LINEBURG


страница 1
(всего 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Чудновский В. С., Чистяков Н. Ф.
Основы психиатрии
Ростов-на-Дону: изд-во <Феникс>, 1997. - 448 с.

Руководство содержит основные разделы психиатрии и наркологии, знание которых необходимо для медицинских работников и психологов, работающих в сфере медицинской, социальной и педагогической психологии. В нем широко представлены психологические аспекты психических расстройств с использованием данных психоанализа, гештальт-психологии, социальной и гуманистической психологии. Наряду с этим уделяется внимание нейрофизиологическим, биологическим аспектам психиатрии. Специально выделены разделы патологии психической деятельности детского и подросткового возраста, включая вопросы педагогики и профилактики психических и наркологических заболеваний. В отличие от изданных в отечественной литературе руководств по данным дисциплинам клинические описания и диагностические указания даются с учетом Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). При этом сохраняется преемственность с принципами классической европейской и отечественной психиатрии. По-новому строится соотношение общей (клинической) психопатологии и частной психиатрии, причем акцент делается на большую логическую связь между этими разделами дисциплины. Учебная литература для студентов медицинских вузов и социально-психологических факультетов университетов, интернов и врачей.

Введение

Предлагаемое руководство предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, социально-психологических факультетов университетов, интернов и врачей, овладевающих основами клинической психологии, психопатологии и психиатрии. Акцент в нем делается на концептуальных основах учения о психической патологии, на доступных современной науке общих закономерностях психических болезней. Это должно дать возможность психиатру и клиническому психологу в дальнейшем накапливать свой индивидуальный опыт не бессистемно, а накладывая его на канву теоретического анализа фактов. Научный способ мышления здесь противостоит свойственному человеческому эмпиризму взгляду на психические расстройства как на процессы, слабо детерминированные и не имеющие прямых аналогов с материальными процессами в организме человека, подлежащими объективному изучению. Разумеется, этот принцип Не в состоянии охватить все стороны и все виды психической патологии человека. Здравый научный подход поможет специалисту осознать, как мало еще сделано на пути познания духовного, но позволит также избежать неоправданного скепсиса в этом отношении.

Наиболее полно концептуальные основы психиатрии находят выражение в разделе общей психопатологии, которую Карл Ясперс обозначал, в отличие от частной психиатрии, как истинную науку. Изучаемые и описываемые в этом разделе картины болезненных состояний, психопатологических синдромов в основном совпадают с вошедшими в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра видами расстройств психической деятельности. Поскольку российским психиатрам предстоит в ближайшем будущем освоить и практически применить данную классифи-
кацию, принятые в ней обозначения включены в настоящее руководство. Но делается это таким образом, чтобы сохранить преемственную связь с традиционной для европейской и отечественной психиатрии нозологической классификацией психических болезней, органически связывающей психиатрию с общей медициной.

Особенностью данного руководства является также подход к изложению материала общей психопатологии в ее отношении к частной психиатрии, основанный на собственном опыте авторов в преподавании психиатрии и наркологии в медицинском вузе. Этот опыт показывает следующее.

1. Принятая во многих руководствах последовательность изложения материала общей психопатологии: от симптома к синдрому - лишь на первый взгляд кажется способом, более всего способствующим его усвоению. На деле же она лишь облегчает механическое запоминание понятий и терминов в схематичной и абстрагированной форме. Целостный образ психопатологического синдрома как картины психических нарушений на том или ином этапе развития психической болезни при этом не формируется, а попытки сложить его из беспорядочно выявляемых симптомов при самостоятельном обследовании больного не дают положительного результата. Оправданным в научном и дидактическом отношении служит ознакомление обучающихся с описанием целостного синдрома, а от него - к распознаванию отдельных составляющих его симптомов.

2. Распределение симптомов и синдромов по сферам психической деятельности (восприятие, мышление, память и др.) теоретически мало обосновано, а в дидактическом отношении неприемлемо. Более оправданно расположение изучаемых синдромов в порядке их усложнения и углубления продуктивных и негативных нарушений психической деятельности.

3. Логическая преемственность изучения разделов общей и частной психиатрии не может быть достигнута путем замечаний относительно того, что данный психопатологический синдром чаще встречается при шизофрении, сосудистых или каких-либо иных психических заболеваниях. обеспечивается она и посредством механического зaпoми-нания синдромов, встречающихся в рамках отдельных нозологических форм болезней. Для того, чтобы обеспечить преемственность, необходима определенная система строения материала. Такую систему мы видим в распределении психопатологических синдромов в разделе общей психопатологии в соответствии с их относительной групповой специфичностью, иными словами, с их предпочтительным выявлением в группах заболеваний психогенной, эндогенной, цереброорганической и экзогенной природы. Такая группировка синдромов давно уже сложилась в психиатрии и подтверждена критерием практики. Она не только не противоречит принципам нозологической классификации болезней, но существенно облегчает их практическое применение, делает понятным и логичным переход от сiн-дромологического к нозологическому диагнозу. Она сoот-ветствует также группировке психических расстройств МКБ-10.

4. Описание синдромов в разделе общей психопатологии должно быть дополнено указаниями относительно методики выявления и описания психических расстройств аналогично тому, как описание патологии внутренних oргaнов в курсе пропедевтики внутренних болезней сопровождается указаниями по применению методов физикального исследования больного. В учебной психиатрической литературе этому вопросу уделяется мало внимания, хотя искусство обследования психически больного не приходит само собой, а требует специальных навыков.

Основная цель любого руководства - вобрать в себя то лучшее, что содержится в данной области знаний. Это относится не только к фактам и теориям, но и к форме их изложения. Авторы данного руководства считают возможным в ряде случаев использовать наиболее удачные клинические описания в отечественных и зарубежных работах.

Авторы приносят благодарность за помощь в работе и издании руководству администрации Ставропольской государственной медицинской академии и Северо-Кавказского филиала Московского открытого социального университета.

Глава I.

Основные направления в развитии психиатрии

Изложение любой медицинской дисциплины принято начинать с исторического обзора. В этом есть определенный смысл, так как нельзя понять современное состояние науки, не выводя его из прошлого. Став научной медицинской дисциплиной, психиатрия продолжает сохранять и некоторые черты натурфилософии - учения о развитии природы конца XVI - начала XIX столетия, заменявшего опытное научное исследование реальных связей и законов природы догадками и произвольными логическими построениями. Причина заключается в том, что психиатрия - это не надстройка над обществом, а часть самого общества, в котором продолжают сохраняться противоречивые воззрения на соотношение психического и биологического в человеке. Если, согласно одним представлениям, психическое здоровье целиком зависит от состояния телесных функций (<В здоровом теле здоровый дух>), то другие в основе чуть ли не всех соматических болезней человека видят дисгармонию психики и верят в исцеление словом или магической волей обладающего ею <чудодея>.

Возникновение психиатрии, как и любой другой медицинской науки, начиналось с накопления эмпирических и случайных знаний, не связанных единой теорией. Толчком к их научному осмыслению послужил прогресс в развитии общества и гуманистических идей в эпоху Великой французской революции конца XVIII века. Под влиянием этих идей французский врач Филипп Пинель (1745-1826) в порученной его заботам парижской психиатрической больнице Би-сетр осуществил высокогуманный акт - освободил душев-Основы психиатрии

нобольных от цепей, которыми они были прикованы к каменным стенам, и постарался, насколько это было возможно, улучшить условия их содержания. С этого времени стало возможным наблюдать и изучать проявления и течение психических расстройств, менее искаженных неблагоприятными условиями в прежних домах умалишенных.

Не только гуманистические настроения в обществе послужили толчком к созданию новой медицинской дисциплины. Любое движение в науке от незнания к знанию предполагает появление научного открытия. Открытие, сделанное Пинелем и его последователями, состоит в том, что психические расстройства представляют собой болезнь, то есть новое и особое качество психической деятельности, отличное от состояния здорового человека. Эта идея, казалось бы, незамысловатая и очевидная, ознаменовала собой отказ от веками сложившегося представления о <сумасшедшем> как о человеке, явно отличающемся от прочих сограждан, но в то же время одержимом <злой волей>, не желающем добровольно отречься от заблуждений, стремления совершать нелепые и опасные поступки и потому презираемом и всеми отвергаемом. Этот взгляд настолько укоренился в обществе, что несмотря на прогресс цивилизации, он не покинул полностью сознание людей, упорно сопротивляющихся аналогиям между психической и .телесной болезнью. Даже современный врач бывает несвободен от искушения дать психически больному совет <выбросить из головы> неправильные, с его точки зрения, мысли или <взять себя в руки>, хотя он никогда не даст подобного совета больному с приступом бронхиальной астмы или дизентерией. Тем более велика заслуга Пинеля, о котором говорят, что он возвел сумасшедшего в ранг больного. С появлением научных психиатрических знаний меньше стало уделяться внимания душевным переживаниям как главной или даже единственной причине психических заболеваний и появились исследования этиологической роли соматических и наследственных факторов.

Идея наследственного происхождения нарушений психичес-Основные направления в развитии психиатрии_______________9

кой деятельности была подхвачена итальянским психиатром Цезарем Ломброзо (1836-1909) и вынесена им за пределы клинической психиатрии в область юриспруденции. Ломброзо находил черты вырождения в личности преступников, проституток, отличавшихся от других людей биологически обусловленными аномальными чертами характера, но также и особенностями телосложения. При большом предрасположении эти дегенеративные черты проявляются как бы самопроизвольно; чем меньше выражена дегенерация, тем более возрастает роль внешних, социальных факторов, толкающих человека на преступные деяния.

В клинической психиатрии теорию наследственного происхождения заболеваний развивал французский психиатр Опост Бенедикт Морель (1809-1873). Он так определял понятие дегенерации: <Это есть болезненное уклонение от первоначального типа. Как бы ни было элементарно это уклонение, оно обладает свойством передаваться по наследству, все более и более увеличиваясь>. На основе этой концепции во Франции Валентин Маньян (1835-1909) создал учение о дегенеративных психозах - сложных по форме психических заболеваниях, включающих разнообразные бредовые идеи и галлюцинации, ипохондрию, слабоумие и многие другие симптомы. Особый интерес представляет описание им хронического бредового психоза, в развитие которого включены четыре этапа: период инкубации с тревогой, подозрительностью; период персекуторный* - с бредом преследования и слуховыми галлюцинациями неприятного содержания; период развитого бреда величия с разнообразными галлюцинациями и повышенным настроением; наступающий спустя много лет от начала болезни период слабоумия. Важность открытия Маньяна состоит в установлении им факта закономерного развития психического заболевания, отражающего присущие ему внутренние биологические механизмы. Этот принцип в дальнейшем лег в основу клинического направления в психиатрии, получившего наибольшее развитие в Германии и в нашей стране. Оно привело к

* Persecutio (лат.) - преследование.

Основы психиатрии

созданию нозологической классификации психических болезней. После большой подготовительной работы по сбору фактического материала в трудах многих ученых ее завершил немецкий психиатр Эмиль Крепелйн (1856-1926).

Разработанная Крепелином нозологическая классификация основывалась на высказанном им принципе: <Душевная болезнь представляет собой закономерный биологический процесс, разделяющийся на несколько видов, каждый из которых имеет определенную этиологию, характерные физические и психические признаки, типическое течение, патологоанатомическую основу и тесно связанный с самой сущностью процесса предопределенный исход>. На основании этого принципа были описаны многие психические заболевания с определенной этиологией, объективно установленной или гипотетической: шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, инфекционные, сосудистые, старческие психозы и др. Большинство из них сохранились в национальных и международных классификациях психических болезней. Накопленный в рамках клинического направления практический опыт дал много ценного для психиатрии. Знание основ этого опыта определяет уровень эрудиции современного психиатра. Популярность клинико-нозологических идей во многом связана с тем, что они сближают психиатрию с общей медициной.

Естественно, что наиболее тесные контакты были установлены между психиатрией и неврологией. Высказанная в середине прошлого столетия немецким психиатром Вильгельмом Гризингером (1817-1868) мысль о том, что психические болезни - это болезни головного мозга, надолго определила дух и направление развития мировой психиатрии. Отечественный психоневролог и исследователь нервной системы академик Владимир Михайлович Бехтерев (1857-1927) писал: <Не может быть сомнения, что психические и общие нервные болезни в патолого-биологическом смысле представляют собой если не единое целое, то трудно обособляемые друг от друга области патологии>.

Неврологические исследования психически больных дали

Основные направления в развитии психиатрии II

начало психоморфологическому направлению в психиатрии. Смысл его заключается в поисках локализации психических нарушений в головном мозге. Развитию его способствовали успехи нейрохирургии, создавшие условия для изучения па-тофизиологических механизмов психических нарушений. Но, несмотря на большие усилия, локализовать психические расстройства в определенных структурах головного мозга не удалось. Был подтвержден тот факт, что большая часть психических нарушений является функциональными и не имеет четкой анатомической основы. Даже если удается установить органическое поражение мозга, с которым можно связать психическое заболевание, отношения между его локализацией и характером психических нарушений гораздо менее определенны и постоянны, чем отношения между локализацией органического процесса и нарушениями функции органа при соматических заболеваниях.

Согласно современным представлениям, физиологическая основа нормальных и патологических психических явлений не сводится к деятельности какого-то определенного и четко локализованного участка нервной ткани, а представляет собой функциональную систему. Эта система включает в себя многочисленные нервные элементы в разных отделах мозга, между которыми устанавливается функциональная связь. Объединение нервных элементов в единую систему, по мнению академика П. К. Анохина, подчиняется лишь одному принципу - общему их участию в осуществлении данного вида деятельности. Каждому из звеньев функциональной системы соответствует определенный анатомический субстрат. Но для нас важно не то, где локализуется психическое расстройство, а то, как очаг поражения нарушает всю мозговую деятельность, приводя к данной картине симптомов.

Биологическая концепция в психиатрии, утверждая приоритет материальных основ психических заболеваний, в то же время привела ее сторонников к пониманию того факта, что аналогии между психическими и соматическими болезнями не могут простираться дальше определенного предела; вне этих пределов они становятся умозрительными, недостаточно

Основы психиатрии

учитывающими специфику психических расстройств. Неудачными оказались попытки построения нозологической системы психических болезней, полностью отвечающей этиопа-тогенетическим принципам нозологии в общей медицине. Этиология и патогенез многих психических заболеваний остаются невыясненными, границы между ними - нечеткими, а психопатологическая картина, течение и исход каждой из нозологических форм болезней отличаются таким разнообразием, что требуется разделение их на множество подтипов, часто имеющих между собой мало общего. К этому нужно добавить, что, как показала практика биологической терапии, выбор ее в большинстве случаев ориентируется не на нозологическую природу болезни, а на особенности психопатологического синдрома. Все это заставляет современную психиатрию сделать шаг назад, к отступлению от ортодоксального нозологического учения о психических болезнях с ее клинико-биологической направленностью.

Вместе с ослаблением позиций биологической психиатрии стала возрастать роль социального направления, ставящего во главу угла не болезнь как таковую, а личность психически больного человека, создание условий для его адаптации в социальной среде. Эти задачи оказались трудновыводимы-ми лишь из природных, физиологических свойств организма человека, включая строение и функцию его центральной нервной системы. Накопление знаний толкало исследователей к признанию того, что в человеке нужно видеть нечто большее, чем простое сочетание сложных физиологических функций. В психиатрии это убеждение постоянно направляло внимание врачей в сторону психологии - науки о закономерностях специфически человеческих процессов психической деятельности. Необходимость использования психологических знаний определяется уже тем обстоятельством, что описание психических расстройств возможно лишь с помощью психологических понятий и терминов - другим языком психиатр не обладает. Но, пользуясь психологической терминологией, психиатр одновременно усваивает и стиль психологического проникновения в переживания больного.

Основные направления в развитии психиатрии_____________ 13

Психология как наука обособилась от философии и теологии в середине прошлого столетия, но продолжала нести на себе груз представлений об уникальности психического, его несопоставимости с физическими явлениями. Само по себе право психологии на самостоятельность обусловливалось глубоким разграничением сознания и его материального субстрата: если последний может быть познан объективно путем научного наблюдения, подвергнут математическому измерению, то сознание недоступно объективному анализу, и нет другого инструмента его познания, кроме умения взглянуть внутрь себя - интроспекции.

Умение человека следить за ходом своих мыслей и переживаний, делать их предметом анализа вовсе не является фикцией. Но психические явления воспринимаются субъективно, и понять их может только тот, кто сам их пережил. Так, физика определяет длину волны электромагнитных волн, соответствующих ощущению красного цвета. Физиология выясняет, какие нервные элементы и процессы участвуют в его восприятии. Но никакие физические и физиологические знания не дадут человеку, слепому от рождения, той информации, которую соединяют со словом <красный> нормально видящие люди.

Научная психология, начиная с периода своего становления, пыталась преодолеть субъективизм познаваемых психических явлений с помощью лабораторного эксперимента, позволяющего измерять психические действия подобно тому, как физиолог измеряет частоту дыхания или величину артериального давления. Для этого потребовалось расчленить единый психический акт на его составляющие, каждое из которых несет в себе определенную функцию и служит приспособлению человека к окружающей среде. Так были проведены исследования функций восприятия, памяти, внимания, мышления, воли. Несмотря на экспериментальный способ изучения, эти функции продолжали мыслиться как принадлежащие сознанию, познаваемому исключительно путем интроспеции. Как писал основатель экспериментальной психологии немецкий психолог Вильгельм Вундт (1832-1920),

Основы психиатрии

если кто-то хочет знать, что такое мышление, он наблюдает за людьми и просит их описать, как они мыслят.

Клиническая психиатрия, вслед за функциональной психологией, в описании психических расстройств исходила из их отношения к нарушению психических функций, каждая из которых может изучаться в отдельности. Так произошло расчленение симптомов и синдромов психических нарушений по группам в зависимости от их связи с изменением той или иной психической функции; были выделены расстройства восприятия, мышления, памяти, интеллекта и т.д., и такое разделение до настоящего времени сохраняется в руководствах по психиатрии. Оно стало привычным для многих отечественных психиатров.

Представление об интроспекции как основном способе познания психических явлений у человека в норме и в патологии было серьезно поколеблено теорией психоанализа, создателем которой стал австрийский психиатр Зигмунд Фрейд (1856-1939). Смысл психоанализа или глубинной психологии заключается в том, что сознательные процессы, о которых человек может судить с помощью интроспекции, занимают лишь небольшое и подчиненное положение в психике человека. Сознание оказывает сопротивление неосознавае-мому, в результате чего возникают симптомы болезни.

Теория Фрейда, пользующаяся в качестве инструмента исследования психологическим методом, является по сути своей биологической. По мнению ее основателя, человек рождается с запасом энергии, хранящейся в бессознательной сфере (<Оно>, <Ид>), которая состоит из сексуальных и агрессивных инстинктов. Вывести эти процессы из физиологических законов организма Фрейду не удалось, и он обратился к анализу гипнотического внушения, сновидений и патологических переживаний больных людей. Наблюдая за одной из пациенток, Фрейд заметил, что та стала выражать по отношению к врачу чувства, которые раньше испытывала к отцу. У него возникла мысль, что бессознательные детские влечения могут переноситься на других лиц, что позво-Основные направления в развитии психиатрии______________15

ляет догадываться о содержании бессознательных мыслей и чувств. Вслед за переносом (трансфером) способом проникновения в сферу бессознательного стал метод свободных ассоциаций: если субъекту предложить говорить все, что приходит ему в голову, то он высказывает странные мысли или вдруг испытывает замешательство, жалуется, что не знает, о чем говорить. Фрейд полагал, что пациент таким образом сопротивляется внутреннему <цензору>, о котором ему самому ничего не известно. В последующем эти исследования были дополнены проективными тестами, с помощью которых можно обнаружить проекцию бессознательных чувств испытуемого на его ответы.

Во всех проявлениях психической жизни Фрейд видел конфликт между сознанием и бессознательным, а также механизмы защиты от него. Наша жизнь, писал он, полна конфликтов, но сознание накладывает вето на все, что может сделать жизнь невыносимой. Так, из сознания устраняются воспоминания о первых годах жизни, наполненных постыдными для взрослого человека сексуальными желаниями ребенком своих родителей и страхом подвергнуться за это наказанию (комплекс Эдипа) или агрессивными побуждениями по отношению к родившемуся младшему ребенку в семье. Большая часть вытесненных желаний не может получить прямого удовлетворения, из-за чего возникает конфликт, проявляющийся тревогой, неразрешимым напряжением - фрустрацией. Вследствие этого появляются психические нарушения. Так, больной шизофренией, испытывая чувство враждебности по отношению к другим людям, бессознательно переносит это чувство на окружающих и убежден, будто его самого хотят уничтожить, мир полон опасности. Если происходит перенос тревоги на внутренние органы, то возникают телесные нарушения: головная боль, тик, приступы бронхиальной астмы и другие симптомы, в которых находят выражение скрытые и неудовлетворенные желания и конфликты.

Движущей силой в человеке Фрейд считал инстинкты жизни и смерти, проявляющиеся соответственно сексуальным и

Основы психиатрии

агрессивным поведением. Но поскольку жизнь всегда заканчивается смертью, инстинкт смерти сильнее, он проявляется у человека разрушительными действиями в отношении к окружающим (садизм) или к самому себе (мазохизм). При неврозах это может проявиться насильственным (компуль-сивным) повторением прежнего поведения, даже если оно является саморазрушающим, например пьянством. Воспоминание о пережитой в детстве психической травме подавляется сознанием (<Суперэго>). Но, будучи забытой, эта травма сохраняется в бессознательном и производит невротические симптомы позже в течение жизни. Цель психоаналитической терапии - раскрыть детскую травму и вернуть ее в сознание, где она может подвергнуться рациональной обработке. Это можно сделать, воздействуя на Я (<Эго>) - субстанцию, занимающую промежуточное положение между <Оно> и <Суперэго> и служащую удовлетворению бессознательных инстинктов социально приемлемым способом. Невротик этого достигает, используя врача-психоаналитика как образ одного из родителей, на которого он и переносит свои инфантильные сексуальные влечения. Врач при этом должен оставаться безразличным и равнодушным, предоставляя пациенту полную свободу проецировать свои желания, фантазии и образы родителей, направлять их патологическую энергию в другое русло.

Последователи Фрейда уделяли меньше внимания инстинктивным импульсам бессознательного и больше - функциям сознательного <Эго>. Так, американский психиатр Гарри Салливэн (1892-1949) считал, что развитие личности происходит путем межличностных (интерперсональных) отношений субъекта с реальными или воображаемыми людьми, начиная с детского и кончая подростковым возрастом. Удовлетворяющие субъекта отношения создают у него чувство безопасности, а вызывающие тревогу - чувство неуверенности. Психическая болезнь есть результат ложной концепции себя и других людей, а способ лечения состоит в том, чтобы выявить, что было неправильным в раннем периоде развития, и обсудить эти находки с пациентом. Карен Хор-Основные направления в развитии психиатрии_______ 17

ни (1885-1952) более широко, по сравнению с Фрейдом, обрисовывала связи между ребенком и матерью, не сводя их к комплексу Эдипа. По ее мнению, переживания детства не являются единственным фактором невротического конфликта; не меньшее значение имеют текущие переживания, страхи и конфликты. По мнению Эриха Фромма (1900-1980), сущность любого невроза составляет борьба за свободу и независимость. Ей противостоят чувства одиночества, растерянности и страха человека в современном мире, от которых он освобождается, подчиняясь другим людям или общественному режиму.

Как психоанализ Фрейда, так и неофрейдизм выросли из узконаправленной системы взглядов в широкое учение, претендующее на универсальное понимание личности человека в норме и в патологии. <Великое множество проблем, писал Э. Фромм, на первый взгляд неразрешимых, исчезает, как только мы решаемся отказаться от представления, будто бы люди всегда осознают мотивы своих действий, мыслей, чувств; на самом деле их истинные мотивы не обязательно таковы, как им кажется>. Фрейд стремился создать строго научную методологию психоанализа, ожидая встретить в механизмах бессознательного истинную мотивировку действий здорового и больного человека. Но в действительности ему не удалось выйти за пределы гениальной гипотезы, с помощью которой он пытался проникнуть в мир неосознаваемых вещей и символов, содержащих в себе скрытые от глаз мысли и чувства. Истолкование этих символов остается в значительной мере субъективным. Можно, конечно, предполагать, что если мальчик во сне видит себя бегущим навстречу матери, это символизирует его скрытые инцест-ные (кровосмесительные) желания. Можно предположить, что устрашающие галлюцинации при белой горячке есть способ, которым алкоголик наказывает себя за эти инцестные желания, скрытые в бессознательном. Но доказать это столь же трудно, как и опровергнуть.

Не было внесено дополнительной ясности в проблему бессознательного и с помощью массового анкетирования боль-18

Основы психиатрии

ных, получившего особенно большое распространение в США. С помощью этого метода было, например, показано, что многие больные бронхиальной астмой видят во сне воду: потоки воды, дождь и т. п. Этот факт следует принять во внимание. Но психоаналитическая его интерпретация как выражения раннего детского конфликта - асфиксии плода при прохождении через родовые пути матери с одновременным отхождением вод при родах - не может претендовать на истинно научное объяснение фактов. Что же касается практического значения психоаналитической терапии, то результаты ее оцениваются по-разному. Лечение длится долго, годами, и в этих условиях всегда трудно сказать, является ли выздоровление или улучшение состояния пациента результатом терапевтического воздействия или оно возникает само по себе. В классическом варианте психоаналитическая терапия в настоящее время используется редко, но элементы психоанализа включаются в структуру многих разновидностей психотерапии при психических и психосоматических заболеваниях. <Живучесть> идей фрейдизма в медицине показывает, что в основе этого учения лежат реальные жизненные наблюдения, которые ждут еще убедительного научного истолкования с помощью адекватных методов исследования.

Мысль Фрейда о подчинении сознательной воли человека бессознательным инстинктивным желаниям и влечениям встретила, однако, противодействие как со стороны многих психологов и психиатров, так и со стороны интеллектуальной общественности. В Европе, а затем и в Америке сформировалось гуманистическое направление в философии и психологии, оказавшее большое влияние на развитие психиатрии. Представители его, не отрицая факт биологической сущности человека, убеждены, что нельзя познать человеческий разум только лишь на этой основе. Своеобразие природы человека, писал французский писатель и философ-экзистенциалист Жан-Поль Сартр (1905-1980), состоит в его силе творить себя. Нет такой вещи для человека, как правда или реальность, если только он сам не участвует в ней, не

Основные направления в развитии психиатрии__________ 19

осознает ее, не имеет с ней каких-либо связей. Только такая <живая правда> способна влиять на уровни бытия, включая то, что называют бессознательным или подсознательным, но всегда содержащим в себе элементы сознания. Один из основателей теории экзистенциализма датский философ Серен Кьеркегор (1813-1855) писал, что смысл жизни заключается в познании Я, которое превращает жизнь в высшее ее проявление - экзистенцию, дух, способный к свободному выбору человеком морали, этики и религии, своего поведения. Восприняв идеи христианской религии, гуманистическая психология утверждает первичность и неповторимость свойств каждой индивидуальности, проникнуть в которые можно лишь путем <вживания>, <вчувствования>. Нужно научиться интуитивно представлять себе, что происходит в душе человека, нечто ускользающее от исследовательской науки, несознаваемое и недоказуемое. Общим для всех направлений гуманистической психологии является отрицание традиционного научного познания функций человеческого организма. Последние в качестве объективно существующих процессов вообще не должны затрагивать интересы психо-лога-экзистенциалиста, который находится <по другую сторону познания> и должен лишь путем субъективного анализа прояснять собственные предположения.

Восприняв последовательный субъективизм гуманистической психологии, экзистенциальная психиатрия пошла по пути отказа от понимания психических расстройств как психической болезни, имеющей собственные патогенетические закономерности развития. Диагноз болезни и ее биологические механизмы вообще лишаются смысла и значения. Задача психиатра-экзистенциалиста заключается в том, чтобы показать пациенту, где, когда и в какой степени он не сумел реализовать полноту человеческого Я, где ему случилось потерять верный путь и погрузиться в эфемерный мир фантазии. В процессе экзистенциально-аналитической психотерапии врач ищет для депрессивного больного возможность <выйти из подземной пещеры и сделать несколько шагов по земле>, объяснив ему, что это единственный способ сущест-Основы психиатрии

вования, при котором может быть реализована полнота человеческих возможностей. Он поведет больного шизофренией из искаженного внутреннего мира в общий мир. Сам пациент должен обрести уверенность в себе как личности уникальной, понять, что он сам может создавать в себе нужные потребности, преодолевать деструктивные тенденции, бросить вызов болезни и самой смерти.

На крайнем полюсе этого романтического учения в 60-70-х годах нынешнего столетия в Западной Европе сформировалось экстремистское направление, получившее название <ан-типсихиатрия>. Его представители решительно утверждали, что понятия психической болезни не существует, что это лишь выдумка общества и психиатров и что наклеивание <психиатрического ярлыка> ведет к нарушению прав человека и снятию с него всякой ответственности. Главным инструментом терапии они считали межперсональные отношения, а главной целью - достижение свободы личности, которую нельзя стеснять даже в случае, если пациент пытается совершить самоубийство или общественно опасные действия. Идеи антипсихиатрии в последующие десятилетия нашли отголосок в Советском Союзе. Поводом к этому послужили факты злоупотребления психиатрией в борьбе с инакомыслием. Эти факты широко обсуждались общественностью и средствами массовой информации, в результате чего в Российской Федерации был Принят закон <О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании>, отвечающий признанным мировым сообществом гарантиям прав человека и гражданина.

Гуманистическое направление в психиатрии сыграло положительную роль. Оно позволило преодолеть ограниченность клинического метода, сконцентрировав внимание психиатра на индивидуальных свойствах личности больного, познаваемых путем глубокого проникновения в его внутренний субъективный мир. Это позволяет говорить о новой революции в психиатрии, подобной той, которая была ранее совершена благодаря деятельности Ф. Пинеля. Вместе с тем в стремлении оказать немедленную помощь больному средствами

Основные направления е развитии психиатрии_____________ 21

психологического воздействия гуманистическая теория игнорирует перспективы дальнейшего развития психиатрии на основе прогресса естественнонаучных знаний. Великий русский естествоиспытатель академик Иван Петрович Павлов (1849-1936), настаивая на необходимости использования гуманных средств содержания душевнобольных в больницах, которые <не истязают так непосредственно чувство собственного достоинства>, в то же время писал: <...сколько тысячелетий человечество разрабатывает факты психологические, факты душевной жизни человека! Ведь этим занимаются не только психологи, но и все искусство, вся литература, изображающая механизм душевной жизни людей... а результатов этого труда - законов душевной жизни человека - мы до сих пор не имеем>*.

Прогресс психиатрии как медицинской специальности не мыслится вне изучения материального субстрата патологических психических явлений. Без знания о физических, физиологических, биохимических процессах высшей нервной деятельности, лежащих в основе психических нарушений, трудно обосновать критерии психической патологии и применение биологической, в том числе лекарственной, терапии психических заболеваний. О кризисе биологической психиатрии можно говорить лишь как о временном явлении, обусловленном отставанием от требований практики фундаментальных наук о человеке, которые служат источником знаний о материальной природе расстройств психической деятельности.

Поиск радикальных решений основных проблем психиатрии труден и долог. Пройдет еще немало лет до той поры, когда психиатр получит право сказать: все, что я знаю и умею, есть результат развития науки о человеке; свои знания о больном я могу сообщить другому врачу, пользуясь символикой научных понятий и терминов; мой пациент ждет от меня реальной помощи, основанной не на вере в магическое исцеление, а на знании законов психической деятельности, ее

* Павлов И. П. Соч., т. Ill, кн. 2, с. 132.

Основы психиатрии

болезненных уклонений и методов их лечения; результаты тех действий, которые я произвожу в интересах больного, можно предвидеть на основе научного прогнозирования; частью моего знания и умения являются не только мой научный опыт, но и врачебная интуиция, способность сопереживать, понимать внутренний мир больного. ,

Глава II

Понятие психического заболевания

Психические болезни представляют собой специфически человеческую форму патологии, в основном проявляющуюся нарушением отражения человеком окружающего и своего собственного внутреннего мира, в результате чего страдает его адаптация в социальной среде.

Общественное мнение традиционно склонно относить к психическим болезням психозы, при которых у больного возникают качественно новые свойства психики, отличающие его от психически здорового человека. В представлении широкого круга людей держится образ <сумасшедшего> - неизлечимо больного человека, высказывающего нелепые идеи и совершающего бессмысленные, опасные для окружающих поступки. Такие представления берут начало в наблюдениях за психически больными с наиболее тяжелыми формами психозов - постоянными обитателями психиатрических больниц. Но психозы не всегда таковы, во многих случаях они ограничиваются немногочисленными или даже единичными приступами с благоприятным исходом, который может быть приравнен выздоровлению. Если даже психоз не ведет к выздоровлению и болезнь становится хронической, она не всегда завершается тяжелым исходом; часто наступает послабление болезни - ремиссия, при которой больной способен в той или иной степени адаптироваться в условиях социальной среды, и сохраняющиеся психические расстройства не лишают его полностью жизненной перспективы.

Психозы по частоте значительно уступают пограничным расстройствам, при которых психические процессы изменяются не столько в качественном, сколько в количествен-Основы психиатрии

Понятие психического заболевания

ном отношении в сторону усиления или ослабления тех или иных психических реакций. При них свойственные любому человеку реакции раздражения, чувство усталости, колебания настроения, тревога усиливаются до такой степени, что приводят к значительному ухудшению самочувствия больного, к снижению его социальной адаптации и трудоспособности; кроме психических изменений у таких больных с большим постоянством обнаруживаются функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов, симптомы вегетативных расстройств, часто обозначаемые как вегето-сосудистая дистония. В повседневной медицинской практике мысль о патологии психической деятельности в подобных случаях возникает тогда, когда эмоциональные расстройства и нарушения поведения у больного выступают на первый план, а его жалобы на состояние здоровья перестают соответствовать характеру и тяжести объективных соматических симптомов.

Различия психозов и пограничных состояний не всегда бывают достаточно отчетливыми и определенными. Кроме того, при многих психических заболеваниях психотические и пограничные расстройства сочетаются в разных пропорциях. В связи с этим в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) разделение психических нарушений на психотические и пограничные отсутствует.

Психические расстройства наблюдаются не только при психических заболеваниях в собственном смысле этого слова; они могут иметь место при многих соматических болезнях. Не является, например, редкостью возникновение быстро проходящих нарушений сознания с бредом и сновидными галлюцинациями на высоте лихорадочного состояния при инфекционных заболеваниях. При некоторых соматических болезнях изменения психической деятельности настолько постоянны и типичны, что они описываются в руководствах по внутренним болезням в качестве симптомов основного заболевания, например раздражительность при желтухе или гипертиреозе, понижение настроения при язвенной болезни желудка, страх смерти при инфаркте миокарда и т. п.

Психиатрия как самостоятельная клиническая дисциплина не имеет четких границ, и предмет ее во многом определяется особенностями культуры данного общества. Принято считать, что чем выше уровень цивилизации и культуры общества, тем чаще люди обращаются за психиатрической помощью. Хорошо известно, что тягостное душевное состояние бывает у человека в связи с трудными жизненными обстоятельствами и душевными потрясениями, не связанными с патологическими процессами в центральной нервной системе. Человек в современном высокоразвитом обществе не всегда бывает готов мириться с ним, он ищет помощи и поддержки у специалиста - психотерапевта, психоаналитика или психиатра. Во многих странах такая практика стала повседневной и широко распространенной. Это еще более размывает границы деятельности психиатрической службы, которая вступает в тесное взаимодействие с системой немедицинской психологической и социальной помощи населению. Связи между ними текучи, не поддаются точному рег-ламентированию и устанавливаются в зависимости от культурных традиций общества в данном регионе.

На разных этапах развития общества, особенно в. периоды экономических и политических его кризисов, возрождаются антипсихиатрические тенденции, широкое распространение среди населения получают суеверные, ненаучные представления о природе и лечении психических болезней. Возникает культ необычной личности - экстрасенса, колдуна, народного целителя, которому приписывается обладание необыкновенными, мистическими способностями, силами <биополя>, магией слова и жеста, позволяющими чудесным образом исцелять больных. На поверку оказывается, что конечная цель заключается не столько в исцелении данного конкретного больного, сколько в удовлетворении мистически? потребностей определенного круга людей. В этих предрассудках оживают архаические черты мышления людей первобытного общества, основанные на вере в силы, хотя и не ощутимые с помощью органов чувств, но представляющиеся тем не менее реальными. Если эти коллективные представления предполагают в предметах наличие определенных

__________ Основы психиатрии

свойств, пишет французский психолог Л. Леви-Брюль, то уже ничто не в состоянии разубедить людей с чертами первобытного мышления. Точно так же, как неудача какого-то магического обряда, например заклинания дождя, не может обескуражить тех, кто в него верит.

Все сказанное позволяет прийти к выводу, что в обществе и в медицине существует большой диапазон представлений о психической болезни и мерах по оказанию помощи лицам с психическими расстройствами. Психиатрия среди клинических медицинских дисциплин является наиболее <социальной>, на нее оказывают большое влияние общественное мнение и общественные настроения. В. М. Бехтереву приписывают слова: <Отношение к психиатрии является показателем уровня цивилизации общества>. С другой стороны, идет медленный процесс накопления подлинных знаний о природе психических болезней и их лечении, опирающийся на прогресс фундаментальных наук о человеке. Можно усомниться в совершенстве современных психиатрических научных знаний. Но нельзя сомневаться в том, что за двести лет существования психиатрии в разных странах накоплено не-малодостоверных сведений о существе психической патологии, классификации различных ее форм и методах лечения.

Глава III

Методы психиатрического обследования больных

§ 1. Психопатологический метод. § 2. Экспериментально-психологические методы исследования. § 3. Соматическое обследование больных психическими заболеваниями. § 4. Исследование нервной системы при психических заболеваниях. § 5. Клинико-генетическое обследование психически больных.

Психиатрическое обследование начинается с выявления и описания психопатологического синдрома, представляющего собой картину психических нарушений на данном этапе развития болезни, болезнь в <поперечном разрезе>. В одних случаях синдром бывает простым, включает в себя 2-3 симптома, в других - чрезвычайно сложным, полиморфным, что указывает на большую глубину расстройства психической деятельности.

Психопатологический синдром, отражая патофизиологические механизмы нарушений высшей нервной деятельности, не исчерпывает всех особенностей психики больного. Наряду с нарушенными психическими процессами могут оставаться сохранными другие психические функции, позволяющие больному правильно воспринимать и оценивать окружающую обстановку, организовывать свое поведение в соответствии о ситуацией. Даже при тяжелых нарушениях психики, таких как галлюцинации, бред, внешний вид и поведение больного, могут оставаться мало измененными, и при случайном знакомстве с ним у окружающих не возникает впечатления о его психической ненормальности. <Здоровые> стороны личности пациента также должны быть выявлены и описаны; вместе с психопатологическими симптомами они составляют психический статус больного.

§ 1. Психопатологический метод

Метод, с помощью которого психиатр в условиях клинического обследования больного выявляет и описывает синдром и психический статус, называют психопатологическим. Он включает наблюдение за поведением, мимикой

Основы психиатрии

больного, анализ его высказываний и самоотчета о внутренних, субъективных переживаниях. При описании психического статуса психиатр пользуется обычными психологическими и бытовыми, разговорными терминами; он отмечает, что больной тосклив или апатичен, замкнут. Он задает вопросы и выслушивает ответы пациента, выясняя, как тот относится к своим близким, к пребыванию в больнице, считает ли себя больным и т. д. Самоотчет больного позволяет врачу проникнуть в скрытые от окружающих мысли, чувства и намерения.

Все то, что врач познает в больном посредством своих органов чувств, относится к объективным признакам болезни, и они позволяют контролировать достоверность сообщенных больным сведений о его внутренних переживаниях. Но это, по мнению одного из основателей психопатологии, немецкого философа и психиатра Карла Ясперса (1883-1969), еще не позволяет глубоко постичь душевный мир пациента. Собственно душевное познается иррациональным способом: вчувствованием, сопереживанием. Так, например, поведение больного, испытывающего страх, это объективный признак болезни, но само переживание больным страха объективно непознаваемо и может быть раскрыто лишь интуитивно с помощью эмпатии (сопереживания, умения настроиться на эмоциональную волну другого человека).

Ясперс развил тезис о <понимающей психологии>, под которой он понимал выведение душевного из душевного, то есть то, как одно психическое явление с очевидностью вытекает из другого, первичного по отношению к нему душевного явления. Если содержания мыслей вытекают друг из друга по законам логики, то эти связи мы понимаем рассудочно. Например, больной, который слышит галлюцинаторные <голоса>, дает им бредовое, но логически понятное объяснение: с ним говорят <инопланетяне>. Бог и т. п. Если же содержание мыслей вытекает из настроений и опасений, то тут мы проникаем в феномены психической деятельности собственно психологически, то есть путем вчувствования. Так, мы можем, поставив себя на место больного с тоскливым настроением (депрессией), представить себе, какими путями 'тот пришел к ложному убеждению в своей виновности и к

Методы психиатрического обследования больных__________29

мысли о том, что среди окружающих есть люди, которые хотят его уничтожить.

Девиз представителей феноменологического направления, к которому относился Ясперс, заключается в следующем: психология и психопатология неотделимы друг от друга; мы должны быть способны понять, насколько это возможно, все то, к чему больной приобщается на разных уровнях не только в мире слов, которые он произносит, но и схватить выражение его лица, жесты, различные чувства, которые он хотел бы передать неуловимым образом, даже если он не может выразить их словами.

Глубокое и тонкое проникновение и описание душевных явлений у психически больного человека, в том числе на уровне интуиции, иррационального постижения, несомненно бывает присуще мастерски подготовленному и утонченному психиатру. Однако чрезмерное увлечение тонкостями индивидуального восприятия таит в себе опасность неточных и субъективных решений. Можно так тонко заточить психопатологический карандаш, что он начнет ломаться. Психиатры, исповедующие феноменологический метод, бывают склонны в описании психического статуса .и в интерпретации высказываний больного использовать сложные термины, понятия и метафоры, и всегда существует риск, что они не будут восприняты и поняты однозначно другими специалистами.

Спорным является положение Ясперса об отсутствии принципиальных различий между психологией и психопатологией и о том, что последняя изучает действительные, то есть осознаваемые самим больным психические процессы. Дело заключается в том, что представленные в самоотчете больного наблюдения за своими патологическими переживаниями сами по себе не есть объективный факт психического расстройства. Самоотчет больного представляет собой выражение отношения больного к своему душевному состоянию. Пациент интерпретирует его, сравнивая его со знакомыми ему состояниями у других людей. Российский психолог А. Потебня писал: наши душевные состояния уясняются лишь по мере того, как мы обнаруживаем их в других или выражаем в слове. Темными остаются для нас те осо-Основы психиатрии

бенности душевной жизни, которые мы не выражаем никакими средствами и которые мы не увидим ни в ком, кроме себя.

Изучая самоотчет больного о его внутренних переживаниях, мы узнаем, как его мысли, чувства и поступки отражаются в его собственном сознании, то есть судим о его самосознании. Содержание самосознания зависит от опыта больного При первом контакте с врачом-психиатром он может отметить у себя известные ему и виденные в других людях симптомы болезни, такие как головная боль, раздражительность, слабость, плохая память, понижение настроения. Но признаки болезни, которые ему менее известны, например, навязчивые мысли, тревогу, извращенное половое влечение, он отразит в самоотчете лишь с помощью наводящих вопросов врача. Еще более затруднено отражение в самосознании и самоотчете таких болезненных переживаний, которые совершенно неизвестны больному и не имеют аналогов в психике здорового человека, например псевдогаллюцинаций, ложного восприятия размеров и положения в пространстве частей своего тела (нарушения <схемы тела>). Все, что не содержится в самосознании больного, не получит отражения и в его самоотчете.

После повторных встреч с психиатром больной начинает описывать ранее ему не известные субъективно тягостные симптомы, пользуясь усвоенными терминами и способом толкования их врачом. Все это не означает, что психопатологические симптомы, незнакомые больному и не находящие отражения в его самосознании, у него отсутствуют и что психиатр их <внушает>, создает у пациента. Эти нарушения, несомненно, имеются у больного независимо от его контактов с психиатром, и они находят отражение в его мимике и поведении. Но они существуют в виде <темных> ощущений, недифференцированных тягостных внутренних переживаний, создающих общий дискомфорт и влияющих на поведение больного. Это еще не синдром как таковой, а контур синдрома, образуемый патологическими изменениями процессов высшей нервной деятельности в головном мозге. Архитектурный компонент синдрома, его информационная часть создается в результате опыта общения. Так, больная с депрессией на протяжении долгого времени страдает от чув-Методы психиатрического обследования больных__________31

ства бессилия, она полна мрачных мыслей, совершает попытку самоубийства, внешний вид ее отражает состояние подавленности, но только после повторных бесед с психиатром она начинает жаловаться на тоску и детально ее анализирует, а на вопрос о том, с какого времени она поняла, что у нее тоска, уверенно заявляет: <С тех пор, как стала общаться с психиатром>. Таким образом, самоотчет психически больного есть результат взаимодействия собственного субъективного опыта и усвоенного им (интериоризирован-ного) опыта других людей, в частности лечащего врача-психиатра.

Одно и то же заболевание по-разному отражается на психическом состоянии больных, принадлежащих к разным социальным слоям и разным культурам. Эти отношения изучаются этнопсихиатрией - отраслью научной психиатрии, которая исследует особенности психических заболеваний в разных этнических группах населения с их особенными традициями и складывающимися в обществе отношениями. Так, в обществах, где старение человека ведет к снижению его социальной ценности, авторитета и самоуважения, старческие изменения личности проявляются тревожными опасениями одиночества, обнищания, беспомощности. Падает интерес к событиям внешнего мира, появляются эгоистичность, ворчливость, мелочность и скупость. Эти изменения личности в старости значительно менее характерны в обществах, где социальная роль пожилых людей традиционно считается высокозначимой и у стариков нет чувства собственной малоценности и ненужности.

С изменением отношений личности и общества во многом связана и трансформация картин психических заболеваний - их патоморфоз. Так, например, в исторические периоды, когда алкоголизм среди населения встречался сравнительно редко и алкоголики отвергались обществом, алкогольная деградация личности проявлялась психическими нарушениями и поведением, которое соответствовало социальной роли, отводимой алкоголику: чувством вины, компенсируемым бахвальством, асоциальным и нарочито развязным поведением, неряшливостью в одежде и другими признаками опустившегося человека. По мере все большего распространения алкоголизма и возрастания терпимости к нему со стороны

Основы психиатрии

общества среди лиц с этим заболеванием все чаще встречаются люди внешне респектабельные, с чувством собственного достоинства и высокой самооценкой, не уклоняющиеся от своих обязанностей на работе.

Проблема раскрытия и описания психического статуса больного, действительно соответствующего контуру психопатологического синдрома и его патофизиологической структуре, сложна и противоречива, и она не может быть решена одними лишь средствами психологии. Для клинициста знания о больном, почерпнутые из его самоотчета и наблюдения за поведением, только тогда приобретают значение реальности, когда они подчинены критериям и законам психопатологии. Клиническая психопатология не является частью психологии. Она использует психологические термины, но оперирует специфическими общемедицинскими понятиями: симптом, синдром, этиопатогенез. Среди них центральным является понятие синдрома. Его нельзя отнести, как это раньше делалось, к той или иной сфере психической деятельности: к ощущениям, восприятиям, мышлению, интеллекту, сознанию. Мы практически не встречаем психических расстройств, относящихся лишь к одной из этих сфер, в каждом из них участвует вся целостная психическая деятельность, соответственно этому <схватывание> синдрома как картины заболевания на данном этапе должно быть целостным. Согласно концепции гештальт-психологии*, любое восприятие должно быть целостным. Каждый объект воспринимается как фигура на фоне: фигура имеет контуры, тогда как фон бесформен и безгранично простирается за пределами фигуры.

Психиатр уже при первых контактах с больным узнает психопатологический синдром путем схватывания его целостного образа и выделяя его из фона - разнообразных анамнести-ческих сведений, поступков и высказываний больного, прямо не относящихся к данному синдрому. Улавливаются таким образом основные проявления, контур психопатологического состояния. Этот процесс узнавания синдрома подобен узнаванию на улице знакомого человека, даже если во внешнем его облике произошли изменения (другая одежда,

* Gestalt (нем.) - образ, фигура.

Методы психиатрического обследования больных___________33

появились усы и т. п.). Психологический акт узнавания требует определенной установки - отношения к узнаваемому объекту, зависящего от индивидуального опыта. Начинающий врач познает картину психических нарушений у больного, глядя на предмет глазами своих наставников, усваивая их клинический опыт. Научиться психопатологическому обследованию самостоятельно, по книгам практически невозможно. В связи с этим взгляд профессионала-психиатра всегда отличается от впечатлений, полученных от того же больного дилетантом, не имеющим систематического психиатрического образования.

Распознав психопатологический синдром, врач получает возможность анализировать его, выявлять и описывать отдельные симптомы болезни. Сами по себе симптомы представляют собой абстракцию и приобретают реальное значение только в структуре синдрома. В этом также находит отражение принцип гештальт-психологии: не целое зависит от частей, а восприятие частей - от целого. Так, диагностировав у больного депрессивный синдром, психиатр выявляет у него затем пониженную самооценку, мысли о бесцельности жизни, тревогу, придавая этим симптомам именно то значение, которое диктуется их принадлежностью к депрессивному состоянию; вне депрессии эти симптомы никакого определенного значения для распознавания болезни не имеют. В структуре синдрома анализ входящих в него симптомов имеет важное значение, позволяя установить индивидуальные особенности картины заболевания.

Распознавание психопатологического синдрома позволяет отличать психические нарушения от внешне сходных психических явлений у здорового субъекта. У каждого человека, не страдающего психическим заболеванием, бывают навязчивые мысли и сомнения, колебания настроения, каждый может высказывать ложные суждения и быть при этом уверенным в своей правоте. Но закономерное сочетание симптомов, образующих психопатологический синдром, встречается только при психических расстройствах.

. Характер психопатологического синдрома отражает определенную глубину расстройств психической деятельности. Как показали исследования академика Андрея Владимиро-Основы психиатрии

вича Снежневского (1904-1987), существуют общепатоге-нетические закономерности динамики психопатологических синдромов - перехода одного синдрома в другой, более сложный, в процессе развития болезни. В наиболее легких случаях расстройства психики проявляются астенией - чрезмерной чувствительностью к обыденным раздражителям и истощаемостью психических процессов. В случае дальнейшего развития заболевания возникают аффективные расстройства - изменения эмоционального отношения к миру и к самому себе, повышение или понижение настроения. Прогрессируя, расстройства психики достигают уровня нарушений чувственного восприятия (галлюцинаций) и искажающих действительность понятий и суждений (бреда). Если в дальнейшем процесс распространяется на все сферы психической деятельности, включая двигательные функции, наступает глубокое нарушение психики - кататония. Видя, как в процессе заболевания невротические расстройства постепенно сменяются аффективными, галлюцинаторно-бре-довыми, а затем кататоническими, психиатр убеждается в том, что выявленные в анамнезе и в психическом статусе больного изменения - не плод его воображения, а объективно существующие признаки патологии психической деятельности.

Содержание и динамика психических расстройств выявляются при непосредственном контакте врача с больным в процессе свободной, неструктурированной беседы. Именно эта форма изучения психической деятельности часто подвергается критике как необъективная, позволяющая произвольно истолковывать результаты наблюдения. В этих критических замечаниях есть доля истины. Однако свободная беседа с больным, проводимая квалифицированным психиатром, имеет преимущества перед применением стандартизированных опросников. Она позволяет оперативно в процессе беседы учитывать индивидуальные особенности пациента, понимание им смысла задаваемых вопросов, его эмоциональную реакцию на те или иные замечания врача. Психиатр значительно увеличивает объем получаемой информации, располагая к себе больного, пользуясь разными интонациями голоса, мимикой и жестикуляцией, что служит естественной

Методы психиатрического обследования больных_______ 35

формой коммуникации для людей. Заметив необычную эмоциональную реакцию больного с прозвучавшей в ней тревогой, подозрительностью в отношении к окружающим, опытный психиатр оперативно меняет направление беседы, и это часто позволяет выявить целые пласты ранее нераспознанных переживаний пациента, имеющие решающее значение для диагностики. Конечно, это ставит результаты обследования в зависимость от индивидуальных качеств психиатра, от его искусства в области психопатологического метода, но не лишает последний свойств, присущих научному исследованию. В свою очередь искусство врача зависит от его знания психопатологии и ее общих законов, от умения пользоваться ими. Как утверждал И. П. Павлов, <если нет в голове идей, то не увидишь и фактов>.

Психопатологическое обследование, учитывая большую сложность изучаемого предмета - психики больного, имеет и свои ограниченности. Недостаточная стандартизация данных исследования, активное вмешательство исследователя в психическую деятельность пациента, нестабильность результатов при повторных обследованиях больного разными специалистами, неодинаковые этические убеждения относительно допустимых границ вторжения в интимный духовный мир больного - все это приводит к большой разноречивости во взглядах психиатров разных школ и направлений на одни и те же проблемы психиатрии. Поэтому вполне естественно стремление дополнить психопатологический метод обследования другими методами, позволяющими повысить объективность и сопоставимость результатов изучения больных, которые в оптимальном варианте могли бы быть подвергнуты математическому измерению и статистической обработке.

§ 2. Экспериментально-психологические методы исследования. Психодиагностика

Клинициста-психиатра, изучающего психический статус больного человека, интересуют две стороны психической деятельности: психопатологический синдром и индивидуаль-Основы психиатрии

Методы психиатрического обследования больных__________37 но-психологические особенности личности пациента. Они составляют единую и целостную личность больного, и разделить их можно лишь условно. Но методические подходы к изучению и описанию этих сторон единой психики могут быть различны.

Для изучения индивидуально-психологических особенностей личности применяются методы психодиагностики, позволяющие оценить качественные и количественные характеристики психических процессов. Психологический диагноз может быть объективным, субъективным и проективным. Объективный диагноз ставится на основе измерения результатов действий испытуемого, например успешности решения им задач разной степени трудности или констатации способа их выполнения. Субъективный - строится на самоописании испытуемым своего поведения в тех или иных ситуациях. Проективный подход к диагностике имеет в виду выявление личностных свойств испытуемого, которые находят непрямое отражение в его реакциях на неопределенные, слабо структурированные стимулы, допускающие любое число неоднозначных ответов. Объективные методы в свою очередь включают два типа тестов: тесты интеллекта и тесты личности.

Тест Бине-Симона - один из первых тестов интеллекта, не утративший своего значения в качестве инструмента измерения умственного развития детей и подростков. Он содержит перечень вопросов, предназначенных испытуемым от 3 до 15 лет. Задачи расположены по степени трудности и затрагивают различные стороны интеллекта: школьные знания, повседневные навыки, случайные сведения, природные свойства психики (таблица 1). Тот, кто выполнит все положенные для данного возраста задания, считается соответствующим своему умственному (ментальному) возрасту. Выполнивший задание для более старшего возраста характеризуется как более одаренный. Справившийся с заданиями лишь предыдущих возрастов считается отставшим на 1, 2 или более лет. Отношение между умственным (ментальным) и хронологическим (ХВ) возрастом рассчитывается по

VTi

формуле: IQ = - х 100*. ______________ХВ__________

* IQ - Intelligence Quotience (англ.) - коэффициент интеллекта.

Таблица 1.

Тест Бине-Симона

3 года

8 лет
показать свой рот, нос, глаза
повторить фразу из 6 слогов
назвать предметы на картинке
назвать свою фамилию сравнить по памяти 3 пары предметов сосчитать в обратном порядке от 20 до 0 указать недостающие части в нарисованных лицах
назвать день и число

4 года

9 лет - назвать свой пол - назвать 3 предмета домашнего обихода - повторить ряд из 3 цифр - сравнить длину двух линий дать сдачу с 20 копеек, с 16 копеек определить 5 предметов назвать по порядку месяцы года ответить на 3 легких отвлеченных вопроса

5 лет

10 лет
сравнить коробочки разного веса и указать более тяжелую
скопировать квадрат - повторить фразу из 10 слогов - сосчитать 4 мелких монеты - составить из 2 отрезков параллелограм расположить по порядку 5 коробочек различного веса - нарисовать по памяти несложный чертеж - найти несообразности в 4 фразах - дать ответ на более трудные отвлеченные вопросы

6 лет

12 лет - определить время дня - описать 5 предметов - срисовать ромб - сосчитать 13 монет - сравнить 2 нарисованных лица с эстетической точки зрения противостоять внушению (даются задания различить по длине отрезки 4 и 5 см, 5 и 6 см, 6 и 7 см) составить предложение из 3 предложенных слов произнести в течение 3 мин более 60 слов - определить 3 отвлеченных понятия - восстановить умышленно нарушенный порядок слов

7 лет

15 лет - показать, правую руку и левое ухо - срисовать картинку - выполнить 3 нетрудных поручения - назвать сумму трех 1-копеечных и трех 2-копеечных монет назвать 4 цвета - повторить ряд из 7 цифр - подобрать 2 рифмы к заданному слову - повторить фразу из 26 слогов - объяснить смысл 3 картин - вывести заключение из ряда фактов

38

Основы психиатрии

Методы психиатрического обследования больных

39

Более информативным и трудоемким является тест интеллекта Векслера. Он в разных вариантах используется для исследования интеллекта как детей и подростков, так и взрослых людей. Тест включает набор стандартизированных заданий, в которые входят б вербальных субтестов, позволяющих установить информированность испытуемого в разных областях знания и понятливость в духе здравого смысла (способность запоминать цифры, найти общее в содержании разных слов, расположить в порядке последовательности рисунки, составляющие короткий рассказ) и 5 невербальных субтестов на решение конструктивных, практических задач (найти в серии рисунков недостающий, воссоздать фигуру из разноцветных кубиков и т. п.). Ответы испытуемых, оцененные в баллах соответственно возрасту по каждому из субтестов, сравниваются с распределением соответствующих показателей в семи возрастных группах в общей популяции. Сумма их показывает, в каком отношении находятся результаты обследуемого субъекта к средним результатам определения IQ у лиц того же возраста в популяции. Данные тестирования помогают выделить группу лиц с умственной отсталостью, которые могут стать объектом медицинской диагностики и медицинского наблюдения (таблица 2).

Таблица 2 Распределение людей в популяции по уровню интеллекта

В баллах* Уровень интеллекта*Процент лиц с данным IQ в населении

130 и выше*Очень высокий 120-129*Высокий 110-119*Хорошая норма 90-109*Средний 80-89*Низкая норма 70 - 79*Пограничная умственная отсталость 69 и ниже 1* Умственная отсталость

Методики, позволяющие дать характеристику личности, основываются на том, что такая характеристика нуждается в большом количестве сведений об испытуемом. В их числе есть такие, которые обозначают основные (релевантные) свойства личности, наиболее полно отражающие ее сущность. Примером может служить личностный тест Каттелла. Испытуемые заполняют анкету, каждый пункт которой позволяет характеризовать одно из 187 свойств личности. Эти свойства оказались не независимыми и часто выступают в определенных сочетаниях. С помощью статистического факторного анализа автору при обследовании нескольких сотен испытуемых удалось выявить 12 основных первичных свойств или факторов, каждый из которых характеризует определенный тип личности. В качестве иллюстрации можно привести характеристику личностного фактора А при цикло-тимии и шизотимии:

Циклотимия, А+

Добродушный, беззаботный

Охотно вступающий в сотрудничество

Внимательный к людям Тактичный, мягкосердечный Доверчивый Приспосабливающийся

Шизотимия, А- Агрессивный, жадный, критикующий

Упрямый

Холодный, замкнутый Твердый, педантичный Подозрительный Бескомпромиссный

Анкета Каттелда содержит 187 положений и заполняется испытуемым так, что на поставленный вопрос дается один из трех возможных ответов: да, иногда, нет.

Одним из наиболее популярных личностных тестов, применяемых в психиатрии, является Миннесотский многоаспектный личностный опросник (ММР1)*. Основным достоинством этой методики является ее способ-* Minnesota Multifasic Personality Inventory (англ.).

Основы психиатрии

ность обрисовать нарушения в системе.личности достаточно объективно, то есть независимо от установок исследователя; при точном соблюдении инструкции у разных экспериментаторов при оценке одного и того же испытуемого получаются сходные данные. Испытуемому предъявляются 550 карточек с утверждениями такого характера: <Мне бы понравилась работа библиотекаря>, <Моя мать была хорошей женщиной>, <У меня никогда не было припадков с судорогами> и т. п. Карточки разделены на 9 шкал, отражающих личностные характеристики наиболее частых и важных синдромов: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, гипома-нии, личностные аспекты разделения полов, паранойи, пси-хастении и шизофрении. Испытуемый раскладывает карточки на Две группы: <Согласен> и <Несогласен>. С помощью математической обработки полученные данные переносятся на профильную карту - график, изображающий соотношение у испытуемого личностных особенностей. Хотя ММР1 не имеет самостоятельного диагностического значения, его с успехом применяют в качестве дополнительной диагностической методики для отграничения неврозов от психозов, для выявления скрытых тенденций к совершению самоубийства, при выборе терапии и т. д.

Проективные тесты занимают особое положение среди методик изучения личности. В основе их лежит представление о том, что любое действие индивида, его эмоции, восприятия, высказывания несут на себе отпечаток личности. Реагируя в условиях эксперимента на различные стимулы, испытуемый в своих ответах невольно раскрывает свои личностные черты, проецирует их на свои реакции. Личность в эксперименте проявляется тем ярче, чем менее стереотипны стимулы, побуждающие ее к активности. Это могут быть психодрама, в которой обследуемый играет роль самого себя или другого лица; изображение персонажей в неприятной (фрустрирующей) ситуации - тест Розенцвейга; таблицы с неопределенными цветными и черно-белыми фигурами, в которых испытуемому предлагается найти сходство с известными ему предметами - тест Роршаха; стандартные разноцветные квадраты, из которых испытуемый должен по-Методы психиатрического обследования больных__________41

следовательно выбирать понравившиеся ему - тест Люше-ра; свободное истолкование какого-либо события, ситуации - тематический апперцептивный тест (ТАТ). Главной особенностью проективных тестов служит постановка перед испытуемым малоопределенной, относительно неструктурированной задачи, допускающей почти неограниченное число решений. Обычно это методики <замаскированного> тестирования, поскольку обследуемый не подозревает, какое истолкование будет дано экспериментатором его ответам. Проективные тесты рассматриваются их сторонниками как наиболее эффективная процедура для выявления скрытых, завуалированных или неосознаваемых сторон личности, которые ускользают от наблюдения в условиях обычного общения или клинического обследования пациента.

Данные психодиагностики нередко расходятся с результатами клинического обследования больных, и психиатр в этих случаях всегда отдает приоритет последнему. Основанием для предпочтения клинического наблюдения экспериментальному исследованию могут служить клинические навыки и интуиция врача, которая, представляя собой воплощение организованного и доведенного до автоматизма опыта клинициста, способна бывает преодолеть обстоятельства, искажающие результаты эксперимента: нежелание испытуемого вступать в контакт с экспериментатором, скрытое противодействие процедуре исследования, недостаточное понимание испытуемым поставленной перед ним задачи и др. Но главной причиной расхождения клинических и экспериментальных данных является то, что в обоих случаях ответы и реакции пациента на поставленные вопросы отражают не только свойства его личности, но прежде всего отношение пациента к самому себе, к своему Я, его осознанную или слабо осознаваемую самооценку. Психолог Э. В. Ильенков писал: <Судить о человеческой форме отношения к себе по фактам, открывающимся исключительно в актах самонаблюдения, самоотчета о своих собственных состояниях, было бы по меньшей мере неосмотрительно: реальная личность вовсе не совпадает с тем, что человек о себе говорит или думает, с вербальным самоотчетом, даже самым искренним. В меньшей степени это отражается нарезультатахпроектив-Основы психиатрии

ного исследования личности и в большей - на результатах - исследований с помощью различных опросников.

Расхождение между самооценкой и объективной оценкой одних и тех же параметров личности служит существенной помехой для широкого использования психодиагностичес-кой техники в психиатрии. Но это обстоятельство одновременно открывает возможности объективного изучения одной из наиболее важных функций психики человека - его самосознания.

Самосознание представляет собой свойство человека, позволяющее отражать в своем сознании образ своего Я, оценивать его. Самосознание есть высшая форма сознательной деятельности человека. Человек познает свое Я, перенося на себя знания о других людях, смотрится в них, как в зеркало. Путем сравнений и самоанализа он создает образ Я - описательную составляющую самосознания. Образ Я не безразличен для человека, он оценивается им глубоко эмоционально. Оценка своих положительных и отрицательных качеств, самоуважение, <принятие себя> во многом отражают те оценки, которые даются значимыми для субъекта другими - родителями, воспитателями и педагогами, товарищами. Если человек не пользуется уважением и любовью хотя бы ограниченного круга лиц в своем окружении, его представление о себе (Я-концепция) характеризуется низкой самооценкой своих личностных качеств, что в свою очередь ведет к снижению эффективности в обществе, к социальной дезадаптации. Относительная стабильность восприятия своего Я (аутоидентичность) поддерживает постоянство личности человека на протяжении всей его жизни; изменение образа Я может происходить лишь в связи с большими событиями, влияющими на всю судьбу человека.

Проблема самосознания, писал видный психолог академик А. Н. Леонтьев, это проблема высокого жизненного значения, венчающая психологию личности. Самосознание служит источником саморегуляции и самоконтроля, оно неотделимо от понятия свободы человека в рамках, осознаваемых им как допустимые и социально приемлемые. Особое место в структуре самосознания занимают представления

Методы психиатрического обследования больных__________43

человека о своем Я, о месте, занимаемом в обществе, о своих правах и обязанностях. Культура самосознания превращает человека из обособленной индивидуальности в такой социальный <материал>, из которого формируется народ как сознательный объект истории (Л. В. Скворцов).

Определение уровня самосознания субъекта как одной из функций психической деятельности основывается на установлении степени адекватности самооценок, их соответствия оценкам тех же сторон личности испытуемого, которые даются компетентным экспертом. Чем большее число параметров личности оценивается субъектом адекватно, тем выше уровень самосознания. Эксперт воплощает в себе <генерали-зованного другого> - обобщенное мнение о различных сторонах личности испытуемого со стороны значимых для него лиц, на которых испытуемый ориентируется в своих оценках различных параметров собственного Я. Так, в качестве эксперта при изучении самосознания у учащихся могут выступать педагоги и воспитатели, хорошо знающие испытуемых. При обследовании больных, длительное время страдающих психическими заболеваниями и находящихся под медицинским наблюдением, компетентным экспертом является лечащий врач-психиатр.

Наиболее информативным способом изучения самосознания при психических заболеваниях является предложенный В. С. Чудновским метод <условного двойника> в трех его вариантах, позволяющий дифференцированно определять когнитивный (логический), эмоциональный и действенно-волевой компоненты сознания Я. В основе данного метода лежит изучение способности больного адекватно отражать в своем сознании и оценивать свою социальную роль человека, находящегося под психиатрическим наблюдением, и болезненный характер имеющихся у него расстройств психической деятельности.

Один из вариантов обследования - метод <обобщенного двойника> - заключается в том, что испытуемому предлагается прочитать специально подобранный отрывок из руководства по психиатрии или монографии, в котором приводится обобщенное описание психического заболевания, сход-Основы психиатрии

44

ного по характеру психических нарушений и течению с тем, которое имеется у него самого. Больному далее предлагается сравнить свое собственное психическое состояние с описанным в литературе, сделать заключение в отношении их сходства и различия, оценить как проявление психической болезни и дать совет в духе здравого смысла страдающему ею человеку. С позиций теории символического интеракционизма, разработанной американским психологом Дж. Ми-дом (1863-1931), от испытуемого требуется, чтобы он оценил свою социальную роль психически больного человека, глядя на себя как бы со стороны, с позиции <обобщенного другого>. Психические расстройства, с которыми он в данном случае сравнивает свое собственное состояние, представляют собой абстрактный образ, лишенный черт индивидуальности, и потому с ним невозможно эмоциональное сопереживание. Вот почему ответ испытуемого при использовании методики <обобщенного двойника> в основном характеризует логический, когнитивный процесс познания Я, позволяющий производить сравнение путем отвлеченного анализа и самоанализа. При высоком уровне самосознания больные легко устанавливают сходство предъявленного описания с проявлениями своего заболевания и оценивают его как расстройство психической деятельности. При снижении уровня самосознания больные обычно выражают удивление: <Все, как у меня>, но тут же заявляют, что это - не болезнь. Замечание врача о том, что описание приведено в руководстве по психиатрии, ставит их в тупик, но все же не убеждает в наличии у них психических расстройств (<У меня это не совсем так>). Больные с наиболее низким уровнем самосознания обычно отказываются делать какие-либо сопоставления, с раздражением заявляя, что ничего похожего на них здесь нет.

Состояние эмоционального компонента самосознания, позволяющего убежденно идентифицировать себя с образом <другого>, раскрывается с помощью метода <воображаемого двойника>. Испытуемому предлагается дать оценку имеющихся у него психических нарушений, глядя на себя глазами воображаемого <другого>. Для этого экспериментатор предлагает испытуемому <игру>: <Представьте себе, что вы

Методы психиатрического обследования больных__________45

встретили друга (подругу), с которым давно не виделись. Друг вам рассказывает...> (Далее от лица <друга> ведется рассказ о самом испытуемом, описываются его болезненные переживания и нарушения поведения). Испытуемому предлагается оценить рассказ и дать <другу> совет. Трудности сравнения <двойника> с образом Я в данном случае не возникает, так как речь в рассказе ведется о самом испытуемом. Но идентификация себя с <двойником> требует преодоления эмоционального сопротивления принятию роли психически больного человека. Полное принятие этой роли, когда испытуемый сразу же заявляет, что речь в рассказе идет о нем самом, что описывается психическое заболевание, и дает <другу> совет обратиться к психиатру, бывает обычно после завершения острого приступа психоза и при практически полном восстановлении психического здоровья,

ной среде. Но чаще больные, соглашаясь с тем, что <друг> психически болен и давая ему правильный совет, не могут с уверенностью соотнести его образ со своим Я и не считают совет, данный <другу>, пригодным для себя. В данном случае узнавание себя в образе другого лишено эмоциональных свойств убежденности.

Метод <конкретного двойника> позволяет судить о сочетанием участии когнитивного и эмоционального компонентов в процессе самосознания. Он заключается в том, что испытуемый при участии экспериментатора вступает в непосредственное общение с другим больным со сходной клинической картиной заболевания. Ему предлагается затем оценить состояние <двойника> и сопоставить его с проявлениями психической болезни у себя самого. Такой вариант исследования позволяет судить о способности формировать образ Я, приняв роль <другого>, сопоставляя ее со своей ролью психически больного человека. При этом общение с <другим> предусматривает не только словесный контакт, но и эмоциональное взаимодействие. Как показали исследования, метод <конкретного двойника> наиболее полно раскрывает состояние самосознания психически больных и механизмы саморегуляции поведения. Он более всего приближается к условиям так называемого естественного эксперимента

Методы психиатрического обследования больных

Основы психиатрии

(квазиэксперимента), наиболее полно соответствующего условиям осознавания своего Я путем общения в социальной среде.

Изучение самосознания у больных с психозами и с пограничными состояниями показало, что изменения этой функции психической деятельности наблюдаются при всех формах заболеваний. Наиболее они выражены в случае тяжелых аффективных расстройств (расстройств настроения) на высоте приступа психической болезни. По мере ослабления аффективных нарушений уровень самосознания постепенно повышается и появляется критическое отношение к своей болезни. Но в случаях, когда имеется стойкий психический дефект, самосознание оказывается нарушенным на протяжении всей болезни. Это обусловливает низкий уровень саморегуляции и социальной адаптации больных.

Нарушение эмоциональных процессов самосознания может быть частично компенсировано сохранными когнитивными процессами. В этих случаях возможно осознание своей болезни и связанных с ней обстоятельств посредством логического осмысления создавшейся ситуации: <Раз меня помещают в психиатрическую больницу, значит, я психически болен>. Подобное научение на основе когнитивного познания Я, даже лишенного 'эмоциональной убежденности, способствует улучшению адаптации больного в семье и на работе; он без больших возражений соглашается посещать лечащего врача, принимает поддерживающее лечение, что благоприятно отражается на течении болезни. Больной неврозом, испытывающий страх смерти, предполагающий у себя без достаточных оснований нераспознанное тяжелое заболевание внутренних органов, в случае ухудшения состояния и усиления тревоги обращается непосредственно к психиатру или психотерапевту, минуя врача-терапевта или онколога, хотя продолжает подозревать у себя соматическую болезнь. Без учета состояния самосознания картина психического заболевания бывает неполной и не раскрывает всех возможностей лечебно-восстановительного воздействия.

Применение указанных методов изучения самосознания, равно как и других способов психодиагностики, требует от врача соблюдения такта и правил врачебной этики. Однако, как показывает опыт, излишние опасения по этому поводу неоправданны. Напротив, сам процесс участия больного в исследовании своего душевного состояния способствует повышению уровня самосознания и саморегуляции, противостоит тенденции рассматривать себя и свое заболевание как нечто исключительное, не поддающееся познанию медицинскими методами и эффективному лечению.

§ 3. Соматическое обследование больных психическими заболеваниями

Представление о болезнях человека как едином, целостном патологическом процессе, включающем психические и соматические расстройства, требует от врача-психиатра внимательного отношения к телесным функциям организма. Соотношения между нарушениями психической деятельности и физическим состоянием больного могут быть разными:

а) болезнь проявляется расстройством психических функций при отсутствии соматических нарушений, которые могли бы быть выявлены путем обычного клинического исследования;

б) у психически больного имеются сопутствующие соматические заболевания, которые практически не влияют на проявления и течение психической болезни или оказывают на нее минимальное влияние;

в) выявленные соматические нарушения служат основной причиной психических расстройств или оказывают значительное влияние на клинику и течение психической болезни, на социальную адаптацию больного;

г) психическое заболевание включает в качестве одного из своих проявлений функциональные сомато-вегетативные нарушения (синдром вегето-сосудистой дистонии, функциональные нарушения деятельности внутренних органов), которые возникают в связи с расстройством нервной или нейроэндокринной регуляции. В дальнейшем они могут

Основы психиатрии

приводить к необратимым органическим изменениям во внутренних органах, что позволяет выделить их в особую группу психосоматических болезней.

Широко употребляемый в медицине термин <психосоматика> имеет два значения. Во-первых, он имеет в виду целостный (холистический) подход к пониманию сущности болезни. Приверженцы его считают, что умозрительное разделение соматического и психического не только не реально, но и вредно. Индивидуум воспринимается ими как сложная динамическая система, находящаяся в состоянии неустойчивого равновесия и реагирующая на изменения в окружающей среде и внутри самой себя. При заболевании меняются многие аспекты этой системы. Говоря о психологических или физиологических процессах, мы подразумеваем различный подход к одному и тому же явлению. Само же явление нераздельно. В этом смысле нет ни психогенной, ни соматогенной болезни, а есть просто болезнь. Утверждая, что человек в здоровом состоянии и во время болезни представляет собой психосоматическое единство, приверженцы этого направления возрождают взгляды Гиппократа. В другом своем значении термин <психосоматика> имеет отношение к группе болезней, таких как пептическая язва, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма и ряд других, при которых психогенный фактор играет особую роль в этиологии заболевания и его патогенезе, что должно учитываться при выборе лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

В зависимости от обстоятельств и особенностей заболевания в соматическом обследовании психически больных принимают участие специалисты разных профилей (терапевты, инфекционисты, гинекологи и др.), производятся лабораторные анализы и различные инструментальные исследования, изучаются данные обследования больного в медицинских учреждениях соматического профиля. Но при всех обстоятельствах врач-психиатр должен активно участвовать в изучении соматического состояния пациента. Только в этом случае он может правильно воспринять всю совокупность

страница 1
(всего 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign