LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 20
(всего 33)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Люди с нарушениями гендерной идентичности или страдающие транссексуализмом постоянно чувствуют, что они не соответствуют своему полу и хотели бы приобрести физические характеристики другого пола. Количество мужчин с такими нарушениями превосходит количество женщин в соотношении 2:1. Причины этого явления до конца не выяснены. Во многих случаях такого расстройства применялось гормональное лечение и психотерапия. Проводятся и операции по изменению пола, однако хирургия, как форма «лечения» такого расстройства, вызывает горячие споры.


Подводя итоги

Несмотря на общественный интерес к сексуальным нарушениям, клиницисты только недавно начали понимать характер сексуальных дисфункций и разрабатывать эффективные методы лечения. Кроме того, ученые сделали лишь незначительный шаг вперед в объяснении и лечении парафилий и нарушений гендерной идентификации.
Раньше люди с сексуальными дисфункциями были обречены всю жизнь испытывать сексуальную фрустрацию. Однако за прошедшие тридцать лет широко исследовалось сексуальное функционирование, и в работах по изучению сексуальных дисфункций отмечались многие психологические, социокультурные и биологические причины. Как мы уже видели на примере многочисленных расстройств, различные причины могут взаимодействовать и приводить к определенной дисфункции, такой как нарушение эрекции у мужчин и нарушение оргазма у женщин.
В некоторых сексуальных расстройствах тем не менее доминирует какая-то одна причина, а комплексные объяснения могут быть неточными и не принесут пользы человеку. Так, например, преждевременная эякуляция, как правило, имеет психологические причины, а причина диспареунии — физиологическая.
За прошедшие три десятилетия произошел важный прогресс в лечении сексуальных дисфункций, и терапия теперь чаще всего помогает людям решить их проблемы. Сегодня секс-терапия представляет собой комплексную программу, предназначенную для решения определенных проблем личности или семейной пары. Опять-таки могут сочетаться различные техники, хотя в некоторых случаях для решения той или иной проблемы требуется какой-то один метод.
Один из самых существенных выводов, который можно сделать на основе этой работы, состоит в том, что знание о сексуальных дисфункциях может быть не менее важным, чем лечение. Сексуальные мифы до сих пор воспринимаются настолько серьезно, что они часто вызывают чувство стыда, ненависти к себе, изоляции и безнадежности — ощущения, которые сами по себе создают сексуальные проблемы. Даже незначительная по объему информация может помочь человеку, нуждающемуся в лечении. Фактически, большинству людей, а не только тем, кого надо лечить, полезно знать, как происходит сексуальное функционирование, поэтому внимание ученых-клиницистов привлекают книги, телевидение и радио, школьные программы, презентации различных общественных групп и тому подобное. Важно, чтобы такие акции продолжались и их количество возрастало в будущем.

Ключевые термины

Сексуальная дисфункция
Цикл сексуального реагирования
Фаза влечения
Пониженное половое влечение
Сексуальное отвращение
Пролактин
Тестостерон
Эстроген
Афродизиак
Фаза возбуждения
Расстройство женского сексуального возбуждения
Мужское нарушение эрекции
Набухание пениса ночью
Тревога, связанная с выполнением действия
Роль наблюдателя
Фаза оргазма
Преждевременная эякуляция
Мужское оргазмическое расстройство
Женское оргазмическое расстройство
Вагинизм
Диспареуния
Секс-терапия
Взаимная ответственность
Сосредоточенность на ощущениях
Чувственное осознание
Самообучающий тренинг
Техника поддразнивания
Виагра
Аппарат вакуумной эрекции
Протез пениса
Техника стоп-старта
Тренинг контролируемой мастурбации
Сексуальная зависимость
Парафилия
Фетишизм
Аверзивная терапия
Скрытая десенситизация
Оргазмическая переориентация
Трансвеститский фетишизм
Трансвестизм
Эксгибиционизм
Вуайеризм
Фроттеризм
Педофилия
Тренинг по предотвращению рецидивов
Сексуальный мазохизм
Гипоксифилия
Аутоэротическая асфиксия
Сексуальный садизм
Нарушение гендерной идентичности
Транссексуализм
Опорное ядро терминального тяжа
Гормональное лечение
Хирургия по изменению пола
Фаллопластика

Контрольные вопросы

1. Какие сексуальные дисфункции связаны с фазой влечения цикла сексуального реагирования? Насколько они распространены и что является их причиной?
2. Каковы симптомы и распространенность расстройств женского сексуального возбуждения и нарушения мужской эрекции? С какой фазой цикла сексуального реагирования они связаны?
3. Какие возможны причины мужского нарушения эрекции?
4. Какие сексуальные дисфункции связаны с тревогой за совершение полового акта и ролью наблюдателя?
5. Каковы симптомы, признаки и главные причины преждевременной эякуляции, нарушения оргазма у мужчин и женщин? С какой фазой цикла сексуального реагирования они связаны?
6. Определите, опишите и объясните расстройства, связанные с сексуальными болевыми ощущениями.
7. Каковы основные черты современной секс-терапии? Какие конкретные техники используются для лечения конкретных сексуальных дисфункций?
8. Перечислите, опишите и объясните основные парафилии.
9. Опишите технику применения терапии отвращения, пресыщение мастурбацией, оргазмическую переориентацию и тренинг по предупреждению рецидивов. Для лечения каких видов парафилии используются эти терапии и насколько они успешны?
10. В чем отличие трансвестизма от нарушений половой идентификации (транссексуализма). Каковы основные методы лечения нарушения половой идентичности?


Глава 12. Шизофрения

Что значит для меня шизофрения? Это значит усталость и неразбериха. Это попытки разделить все события на происходящие в реальности и на нереальные, иногда не зная, где они нахлестываются друг на друга. Это попытки ясно мыслить, отыскивая путь в лабиринте переживаний, когда мысли непрерывно вытекают из твоей головы и тебе сложно разговаривать с людьми. Это значит порой чувствовать себя внутри своей головы и видеть, как ты гуляешь по собственному мозгу или наблюдать, как другая женщина носит твою одежду и выполняет действия, как только ты подумаешь о них. Это значит знать, что за тобой непрерывно следят, что тебе никогда не преуспеть в жизни, поскольку все законы против тебя; знать, что окончательная гибель неминуема (Rollin, 1980, р. 162).

Эта женщина описывает, что чувствует человек, страдающий шизофренией. Люди, которые ранее могли вести если не успешную, то нормальную деятельность, заболевая шизофренией, погружаются в мир необычных ощущений, странных мыслей, искаженных чувств и двигательных нарушений. Это психоз, основной характеристикой которого является потеря контакта с реальностью. Способность пациентов взаимодействовать с окружающим миром настолько нарушается, что они теряют способность вести нормальную деятельность дома, в кругу друзей, в школе или на работе. Они могут испытывать галлюцинации (ложное сенсорное восприятие), бред (ложное убеждение), или уйти в свой внутренний мир. Психоз может быть вызван приемом ЛСД, амфетаминов или кокаина (см. главу 10). Причиной психоза также могут быть черепно-мозговая травма (ЧМТ) или органические заболевания мозга. Однако, как правило, психоз проявляется в форме шизофрении.
Шизофрения — психическое заболевание, при котором личная жизнь, социальная и профессиональная деятельность страдают в результате появления странных ощущений, нарушения мышления и двигательных дисфункций.
Психоз — состояние, в котором человек теряет контакт с реальностью по ключевым каналам получения и переработки информации.
Приблизительно каждый сотый человек в мире в какой-то момент своей жизни заболевает шизофренией (АРА, 1994). Финансовые затраты на это заболевание чрезвычайно велики, ежегодно они оцениваются в сумму более 100 млрд. долларов, включая бюджеты стационаров, потерю прибыли и пенсии по инвалидности (Black & Andreasen, 1994). Для семей больных это еще и страшная эмоциональная тяжесть. К тому же, страдающие шизофренией имеют высокий риск самоубийства или развития соматической болезни (Meltzer, 1998; Brown, 1997).

Экономический статус
Заболеваемость шизофренией в год, %
Низкий
1,9
Ниже среднего
1,3
Средний
0,9
Выше среднего
0,8
Высокий
0,4
Рисунок 12.1. Социоэкономические классы и шизофрения. По результатам исследований, в Соединенных Штатах бедные люди намного более подвержены шизофрении, чем богатые. (Keith et al., 1991, адаптировано.)

Хотя шизофрения встречается во всех социоэкономических группах, ей наиболее подвержены люди с низким уровнем дохода (рис. 12.1), вследствие чего некоторые теоретики считают, что травматичность нищеты сама по себе является причиной этой болезни. Однако возможно и то, что жертвы шизофрении из-за болезни опускаются на более низкий социоэкономический уровень или остаются бедными из-за невозможности эффективного функционирования (Munk & Mortensen, 1992). Эта теория иногда называется теорией «нисходящего дрейфа» («downward drift» theory).
Шизофренией в равной степени страдают и мужчины, и женщины. Однако у мужчин это заболевание часто начинается раньше и протекает более тяжело (Castle et al., 1995). Около 3% разведенных или живущих врозь людей в какой-то момент заболевают шизофренией, по сравнению с 1% людей, состоящих в браке, и 2% людей, не вступавших в брак (Keith et al., 1991). Опять-таки, неизвестно, являются ли семейные проблемы причиной или следствием заболевания.
Приблизительно 2,1% афро-американцев получают диагноз шизофрения по сравнению с 1,4% белых американцев (Keith et al., 1991). Однако по данным переписи, афро-американцы чаще живут в бедности и испытывают трудности в семейной жизни. Когда эти факторы учитываются, рейтинг заболеваемости шизофренией одинаков для обеих расовых групп.
<«Вряд ли когда-либо история мира... знала больше безумств, чем в наши дни». — Джон Хоукс, «На возрастание безумства», 1857>
Шизофрения — это состояние, которое первым приходит на ум при слове «сумасшествие» (Cutting, 1985). И в прошлом, и в паши дни люди очень интересуются этим заболеванием, толпами стекаясь на театральные постановки и кинофильмы (включая популярные фильмы ужасов), сюжет которых завязан на шизофрении.
Но в то же время можно видеть, что ко многим людям с этим заболеванием относятся с пренебрежением, нужды их практически полностью игнорируются. Они живут без адекватного лечения, не имея никакой возможности развивать свои задатки человеческого существа (Torrey, 1997).


Клиническая картина шизофрении

Симптомы шизофрении чрезвычайно разнообразны, равно как и причины ее возникновения, течение и чувствительность к лечению (АРА, 1994). Некоторые клиницисты считают, что на самом деле шизофрения является группой отдельных расстройств, обладающих некоторыми общими признаками. Чтобы увидеть разнообразие форм, которые может принимать шизофрения, рассмотрим троих человек, получивших этот диагноз. Данные клинические случаи взяты из работ Сильвано Ариети (Arieti, 1974), известного специалиста по шизофрении.

Энн, 26 лет. Энн закончила среднюю школу и школу прикладного искусства... В возрасте 18 лет она стала встречаться с Генри... Вскоре после этого они обручились и часто встречались до свадьбы...
Жизнь в браке для обоих супругов оказалась скучной рутиной. Они очень редко разговаривали... Энн все больше разочаровывалась в Генри. У них не оказалось ничего общего; она была склонна к артистизму, в то время как Генри обладал обыкновенным, традиционным взглядом на жизнь. В это время она стала ходить на танцы и затем встретила Чарльза. Ее интерес к нему увеличивался, но... католическая церковь не приемлет развода. Внутренний конфликт возрастал и поверг Энн в состояние глубокого стресса...
...Однажды вечером она вернулась домой с танцев и сказала матери, что собирается бросить своего мужа Генри, выйти замуж за Чарльза, уехать с ним в Бразилию и родить двадцать детей. Энн говорила очень быстро, и многое было совершенно невозможно понять. Тогда же она сказала матери, что ей являлась в видениях Дева Мария. Затем Энн направилась к свекрови и сказала, чтобы она забрала своего сына Генри, поскольку тот слишком незрел. На следующий день Энн пошла на работу, где попыталась заставить всех служащих в офисе встать на колени, пока она будет читать молитвы. Несколько дней спустя ее мать отвела Энн к священнику, которого та недвусмысленно «отругала» и под конец даже плюнула в него. Психиатр, к которому они обратились, рекомендовал госпитализацию (Arieti, 1974, р. 173-177).
<Шизофрения — популярная тема в искусстве, часто искусство рассматривает ее в весьма позитивных аспектах. В популярном альбоме Пинк Флойд «Стена» шизофрения представляется как выбор некоторых людей, стремящихся спасти себя от несчастий, приносимых обществом.>

Ричард, 23 года. В средней школе Ричард учился посредственно. После окончания школы был призван в армию... Ричард вспоминал период после демобилизации... как один из наихудших в своей жизни... Любое, даже смутное ожидание неприятности могло вызвать у него приступы тревоги...
Приблизительно через два года после возвращения к гражданской жизни Ричард оставил работу, поскольку больше не мог выносить чувства неуверенности в себе, и отказался искать другую. Большую часть дня он находился дома. Мать ворчала, что Ричард слишком ленив и не хочет ничего делать. Он стал медлительнее, ленился одеваться и ухаживать за собой. Когда он выходил из дома, то чувствовал, что вынужден «давать комментарии» всему, что видел. Ричард не знал, что делать вне дома, куда идти, куда поворачивать. Если он видел красный сигнал светофора на перекрестке, то интерпретировал его как сообщение, что ему не следует идти в этом направлении, а если замечал на дорожном знаке стрелку, то следовал ей, расценивая это как посланный Богом знак, указывающий, куда ему направляться. Чувствуя, что заблудился, Ричард пугался, возвращался домой и оставался там, боясь выходить, поскольку выйти из дома значило принимать решения или делать выбор, на что он не чувствовал себя способным. Он дошел до того, что оставался дома большую часть времени. Но даже дома симптомы мучили Ричарда. Он не мог ничего делать; почти любое движение казалось ему непреодолимым препятствием, он ощущал его как создание новой реальности и не знал, следует ему это делать, или нет. Ричард все больше боялся сделать что-то неправильное. Этот страх мешал ему одеваться, раздеваться, есть и так далее. Он чувствовал себя парализованным и лежал в постели без движения. Постепенно состояние Ричарда ухудшалось, он стал совсем неподвижен и должен был быть госпитализирован...
Будучи не в состоянии принять решение, Ричард чувствовал себя блокированным и часто целыми днями оставался немым и неподвижным, как статуя (Arieti, 1974, р. 153-155).

<«Я определенно не выбрал бы сумасшествие, будь у меня такой выбор, но если уж что-то подобное взялось за тебя, от него так просто не избавишься». — Винсент Ван Гог, 1889>

Лаура, 40 лет. Лаура страстно желала как можно скорее стать независимой и оставить родительский дом [в Австрии]... Она стала профессиональной танцовщицей в двадцать лет.. и выступала в театрах водевилей во многих европейских странах...
Своего мужа Лаура встретила во время одного из турне по Германии... Они поженились и стали жить в небольшом провинциальном городке во Франции, где муж вел свое дело... Она провела в этом городке год и была очень несчастна... [Наконец] Лаура с мужем решили эмигрировать в Соединенные Штаты...
У них не было детей, и Лаура... интересовалась домашними животными. У нее была собака, к которой Лаура была очень привязана. Собака заболела, ее частично парализовало, и, по мнению ветеринаров, не было никакой надежды на выздоровление... Наконец [муж] рассказал об этом Лауре, спросив ее: «Нужно ли усыпить собаку или нет?» С того времени Лаура стала беспокойной, взволнованной и угнетенной...
...Потом Лаура начала жаловаться на соседей. Женщина, которая жила этажом ниже них, стучала в стену, чтобы раздражать Лауру. По словам мужа, соседка действительно несколько раз стучала в стену; он сам слышал шум. Однако Лаура все больше и больше беспокоилась об этом. Она просыпалась посреди ночи: ей казалось, что она слышала звуки из нижней квартиры. Она расстраивалась и сердилась на соседей... Потом Лаура стала еще более тревожной. Ей начало казаться, что теперь соседи записывают каждое ее слово; возможно, что у них в квартире «жучки». У Лауры стали появляться «забавные» ощущения. Происходило много странного, чего она не могла объяснить; люди на улице как-то забавно смотрели на нее, продавец в мясной лавке с какой-то целью обслужил ее последней, хотя она находилась в середине очереди. В течение нескольких следующих дней Лаура чувствовала, что люди замышляют причинить вред ей или ее мужу...
Вечером, когда Лаура смотрела телевизор, ей стало очевидно, что телевизионные программы относились к ее жизни. Люди в этих программах часто говорили в точности то, о чем она думала. Они крали ее мысли. Лаура решила пойти в полицию и доложить об этом (Arieti, 1974, р. 165-168).

Сцены из современной жизни
Воображаемые отношения

На теннисном турнире профессионалов в 1993 году Моника Селеш (см. фото) была ранена 38-летним мужчиной из Германии. Напавший на нее был без ума от другой звезды тенниса, Штеффи Граф, и считал своим долгом помочь карьере Граф, выведя из строя ее соперницу. Селеш на два года выбыла из профессионального тенниса.
В 1989 году актриса Ребекка Шеффер, прославившаяся в телесериале «Моя сестра Сэм», была застрелена поклонником у своего дома в Западном Голливуде. Он месяцами пристально следил за карьерой Шеффер и в конце концов отправился к ней домой. Не встретив теплого отношения, он принял ее отказ как знак высокомерия и, выстрелив, убил актрису.
Ежегодно в Соединенных Штатах по крайней мере 200 тысяч человек становятся жертвами подобных преследователей. Некоторые из преследователей страдают бредом эротомании, безосновательным убеждением в том, что их любит человек, который на самом деле может быть случайным знакомым или вовсе незнакомцем (Andreasen, 1993). У некоторых людей с подобным бредом, как у преследователей Шеффер и Граф, могут возникнуть фантазии, в которых они чувствуют необходимость защищать объект своего желания, вредить ему или даже убить (Menzies et al., 1995).
<Вопросы для размышления. Некоторые специалисты считают, что бред эротомании в наши дни более распространен, чем в прошлом. Отчего так может быть? Как могут влиять на возможность возникновения других случаев бреда эротомании случаи, подобные приведенным выше?>
---

Симптомы шизофрении

Энн, Ричард и Лаура перешли от нормальной деятельности к неэффективному взаимодействию с миром. Каждый из них испытывал некоторые из симптомов, свойственные шизофрении. Симптомы могут быть разбиты на три категории: позитивные симптомы (избыток мыслей, эмоций, действий), негативные симптомы (дефицит мыслей, эмоций, действий), и психомоторные симптомы.

Позитивные симптомы

Позитивные симптомы являются «патологическим избытком», или странными дополнениями к поведению человека. Бред, дезорганизованное мышление и речь, обостренное восприятие и галлюцинации и эмоциональная неадекватность наиболее часто встречаются в клинической картине шизофрении.
Позитивные симптомы — симптомы шизофрении, кажущиеся избытками, то есть причудливыми дополнениями к нормальным мышлению, чувствам или поведению.
Бред. У многих людей, страдающих шизофренией, формируется бред, идеи, в которых они полностью убеждены, но которые в действительности не имеют никакого основания. У некоторых людей формируется только одна линия бреда, которая влияет на их жизнь и поведение, в то время как у других — несколько линий бреда. При шизофрении наиболее часто встречается бред преследования (АРА, 1994). Люди с бредом преследования считают, что против них затевается заговор или к ним предвзято относятся, что за ними шпионят, их порочат, им угрожают, на них нападают или наносят преднамеренный вред. Лаура была убеждена в том, что ее соседи старались вызывать у нее раздражение и что другие люди пытались причинить вред ей или ее мужу. Люди, страдающие шизофренией, также могут испытывать бред отношения, при котором они находят особое и личное значение в поступках других или в различных объектах или событиях. Например, Ричард интерпретировал стрелки на дорожных знаках как указатели направления, которым он должен следовать. Люди с бредом величия убеждены в том, что они являются великими изобретателями, божественными спасителями человечества или иными особо важными персонами. Те же, кто страдает бредом контроля, считают, что их чувства, мысли и действия контролируются другими людьми.
Бред — странное неверное убеждение, твердо удерживаемое вопреки доказательствам обратного.
<Бред величия. В 1892 году художник, который был пациентом больницы для душевнобольных, требовал поклонения своей картине, автопортрету в виде Христа. Хотя лишь некоторые люди с шизофренией обладают его художественными способностями, у многих из них наблюдается выраженный бред величия.>
<«Мы посланники Бога». — Джейк и Элвуд Блюз в фильме «Братья Блюз», 1980 — бред величия?>
Дезорганизованное мышление и речь. Люди с шизофренией могут быть неспособными мыслить логически и порой высказываются причудливым образом. Эти формальные расстройства мышления могут вызывать сильное смущение у страдающих ими и чрезвычайно затруднять общение (Docherty, DeRosa & Andreasen, 1996). Зачастую они принимают форму позитивных симптомов (патологического избытка), как, например, речевая спутанность, неологизмы, персеверации и рифмование.
Формальное расстройство мышления — нарушение в продукции и организации мышления.
При речевой спутанности, наиболее распространенном формальном расстройстве мышления, люди стремительно переходят с одной темы на другую, считая, что их несвязные высказывания имеют смысл. Один человек, страдающий шизофренией, на вопрос, почему он чешет руки, ответил:

Все дело в насекомых. Мой брат коллекционировал насекомых. Его рост сейчас 5 футов 10 дюймов. Вы знаете, 10 — мое любимое число. Еще я люблю танцевать, рисовать и смотреть телевизор.

Речевая спутанность — распространенное нарушение мышления при шизофрении, при котором человек быстро переходит с одной темы разговора на другую.
Некоторые люди с шизофренией демонстрируют формальное расстройство мышления, выражающееся в использовании неологизмов (выдуманных слов). Как правило, эти слова имеют какое-либо значение только для человека, использующего их. Один больной утверждал: «парниф ситуации требует очень мастивного решения». У других формальное расстройство мышления может проявляться в персеверациях, когда больные снова и снова повторяют свои слова и высказывания (Capleton, 1996). Наконец, некоторые для мышления и самовыражения используют рифмование. На вопрос о ее самочувствии, одна женщина ответила: «Well, hell, it's well to tell» (Хорошо, черт возьми, хорошо говорить). Другой человек описывал погоду так: «So hot, you know it runs on a cot» (Так жарко, хватит лежать в кровати). Исследования показывают, что некоторая спутанность речи или мышления может проявляться задолго до развертывания полной картины шизофрении (Bilder et al., 1992).
Неологизм — придуманное слово, имеющее какое-то значение только для человека, употребляющего его.
Персеверация — постоянное повторение слов и высказываний.
Рифмование — используется некоторыми людьми с шизофренией как способ формирования мыслей и высказываний.
Обостренное восприятие и галлюцинации. Видимо, у некоторых людей с шизофренией восприятие и внимание обострены. Эти больные могут ощущать, что их сознание переполняют знаки и звуки окружающего мира. В связи с этим им практически невозможно браться за что-либо серьезное.

Кажется, все захватывает мое внимание... В эту минуту я говорю с вами, но одновременно я могу слышать звуки за дверью и в коридоре. Мне трудно отвлечься от них и поэтому сложнее сконцентрироваться на том, что я говорю вам (McGhie and Chapman, 1961).

Клинические исследования постоянно обнаруживали трудности с восприятием и вниманием при шизофрении (Bustillo et al., 1997; Finkelstein et al., 1997). По их результатам можно также предположить, что подобные проблемы могут формироваться за годы до начала заболевания (Cornblatt & Keilp, 1994).
Другой проблемой восприятия при шизофрении являются галлюцинации, ощущения, которые возникают в отсутствие внешних стимулов. Люди, у которых имеются слуховые галлюцинации, наиболее часто встречающиеся при шизофрении, слышат звуки и голоса, идущие как бы извне (АРА, 1994; Mueser, Bellack & Brady, 1990). Голоса могут обращаться непосредственно к галлюцинирующему, возможно, отдавая приказы или предупреждая об опасности, или же кажутся подслушанными.

Голоса... обычно звучали у меня в голове, хотя я часто слышал их в воздухе или в разных углах комнаты. Все голоса отличались друг от друга, и каждый был прекрасен, в основном, они говорили или пели разными тонами и на разный лад, и походили на голоса родственников или друзей. Оказалось, что их много в моей голове, могу сказать, до четырнадцати. Я разделил их так, как они сами называли себя или друг друга: на голоса раскаяния и голоса радости и гордости («Perceval's Narrative» in Bateson, 1974).

Исследования позволяют предположить, что люди, имеющие слуховые галлюцинации, на самом деле создают звуки в своем мозге и затем верят в то, что причиной их возникновения являются внешние источники. В одном исследовании измерялся ток крови в области Брока, участке мозга, отвечающем за речь (McGuire et al., 1995, 1993). Исследователи обнаружили увеличение тока крови в области Брока в те моменты, когда у пациентов возникали слуховые галлюцинации. В похожем исследовании шести людям с шизофренией были даны инструкции нажимать на кнопку, когда у них появляются слуховые галлюцинации (Silbersweig et al., 1995). Позитронно-эмиссионная томография выявила увеличение активности у поверхности мозга, в тканях, отвечающих за слух, когда исследуемые нажимали на кнопку. Таким образом, во время слуховых галлюцинаций, по-видимому, мозг производит звуки, и человек слышит эти звуки, хотя не осознает, что они возникают внутри него.
Галлюцинация — ощущение воображаемых знаков, звуков или других сенсорных переживаний, как будто они существуют в действительности.
Галлюцинации могут также задействовать другие органы чувств. Тактильные галлюцинации могут принимать форму покалывания, жжения или ощущения прохождения электрического тока. При висцеральных галлюцинациях больные чувствуют, что что-то происходит внутри их тела, например, что в животе ползает змея. Зрительные галлюцинации могут переживаться как неясные изменения цвета, или облака, или явственные образы людей или предметов. Люди со вкусовыми галлюцинациями зачастую обнаруживают, что их пища или питье имеют странный вкус, а люди с обонятельными галлюцинациями чувствуют запахи, которых не замечают другие, такие как запах горького миндаля или дыма.
<Вчера я видел, что на небе
Был человек, который не был.
Сегодня он снова там не сидит,
Ах, когда же он улетит! — Детский стишок>


Мозг человека во время галлюцинаций. Позитронно-эмиссионная томография (РЕТ-сканирование) была произведена в тот момент, когда испытуемый переживал слуховые и зрительные галлюцинации. Видна повышенная активность в областях коры мозга, связанных со слухом (Silversweig et al., 1995). Напротив, передняя часть мозга, ответственная за обнаружение источника звуков и других сигналов, оказалась во время галлюцинации неактивна. Таким образом, человек, испытывающий галлюцинации, видимо, слышит звуки, возникающие в его мозге, но мозг не может определить, что на самом деле они идут изнутри.

Галлюцинации и бред часто сопутствуют друг другу. Женщина, слышащая голоса, отдающие команды, например, может иметь бредовые идеи, что эти команды были помещены в ее голову кем-то другим. Подобным образом, у мужчины с бредом преследования могут возникать галлюцинации, что в его спальне пахнет цианидом или что его кофе имеет привкус яда. Вне зависимости от того, что именно появляется первым, галлюцинации и бред в итоге подпитывают друг друга.

Я думал, что голоса, которые я слышал, передавались через стены моей квартиры и через стиральную и сушильную машины и что эти машины рассказывали мне всякие вещи. Я чувствовал, что агенты правительства расположили в моей квартире приемники и передатчики таким образом, что я мог слышать, что говорят они, а они могли слышать, что говорю я (Anonymous 1996, р. 183).

Эмоциональная неадекватность. У многих людей, страдающих шизофренией, наблюдается эмоциональная неадекватность, заключающаяся в несоответствии их эмоциональных реакций ситуации. Они могут улыбаться, произнося серьезное высказывание или сообщая ужасные новости, или же расстраиваться в ситуациях, когда скорее должны чувствовать радость. У них также могут быть резкие, необоснованные перепады настроения. Например, во время нежной беседы с женой мужчина с шизофренией внезапно начал выкрикивать оскорбления в ее адрес и жаловаться на неадекватность супруги.
Эмоциональная неадекватность — симптом шизофрении, при котором человек демонстрирует эмоциональные реакции, не соответствующие ситуации.
Наконец, в некоторых случаях подобные эмоции могут являться просто ответом на другие элементы заболевания. Представьте женщину с шизофренией, которая улыбается, когда ей говорят о серьезной болезни ее мужа. В действительности она может быть вовсе не рада этой новости; возможно, она даже не понимает или не слышит этого, а реагирует на шутку, которую услышала при слуховой галлюцинации.

Негативные симптомы

Негативные симптомы являются «патологическим дефицитом», свойствами, которых человеку недостает. При шизофрении наиболее часто встречаются алогия (бедность речи), эмоциональная тупость и эмоциональное уплощение, абулия («дефицит воли») и социальная изоляция. Этот дефицит оказывает сильное влияние на жизнь и деятельность больных шизофренией.
Негативные симптомы — симптомы шизофрении, кажущиеся дефицитом нормального мышления, чувств или поведения.
Алогия. Некоторые люди с симптомом алогии или бедности речи думают и говорят очень мало. Другие говорят несколько больше, но смысла в их словах сравнительно немного (Chen et al., 1996; Baltaxe & Simmons, 1995). Страдавший шизофренией Вацлав Нижинский, один из лучших балетных танцоров XX века, сделал следующую запись в дневнике 27 февраля 1919 года, когда клиника его болезни становилась все более очевидной.

Я не желаю, чтобы люди думали, что я великий писатель или что я великий художник, и даже что я великий человек. Я простой человек, который много страдал. Я верю, что страдал больше, чем Христос. Я люблю жизнь и хочу жить, плакать, но не могу — я чувствую такую боль в своей душе — боль, которая пугает меня. Моя душа больна. Моя душа, не мой мозг. Врачи не понимают мою болезнь. Я знаю, что нужно мне, чтобы выздороветь. Моя болезнь слишком велика, чтобы можно было от нее быстро избавиться. Я неизлечим. Каждый, кто читает эти строки, будет страдать — они поймут мои чувства. Я знаю, что нужно мне. Я сильный, а не слабый. Мое тело здорово — душа моя больна. Я страдаю, страдаю. Каждый почувствует и поймет. Я человек, а не зверь. Я люблю всех, у меня есть недостатки, я человек — не Бог. Я хочу быть Богом и потому стараюсь совершенствоваться. Я хочу танцевать, рисовать, играть на фортепиано, писать стихи, я хочу любить всех. Вот цель моей жизни (Nijinsky, 1936).

Алогия — часто встречающийся у больных шизофренией симптом, при котором у человека наблюдается оскудение речи или ее содержания. Также известна как бедность речи.
Эмоциональная тупость и эмоциональное уплощение. У многих людей с шизофренией наблюдается эмоциональная тупость — они демонстрируют гнев, грусть, радость и другие чувства в меньшей степени, чем другие люди. Некоторые не демонстрируют вообще никаких эмоций. Это состояние называется эмоциональным уплощением. Лица таких людей неподвижны, глаза пусты, голоса монотонны. Возможно, что люди с этим симптомом продолжают испытывать эмоции, но не способны выражать их, как это делают другие. В одном исследовании людям показывали очень эмоциональные отрывки из фильмов. Лица зрителей с шизофренией были менее выразительны, чем у других. Тем не менее, по словам больных шизофренией, они испытывали такие же положительные и отрицательные эмоции, что подтвердило измерение их КГР (Kring & Neale, 1996).
Эмоциональная тупость — симптом шизофрении, при котором человек выражает свои чувства в меньшей степени, чем большинство людей.
Эмоциональное уплощение — симптом шизофрении, при котором человек не демонстрирует практически никаких эмоций.
Абулия («дефицит воли»). Многие люди с шизофренией испытывают утрату желаний или апатию, ощущая энергетическое истощение и отсутствие интереса к нормальным целям, а также неспособность начинать или выполнять ряд действий (Lysaker & Bell, 1995). Эти трудности наиболее свойственны тем людям, которые страдают шизофренией много лет, они словно бы изнурены ею. Утрата желаний и нерешительность Ричарда, молодого человека, чей случай был описан выше, сделали прием пищи, одевание и раздевание непосильным для него испытанием.
Абулия («дефицит воли») — симптом шизофрении, при котором наблюдается апатия и неспособность начинать и доводить до конца последовательность действий.
Социальная изоляция. Больные шизофренией могут отдаляться от своего микросоциального окружения и полностью уходить в свои собственные идеи и фантазии. Они могут дистанцироваться от других людей и избегать разговоров с ними. Поскольку их идеи являются нелогичными и запутанными, изоляция способствует дальнейшему уходу от реальности. Возможно, что социальная изоляция также ведет к нарушению коммуникативных навыков и эмпатии, включая способность правильно опознавать желания и чувства других людей (Penn et al., 1997; Mueser et al., 1996).

Психомоторные симптомы

У людей с шизофренией иногда встречаются психомоторные симптомы — в частности, у больных скованные движения или они воспроизводят странные гримасы и жесты (Carnahan, Elliot & Velamoor, 1996; АРА, 1994). Они могут постоянно повторять необычные движения, и иногда кажется, что больные делают это с какой-то тайной целью.
Психомоторные симптомы шизофрении могут принимать крайние формы, объединяемые под названием кататония. Люди в кататоническом ступоре перестают реагировать на сигналы из окружающей среды, оставаясь тихими и неподвижными на протяжении длительного времени. Вспомните, как Ричард целыми днями лежал в кровати, не двигаясь и не говоря ни слова.
Психомоторные симптомы — двигательные нарушения, иногда обнаруживаемые при шизофрении, включая скованность движений и странные гримасы и жесты.
Кататония — набор тяжелых психомоторных симптомов, встречающийся в некоторых формах шизофрении, который может включать кататонический ступор, оцепенение или позирование.


Кататоническая поза. Эти пациенты, запечатленные на фотографии в начале XX века, демонстрируют черты кататонии, включая кататоническое позирование, при котором они принимают причудливые положения на длительные периоды времени.

Некоторые люди впадают в кататоническое оцепенение, сохраняя часами жесткую, вертикальную позу и сопротивляясь попыткам изменить ее. Другие демонстрируют кататоническое позирование, на длительные периоды времени принимая неудобные, причудливые положения. Они могут на протяжении часов держать руки вытянутыми под углом 90 градусов к туловищу или сидеть на корточках. У некоторых также наблюдается восковая гибкость, при которой люди неограниченное время сохраняют положение, приданное им кем-то другим. Например, если сиделка поднимет руку пациента или наклонит его голову, тот будет оставаться в этом положении, пока его снова не изменят. Наконец, люди, пребывающие в кататоническом возбуждении, другой форме кататонии, возбужденно двигаются, иногда беспорядочно размахивая руками и ногами.

Течение шизофрении

Первые проявления шизофрении обычно наблюдаются у людей в возрасте от 18 до 35 лет (АРА, 1994). В основном больные проходят через три стадии — продромальную, активную и резидуальную. Во время продромальной стадии симптомы шизофрении еще не очевидны, но человек уже перестает функционировать на прежнем уровне. Такие люди подвержены социальной изоляции, странным высказываниям, или проявляют дефицит эмоций. Во время активной стадии симптомы шизофрении становятся явными. Иногда причиной перехода в эту стадию является стрессовая ситуация в жизни человека. У Лауры, женщины средних лет, описанной выше, непосредственными факторами, сыгравшими роль пускового механизма, явились ее плохое здоровье и возможная смерть дорогой ее сердцу собаки. Наконец, некоторые люди переходят в резидуальную фазу, в которой они возвращаются к уровню функционирования, аналогичному продромальной стадии. Позитивные симптомы активной фазы уходят, но некоторые негативные симптомы, например эмоциональная тупость, могут оставаться. Хотя около четверти пациентов полностью выздоравливают от шизофрении, у большинства до конца жизни сохраняются по крайней мере некоторые остаточные проблемы (Putnam et al., 1996).
Каждая из этих фаз может продолжаться дни или годы. Более полное восстановление после приступа шизофрении свойственно тем людям, чья деятельность до заболевания была сравнительно успешной (которые обладали хорошим функционированием в преморбиде), в случае инициации болезни стрессом, если шизофрения возникла остро или развилась во взрослом возрасте (Lindstrum, 1996; Tolbert, 1996). Рецидивы, несомненно, чаще возникают в стрессовых ситуациях (Hultman et al., 1997; Hirsch et al., 1996).

Дифференциальная диагностика

По DSM-IV диагноз шизофрении ставится тогда, когда признаки заболевания продолжаются шесть месяцев или более (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). В дополнение к этому у людей должно наблюдаться ухудшение в профессиональной деятельности, социальных отношениях и снижение способности заботиться о себе. Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin) в 1896 году описал три различные картины шизофрении: гебефреническую (которую сейчас называют «дезорганизованной»), кататоническую и параноидную шизофрению. К этим категориям DSM-IV добавляет еще два типа шизофрении: недифференцированную и резидуальную.
Центральными симптомами дезорганизованной шизофрении являются потеря ориентации, бессвязная речь, эмоциональная тупость или эмоциональная неадекватность. Часто встречаются трудности с концентрацией внимания, крайняя социальная изоляция, странные манеры и гримасы. Некоторым больным свойственно легкомыслие: они постоянно хихикают без определенной причины. Эта картина шизофрении изначально называлась «гебефренической», от греческого gebe — юность, считалось, что она в большей степени свойственна пациентам, переживающим период полового созревания.
Дезорганизованная шизофрения — тип шизофрении, при котором в основном наблюдаются потеря ориентации, бессвязная речь, эмоциональная тупость или эмоциональная неадекватность.
Центральными чертами кататонической шизофрении являются психомоторные нарушения определенного рода. Некоторые больные, относящиеся к этой категории, проводят долгое время в кататоническом ступоре; другие демонстрируют кататоническое возбуждение. Ричард, молодой безработный, ставший немым и неподвижным, получил бы диагноз этого типа шизофрении.
Кататоническая шизофрения — тип шизофрении, в котором на первый план выходят тяжелые психомоторные нарушения.
Люди с параноидной шизофренией имеют систематизированный бред и слуховые галлюцинации, которыми зачастую руководствуются в жизни. Лаура получила бы этот диагноз. Она была убеждена, что другие желают навредить ей (бред преследования) и что люди на телевидении украли ее идеи (бред отношения). К тому же, она слышала «шум» из квартиры этажом ниже и чувствовала «забавные ощущения», подтверждающие ее убеждения.
Параноидная шизофрения — тип шизофрении, при котором у больного обнаруживается систематизированный бред и галлюцинации.
Когда люди с шизофренией не подпадают ни под одну категорию, их болезнь относится к недифференцированному типу. Поскольку эта категория является нечеткой, ее многие годы использовали для определения широкого набора необычных картин болезни. Многие клиницисты считают, что на самом деле этой категорией злоупотребляют.
Когда симптомы шизофрении теряют со временем свою силу и частоту, оставаясь при этом в остаточной форме, диагноз пациента обычно меняется на резидуальный тип шизофрении. Как мы замечали выше, люди с этим типом шизофрении могут продолжать демонстрировать эмоциональную тупость или эмоциональную неадекватность, равно как и социальную изоляцию, эксцентричное поведение и специфическое нелогичное мышление.
Недифференцированный тип шизофрении — тип шизофрении, при котором нет доминирования ни одного набора психотических симптомов (потери ориентации, психомоторных нарушений, бреда или галлюцинаций).
Резидуальный тип шизофрении — тип шизофрении, при котором острые симптомы заболевания уменьшились в силе и частоте, но сохранились в остаточной форме.
Многие исследователи считают, что кроме этих категорий DSM-IV, течение болезни помогают предсказать еще и различия между так называемыми Типом I и Типом II шизофрении. В картине Типа I шизофрении доминируют позитивные симптомы, такие как бред, галлюцинации и некоторые формальные расстройства мышления (Crow, 1995, 1985, 1982, 1980; Andreasen et al., 1985). При Типе II шизофрении преобладают негативные симптомы, такие как эмоциональное уплощение, бедность речи и снижение воли (табл. 12.1).
Для пациентов с Типом I шизофрении характерны в основном лучшая приспособляемость до заболевания, более позднее возникновение симптомов, более высокая вероятность наступления улучшения и они лучше реагируют на антипсихотические препараты, чем пациенты с Типом II шизофрении (Crow, 1995; Fenton & McGlashan, 1994). К тому же, по-видимому, позитивные симптомы Типа I шизофрении тесно связаны с биохимическими аномалиями в мозге, в то время как негативные симптомы Типа II шизофрении связаны со структурными изменениями в мозге (Crow, 1995; Andreasen et al., 1992).
Тип I шизофрении — тип шизофрении, который характеризуется в основном позитивными симптомами, такими как бред, галлюцинации и некоторые формальные расстройства мышления.
Тип II шизофрении — тип шизофрении, при котором у человека наблюдаются в основном негативные симптомы, такие как эмоциональное уплощение, бедность речи и снижение воли.
<Вопросы для размышления. Философ Ницше сказал: «Безумство у отдельных людей встречается редко — но для групп, компаний, наций и эпох оно является правилом». Какие действия, совершаемые группами, могут быть признаны психотическими, если их будет совершать отдельный человек?>

Резюме

Шизофрения является заболеванием, при котором личная жизнь, социальная и профессиональная деятельность страдают в результате нарушения процессов мышления, появления странных ощущений, необычных эмоциональных состояний и двигательных дисфункций. Этим заболеванием страдает приблизительно 1% населения мира.
Симптомы шизофрении. Симптомы шизофрении делятся на три категории: позитивные, негативные и психомоторные. Позитивные симптомы включают в себя бред, некоторые формальные нарушения мышления, галлюцинации и другие нарушения восприятия, а также эмоциональную неадекватность. К негативным симптомам принадлежат бедность речи, эмоциональная тупость, снижение воли и социальная изоляция. В картине болезни могут также встречаться психомоторные симптомы. Шизофрения обычно возникает в юности или в начале зрелости, и проходит через три фазы: продромальную, активную и резидуальную.
Диагностика шизофрении. По DSM-IV выделяется пять типов шизофрении: дезорганизованный, кататонический, параноидный, недифференцированный и резидуальный типы. Кроме того, клиницисты выделяют Тип I шизофрении, которому свойственна в основном позитивная симптоматика, и Тип II шизофрении, при котором наблюдаются в основном негативные симптомы.

Таблица 12.1. Тип I и Тип II шизофрении

Тип I
Тип II
Симптомы
Позитивные симптомы:
Негативные симптомы:

Бред
Снижение воли

Галлюцинации
Социальная изоляция

Эмоциональная неадекватность
Эмоциональная тупость и эмоциональное уплощение

Позитивные формальные расстройства мышления
Алогия
Приспособляемость в преморбиде
Относительно хорошая
Относительно плохая
Чувствительность к традиционным антипсихотическим средствам
Хорошая
Незначительная
Исход болезни
Благоприятный
Неблагоприятный
Биологические особенности
Анормальная активность медиатора
Анормальные мозговые структуры
(Crow, 1985, 1982, 1980, адаптировано.)


Теории возникновения шизофрении

Специалисты в области биологии, психологии и социокультурологии предлагали теории возникновения многих расстройств, в том числе и шизофрении. До сих пор биологическая теория возникновения шизофрении получила наибольшую научную поддержку. Это не значит, что психологические и социокультурные факторы не играют никакой роли в возникновении шизофрении. Напротив, тут может работать предрасположенность к стрессу: у людей с генетическим предрасположением шизофрения возникает только тогда, когда имеются в наличии и определенного рода психологические события, личный стресс или социальное ожидание (Moldin & Gottesman, 1997; Yank et al., 1993).

Биологический подход

Последние несколько десятилетий в изучении шизофрении основное место занимали генетические и биологические исследования. Они выявили ключевую роль наследственности и мозговой активности в развитии этого заболевания, тем самым открыв путь важным изменениям методов его лечения.

Генетические факторы

Следуя за основными положениями модели предрасположенности к стрессу, специалисты в области генетики считают, что некоторые люди наследуют биологическую предрасположенность к шизофрении, и впоследствии у них развивается заболевание, когда они сталкиваются с сильным стрессом, обычно в юности или молодости. Генетическая точка зрения была подтверждена изучениями (1) родственников больных шизофренией, (2) близнецовых пар с шизофренией, (3) усыновленных людей с шизофренией и (4) генетических связей и молекулярной биологии.
Изучение родственников. Генеалогические исследования неоднократно обнаруживали, что шизофрения в большей степени распространена среди родственников людей, страдающих этой болезнью (Kendler et al., 1994, 1993; Parnaqs et al., 1993). И чем ближе родство, тем больше вероятность развития этого заболевания у родственников больного (рис. 12.2).
Близнецовые исследования. Близнецы, представляющие один из видов наиболее тесной родственной связи, привлекли к себе особое внимание исследователей шизофрении. Если оба человека из близнецовой пары обладают одними особенными чертами, говорится, что они являются конкордатными по этим чертам. Если в шизофрении действуют генетические факторы, однояйцевые близнецы (обладающие одним набором генов), должны иметь более высокую конкордантность но этому заболеванию, чем разнояйцевые близнецы (чей геном совпадает лишь частично). Эти предположения неоднократно подтверждались исследованиями (АРА, 1994; Gottesman, 1991). Исследования обнаружили, что в случае заболевания шизофренией одного из однояйцевых близнецов у второго шизофрения возникнет в 48% случаев. Для сравнения, если шизофренией заболеет один из разнояйцевых близнецов, у другого она разовьется в 17% случаев.

Родственные отношения с больным шизофренией (Вы больному)
Процент риска, %
Родственные отношения третьей степени
Основная популяция
1
Супруг / супруга
2
Двоюродный брат / сестра
2
Родственные отношения второй степени
Дядя / тетя
2
Племянник / племянница
4
Внук / внучка
5
Брат / сестра по матери / отцу
6
Родственные отношения первой степени
Мать / отец
6
Сын / дочь
9
Человек, один из родителей которого болен шизофренией
13
Разнояйцевый близнец
17
Человек, оба родителя которого страдают шизофренией
46
Однояйцевый близнец
48
Рисунок 12.2. Родственные связи. Люди, биологически связанные с больными шизофренией, имеют повышенный риск возникновения у них этого заболевания в течение жизни. Чем ближе родственная связь (т. е. чем более сходен генетический набор), тем выше риск возникновения заболевания. (Gottesman, 1991, р. 96, адаптировано.)

<«И что такого нашли в этой реальности?» — Человек с шизофренией, 1988>
Изучение приемных детей. Исследования приемных детей сравнивают взрослых людей, страдающих шизофренией, которые в детстве были усыновлены, с их биологическими и приемными родителями. Поскольку они росли отдельно от своих биологических родственников, сходные симптомы шизофрении у этих родственников должны указывать на генетическое влияние. Наоборот, сходство с приемными родителями должно предполагать влияние окружения. Опять-таки, исследователи обнаружили, что у биологических родственников усыновленных людей с шизофренией чаще встречаются симптомы шизофрении, чем у их приемных родственников (Gottesman, 1991; Kety, 1988, 1974).
<Психологические заметки. Две трети опрошенных считают, что причиной шизофрении и депрессии является наследственная предрасположенность (NAMI, 1996).>
Исследования генетических связей и молекулярной биологии. Как в случае биполярных расстройств (см. главу 6), исследователи проводили изучение генетических связей и молекулярной биологии с целью указать на возможные генетические факторы в шизофрении (Basset, 1992; Eaves et al., 1988). В одном исследовании ученые выбирали большие семьи, где шизофрения была очень распространена, брали образцы крови и участки ДНК у всех членов семьи, и затем сравнивали сегменты генов, взятых у членов семьи с шизофренией и без нее.
Используя эту процедуру для семей по всему миру, различные исследования выделили возможные дефекты генов в хромосомах 5, 6, 8, 9, 10, 11, 18 и 19, каждый из которых может предрасполагать человека к заболеванию шизофренией (Leutwyler, 1996; Wang et al., 1995).
Различия в результатах этих исследований могут указывать, что некоторые из предполагаемых участков генов являются случаями ошибочного опознания и в действительности не связаны с шизофренией. Или же различные типы шизофрении связаны с различными генами. Возможно также, что как и многие другие заболевания, шизофрения вызывается набором генетических дефектов (Moldin & Gottesman, 1997).
Как могут генетические факторы влиять на развитие шизофрении? Исследования указали на два вида биологических анормальностей, которые, как полагают, наследуются — биохимические аномалии и анормальная структура мозга.

Биохимические аномалии

Мы говорили о том, что мозг состоит из нейронов (см. главу 2). Когда импульс (или «послание») переходит с одного нейрона на другой, он связывается с принимающим нейроном и передвигается вниз по телу этого нейрона, пока не достигнет нервного окончания. Затем нервное окончание освобождает химический медиатор, который пересекает синаптическое пространство и достигает рецепторов другого нейрона, таким образом передавая послание, пробуждая к действию следующий нейрон.
В последние два десятилетия результаты исследований вели к допаминовой гипотезе объяснения шизофрении: нейроны, использующие медиатор допамин, слишком часто возбуждаются и передают слишком много посланий, таким образом продуцируя симптомы заболевания. Цепь событий, приводящих к этой гипотезе, началась со случайного открытия антипсихотических препаратов-лекарственных средств, которые снимают симптомы шизофрении. Первая группа антипсихотических препаратов, фенотиазины, была открыта в 1950-х годах учеными, искавшими новые антигистаминные лекарства для лечения аллергии. Хотя фенотиазины потерпели неудачу в качестве антигистаминов, стала очевидной их эффективность в снятии симптомов шизофрении, и клиницисты принялись часто прописывать их.
Допаминовая гипотеза — теория, утверждающая, что причиной шизофрении является чрезмерная активность медиатора допамина.
Антипсихотические препараты — лекарственные средства, корректирующие тяжелую потерю ориентации или искаженное мышление.
Фенотиазины — группа антигистаминовых средств, ставшая первой группой эффективных антипсихотических препаратов.
Исследователи вскоре обнаружили, что эти антипсихотические средства часто вызывают причиняющий беспокойство пациентам мышечный тремор, симптом, идентичный таковому при болезни Паркинсона, неврологическом заболевании, выводящем человека из строя. Эта нежелательная реакция на антипсихотические препараты дала исследователям первые важные сведения о биологии шизофрении. Ученые уже знали, что люди, страдающие от болезни Паркинсона, имеют аномально низкий уровень содержания медиатора допамина в некоторых областях мозга и что недостаток допамина является причиной их неконтролируемой дрожи.
Если антипсихотические препараты, снимая психотические симптомы, вызывают паркинсонические симптомы у людей с шизофренией, то, возможно, эти препараты снижают активность допамина. Ученые пошли в своих предположениях дальше, — ведь если снижение активности допамина помогает снять симптомы шизофрении, возможно, шизофрения в основном связана с чрезмерной активностью допамина.
С 1960-х годов допаминовая гипотеза была подтверждена и доработала. Например, исследователи обнаружили, что у некоторых людей, страдающих болезнью Паркинсона, возникают симптомы шизофрении, если они принимают слишком много препарата L-dopa, поднимающего уровень допамина у пациентов с этой болезнью (Carey et al., 1995). Очевидно, что L-dopa поднимает у таких больных активность допамина настолько, что она вызывает шизофрению. Изучение амфетаминов также дало подтверждение этой гипотезе. Исследователи в 1970-х годах впервые заметили, что люди, принимающие большие дозы амфетаминов, могут испытывать амфетаминовый психоз, синдром, очень похожий на шизофрению (см. главу 10). Они также обнаружили, что антипсихотические препараты могут снимать симптомы амфетаминового психоза так же, как они снимают симптомы шизофрении (Janowsky & Davis, 1976; Janowsky et al., 1973). В конечном счете, было установлено, что амфетамины повышают активность допамина в мозге, таким образом продуцируя симптомы шизофрении (Nestler et al., 1995; Snyder, 1976).
<Побочные эффекты. У этого мужчины тяжелый случай болезни Паркинсона, заболевания, вызываемого низкой активностью допамина, и он не может бриться самостоятельно из-за дрожи в руках. Традиционные антипсихотические средства часто вызывают похожие паркинсонические симптомы.>
Исследователи выделили области мозга, богатые допаминовыми рецепторами, и обнаружили, что фенотиазины и другие антипсихотические препараты связываются со многими из этих рецепторов (Burt et al., 1977; Creese et al., 1977). Очевидно, что эти препараты являются антагонистами допамина — препаратами, связывающимися с допаминовыми рецепторами, избегая, таким образом, связывания с рецепторами допамина и предотвращая возбуждение нейрона (Iversen, 1975). Исследователи выделили пять различных видов допаминовых рецепторов — называемые D-l, D-2, D-3, D-4 и D-5 рецепторами — и обнаружили, что фенотиазины наиболее сильно связываются с D-2 рецепторами (Strange, 1992).
Эти открытия позволяют предположить, что сигналы, передаваемые от посылающих допамин нейронов к допаминовым рецепторам других нейронов, особенно к D-2 рецепторам, могут передаваться слишком легко или слишком часто. Эта теория достаточно привлекательна, поскольку известно, что определенные допаминовые нейроны играют важную роль в управлении вниманием (Cohen et al., 1988). Можно предположить, что люди, внимание которых серьезно нарушено чрезмерной активностью допамина, будут иметь трудности со вниманием, восприятием и мышлением, встречающиеся при шизофрении.
Почему допамин проявляет излишнюю активность у людей с шизофренией? Возможно, потому что люди с этим заболеванием имеют большее, чем обычно, число допаминовых рецепторов, в особенности D-2 рецепторов (Sacdvall, 1990; Seidman, 1990). Вспомните, что когда допамин переносит послание на принимающий нейрон, он должен связаться с рецептором нейрона. Большее количество рецепторов вызовет большую активность допамина и большее число возбужденных нейронов.
Являясь достаточно популярной, допаминовая гипотеза имеет и определенные проблемы. Она была поставлена под сомнение открытием новой группы антипсихотических препаратов, так называемых атипичных антипсихотических средств, которые зачастую намного эффективнее традиционных. Новые препараты связываются не только с D-2 допаминовыми рецепторами, как традиционные, но также и с рецепторами других медиаторов, например, серотонина (Meltzer, 1995, 1992). Таким образом, возможно, что шизофрения связана с аномальной активностью и допамина, и серотонина, а также, может быть, других медиаторов, а не только с аномальной активностью допамина (Busatto et al., 1997; Kapur & Remington, 1996).
Атипичные антипсихотические препараты — новая группа антипсихотических средств, действующая иным биологическим путем, чем действуют традиционные антипсихотические препараты.

Анормальная структура мозга

В течение последнего десятилетия исследователи также связали шизофрению, особенно Тип II шизофрении, с анормальностями в структуре мозга (Buchanan & Carpenter, 1997; Strange, 1992).
Используя новую технику для сканирования, исследователи обнаружили, что у многих людей с шизофренией расширены желудочки мозга — полости в мозге, содержащие цереброспинальную жидкость (Corey-Bloom et al., 1995; Cannon & Marco, 1994). Желудочки с левой стороны их мозга казались значительно больше, чем желудочки с правой стороны (Losonczy et al., 1986). Кроме того, у пациентов с расширенными желудочками мозга наблюдалось большее количество негативных симптомов, меньшее количество позитивных симптомов, меньшая социальная приспособленность до заболевания, более серьезные нарушения когнитивной сферы и меньшая реакция на традиционные антипсихотические препараты (Bornstein et al., 1992; Klausner et al., 1992).
<Психологические заметки. На ранней стадии беременности нейроны могут расти со скоростью 250 000 клеток в минуту (Swerdlow, 1995).>
Возможно, что на самом деле расширенные желудочки мозга свидетельствуют о том, что прилежащие части мозга не сформировались надлежащим образом или были повреждены. Быть может, это и является одной из причин возникновения шизофрении. Действительно, результаты некоторых исследований показывают, что лобные доли пациентов с этим заболеванием имеют меньшие размеры, чем у других людей (Gur & Pearlson, 1993). В коре их головного мозга меньше серого вещества (Barta et al., 1997) и, что может быть самым важным, снижено кровоснабжение мозга (Zemishlany et al., 1996).


Не совсем идентичные близнецы. Человек слева нормален, в то время как его однояйцевый близнец, справа, болен шизофренией. Томограмма, полученная с помощью ядерного магнитно-резонансного сканирования (на заднем плане), демонстрирует, что мозг больного шизофренией в целом меньше, чем мозг его брата, и имеет расширенные желудочки, показанные темным пространством в форме бабочки.

Крупным планом
«Я потеряла их, я хочу, чтобы они вернулись»

Ученый из штата Юта Скотт Кэррир вспоминает свою беседу с женщиной, страдающей шизофренией.

Я добрался до вопроса: «Бывало ли так, что Вы сильно о чем-то беспокоились?». Она ответила, да, она очень сильно беспокоилась, что старейшины церкви Мормонов заберут у нее дочь. Я спросил, почему, и она ответила: из-за того, что она прекратила принимать свои препараты. Она сказала, что принимала их по единственной причине: она рассказала своему епископу, что к ней приходил архангел Гавриил и она занималась с ним сексом. И что затем к ней приходил архангел Михаил и она занималась сексом с ними обоими одновременно, и что с тех пор они соблазняли ее практически каждую ночь. Так что епископ направил ее к доктору, а доктор дал ей таблетки, и она принимала таблетки, и архангелы перестали приходить. Епископ и старейшины сказали ей, что если она будет заниматься сексом с какими-нибудь ангелами, они заберут ее дочь. Я снова спросил ее, отчего она прекратила принимать свои таблетки, и она сказала: «Я одинока, я потеряла их, я хочу, чтобы они вернулись» (Carrier, 1966).
<Вопросы для размышления. Почему некоторые пациенты могут приветствовать появление в своей жизни бреда или галлюцинаций? Как клиницисты могут справляться с сопротивлением лечению, встречающимся у многих больных шизофренией? Была ли эта женщина абсолютно свободна от симптомов шизофрении хотя бы в то время, когда принимала препараты?>
---

Вирусная инфекция

Что может являться причиной биохимических и структурных аномалий, обнаруженных во многих случаях шизофрении? Различные исследования связывали эти аномалии с генетическими факторами, плохим питанием, внутриутробным развитием, осложнениями при родах, иммунными реакциями и с токсинами (Brown et al., 1996; Susser et al., 1996). Все большее число ученых считают, что аномалии мозга могут быть следствием вирусного заражения во внутриутробный период развития. Они предполагают, что вирусы проникают в мозг эмбриона и остаются неактивными до наступления пубертата или начала взрослости. Затем они активируются изменением гормонального фона или другой вирусной инфекцией и вызывают симптомы шизофрении (Torrey et al., 1993; Torrey, 1991).
Косвенным доказательством вирусной теории является необычно большое количество людей с шизофренией, родившихся зимой (Tam & Sewell, 1995). Причиной может быть возрастание в это время года числа случаев внутриутробного и младенческого вирусного заражения (Sponheim et al., 1997; Torrey, 1991). Более прямое доказательство было получено из исследований, показавших, что матери больных шизофренией болели гриппом во время беременности чаще (особенно во второй триместр), чем матери других людей (Takei, Os & Murray, 1995; Torrey et al., 1994). И наконец, исследования обнаружили антитела к пестивирусам (вирусам чумки), особой группе вирусов, обычно поражающих животных, в крови 40% людей с шизофренией (Torrey et al., 1994; Yolken et al., 1993). Наличие таких антител позволяет предположить, что эти люди были заражены пестивирусами.
Открытия в биохимии, изучении мозговых структур и вирусная теория проливают свет на тайну шизофрении. Но в то же время важно заметить, что у многих людей, имеющих эти биологические проблемы, шизофрения не возникает. Отчего? Возможно, как мы заметили выше, потому что биологические факторы лишь готовят почву для шизофрении, в то время как для возникновения заболевания важно наличие ключевых психологических и социокультурных факторов (Wahlberg et al., 1997).
<Психологические заметки. Человеческий мозг при рождении составляет приблизительно одну четверть от своего окончательного размера; остальное тело составляет одну двенадцатую окончательного размера (Swerdlow, 1995).>

Психологический подход

Когда исследователи шизофрении стали находить генетические и биологические факторы в 1950-х и 1960-х годах, многие клиницисты отказались от психологических объяснений этого заболевания. Тем не менее в последнее десятилетие психологические факторы снова стали считаться важными деталями в мозаике шизофрении. Основные психологические теории пришли из психодинамической, бихевиористской и когнитивной моделей.

Психодинамическая теория возникновения шизофрении

Фрейд (1924, 1915, 1914) считал, что развитие шизофрении включает два психологических процесса: (1) регрессия к стадии несформированного Эго и (2) попытки восстановить контроль эго. Фрейд предполагал, что когда жизнь слишком сурова или полна лишений — например, когда родители холодны или слишком заботятся о воспитании ребенка — люди, у которых развивается шизофрения, регрессируют к ранней стадии своего развития, к состоянию первичного нарциссизма, когда они заботятся лишь о своих нуждах. Практически полная регрессия ведет к эгоцентричным симптомам, каковыми являются неологизмы, речевая спутанность и бред величия. Регрессировав к такому инфантильному состоянию, как далее утверждал Фрейд, люди пытаются восстановить контроль и войти в контакт с реальностью. В связи с этими попытками возникают другие симптомы шизофрении. Слуховые галлюцинации, например, могут являться попыткой человека подменить утраченное чувство реальности.
Годы спустя знаменитый клиницист, придерживающийся психодинамической теории, Фрида Фромм-Рейчман (Fromm-Reichmann, 1948), развила представление Фрейда о том, что холодные или чрезмерно заботящиеся о воспитании родители могут привести в движение шизофренический процесс. Она описывала матерей людей, страдающих шизофренией, как холодных, доминантных и незаинтересованных в потребностях ребенка. Согласно Фромм-Рейчман, эти матери говорят о своем самопожертвовании, но на самом деле используют детей для удовлетворения собственных нужд. Одновременно практикуя гиперопеку и отвергая ребенка, они дезориентируют его и тем самым готовят почву для шизофренического функционирования. Исследовательница назвала их шизофреногенными (вызывающими шизофрению) матерями.
Теория Фромм-Рейчман, как и теория Фрейда, не получила научных подтверждений. Оказалось, что матери большинства людей, страдающих шизофренией, не подходят под описание шизофреногенных. Действительно, большинство современных сторонников психодинамической теории отвергли взгляды Фрейда и Фромм-Рейчман. Хотя теоретики могут сохранять некоторые из ранних представлений (Spielrein, 1995), все большее их число считает, что биологические аномалии делают определенных людей особенно подверженными сильной регрессии и другим бессознательным действиям, которые могут вносить свой вклад в шизофрению (Mosak & Goldman, 1995).
Шизофреногенная мать — предположительно холодный, доминирующий и безучастный к потребностям других тип поведения. Раньше считалось, что такая мать может спровоцировать развитие шизофрении у своего ребенка.
<Вопросы для размышления. Психодинамические объяснения шизофрении отражают застарелую традицию клиницистов и общества в целом указывать на родителей как на причину возникновения психических расстройств, даже при недостатке доказательств. Почему люди охотно ссылаются на семью и родителей и почему эти объяснения являются столь стойкими?>

Бихевиористская теория возникновения шизофрении

Для объяснения шизофрении бихевиористы обычно ссылаются на обучение методом проб и ошибок и на принцип подкрепления (Liberman, 1982; Ullmann & Krasner, 1975). Они предполагают, что большинство людей учатся в жизни со вниманием относиться к социальным сигналам — например, к улыбкам других людей, к их нахмуренности и к замечаниям. Когда люди отвечают на эти сигналы в социально приемлемой манере, они способны лучше удовлетворять свои эмоциональные потребности и достигать своих целей. Тем не менее некоторые люди не получают подкрепления своему вниманию к социальным сигналам, то ли по причине необычных обстоятельств, то ли из-за социальной неадекватности важных фигур в их жизни. В результате они прекращают обращать внимание на такие сигналы и вместо того концентрируются на нерелевантных сигналах — на яркости света в комнате, на птице над головой или на звучании слова, а не на его значении. По мере того как учащается обращение к нерелевантным сигналам, реакции становятся все более странными. Причудливые реакции привлекают внимание других или приносят другие виды подкрепления, таким образом увеличивая вероятность того, что человек будет снова и снова прибегать к ним.

<< Пред. стр.

страница 20
(всего 33)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign