. В строгом смысле психопатологический синдром специфичен не в отношении к

каждой болезни в отдельности, а в отношении к группе психических заболеваний <родственной> этиологии. Так, можно говорить о специфических особенностях психопатологических синдромов при психогенных, экзогенно-органических, эндогенных заболеваниях. Но попытки найти дифференциально-диагностические различия в психопатологической картине инфекционных психозов малярийной и вирусной гриппозной этиологии не будут успешны. Точно так же недостоверным будет дифференциальный диагноз опухоли головного мозга и ревматического энцефалита на основании данных одного лишь психопатологического анализа. Вне общего клинического обследования, включая анамнез заболевания, изучение развития болезни, данных сомато-неврологи-ческого, лабораторного исследования, психопатологический анализ в большинстве случаев не позволяет убедительно диагностировать болезнь. Это предъявляет особые требования к общей клинической, эрудиции психиатра. Можно сказать, что если психиатр - не врач, то он и не психиатр.

В оптимальном варианте диагноз психической болезни, как и любой другой диагноз, должен быть объективным и воспроизводимым в случае обследования того же больного другим врачом. К сожалению, эта цель достигается не всегда. Причиной тому служат не только неоднозначные клинические установки психиатров разных школ и направлений, но и несовершенство нозологической системы, не позволяющей дать ответ на многие вопросы при установлении диагноза. Примером может служить обычное наблюдение в повседневной клинической практике, когда у больного с церебральным атеросклерозом в связи с психогенией возникает невротическое расстройство. Психопатологическое исследование обнаруживает при этом выраженные примерно в равной степени симптомы, характерные как для группы психогенных, так и для группы цереброорганических заболеваний. Критически настроенный по отношению к самому себе психиатр, вынужденный ставить диагноз, делает это <с нечистой совестью>, опираясь не столько на данные клинических и лабораторных исследований, сколько на свои субъективные предпочтения.

Основы психиатрии

Оправдана разработка единой международной классификации, основанной на конвенциональных (условно принятых) критериях разграничения психических болезней, которая позволила бы психиатрам разных школ и направлений однотипно диагностировать расстройства психических функций, пользуясь стандартизированными понятиями и терминами. Этим создаются условия для объединения психиатров разных стран в поисках путей дальнейшего изучения психических заболеваний и психического оздоровления населения.

Приемлемая на современном этапе развития психиатрии группировка психических расстройств представлена в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Содержащиеся в ней диагностические рубрики (F) складываются в пять блоков, которые могут быть приравнены к основным группам психических заболеваний в классической европейской и отечественной психиатрии: органические расстройства - FO; расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (наркологические заболевания)- FI; шизофрения, бредовые и аффективные расстройства (эндогенные заболевания) - F2, F3; невротические, личностные расстройства и нарушения поведения (психогенные заболевания) - F4, F5, F6; нарушения психического развития - F7, F8, F9. Отказ от ортодоксальных принципов крепелиновской нозо-логической системы в МКБ-10 устраняет многие неразрешимые проблемы диагностики, но чрезмерно упрощает представления о сущности психической патологии, созданные европейской психиатрией за многие десятилетия ее существования. Последняя должна дополнять сугубо прагматическую группировку психических расстройств, предпринятую Международным психиатрическим сообществом. Большое значение при работе над ней придавалось достижению высокой воспроизводимости в диагностических оценках разными клиницистами, но она не должна подменять собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для психиатрической науки и практики (С. Ю. Циркин). Эти классификации наиболее полно представлены в разделе частной психиатрии.

Глава V

Клиническая психопатология

§ 1. Синдромы функциональных психогенных расстройств психической деятельности 1. Тревожные и фобические расстройства 2. Обсессивно-компульсивное расстройство 3. Одержимость 4. Неврастенический синдром 5. Аффективные расстройства 6. Суицидальные реакции 7. Сверхценные идеи 8. Диссоциативные расстройства 2. Бредовые расстройства 3. Шизоаффективные расстройства 4. Онейроидный синдром 5. Кататонический синдром 6. Гебефренический синдром §3. Органические психопатологические симптомы 1. Психопатологические синдромы при остро развивающейся мозговой патологии.
2. Психопатологические синдромы при хронической мозговой патологии.
9. Посттравматическое стрессовое расстройство § 2. Синдромы эндогенных психических заболеваний 1. Аффективные расстройства, или расстройства настроения


Психопатология - это общее учение о закономерностях психических заболеваний. Оно включает в себя семиологию - изучение и описание отдельных признаков психических расстройств (симптомов), составляющих в закономерном своем сочетании психопатологические синдромы. Кроме того, психопатология изучает особенности динамики синдромов в процессе болезни, общие вопросы этиологии и патогенеза психических заболеваний.

Психическая патология человека отличается большим разнообразием клинических проявлений и механизмов расстройств психической деятельности. Поэтому выявление и изучение ее закономерностей наталкивается на большие трудности. В связи с этим некоторыми авторами предлагалось изучать общие закономерности в рамках отдельных нозологических форм или в отдельных группах психических заболеваний. Этот принцип использован в настоящем руководстве. В таком виде общее учение о психических болезнях принято обозначать как клиническую психопатологию.

§ 1. Синдромы функциональных психогенных расстройств психической деятельности

Понятие функционального в психиатрии употребляется в двояком смысле. С давних времен оно приравнивалось к понятию психогенного, то есть вызванного психическими факторами, непосредственно меняющими душевное состояние человека. В них долгое время виделась основная и главная причина психических заболеваний. С другой стороны, к функциональным относят психические расстройства, при

3. Зак. 101

Основы психи

Клиническая психопатология

которых отсутствуют морфологические изменения в веществе головного мозга, его ликворных пространствах, оболочках и сосудах, которые могут быть выявлены с помощью применяемых в медицинской практике патологоанатомических и патогистологических исследований и с которыми допустимо связать нарушения психической деятельности.

Информативность понятия повышается, когда термины <функциональное> и <психогенное> употребляются совместно. Они характеризуют собой нарушения в сфере наиболее сложных психических функций, обеспечивающие высший уровень отражения человеком социальных связей и его адаптивное поведение. Французский психиатр Пьер Жане (1859-

1947) писал: в каждой функции есть низшие и высшие части. Имеется, кроме того, часть особенно высокая, состоящая в приспособлении к совокупности внешних и внутренних условий. Так, функция питания должна совершиться в тот момент, когда я должен взять пищу на том столе, среди вот этих новых лиц, в присутствии которых я еще никогда не был в таком положении, надеть особенный костюм и приспособить свое тело и свой дух к совершенно особенным социальным обычаям. Это, в сущности, все та же функция питания, но акт обеда в гостях совсем не то же физиологическое явление, что процесс отделения поджелудочной железы. Медицина не может игнорировать этого, потому что болезнь нас не спрашивает и не всегда поражает те функции, которые нам лучше известны.

Психогенные заболевания возникают не только в связи с потрясающими, драматическими событиями в жизни человека, смертью близких людей, угрозой жизни и т. п. Психический конфликт, ведущий к развитию заболевания, чаще проявляется в том, что у человека возникают жизненные трудности, которые он не в силах преодолеть, но с которыми не может и смириться. Выявить и распознать конфликт, послуживший причиной психических расстройств, бывает трудно не только потому, что многие больные сознательно скрывают от врача события жизни, которые характеризуют их в невыгодном для себя свете или представляют собой семейную тайну, сложные отношения с другими людьми, разглашение которых представляется больному нежелательным. Нередко тягостные воспоминания, связанные с переживанием своей вины и стыда, вытесняются из сознания больного, и он оказывается не в состоянии их воспроизвести. Подобная ситуация складывается, например, у женщины с высокими моральными установками, которая в силу сложившихся обстоятельств вышла замуж за нелюбимого человека и не может преодолеть внутренней неприязни к нему, отвращения к его ласкам и сексуальной близости. Сохраняясь в сфере бессознательного, этот конфликт тем не менее вызывает состояние стойкого эмоционального напряжения - фрустрация. Она не находит естественного выражения в поведении больной, которое диктуется ее нравственностью и чувством долга. Такая женщина при беседе с врачом искренне уверяет его, что семейная жизнь у нее сложилась благополучно.

Оценить степень конфликта и его патогенное значение невозможно без учета особенностей личности больного. Так, увольнение в связи с серьезными упущениями на работе для личности с развитым честолюбием и чувством собственного достоинства будет большим потрясением, которое может повести к нарушениям психической деятельности; та же ситуация для личности с узким кругом социальных интересов и без самолюбивых устремлений будет переживаться лишь как временная неприятность. Срыв высшей нервной деятельности наступает лишь тогда, когда психический конфликт затрагивает наиболее уязвимые для данной личности сферы жизненных интересов. Например, для человека эгоистичного, себялюбивого патогенным становится психический конфликт, связанный с переживанием чувства обиды, зависти, с непризнанием окружающими его действительных или мнимых заслуг. Для человека, не умеющего идти на компромисс со своей совестью, патогенной становится ситуация, при которой обстоятельства заставили его совершить недостойные с его точки зрения поступки.


Индивидуальные особенности личности человека оригинальны и неповторимы. Но все же при внимательном рассмотре-Клиническая психопатология

Основы психиатрии

70

нии психологам и психиатрам удалось выделить некоторые типовые индивидуальные особенности, которые характеризуются большей тенденцией к переходу в патологическое состояние. Немецкий психиатр Карл Леонгард назвал их акцентуированными. Они не всегда бросаются в глаза и не свидетельствуют о патологическом состоянии высшей нервной деятельности. В них потенциально заложены как возможности социально-положительных достижений, так и социально-отрицательный заряд. Некоторые акцентуированные личности предстают перед нами в отрицательном свете лишь потому, что жизненные обстоятельства им не благоприятствовали, но вполне возможно, что под влиянием других обстоятельств они стали бы незаурядными людьми.

Акцентуированные черты Леонгард видит у демонстративных личностей, которым свойственны способность к вытеснению из своей памяти неприятных для себя фактов, необдуманность поступков, живость фантазии, умение внушать к себе чувства симпатии и любви, талант перевоплощения. В отличие от этого педантическим личностям мало свойственны механизмы вытеснения. Им присущи разумность и основательность поведения, тщательность в выполнении своих обязанностей и трудолюбие, аккуратность. Эти качества высоко оцениваются в обществе, хотя из-за чрезмерного усердия такие люди могут серьезно осложнить себе жизнь, особенно, если им присущ излишний страх перед ответственностью. Усиленная забота о своем здоровье может послужить у них толчком к развитию ипохондрии. Сравнительно медленный темп психической деятельности сближает педантичных сзастревающими личностями. Но у последних медлительность касается в основном застре-вания на эмоциональных переживаниях эгоистического характера, когда затрагиваются личные интересы и самолюбие данного субъекта. Такие люди чувствительны, обидчивы и мстительны, для них характерны также честолюбие, заносчивость и самонадеянность, недоверчивость и ревнивость. Эти черты, создавая трудности в общении с людьми, в других условиях могут стать движущей силой на пути к творческим достижениям, позволяющим человеку гордиться своими реальными успехами. Особое место занимают возбудимые личности, которые руководствуются в жизни яе благоразумием и логикой, а влечениями, инстинктами, неконтролируемыми побуждениями. Им чужд а терпимость, и они не склонны искать способы примирения в случае конфликта. Моральные устои в жизни возбудимых личностей не играют заметной роли, благодаря чему у них всегда сохраняется повышенная склонность к совершению грубого насилия и к распущенному в сексуальном отношении поведению. Вместе с тем в условиях, требующих от человека смелости и безумной решительности, такие люди способны проявить себя как незаурядные личности.

Акцентуированные личности как вариант нормы встречаются среди населения, по мнению Леонгарда, с такой же частотой, как и <стандартный> тип людей. Но, кроме них, наблюдаются патологические или психопатические личности, к которым относят людей, отклоняющихся от стандарта. Аномалии их характера и поведения проявляются не только в критических ситуациях, но и тогда, когда внешние обстоятельства не препятствуют нормальному течению жизни. Известный отечественный психиатр Петр Борисович Ганнуш-кин (1875-1933) относил к психопатическим личностям людей, которые с раннего возраста обнаруживают ряд особенностей, отличающих их от так называемых нормальных людей и мешающих им безболезненно для себя и для других приспосабливаться к окружающей среде. Присущие им патологические свойства представляют собой постоянные, врожденные черты личности, не подвергающиеся в течение жизни резким изменениям. Они определяют весь психический облик индивида; существование у субъекта отдельных элементарных неправильностей еще не дает оснований причислить его к психопатам. Психогенные патологические реакции у психопатических личностей возникают по тем же механизмам, что и в <нормальной> психической жизни, но со значительно большей легкостью.

При всем многообразии типов аномальных, психопатических личностей большинству из них присуща общая особен-72

___________ Основы психиатрии

ность - психическая незрелость, инфантилизм: у взрослого человека сохраняются черты характера и поведения, свойственные детскому и подростковому возрасту. К ним относятся непрактичность, неумение самостоятельно и по зрелому размышлению решать свои жизненные проблемы. Вместо этого в мотивах поведения преобладают романтические устремления, страсть к приключениям, авантюрам, экстравагантным знакомствам, желание быть формально свободным от существующих в обществе неписаных законов и традиций, противопоставлять себя им. Характерны импульсивные поступки, то есть поступки <по наитию>, без достаточного предвидения их последствий. В трудных жизненных обстоятельствах не проявляется свойственная гармоничной личности гибкость, осторожность, умение, где надо, уступить, не добиваться немедленного достижения желаемого. Без достаточных оснований возникают отчаяние, паника или, напротив, непобедимое упрямство и реакции протеста. Мышление однобокое, чрезмерно эмоциональное, суждения отличаются максимализмом - крайностями в оценке людей и событий. Попытки воспитательного воздействия на психопатическую личность наталкиваются яа большие трудности в связи с тем, что психопатический субъект неохотно усваивает чужой опыт и мало способен учиться на своем, уровень самосознания личности, как правило, низкий,

Представляет большой теоретический и практический интерес вопрос о том, существует ли связь между психической незрелостью психопатической личности и биологической незрелостью центральной нервной системы. На этот вопрос пока нельзя дать ясный ответ. Но наблюдения показывают, что описанный выше синдром конституциональной аномалии встречается у психопатических личностей с большим постоянством. Особенно характерно для большинства больных наличие на ЭЭГ биполярно симметричных тета-волн, свидетельствующих о задержке созревания головного мозга.

Среди функциональных психогенных расстройств наиболее обширную группу составляют пограничные состояния, куда

Клиническая психопатология

относятся неврозы и другие распространенные формы заболеваний. Их особенность, как было отмечено выше, заключается в том, что количественные изменения психики при них преобладают над качественными. Иными словами, все, что характеризует психическую деятельность здорового человека в определенных обстоятельствах: реакции раздражения, колебания настроения, ощущения усталости, естественная тревога за свое здоровье - при пограничных состояниях становится настолько выраженным и стойким, что приводит к дискомфорту и нарушению адаптации человека в социальной среде.

Близость механизмов патологических психогенных расстройств к механизмам психических реакций здорового человека делает их разграничение трудным. Во многих случаях однозначное решение этой проблемы оказывается невозможным. Сложность ее усиливается тем обстоятельством, что психогенные психические нарушения функциональной природы обычно представляют собой форму психологической защиты от невыносимо трудной для больного жизненной ситуации, с помощью которой больному часто удается достичь определенной <выгоды>. Так, больная с истерическим неврозом, ярко демонстрируя симптомы несуществующего у нее в действительности тяжелого, <смертельного> заболевания, получает явный выигрыш в своих конфликтных отношениях с мужем и свекровью. В болезненных переживаниях пациент получает возможность свободно выразить свои противоречивые чувства, вызванные психической травмой, и находит в них для себя иллюзорную защиту. Человек, совершивший тяжкое уголовное преступление, в камере предварительного заключения начинает слышать галлюцинаторные голоса, причем суровый голос <прокурора> угрожает ему смертной казнью, а нежный женский голос, напоминающий голос матери, говорит: <Сыночек, ты ни в чем не виноват, возвращайся ко мне...> Психологическая понятность подобных переживаний, которые каждый человек, наблюдающий больного, мог бы представить у себя самого в подобной ситуации, делает их по внешности похожими на проявление сознательного и целенаправленного пове-74

Основы психиатрии

дения с целью уйти от ответственности, облегчить свое трудное положение, вызвать жалость со стороны окружающих. Авторы современного французского руководства по психиатрии А. Эй, П. Бернар и Ш. Бриссе, характеризуя больных с невротическими психогенными расстройствами, пишут: невротик - не пассивный носитель симптомов, он сам их создает. Это придает неврозу тот вид искусственности, который сбивает с толку врача, не привыкшего общаться с невротиками. Многие широко известные психоневрологи в прошлом считали функциональные психические расстройства <симуляцией>.

Отказаться от подобной точки зрения, наблюдая больных с психогенными расстройствами, нелегко. До настоящего времени у многих врачей существует убеждение, что по отношению к больному неврозом нужно проявлять строгость и твердость, не поощряя его невротические <слабости>. Не разубеждают их и многочисленные бесплодные попытки с помощью самых вразумительных доводов доказать больному, что своим поведением он сам наносит себе вред (не станут далее держать на работе, муж не сможет больше мириться с <капризами> больной и бросит ее и т. п.).

Суть дела заключается в том, что психологическая защита при функциональных психических заболеваниях отличается от защитного поведения здорового человека тем, что она формирует у больного патологический стереотип: раз возникнув, психические расстройства возникают в последующем в той же форме под влиянием разных обстоятельств. Рано или поздно они ведут к отрицательным для больного последствиям, нарушающим его социальную адаптацию. Предотвратить эти последствия без посторонней помощи путем сознательных и активных действий пациент не может.

Так, ложная убежденность в наличии тяжкого, неизлечимого заболевания может помочь больному избавиться от чувства своей вины и ответственности, но она заставляет его на протяжении многих месяцев или даже лет проводить время в поликлиниках, на обследовании в больницах, подвергаться неприятным медицинским процедурам, видеть, как выражение жалости на лицах близких людей постепенно сменяется недовольством и раздражением. Больной с патологическим сутяжничеством, упорно добивающийся <справедливости> в десятках разных инстанций, превращается в преследуемого преследователя: постоянно испытывает страх, видит в окружающих мстителей, намеренных его уничтожить; лишившись работы, оказывается в трудном положении. Апофеозом тяжелого психогенного психического заболевания становится помещение больного в психиатрическую больницу, что противоречит его собственным желаниям и неблагоприятно влияет на его социальный престиж. Все это в конечном итоге ограничивает свободу выбора больным своего поведения, направленного на достижение поставленных целей. Таким образом, функциональное психогенное заболевание, как и любая болезнь человека, представляет собой совокупность защитных и патологических механизмов. И. П. Павлов считал, что в основе его лежит перенапряжение процессов возбуждения, торможения или их подвижности в коре больших полушарий головного мозга. В ответ на чрезмерно сильное раздражение в клетках коры развивается запредельное торможение, предохраняющее клетки от гибели. Совокупность патологических процессов в больших полушариях и защитных механизмов находит свое отражение в нарушениях психической деятельности.

Содержание болезненных переживаний больных с психогенными функциональными расстройствами всегда для них высоко значимо. Разговор на эту тему вызывает выраженную эмоциональную реакцию, которая иногда затрудняет контакт с больным. Поэтому во время беседы с пациентом, стремясь расположить его к себе и добиться откровенности, не нужно быть навязчивым и излишне прямолинейным в своих вопросах и высказываниях. Выражение сочувствия и внимания к переживаниям больного не должно превращаться в позицию лица, поддерживающего его в конфликтах с окружающими, тем более осуждающего кого бы то ни было. Вопросы, направленные на выявление предполагаемого конфликта, лучше задавать как бы вскользь, попутно разговору на другие темы. Заметив, что пациент дает эмоциональную

76

Основы психиатрии

реакцию на один из заданных вопросов, следует предположить, что он как-то затронул существенную для него проблему. В этом случае нужно попросить больного откровенно рассказать об этой стороне его жизни. Полезно при этом подчеркнуть, что вами руководит не пустое любопытство, а стремление во всех деталях разобраться в состоянии больного и помочь ему. Можно также напомнить, что признание больного - это врачебная тайна, о которой никто не будет знать за пределами лечебного учреждения. Наконец, не надо забывать, что лучше всего больные раскрывают свои переживания тем, кто умеет их внимательно, терпеливо и с искренним сочувствием слушать.

Раскрыть особенности характера и содержание личности больного, подвергающегося действию психического конфликта, еще более сложная задача. Частично она решается уже при собирании анамнеза. Главное здесь заключается в умении в форме непринужденной беседы путем наводящих вопросов переключать внимание пациента с малозначащих фактов на описание его переживаний и поступков в ответственных ситуациях, требующих самостоятельных решений. Такие ситуации чаще всего бывают связаны с адаптацией к новому коллективу - дошкольному, школьному, трудовому, семейному, с возникающими при этом большими и малыми конфликтами. Очень важно оценить воспитание в родительской семье, влияние друзей на поступки обследуемого. Об особенностях характера недостаточно получить лишь общие оценочные сведения (был, <как все>, был спокойным или раздражительным; и т. п.). Нужно обязательно выяснить, в чем это проявлялось в разных обстоятельствах, попросить больного привести соответствующие примеры из жизни. Факты дисциплинарных нарушений, попытки самоубийства, частая смена мест работы, конфликты в семье и разводы, привлечение к уголовной ответственности - все это указывает на социальную дезадаптацию субъекта. Но для того, чтобы установить ее патологическую природу, нужно не только выявить факты, но и выяснить все обстоятельства дела, мотивы поведения больного в каждом отдельном случае.

Клиническая психопатология

В процессе беседы нужно также внимательно следить за поведением больного, его мимикой и жестами, обращая внимание на чрезмерную застенчивость или, напротив, браваду, отсутствие чувства дистанции. Склонность больного к явному фантазерству, наивная и неприкрытая <симуляция> им тяжелых заболеваний, оппозиционное отношение к собеседнику, подозрительность, вспышки раздражения, конфликтное поведение не должны вызывать у врача чувство возмущения; их следует подметить и описать в качестве признаков психического состояния пациента.

Диагноз функционального психогенного расстройства со всей убедительностью ставится тогда, когда выявлены и описаны те или иные деструктивные тенденции личности больного, ее дисгармония, послужившая основанием для патологических форм реагирования на ситуацию конфликта. В принципе можно себе представить возникновение патологической психогенной реакции на тяжелое стрессовое воздействие у вполне гармоничной личности, но вероятность ошибочного диагноза в таких случаях всегда велика. Примером может служить развитие блефароспазма у взрослого мужчины в связи с психической травмой (развод с женой). Тщательный анализ не выявил у больного каких-либо признаков дисгармонии личности, деструктивных ее тенденций - это был спокойный, уравновешенный, трудолюбивый и доброжелательный человек. Несмотря на то, что блефароспазм по внешним проявлениям не отличался от такового, встречающегося при истерических реакциях, первоначальный диагноз психогенного заболевания в дальнейшем не подтвердился; речь шла о неврологическом заболевании - идеопати-ческом блефароспазме Брейгеля.

Врожденные или рано приобретенные, устойчивые черты личности в форме выраженной акцентуации или психопа-тии с чертами агрессивности и аутоагрессивности представляют собой pathos - комплекс негативных симптомов, которые не только способствуют развитию функционального психогенного заболевания, но и накладывают заметный отпечаток на его клинические проявления, придавая ему нозо-Основы, психиатрии

логическую специфичность. Ниже приводится описание основных синдромов, относящихся к этой группе. Обозначения этих синдромов в основном соответствуют принятой в МКБ-10 терминологии.

1. Тревожные и фобические расстройства

Тревога представляет собой один из самых частых симптомов психических заболеваний. Она проявляется безотчетным внутренним напряжением, волнением, неясными тягостными предчувствиями, ожиданием беды. Все это находит отражение в мимике и поведении больного, доступных объективному наблюдению. В состоянии тревоги больные бывают беспокойны и непоседливы, они не могут найти для себя удобную позу, начав какое-нибудь дело, не могут сосредоточиться, пальцы рук их находятся в постоянном беспокойном движении, перебирают одежду, за обеденным столом катают хлебные шарики. Больным бывает трудно контролировать свои действия, сами того не замечая, они кусают ногти, отрывают заусенцы, расцарапывают у себя неровности на коже, вслух произносят свои мысли или случайно пришедшие в голову слова и тут же, спохватившись, стараются замять неловкость своего поступка. Выражение лица недовольное, напряженное. Сами больные обычно затрудняются в описании своего состояния и при первом контакте с врачом редко обозначают его словом <тревога>. Чаще они подчеркивают характерные для этого состояния нарушения активного внимания и двигательное беспокойство (<Не могу сосредоточиться>, <Не нахожу себе места>). Лишь после наводящих вопросов врача и повторных бесед слово <тревога> начинает фигурировать в их жалобах.

Тревога как таковая беспредметна, сами больные не отдают себе отчет в том, чего они опасаются. Их состояние может быть представлено как дефицит информации, неопределенные тревожные ожидания. Дефицит информации побуждает к ее поиску. Поэтому тревога легко перерастает в страх, направленный, в отличие от тревоги, на реальный объект. Малейшее неблагополучие в семье превращает тре-Клиническая психопатология

вогу в страх за жизнь и здоровье детей; незначительные неполадки на работе или ничтожный производственный конфликт способствуют появлению страха за свой престиж. Часто страх распространяется на свое здоровье и приводит к развитию ипохондрии - безосновательному опасению заболеть тяжелой болезнью или преувеличению тяжести имеющегося заболевания.

Наряду с постоянной тревогой у больных могут возникать острые состояния, обозначаемые как приступы паники, длящиеся от нескольких минут до часа и более. Внезапно возникают мучительный страх смерти, ощущение нехватки воздуха, резкая физическая слабость, головокружение, тахикардия, тремор пальцев рук, подташнивание, ощущение онемения или ползания мурашек, жара или холода. В отдельных случаях бывает внезапный страх сойти с ума. Панические реакции нередко возникают вне непосредственной связи с психической травмой, но обычно совпадают с периодами усиления тревоги, связанной с длительным психическим конфликтом. Их необходимо отличать от сходных по клиническим проявлениям приступов, возникающих в связи с гипогликемией, острым нарушением кровообращения, гипоталамическим синдромом, интоксикацией психоактив-ными симпатергическими веществами.

Характерной особенностью панических реакций является то, что они возникают преимущественно ночью, и больные бывают вынуждены часто прибегать к вызовам <скорой помощи>. Как только больной оказывается <под защитой> медицинских работников при помещении в больницу, приступы вскоре сами прекращаются или возникают редко и в легкой форме. Это типичное свойство панических реакций нередко служит поводом для необоснованных подозрений в том, что больной агравирует свое состояние, <ушел в болезнь>, не хочет <взять себя в руки>, осознать отсутствие реальной опасности для жизни и здоровья. Сами же больные, сравнивая свои переживания во время приступа паники со случавшимися в их жизни тяжелыми и опасными соматическими забо-Клиническая психопатология

Основы психиатрии

78

леваниями, приходят обычно к заключению, что <нервные приступы> переносятся как более мучительные.

В качестве одного из вариантов тревожных состояний принято выделять фобический синдром. По своим проявлениям он близок к приступам паники. При нем на фоне длительно протекающего тревожного состояния периодически возникают приступы страха, имеющего конкретное, чувственно-образное содержание. Чаще всего это страх внезапной потери сознания, остановки сердца, несчастного случая. Приступы страха бывают приурочены к определенной внешней ситуации, причем последняя сама по себе не представляет никакой опасности или даже просто безразлична.

Например, страх перед внезапной остановкой сердца возникает всякий раз в кинотеатре или другом заполненном людьми помещении, в общественном транспорте, при переходе улицы и т. п. Часто уже сама мысль, что сейчас придется садиться в автобус, вызывает нарастание тревоги, которое заканчивается приступом страха, сопровождающимся <вегетативной бурей>: похолоданием конечностей, резким сердцебиением, ощущением удушья, тремором рук, расширением зрачков, бледностью и обильным холодным потом. Эти вегетативные расстройства, выступая на первый план в картине приступа, создают искаженное представление у самого больного и у окружающих, что страх служит не источником эмоционально-вегетативного приступа, а возникает в качестве психологически понятной реакции на тяжелое соматическое состояние. Поэтому при острых фобических приступах вначале нередко ставятся ошибочные диагнозы сердечно-сосудистого заболевания, гипоталамического синдрома. Многие больные проходят долгий путь обследования у вра-чей-интернистов в терапевтических, кардиологических, неврологических стационарах, прежде чем у них бывает окончательно установлена нервно-психическая природа заболевания.

Особенностью фобий служит то обстоятельство, что при них особенно отчетливо проявляется механизм психологической защиты от тревоги (фрустрации), служащей выражением бессознательного конфликта. 3. Фрейд приводил в качестве примера пятилетнего мальчика с фобией, у которого страх перед лошадьми представлял собой символическое выражение боязни наказания за бессознательную ненависть к отцу и соперничество с ним за любовь матери; перенос страха на животное освобождал мальчика от чувства враждебности и давал ему возможность любить своего отца. Вероятно, более реалистичной является гипотеза о глубинных механизмах в теории неофрейдизма, придающей особое значение интерперсональным конфликтам. Так, страх перед школой у ребенка может служить способом бессознательного контроля невротических симптомов вследствие того, что ребенок добивается тем самым поддержки и внимания со стороны родителей, с которыми у него сложились конфликтные отношения. При одном из распространенных типов фобий - агорафобии, при которой больной испытывает страх, находясь в одиночестве дома или затерявшись среди толпы на улице, фобический приступ помогает больному бессознательно контролировать свою тревогу путем воздействия на людей, с которыми он живет. Так, женщина может выходить из дома только в компании своего мужа, и он может оставить ее одну лишь с риском вызвать у нее сильнейший фобический приступ. Тем самым фобия становится средством адаптации, хотя и патологической.

При описании фобических приступов часто подчеркивают их навязчивый характер, считая, что больные понимают необоснованность своего страха и борются с ним, но не могут его преодолеть. Однако такая точка зрения справедлива лишь в отношении немногих случаев фобического синдрома. Обычно критическое отношение к своей болезни у больных бывает лабильным, оно исчезает или вновь появляется в зависимости от усиления или ослабления тревоги. В момент приступа страха критическое отношение к болезни полностью отсутствует, и больные целиком отдаются этому чувству, не пытаясь бороться с ним и не осознавая отсутствия реальной опасности для своей жизни. Характеризуя длительность приступа. больные с фобическим синдромом обычно избегают

80

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

говорить, что приступ проходит самостоятельно; ответ в этих случаях бывает таким: <длится, пока не сделают укол>.

В некоторых случаях фобические приступы бывают сглаженными и границы их нечеткими, а страх принимает форму тягостного ожидания какого-то конкретного несчастья или унижения собственного достоинства. У взрослых нередки страхи загрязнения рук в туалете, заражения инфекционной болезнью при попадании микробов на кожу, <заражения раком> в комнате, где недавно умер от этого заболевания человек. Иногда такие фобии сопровождаются тягостными навязчивыми представлениями, например, страх при виде острых предметов (ножа, иголки, ножниц) сопровождается навязчивым представлением того, как больной ранит этим предметом себя или окружающих. К таким же формам относятся социальные фобии, проявляющиеся только в присутствии посторонних и связанные по содержанию с отношениями между людьми: страх перед публичными выступлениями, боязнь покраснеть (что обычно действительно сопровождается покраснением лица), боязнь показаться людям смешным, неловким, несмелым или боязнь подметить во взглядах окружающих, будто те замечают кажущиеся или реальные дефекты внешнего облика больного - небольшой рост, нескладное телосложение, угри на лице, и т. п. Такого рода фобии бывают присущи в основном лицам подросткового возраста.

2. Обсессивно-компульсивное расстройство

Социальные фобии занимают промежуточное положение между острыми фобическими реакциями, с одной стороны, и навязчивыми мыслями - с другой. Навязчивые мысли (обсессии) воспринимаются больными как нечто чуждое их личности, независимое от желаний и идущее вразрез с текущими мыслями, эмоциональными переживаниями и поступками. Внезапно возникая в сознании, навязчивая мысль сохраняется некоторое время, не оставляя больного, несмотря на его старания отвлечься, направить свои мысли на другое, а затем постепенно угасает, чтобы спустя

некоторое время возникнуть вновь. Попытки отогнать навязчивые мысли приводят к тяжелой и истощающей внутренней борьбе, нарастанию тревоги. Но, в отличие от фобий, пациент не испытывает непобедимого страха своей гибели, краха своего престижа. Он отдает себе отчет, что речь идет не о каких-то внешних угрожающих ему обстоятельствах, а о его собственных душевных переживаниях, которые он перестает контролировать. Это свойство обсес-сий позволяет многим психиатрам утверждать, что главной особенностью навязчивого синдрома является критическое отношение больного к психическому расстройству. Однако это заключение справедливо не для всех случаев навязчивости. В начале развития обсессивного синдрома больные, как правило, не воспринимают навязчивые мысли как проявление болезни, хотя и тяготятся ими; поэтому их поступки соответствуют содержанию навязчивых переживаний. Так, больной, испытывающий навязчивые сомнения, поздоровался ли он, придя на работу, со всеми сотрудниками, вновь и вновь обращается к каждому из них с приветствием, стараясь прикрыть свои опасения шуткой. Но успокаивающие утверждения товарищей не избавляют его от сомнений: <Может быть, я все же не поздоровался, а они просто хотят сгладить мою неловкость>. Больной, навязчиво сомневающийся, не допустил ли он на работе ошибку в технических расчетах, без всякой надобности множество раз проверяет их, из-за чего не успевает справляться со своими обязанностями. Лишь спустя длительное время, анализируя и сопоставляя свои навязчивые переживания с мнением и поступками других людей, и особенно после разъясняющих бесед с врачом пациент приходит к убеждению о патологическом характере беспокоящих его навязчивых мыслей; с этого времени он начинает активно предъявлять жалобы врачу на навязчивости и стремится к лечению. Этот процесс все более полного отражения навязчивости в самосознании больного можно обозначить как <на-учение>. Полнота его зависит от интеллектуальных способностей пациента. Но даже при восстановлении полностью критического отношения к болезни больной не избавляется

82

Основы психиатрии.

Клиническая психопатология

от болезненных мыслей и продолжает страдать от самого процесса навязчивости.

Содержание навязчивых мыслей очень разнообразно. Иногда это воспоминания и сомнения, которые черпаются из обычных жизненных впечатлений, но возникают всегда некстати, назойливо лезут в голову, не дают возможности отвлечься и заняться каким-либо делом. Так, например, больной не может избавиться от какого-то постыдного воспоминания из своей жизни, хотя и прилагает усилия к тому, чтобы об этом не думать. В других случаях содержание навязчивости бессмысленно или даже нелепо. Например, больной испытывает непреодолимое желание пересчитывать окна в домах, раскладывать все предметы в поле зрения симметрично. В последних случаях навязчивые мысли неотделимы от навязчивых влечений - ритуалов. К ним относятся бессмысленные действия, цели которых сам больной понять не может, но которые тем не менее имеют для него скрытое, символическое значение защиты от тревоги. Особенно часто они встречаются в детском возрасте, заменяя собой навязчивые явления в сфере абстрактных понятий. Навязчивости у ребенка проявляются в том, что он при приготовлении уроков по многу раз обводит каждую букву - <чтобы не получить двойку> - или дома тщательно обходит предметы мебели, чтобы не задеть за них - <а то умрет мама>, - слишком часто моет руки - <чтобы не заразиться>. Запреты и наказания могут на некоторое время отсрочить навязчивое действие, но это ведет к усилению тревоги, на высоте которой воздержаться от совершения ритуального действия больной уже не в состоянии.

Вынужденное повторение больным одних и тех же бессмысленных и не зависящих от своей воли действий может отрываться от связанных с ними навязчивых мыслей и приобретать характер самостоятельного психического акта. Такие действия носят название компульсивных. Так же, как и обсессии, компульсивные действия направлены на защиту от нарастающей тревоги. Но сам больной не осознает мотивы своего поведения - как и зачем он стремится совершить

данный поступок, и в момент его совершения не чувствует себя субъектом, ответственным за него. Совершение действия приводит к ослаблению тревоги и вызывает чувство удовольствия, наслаждения. 3. Фрейд приводит описание 11-летнего мальчика, который не может избавиться от тревоги и заснуть, пока не расскажет матери все подробности прошедшего дня; он должен проследить, чтобы постель была придвинута к стене, подушки разложены строго определенным образом, три стула находились около кровати. Распространенной формой компульсивных действий бывает бродяжничество, также встречающееся часто у детей и подростков. Желание уйти из дома может зародиться в связи с конфликтами в семье, боязнью наказания. Но на каком-то этапе в связи с нарастанием тревоги осознавание мотивов своих действий утрачивается, уход из дома совершается сразу, без предварительных раздумий. Больной обычно уезжает в соседний, реже - удаленный район и бесцельно бродит в течение нескольких дней, не думая о доме и отдаваясь чувству душевного покоя и удовлетворения. Бродяжничество обычно завершается возвращением ребенка домой милицией. Ни искреннее раскаяние ребенка, ни строгие наказания и запугивание не могут предотвратить компульсивного бродяжничества. Его не следует смешивать с сознательными уходами из дома в компании сверстников, которое часто встречается у детей и подростков с отклоняющимся поведением.

3. Одержимость

Психогенная тревога и страх прикрепляются к любому объекту, роль которого в судьбе человека остается неясной, пугающей. Выбор этого объекта сугубо индивидуален. Им могут стать непрочное положение в семье, на работе, проблемы здоровья и многое другое. Под влиянием тревоги возникающие опасения овладевают сознанием больного, и он чувствует себя одержимым идеей грозящей опасности. Подобные пограничные психические расстройства отличаются от навязчивых и фобических тем, что они не воспринимаются больным как чуждые его личности, посторонние, и больной не ведет с ними активную борьбу.

84

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Хотя выбор объекта одержимости, как было сказано, индивидуален, одержимость вместе с тем отражает коллективные умонастроения людей. На разных этапах развития общества коллективное мышление создает свои объекты страха и типовые формы реакции на них. Там, где общественное мнение терпимо к мистическим умонастроениям, в коллективном сознании легко оживают мифы прошлого, и тогда объектом страха у массы больных становятся овладевающие сознанием идеи колдовства, порчи, сглаза. Эти идеи захватывают и какую-то часть культурных слоев общества. Швейцарский психиатр и создатель аналитической психологии Карл Густав Юнг (1875-1961) писал, что психология человека меняется не так-то быстро, и основные законы ума остаются неизменными. И потому заменяющие действительность плоды фантазии, которые заступают место расстроенной функции действительности, носят ясные черты архаического образа мыслей. Мысль о <порче> заставляет людей обращаться за помощью к разного рода знахарям, колдунам, псев-доэкстрасенсам, популярность которых нередко подогревается средствами массовой информации в их погоне за сенсационными <открытиями>. Роль <чудодейственного целителя> может взять на себя и врач, талант которого заключается в его неповторимой способности точно соответствовать экспектациям обращающихся к нему пациентов и овладевающим обществом коллективным умонастроениям. Средства массовой информации способствуют также формированию массовой готовности реагировать определенного вида тревожными патологическими реакциями на случившиеся в данном регионе стихийные бедствия, агрессию, террористические акты.

Термин <одержимость> с давних пор употребляется для обозначения суеверных представлений об овладении человеком злой волей в виде колдовских чар, вселения в организм дьявола, отвратительных гадов. Но в современной науке о психических болезнях он может иметь и более широкое значение. В общественном сознании, хотя бы по внешности очищенном от мистики и суеверий, их место в качестве объекта страха занимает нераспознанная и тяжелая болезнь. Одержимость

страхом перед болезнью, инвалидизацией и смертью в тяжелых мучениях носит название ипохондрии. В психиатрической литературе комплекс симптомов, заключающихся в постоянной озабоченности возможностью заболевания опасным соматическим или психическим расстройством', нередко обозначается как <ипохондрический синдром>. Однако этот термин не соответствует современному понятию синдрома, поскольку речь здесь идет лишь о содержании психических расстройств. Что же касается синдромальной структуры ипохондрических переживаний, то она может соответствовать синдромам навязчивости, сверхценному или бредовому. В отличие от этого синдром одержимости ипохондрическими идеями имеет четкую синдромальную структуру. Он возникает в связи с хронической тревогой; больные не воспринимают мысли о грозящей их здоровью опасности как чуждые личности и не борются с ними; наконец, содержание ипохондрических идей соответствует общественным умонастроениям - обычно речь идет о постоянной озабоченности возможностью заболевания распространенной и <модной> болезнью (сердечно-сосудистой, онкологической, аллергической).

Больные с синдромом одержимости ипохондрическими идеями постоянно предъявляют соматические жалобы, характер которых не соответствует данным соматического обследования. Нормальные телесные ощущения часто интерпретируются ими как тягостные и патологические. Каждое слово и мимическое движение врача, обследующего больного, воспринимаются как подтверждающие самые худшие опасения. Уверения врача в отсутствии опасности и в том, что <такие изменения в организма можно найти у каждого>, не успокаивают больного; в них он видит либо проявления несерьезного отношения медицинских работников к своим обязанностям, либо нежелание сообщить ему <страшный диагноз>. Развитию ипохондрии способствуют ятрогения, знакомство с медицинской литературой, с результатами лабораторных исследований, ложно им истолкованных. Немалую роль играют в современных условиях посещения <народных целителей>, знахарей, убедивших его в том, что он стра-86

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

дает от <сглаза>, <зашлакованности> организма или от недостатка <биоэнергии>.

Стойкость ипохондрических расстройств обусловлена в значительной степени и функциональными соматовегетативны-ми симптомами, обычными для тревожных состояний. Они проявляются тахикардией, неприятными ощущениями в области сердца, колебаниями артериального давления, нарушениями моторной и секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта и другими нарушениями. Фиксация внимания больного на телесных ощущениях приводит к снижению порога восприятия импульсов, в норме не достигающих порога сознания. Возникающие при этом новые и необычные телесные ощущения обозначаются как сенесто-патии. Они отличаются чувственной неопределенностью, и больные для их описания вынуждены бывают прибегать к образным сравнениям: <все тело пронизано иголками>, <сердце к чему-то прилипло внутри> и т. п.

4. Неврастенический синдром

Центральным проявлением неврастенического синдрома является своеобразная астения. Она проявляется жалобами больных на снижение работоспособности, в основе которой лежит быстрая истощаемость активного внимания и тревожная суетливость. В отличие от типичной астении при соматических заболеваниях астения при неврастеническом синдроме отчетливо помечена чертами зависимости от переживаемого больным личностного конфликта. Усиление слабости и чувства разбитости возникает у больного при выполнении даже несложной работы, если он убежден, что эта работа поручена ему без учета его квалификации и профессиональных способностей в силу предвзятого отношения к нему со стороны руководства. Напротив, если больной увлечен каким-нибудь делом, то может работать с большой самоотдачей, но все же, окончив работу, чувствует усталость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца, жалуется на бессонницу.

Отмечается также неустойчивость настроения и эмоциональных реакций. Она проявляется раздражительностью, чрезмерной чувствительностью и обидчивостью, которые ранее не были в такой степени присущи больному. Он не может совладать с волнением перед привычным публичным выступлением, при пересказе трогательного эпизода из своей жизни или художественного произведения. Любое необдуманное слово или незначительное замечание в адрес больного вызывает усиление тревоги и ожидание катастрофических последствий для своей судьбы и престижа. Характерно преувеличение тяжести всех болезненных переживаний с чувством жалости к себе и слезливыми реакциями, пессимистическое отношение к своему будущему. Стараясь подчеркнуть утрату энергии и прежних способностей, больные словно бы ждут, что их будут в этом разуверять. Внешне это производит впечатление <кокетничания> своими несчастиями. Этим особенностям поведения больных врач должен дать правильную оценку, избегая иронического отношения к их переживаниям.

К неврастеническому синдрому относится также гипересте-зия, тесно связанная с содержанием личностных реакций больного. Звуки радио из соседней квартиры вызывают раздражение не потому, что они громче уличного шума, но потому, что сосед оказался невнимательным к просьбам больного умерять громкость звука. Шумная возня детей воспринимается с повышенной чувствительностью потому, что дети, по убеждению больного, избалованы родителями жены, с которыми у него сложились конфликтные отношения. Больные с неврастеническим синдромом дают также чрезмерную реакцию на боль при проведении неприятных медицинских процедур, при лечении зубов, сопровождаемую выраженными вегетативными реакциями: побледнением лица, холодным потом, головокружением, обмороками.

Отдых и пребывание в приятной, дружеской обстановке быстро восстанавливают силы больного, тогда как небольшое переутомление или обострение конфликтной ситуации вновь вызывают и усиливают неврастенические жалобы.

88

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

5. Аффективные расстройства

К аффективным или эмоциональным расстройствам при функциональных психогенных заболеваниях относятся прежде всего расстройства настроения. Снижение настроения образует депрессивный синдром. Депрессия по степени выраженности и особенностям клинических проявлений отличается большим разнообразием. Она часто возникает в сочетании с другими психическими нарушениями: астенией, ипохондрией, тревожными, обсессивно-фобичес-кими расстройствами. Клиническая картина психогенной депрессии зависит от особенностей личности больного, от остроты и тяжести психической травмы. В происхождении депрессии немалую роль играют фактор наследственности и состояние мозговой деятельности, которые также накладывают отпечаток на клинические проявления депрессивного синдрома. Исследования последних десятилетий, проведенные по международным программам, показали, что депрессии при психогенных и других видах психических заболеваний имеют больше общих, нежели отличительных особенностей, что затрудняет отнесение данного синдрома к той или иной группе расстройств психической деятельности. Можно говорить лишь о некоторой предпочтительности выявления определенного вида депрессии при заболеваниях разной этиологии. При функциональных психогенных расстройствах чаще встречаются следующие ее разновидности.

Невротическая депрессия характеризуется умеренным снижением настроения. Преобладают скука, апатия, пессимизм, утрата живого интереса к делам, которые раньше увлекали больного. В беседах с родственниками, сотрудниками, врачом больные стремятся подчеркнуть свою неполноценность, утрату прежних способностей, снижение памяти, что в общем расходится с данными объективного наблюдения. Говоря все это, больные словно бы ждут, что их будут разубеждать. Снижение настроения сопровождается раздражительностью, ворчливостью: членов семьи больной упрекает в том, что они ведут себя легкомысленно, не заботятся о будущем; сотрудники воспринимаются как люди

халатные и безответственные, желающие всю свою работу переложить на больного, и т. п. Депрессия углубляется при любых неудачах, мелких конфликтах и уколах самолюбия, но временно исчезает в случае достигнутого на работе успеха, поощрения, пребывания в интересной и приятной компании.

Депрессивная реакция возникает вследствие сильного стресса или нарушения адаптации в обществе с потерей жизненной перспективы. Речь может идти об утрате близкого человека в случае его смерти или ухода из семьи; о привлечении к уголовной ответственности с перспективой сурового наказания и потери социального престижа; об изнасиловании с последующим шантажом и угрозами, препятствующими принятию законных мер в защиту своей чести и достоинства, и о других эмоционально-стрессовых ситуациях, затрагивающих наиболее значимые для личности ценности. Депрессивная реакция может быть непродолжительной, если, несмотря на тяжелое моральное потрясение, у субъекта сохраняются в будущем возможности улучшить свое положение, найти сочувствие, понимание и помощь со стороны окружающих. Само психическое расстройство при этом становится фактором психологической защиты, <криком о помощи>, привлекающим сочувственное внимание общества и позволяющим изменить его отношение к себе в лучшую сторону. Длительная (пролонгированная) депрессивная реакция наступает тогда, когда средства психологической защиты исчерпаны, бессознательное стремление привлечь к себе сочувствие окружающих вызывает с их стороны еще более озлобленное отношение или когда больной в стрессовой ситуации в силу особенностей своей личности не может отреагировать на нее бурной эмоциональной реакцией. Но во всех случаях стрессовое событие является первичным и основным причинным фактором, вызывающим психическое расстройство.

Особенностью депрессии, возникающей в ответ на тяжелый стресс, являются неотвязные идеи собственной виновности, приниженности, уверенность в потере навсегда уважения со

90

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

стороны окружающих в сочетании с навязчивыми мыслями о ненужности жизни и о самоубийстве. Так, женщина, потерявшая взрослую дочь в автомобильной катастрофе, не перестает винить себя в том, что <не уберегла ее>, не обращает внимания на доводы и разубеждения и упорно заявляет, что жить не будет.

Несмотря на выраженность депрессии, которая может быть довольно глубокой, и серьезность намерений совершения самоубийства, в высказываниях больных с депрессивной реакцией и в их поведении часто звучат мотивы защиты, бессознательного желания привлечь к себе внимание и вызвать сочувствие своему горю. Это проявляется в особой выразительности мимики, отражающей аффект отчаяния, в высказываемых мыслях о безнадежности своего положения и в активном сопротивлении всяким попыткам окружающих примирить больного с действительностью.

б. Суицидальные реакции

Самоубийство, или суицид, за последние десятилетия превратились в одну из серьезных социальных и медицинских проблем. В качестве причин смерти у лиц трудоспособного, молодого возраста по частоте суицид выходит на второе место, причем смертность у мужчин превышает смертность у женщин в 3-4 раза. Проблема суицида выходит за пределы медицины, поскольку лишь менее трети лиц, совершающих попытки самоубийства, страдают психическими заболеваниями или ранее обращались к психиатрам. Причина наблюдающегося во многих странах роста числа суицидов заключается в социальной дезадаптации все более широких контингентов населения, особенно молодежи. Непосредственный повод к совершению самоубийства обычно лишь реализует существующие к нему предпосылки. Известно, например, что абсолютное большинство лиц, совершающих самоубийства в связи с условиями и трудностями воинской службы, воспитывались в неблагоприятных семейных условиях, включая безнадзорность, конфликты с родителями, пьянство членов семьи; большинство из них совершали суицидальные попытки еще до службы в армии (А. А. Яворский).

Причины и условия совершения самоубийств чрезвычайно разнообразны. Играют роль национальные, культурные особенности социальных групп, социальные потрясения и многое другое. По данным мировой статистики, наибольшую склонность к самоубийству, превышающую среднюю в 5-6 раз, обнаруживают учащиеся, а также люди свободных профессий и пенсионеры. Особенно высока частота самоубийств в городах с высокой концентрацией населения. У состоящих и не состоящих в браке риск суицида одинаков, но разводы служат фактором, предрасполагающим к самоубийству. Психологические свойства людей, склонных к совершению самоубийства, неотчетливы; <психологический портрет> суи-цидента, несмотря на многие усилия, создать не удалось.

Среди психических нарушений, являющихся причиной суицидальных попыток, наибольшую роль играет депрессия. Не менее трети составляют больные психозами; в остальных случаях имеют место пограничные расстройства душевной деятельности. Большую роль играет алкоголизм: злоупотреблявших алкоголем среди суицидентов в два раза больше, чем среди не злоупотребляющих алкоголем.

Психологические механизмы личностных расстройств, ведущие к совершению самоубийства, у здоровых и у лиц с пограничными психическими расстройствами сходны. Из психологических факторов, обусловливающих суицидальные попытки, наибольшее значение придается фактору одиночества. По мнению социолога С. Н. Покровского, наиболее остро оно ощущается в возрасте от 16 до 20 лет, когда молодой человек входит в жизнь и начинает осознавать разрыв его идеальных представлений о ней с реальностью. Начинается <заболевание одиночеством>: кризис семьи, умирание полноценной дружбы, чувство, что ты никому не нужен, творческие способности не реализуются. Хотя одиночество - это проблема всего общества, человек осознает его как нечто личное, интимное.

92

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Проблема одиночества остро возникает в пожилом возрасте, особенно в связи со смертью одного из супругов. В странах, где отсутствуют традиции внесемейного общения пожилых людей в кафе, клубах и социальная поддержка, и общение происходит преимущественно в кругу семьи, наблюдающиеся за последние десятилетия разрыхление семейных связей и распад семей, включающих три поколения, ослабляет узы, связывающие пожилого человека с жизнью.

Социальной психологией большое значение в механизмах самоубийства придается защите субъектом Я-концепции. Последняя представляет собой всю сумму знаний человека о себе в совокупности с самооценкой. Я-концепция определяет уровень самоуважения человека, она формируется в детском возрасте как одно из наиболее важных проявлений социализации ребенка. Высокая Я-концепция служит основой хорошей социальной адаптации, активности и эффективности человека в обществе. Вместе с тем Я-концепция представляет собой <защитный экран>, с помощью которого человек ограждает себя от отрицательных оценок со стороны окружающих, если эти оценки не совпадают с его собственным представлением о себе. Это обусловливает стабильность основных свойств личности на протяжении жизни человека. В случае неэффективности этой защиты самооценка личности резко снижается, что создает глубокий внутренний конфликт. Крайней формой защиты личностью Я-концепции служит самоубийство.

В детском возрасте одной из особенностей совершаемых суицидальных попыток служит особое отношение ребенка к понятию смерти. В 10-летнем возрасте, когда становятся возможными серьезные попытки самоубийства, ребенок еще не испытывает страха смерти. Знание о смерти не соотносится им ни с собственной личностью, ни с личностью кого-либо из близких. Нет представлений о необратимости смерти, она понимается скорее как длительное отсутствие или иная жизнь. Ребенок допускает возможность двойного бытия: считаться умершим для окружающих и в то же время быть свидетелем собственных похорон и наблюдать раскаяние своих обидчиков. У подростков уже образуется адекватное представление о смерти.

Конфликтные ситуации, приводящие ребенка или подростка к попыткам самоубийства, могут складываться из незначительных, по мнению взрослых, неурядиц. Имеет значение максимализм в оценках событий, неумение предвидеть последствия своих поступков, отсутствие жизненного опыта, что создает превратное представление о безысходности и неразрешимости конфликта, порождает чувство отчаяния и одиночества. Самоубийство совершается сразу, без обдумывания, причем мальчики чаще прибегают к самоповешению, а девочки - к попыткам самоотравления лекарственными или бытовыми химическими препаратами. Гибель суициден-тов наступает не более чем в одном проценте попыток. Но это указывает не на их несерьезность, а свидетельствует скорее о неопытности и незнании эффективных способов уйти из жизни.

7. Сверхценные идеи

Всякая мысль для того, чтобы стать действенной, должна нести на себе эмоциональный заряд, затрагивать значимые для данной личности ценности. Без сильных эмоций невозможна ни страсть к научным исследованиям, ни страсть к спортивным достижениям, ни другие сильные побуждения. Но если эмоциональная увлеченность переходит границы нормы, а объект ее выбран неудачно, то нарушается гармония личности, страдает сам субъект и общество. Идея, ставшая доминирующей в психике человека и нарушающая гармонию личности, называется сверхценной. Для того, чтобы такая идея сформировалась, человеку должны быть присущи особые свойства характера. Э. Крепелин относил к ним психический инфантилизм с эмоционально однобоким мышлением, чрезмерно развитое чувство собственного достоинства и непомерную живость воображения. Если эти качества выражены настолько, что затрудняют адаптацию человека в обществе, возникает конфликт, в результате ко-Клиническая психопатология

Основы психиатрии

94

торого наиболее значимая для субъекта идея приобретает сверхценное значение.

В медицинской практике чаще всего приходится сталкиваться со сверхценными ипохондрическими идеями, сверхцен-ными идеями ревности и с патологическим сутяжничеством. Сверхценные ипохондрические идеи, в отличие от навязчивых, характеризуются тем, что больной стремится доказать наличие у него той или иной тяжелой болезни с целью обосновать свою правоту и морально унизить тех, кто в этом сомневался. Таких больных называют <борцами за свой диагноз>. Они требуют от врача повторных исследований, направлений на консультации к авторитетным специалистам, сами читают медицинскую литературу, находя в ней описание всех симптомов своей болезни. Признать неправоту своих претензии на диагноз они не в состоянии, хотя никакой практической пользы от его установления часто не предусматривают и к назначаемому лечению относятся халатно. Этим они отличаются также от больных с одержимостью идеей нарушения своего здоровья.

Поводом к развитию сверхценной идеи ревности могут стать случайные и несущественные обстоятельства, вызвавшие подозрение в супружеской неверности: незапертая входная дверь, разобранная постель, синяк на бедре у жены и т. п. Возникшее подозрение не угасает, обрастая все новыми <доказательствами> измены. Разрабатывается целая система слежки за женой или мужем: выпытывание всех подробностей поведения у сотрудников, соседей, поиски подозрительных пятен на белье, внезапное возвращение домой в неурочное время и т. п. Постоянные сцены ревности у мужчин сопровождаются истязанием жены, угрозами убить ее и предполагаемых любовников. Заканчиваются они бурным раскаянием и обещаниями примирения, но эти обещания вскоре нарушаются, особенно под влиянием употребления алкоголя. Агрессивные действия в отношении жены и лиц, подозреваемых в связи с ней, в этих случаях вполне возможны.

Реакции сутяжничества (кверулянтство) возникают обычно в связи с мелкими конфликтами в быту и на работе.

Начинается преследование <обидчиков>, которым приписываются самые отвратительные свойства, пишутся бесчисленные жалобы в государственные, общественные и судебные инстанции, в которых любые действия <противников>, их мелкие просчеты квалифицируются как злонамеренные и преступные, рассылаются порочащие их анонимные письма. Круг преследуемых лиц постоянно расширяется за счет людей, принимавших участие в разборе жалоб, но не проявивших, по мнению больного, должной принципиальности и беспристрастности. Попытки убедить больных в несостоятельности их сверхценных идей не дают результатов. В тяжелых случаях не исключаются террористические акты, осуществляемые больными в отношении их <врагов>.

Сверхценная идея в случае неблагоприятного развития может превращаться в сверхценный бред. Бред обычно определяют как ложные суждения, овладевающие всем сознанием больного и не поддающиеся разубеждению. Но такое определение не может удовлетворить клинициста, потому что оно основывается не столько на медицинских, сколько психологических критериях. Безусловно ложными можно считать только нелепые, фантастические идеи, выдаваемые больным за действительность: он обладает всеми богатствами мира, все внутренности у него сгнили и пища проваливается в малый таз и т. п. Что же касается сверхценно-го бреда, то он, подобно сверхценной идее, психологически понятным образом вытекает из конфликтной ситуации и по своему содержанию связан с ней. Во всем поведений больного, не связанном с конфликтом, заметных отклонений не обнаруживается, а истинность или ложность суждений сами нуждаются в доказательствах. Что же касается невозможности разубедить больного - то же самое можно сказать о ложных убеждениях у многих здоровых людей.

Удачное определение бреда было дано автором одного из первых отечественных руководств по психиатрии С. С. Кор-саковым. Он писал, что в основе бреда лежит патологическая связь между суждениями, обусловленная болезненно напряженным стремлением к сочетанию между собой таких

96

_________ Основы психиатрии

мыслей, которые в нормальном состоянии не должны тесно сливаться. Ценность этого определения видится в том, что оно переносит центр тяжести с <неправильности> суждений на болезненно измененный процесс мышления, приводящий к ложным выводам. Так, например, существо сверхценного бреда ревности видится не в том, что больной убежден в измене жены, не имея для этого неоспоримых доказательств. Суть бреда заключается в том, что это убеждение основывается на суждениях, которые по законам нормальной логики не могут свидетельствовать о супружеской измене: в окне противоположного дома то зажигается, то гаснет свет - это <любовники> подают жене сигнал; жена, придя с работы, выглядит усталой - значит она <бурно проводила время>; у больного после обеда в столовой была тошнота и рвота - следовательно, жена каким-то образом вступила в преступный сговор с работниками кухни, чтобы отравить его и свободно предаться разврату. Здесь любые, в том числе случайные, события связываются больным с мыслью об измене, то есть происходит слияние разнородных мыслей, между которыми не должна устанавливаться связь. Все события больным воспринимаются правильно, но истолковываются ложно. Этому способствует эмоциональная однобокость мышления и богатство воображения, заставляющие его видеть все в <выгодном> для себя свете.

Собственная роль в происходящих событиях также видится больным искаженно. Обычно он считает себя борцом за правду и справедливость, за высокие нравственные принципы, хотя в действительности поводом к развитию конфликта служат, как правило, ущемление эгоистических интересов пациента и его непомерно развитое самолюбие. Попытки разубеждения больного даже на основании неопровержимых фактов не дают желаемого результата. Более того, недоверчивое отношение к высказываниям больного немедленно вызывает у него подозрение в новых происках <врагов>. Напротив, собеседник, не желающий вступать в спор и формально выражающий больному сочувствие, тут же зачисляется последним в разряд безусловных сторонников. Несмотря на тяжелые обстоятельства, в которые конфликт ставит

Клиническая психопатология

больного, он бывает полон энтузиазма, без всяких на то оснований с уверенностью ждет, что <правда восторжествует>. В случае наступившего разочарования он не готов смириться с поражением и от легальных способов борьбы может перейти к агрессивным действиям.


* * *

Высказанная в начале данного раздела мысль о том, что при функциональных психогенных заболеваниях нарушения адаптации затрагивают лишь высшие слои психической деятельности, справедлива в качестве общего положения. Нужно, однако, иметь в виду, что очень большие эмоциональные потрясения могут стать причиной более глубоких расстройств высших нервных процессов, в основе которых лежат нарушения в сфере биологических (витальных) чувств. В этих случаях может наступить полный распад (диссоциация) функций сознания, и возникает картина психоза.

8. Диссоциативные расстройства

Диссоциативные расстройства при функциональных психогенных заболеваниях проявляются грубыми нарушениями во всех сферах психической деятельности. Возникает ступор- внезапное застывание, двигательное торможение с утратой речи и произвольных движений или, напротив, бурное хаотическое возбуждение с бегством в неопределенном направлении. Сознание больных при этом нарушено, все окружающее воспринимается ими неясно, фрагментарно, смысл происходящих вокруг событий не улавливается. Вступить в контакт с больными в этом состоянии невозможно, они не понимают обращенных к ним вопросов и не реагируют на них, не узнают знакомых людей, хотя мимика, дрожание век, слезы на глазах выдают владеющие ими эмоции страха, тоски, отчаяния. Иногда по отдельным фрагментам поведения и отрывочным высказываниям можно догадаться, что.больные представляют себя в иной ситуации, наполненной содержанием, в котором находят отражение обстоятельства психической травмы. Эти переживания принимают характер галлюцинаторных сцен с собственным участи-98

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

ем в них: видится обстановка боя в момент смертельной опасности, любовная сцена с мужем, в действительности покинувшим больную, и т. п. Диссоциативные реакции длятся недолго, и в пределах одного дня или нескольких дней наступает улучшение состояния. Характерна бывает амнезия- выпадение из памяти всех событий и переживаний в периоде нарушенного сознания.

9. Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое расстройство - это непсихотическая затяжная реакция на тяжелый стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека, такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилование и др. Типичные его признаки состоят в повторном переживании травмы в виде навязчивых воспоминаний, в сновидениях и кошмарах, на фоне <оцепенелости> чувств, эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, безразличия ко всему. Характерна ангедония - неспособность испытывать удовольствие. Больные обычно боятся и избегают всего, что может напомнить им о пережитой травме. По временам могут возникать вспышки страха, провоцируемые событиями, даже отдаленно напоминающими о стрессе. Наблюдается повышенная вегетативная возбудимость, тревога, бессонница; бывают суицидальные мысли.

В заключение данного раздела упомянем общие свойства функциональных психогенных расстройств. Они были изучены К. Ясперсом и известны под названием триады, носящей имя автора. Она включает в себя:

1) возникновение психических расстройств в связи с психической травмой;

2) психические расстройства длятся, пока продолжается действие психической травмы и она остается актуальной для больного;

3) содержание болезненных переживаний отражает характер и содержание психической травмы (критерий психологически понятных связей).

<< Пред. стр.

страница 2
(всего 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign