LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 25
(всего 33)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


Люди с этим расстройством личности обращаются к терапевту в надежде добиться одобрения и любви с его стороны. Однако продление курса лечения может оказаться затруднительным, ибо многие вскоре начинают избегать встреч с врачом (Beck & Freeman, 1990). Часто они не верят в искренность терапевта и начинают опасаться неприятия с его стороны. Тем самым, как и в случае ряда других расстройств личности, первейшей задачей терапии становится завоевание доверия пациента (Beck, 1997; Gabbard, 1990).
В остальном же терапевты, как правило, подходят к людям с избегающим расстройством личности во многом так же, как они лечат пациентов с социальными фобиями и другими тревожными расстройствами. Подобные подходы приносят как минимум ограниченный успех. Терапевты, придерживающиеся психодинамического направления, пытаются помочь этим людям увидеть бессознательные конфликты, которые могут иметь место, и преодолеть их (Hurt et al., 1991). Когнитивные терапевты помогают им изменить свои болезненные взгляды и мысли, стать более терпимыми к эмоциональному дискомфорту и сформировать правильное представление о самих себе (Beck & Freeman, 1990; Alden, 1989). Бихевиористы используют технику обучения социальным навыкам и метод контролируемого негативного воздействия, требующие от людей постепенного расширения своих социальных контактов (Quality Assurance Project, 1991; Stravynski et al., 1987). Антидепрессанты и лекарства, снимающие тревогу, иногда помогают уменьшить социальную тревожность пациента, хотя после прекращения их приема симптомы могут появиться вновь (Liebowitz et al., 1991, 1990; Mattick & Newman, 1991). Групповая терапия также помогает многим людям с избегающим расстройством личности, давая им возможность попрактиковаться в социальных ситуациях (Azima, 1993; Renenberg et al., 1990).

Зависимое расстройство личности

Люди с зависимым расстройством личности испытывают стойкую, избыточную потребность в том, чтобы о них заботились (АРА, 1994). Как результат, они привязчивы и покорны и страшатся разлуки со своим родителем, супругом или другим близким человеком. Они полагаются на других настолько, что не способны принять самостоятельно никаких решений. Мистер Дж. являет собой подобный пример.

Предприятие, на котором мистер Дж. проработал последние 15 лет, недавно закрылось, и он был без работы в течение нескольких недель. Казалось, потеря работы угнетает его меньше, чем растущее недовольство жены его решением «оставаться дома, пока что-нибудь не подвернется». Она полагала, что он «должно быть, болен», и настаивала на том, чтобы он показался врачу.
Мистер Дж. родился в Европе, будучи старшим ребенком и единственным сыном в семье с шестью детьми. Мать внимательно следила за ним, не позволяя ему чрезмерно напрягать свои силы и ограничивая его обязанности; в результате она добилась того, что он не сумел овладеть многими из обычных физических навыков, которые большинство юношей осваивают в период роста.
Женитьбу мистера Дж. устроили его родители. Его жена была физически крепкой женщиной, которая работала швеей, заботилась о доме и выносила четверых детей. Мистер Дж. исполнял различные мелкие работы в портняжном ателье своего отца. При этом его мать смотрела за тем, чтобы он не брал на себя «тяжелую или грязную работу», а только помогал и «присматривал» за другими работниками. Как следствие, мистер Дж. не овладел ни одним из навыков портняжного дела.
Незадолго до начала Второй мировой войны мистер Дж. приехал навестить двух своих сестер, которые ранее эмигрировали в США. Когда в Европе начались преследования, он не смог вернуться домой. Все члены его семьи, за исключением маленького сына, погибли в годы войны.
В дальнейшем он получил работу на швейной фабрике, которой владели его зятья. И опять же он исполнял роль помощника, а не квалифицированного работника. Хотя на протяжении всех этих лет коллеги не переставали добродушно подсмеиваться над мистером Дж., он сохранял к ним дружеское и благожелательное отношение, принося им сэндвичи, кофе и сигареты по первому их требованию.
Он снова женился на трудолюбивой женщине материнского типа, которая приносила в дом большую часть семейного дохода. Вскоре после этого к ним в Америку эмигрировал сын от его первого брака. Хотя сыну было в то время только 19, вскоре уже не отец заботился о нем, а юноша сам стал руководить делами отца (Millon, 1969, р. 242).

В зависимости от других нет ничего ненормального и нездорового, но люди с зависимым расстройством личности, как правило, нуждаются в постоянной поддержке в повседневных делах и в подтверждении своего чувства крайней некомпетентности и беспомощности. Опасаясь, что не смогут о себе позаботиться, они отчаянно цепляются за друзей и родственников.
Зависимое расстройство личности — расстройство личности, характеризуемое привязчивостью и покорностью, страхом разлуки и стойкой, избыточной потребностью человека в том, чтобы о нем заботились.
Мы отметили ранее, что люди с избегающим расстройством личности испытывают трудности с завязыванием отношений. При зависимом расстройстве личности причиной трудности является разлука. Эти индивидуумы чувствуют себя совершенно беспомощными и брошенными, когда прекращаются их близкие отношения с кем-то, и они стараются завязать новые отношения, чтобы заполнить пустоту. Многие продолжают поддерживать отношения с партнерами, которые подвергают их физическим или психологическим страданиям.
Неуверенные в своих способностях и суждениях, люди с этим расстройством личности позволяют, чтобы кто-то принимал за них все важные решения, и редко не соглашаются с мнением другого человека. Они могут быть зависимыми от родителя или супруга, принимая решение, где им жить, какую работу выбрать и с какими соседями дружить (Overholster, 1996; АРА, 1994). Поскольку эти люди так боятся быть отвергнутыми, они очень чувствительны к критике. Они все время стараются удовлетворить желания и ожидания окружающих, даже если это означает выполнение неприятных обязанностей.
Многие люди с зависимым расстройством личности испытывают страдания, чувство одиночества и печаль, а некоторые из них — и отвращение к себе (Overholster, 1996, 1992). Тем самым они рискуют стать жертвами депрессивного или тревожного расстройства (Reich, 1996; Bornstein, 1995). Их страх разлуки может стать причиной суицидальных мыслей, особенно когда они ожидают скорого прекращения отношений (Kiev, 1989).
Насколько широко распространено зависимое расстройство личности, точно не известно, хотя некоторые исследования указывают на то, что ему могут быть подвержены около 2% населения (Zimmerman & Coryell, 1989). В течение многих лет клиницисты считали, что этим расстройством страдают в основном женщины (Overholster, 1992), но последние исследования позволяют предположить, что оно столь же распространено и среди мужчин (АРА, 1994; Reich, 1990).

Сцены из современной жизни
Зависимость от Интернета: еще одна проблема

В последнее время появилась новая психологическая проблема: неконтролируемая потребность находиться все время в режиме online («на линии»). Некоторые клиницисты считают, что она сродни наркотической зависимости. Другие полагают, что ей присущи качества, характерные для расстройства влечений (неспособность контролировать свои импульсы). А многие отмечают, что эта тенденция напоминает зависимое расстройство личности, разве что в данном случае индивидуум крайне зависим от компьютерного пространства и многочисленных коллег-пользователей, постоянно добиваясь их общества, руководства, одобрения и опасаясь разлуки с ними. Жертвы этой зависимости тратят до 60 часов в неделю на путешествия по сети, особенно на групповые беседы, знакомства через электронную почту или на хитроумные компьютерные игры (Murray, 1996). Для некоторых Интернет — конгломерат компьютерных сетей, охватывающий весь мир, — стал своего рода черной дырой. Они описывают свою потребность быть «на линии» как наваждение, которому непреднамеренно принесли в жертву свою работу, образование, друзей, даже супругов. Особенно остро стоит эта проблема, по-видимому, у студентов высших учебных заведений.

Я впервые познакомился с компьютером в 1991 году во время обучения в университете. Однажды я случайно обнаружил, что могу отправлять короткие послания студентам других университетов и даже людям в Америке и других экзотических странах, таких как Мексика и Финляндия! Это стало для меня переломным моментом, и я начал проводить необычно долгие периоды времени «на линии». Это произошло в начале моего последнего года обучения, Я стал все реже и реже появляться на занятиях и, как можно легко предположить, полностью провалился на экзаменах. Но меня это не особенно волновало, поскольку у меня была Сеть, благодаря которой я завел множество друзей как «на линии», так и вне ее, включая свою тогдашнюю подругу, поэтому жизнь была не такой уж плохой. С тех пор я научился отслеживать некоторые вещи и не предаваться бесконечным компьютерным разговорам. Моя жизнь по-прежнему в некоторых отношениях порочна, но я все же чувствую в себе чуть большую способность ее контролировать. Я больше не прилипаю покорно к экрану в 4 часа утра, ведя беседы о чем-то, что мне вовсе неинтересно, но все-таки заставляю себя лечь спать (анонимный автор, 1996).

Подобно этому человеку, все большее число пользователей становятся пленниками социального мира Интернета. «Переговорные комнаты» (chat rooms) позволяют пользователям компьютеров «разговаривать» с другими пользователями по всему миру 24 часа в сутки 365 дней в году. Группы любителей новостей (news groups) позволяют пользователям отправлять послания и получать на них ответы в непрерывном коммуникационном режиме. Эти услуги дают людям возможность выстроить собственный социальный мир — заполненный знакомыми, близкими друзьями и романтическими отношениями.
Исследовательница Кимберли С. Янг (Young, 1996) изучила 496 людей, которые активно пользуются услугами on-line. Она относила их к зависимым от Интернета, если они на протяжении 12-месячного периода удовлетворяли четырем или более критериям из нижеследующих.
1. Чувствовали себя слишком поглощенными Интернетом.
2. Нуждались в том, чтобы проводить все большее количество времени в Интернете для получения удовлетворения.
3. Были не способны контролировать свое пользование Интернетом.
4. Испытывали беспокойство или раздражение, когда пытались оторваться от Интернета.
5. Использовали Интернет как средство бегства от проблем или улучшения своего настроения.
6. Лгали членам семьи или друзьям, скрывая то, сколько времени они заняты Интернетом.
7. Рисковали из-за Интернета утратой значимых отношений, работы, учебных или профессиональных возможностей.
8. Продолжали возвращаться к Интернету даже после того, как тратили чрезмерные суммы денег на оплату интернетовских услуг.
9. Становились замкнутыми, когда не имели возможности пользоваться Интернетом.
10. Оставались «на линии» дольше, чем они первоначально планировали.
Янг обнаружила, что почти 80% испытуемых были зависимыми от Интернета. Учитывая размах этой проблемы, сейчас организуется все больше консультативных программ и семинаров, особенно в студенческих городках. Но одним из наиболее популярных терапевтических подходов являются группы поддержки, аналогичные Анонимным алкоголикам, — некоторые из них, как это ни парадоксально, функционируют в Интернете. Например, Группа поддержки при Интернет-зависимости (Internet Addiction Support Group) привлекла много подписчиков, которые признают свою проблему, поддерживают друг друга и обмениваются методами ее преодоления (Murray, 1996). Некоторые клиницисты сравнивают эту методику с «проведением встречи общества Анонимных алкоголиков в баре» (Orzack, 1996). Однако другие указывают, что многие Интернет-зависимые пользователи не способны надолго оторваться от своих компьютеров, чтобы посетить какой-нибудь традиционный лечебный центр (Belluck, 1996).
---

Возможные причины зависимого расстройства личности

Психодинамические объяснения зависимого расстройства личности очень похожи на объяснения депрессии. Например, последователи Фрейда считают, что неразрешенные конфликты на оральной стадии психосексуального развития создают предпосылки для сохраняющейся всю жизнь потребности в опеке и для зависимого расстройства личности (Greenberg & Bornstein, 1988). Теоретики объектных отношений схожим образом полагают, что ранняя утрата родителей или неприятие с их стороны могут помешать нормальному опыту привязанности и разлуки, поселяя в некоторых детях страх быть отвергнутыми, сохраняющийся в течение всей их жизни. Другие теоретики психодинамического направления предполагают, что родители некоторых людей с этим расстройством личности столь сильно опекали своих детей, что породили в них избыточные чувства зависимости, незащищенности и тревоги, связанные с разлукой (Bornstein, 1996, 1992).
Бихевиористы высказывают предположение, что родители людей с зависимым расстройством личности непреднамеренно поощряют их несамостоятельное и лояльное поведение. Одновременно они наказывают ребенка за независимые действия, возможно, путем лишения его своей любви. Кроме того, некоторые родители могут подать ребенку пример своим собственным зависимым поведением.
Наконец, когнитивные теоретики убеждены, что лица с этим расстройством придерживаются двух установок, которые вызывают и поддерживают его: (1) они не приспособлены и беспомощны в жизни и (2) они нуждаются в человеке, который защитил бы их и помог выжить (Beck, 1997; Beck & Freeman, 1990). Для этих индивидуумов также характерно дихотомическое (черно-белое) мышление: «Если человек хочет быть зависимым, он должен оставаться совершенно беспомощным» или «Если человек хочет быть независимым, он должен оставаться один». Подобные мысли не позволяют им предпринимать каких-либо попыток по обретению независимости.

Методы лечения зависимого расстройства личности

Люди с этим расстройством обычно перекладывают все ответственность за свое излечение и благополучие на терапевта (Beck, 1997; Perry, 1989). Тем самым ключевой вопрос в терапии — это то, как заставить их взять ответственность на себя. Другая трудность заключается в том, что поведение супруга или родителя может подпитывать симптомы пациента. Поэтому некоторые клиницисты используют также семейную терапию или независимую индивидуальную терапию для партнера (Liebowitz et al, 1986).
Лечение зависимого расстройства личности может быть, как минимум, ограниченно успешным. Психодинамическая терапия, применяемая к людям с этим расстройством, ставит во главу угла многие из тех же аспектов, что и терапия депрессивных личностей. В частности, одной из главных проблем лечения становится, как правило, перенос потребности в зависимости на терапевта (Perry, 1989). Терапевты-бихевиористы часто предлагают упражнения по обретению уверенности, помогающие клиентам лучше выражать свои желания в отношениях. А когнитивные терапевты стараются помочь людям изменить свои представления о некомпетентности и беспомощности (Beck & Freeman, 1990).
<Дисфункции в мультипликации. По мере усложнения технологии мультипликации становятся более сложными и личностные проблемы персонажей мультфильмов. Наверху: беспокойные персонажи прошлых лет обычно характеризовались какой-то одной негативной чертой личности, как это демонстрирует приятель Белоснежки Ворчун, второй слева. Внизу: современным персонажам присущ целый набор деструктивных черт. К примеру, Бивис и Баттхэд отличаются слабой способностью контролировать свои импульсы, неуважением к правам других людей, ущербными отношениями, эмоциональной и когнитивной ограниченностью и, в случае Бивиса, подчиненным и зависимым поведением.>
Наконец, как и в случае замкнутого расстройства личности, может оказаться полезной групповая терапия. Она обеспечивает поддержку со стороны нескольких людей, оказавшихся в таком же положении, взамен поддержки со стороны одного-единственного доминирующего человека (Azima, 1993; Perry, 1989). Вдобавок, члены группы могут учиться путем подражания тому, как лучше выражать чувства и решать проблемы, а также практиковать эти новые модели поведения на групповых занятиях (Beck & Freeman, 1990).

Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности (неврозом навязчивых состояний) придают столь большое значение порядку, достижению совершенства и контролю, что утрачивают гибкость, непосредственность и работоспособность. Стремление сделать все «правильно» снижает продуктивность их деятельности, как это произошло в случае с Уэйном.

Уэйну посоветовали обратиться к терапевту после того, как он в течение нескольких месяцев плохо спал по ночам и становился на работе все более заторможенным и нерешительным. На первом приеме он сообщил о чувствах вины и крайней неуверенности в себе, а также о продолжительном периоде напряжения и всеохватывающей тревоги. Терапевт установил, что у Уэйна постоянно проявлялись эти симптомы. Просто в последнее время они стали более острыми, чем раньше.
Толчком к внезапному усугублению дискомфорта явилось предстоящее изменение его академической должности. В руководство колледжа пришли новые административные работники, и Уэйна попросили уйти с поста декана и вернуться к обычной преподавательской деятельности на факультете. На первых приемах Уэйн говорил в основном о своем страхе снова предстать перед студентами в аудитории, испытывал неуверенность в отношении того, сможет ли он хорошо подготовиться к занятиям, и сомневался, сумеет ли поддержать дисциплину среди студентов и заинтересовать их своими лекциями. Именно озабоченность этими проблемами и не позволяла ему по его мнению, сосредоточиться на нынешних обязанностях и справляться с ними.
Уэйн ни разу не выразил негодования в адрес новой администрации колледжа за то, что его собираются понизить в должности. Он неоднократно высказывал свою «полную уверенность» в «разумности их решения». Однако когда он оказывался с ними лицом к лицу, то замечал, что начинает запинаться и становится крайне нервозным.
Уэйн был в семье младшим из двух сыновей. Его отец был удачливым инженером, а мать преподавала в школе. Оба родителя отличались «работоспособностью, аккуратностью и требовательностью». Жизнь в доме была «тщательно распланирована», «вывешивались графики ежедневных и еженедельных обязанностей», а «проведение отпусков обдумывалось за год или два до их начала». Ничего не оставлялось на волю случая. Уэйн усвоил образ «хорошего мальчика». Не в силах сравниться со своим братом ни в физическом, ни в интеллектуальном, ни в социальном отношении, он стал «образцом добродетели». Будучи пунктуальным, скрупулезным, методичным и дисциплинированным, он мог избегать столкновений со своими педантичными родителями и порою добивался от них желаемого отношения. Он слушался их советов, принимал их руководство как заповеди и не решался принимать никаких решений, пока не получал их одобрения. Хотя он и припомнил «стычки» со своим братом до шести- или семилетнего возраста, «в дальнейшем Уэйн сдерживал свое негодование и никогда больше не расстраивал своих родителей» (Millon, 1969, р. 278-279).

Озабоченный правилами, порядком и должным выполнением обязанностей, Уэйн испытывал трудности с более масштабным пониманием происходящего. Когда он и другие люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности сталкиваются с какой-то задачей, их настолько поглощают организационные моменты и детали, что они оказываются неспособными ухватить смысл самой деятельности. В результате, их работа часто сбивается с графика или так и остается незавершенной, а они при этом могут забывать об отдыхе и поддержании дружеских отношениях.
Обсессивно-компульсивное расстройство личности — расстройство личности, при котором человек придает столь большое значение порядку, достижению совершенства и контролю, что утрачивает гибкость, непосредственность и работоспособность.
Люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности устанавливают неоправданно высокие стандарты как для себя, так и для окружающих. Они могут оставаться постоянно неудовлетворенными результатами своей деятельности, но отказываются обращаться за помощью или сотрудничать с кем-то, убежденные, что другие слишком беспечны или некомпетентны, чтобы выполнить работу должным образом. Поскольку они так боятся допустить ошибки, то могут уклоняться от принятия решений.
Как правило, эти индивидуумы также отличаются жесткостью и упрямством, особенно в отношении своих принципов, этических норм и ценностей. Они живут в строгом соответствии со своими личными законами и используют их в качестве критерия оценки других людей. Они могут испытывать трудности с выражением своих теплых чувств, и их отношения часто бывают сдержанными и поверхностными. Вдобавок, они редко щедро делятся своим временем или деньгами. Некоторые не могут расстаться даже с вещами, которые износились или стали ненужными (АРА, 1994; Warten & Ostrom, 1988).
<«Упрямый человек не держится каких-то взглядов — они держат его». — Александр Поуп>
Обсессивно-компульсивным расстройством личности страдают примерно 1-2% населения, причем этот диагноз ставится чаще всего белым, образованным, женатым, работающим мужчинам (АРА, 1994; Weismann, 1993). Мужчины подвержены этому расстройству в два раза чаще, чем женщины.
Многие клиницисты считают, что обсессивно-компульсивное расстройство личности и обсессивно-компульсивное расстройство (тревожное расстройство) тесно связаны между собой. Оба расстройства обладают рядом общих особенностей (Pollack, 1987). Кроме того, это расстройство личности обнаруживается у многих людей (возможно, у 20%), которые страдают тревожным расстройством (АРА, 1994; Jenike, 1001). Однако другие расстройства личности (избегающее, гистрионное, шизотипическое и зависимое) могут встречаться у лиц с тревожным расстройством еще чаще (Steketee, 1990). Фактически, исследователи пока еще не обнаружили прямой связи между обсессивно-компульсивным расстройством личности и тревожным расстройством (Mavissakalian et al., 1990).

Возможные причины обсессивно-компульсивного расстройства личности

Большинство объяснений обсессивно-компульсивного расстройства личности опираются в значительной мере на объяснения обсессивно-компульсивного тревожного расстройства, несмотря на сомнительность связей между ними. Как и в случае многих других расстройств личности, доминируют психодинамические объяснения и опять исследовательские подтверждения весьма скудны.
Фрейдисты предполагают, что люди с обсессивно-компульсивным расстройством личности страдают анальной регрессией. То есть в силу того, что на анальной стадии развития родители были слишком строги с детьми, приучая их к горшку, те накопили в себе гневные чувства и остаются фиксированными на этой стадии. Они пытаются сдерживать свой гнев, раз за разом подавляя как его, так и свои инстинктивные потребности в дефекации — действия, которые заставляют их быть крайне аккуратными и сдержанными и вызывают у них страсть к коллекционированию разных предметов. Другие теоретики психодинамического направления полагают, что любая ранняя борьба с родителями за власть и независимость может приводить в движение агрессивные импульсы (Kuriansky, 1988; Mollinger, 1980).
Когнитивные теоретики немногое могут сказать о причинах возникновения обсессивно-компульсивного расстройства личности, но считают, что лишенные логики процессы мышления способствуют его поддержанию. К примеру, они указывают на дихотомическое мышление, которое может благоприятствовать жесткости и стремлению к совершенству. Они также замечают, что индивидуумы с этим расстройством, как правило, преувеличивают возможные последствия ошибок и промахов.

Методы лечения обсессивно-компульсивного расстройства личности

Люди с этим расстройством личности обычно не считают, что у них что-то не в порядке. Поэтому они обращаются за помощью только в том случае, когда начинают испытывать потребность в устранении какого-то другого расстройства, чаще всего тревоги или депрессии, или если один из их близких настаивает на том, чтобы они показались врачу (Beck & Freeman, 1990). Несмотря на то, что медикаментозная и поведенческая терапия оказываются высокоэффективными при лечении людей с обсессивно-компульсивным тревожным расстройством, лица с расстройством личности часто лучше реагируют на психодинамическую и когнитивную терапии (Primac, 1993; Jenike, 1991, 1990). Психодинамические терапевты, как правило, стараются помочь пациентам осознать, пережить на опыте и принять свои чувства и лежащую за ними неуверенность; они могут также помочь пациентам научиться рисковать и принять как должное свои личные недостатки (Salzman, 1989). Когнитивные терапевты стремятся помочь клиентам избавиться от дихотомического мышления, излишней требовательности, нерешительности, медлительности и хронического беспокойства.


Растройства личности: дилеммы и сомнения

Современные клиницисты полагают, что расстройства личности представляют собой важные и доставляющие немалое беспокойство проблемы. Однако диагностировать эти расстройства особенно трудно, а поставить ошибочный диагноз очень легко. Как мы уже отмечали, эта трудность указывает на серьезные вопросы в отношении валидности и последовательности классификации DSM (O'Connor & Dyce, 1998; Costello, 1996).
Одна из проблем заключается в том, что некоторые критерии, используемые при диагностике расстройств личности, нельзя наблюдать непосредственно. К примеру, чтобы отличить параноидное расстройство личности от шизоидного, клиницисты должны задавать вопросы, касающиеся не только поведения людей, но и того, почему они избегают близких отношений. Другими словами, диагноз часто опирается в значительной степени на личные впечатления клинициста. Родственная проблема состоит в том, что клиницисты во многом расходятся в суждениях относительно того, когда нормальный личностный стиль пересекает некую черту и заслуживает занесения в разряд расстройств (Widiger & Costa, 1994). Некоторые даже полагают, что вообще ошибочно причислять к психическим расстройствам личностные стили, какими бы проблемными они ни были.
Схожесть расстройств личности, относимых к одной группе или даже принадлежащих к разным группам, ставит еще одну проблему. Например, внутри «тревожной» группы симптомы избегающего расстройства личности в значительной мере накладываются на симптомы зависимого расстройства личности (Bornstein, 1998). Следует ли клиницистам, имеющим дело со схожими чувствами неполноценности, боязнью неодобрения и т. д., проводить грань между этими расстройствами (Livesley et al., 1994)? Кроме того, многие особенности пограничного расстройства («драматизирующая» группа), обнаруживаемые у некоторых людей с зависимым расстройством личности («тревожная» группа), могут свидетельствовать о том, что два эти расстройства — всего лишь различные варианты одного базового паттерна (Dolan, Evans & Norton, 1995; Flick et al., 1993).
Еще одной проблемой является то, что людям с самыми разными чертами личности часто ставится диагноз одного и того же расстройства личности (Costello, 1996; Widiger, 1993, 1992). Чтобы людям был поставлен тот или иной диагноз, они должны удовлетворять некоторому набору критериев из DSM-IV, но ни один из диагнозов не предполагает наличия какой-то характерной лишь для него личностной особенности. Таким образом, у людей с совершенно различными чертами личности может быть выявлено одно и то же расстройство.
Частично из-за этих проблем диагностики продолжают менять критерии, используемые для оценки каждого из расстройств личности. Фактически, не раз менялись даже самые общие категории, и нет сомнений, что в них будут внесены новые изменения. К примеру, из DSM-IV исключена одна из использовавшихся ранее категорий, пассивно-агрессивное расстройство личности — паттерн, характеризуемый негативными установками и нежеланием выполнять требования окружающих, — поскольку исследователи не смогли доказать, что оно представляет собой нечто большее, чем одну из личностных черт. В настоящее время этот паттерн изучается более тщательно и, возможно, будет снова включен в будущие редакции DSM.
Пассивно-агрессивное расстройство личности — расстройство личности, включавшееся в прошлые версии DSM и характеризуемое негативными установками и нежеланием выполнять требования окружающих.
Учитывая эти проблемы, некоторые теоретики считают, что расстройства личности на самом деле больше различаются по степени, чем по типу дисфункции, и предлагают группировать расстройства в соответствии с остротой тех или иных ключевых характеристик, а не по принципу наличия или отсутствия конкретных характеристик (Costello, 1996; Widiger, 1993). Пока неясно, к чему приведут подобные мнения, но по крайней мере обострение споров в очередной раз указывает на то, что большинство клиницистов признают — расстройства личности являются категориями, крайне важными для понимания и коррекции человеческого поведения.
<Вопросы для размышления. Попробуйте разработать новую систему и перечень расстройств личности, которые улучшили бы существующую классификацию. Как нынешние категории DSM вписались бы в вашу новую систему и классификацию?>

Резюме

«Тревожные» расстройства личности. Три расстройства личности характеризуются симптомами, обнаруживаемыми при тревожных и депрессивных расстройствах, относимых к Оси I. Люди с избегающим расстройством личности испытывают постоянный дискомфорт и скованность в социальных ситуациях, подвержены чувству собственной неполноценности и крайне чувствительны к негативным оценкам. Люди с зависимым расстройством личности испытывают систематическую потребность в том, чтобы о них заботились, они привязчивы, покорны и страшатся разлуки. Индивидуумы с обсессивно-компульсивным расстройством личности настолько озабочены порядком, достижением совершенства и контролем, что утрачивают гибкость, непосредственность и работоспособность. Для лечения людей с этими тремя расстройствами используются различные терапевтические методы, которые оказываются, по всей видимости, успешными в степени от ограниченной до умеренной.
Дилеммы и сомнения. Представляется, что расстройства личности часто диагностируются неверно, что указывает на ряд серьезных проблем с валидностью и последовательностью диагностических категорий.


Подводя итоги

В течение первой половины XX века клиницисты верили, что существует некий долговременный набор характеристик, называемый нами личностью, и пытались идентифицировать основополагающие черты личности. Затем они заметили, насколько легко люди могут меняться в зависимости от ситуаций, в которых оказываются, и последовала обратная реакция. Концепция личности утратила свою незыблемость, и в течение некоторого времени упоминать о ней в некоторых кругах было почти что неприлично. С категорией расстройств личности произошла похожая история. Когда в клинической сфере доминировали психодинамические и гуманистические теории, расстройства личности считались важным клиническим понятием. Но их популярность сошла на нет, по мере того как приобрели вес другие теории.
За последнее десятилетие концепции личности и расстройств личности обрели второе дыхание. Раз за разом клиницисты приходят к выводу, что жесткие личностные черты, по-видимому, являются источником особых проблем для отдельных индивидуумов. В результате расстройства личности опять приковывают к себе внимание теоретиков. Новые объективные тесты и опросники помогают теперь клиницистам в оценке этих расстройств и способствуют целой волне систематических исследований (Loranger et al., 1994; Zimmerman, 1994).
На данный момент глубоким исследованиям подвергались только антисоциальное и, в меньшей степени, пограничное расстройства личности. Однако поскольку другие расстройства личности также являются объектом исследовательского внимания, клиницисты должны найти более точные ответы на некоторые насущные вопросы. Насколько широко распространены различные расстройства личности? Насколько полезны их нынешние классификации? Как расстройства связаны между собой? Какие методы лечения наиболее эффективны?
Одним из наиболее важных вопросов является следующий: почему у людей формируются эти паттерны личности? Как мы отмечали, на данный момент большая часть ответов предложена теоретиками-психологами, но эти объяснения не слишком точны и не получают весомого исследовательского подтверждения. Учитывая нынешнее увлечение биологическими объяснениями, очевидно, в предстоящие годы большее число исследований будет посвящаться генетическим и биологическим факторам, что поможет определить их взаимосвязь с психологическими причинами. Не следует сбрасывать со счета и социокультурные факторы. Как мы могли видеть, социокультурные теоретики лишь изредка пытаются дать объяснение расстройствам личности. Однако социокультурные факторы могут играть важную роль в этих расстройствах и должны изучаться более внимательно, особенно потому, что, по определению, паттерны, обнаруживаемые при расстройствах личности, заметно отличаются от ожиданий общества, в котором живет индивидуум.
Вероятно, будущее принесет ряд серьезных изменений в области объяснений и методов лечения расстройств личности, и, соответственно, ныне существующая классификация расстройств личности, скорее всего, также претерпит изменения. Однако на сей раз подобные изменения будут, вероятно, базироваться на результатах исследований, а не на интуиции и впечатлениях клиницистов, как это чаще всего бывало в прошлом. Эти изменения должны сделать качественно иной жизнь многих людей, опутанных сетью жестких и неадекватных черт личности.

Ключевые термины

Личность
Черты личности
Расстройство личности
Коморбидность
«Странные» расстройства личности
Расстройства шизофренического спектра
Параноидное расстройство личности
Шизоидное расстройство личности
Шизотипическое расстройство личности
Идеи отношения
Соматосенсорные иллюзии
Расплывчатая речь
«Драматические» (аффектированные) расстройства личности
Антисоциальное расстройство личности
Психопатия
Социопатия
Пограничное расстройство личности
Гистрионное расстройство личности
Истерическое расстройство личности
Нарциссическое расстройство личности
«Тревожные» расстройства личности
Избегающее расстройство личности
Социальные фобии
Зависимое расстройство личности
Дихотомическое мышление
Обсессивно-компульсивное расстройство личности
Регрессия на анальную стадию (фазу) развития
Пассивно-агрессивное расстройство личности

Контрольные вопросы

1. Что такое расстройство личности и почему расстройства личности расположены в DSM-IV на Оси II?
2. Каковы основные особенности «странных» расстройств личности? Какое расстройство Оси I напоминают эти расстройства личности?
3. Опишите симптомы параноидного, шизоидного и шизотипического расстройств личности. Какие объяснения даются этим расстройствам и какие методы лечения используются для их устранения?
4. Что такое «драматические» (аффектированные) расстройства личности и каковы симптомы каждого из них?
5. Как теоретики объясняют антисоциальное расстройство личности? Насколько эффективно клиницисты лечат это расстройство?
6. Каковы основные объяснения и методы лечения пограничного, гистрионного и нарциссического расстройств личности? В какой степени эти объяснения и методы лечения подтверждаются исследованиями?
7. С какими видами расстройств, относимых к Оси I, схожи избегающее, зависимое и обсессивно-компульсивное расстройства личности? Удалось ли исследователям обнаружить тесные связи между этими расстройствами личности и расстройствами Оси I, которые они напоминают?
8. Каковы основные объяснения замкнутого, зависимого и обсессивно-компульсивного расстройств личности и в какой мере они подтверждаются исследованиями? Как лечат эти расстройства и насколько эффективны методы лечения?
9. Опишите проблемы социальных отношений, порождаемые каждым из расстройств личности.
10. С какими видами проблем сталкиваются клиницисты при диагностике расстройств личности? Каковы причины этих проблем и какие решения предлагаются?


Глава 15. Расстройства детского и пожилого возраста

Семилетнего мальчика Билли привела к психотерапевту его мать, потому что «он кажется очень несчастным и все время жалуется, что он болен или плохо себя чувствует»... Мать описала Билли как ребенка, который никогда не выглядит совершенно счастливым и никогда не хочет играть с другими детьми. С тех пор как пошел в детский сад, он постоянно жалуется на боли в желудке, головную боль и другие физические недомогания...
В первом классе Билли учился хорошо, но сейчас, когда он во втором классе, мальчику стало трудно справляться с учебой. Домашние задания отнимают у него очень много времени, и часто он чувствует, что должен переделать их, чтобы они были «такими, как надо». Из-за постоянных жалоб Билли на физические недомогания утром его бывает трудно отправить в школу. Если ребенку разрешают остаться дома, то он беспокоится, что отстанет от своих одноклассников в учебе. Когда же он все-таки идет в школу, то часто не может справиться с работой в классе, и это наполняет его ощущением безнадежности своего положения...
Беспокойство Билли простирается далеко за пределы школы, и часто он проявляет излишнюю привязанность и требовательность по отношению к родителям. Если родители возвращаются домой поздно или куда-нибудь идут без него, то он боится, что с ними может что-то случиться...
Хотя мать Билли признает, что он никогда не был по-настоящему счастлив, ей кажется, что за последние шесть месяцев депрессия у сына значительно усилилась. Он все время лежит где-то дома, утверждая, что слишком устал, чтобы что-нибудь делать. Мальчик не испытывает интереса к играм и не получает от них удовольствия. Его аппетит стал хуже. Билли с трудом засыпает по вечерам и часто просыпается посреди ночи или рано утром. Три недели назад он впервые заговорил о том, что хочет умереть... (Spitzer et al., 1994, р. 333-334).

Роуз Эшби, женщина семидесяти пяти лет, сказала доктору, что ощущает одиночество и подавленность. Терапевт ответил, что она должна встряхнуться. У нее есть все, ради чего стоит жить. «Что он знает? — думала про себя Роуз. — Разве ему пришлось за один год потерять такого мужа, как Чет, и перенести удаление левой груди из-за рака? Разве он страдал всю жизнь артритом?... Разве его дом стал для него тюрьмой?... Что он знает? Разве он понимает, что это значит — чувствовать, что каждый твой день может стать для тебя последним?...»
Когда она пожаловалась доктору что не может спать, он выписал ей рецепт, но сказал, что все пожилые люди испытывают трудности со сном. И опять Роуз повторяла себе: «Что он знает? Разве у него есть взрослая дочь, которая только и думает, что о своем последнем разводе, или внуки, которые вспоминают о нем, только когда получают на день рождения денежный чек? Разве все его друзья умерли и покинули его, уйдя в иной мир? Разве деньги, полученные им по страховке после смерти мужа, уже подходят к концу? Что он знает? Кто мог бы спать в этой тюрьме?»
Вернувшись в свой дом, Роуз умылась и уложила волосы... Посмотрите на эти волосы. Тонкие, редкие, некрасивые... Затем она сделала макияж и надушилась... О, какие духи покупал ей Чет!.. Он всегда хотел, чтобы у нее было все только самое лучшее... Где сейчас эти духи? Ушли в небытие.
Вместе с Четом. Роуз выдавила из себя кривую улыбку в ответ на эту игру слов... Она посмотрела в зеркало на дверце шкафа. «Хорошо, что ты не можешь видеть теперь это лицо, Чет. Какое оно старое и безобразное...»
Почему никто не предупредил ее, что старость бывает такой? Это так несправедливо. Но им наплевать. Людям наплевать на всех, кроме самих себя... (Gernsbacheer, 1985, р. 227-228).

И Билли, и Роуз страдают от клинической депрессии. Хотя оба они испытывают чувство уныния, потерю интереса к окружающим и трудности при засыпании, их формы депрессии различаются по нескольким существенным параметрам. Билли ощущает боль в желудке и головную боль; Роуз испытывает чувство одиночества и гнев. Билли постоянно беспокоится о своих родителях, Роуз — о состоянии своего здоровья и финансов. Своими требованиями школа подхлестывает эмоциональный спад у Билли, а главную роль в депрессии Роуз играют потеря мужа, состояние здоровье и ушедшая молодость. Эти различия могут быть обусловлены многими факторами, и один из самых важных — возраст человека и то, в каком периоде жизни он находится.
Психические аномалии могут возникнуть в любом возрасте. Однако некоторые виды аномалий чаще всего проявляются в определенные периоды человеческой жизни, в частности, в детстве или в старости. Иногда нарушения могут быть вызваны специфическими для этих периодов жизни стрессовыми факторами. В других случаях главной причиной становятся какие-то исключительные переживания или биологические аномалии. Некоторые формы связанных с возрастом психологических расстройств проходят довольно быстро или поддаются лечению, другие могут продолжаться годами и даже в течение всей жизни. Третьи, особенно некоторые формы детских расстройств, переходят в иную форму или образуют почву для новых расстройств.
Ученые часто описывают жизнь как серию последовательных стадий, от рождения до смерти. Большинство людей проходят эти стадии в одном и том же порядке, хотя каждый делает это в своем собственном темпе и своим собственным способом.
Фрейд утверждал, что каждый ребенок проходит в своем развитии одни и те же пять стадий: оральную, анальную, фаллическую, латентную и генитальную. Эрик Эриксон, один из ведущих психологов XX века, к перечню важнейших стадий человеческой жизни добавил старость (Erikson, 1963). Хотя некоторые теоретики могут не соглашаться с деталями классификации Фрейда или Эриксона, большинство из них согласны с тем, что в каждом периоде нашей жизни мы испытываем давление определенных, характерных для этого периода обстоятельств, и что мы растем и развиваемся или испытываем упадок, в зависимости от того, как мы реагируем на это давление. В каждом периоде существует много возможностей для развития психологических расстройств.
В начале XX века клинические психологи рассматривали детей в качестве маленьких взрослых и часто подходили к их проблемам так, как будто это были психологические расстройства взрослых (Peterson & Roberts, 1991). И, что еще хуже, на стариков смотрели как на доживающих свой век зрелых людей, и их специфические расстройства вообще пробовали лечить очень редко. Теперь, однако, клиницисты признают, что у каждой из этих групп есть собственные характерные черты и проблемы и что все люди достойны внимания врачей и лечения.


Расстройства детского и подросткового возраста

Взрослые люди часто считают детство беззаботным и счастливым временем, а между тем этому периоду жизни тоже свойственны страхи и огорчения.
На самом деле большинство детей, встречаясь с новыми людьми и ситуациями, проявляют, по крайней мере, некоторые эмоциональные и поведенческие нарушения. Например, они обычно испытывают беспокойство. Статистические исследования показывают, что почти половина всех детей страдает от многочисленных страхов (Silverman, La Greca & Wasserstein, 1995). Школа, здоровье и личная безопасность — это наиболее волнующие темы. Ночное недержание мочи, кошмары, внезапные вспышки раздражения и беспокойное поведение характерны для очень многих детей (King, 1993).
<Психологические заметки. Сегодняшние дети и молодые люди от 9 до 17 лет беспокоятся о том, будет ли у них достаточно денег (49%), не заразятся ли они СПИДом (42%), не попадут ли в автомобильную аварию (32%), не подвергнутся ли избиению или нападению (28%), не случится ли так, что их родители потеряют работу (23%) (Yankelovich Youth Monitor, 1994).>
Отрочество тоже может быть довольно трудным периодом. Физиологические изменения и сексуальное развитие, давление социальных и академических требований, сомнения и искушения приводят многих подростков в замешательство, делают их тревожными и подавленными (Peterson et al., 1993; Takanishi, 1993). Сегодняшние подростки и молодые люди, хотя они в основном довольны жизнью, очевидно, меньше уверены в себе и меньше доверяют окружающим, более чувствительны и не настолько привязаны к своим семьям, чем их сверстники несколько десятилетий назад (Offer et al., 1981).
<Детская тревога может быть вызвана повторяющимися предупреждениями со стороны общества о возможных катастрофах. На этой фотографии японские школьники прячутся под партами во время урока, посвященного тому, как вести себя при землетрясении.>
Кроме этих общераспространенных психологических трудностей, около одной пятой всех детей и подростков в Соединенных Штатах испытывают диагностируемые психологические нарушения (Kazdin, 1994; Zill & Schoenborn, 1990). Мальчики страдают от таких расстройств чаще, чем девочки, хотя среди взрослых психологическими расстройствами чаще страдают женщины.

Детские тревожные расстройства

Тревожные расстройства, встречающиеся у детей и подростков, как и у взрослых, включают в себя специфические фобии, социальные фобии, генерализованное тревожное расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство (Murray, 1996; Douglass et al., 1995). Однако одна из форм тревожного расстройства у детей, тревожное расстройство в связи с разлукой (separation anxiety disorder), отличается от расстройств взрослых и выделена в справочнике DSM-IV в особую категорию. Дети, страдающие этим расстройством, ощущают сильную тревогу, часто даже панику, когда им приходится расставаться с родителями или уходить из дома (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении).
Тревожное расстройство в связи с разлукой — детское расстройство, при котором дети испытывают сильную тревогу, часто даже панику, когда им приходится расставаться с родителями или уходить из дома.
Девятилетняя девочка Кэри была направлена в районный центр психического здоровья ее школьным консультантом, когда, находясь в школе, стала без всякой видимой причины проявлять сильную тревогу.

Сначала она пожаловалась на боль в желудке, потом стала беспокоиться, что начнет задыхаться. Кэри говорила, что слишком нервничает и не может оставаться в школе, нужно, чтобы мать пришла за ней и забрала ее домой... По наблюдениям консультанта, такой же инцидент произошел и на следующий день, и опять закончился тем, что Кэри отправилась домой. С тех пор в школу она не вернулась...
Во время первого приема мать девочки указала, что, по ее впечатлениям, Кэри — просто слишком нервный ребенок для того, чтобы ходить в школу Она утверждала, что много раз пыталась убедить дочь пойти в школу, но Кэри, казалось, боялась туда идти и выглядела так, как будто чувствует себя плохо, поэтому мать не стала настаивать... Когда ее спросили, ходит ли Кэри куда-нибудь одна, мать ответила, что Кэри это не нравится, и они с дочерью всегда все делают вместе. Затем мать отметила, что, по ее мнению, Кэри хочет всегда видеть ее рядом с собой и расстраивается, когда им приходится расставаться (Schwartz & Johnson, 1985, p. 188).

Таким детям, как Кэри, сложно расстаться со своей семьей, и они часто отказываются идти в гости к друзьям или уходить из дома по каким-нибудь поручениям, ехать в детский летний лагерь или ходить в школу. Многие не могут даже оставаться в комнате в одиночестве и «ходят хвостом» за своими родителями по всему дому. Некоторые, кроме того, проявляют внезапные припадки раздражения, беспричинно плачут или умоляют родителей не покидать их. Дети могут бояться, что они потеряются, если останутся одни, или что с их родителями случится несчастье (АРА, 1994). По оценкам специалистов, около 4% детей и подростков младшего возраста страдают тревожным расстройством, связанным с разлукой, девочек среди них немного больше, чем мальчиков (АРА, 1994). Во многих случаях расстройство начинается после какого-нибудь стрессового события, например, смерти одного из родителей или любимого домашнего животного, переезда или перехода в другую школу.
<Как ты могла? Детские тревоги могут быть результатом огорчений, связанных с переменами в жизни семьи, например, с такой распространенной ситуацией, когда ребенку приходится делить внимание и привязанность родителя с другим человеком. Выражение лица этого мальчика, мама которого решила снова выйти замуж, говорит само за себя.>
Иногда, как в случае с Кэри, тревожное расстройство, связанное с разлукой, принимает форму фобии школы (school phobia) или отказа ходить в школу, когда ребенок боится идти в школу и часто остается дома в течение длительного времени. Это достаточно распространенная проблема, однако во многих случаях фобии школы действуют также иные факторы, такие как социальные страхи или страх перед учебой, депрессия или боязнь конкретных объектов и лиц, с которыми ребенок встречается в школе.
Фобия школы — схема психологических нарушений у детей, когда ребенок боится идти в школу и часто остается дома на длительный период времени. Также известна под названием отказ от посещения школы.
Детские тревожные расстройства объясняются в основном так же, как тревожные расстройства взрослых (рассмотренные в главах 4 и 5). Однако специфические характеристики детства тоже могут играть здесь важную роль. Например, поскольку дети имеют меньше опыта, чем взрослые, мир часто предстает в их глазах незнакомым и страшным. Они могут пугаться обычных вещей, таких как начало школьных занятий или особенных, нарушающих ритм их жизни событий, таких как переезд в новый дом (Tweed, Schoenbach & George, 1989). Некоторые особенности культуры также могут внушать детям страх и закладывать почву для тревожного расстройства. Например, сегодня детей постоянно предупреждают, как дома, так и в школе, об опасностях, связанных с похищениями детей и наркотиками. Телевизионные шоу, фильмы и программы новостей бомбардируют их картинами насилия и жестокости. Даже волшебные сказки и детские стишки содержат в себе пугающие образы, которые расстраивают многих детей.
При лечении тревожных расстройств используются психодинамический подход, поведенческая, когнитивная и семейная терапия или комбинация этих методов, что часто приводит к успеху (Kazdin & Weisz, 1998; Barrett, Dadds & Rapee, 1996). В некоторых случаях врачи также прописывают лекарства (Kearney & Silverman 1998; Klein et al., 1992), но этот подход пока не привлек достаточного внимания исследователей.
Поскольку детям обычно трудно распознать и понять свои чувства и мотивации, многие психотерапевты, особенно те, кто принадлежит к психодинамическому направлению, в ходе лечения используют игровую терапию. Они наблюдают за тем, как дети опосредованно выражают свои чувства и конфликты, играя с игрушками, рисуя картинки или сочиняя истории. Затем терапевт интерпретирует эту деятельность и, опять используя игру и фантазию, помогает ребенку преодолеть конфликт и изменить свои отношения, эмоции и поведение. Кроме того, так как дети обычно хорошо поддаются гипнозу, некоторые терапевты пробуют использовать гипнотерапию, для того чтобы помочь маленьким пациентам справиться с сильными страхами (Murray, 1996).
<Конструктивная игра. Терапевты могут использовать игровые методы для того, чтобы разобраться в процессах, протекающих в психике ребенка, помочь детям выразить свои чувства и мысли и научить их лучше понимать самих себя и других.>
Игровая терапия — подход к лечению детских расстройств, при котором детям предоставляется возможность выразить свои чувства и конфликты опосредованно, играя с игрушками, рисуя картинки и сочиняя истории.

Крупным планом
Жестокое обращение с детьми

Что я лучше всего помню о своей матери, так это то, что она все время била меня. Она била меня своими туфлями на высоких каблуках, ремнем моего отца, толкушкой для картошки. Когда мне было восемь лет, она однажды так изуродовала мои ноги, что я сказала ей, что пойду в полицию. «Иди, — сказала она, — они посадят тебя в самую темную тюрьму». Поэтому я осталась. Когда у меня начала расти грудь, мне тогда было 13 лет, она била меня по грудной клетке до тех пор, пока я не теряла сознание. Потом она обнимала меня и просила прощения... Многим детям снятся кошмарные сны о том, что их разлучили с родителями. А я часто, сидя на крыльце нашего дома, тихонько напевала про себя о том, как я уеду далеко-далеко, чтобы найти себе другую маму (Time, September 5, 1983, p. 20).

Жестокое обращение с ребенком — это неслучайное применение взрослым физического или психологического насилия по отношению к ребенку, часто с намерением причинить ребенку боль или увечье. Каждый год происходит около 3 миллионов случаев физической жестокости по отношению к детям (Gallup, 1995; McCurdy & Daro, 1993). Статистические данные говорят о том, что каждый десятый ребенок становится жертвой жестоких насильственных действий, таких как пинки, укусы, избиения (часто с использованием предметов), угрозы или нападение с применением холодного или огнестрельного оружия (Gelles & Straus, 1987). Фактически, многие наблюдатели считают, что физическое насилие и пренебрежение являются главными причинами смертности маленьких детей. И девочки, и мальчики приблизительно в равной степени страдают от жестокого обращения. Хотя жестокое обращение с детьми встречается во всех социоэкономических группах, оно, очевидно, более распространено среди бедных слоев населения (Gallup, 1995; Gelles, 1992).
Обычно жестокость по отношению к ребенку проявляют родители. Согласно клиническим данным, такие родители часто обладают плохой способностью контролировать свои импульсивные действия и низким самоуважением. Многие сами, будучи детьми, подвергались жестокому обращению и усвоили порочные ролевые модели. В некоторых случаях они испытывают стресс, вызванный, например, плохими отношениями между супругами или отсутствием работы (Whipple, Webster & Stratton, 1991).
Исследования, посвященные этой теме, показывают, что дети — жертвы жестокого обращения, могут страдать как от непосредственных, так и от долговременных психологических последствий таких действий. Например, установлено, что дети, которые подвергаются дома жестокому обращению, хуже успевают и хуже ведут себя в школе. Также были отмечены такие долговременные эффекты, как пониженный уровень социального признания, большее количество психологических расстройств, частые случаи злоупотребления алкоголем или другими веществами, больше попаданий в полицию в подростковом возрасте, повышенный риск совершения преступлений, связанных с насилием, сравнительно высокий уровень безработицы и самоубийств (Emery & Laumann-Billings, 1998; Stein et al., 1996; Knutson, 1995; Egeland, 1991; Widom, 1991, 1989). И, наконец, более трети страдающих от жестокого обращения детей, вырастая, сами становятся жестокими, невнимательными или несоответствующими своей роли родителями (Oliver, 1993).
В последние годы особое внимание привлекают два вида жестокого обращения с детьми: психологическая жестокость и сексуальные злоупотребления. Психологическая жестокость включает в себя такие явления, как грубое невнимание к ребенку, чрезмерно суровая дисциплина, вымещение на ребенке своих отрицательных эмоций и издевательские насмешки, изоляция ребенка или отказ в предоставлении необходимой помощи ребенку с психологическими проблемами (Hart & Brassard, 1991, 1987). Вероятно, проявления психологической жестокости сопровождают физическое жестокое обращение и пренебрежение любого вида, и каждый год в США отмечается еще по крайней мере 200 тысяч эпизодов, когда эти явления не связаны (McCurdy & Daro, 1993; AAPS, 1992).
Случаи сексуального злоупотребления детьми, то есть использования детей для удовлетворения сексуальных желаний взрослых, могут происходить как в доме, где живет ребенок, так и вне его (Davidson et al., 1996). В 25% случаев жертвами становятся дети до семи лет (Wurtele & Schmitt, 1992). 20% опрошенных взрослых женщин сообщали, что в детстве их принуждали к сексуальному контакту со взрослым мужчиной, во многих случаях это был отец или отчим (Eisen, 1993; Lloyd, 1992). Хотя известные данные говорят о том, что девочки чаще становятся жертвами сексуального злоупотребления, мальчики также подвергаются сексуальному насилию, и количество таких случаев может быть больше, чем регистрируется во время статистических опросов (Lloyd, 1992).
Терапевтические методы, применяемые в случаях жестокого обращения с детьми, разнообразны, иногда родителям помогают понять причины своего поведения, обучают их альтернативным способам взаимодействия с детьми и родительским навыкам в группах, например таких, которые действуют под эгидой национальной организации «Анонимные родители» (Azar & Siegal, 1990; Wolfe et al., 1988). Может также использоваться когнитивная терапия, помогающая родителям изменить свои нереалистические ожидания относительно поведения детей (Azar & Siegal, 1990; Azar et al., 1984). Некоторые подходы сосредоточены на том, чтобы помочь родителям более эффективно справляться с вызывающими стресс обстоятельствами своей жизни, которые часто провоцируют жестокое обращение с детьми, такими как безработица, супружеские конфликты и ощущение депрессии (Campbell et al., 1983). Эффекты этих и других подобных подходов еще ждут тщательного исследования (Emery & Laumann-Billings, 1998; Azar & Wolfe, 1989).
Научные исследования данной проблемы подтверждают, что психологические нужды маленьких жертв также должны приниматься во внимание на как можно более ранней стадии (Roesler & McKenzie, 1994). Врачи и специалисты по образованию даже запустили специальную программу раннего распознавания, предназначенную для того, чтобы (1) объяснить детям, что такое жестокое обращение с ребенком; (2) научить их спасаться от жестокого обращения и избегать ситуаций, в которых возможно жестокое обращение; (3) побудить детей говорить другим взрослым о том, что с ними жестоко обращаются; (4) вселить в детей уверенность в том, что жестокое обращение с ними никогда не является их собственной виной (Finkelhor et al., 1995). Эта программа, по-видимому, повышает вероятность того, что дети будут сообщать о жестоком обращении с ними, уменьшает их склонность обвинять во всем себя и увеличивает их чувство самоэффективности (Finkelhor et al., 1995).
---

Депрессия у детей

Как и взрослые, дети могут испытывать депрессию (Kovacs, 1997). Мальчик Билли, о котором мы рассказывали в начале этой главы, страдал именно от нее. То же самое можно сказать и о Бобби.

При наблюдении за Бобби в игровой комнате было очевидно, что его активность намного ниже, чем можно было бы ожидать у ребенка 10 лет. Он не проявлял интереса к игрушкам, которые находились вокруг него, и его невозможно было увлечь какой бы то ни было игрой более чем на несколько минут. Когда мальчика попросили рассказать о доме и школе, Билли заявил, что не любит школу, потому что у него нет там друзей и он не умеет играть в футбол и баскетбол так же хорошо, как другие дети, заметив при этом: «Вообще-то я ничего не умею делать хорошо...» Когда его спросили, что бы он пожелал, если бы появился волшебник и пообещал исполнить три его желания, Билли ответил: «Я хотел бы стать таким мальчиком, каким меня хотят видеть мои мама и папа, я хотел бы, чтобы у меня были друзья и чтобы мне не было так грустно».
Во время беседы с родителями мать Бобби сообщила, что в последний год состояние сына стало вызывать у них с мужем сильную обеспокоенность. Она сказала, что Бобби всегда выглядит печальным и часто плачет без видимой причины, что он не проявляет интереса к большинству вещей, которые раньше доставляли ему удовольствие. Мать подтвердила заявление Билли о том, что у него нет друзей, отметив, что в течение последних 6 или 9 месяцев он стал значительно более одиноким. По ее мнению, учеба в школе также страдает, поскольку Билли не может сосредоточиться на учебных занятиях и, кажется, «просто потерял к ним интерес». Мать отметила, однако, что наибольшее беспокойство вызывает у нее то, что сын в последнее время стал все чаще говорить о том, чтобы «убить себя», утверждая, что его родителям будет лучше, если его не будет рядом (Schwartz & Johnson, 1985, p. 214).

Примерно 2% детей и подростков до 17 лет испытывают выраженные расстройства настроения (Kazdin, 1994), притом что среди подростков старше 10 лет эта доля равна 7% (Peterson et al, 1993, 1991). Юные жертвы депрессии особенно часто демонстрируют такие симптомы, как плохое физическое самочувствие (например, боли в желудке или головная боль), раздражительность и попытки избежать социальных взаимодействий (АРА, 1994). В возрасте до 11 лет мальчики и девочки одинаково часто испытывают депрессию, но к 18 годам девушек, страдающих депрессией, становится в два раза больше, чем юношей (Hankin et al., 1998; Angold & Rutter, 1992).
Детскую депрессию объясняют в основном так же, как и депрессию взрослых. Клиницисты указывают, например, на такие факторы, как утрата, выученная беспомощность, негативные когнитивные установки и малая активность серотонина или норэпинефрина (Todd et al., 1996; Peterson et al., 1993). Также, подобно депрессии у взрослых, многие случаи детской депрессии кажутся вызванными каким-нибудь негативным жизненным событием, серьезными переменами в жизни, чувством отверженности или продолжительным жестоким обращением с ребенком.
Как и депрессия взрослых, детская депрессия часто поддается лечению методами когнитивной терапии или с помощью интерперсональных подходов, таких как обучение социальным навыкам (Kazdin & Weisz, 1998). Кроме того, часто бывает эффективной семейная терапия (Beardslee et al., 1996). Применение антидепрессантов, по наблюдениям клиницистов, не приносит стойких улучшений в случаях детской депрессии (Ambrosini et al., 1993; Geller et al., 1993). Однако они, по-видимому, способны помочь страдающим от депрессии подросткам (Sallee et al., 1997).

Расстройства, выражающиеся в разрушительном поведении

Дети часто ведут себя не слишком примерно (рис. 15.1). Однако если ребенок последовательно демонстрирует исключительную враждебность и вызывающее поведение, ему может быть поставлен диагноз «оппозиционно-вызывающее расстройство», или «расстройство поведения». Дети с оппозиционно-вызывающим расстройством (oppositional defiant disorder) постоянно спорят со взрослыми, устраивают скандалы и испытывают сильное чувство гнева и обиды (см. список DSM-IV в Приложении). Они часто игнорируют нормы и требования взрослого мира, стараются вызвать раздражение у окружающих и обвиняют других в собственных ошибках и трудностях. До начала полового созревания это расстройство встречается у мальчиков чаще, чем у девочек, но после начала пубертатного периода одинаково часто наблюдается и у юношей, и у девушек. От 2 до 16% детей и подростков демонстрируют описанное расстройство (АРА, 1994).
Оппозиционно-вызывающее расстройство — детское расстройство, характеризующееся тем, что ребенок постоянно спорит со взрослыми, устраивает скандалы и испытывает сильное чувство гнева и обиды.
Дети, страдающие расстройством поведения (conduct disorder), проявляют более серьезные нарушения; они не просто ведут себя вызывающе, но и постоянно совершают действия, направленные против основных прав других людей (см. список DSM-IV в Приложении). Они часто бывают агрессивными и могут проявлять физическую жестокость по отношению к людям или животным, намеренно портить чужое имущество, лгать, прогуливать уроки или убегать из дома. Многие из них крадут, угрожают или совершают такие преступления, как мелкое воровство в магазинах, подлог, взлом зданий или автомобилей, хулиганство или вооруженное ограбление. Когда они становятся старше, к списку их насильственных действий добавляется изнасилование или, реже, убийство (АРА, 1994).
Расстройство поведения — детское расстройство, при котором ребенок постоянно нарушает основные права других людей, проявляет агрессивность, иногда портит чужое имущество, лжет или убегает из дома.
Расстройство, выражающееся в разрушительном поведении (disruptive behavior disorders), обычно, хотя и не всегда, начинается в возрасте до 10 лет. От 6 до 16% мальчиков и от 2 до 9% девочек проявляют признаки этого расстройства. Легкое расстройство поведения со временем может пройти, но более серьезные формы продолжаются и во взрослой жизни и могут вылиться в антисоциальное расстройство личности или другие психологические проблемы (Meyers et al., 1998; Kratzer & Hodgins, 1997).
Возникновение расстройства поведения в некоторых случаях связывают с биологическими факторами, злоупотреблением наркотиками и бедностью (Slutske et al., 1997; Needleman, et al., 1996). Однако чаще всего его причины видят в трудных взаимоотношениях между родителями и детьми, семейных конфликтах и враждебных отношениях в семье (Klein et al., 1997; Hoge, Andrews, Leschied, 1996). Дети, родители которых отказываются уделять им внимание, бросают их или не способны организовать необходимую дисциплину и контролировать поведение ребенка, намного чаще демонстрируют расстройство поведения (Rosenstein & Horowitz, 1996; Staub, 1996). Точно так же замечено, что дети, родители которых сами ведут себя антисоциально, злоупотребляют алкоголем и другими психоактивными веществами, страдают расстройствами настроения или шизофренией, по-видимому, более подвержены расстройствам поведения (АРА, 1994).
<Психологические заметки. Статистические исследования показывают, что каждый двадцатый ученик старших классов средних школ в Соединенных Штатах носит с собой в школу огнестрельное оружие (Options, 1994).>


Рисунок 15.1. Плохое поведение у маленьких детей. Оценки поведения более чем 700 дошкольников, сделанные воспитателями, показывают, что уровень агрессивности и неуступчивости у маленьких детей снижается, когда дети становятся старше (Crowther, Bond & Rolf, 1981).

Терапевтические подходы, применяемые к расстройствам поведения, наиболее эффективны, когда ребенку меньше 13 лет, потому что разрушительная схема поведения с возрастом становится более устойчивой (Burnette & Murray, 1996; Tate et al., 1995). Учитывая значение семейных факторов в развитии данного расстройства, терапевты часто работают со всей семьей. Наибольший успех приносят следующие подходы: (1) родителей обучают более эффективно взаимодействовать со своими детьми (например, последовательно вознаграждать их за соответствующее общественным нормам поведение) и (2) поведенчески-ориентированная семейная терапия, когда психотерапевт работает одновременно с родителями и детьми (Kazdin & Weisz, 1998; Kazdin, 1997).
Социокультурные подходы, такие как терапия в реабилитационных центрах по месту жительства, специальные программы в школах и групповая терапия, также в некоторых случаях приносят пользу (Braswell et al., 1997; Tate et al., 1995). Иногда эффективными бывают индивидуальные подходы, особенно те, что учат детей справляться с чувством гнева (Tate et al., 1995). Кроме того, недавно были предприняты попытки использовать лекарственные препараты для того, чтобы сделать более контролируемыми вспышки агрессивности у детей (Donovan et al., 1997). Помещение детей и подростков в специальные учреждения, так называемые центры для несовершеннолетних правонарушителей, не приносит особенного успеха (Tate et al., 1995). На самом деле такие учреждения часто способствуют усилению отклонений в поведении, вместо того чтобы служить возвращению юных правонарушителей в общество (Erickson, 1992) (рис. 15.2).
<Психологические заметки. До окончания начальной школы средний американский ребенок успевает увидеть по телевизору 8000 сцен убийства и 100 000 сцен насилия (Adler, 1994).>
Возможно, наиболее обнадеживающим средством в случае расстройств поведения являются превентивные (психопрофилактические) программы, которые работают с детьми, начиная с самого раннего возраста. Эти программы нацелены на то, чтобы изменить неблагоприятные социальные условия еще до того, как они выльются в расстройство поведения. Превентивные программы включают организацию возможностей для развития и развлечения детей, мероприятия по охране их здоровья, облегчению жизни детей из бедных семей и обучение родителей. Все подобные подходы являются более действенными, когда терапия и обучение охватывают всю семью (Burnette & Murray, 1996; Zigler et al., 1992).

Сцены из современной жизни
Силовые игры среди детей

Каждые несколько лет дети выбирают себе нового фантастического героя или героиню. Часто их увлечение этим персонажем возбуждает озабоченность и интерес. Рэйнджеры Силы Майти Морфин, персонажи как мужского, так и женского пола, являются предметом споров с того самого момента, когда несколько лет назад стало популярным телевизионное шоу под аналогичным названием (Hellmich, 1995). Многие практические психологи и родители выражают свою обеспокоенность тем, что Рэйнджеры Силы слишком часто прибегают к насилию, и их образ может внушить детям представление, что с помощью насилия можно разрешить проблемы, создавая несоответствие между фантазией и реальностью.
<Вопросы для размышления. Могут ли выдуманные герои, прибегающие к насильственным действиям, способствовать развитию у детей оппозиционно-вызывающего расстройства и расстройства поведения? Некоторые эксперты утверждают, что игра в супергероя — это на самом деле один из аспектов нормального развития здорового человека. Почему это может быть так? Не может ли поэтому оказаться, что беспокойство, вызванное поведением телевизионных героев, слишком раздуто?>
---

Расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью

Дети, страдающие расстройством, связанным с дефицитом внимания и гиперактивностью (attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD)) (по классификации МКБ-10 — гиперкинетическое), практически не способны сосредоточиться на задаче, или ведут себя чересчур активно и импульсивно, или демонстрируют оба этих признака (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Расстройство обычно начинает проявляться в дошкольном возрасте, как в случае со Стивеном, мальчиком, демонстрировавшем недостаток внимания, гиперактивность и импульсивность.

Мать Стивена не может вспомнить такого времени, когда ее сын не торопился бы куда-нибудь или не попадал бы в какую-нибудь переделку. В младенческом возрасте он был невероятно активен и так раскачивал свою детскую кроватку, что она едва не разваливалась на части. Болты и гайки, скреплявшие части кроватки, разбалтывались, так что их нужно было периодически подтягивать. Стивен постоянно оказывался в запрещенных местах, его то и дело ловили в кухне под раковиной или около шкафчика с лекарствами. Однажды он выпил моющее средство и его пришлось срочно везти в больницу. Фактически, со Стивеном намного чаще, чем с его старшим братом и младшей сестрой, происходили несчастные случаи, и он был намного более неуклюжим, чем они... Казалось, он все время куда-то бежит с большой скоростью. Мать вспоминает, что Стивен перешел от ползанья к бегу очень быстро, почти без промежуточной стадии ходьбы.
Настоящие трудности начались у Стивена, когда он пошел в детский сад. В школе его жизнь превратилась в кошмар, так же как и жизнь его учителя. Стивен казался совершенно неспособным сосредоточиться на задании и следовать учительским указаниям. Он предпочитал разговаривать с соседом по парте или бродить по классу без разрешения учителя. Когда же он сидел и учитель не спускал с него глаз, чтобы быть уверенным, что Стивен занимается своей классной работой, его тело все равно постоянно находилось в движении. Он либо постукивал своим карандашом, либо беспокойно вертелся, либо отворачивался к окну и погружался в мечты. Детский сад Стивен ненавидел и редко дружил с кем-нибудь долго, школьные же требования оказались для него непосильной нагрузкой. Эта несовместимость сегодня очевидно сказывается на школьных успехах Стивена и его отношении к школе. Он отстает в учебе и с трудом усваивает новый материал; он больше не слушается учителя и опять начал болтать во время уроков (Gelfand, Jenson & Drew, 1982, p. 256).


Относительное количество подростков, %
Все население
14
Лица, совершившие преступления, связанные с насилием
30
Убийцы
34
Жертвы преступлений, связанных с насилием
33
Рисунок 15.2. Подростковая преступность. Доля преступлений, совершаемых в Соединенных Штатах тинэйджерами, по сравнению с общим относительным числом подростков и молодых людей этого возраста непропорционально велика. Хотя их доля среди всего населения составляет только 14%, они совершают около 30% всех преступлений, связанных с насилием, и 34% всех убийств. Жертвами 33% преступлений, связанных с насилием, также являются тинэйджеры. (Benson, 1996; FBI Uniform Crime Reports, 1996; National Crime Victimization Survey, 1996, 1993.)

Симптомы данного расстройства часто усиливают друг друга. Ребенок, которому трудно сфокусировать свое внимание, может хвататься за несколько разных дел одновременно. С другой стороны, для ребенка, который постоянно находится в движении, может быть сложно уделять много внимания одной задаче или проявлять рассудительность. Часто бывает, что одна из сторон расстройства выражена сильнее, чем другая (Gaub & Carlson, 1997). Около половины детей, страдающих данным расстройством, имеют проблемы в учебе и в общении, часть испытывает трудности в отношениях с другими детьми, и около 80% отличаются плохим поведением, порой совершая довольно серьезные проступки (Mariani & Barkley, 1997; Greene et al., 1996).
Расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью — расстройство, при котором человек не может сконцентрировать свое внимание, либо ведет себя чересчур активно и импульсивно, либо проявляет оба этих признака.
Признаки расстройства, связанного с гиперактивностью и дефицитом внимания, проявляются у 5% школьников, и 80% из них мальчики. Расстройство, как правило, длится в течение всего детства (АРА, 1994; Ross & Ross, 1982). У многих детей к тому времени, когда они достигают возраста старших классов школы, симптомы ослабевают, но в некоторых случаях проблемы остаются и потом (Wilson & Marcotte, 1996; АРА, 1994). Треть детей, страдающих этим расстройством, продолжают демонстрировать его симптомы и после того, как становятся взрослыми, и примерно у одной десятой оно переходит в антисоциальное расстройство личности или в расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами (Mannuza et al., 1998; Weiss et al., 1995).
Сегодняшние клиницисты в основном рассматривают данное расстройство как имеющее несколько совместно действующих причин, включая биологические факторы. На самом деле одно время это расстройство считали вызванным минимальными повреждениями головного мозга (минимальной мозговой дисфункцией — ММД), чему способствовал высокий стресс и отношения в семье (Sherman, McGue, & Iacono, 1997; Needleman et al., 1996). Однако не существует четких и последовательных доказательств того, что каждая из этих предполагаемых причин, взятая отдельно, может вызвать расстройство (Anastopoulos & Barkley, 1992).
Социокультурные теоретики также указывают на то, что расстройство, связанное с гиперактивностью и дефицитом внимания, может создавать у детей дополнительные проблемы в общении и приводить к появлению дополнительных симптомов. Подразумевается, что гиперактивные дети расцениваются более негативно, чем другие, как их сверстниками, так и родителями и самими детьми (King & Young, 1981; Arnold, 1973).
Относительно наиболее эффективных методов лечения данного расстройства согласия нет. Самым распространенным подходом до сих пор было применение стимуляторов, таких как метилфенидат (Риталин) (рис. 15.3). Эти лекарства иногда оказывают успокаивающее воздействие на гиперактивных детей и повышают их способность решать проблемы, учиться и контролировать свои агрессивные импульсы (Hinshaw, 1991; Douglas et al., 1988). Однако некоторые клиницисты опасаются, что эти лекарства могут иметь нежелательные долговременные эффекты (Greenhill, 1992).
Метилфенидат — стимулирующий лекарственный препарат, более известный под своим рыночным названием «Риталин», широко использующийся для лечения гиперкинетического расстройства.
Бихевиористы обучают педагогов и родителей способам, какими можно подкрепить усилия ребенка, направленные на концентрацию внимания или хорошее поведение дома и в школе. Такая техника оперантного обусловливания также может приносить пользу, особенно в сочетании с лекарственными средствами (Du Paul & Barkley, 1993).

Сцены из современной жизни
Риталин: химическая смирительная рубашка или чудесное лекарство?

Когда Том только появился на свет, он, по словам его матери Анны, вел себя как «сумасшедший ребенок». «На малейшее прикосновение он реагировал очень бурно и почти никогда не спал». Вскоре после того как Тому исполнилось два года, администрация детского сада, куда он ходил, обратилась к Анне с просьбой забрать сына. Они считали, что его поведение «слишком сильно отклоняется от нормы», — вспоминает она. Врачи, которым она показывала Тома, много раз проверяли его на наличие органических повреждений мозга, но не смогли обнаружить никаких физиологических объяснений явно выраженному у него отсутствию самоконтроля. Коэффициент интеллекта у него всегда был высоким, хотя в школе он успевал плохо. В конце концов Тому был поставлен диагноз «расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью (ADHD)»... Относительно серьезности его симптомов психотерапевт сказал Анне, что Том может набрать 15 баллов по десятибалльной шкале. В качестве лечения доктор прописал метилфенидат (methylphenidate), больше известный под его рыночным названием «Риталин» (Lewtwyler, 1996; р. 13).

Подобно Тому, миллионы детей и взрослых, страдающих гиперкинетическим расстройством, принимают метилфенидат, или «Риталин», стимулятор, который наряду с другими подобными лекарствами используется уже несколько десятилетий. Хотя сегодня метилфенидат производят много разных фирм, препарат по-прежнему известен под именем «Риталин», представляющим самую знаменитую торговую марку. С тех пор как ученые выяснили, что «Риталин» оказывает успокаивающее воздействие на детей и взрослых, страдающих гиперкинетическим расстройством, и способен помочь им фокусировать внимание и решать сложные задачи, употребление этого препарата очень сильно возросло, — по некоторым оценкам, только с 1990 года оно выросло на 250% (Hancock, 1996). От 10 до 12% американских мальчиков, вероятно, принимают «Риталин» как лекарство от гиперкинетического расстройства; увеличивается также и число девочек, принимающих этот препарат. Каждый год производится около 8,5 тонн «Риталина», и 90% его потребляется в Соединенных Штатах (Leutwyler, 1996; UNINCB, 1996).
Однако многие врачи и родители задают вопросы о степени необходимости применения данного лекарства и его безопасности (Breggin, 1998). В конце 80-х годов было предъявлено несколько судебных исков врачам, школам и даже Американской психиатрической ассоциации с обвинением в неправильном применении «Риталина» (Safer, 1994). Большинство исков было отклонено, но бурное обсуждение темы в средствах массовой информации серьезно повлияло на отношение людей к этому лекарству (Safer & Krager, 1992). К тому же в последние годы «Риталин» стал популярным среди американских подростков. Некоторые подростки принимают его в качестве наркотика, и уже есть случаи возникновения наркотической зависимости (UNINCB, 1996), что еще больше увеличивает обеспокоенность общества по поводу этого препарата.
В 1996 году, после проведения обширного и тщательного исследования, Международный совет по контролю над наркотиками Организации Объединенных Наций сделал заключение, что диагноз «расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью», в Соединенных Штатах, скорее всего, ставится чаще, чем нужно, и диагноз многих из тех детей, которые принимают «Риталин», может быть ошибочным. Данное расстройство можно надежно диагностировать только после серии наблюдений, бесед, психологических тестов и медицинских обследований. При этом одно из статистических исследований выявляет, что только 50% детей, которым педиатрами был поставлен такой диагноз, проходили какое-либо психологическое или педагогическое тестирование для подтверждения заключения врача (Leutwyler, 1996).
С другой стороны, «Риталин» имеет и несомненные достоинства и, очевидно, очень помогает детям и взрослым, действительно страдающим от гиперкинетического расстройства. Обучение родителей и поведенческие программы также приносят пользу в некоторых случаях, но не во всех. Более того, бихевиористские методы часто оказываются более эффективными в сочетании с применением «Риталина» (Vinson, 1994; Du Paul & Barkley, 1993). Когда дети с гиперкинетическим расстройством перестают принимать лекарство, часто из-за негативных отзывов о нем в средствах массовой информации, многие из них демонстрируют явные ухудшения своего состояния (Safer & Krager, 1992).
Известно также, что «Риталин» относительно безопасен для людей, страдающих гиперкинетическим расстройством (Leutwyler, 1996; Safer & Krager, 1993). В большинстве случаев нежелательные последствия его применения не являются чем-то более серьезным, чем бессонница, легкая головная боль или боль в желудке или потеря аппетита. Однако в некоторых редких случаях препарат может вызвать лицевой тик. Кроме того, он может воздействовать на функцию роста у некоторых детей, так что для предотвращения этого эффекта им нужно организовывать «лекарственные каникулы» в летнее время. В настоящее время нет доказательств того, что употребление «Риталина» может иметь долговременные последствия (Vinson, 1994), но дополнительные исследования в этой области, очевидно, необходимы.
Таким образом, вопрос заключается в том, как быть с лекарством, которое помогает многим людям, но которое часто используют не по назначению и в некоторых случаях даже во вред. Ответ, к которому постепенно приходят клиницисты, — это улучшение контроля над его применением. Ученые должны продолжать исследование воздействия этого препарата. Педиатры и другие люди, которые работают с детьми, должны получать лучшую подготовку в том, что касается диагностирования гиперкинетического расстройства. Также нужно требовать, чтобы они проводили более полное обследование, прежде чем поставить такой диагноз. И они должны иметь представление о других эффективных терапевтических методах, кроме применения «Риталина». Только тогда «Риталин» станет тем, чем он может быть, — действительно полезным лекарством в случае серьезных расстройств.
<Заголовок на журнальной странице Newsweek: «Риталин». Не слишком ли мы пичкаем лекарствами наших детей?>
---

Расстройства выделительных функций

Дети с расстройствами выделительных функций (elimination disorders) постоянно мочатся или выделяют кал в свою одежду, в постель или на пол. При этом они находятся уже в таком возрасте, что должны уметь контролировать такие функции своего тела, и эти симптомы не вызваны физическим заболеванием.

Энурез

Энурез — это постоянное ненамеренное (а в некоторых случаях и намеренное) выделение мочи в постель или в одежду. Такое обычно происходит ночью, во время сна, но может случаться и днем. Для того чтобы ребенку можно было поставить диагноз энурез, ему должно быть не меньше 5 лет (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Данная проблема часто возникает в связи с каким-нибудь вызывающим стресс событием, таким как госпитализация или поступление в школу. Случаи энуреза встречаются тем реже, чем старше дети. Это расстройство диагностируется у 7% мальчиков и 3% девочек в возрасте 5 лет, а в возрасте 10 лет оно наблюдается только у 3% мальчиков и 2% девочек. В возрасте 18 лет этим расстройством страдают не более 1% молодых людей (АРА, 1994).


Рисунок 15.3. Рост популярности «Риталина». Употребление «Риталина» стало расти с начала 80-х годов, когда ученые обнаружили, что он может помогать людям, страдающим гиперкинетическим расстройством. Только за 90-е годы продажа этого препарата увеличилась почти что втрое. (Drug Enforcement Administration, 1996.)

Энурез — детское расстройство, при котором ребенок постоянно мочится в постель или в одежду.
Ни одно из существующих объяснений энуреза не получило очевидных подтверждений. Теоретики психодинамического направления рассматривают это расстройство как симптом обширной тревоги и наличия скрытых конфликтов (Olmos de Paz, 1990). Теоретики семейной терапии указывают на нарушенные взаимоотношения в семье. Бихевиористы считают данное расстройство результатом неправильного приучения к пользованию туалетом. А теоретики биологического направления высказывают предположение, что у детей с такими проблемами медленно развивается мочеиспускательная система (Erickson, 1992).
В большинстве случаев энурез со временем проходит без всякого лечения. Однако терапевтическое вмешательство, особенно поведенческая терапия, может помочь ускорить этот процесс (Friman & Warzak, 1990; Whelan & Houts, 1990). Широко используется подход классического обусловливания, при котором под спящего ребенка подкладывается подушечка, содержащая две пластинки из металлической фольги, к которым подсоединяются звонок и батарейка (Howe & Walker, 1992; Mowrer & Mowrer, 1938). Единственная капля мочи, попадающая на пластинку, включает звонок, и ребенок просыпается сразу же, как только начинает мочиться. Таким образом, звонок (безусловный стимул), привязанный к ощущению полного мочевого пузыря (обусловленный стимул), вызывает реакцию пробуждения. В конце концов ощущение полного мочевого пузыря само по себе начинает вызывать пробуждение.
<«Представление о юности как о счастливом времени — это заблуждение, свойственное тем, кто уже расстался с ней». — У. Сомерсет Моэм, «О подневольности человека», 1915>

Энкопрез

Энкопрез (encopresis), расстройство, характеризующееся повторяющимся выделением кала в одежду, встречается реже, чем энурез, и менее изучено (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Неприятные эпизоды изредка происходят ночью, во время сна (Levine, 1975). Обычно это случается непроизвольно, начиная с 4-х лет, и около 1% пятилетних детей страдают этим расстройством (табл. 15.1). К подростковому возрасту их число уменьшается почти до нуля. Данное расстройство чаще наблюдается у мальчиков, чем у девочек (АРА, 1994).
Энкопрез — детское расстройство, характеризующееся повторяющимся выделением кала в неподходящие для этого места, например, в одежду.
Энкопрез, как правило, вызывает значительные социальные трудности, стыд и смущение. Дети, страдающие этим расстройством, часто пытаются скрыть свои проблемы и стараются избегать ситуаций, в которых они могут попасть в неловкое положение, таких как пребывание в летнем лагере или школе (АРА, 1994; Ross, 1981). Расстройство может возникать в результате стресса, запора или неправильного обучения туалету. Наиболее распространенные и эффективные методы лечения — поведенческий и биологический подходы или их сочетание (Rosen, 1993; Thaper et al., 1992). Семейная терапия также приносит пользу (Wells & Hinkle, 1990).

Резюме

Проблемы, связанные с эмоциональным состоянием и поведением, — обычное явление в детском и подростковом возрасте. Одна пятая всех детей и подростков в Соединенных Штатах страдают психологическими расстройствами.

Таблица 15.1. Сравнительная характеристика детских расстройств
Расстройство
Возраст, в котором обычно впервые проявляется
Степень распространения у детей
Пол, более предрасположенный к данному расстройству
Связано ли с семейными обстоятельствами
Проходит ли к подростковому возрасту
Тревожное расстройство в связи с разлукой
до 12 лет
4%
женский
да
часто
Расстройство поведения
до 12 лет
8%
мужской
да
часто
Гиперкинетическое расстройство (ADHD)
до 12 лет
5%
мужской
да
часто
Энурез
5-8 лет
5%
мужской
да
как правило
Энкопрез
после 4 лет
1%
мужской
неясно
всегда
Расстройства школьных навыков
6-9 лет
5%
мужской
да
часто
Аутизм
0-3 лет
0,05%
мужской
да
иногда
Умственная отсталость
до 10 лет
1%
мужской
неясно
иногда

Тревожные расстройства и депрессия. Детские тревожные расстройства включают расстройства, подобные аналогичным проблемам взрослых, такие как специфические фобии, социальная фобия и генерализованное тревожное расстройство, а также уникальную детскую схему нарушений — расстройство в связи с разлукой, которое характеризуется исключительной тревогой, часто даже паникой, испытываемой ребенком, когда он разлучается с родителями. Депрессию испытывают 2% всех детей и молодых людей до 17 лет и 7% тинэйджеров (старше 10 лет).
Расстройства, выражающиеся в разрушительном поведении. Дети, страдающие расстройствами, выражающимися в разрушительном поведении, намного серьезнее, чем это обычно бывает у детей, нарушают общепринятые нормы и ведут себя очень агрессивно. Оппозиционно-вызывающее расстройство выражается в том, что ребенок постоянно спорит со взрослыми, устраивает скандалы и испытывает сильное чувство обиды и гнева. Дети с расстройством поведения демонстрируют более серьезную разрушительную схему, нарушая основные права других людей. Они часто совершают насильственные и жестокие поступки, могут лгать, воровать и убегать из дома. Расстройство поведения часто связывают с неблагоприятными условиями в семье, поэтому при лечении широко применяются подходы, имеющие дело со всей семьей. Кроме того, используются превентивные программы, начинающие работу с детьми в самом раннем детстве.
Расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью (ADHD, гиперкинетическое расстройство). Этим расстройством страдают 5% школьников, по большей части мальчики. Они с трудом могут концентрировать внимание на задаче или проявляют гиперактивность, или демонстрируют оба эти признака. В настоящее время данное расстройство рассматривается как вызываемое несколькими совместно действующими причинами. Стимулирующие препараты, такие как «Риталин», и поведенческие методы часто приносят успех при лечении.
Расстройства выделительных функций. Дети, страдающие расстройствами функций выделения: энурезом и энкопрезом, — неоднократно мочатся или выделяют кал в неподходящие места. Склонность к этим расстройствам значительно уменьшается, когда дети становятся старше. В возникновение расстройств могут вносить вклад разнообразные факторы, от стресса до биологических причин. Поведенческая техника, при которой используется устройство со звонком, является эффективным методом лечения энуреза. Энкопрез иногда поддается лечению с помощью поведенческого, биологического и семейного подходов.
<Вопросы для размышления. Хотя в детском возрасте мальчики чаще страдают психологическими расстройствами, чем девочки, среди взрослых такими расстройствами чаще страдают женщины, чем мужчины. Некоторые ученые считают, что это смещение предрасположенностей в зависимости от возраста отражает особые виды напряжений, которые испытывают женщины в западном обществе. Какие факторы могут здесь играть роль? Могут ли быть другие объяснения такого сдвига?>


Длительные расстройства, начинающиеся в детстве

Большинство детских расстройств, когда человек вырастает, или изменяют свою форму, или исчезают. Но есть два расстройства, которые возникают в детстве и, как правило, в неизменном виде продолжаются всю жизнь: аутизм и умственная отсталость. Эти расстройства стали предметом множества научных исследований. Кроме того, клиницисты разработали широкий спектр терапевтических методов, способных значительно изменить жизнь людей с такими проблемами.

Аутизм

Маленький мальчик по имени Марк демонстрирует типичную картину аутизма.

Обращаясь к прошлому, Сьюзан, мать Марка, припоминает некоторые вещи, которые уже тогда казались ей странными. Например, она вспоминает, что... когда она подходила к нему, Марк, казалось, никогда не предчувствовал, что его возьмут на руки. Кроме того, несмотря на его привязанность к соске (младенец выражал недовольство, если ее клали не на место), он проявлял мало интереса к игрушкам. Он редко указывал на что-нибудь и, казалось, не обращал внимания на звуки... Большую часть времени Марк проводил, ритмично постукивая по планкам кроватки, и казался глубоко погруженным в свой собственный мир.
Когда Марку исполнилось два года, его поведение стало серьезно беспокоить родителей... Марк, рассказывают они, обычно всегда «смотрел сквозь» человека или за его спину, но очень редко прямо на человека. Он мог произносить несколько слов, но не похоже было, чтобы он понимал человеческую речь. Фактически, он не реагировал даже на собственное имя. Все свое время Марк тратил на исследование знакомых предметов, которые он крутил и вертел в руках, держа их прямо перед своими глазами. Особенную озабоченность родителям внушали странные движения Марка: он мог внезапно прыгнуть, начать размахивать руками или тискать и крутить руками свои пальцы, корчил самые странные гримасы, особенно когда был взволнован, — а также то, что Роберт (отец мальчика) описывал как ригидность Марка. Марк любил укладывать предметы ровными рядами и громко кричал, когда этот порядок нарушали. Он настойчиво требовал, чтобы все вещи оставались на своих местах, и очень расстраивался всякий раз, когда Сьюзан предпринимала попытку переставить по-новому мебель в гостиной...
После пяти лет состояние Марка начало медленно улучшаться... (Wing, 1976).

Поведение Марка соответствует признакам аутистического расстройства (autistic disorder), также называемого аутизм или синдром Каннера, которое впервые было описано американским психиатром Лео Каннером (Leo Kanner) в 1943 году. Дети, страдающие этим расстройством, очень слабо реагируют на других людей, плохо усваивают навыки, необходимые для общения, совершают ритмичные повторяющиеся движения и ведут себя очень ригидно (см. список DSM-IV в Приложении). Симптомы расстройства проявляются в очень раннем возрасте, до 3 лет. Некоторые другие расстройства похожи на аутизм, однако каждое из них отличается либо набором симптомов, либо временем возникновения. Если придерживаться точных определений, то все эти расстройства следует отнести к категории первазивных (обширных) расстройств развития (pervasive development disorders), но большинство клиницистов обозначают их как «аутизм», и мы будем делать так же.
Аутистическое расстройство — длительное расстройство, которое характеризуется крайне ограниченной способностью реагировать на других людей, слабыми навыками общения, а также повторяющимся и ригидным поведением. Также известно под названием аутизм.
Аутизмом заболевают только 4 или 5 из каждых 10 000 детей (Harris, 1995; АРА, 1994). Приблизительно 80% из них — мальчики. Двое из трех страдающих аутизмом детей остаются очень ограниченными в своих действиях и тогда, когда становятся взрослыми, и не способны вести самостоятельную жизнь (АРА, 1994).

<< Пред. стр.

страница 25
(всего 33)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign