LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 24
(всего 33)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

*
*

*





(+ - главные особенности; * - заметные особенности)
Рисунок 14.1. Заметные и главные особенности 10 расстройств личности, выделяемых DSM-IV. Симптомы различных расстройств нередко в значительной степени накладываются друг на друга, становясь часто причиной неправильной постановки диагноза или выявления у данного пациента нескольких расстройств личности.

Кроме того, принятая DSM-классификация расстройств личности такова, что столкнувшийся с ней неподготовленный человек, скорее всего, применит ее неправильно. Наши собственные черты или черты наших знакомых мы найдем в описании практически любого из этих расстройств, и у нас может возникнуть мысль, что и мы сами и все окружающие страдаем каким-либо расстройством личности (Maher & Maher, 1994; Widiger & Costa, 1994). В подавляющем большинстве случаев подобные интерпретации неверны. Всем нам присущи определенные черты личности. Но лишь изредка они бывают столь ригидными, деструктивными и долговременными, что их можно отнести к расстройствам.


«Странные» расстройства личности

Группа «странных» расстройств личности («odd» personality disorders) включает в себя параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Люди с этими расстройствами, как правило, демонстрируют странные или эксцентричные модели поведения, наблюдаемые при шизофрении, в том числе крайнюю подозрительность, социальную изоляцию и необычную манеру мышления и восприятия окружающего мира. Часто подобное поведение практически изолирует человека от общества. Некоторые клиницисты считают, что эти расстройства личности относятся к шизофрении, и называют их расстройствами шизофренического спектра (schizophrenia-spectrum disorders) (Battaglia et al., 1997; Siever, 1992). В подтверждение данной идеи приводится тот факт, что людям с такими расстройствами часто ставят дополнительный диагноз шизофрении или у них имеются близкие родственники, страдающие этой болезнью (АРА, 1994; Battaglia et al., 1991).
Клиницисты многое узнали о симптомах «странных» расстройств личности, но понимание причин этих расстройств и определение методов их лечения оказались не столь успешными. Кроме того, люди с такими расстройствами редко обращаются за помощью (Fabrega et al., 1991).

Параноидное расстройство личности

Люди с параноидным расстройством личности не доверяют окружающим и относятся с большим подозрением к мотивам их действий (АРА, 1994). Поскольку они полагают, что все намерены причинить им вред, то избегают близких отношений. Вера же в собственные идеи и способности может быть чрезмерной, как мы видим это в случае с Чарлзом.

В школьные годы Чарлза, единственного ребенка малообразованных родителей, считали «вундеркиндом». В 24 года ему была присвоена степень доктора философии, и впоследствии он занимал ряд ответственных должностей в качестве физика-исследователя в одной промышленной фирме.
Его крайнее высокомерие и нарциссизм часто заканчивались конфликтами с руководителями; те считали, что он тратит слишком много времени на разработку собственных «безрассудных» планов и уделяет недостаточное внимание проектам компании. Чарлзу стало казаться, что и его начальники и подчиненные «смеются над ним» и не принимают его всерьез. Чарлз начал разрабатывать план, который должен был «произвести революцию в отрасли», — изделия, основанные на новом принципе термодинамики, были бы исключительно эффективными и экономически выгодными. Через несколько месяцев он представил президенту компании свой проект — очень оригинальный, но содержащий несколько вопиющих логических ошибок.
Узнав о том, что его план отвергнут, Чарлз стал проводить много времени дома, одержимый «новыми идеями», которые он начал предлагать в виде замысловатых схем и формул правительственным чиновникам и промышленникам. Все это заканчивалось новыми отказами, которые приводили к дальнейшим попыткам самовозвеличивания (Millon, 1969, р. 329-330).

Находясь все время начеку и видя повсюду угрозы, люди, подобные Чарлзу, постоянно ожидают, что станут объектом каких-то происков (рис. 14.2). Они обнаруживают во всем чьи-то «скрытые» замыслы, которые обычно умаляют их достоинство или угрожают им. В одном исследовании, в котором людей просили принять участие в ролевой игре, испытуемые с паранойей чаще, чем испытуемые из контрольной группы, видели враждебные намерения в действиях других людей. Вдобавок они чаще выбирали в качестве наиболее подходящей игровой реакции гнев (Turkat et al., 1990).

Объекты доверия
Процент тех, кто им верит, %
Люди в целом
41
Члены семьи
84
Прихожане вашей церкви
59
Начальник
51
Коллеги по работе
45
Соседи
42
Работники магазинов
28
Пожарная охрана
77
Полиция
48
Местная программа теленовостей
27
Ежедневные газеты
19
Правительство
14
Рисунок 14.2. Кому вы доверяете? Хотя недоверчивость и подозрительность являются основным признаком параноидного расстройства личности, выясняется, что поразительно недоверчивы даже люди, не страдающие этим расстройством. Согласно недавнему широкомасштабному опросу, только 41% респондентов сообщили, что они в целом доверяют людям. Большинство доверяют членам своей семьи и местной пожарной охране; однако немногие верят работникам магазинов, ежедневным газетам или правительству. (Источник: Pew Research Center for the People and the Press, 1997.)

Параноидное расстройство личности — расстройство личности, характеризуемое недоверием и подозрительным отношением к другим людям.
Всегда готовые поставить под сомнение лояльность или искренность тех, кто их окружает, люди с параноидным расстройством личности остаются холодными и отстраненными. Например, женщина может не желать ни с кем делиться своими чувствами из опасения, что ей нанесут обиду; или муж может без каких-либо оснований продолжать сомневаться в верности своей жены. Обычно их подозрения не являются бредовыми; их идеи не столь вычурны и не столь неотвязны, чтобы считать их полностью нереальными (Fenigstein, 1996).
<«Что делает человека одиноким в большей степени, чем его недоверие к людям?» — Джордж Элиот, «Миддлмарч»>
Люди с этим расстройством личности осуждают слабости и недостатки других, особенно на работе. Однако они не способны увидеть собственные ошибки и крайне чувствительны к критике. Они часто винят других в тех неприятностях, которые случаются в их собственной жизни, и постоянно затаивают обиду (Fenigstein, 1996; Vaillant, 1994). Считается, что параноидным расстройством страдает от 0,5 до 2,5% взрослых, причем мужчины, очевидно, подвержены ему в большей степени, чем женщины (АРА, 1994).
<Психологические заметки. В 1997 году правительством США было тайно прослушано 2,5 млн. телефонных разговоров (Administrative Office of the U. S. Courts, 1998).>

Возможные причины параноидного расстройства личности

Причинам параноидного расстройства личности, как и большинства других расстройств личности, посвящалось мало систематических исследований. Психодинамические теории, первыми начавшие объяснять это расстройство, усматривают его причины в ранних взаимоотношениях с требовательными родителями, в особенности с отстраненным, жестким отцом и чрезмерно опекающей, но отвергающей ребенка матерью (Manschreck, 1996). (Мы увидим, что психодинамические объяснения почти всех расстройств личности очень сходны: их суть в систематическом плохом отношении в период детства и отсутствии любви.) Согласно одной из психодинамических теорий, некоторые люди начинают смотреть на свое окружение как на недружественное в результате воспитания, отличающегося повышенной требовательностью. Они должны быть все время наготове, поскольку не могут доверять окружающим (Cameron, 1974). Кроме того, у этих детей часто накапливается чувство сильного гнева. Поскольку они проецируют это чувство на окружающих, больным начинает казаться, что они подвергаются все большим угрозам (Garfield & Havens, 1991).
Некоторые биологи-теоретики предполагают, что параноидное расстройство личности вызвано генетическими причинами (Fenigstein, 1996). Исследование, в котором изучались сообщения о собственной подозрительности, сделанные 3810 парами близнецов-австралийцев, показало, что если чрезмерно подозрительным оказывался один близнец, была велика вероятность того, что другой также отличался подозрительностью (Kendler et al., 1987). Однако на основании только этих данных опять-таки нельзя сказать, были ли оба близнеца крайне подозрительными в силу генетических факторов или благодаря опыту общения с одной и той же средой.
<Психологические заметки. Согласно опросам, наиболее недоверчивые американцы — это, как правило, те, кого родители неоднократно предупреждали не доверять незнакомцам; люди до 30-летнего возраста; социально изолированные люди; жители больших городов; люди, живущие в бедных или криминализированных районах; те, кто не принадлежит к какой-либо религиозной конфессии (Pew Research Center, 1997).>

Методы лечения параноидных расстройств личности

Люди с этим расстройством, как правило, не считают, что нуждаются в помощи, поэтому немногие добровольно обращаются к врачу. Более того, большинство из них считают роль пациента унизительной, не доверяют терапевту и противятся лечению (Fenigstein, 1996; Sparr et al., 1986). Поэтому неудивительно, что в случае этого расстройства, как и при большинстве других расстройств личности, терапия помогает лишь в ограниченной степени и лечение продвигается вперед очень медленно (Quality Assurance Project, 1990).
Теоретики, занимающиеся психодинамикой объектных отношений, пытаются понять, что стоит за гневом человека, и работают с тем, что они считают скрытым желанием человека иметь удовлетворительные отношения (Auchincloss & Weiss, 1992). В свою очередь терапевты, придерживающиеся поведенческого и когнитивного направления, пытаются помочь таким людям контролировать тревогу и совершенствовать навыки разрешения межличностных проблем. Пациентам помогают более реалистично интерпретировать поступки и намерения других людей и лучше понимать точку зрения окружающих (Beck & Freeman, 1990). Медикаментозная терапия обычно оказывается неэффективной (Block & Pristach, 1992).

Шизоидное расстройство личности

Люди с шизоидным расстройством личности, как правило, избегают социальных контактов и демонстрируют низкий уровень эмоциональной экспрессии (АРА, 1994). Подобно тем, кто страдает параноидным расстройством личности, эти люди не имеют близких отношений с окружающими. Однако причина, по которой они избегают социальных контактов, состоит в том, что они искренне предпочитают быть одни. Другие люди часто считают их, как это видно на примере с Роем, «отшельниками».

Рой был удачливым инженером-сантехником, занятым проектированием и эксплуатацией объектов водоснабжения крупного города; его работа требовала значительной проницательности и независимости суждений, но не предполагала большой ответственности в качестве руководителя. Его считали незаметным, но компетентным и надежным работником. Он выполнял сравнительно немного заданий, требующих общения с деловыми партнерами и сослуживцами, и большинство коллег смотрели на него как на молчаливого и застенчивого, а некоторые — как на холодного и отчужденного человека.
Причиной наибольших трудностей были его отношения с женой. По ее просьбе они обратились в семейную консультацию, поскольку, как она выразилась, «он не желал участвовать в семейной жизни, не проявлял интереса к детям, не выражал нежных чувств и был равнодушен к сексу».
Паттерн социальной индифферентности, притупленности чувств и самоизоляции, который в значительной мере характеризовал поведение Роя, почти не имел значения для тех, с кем ему не требовалось устанавливать более глубоких и интимных отношений; однако эти черты характера немало досаждали его семье (Millon, 1969, р. 224).

Люди, подобные Рою, не заинтересованы в установлении или поддержании дружеских связей, проявляют слабый интерес к сексуальным отношениям и порой кажутся равнодушными к своей семье. Они подбирают работу, которая требует небольшого числа контактов с другими людьми или вообще лишена таковых. Когда необходимо, они могут устанавливать продолжительные, пусть и отстраненные, рабочие отношения, но предпочитают оставаться наедине с собой, часто работая в одиночку в течение всего дня. Кроме того, многие из них живут одни и избегают социальных контактов. В результате их социальные навыки не получают развития (Birtchnell, 1996). Если они вступают в брак, то отсутствие интереса к близости может стать причиной супружеских или семейных проблем, как это имело место в случае с Роем.
Шизоидное расстройство личности — расстройство личности, при котором человек упорно избегает социальных контактов и демонстрирует ограниченное выражение чувств.
Люди с шизоидным расстройством личности сосредоточены главным образом на себе и чаще всего равнодушны к похвалам или критике. Они редко проявляют свои чувства, не выражая ни радости, ни гнева. Кажется, что они не испытывают потребности во внимании или признании со стороны окружающих; их обычно считают холодными, лишенными юмора или скучными; и им, как правило, удается добиться того, чтобы их оставили в покое.
<Один, так или иначе. Различные расстройства личности часто порождают одни и те же модели поведения. Люди и с шизоидным и с избегающим расстройством личности проводят много времени в одиночестве. Однако первые искренне хотят быть одни, тогда как вторые желают социальных контактов, но опасаются их.>
Распространенность шизоидного расстройства личности неизвестна, хотя предполагают, что им страдает менее 1% населения (АРА, 1994; Weissman, 1993). Считается, что этому расстройству чуть больше подвержены мужчины и что они более ограничены им в самореализации (АРА, 1994).

Возможные причины шизоидного расстройства личности

Многие теоретики психодинамического направления, в частности сторонники теории объектных отношений, утверждают, что в основе шизоидного расстройства личности лежит неудовлетворенная потребность в контактах с людьми (Carstairs, 1992; Horner, 1991, 1975). Родители людей с этим расстройством, подобно родителям тех, кто страдает параноидным расстройством личности, как считается, испытывали неприязнь к своим детям или даже жестоко обращались с ними. Люди с параноидными симптомами отвечают на такое воспитание недоверием, тогда как индивидуумы с шизоидным расстройством личности оказываются неспособными проявить или принять любовь и потому начинают избегать всех отношений. Селф-психологи, еще одна группа теоретиков психодинамики, говорят о «расстройстве «я» при шизоидном расстройстве личности, указывая на отсутствие самоуважения и неспособность создать вокруг себя комфортную обстановку (Cirese, 1993; Gabbard, 1990). Неуверенные в том, что они собой представляют, эти люди не могут установить отношения с окружающими.
Теоретики когнитивного направления, со своей стороны, полагают, что шизоидные личности страдают недостатками мышления. Их мысли, как правило, нечетки и бесплодны, им трудно оцепить окружающую обстановку и правильно воспринять происходящее (Beck & Freeman, 1990). Неспособные уловить эмоциональные реакции других людей, они не могут откликнуться на эмоции окружающих. Согласно этой теории, у детей с шизоидным расстройством личности медленно развиваются речевые и моторные навыки, независимо от того, каков их интеллектуальный уровень (Wolff, 1991).

Методы лечения шизоидного расстройства личности

Уже социально изолированные, люди с этим расстройством личности, как правило, начинают лечение только по причине какого-то другого расстройства, например из-за алкоголизма. Они часто сохраняют дистанцию между собой и терапевтом, по-видимому, не беспокоятся о ходе лечения и в их состоянии происходят, в лучшем случае, небольшие улучшения (Quality Assurance Project, 1990; Siever, 1981).
Когнитивным терапевтам иногда удается помочь этим людям испытать более позитивные эмоции (Beck & Freeman, 1990). Их приемы включают в себя ознакомление пациента со списком эмоций, над которым тот должен поразмышлять, или просьбу вспомнить и описать какие-то приятные ситуации. Терапевты-бихевиористы иногда успешно прививают своим клиентам социальные навыки, используя в качестве средств ролевые игры, контролируемое воздействие неприятных пациенту стимулов (exposure techniques) и домашние задания (Beck & Freeman, 1990). Групповая терапия, очевидно, полезна, когда она создает обстановку, безопасную для социального контакта (Vaillant & Perry, 1985), хотя люди с шизоидным расстройством могут испытывать дискомфорт от любых попыток заставить их принять участие в какой-то деятельности (Gabbard, 1990). Как и в случае параноидного расстройства личности, медикаментозная терапия оказывается малоэффективной (Liebowitz et al., 1986).

Шизотипическое расстройство личности

Люди с шизотипическим расстройством личности сталкиваются со множеством межличностных проблем, характеризуемых крайним дискомфортом в близких отношениях, очень странными формами мышления и восприятия и эксцентричным поведением (АРА, 1994). Испытывая тревогу в окружении других, они стремятся уединиться и иметь лишь несколько близких друзей. Многие чувствуют себя очень одинокими. Данное расстройство личности носит более тяжелый характер, чем параноидное и шизоидное, как мы видим это в случае с Харолдом.

Харолд был четвертым из семи детей... «Утенок», как звали Харолда, всегда был замкнутым, напуганным и «глуповатым» подростком. Прозвище «Утенок» отражало его необычную походку вразвалочку; в устах окружающих оно носило презрительный и насмешливый оттенок. Харолд редко играл со своими братьями и сестрами или соседскими детьми; его безжалостно дразнили за походку и за то, что он боялся озорных ребят. Харолд был первым козлом отпущения во дворе; его пугал даже самый безобидный взгляд в его сторону...
Семья Харолда была удивлена, когда он показал хорошую успеваемость в первые несколько лет обучения в школе. Однако после перехода в среднюю школу у мальчика начали возникать трудности в учебе. Примерно в возрасте 14 лет его успеваемость стала крайне плохой, он отказывался ходить на занятия и жаловался на различные физические боли неопределенного характера. К 15 годам Харолд совсем перестал посещать школу, оставаясь дома в полуподвальной комнате, которую он делил с двумя младшими братьями. Все в семье начали говорить о нем как о «тронутом». Он размышлял о «непонятных религиозных вещах, лишенных всякого смысла», начал также рисовать «странные картинки» и разговаривать сам с собой. Когда ему исполнилось 16, он однажды выбежал из дома с криком: «Я унесся, я унесся, я унесся...», заявляя, что его «тело унеслось на небеса» и что он должен бегать по улице, чтобы его вернуть. Любопытно, что этот случай произошел вскоре после того, как отец подростка был помещен по решению суда в психиатрическую больницу. К 17 годам Харолд только и делал, что весь день над чем-то размышлял, часто разговаривая вслух на бессмысленном для окружающих языке; он отказывался садиться за обеденный стол вместе с семьей (Millon, 1969, р. 437-348).

Как это имело место в случае с Харолдом, мысли и поведение людей с шизотипическим расстройством личности могут приходить в полный беспорядок (Birtchnell, 1996; АРА, 1994). У этих людей порой возникают идеи отношения: им начинает казаться, что посторонние события имеют к ним непосредственное отношение. У них могут присутствовать соматосенсорные иллюзии (bodily illusions), например, переживание деперсонализации и дереализации. Некоторые считают, что обладают особыми экстрасенсорными способностями, а другие полагают, что могут магическим образом контролировать действия окружающих. Иногда они ведут себя крайне эксцентрично, например, любят раз за разом выстраивать пивные бутылки таким образом, чтобы этикетки располагались в определенном порядке, наводят особый порядок в чулане или одеваются в странные наряды. Их эмоции могут быть неадекватными, однообразными или лишенными юмора.
Шизотипическое расстройство личности — расстройство личности, при котором человек сталкивается со множеством межличностных проблем, характеризуемых крайним дискомфортом в близких отношениях, странными формами мышления и восприятия и эксцентричным поведением.
Идеи отношения — представления, что посторонние события имеют к человеку непосредственное отношение.
<«Таксист». Некоторые из наиболее запоминающихся персонажей этого фильма страдали явными расстройствами личности. У Трэвиса Бикла, героя фильма «Таксист», по-видимому, проявлялись симптомы шизотипического расстройства личности, например, он испытывал социальный дискомфорт и у него была явно понижена способностью к установлению межличностных отношений. Кроме того, он проецировал различные события на самого себя, отличался очень подозрительным характером, манией величия, низким уровнем эмпатии, периодически у него бывали психотические эпизоды.>
Людям с шизотипическим расстройством личности часто бывает очень трудно на чем-то сосредоточиться (Lenzenweger et al., 1991). Эта проблема может объяснить одну из их ключевых особенностей — расплывчатую речь (digressive speech). Такие люди, как правило, говорят в расплывчатой манере, произнося фразы, отличающиеся чрезмерной сложностью. Их свободные ассоциации становятся причиной того, что окружающим бывает трудно следить за ходом мысли (Caplan et al., 1990). Однако в отличие от шизофрении, эти проблемы, касающиеся внимания и мышления, не приводят к полному разрыву с реальностью.
В силу данных проблем большинство людей с этим расстройством личности бесцельно растрачивают время и ведут праздную, непродуктивную жизнь (Millon, 1990). Они часто выбирают неквалифицированную работу, на которой могут трудиться ниже своих возможностей и которая не требует взаимодействий с другими людьми. Согласно оценкам, шизотипическим расстройством личности могут страдать примерно 3% всех людей, причем мужчины подвержены ему в несколько большей степени, чем женщины (АРА, 1994).

Возможные причины шизотипического расстройства личности

Поскольку симптомы шизофрении и шизотипического расстройства личности часто бывают очень похожи, исследователи пытаются продемонстрировать, что факторы, объясняющие одну болезнь, могут также помочь объяснить и вторую (Raine et al., 1997). Они установили, что шизотипические симптомы, подобные шизофреническим паттернам, часто связаны с ущербными коммуникативными отношениями в семье и с психическими расстройствами у родителей (Asarnow et al., 1991; Nagy & Szatmari, 1986). Обнаружено также, что шизотипическому расстройству могут способствовать дефекты внимания, как это, очевидно, происходит в случае шизофрении (Roitman et al., 1997; Weston & Siever, 1993). Наконец, исследователи начинают связывать шизотипическое расстройство с некоторыми биологическими факторами, обнаруживаемыми при шизофрении, такими как высокая активность нейротрансмиттера допамина и увеличенные желудочки мозга (Trestman et al., 1996; Weston & Siever, 1993). Ряд данных указывает также на то, что эти биологические факторы могут иметь генетическую основу (Carey & DiLalla, 1994; Kendler et al, 1991).

Методы лечения шизотипического расстройства личности

Терапия лиц с шизотипическим расстройством личности столь же проблематична, как терапия тех, кто страдает параноидным или шизоидным расстройствами личности (Stone, 1989; McGlashan, 1986). Большинство терапевтов согласны, что пациентам необходимо помочь «восстановить связи» с миром и что они должны признать ограниченность своего мышления и своих возможностей. Поэтому терапевты могут устанавливать для пациентов четкие границы и требовать от них пунктуальности, а также пытаться помочь им увидеть, где заканчиваются их представления и где начинаются представления терапевта (Stone, 1989). Кроме того, терапевты стараются предотвратить дальнейшую социальную изоляцию, сделать жизнь этих людей не столь одинокой, избавить их от чрезмерной самостимуляции и помочь лучше понять собственные чувства (Quality Assurance Project, 1990; Walsh, 1990).
Когнитивные терапевты также пытаются научить своих клиентов объективно оценивать собственные необычные мысли или восприятия и игнорировать неадекватные мысли (Beck & Freeman, .1990). Терапевт может, например, отслеживать странные или магические предсказания клиента и затем указывать на их неточность. Или же терапевт может попросить человека, пускающегося в витиеватые и отвлеченные рассуждения, кратко и четко пояснить, что он пытается сказать. Кроме того, обучение социальным навыкам и указания в отношении подобающей одежды и манер иногда помогают пациентам стать более похожими на окружающих и чувствовать себя более комфортно среди других людей (Liebowitz et al, 1986).
Наконец, людям с шизотипическим расстройством личности часто назначают антипсихотические лекарства, частично из-за сходства этого расстройства с шизофренией. Малые дозы таких препаратов, очевидно, помогают некоторым людям, снимая часть их проблем с мышлением (Coccaro, 1998; Weston & Siever, 1993).

Резюме

Расстройство личности — это очень жесткий паттерн внутреннего опыта и внешних действий. Клиническая картина характеризуется обширностью и долговременностью, отличается от того, чего обычно ждут от людей, и сопровождается социальной дезадаптацией. Объяснения большинства расстройств личности находят лишь ограниченное подтверждение в исследованиях. DSM-IV идентифицирует 10 расстройств личности и разбивает их на три группы.
«Странные» расстройства личности. Три расстройства личности характеризуются теми или иными видами странного или эксцентрического поведения, часто присутствующими в таком расстройстве Оси I, как шизофрения. Люди с параноидным расстройством личности отличаются повышенной недоверчивостью и подозрительностью. Страдающие шизоидным расстройством личности, как правило, избегают социальных контактов и демонстрируют низкий уровень эмоциональной экспрессии. Люди с шизотипическим расстройством личности обнаруживают множество межличностных проблем, характеризуемых крайним дискомфортом в близких отношениях, очень странными формами мышления и поведения и внешней эксцентричностью. Больные с этими тремя видами расстройств обычно избегают лечения, результаты которого оказываются в лучшем случае скромными.


«Драматические» расстройства личности

К «драматическим» (аффектированным) расстройствам личности («dramatic» personality disorders) относят антисоциальное, пограничное, гистрионное и нарциссическое расстройства. Поведение людей с этими расстройствами личности настолько театрально, эмоционально или беспорядочно, что им почти невозможно установить с кем-либо по-настоящему теплые и удовлетворительные отношения.
Эти расстройства личности диагностируют чаще, чем остальные (Fabrega et al., 1991). Однако в течение долгих лет пристальное внимание исследователей привлекало только антисоциальное расстройство личности, частично потому, что оно порождает для общества очень много проблем. Причины этих расстройств на сегодняшний день остаются недостаточно понятными, а их лечение оказывается в лучшем случае ограниченно эффективным.

Антисоциальное расстройство личности

Иногда описываемые как «психопаты» или «социопаты», люди с антисоциальным расстройством личности систематически игнорируют или нарушают права других людей (АРА, 1994). Не считая расстройств, вызванных употреблением наркотических препаратов, это расстройство личности наиболее тесным образом связано с криминальным поведением взрослых людей.
<Антисоциальность и человекоубийство. Поведение Чарлза Мэнсона, который в 1969 году приказал своим последователям убить девять человек, удовлетворяет многим критериям антисоциального расстройства личности, включая игнорирование и попрание прав других людей, импульсивность действий, пренебрежение к истине и отсутствие угрызений совести. В одном из недавних интервью Мэнсон похваляется: «Я был безумным, когда безумство что-то значило».>
Антисоциальное расстройство личности (antisocial personality disorder) — расстройство личности, характеризуемое систематическим игнорированием и нарушением прав других людей.
Страдающие антисоциальным расстройством еще до 15-летнего возраста демонстрируют модели негативного поведения, например, прогуливают учебные занятия, убегают из дома, совершают жестокости по отношению к животным или людям, портят имущество и устраивают поджоги. Роберт Хэйр (Hare, 1993), один из ведущих мировых специалистов в области антисоциального расстройства личности, вспоминает о том, как он встретился в начале своей профессиональной деятельности с Реем, заключенным, страдавшим этим расстройством.

В начале 1960-х годов я начал работать психологом в системе исправительных учреждений штата Британская Колумбия. Я не пробыл в своем кабинете еще и часа, когда появился мой первый «клиент». Это был высокий, стройный, темно-волосый мужчина тридцати с лишним лет. Казалось, что все вокруг него вибрировало, а взгляд, которым он на меня смотрел, был таким прямым и напряженным, что я засомневался, глядел ли я прежде кому-либо в глаза по-настоящему. Этот взгляд был неослабным; посетитель ни на секунду не позволял себе отводить глаза в сторону — прием, который большинство людей используют для смягчения силы своего взгляда.
Не дожидаясь вступительных слов с моей стороны, заключенный — я назову его Реем — начал разговор: «Привет, док; как дела? Видите ли, у меня есть одна проблема. Мне нужна ваша помощь. Я бы хотел поговорить с вами об этом».
Радуясь возможности начать настоящую психотерапевтическую работу, я попросил его рассказать мне о сути дела. В ответ он вытащил нож и помахал им перед моим носом, все время улыбаясь и продолжая удерживать контакт глаз.
Убедившись, что я не собираюсь нажимать на кнопку тревоги, он объяснил, что не намерен мне угрожать, нож ему нужен, чтобы расправиться с другим заключенным, который пристает к его «протеже» (тюремный термин для пассивного участника гомосексуальных отношений). Я не сразу понял, зачем он мне все это рассказывает, но вскоре стал подозревать, что Рей меня проверяет, пытаясь определить, к какому типу тюремных служащих я отношусь.
Начиная с этой первой встречи, Рей сделал мою восьмимесячную работу в тюрьме просто невыносимой. Его посещения и попытки заставить меня выполнить ту или иную просьбу были бесконечными. Однажды он убедил меня в том, что может стать классным поваром, и я походатайствовал, чтобы Рея перевели из механической мастерской (где он, очевидно, и изготовил нож). Я не учел того, что на кухне можно было разжиться сахаром, картофелем, фруктами и другими продуктами, которые служат для производства самогона. Через несколько месяцев после того, как я одобрил это перемещение, под настилом пола, прямо там, где находился стол надзирателя, произошел мощный взрыв. Когда волнение улеглось, мы обнаружили под полом сложную систему для дистилляции спирта. Что-то не сработало, и одна из емкостей взорвалась. В присутствии перегонного куба в тюрьме строгого режима не было ничего необычного, но то, что у заключенных хватило наглости расположить его прямо под местом надзирателя, потрясло многих. Когда выяснилось, что вдохновителем самогоноварения был Рей, ему пришлось провести некоторое время в одиночной камере.
Сразу же по выходе из карцера Рей появился в моем кабинете, как будто ничего не произошло, и попросил о переводе его из кухни в автомастерскую — он почувствовал, что у него есть дар к этому занятию; он считал необходимым подготовиться к жизни на воле; если у него будет время попрактиковаться, он сможет открыть собственную ремонтную мастерскую после освобождения. Я все еще переживал по поводу своего участия в первом переводе, но в конце концов Рей меня уговорил.
Вскоре после этого я решил покинуть тюрьму, чтобы добиваться получения докторской степени по психологии, и примерно за месяц до того, как я отбыл, Рей почти убедил меня попросить моего отца, строительного подрядчика, дать ему работу, которая должна была составить одно из условий досрочного освобождения.
Рей обладал невероятной способностью обводить вокруг пальца не только меня, но и всех остальных. Он мог говорить и лгать так гладко и непосредственно, что иногда ему удавалось обезоружить даже самых опытных и циничных тюремных служащих. Когда я с ним встретился, за его спиной был длинный список преступлений (и, как оказалось, в будущем этот список вырос еще больше); почти половину своей жизни он провел в тюрьме, причем многие из его преступлений были связаны с насилием. Он лгал постоянно, с ленцой, обо всем, и его нисколько не беспокоило, если я указывал на какой-то факт в его досье, который противоречил его словам. Он просто менял тему разговора и начинал распространяться о чем-то совершенно ином. В конце концов, убедившись, что он едва ли является отменным кандидатом для работы в фирме моего отца, я отклонил просьбу Рея — и был потрясен его злобной реакцией на отказ.
Прежде чем покинуть тюрьму и перейти в университет, я решил воспользоваться льготой, предоставляемой тюремным служащим, которые могли отремонтировать свою машину в тюремной автомастерской — где Рей по-прежнему работал благодаря мне (чего он никогда бы ни признал). Машину покрасили в новый цвет, а мотор и трансмиссия были отрегулированы.
Водрузив свою поклажу на верхний багажник автомобиля и посадив нашего маленького ребенка в деревянную кроватку на заднем сиденье, мы с женой выехали в Онтарио. Первые проблемы начались вскоре после нашего выезда из Ванкувера, когда двигатель стал работать с перебоями. Затем, когда нам пришлось ехать в гору, выкипел радиатор. Автомеханик обнаружил шарикоподшипники в поплавковой камере карбюратора; он также указал на явное повреждение одного из патрубков радиатора. Эти неполадки были устранены довольно быстро, но следующая, которая возникла, когда мы ехали вниз с холма, оказалась более серьезной. Педаль тормоза перестала слушаться, а затем просто утонула в полу — мы остались без тормозов, а спуск был очень длинным. К счастью, мы добрались до станции техобслуживания, где выяснилось, что тормозной трубопровод был надпилен таким образом, чтобы происходила медленная утечка жидкости. Возможно, это было совпадением, что Рей работал в мастерской, когда автомобиль приводили в порядок, но я не сомневаюсь, что тюремный «телеграф» сообщил ему, кто является владельцем машины (Hare, 1993).

<Психологические заметки. В XIX веке антисоциальное расстройство личности называли «моральным безумием».>
Подобно Рею, люди с антисоциальным расстройством личности постоянно лгут (Seto et al., 1997). Многие не могут систематически трудиться; они часто отсутствуют на рабочем месте и нередко совсем бросают работу (Bland et al., 1988). Обычно эти люди небрежно обращаются с деньгами, часто забывая отдавать долги. Они импульсивны и начинают действовать, не задумываясь о последствиях (Lykken, 1995). Они могут быть раздражительными и агрессивными и часто ввязываются в драки (Vaillant, 1994). Многие постоянно переезжают с места на место.
Безрассудные и эгоцентричные, люди с антисоциальным расстройством личности мало беспокоятся о безопасности, как своей собственной, так и окружающих, даже своих детей. Многим также трудно сохранять близкие отношения (Birtchnell, 1996; Whitely, 1994). Обычно они умело добиваются собственной выгоды за счет других людей. Страдания или ущерб, который они причиняют, редко их тревожит, поэтому клиницисты обычно говорят, что у этих людей нет совести (Lykken, 1995). Они считают свои жертвы слабыми и заслуживающими того, чтобы их обманывали или обкрадывали.
Исследования показывают, что антисоциальным расстройством личности страдает до 3,5% взрослого населения США (АРА, 1994; Kessler et al., 1994). Среди мужчин это расстройство встречается в три раза чаще, чем среди женщин (АРА, 1994). Белым американцам такой диагноз ставят несколько чаще, чем афро-американцам (Robins et al., 1991).
Поскольку люди с этим расстройством личности часто оказываются в заключении, многие исследователи изучают антисоциальные модели поведения на тюремном контингенте (Lish et al., 1996; Parker, 1991). У мужчин в городских тюрьмах антисоциальный паттерн личности находится в тесной связи с прошлыми арестами за насильственные преступления (Abram & Teplin, 1990). У многих людей с этим расстройством криминальное поведение идет на убыль после 40 лет; некоторые, однако, продолжают заниматься преступной деятельностью всю свою жизнь (Arboleda-Florez & Holley, 1991).
Исследования и клинические наблюдения также свидетельствуют о том, что среди антисоциальных личностей алкоголизм и другие расстройства, связанные с употреблением наркотических препаратов, распространены в большей степени, чем среди остального населения (Myers, Stewart & Brown, 1998; Sher & Trull, 1994). Возможно, ранняя интоксикация и употребление наркотиков растормаживают их поведение, способствуя тем самым возникновению антисоциального расстройства личности (Kaminer, 1991). Или наоборот, антисоциальное расстройство личности делает человека более предрасположенным к употреблению наркотических веществ (Bukstein et al, 1989). И опять же, как антисоциальное расстройство личности, так и употребление наркотиков могут быть вызваны одной и той же причиной, например, скрытой потребностью совершать рискованные поступки (Sher & Trull, 1994). Любопытно, что наркоманы с этим расстройством личности часто указывают на приятные аспекты употребления наркотиков как на причину возникновения и сохранения наркотической зависимости (Mirin & Weiss, 1991).
<Социопатия на киноэкране. Одним из наиболее пугающих и запоминающихся персонажей в художественных произведениях и кинематографии является Алекс, чьи дикие сексуальные мысли и поступки в фильме «Заводной апельсин» составляли часть обширного антисоциального паттерна.>

Страны
Процент подростков, выбравших насильственные реакции, %
Новая Зеландия
38,7
Австралия
37,8
Северная Ирландия
32,6
США
30,2
Япония
29,0
Англия
28,7
Канада
27,2
Франция
24,2
Мексика
19,9
Швеция
19,3
Корея
18,6
Рисунок 14.3. Не являются ли некоторые общественные формации более антисоциальными, чем другие? В ходе одного международного исследования подростков просили написать рассказ о том, как воображаемые персонажи поведут себя в различных конфликтных ситуациях. Около трети новозеландцев, австралийцев, североирландцев и американцев выбрали насильственные реакции, в сравнении с одной пятой испытуемых из Кореи, Швеции и Мексики. (Archer & McDaniel, 1995.)

Возможные причины антисоциального расстройства личности

В основе объяснений антисоциального расстройства личности лежат психодинамическая, поведенческая, когнитивная и биологическая теории. Теоретики психодинамического направления предполагают, что это расстройство, подобно многим другим расстройствам личности, начинается с отсутствия родительской любви в период младенчества, и это приводит к отсутствию общего доверия к людям (Gabbard, 1990). Дети, у которых обнаруживается антисоциальное расстройство личности, реагируют на подобный ранний опыт эмоциональной отчужденностью и пытаются устанавливать контакты с окружающими только силовым и деструктивным путем.
В подтверждение психодинамической теории исследователи обнаруживают, что люди с этим расстройством чаще, чем остальные, сталкивались в свои детские годы со стрессом, в частности в таких его формах, как бедность семьи, насилие в семье и родительские ссоры или развод (Luntz & Widom, 1994; Farrington, 1991). Многие из них также воспитывались родителями, которые сами страдали антисоциальным расстройством личности (Lahey et al., 1988). Несомненно, что имея такого родителя, человек мог утратить веру в других людей.
Многие теоретики-бихевиористы предполагают, что антисоциальные симптомы могли быть приобретены посредством подражания, или имитации. В качестве доказательства они также указывают на большую распространенность антисоциальных расстройств личности среди родителей людей с этим расстройством. Другие бихевиористы считают, что некоторые родители непреднамеренно прививают своим детям антисоциальное поведение, регулярно подкрепляя агрессивное поведение ребенка (Capaldi & Patterson, 1994; Patterson, 1986, 1982). Например, когда ребенок плохо себя ведет или отвечает насилием на родительские просьбы или требования, родители могут уступать ему, чтобы восстановить мирные отношения. Неумышленно они могут прививать ребенку упрямство, а возможно, даже жестокость.
<«Общество подготавливает преступление; преступник его совершает». — Бокль>
Теоретики когнитивного направления полагают, что люди с антисоциальным расстройством личности придерживаются установок, которые не принимают во внимание значимость потребностей окружающих (Levenson, 1992). Такая жизненная философия, по мнению теоретиков, может быть распространена в нашем обществе намного шире, чем кому-то кажется (рис. 14.3). Кроме того, людям с этим расстройством действительно трудно принять во внимание точку зрения, отличающуюся от их собственной.
Наконец, ряд исследований позволяет предположить, что в антисоциальном расстройстве личности могут играть важную роль биологические факторы. Исследования показывают, что люди с этим расстройством часто менее тревожны, чем другие (Zuckerman, 1996; Lykken, 1995). В свою очередь, им может недоставать элемента, являющегося ключевым в процессе научения. Это может объяснить, почему им так трудно учиться на своих ошибках или уловить эмоциональные реакции окружающих.
В нескольких исследованиях было установлено, что испытуемые с антисоциальным расстройством личности менее способны, чем испытуемые из контрольной группы, решать лабораторные задания, такие как нахождение выхода из лабиринта, когда ключевыми подкреплениями являются наказания, например, какое-то шоковое воздействие или денежный штраф (Newman et al., 1992, 1987; Lykken, 1995, 1957). Когда экспериментаторы делают наказания более явными или заставляют испытуемых обращать на них внимание, научение улучшается. Однако предоставленные самим себе, испытуемые с этим расстройством не слишком реагируют на наказания. Возможно, негативные события просто не вызывают у этих индивидуумов такой тревоги, как у других людей.
Почему же люди с антисоциальным расстройством личности испытывают меньшую тревогу, чем остальные? Исследователи-биологи обнаружили, что испытуемые с этим расстройством часто реагируют на предупреждения или ожидание стресса низким возбуждением головного мозга и органики, например, медленным возбуждением автономной нервной системы и низкочастотными волнами ЭЭГ (Patrick et al., 1993, 1990; Hare, 1982, 1978). В силу низкого возбуждения этим людям может быть трудно улавливать угрожающие или эмоциональные ситуации, и такие ситуации могут оказывать на них незначительное воздействие.
Возможно также, что малое физиологическое возбуждение заставляет людей с этим расстройством личности идти на риск и искать приключений. Антисоциальная деятельность может их притягивать именно потому, что она удовлетворяет потребность в большем возбуждении. В пользу этой идеи говорит то, что антисоциальное расстройство личности, как мы наблюдали это ранее, часто сопровождается поведением, характеризуемым поиском острых ощущений (Hesselbrock & Hesselbrock, 1992; Zuckerman, 1989, 1978).

Патология и искусство
Когда жизнь подражает искусству

В фильме Оливера Стоуна «Прирожденные убийцы» (Natural Born Killers) (1994) рассказывается о двух ищущих приключений социопатах, Мики и Мэллори, которые становятся всемирно известными, разъезжая по стране и зверски убивая людей. Стоун хотел сделать этот фильм сатирой на наше жаждущее насилия общество, по фильм дал толчок большему числу подражательных убийств, чем какая-либо иная кинокартина (Shnayerson, 1996). Множество молодых людей совершали схожие серии убийств, называя фильм тем источником, который подтолкнул их к этому.
Феномен подобного подражания не нов. Когда в 1971 году на экраны вышел фильм Стэнли Кубрика «Заводной апельсин», критики расхваливали его важную социальную направленность. Но после того как группа английских юношей скопировала действия лидера шайки из этой кинокартины и изнасиловала женщину под мелодию «Песни под дождем» (Singin' in the Rain), фильм Кубрика был запрещен для показа в Великобритании (Shnayerson, 1996). Этот запрет сохраняется и по сей день.
<Вопросы для размышления. Должны ли индивидуумы уже быть антисоциально настроенными, прежде чем подобные фильмы окажут на них свое влияние, или же фильмы вносят путаницу в сознание, прославляя преступное и жестокое поведение? Должны ли режиссеры и сценаристы учитывать возможное психологическое воздействие своей работы на определенных личностей до того, как берутся за подобные проекты?>
---

Методы лечения антисоциального расстройства личности

Лечению подвергается приблизительно одна треть всех людей с этим расстройством (Regier et al., 1993), однако ни один из методов лечения не является, по-видимому, эффективным. Серьезной проблемой является отсутствие совести у этих людей и их нежелание меняться (Widiger, Corbitt & Millon, 1992). Большую часть заставляют лечиться их работодатели, учебные заведения или правоохранительные органы, или же они попадают в ноле зрения терапевтов в связи с каким-то другим расстройством (Fulwiler & Pope, 1987). Неудивительно, что в одном исследовании было обнаружено, что 70% этих пациентов прекращают лечение раньше времени (Gabbard & Coyne, 1987).
Некоторые терапевты когнитивно-поведенческого направления пытаются заставить клиентов с антисоциальным расстройством личности задуматься о моральных вопросах и о потребностях других людей (Beck & Freeman, 1990). Кроме того, в ряде больниц и тюрем стараются создать терапевтическое сообщество для людей с этим расстройством, структурированную среду, которая учила бы их нести ответственность перед другими людьми (Reid & Burke, 1989; Salama, 1988). Еще один популярный подход используют программы «борьбы с одичанием» (challenging wilderness programs), нацеленные на то, чтобы придать человеку уверенность в себе, поднять его самооценку и сделать более преданным интересам группы (Reid & Burke, 1989). Некоторые лица, по-видимому, извлекают пользу из таких программ. Однако, как правило, большая часть сегодняшних лечебных подходов оказывает незначительное влияние на людей с антисоциальным расстройством личности или вообще на них не действует.
<Вопросы для размышления. Антисоциальное расстройство личности — одна из наиболее противоречивых категорий в клинической области. Некоторые люди доказывают, что это всего лишь псевдоклиническое название для мошенников и иных преступных элементов. Другие же считают, что это серьезное психическое расстройство, которое клиницисты должны лучше понять и лечить более эффективно. Какие аргументы может использовать каждая сторона в защиту своей позиции?>

Пограничное расстройство личности

Люди с пограничным расстройством личности отличаются значительной неустойчивостью, в частности, им свойственны сильные изменения настроения, неустойчивая самооценка и импульсивность. Эти характеристики дополняют друг друга, что делает отношения таких людей с окружающими также очень нестабильными (Barratt & Stanford, 1996; АРА, 1994). Некоторые из трудностей Эллен Фарбер являются вполне типичными для данного расстройства.

Эллен Фарбер, 35-летняя одинокая сотрудница страховой компании, пришла в кабинет неотложной психиатрической помощи университетской клиники с жалобами на депрессию и мысли о том, что ее автомобиль может сорваться с обрыва. Мисс Фарбер находилась в явно угнетенном состоянии. Она сообщила о 6-месячном периоде все возрастающей тоски, отсутствия энергии и неспособности радоваться. Чувствуя себя «сделанной из свинца», в последнее время она проводила в постели по 15-20 часов в сутки. Она также сообщила о ежедневных эпизодах обжорства, когда она поедала «все, что могла найти», включая целые шоколадные торты или коробки печенья. Она сказала, что проблемы с периодическим чревоугодием начались у нее еще в подростковый период, но что в последнее время участились.
Мисс Фарбер приписала эти обострившиеся симптомы финансовым трудностям. Она была уволена со своей работы за две недели до того, как пришла на прием, и утверждала, что причиной увольнения было то, что она «заняла небольшую сумму денег». Когда ее попросили высказаться точнее, клиентка сообщила, что должна 150 тысяч долларов своему бывшему работодателю и еще 100 тысяч различным местным банкам. С 30 до 33 лет она использовала кредитные карточки своего патрона на то, чтобы совершать еженедельные «сумасшедшие покупки», в результате чего оказалась должна 150 тысяч. Чтобы избавиться от угнетенного состояния, она импульсивно покупала дорогие ювелирные изделия, часы или множество пар одинаковых туфель.
В дополнение к мучившему ее всю жизнь чувству опустошенности мисс Фарбер пожаловалась на хроническую неуверенность в отношении того, что она хочет делать в жизни и с кем хочет дружить. У нее было множество коротких, напряженных отношений, как с мужчинами, так и с женщинами, но ее вспыльчивый нрав приводил к частым ссорам и даже физическим столкновениям. Хотя мисс Фарбер всегда считала свое детство счастливым и безоблачным, но когда впадала в депрессию, то начинала вспоминать о том, как мать наказывала ее словесно и физически (Spitzer et al., 1994, p. 395-397).

Подобно Эллен Фарбер, люди с пограничным расстройством личности периодически демонстрируют раздражительность, впадают в крайне депрессивные, тревожные состояния, которые длятся от нескольких часов до нескольких дней или более (табл. 14.1). По-видимому, окружающий мир и их эмоции находятся в постоянном конфликте (Perry & Cooper, 1986). Они предрасположены к приступам гнева (Gardner et al., 1991), иногда заканчивающимся физической агрессией и насилием (Lish et al., 1996). Однако столь же часто они направляют свой гнев на себя и могут причинить себе телесные повреждения. В эпицентре проблем многих из них лежит тревога по поводу глубокого чувства внутренней пустоты.
Пограничное расстройство личности — расстройство личности, при котором человек демонстрирует постоянную неустойчивость в межличностных отношениях, представлении о самом себе и настроении, а также крайнюю импульсивность поведения.
Пациентами в кабинетах неотложной психиатрической помощи часто оказываются люди с пограничным расстройством личности, которые причинили себе какой-то вред (Bongar et al., 1990; Margo & Newman, 1989). Их импульсивное, саморазрушительное поведение может начинаться со злоупотребления алкоголем и наркотиками и заканчиваться совершением правонарушений, рискованным сексом, лихой ездой на автомобиле и нанесением себе ран (Morgenstern et al., 1997; Garfinkel & Gallop, 1992). Нередки и суицидальные мысли и действия (Moskovitz, 1996; АРА, 1994). Многие, подобно Эллен Фарбер, пытаются причинить себе какой-то вред, стараясь таким образом избавиться от непрерывного чувства опустошенности, скуки и неспособности понять, что они собой представляют.
<«Люди с пограничным расстройством личности представляют собой психологический эквивалент пациента с ожогами по всему телу. Им причиняет боль буквально все». — Маршия Лайнхен (Marcia Linehan), психолог, 1998>
Люди с пограничным расстройством личности зачастую завязывают напряженные, конфликтные отношения, в которых их чувства не обязательно разделяются другим человеком (Modestin & Villinger, 1989). В этих отношениях они часто переходят границы общепринятой нравственности (Gunderson, 1996; Melges & Swartz, 1989). Рассуждая в дихотомическом (черно-белом) ключе, такие люди быстро выходят из себя, когда их ожидания не оправдываются; однако они сохраняют верность отношениям, парализованные страхом остаться в одиночестве. Они могут наносит себе раны или причинять иной вред, с тем чтобы не позволить другому человеку прервать отношения.
Считается, что пограничным расстройством личности страдает около 2% всего населения. До 75% пациентов, которым ставят этот диагноз, — женщины (Grilo et al., 1996; АРА, 1994). Характер течения пограничного расстройства варьируется от человека к человеку. Наиболее часто неустойчивость и риск совершения самоубийства достигают своего пика в период молодости, а затем постепенно идут на убыль (АРА, 1994).

Возможные причины пограничного расстройства личности

Поскольку страх быть отвергнутым мучает столь многих людей с пограничным расстройством личности, теоретики психодинамического направления, стараясь объяснить это расстройство, опять рассматривают ранние взаимоотношения ребенка с родителями (Gunderson, 1996). Например, сторонники теории объектных отношений предполагают, что отсутствие внимания со стороны родителей в детстве может приводить к утрате самоуважения, повышенной зависимости и неспособности пережить разрыв отношений (Cardasis, Hochman & Silk, 1997; Richman & Sokolov, 1992).
<Психологические заметки. При исследовании лиц, которые признались в том, что они неоднократно наносили себе раны, ожоги или причиняли иные повреждения, были получены следующие данные. Эти люди сообщили, что целью их действий было убедиться, что они еще живы или реально существуют; уменьшить негативные чувства, такие как гнев, страх или чувство вины; подавить мучительные воспоминания; получить повод позвать окружающих на помощь (Bower, 1995).>

Таблица 14.1. Сравнительная характеристика расстройств личности

Группа в DSM-IV
Схожие расстройства на Оси I
Реакция на лечение
Параноидное
Странная
Шизофрения; бредовое расстройство
Ограниченная
Шизоидное
Странная
Шизофрения; бредовое расстройство
Ограниченная
Шизотипическое
Странная
Шизофрения; бредовое расстройство
Ограниченная
Антисоциальное
Драматическая
Расстройства поведения
Слабая
Пограничное
Драматическая
Расстройства настроения
Ограниченная
Гистрионное
Драматическая
Соматоформные расстройства; расстройства настроения
Ограниченная
Нарциссическое
Драматическая
Циклотимическое расстройство (легкое биполярное расстройство)
Слабая
Избегающее
Тревожная
Социальная фобия
Умеренная
Зависимое
Тревожная
Тревожное расстройство разлучения; дистимическое расстройство (легкое депрессивное расстройство)
Умеренная
Обсессивно-компульсивное
Тревожная
Обсессивно-компульсивное тревожное расстройство
Умеренная

Исследования показывают, что раннее детство многих людей с пограничным расстройством личности хорошо согласуется с данной точкой зрения. Родители этих индивидуумов часто не обращали на них внимания, отвергали их или вели себя каким-то иным неадекватным образом (Ludolph et al., 1990; Paris et al., 1988). Кроме того, детство людей с этим расстройством нередко отмечено частой сменой, разводом или смертью родителей (Plakun, 1991; Wilson et al., 1986). Во многих исследованиях были также выявлены случаи когда-то полученных людьми с пограничными симптомами серьезных травм, включая физическое и сексуальное насилие, а иногда даже инцест (Spoont, 1996; Atlas, 1995). Некоторые теоретики полагают, что это расстройство может быть продолжением посттравматического стресса, спровоцированного ужасами раннего детства (Gunderson & Sabo, 1993).
Некоторые особенности пограничного расстройства личности связывают с биологическими аномалиями. У страдающих им людей, которые отличаются особой импульсивностью, выражающейся в суицидальных попытках или агрессии против других лиц, очевидно, понижена активность серотонина в головном мозге (Spoont, 1996; Weston & Siever, 1993). У людей с этим расстройством также отмечаются аномалии сна, схожие с теми, которые бывают у депрессивных личностей (Siever & Davis, 1991). Биологические наблюдения подтверждает то, что близкие родственники людей с пограничным расстройством страдают им в пять раз чаще, чем население в целом (Kendler et al., 1991; Torgersen, 1984).
Наконец, некоторые теоретики социокультурного направления полагают, что случаи пограничного расстройства чаще происходят в обществах, которые меняются быстрыми темпами. Когда общество становится неустойчивым, доказывают они, у многих его членов неизбежно появляются проблемы с идентичностью, чувство опустошенности, повышенная тревожность и страхи быть отвергнутыми (Paris, 1991). Семейные ячейки могут распадаться, и люди начинают меньше беспокоиться о социальных вопросах. Перемены такого рода в современном обществе могут объяснить возрастающее количество случаев этого расстройства.

Крупным планом
Азартные игры и другие проблемы импульсивного характера

Импульсивность является симптомом многих психических расстройств, включая антисоциальное и пограничное расстройства личности. DSM-IV также перечисляет несколько расстройств, отличительной особенностью которых является скорее импульсивность, чем личность. Люди с этими расстройствами влечений (impulse-control disorders) не могут устоять перед импульсом, влечением или соблазном совершить действия, которые причиняют вред им самим или окружающим (АРА, 1994). Обычно они ощущают все возрастающее напряжение перед совершением такого действия и облегчение, когда уступают импульсу. Некоторые, но не все, впоследствии испытывают сожаление или чувство вины. Расстройства привычек и влечений включают в себя пироманию, клептоманию, периодическую эксплозивность, трихотилломанию и патологическую склонность к азартным играм.
Пиромания (pyromania) — это сознательное и неоднократное устройство поджогов с целью получения удовольствия или снятия напряжения. Она отличается от поджигательства, совершаемого в отместку или ради получения финансовых выгод.
Клептомания (kleptomania) — это стойкая неспособность устоять перед импульсом что-то украсть. У людей с таким расстройством личности часто бывает более чем достаточно денег, чтобы заплатить за украденные ими вещи.
Лица, страдающие периодической эксплозивностью (взрывчатостью) (intermittent explosive disorder), подвержены повторяющимся вспышкам агрессии, при которых они могут нападать на людей и портить имущество. Их взрывы выходят далеко за те пределы, которые можно было бы объяснить провокацией с чьей-либо стороны.
Люди с трихотилломанией (trichotillomania) раз за разом выдергивают волосы из различных частей своего тела, прежде всего из головы и бровей, а также ресницы (Keuthen et al, 1998; Christenson & McKenzie, 1995).
Наиболее распространенное из расстройств привычек и влечений — патологическая склонность к азартным играм (патологический гемблинг) (pathological gambling), постоянное участие в азартных играх, которое вносит разлад в семейную и профессиональную жизнь человека (АРА, 1994).
Согласно оценкам, патологической склонности к азартным играм подвержены от 1 до 3% взрослых, а также многие подростки (Buckley, 1995; АРА, 1994). Однако клиницисты стараются отделять патологическую склонность к азартным играм от увлечения игрой. Патологическая склонность к игре определяется скорее не количеством времени и денег, потраченных на игру, а зависимым характером поведения. Люди с этим расстройством не могут отказаться от заключения пари и проявляют беспокойство и раздражение, если им не дают возможности играть. Повторные проигрыши денег заставляют их играть снова и снова в попытке вернуть деньги, и игра продолжается, несмотря на финансовые, социальные проблемы и ослабление здоровья. Многие люди проходят через четыре последовательные фазы: выигрыш, проигрыш, безрассудство и безнадежность (Rosenthal, 1992).
В последнее время избавлению от патологической склонности к азартным играм уделяется большое внимание. Наиболее эффективными являются, как правило, методы лечения, которые сочетают в себе когнитивные, поведенческие и другие подходы, помогая людям овладеть навыками контроля за своими действиями (Echeburra, Banz & Fernandez-Montalvo, 1996; Bujold et al., 1994). Люди, вступающие в группы самопомощи и поддержки, такие как Анонимные игроки — сеть организаций, созданная по примеру Анонимных алкоголиков, — по-видимому, чаще возвращаются к нормальной жизни, возможно, частично благодаря тому, что они допускают наличие у себя проблемы и стараются ее преодолеть.
В последнее время многие задают следующий вопрос: не происходит ли так, что клиническая точка зрения на страсть к азартным играм в какой-то степени извиняет эту модель поведения, отличающуюся безответственностью и часто оказывающуюся противозаконной (Vatz & Weinberg, 1993). Однако ряд недавних исследований позволяет предположить, что за патологической склонностью к азартным играм и некоторыми другими расстройствами контроля влечений лежат биохимические факторы (Stein et al., 1993; McElroy et al., 1992).
---

Методы лечения пограничного расстройства личности

Представляется, что долговременная психотерапия сможет в конце концов добиться определенного прогресса в излечении людей с этим расстройством (Sleek, 1997; Moskovitz, 1996). Тем не менее терапевты встречаются со многими трудностями в своей работе. Например, им необходимо найти баланс между сопереживанием гневным чувствам таких клиентов и корректировкой их взглядов (Beck, 1997; Horton, 1992). Кроме того, если в лечении человека все-таки происходит прогресс, окончательное выздоровление может быть затруднено из-за проблем этого индивидуума с взаимоотношениями и его опасения остаться одному (Sansone et al., 1991).
Психодинамическая терапия добивается некоторых успехов, когда сосредоточивает внимание на беспокойстве пациента по поводу его основных отношений, слабого Эго (неразвитом ощущении «я») и крайней степени одиночества и опустошенности (Gunderson, 1996; Michels, 1992). Этот метод иногда сочетается с когнитивным и поведенческим подходами, при которых терапевты стараются помочь людям понять точку зрения окружающих (Linehan et al., 1991). К примеру, терапевт может предложить альтернативные интерпретации событий и смоделировать реакции на те или иные ситуации (Western, 1991).
Групповая терапия также помогает некоторым людям с пограничным расстройством личности (Moskovitz, 1996; Leszcz, 1992). Она предлагает им возможность установить тесные отношения с несколькими людьми, вместо того чтобы выплескивать все свои эмоции на одного-двух «избранных» и возлагать все свои надежды только на них.
<Безрассудный акт. В 1994 году люди во многих странах мира испытали чувство гнева и негодования, когда узнали о том, что Сьюзен Смит убила двух своих сыновей, заперев их в семейном автомобиле и столкнув его в реку. В течение нескольких дней эта женщина с юга Калифорнии обливаясь слезами рассказывала историю о похищении мальчиков и молила об их благополучном возвращении домой, обманывая всех, включая своего бывшего мужа. Некоторые клиницисты считают, что импульсивный и жестокий поступок Смит, ее поверхностные побуждения, постоянно меняющееся настроение и неустойчивая самооценка, а также ее способность умело обманывать окружающих отражают симптомы либо пограничного, либо антисоциального расстройства личности.>
Наконец, антидепрессанты, антипсихотики и лекарства, применяемые при биполярном расстройстве и тревожных состояниях, помогают некоторым людям уменьшить свои эмоциональные и агрессивные вспышки (Bendetti et al., 1998; Weston & Siever, 1993; Siever & Davis, 1991). Однако назначение лекарств при амбулаторном лечении пациентов с пограничным расстройством личности вызывает сомнения, учитывая повышенный риск того, что человек может совершить суицид. В отдельных случаях помогает сочетание медикаментозной терапии и психотерапии (Koenigsberg, 1992).

Гистрионное расстройство личности

Люди с гистрионным расстройством личности (от лат. histrio актер. — Прим. перев.). некогда называвшемся истерическим расстройством личности, крайне эмоциональны и постоянно добиваются к себе внимания (АРА, 1994). Как правило, их описывают как «эмоционально заряженных». Неумеренное, быстро меняющееся настроение может весьма осложнять им жизнь, как мы видим это в случае со Сьюзен.

Сьюзен, привлекательная и живая женщина, обратилась за помощью к терапевту в надежде, что ей удастся предотвратить распад ее третьего брака. Проблема, с которой она столкнулась, носила рецидивирующий характер и заключалась в том, что ей «наскучил» ее муж и она стала проявлять все больший интерес к другим мужчинам. Сьюзен была на грани «очередной интрижки» и решила, что перед тем как «снова уступить своим импульсам», ей «стоит остановиться и хорошенько посмотреть» на себя.
Сьюзен пользовалась у мужчин большим успехом еще когда была подростком. Вместо того чтобы продолжить обучение в колледже, она поступила в художественное училище, где встретила сокурсника, за которого и вышла замуж — «красивого, состоятельного бездельника». К концу первого года своего супружества они с мужем начали «спать с кем попало», и она «не была уверена», что отцом ее дочери был муж. Через несколько месяцев после рождения ребенка они развелись.
Вскоре после этого она вышла замуж за 40-летнего мужчину, который привел Сьюзен с ее дочерью в «уютный дом» и одарил их «вниманием и большой любовью». Эта была «славная жизнь» — те четыре года, что длилось их супружество. На третий год их брака она увлеклась молодым человеком, с которым они вместе учились танцам. Их связь продолжалась недолго, но за ней последовала череда других коротких романов. Муж узнал о ее приключениях, но принял ее раскаяния и уверения, что подобного больше не будет. Подобное повторилось, и брак был расторгнут после скандального судебного процесса.
Сьюзен «перебивалась» одна в течение следующих двух лет, пока не встретила своего нынешнего мужа, талантливого писателя, который «знал все» о ее прошлом. В течение еще трех лет у нее не возникало желания развлечься на стороне. Она получала удовольствие от «заигрывания» с другими мужчинами, но оставалась верной своему мужу, даже несмотря на то, что он, работая журналистом, уезжал в командировки на месяц-другой. Однако во время его последней поездки у нее пробудилась «старая тяга» к любовным приключениям. Именно в этот момент она и обратилась к терапевту (Millon, 1969, р. 251).

Люди с гистрионным расстройством личности все время «на сцене», даже описывая повседневные события, они прибегают к театральным жестам и вычурной речи. Они постоянно меняются, стараясь привлечь внимание окружающих и произвести на них впечатление. При этом такие люди меняют от одной ситуации к другой не только внешние черты, но также свое мнение и убеждения; кажется, что у них отсутствует ощущение того, что они собой в действительности представляют. Их речь скорее бедна существенными деталями, и они часто следуют последнему крику моды, стараясь вызвать у других восхищение.
Гистрионное расстройство личности — расстройство личности, при котором человек отличается чрезмерной эмоциональностью и стремлением привлечь к себе внимание. Ранее называлось истерическим расстройством личности.
Одобрение и похвала составляют смысл жизни этих индивидуумов; они должны сделать окружающих свидетелями своей эмоциональной приподнятости и проявлений своего настроения. Они не способны откладывать на долгий срок получение удовольствия. Тщеславные, эгоцентричные и настойчивые, они излишне бурно реагируют на любое незначительное событие, которое встает на пути их поиска внимания. Некоторые совершают попытки самоубийства, главным образом для того, чтобы манипулировать окружающими (Guillard & Guillard, 1987).
Люди с этим расстройством личности могут привлекать к себе внимание, преувеличивая свои физические недомогания или ощущение собственной слабости (Morrison, 1989). Они могут также вести себя в очень провокационной манере и пытаться сексуально соблазнить других людей. Большинство озабочены тем, как они выглядят и как другие их воспринимают, часто нося яркие, бросающиеся в глаза наряды. Кроме того, они склонны преувеличивать свои отношения — например, могут считать себя близкими друзьями людей, которые в действительности рассматривают их всего лишь как случайных знакомых. Они, как правило, завязывают любовные отношения с людьми, которые могут возбуждать интерес, но не обращаются с ними должным образом.
До недавних пор считалось, что это расстройство чаще встречается у женщин, чем у мужчин (Reich, 1987). Клиницисты долгое время описывали «истерических жен» (Char, 1985). Однако несколько исследований обнаружили гендерную тенденциозность в том, как раньше ставились подобные диагнозы. Читая истории болезни людей, обладавших как гистрионными, так и антисоциальными чертами, клиницисты в ряде исследований чаще ставили диагноз гистрионного расстройства женщинам, чем мужчинам (Ford & Widiger, 1989; Hamilton et al., 1986). Недавние исследования позволяют предположить, что это расстройство личности встречается у 2-3% взрослых людей, причем мужчины и женщины подвержены ему в равной степени (АРА, 1994; Nestadt et al., 1990).

Сцены из современной жизни
«Что за запутанный клубок...»

Одним из наиболее популярных кинофильмов 1997 года стала картина «Лжец, лжец» (Liar, Liar) с Джимом Кэрри (Carrey) в главной роли. Сюжет фильма — отъявленный лжец теряет свою способность обманывать — вызвал отклик у большинства зрителей.
Время от времени лгут почти все, но многим из нас известны люди, которые, подобно персонажу Кэрри, лгут постоянно, как будто их что-то заставляет это делать. Причем эта ложь далеко не всегда вызвана целями безопасности и часто навлекает на них неприятности (Ford et al., 1988). Любопытно, что навязчивая ложь не считается расстройством, хотя она иногда является характеристикой людей с антисоциальным, гистрионным или нарциссическим расстройством личности. Не стала ложь и объектом пристального внимания со стороны клиницистов-теоретиков и исследователей.
<Вопросы для размышления. В чем может состоять отличие между «нормальной» и «патологической» ложью? Если ложь иногда носит оттенок патологии, почему тогда ее не изучают более внимательно? Каково отношение ко лжи различных институтов нашего общества — бизнеса, правительства, образования, науки, религии — и как их взгляды могут влиять на распространение и характер индивидуальной лжи? Почему люди часто восхищаются человеком, который умеет обманывать, — льстецом, изготовителем поддельных произведений искусства, похитителем драгоценностей?>
---

Возможные причины гистрионного расстройства личности

Учитывая, что психодинамические теории уходят корнями в ранние исследования истерических расстройств (см. главу 8), неудивительно, что их последователи продолжают проявлять повышенный интерес к гистрионному расстройству личности. Большинство теоретиков психодинамического направления считают, что, будучи детьми, люди с этим расстройством сталкивались с нездоровыми взаимоотношениями, при которых холодные и властные родители заставляли их чувствовать себя нелюбимыми и вызывали страх быть отвергнутыми (Gunderson, 1988). Чтобы защититься от скрытого страха потери, эти индивидуумы начинали драматизировать ситуацию, выдумывая кризисы, которые побуждали бы окружающих проявлять о них заботу (Kuriansky, 1988).
Когнитивные объяснения, в свою очередь, уделяют особое внимание отсутствию содержательности и крайней внушаемости, обнаруживаемым среди людей с гистрионным расстройством. Согласно теоретикам когнитивного направления, когда люди становятся все более и более эгоцентричными и эмоциональными, у них остается мало возможностей для приобретения знаний о происходящих в мире событиях. Поскольку у них отсутствуют детальные воспоминания о том, чего они никогда не изучали, им приходится полагаться на интуицию или на других людей (Hollander, 1988). Некоторые когнитивные теоретики также полагают, что лица с этим расстройством придерживаются в целом установки, что они не способны о себе позаботиться, и потому постоянно стремятся найти других людей, которые удовлетворят их запросы (Beck & Freeman, 1990).
<«Расстройства личности... — это единственные оставшиеся в психиатрии случаи, когда люди считают вас плохими». — Гэри М. Флаксенберг (Gary М. Flaxenberg), психиатр, 1998>
Наконец, социокультурные теоретики выдвигают гипотезу, что гистрионное расстройство личности может корениться в нормах и ожиданиях общества. До недавнего времени наше общество побуждало девушек оставаться детьми и быть зависимыми в период своего развития (Hollander, 1988). Тщеславная, театральная и эгоистичная гистрионная личность может в действительности быть проявлением чрезмерной фемининности, как наше общество когда-то определило эту тенденцию (Beck & Freeman, 1990).
<В поисках внимания. Современное общество часто побуждает людей привлекать к себе внимание, придавать черты театральности своей внешности и добиваться восхищения со стороны окружающих. Социокультурные теоретики доказывают, что подобные ценности могут также стать предпосылкой для возникновения гистрионного и нарциссического расстройств.>

Методы лечения гистрионного расстройства личности

Люди с этим расстройством, в отличие от лиц с большинством других расстройств личности, достаточно часто обращаются за помощью (Nestadt et al., 1990). Однако работа с ними может быть очень трудной, поскольку такие клиенты могут привносить в процесс лечения свои требования, капризы и приемы обольщения (Phillips & Gunderson, 1994; Gabbard, 1990). Другая проблема состоит в следующем: лица с гистрионным расстройством личности могут заявлять, что они сделали для себя важные открытия или что с ними произошли изменения в период лечения, только для того, чтобы сделать приятное терапевту (Chodoff, 1989). Не допуская возникновения подобных проблем, терапевты должны оставаться объективными и не выходить за строгие профессиональные рамки (Gabbard, 1990).
Когнитивные терапевты пытаются помочь людям с этим расстройством изменить взгляд на свою беспомощность и выработать у них более совершенные, более рациональные приемы мышления и решения проблем. Используется также психодинамическая и групповая терапия (Phillips & Gunderson, 1994; Beck & Freeman, 1990). Во всех этих подходах терапевты рассчитывают на то, что люди осознают свою чрезмерную зависимость, найдут способ получать внутреннее удовлетворение и станут более самостоятельными (Chodoff, 1989). Клинические отчеты показывают, что каждый из этих подходов оказывается полезным в определенных ситуациях. Медикаментозная терапия помогает в меньшей степени, за исключением случаев депрессивных симптомов, наблюдаемых у некоторых пациентов (Liebowitz et al., 1986).

Нарциссическое расстройство личности

Люди с нарциссическим расстройством личности, как правило, очень высокого мнения о себе, добиваются восхищения окружающих и не проявляют эмпатии (АРА, 1994). Одержимые фантазиями о грандиозном успехе, могуществе или красоте, они требуют постоянного внимания и восхищения со стороны других людей.
<«Любовь к себе — это начало романа, который длится всю жизнь». — Оскар Уайлд, «Идеальный муж», 1895>
Фредерик, мужчина, с которым мы встречались в начале этой главы, являлся именно таким человеком. Это расстройство также просматривается в случае с 30-летним Стивеном, художником, имеющим жену и единственного ребенка.

Стивен попал в поле зрения терапевта, когда его жена настояла на том, чтобы они обратились в семейную консультацию. По ее словам, он был «эгоистичным, нечутким и слишком занятым своей работой». Все в доме должно было «вращаться вокруг него, его удобств, настроения и желаний, в ущерб всем остальным». Она утверждала, что Стивен не вносит никакого вклада в их семейную жизнь, за исключением своего довольно скудного заработка. Он уклонялся от выполнения всех «положенных» обязанностей и постоянно «спихивал на нее всю грязную работу», а ей «надоело быть кухаркой и мойщицей посуды, она устала быть его матерью и живущей в доме прислугой».
Что касается его положительных качеств, то жена Стивена отметила, что он в целом «мягкий и добродушный парень, обладающий талантом и умом». Но этого было недостаточно. Ей нужен был муж, человек, с которым она могла бы делиться сокровенным. Ему же, по ее словам, нужна была «мать, а не жена»; он не хотел «становиться взрослым, не умел проявить любовь, лишь принимал ее, когда был в настроении, только и всего».
Стивен выглядел любезным, удовлетворенным собой и несколько надменным молодым человеком. Он работал художником в коммерческой фирме, но с нетерпением ждал наступления вечера и выходных дней, когда мог посвящать себя серьезной живописи. Он утверждал, что ему необходимо отдавать все свое свободное время и энергию «реализации своего таланта», достижению экспрессии в своей творческой работе.
Его отношения с нынешними коллегами и знакомыми были вполне радушными и удовлетворительными, но Стивен все-таки признал, что большинство людей считают его «слегка эгоцентричным, холодным и высокомерным». Он также признался, что не умеет делиться своими мыслями и чувствами с другими, что его намного больше интересует собственная персона, чем окружающие, и что, возможно, он всегда «предпочитал удовольствие» быть наедине с самим собой общению с другими людьми (Millon, 1969, р. 261-261).

Люди с нарциссическим расстройством личности преувеличивают свои достижения и таланты, ожидая, что другие признают их превосходство, и часто кажутся высокомерными. Они очень привередливы в выборе друзей и партнеров, полагая, что их проблемы уникальны и могут быть оценены только другими «избранными» людьми. В силу своего обаяния они часто производят благоприятное первое впечатление. Однако они редко сохраняют отношения в течение длительного времени.
Нарциссическое расстройство личности — расстройство личности, характеризуемое преувеличенным мнением о себе, стремлением вызывать восхищение и отсутствием эмпатии.
Подобно Стивену, люди с нарциссическим расстройством редко интересуются чувствами окружающих. Они используют других для достижения собственных целей, возможно, частично из чувства зависти, но в то же время обычно считают, что окружающие им завидуют (Wink, 1996). Хотя и уверенные в своем величии, некоторые из этих личностей реагируют на критику приступами ярости или чувствуют себя оскорбленными (Gramzow & Tangney, 1992). Кто-то из них может реагировать на критику холодным безразличием (Messer, 1985). Однако некоторые становятся крайне пессимистичными и впадают в депрессию. Цикл энергичной деятельности может чередоваться с разочарованием (Wink, 1996; Svrakic, 1990; 1987).
Вероятно, нарциссическому расстройству личности подвержены менее 1% взрослых, причем 75% из них — мужчины (Grilo et al., 1996; АРА, 1994). Поведение и мысли нарциссического типа широко распространены и являются нормальными среди подростков; они обычно не приводят к взрослому нарциссизму (АРА, 1994).

Возможные причины нарциссического расстройства личности

Сторонники психодинамического направления более чем остальные теоретизируют в отношении нарциссического расстройства личности, опять же постулируя, что это расстройство начинается с холодных, отвергающих ребенка родителей. По их мнению, некоторые люди с подобной предысторией проводят свою жизнь, постоянно защищаясь от чувств неудовлетворенности, неприятия окружающими, несостоятельности и страха перед миром (Wink, 1996), раз за разом убеждая себя, что они действительно совершенны и желанны, и стремятся вызвать восхищение у окружающих (Vaillant, 1994). Последователи теории объектных отношений, кроме того, полагают, что эти индивидуумы формируют собственный величественный образ с целью убедить себя в том, что они полностью самодостаточны и не нуждаются в теплых отношениях со своими родителями или с кем бы то ни было еще (Kernberg, 1989; Siomopoulos, 1988). В подтверждение психодинамических теорий исследователи обнаружили, что дети, с которыми плохо обращаются, и дети, родители которых находятся в разводе, чаще становятся жертвами нарциссического расстройства личности. То же самое относится и к детям, которых воспитывали приемные родители или чьи мать или отец умерли (Kernberg, 1989).
Некоторые теоретики поведенческого и когнитивного направлений предполагают, что нарциссическое расстройство личности может возникать у людей в результате того, что в детстве с ними обращались слишком хорошо, а не слишком плохо. Они утверждают, что некоторые индивидуумы начинают верить в свое превосходство и величие, когда их «восхищающиеся и ослепленные любовью родители» потакают им и раз за разом приучают детей «переоценивать собственные достоинства» (Millon, 1987). Эти идеи подтверждает следующий факт: первенцы и единственные дети, которых их родители действительно часто считают исключительно талантливыми или умными, в тестах, оценивающих нарциссические качества, набирают больше баллов, чем их сверстники (Curtis & Cowell, 1993).
Наконец, многие социокультурные теоретики связывают нарциссическое расстройство личности с «периодами нарциссизма» в обществе (Cooper & Ronningstam, 1992). Они полагают, что общество проходит через периоды, в которых происходит ломка ценностей и социальных идеалов, в результате чего появляются поколения молодых людей, отличающихся эгоцентризмом, имеющих узкий кругозор и материалистические взгляды. Считается, что вероятность таких волн нарциссизма особенно велика в западном обществе, способствующем самовыражению личности, индивидуализму и конкуренции.

Методы лечения нарциссического расстройства личности

Нарциссическое расстройство личности — одно из наиболее трудноизлечимых (Lawrence, 1987). Те, кто обращается за помощью, обычно делают это в связи с каким-то сопутствующим расстройством, чаще всего в связи с депрессией (Beck & Freeman, 1990). Начав лечение, люди могут пытаться манипулировать терапевтом, добиваясь от него подтверждения их чувства собственного величия. Некоторые, по-видимому, также проецируют свое величие на терапевтов и начинают проявлять по отношению к ним смешанные чувства любви и ненависти (Uchoa, 1985).
Терапевты психодинамического направления пытаются помочь людям с нарциссическим расстройством личности осознать свою изначальную неуверенность и механизмы защиты, к которым они прибегают (Masterson, 1990; Kernberg, 1989). Когнитивные терапевты сосредоточивают внимание на эгоцентричном мышлении этих людей. Они пытаются направить взгляд своих клиентов на представления окружающих, усовершенствовать их манеру интерпретации критики, повысить их способность сопереживать другим людям и изменить их мышление по принципу «все или ничего» (Beck & Freeman, 1990). Однако все эти подходы, по-видимому, приносят незначительный успех.
<Вопросы для размышления. Некоторые люди считают, что последние 15 лет в западном мире наблюдается рост нарциссического поведения и мышления. Какие особенности западного общества, проявившиеся в этот период (например, новые философские системы воспитания детей, рекламные кампании, тенденции в спорте, книжная тематика и телепрограммы), могут способствовать росту нарциссизма?>

Резюме

«Драматические» (аффектированные) расстройства личности. Четыре расстройства личности характеризуются симптомами драматизации, эмоциональности и неустойчивости. Люди с антисоциальным расстройством личности игнорируют и нарушают права других людей. Ни один из известных методов лечения не приносит эффективных результатов. Людям с пограничным расстройством личности свойственна неустойчивость межличностных отношений, представлений о самих себе и настроения, наряду с крайней импульсивностью. Лечение, по-видимому, может быть эффективным, приводя к определенному улучшению состояния этих индивидуумов. Люди с гистрионным расстройством личности (когда-то называвшемся истерическим расстройством) отличаются крайней эмоциональностью и стремлением привлечь к себе внимание. Клинические отчеты позволяют предположить, что в отдельных случаях лечение оказывается успешным. Наконец, для людей с нарциссическим расстройством личности характерно высокое мнение о себе, потребность в восхищении и отсутствие эмпатии. Это расстройство является одним из наиболее трудноизлечимых.


«Тревожные» расстройства личности

«Тревожные» расстройства личности («anxious» personality disorders) включают в себя избегающее, зависимое и обсессивно-компульсивное расстройства личности. Люди с этими расстройствами, как правило, отличаются тревожным и боязливым поведением. Многие симптомы таких расстройств личности напоминают симптомы тревожного и депрессивных расстройств, но исследователи не находят прямых связей с патологиями, относящимися к Оси I (Weston & Siever, 1993). Как и в случае большинства других расстройств личности, исследовательские подтверждения различных объяснений «тревожных» расстройств весьма не достаточны. В то же время методы лечения этих расстройств, по-видимому, помогают в степени от ограниченной до умеренной, давая намного лучшие результаты, чем в случае прочих расстройств личности.
<Вопросы для размышления. Людям свойственно ставить по ошибке диагноз психических расстройств себе, своим родственникам или знакомым; особенно это касается расстройств личности. Почему, на ваш взгляд, именно такие расстройства являются излюбленным объектом внимания со стороны подобных психологов-дилетантов?>

Избегающее расстройство личности

Люди с избегающим расстройством личности (avoidant personality disorder) испытывают постоянный дискомфорт и скованность в социальных ситуациях, подвержены чувству собственной неполноценности и крайне чувствительны к негативным оценкам (АРА, 1994). Они настолько боятся быть отвергнутыми, что не дают никому возможности отвергнуть — или, наоборот, одобрить их.

Джеймс проработал бухгалтером девять лет. По его словам, начиная с раннего детства он был застенчивым, робким и тихим мальчиком.
Начальник Джеймса характеризовал его как нелюдимого, несколько странного молодого человека, исполнявшего свою работу незаметно и эффективно. В кафетерии компании он всегда обедал один, никогда не пил кофе со своими коллегами во время коротких рабочих перерывов и не участвовал в «шумной возне» в офисе.
Что касается его социальной жизни, то Джеймс за пять лет ни разу не ходил на свидания и не посетил ни одной вечеринки. Он посвящал большую часть свободного времени чтению, просмотру телепередач, мечтам и обустройству своего дома.
Джеймс испытал сильный стресс, когда в его отделе появились новые работники. В офисе регулярно работали около 40 человек, и перестановки на работе ежегодно приводили к замене четырех-пяти человек. В последние месяцы в офисе подобралась новая тесная компания. Хотя Джеймс очень хотел стать членом этой «внутренней группы», он не решался к ним присоединиться, поскольку «не мог им ничего предложить» и полагал, что его отвергнут. Через короткое время он и еще два-три человека стали объектом шуток и насмешек со стороны заводил компании. По прошествии нескольких недель «подтрунивания» он начал прогуливать работу, оказался неспособным завершить вовремя свои отчеты, потерял уверенность в трудовых навыках и стал допускать неоправданно большое количество ошибок (Millon, 1969, р. 231-232).

Люди, подобные Джеймсу, активно избегают социальных контактов. В основе этого отстранения от окружающих лежат не столько слабые социальные навыки, сколько страх перед критикой, неодобрением или неприятием. Такие люди робки и нерешительны в социальных ситуациях, боятся сказать какую-либо глупость или поставить себя в неловкое положение, покраснев или показав свою нервозность. Даже в интимных отношениях они выражают свои чувства очень осторожно, боясь быть пристыженными или высмеянными.
Избегающее расстройство личности — расстройство личности, при котором человек испытывает постоянный дискомфорт и скованность в социальных ситуациях, подвержен чувству собственной неполноценности и крайне чувствителен к критике.
Индивидуумы с избегающим расстройством личности считают, что другие люди их превосходят. Они преувеличивают потенциальные трудности новых ситуаций и поэтому редко идут на риск или берутся за новые виды деятельности. У них обычно немного или вообще нет близких друзей, хотя они в действительности жаждут тесных отношений и часто испытывают депрессию или чувство одиночества. Чтобы как-то заполнить вакуум, некоторые погружаются в мир фантазии и воображения (Millon, 1990).
<Всего лишь фаза развития. Многие дети и подростки крайне застенчивы, легко смущаются и испытывают дискомфорт среди людей, не являющихся их родителями, братьями и сестрами или близкими друзьями. Подобные реакции составляют обычную и нормальную часть развития и сами по себе не указывают на избегающее или зависимое расстройство личности.>
Избегающее расстройство личности напоминает социальные фобии (social phobias) (см. главу 4). Типичные симптомы включают в себя страх унижения и неуверенность в себе, а многие люди с одним из этих расстройств личности страдают также и другим (Fahlen, 1995). Однако люди с социальной фобией боятся главным образом определенных социальных ситуаций, тогда как лица с расстройством личности, как правило, опасаются близких социальных отношений (Turner et al., 1986).
Избегающему расстройству личности подвержены от 0,5 до 1% взрослых, причем распространенность его среди мужчин и женщин одинакова. Многие дети и подростки также могут быть крайне застенчивы и избегать других людей, но обычно такие проявления составляют нормальную часть их развития.

Возможные причины избегающего расстройства личности

Теоретики часто выдвигают предположение, что избегающее расстройство личности может быть вызвано теми же причинами, что и тревожные расстройства (anxiety disorders), например, внешне обусловленными страхами, неоправданными представлениями или биохимическими аномалиями. Однако исследователи еще не обнаружили прямой связи данного расстройства личности с расстройствами, относящимися к Оси I (Weston & Siever, 1993). Пока же наибольшее внимание клиницистов адресуется психодинамической и когнитивной теориям.
Теоретики психодинамического направления делают акцент главным образом на интенсивном чувстве стыда, испытываемом людьми с избегающим расстройством личности. Некоторые связывают этот стыд с переживаниями детства, такими как ранние неприятности с кишечником и мочевым пузырем (Gabbard, 1990). Если родители раз за разом наказывают ребенка после таких происшествий или высмеивают его, у человека может сформироваться негативное представление о собственной личности. Такой индивидуум на протяжение всей своей жизни будет ощущать себя недостойным любви и не доверять проявлениям любви со стороны окружающих (Liebowitz et al., 1986). Когнитивные теоретики считают, что резкая критика и неприятие в раннем детстве могут приводить к тому, что люди с замкнутым расстройством личности начинают думать, что окружающие в большинстве своем настроены критически. В результате эти лица ожидают неприятия со стороны других, неправильно интерпретируют их реакции, игнорируют позитивную обратную связь и, как правило, опасаются социальных ситуаций (Beck, 1997). В одном исследовании испытуемые с избегающим расстройством личности вспоминали эпизоды детства, которые подтверждают как психодинамическую, так и когнитивную теории, — например, неблагоприятный климат в семье и слишком редкие проявления родительской любви или гордости (Arbel & Stravynski, 1991).

Методы лечения избегающего расстройства личности

<< Пред. стр.

страница 24
(всего 33)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign