LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 2
(всего 33)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Конкретные особенности и преимущества

- Глоссарий: сотни ключевых слов подчеркиваются и определяются там, где впервые появляется данное слово. Кроме того, в конце книги приводится традиционный глоссарий.
- Вопросы для размышления: в каждой главе приводятся многочисленные вопросы. Всего их более 150.
- «Психологические заметки»: интересные психологические факты и новости появляются по всему тексту, они приводятся для развлечения и делают материал более популярным. В темы психологических примечаний входит плата, которую брал Фрейд за терапию, знаменитые терапевты из кинофильмов и цена разработки психотропных лекарств.
- Цитаты: интересные цитаты в тексте приводят мнения знаменитых ученых, исследователей, и клиницистов, провоцируя читателей.
- Тематические таблицы: часто встречающиеся таблицы суммируют и сравнивают информацию о расстройствах различного типа.
- Рубрики «Крупным планом»: многочисленные вставки приводят важные и интересные примеры в данной области. В темы этих вставок входят выпивка студентов, сны, синдром Мюнгхаузена и подавленные детские воспоминания об изнасиловании.
- Рубрики «Сцены из современной жизни»: многие вставки описывают события в мире вокруг нас. В том числе самоубийство членов секты «Небесные Врата», эпидемию «коровьего бешенства», увлечение мелатонином и обвинения 6-летних детей в сексуальном преследовании. В заключение каждой вставки со сценой из современной жизни даются критические вопросы, которые помогают студентам понять, использовать и запомнить то, что они выучили.
- Рубрики «Патология и искусство»: приводятся интересные факты на соответствующие темы из кино, литературы, живописи и музыки. «Патология и искусство» уделяет внимание таким темам, как связи между насилием в кино и антисоциальным поведением в жизни, взаимосвязь между креативностью и психологическими дисфункциями и тем влиянием, которое оказывают рок-звезды, умирающие от наркотиков.
- «Подводя итоги»: это заключительный раздел в каждой главе, в нем объединяются вместе принципы и результаты исследований различных моделей патологии. В каждом таком разделе исследуется вопрос, можно ли применить более интегрированный подход и использовать конкурирующие модели. В разделе «Подводя итоги» подводится итог тому, в каком состоянии находится в настоящее время данная область исследований и указываются возможные направления для новых разработок.
- «Резюме»: в каждой главе читателям предоставляются несколько коротких обзоров, помещенных после материала по теме, а не один длинный обзор в конце главы. Эти разделы помогают студентам самим усвоить материал и запомнить содержание.
- «Ключевые термины»: список ключевых терминов, который появляется в конце каждой главы и помогает студентам вспомнить и повторить прочитанное. В этом издании каждый термин приводится на той же странице, где он появился и это помогает студентам при повторении.
- «Контрольные вопросы»: десять обзорных вопросов по данному материалу в конце каждой главы. В этом издании каждый вопрос относится к соответствующим страницам текста и помогает студентам лучше запомнить и переработать материал.
- Список из справочника DSM-IV: в приложении дается подробный список критериев из справочника, описывающих диагноз. В тексте при описании соответствующих расстройств даются ссылки на этот список.


Благодарности

Я чрезвычайно признателен многим людям, которые помогали написанию и выпуску этой книги. В особенности я благодарен Марлен Комер за ее превосходные и неустанные усилия, ее работу над рукописью и за ее мнение редактора. Кроме того, я признателен Мэрион Ковалевски, Арлен Керчь, Вере Сол, Берни Вануитер и Кэрол Заффарез за их помощь.
Приношу искреннюю благодарность Мит Боуэн, Гретхен Рикардс, Джону Биверу, Грегу Комеру, Эми Дирбергер — всем необычайно талантливым людям, проводившим исследования и помогавшим составить черновики вставок из разделов этой книги. Их вклад действительно был велик. Я также высоко ценю тяжелый труд добросовестных научных ассистентов, Линды Чамберлен, Джона Комера и Эми Крис.
В ходе моей работы над этим изданием я получил ценную поддержку и идеи от ряда выдающихся академиков и клиницистов, просмотревших части рукописи. Их коллективное знание, предложения и точки зрения нашли отражение во втором издании, и я глубоко благодарен:
Керму Алмосу, Университет Кэпитэл
Дороти М. Бьянко, Колледж Род Айленд
Конни Р. Боровиц, Школа инженеров в Милуоки
Кэтэрин Симини, колледж Ликоминг
Эрику Дж. Кули, Университет в западном Орегоне.
Лори М. Корей, Колледж Ветчестера
Эндрю Л. Дикинсон, Университет в южной Миссисипи
Эллен Домм, Колледж Грин Ривер
Линде И. Фликингер, Колледж округа Сент-Клэр
Френку Гудкину, Государственный колледж в Кастлтоне
Дебре Б. Халл, Университет Уилинг Джезуит
Хайди М. Индербицен-Нолан, Университет Линкольна в Небраске
Чарльзу Джеффрису, Центральный колледж Сиэтла
Стивену Р. Кэхоу, Колледж Эль Пасо
Дженнифер Лангхинриксен-Ролинг, Университет Линкольна в Небраске
Марлен Моретти, Университет Саймона Фрезера
Шелли Найгард, Колледж Лейкленд Сонье Джин Пауэлл, Колледж Олайв-Харви Линну П. Рему, Университет Хьюстона
Бет М. Риенци, Калифорнийский государственный университет
Аните Розенфилд, Колледж Чэфей
Катрин Элен Ройэл, Государственный университет в среднем Теннесси
Ирвингу Ф. Такеру, Колледж Шеферд
Майклу У. Весей, Государственный университет Огайо
Эми Р. Уолфсон, Колледж Святого Креста.
Также я еще раз благодарю тех, кто рецензировал предыдущее издание «Основ патопсихологии». Они внесли значительный вклад и помогли сделать это издание более точным и глубоким. Это Отто Берлинер, колледж Альфред; Стив Коллинз, колледж Рио Хондо; Джон Конклин, Колледж Кеймосан; Маржори Хэтч, Южный методистский университет; Мэри Ливингстон, Технический университет Луизианы; Чарльз Спиррисон, Государственный университет Миссисипи.
Что касается этого издания, то я выражаю благодарность издательству и профессионалам, которые участвовали в разных стадиях производства книги, оказавшегося более сложным, чем обычно. Пока писалась эта книга, издательская группа Колледжа Сант-Мартина — головная компания Уорт Паблишерз и У. X. Фримэн — перестроила свою работу так, что все книги по психологии теперь будет публиковать Уорт паблишерз. То есть группа сотрудников в издательстве У. X. Фриман участвовала в первых стадиях разработки книги и затем в Уорте совершенно другая группа взяла на себя задачу обработки и производства книги. Я глубоко благодарен и тем и другим.
Прежде всего мне хотелось бы отметить вклад моих друзей и бывших коллег в У. X. Фриман — среди них Элизабет Уиддикомбе, Сьюзан Финнеморе Бреннан, Мелисса Уоллерштейн, Джон Хабера и Жанин Силиотта — они запустили это издание и помогли мне определить его основные цели и разделы. Точно так же я благодарен Мойре Лернер, замечательному и талантливому редактору-разработчику первого издания «Основ патопсихологии», чья выдающаяся работа оказала влияние и на это издание.
Далее я хотел бы принести глубочайшие и сердечные благодарности замечательным людям, с которыми я работал в Уорт Паблишерз. Они с энтузиазмом приветствовали мою книгу, тщательно работали над ней до того, как она вышла в свет, и придали тексту высочайшее качество. Приношу благодарность Сьюзан Дрисколл, президенту Уорт, и Кэтрин Вудс, главному редактору, следившей за выпуском и собравшей целую команду превосходных профессионалов, работавших со мной. Я бы мог написать много страниц с выражением признательности и восхищения перед работниками редакции, каждый из которых стал моим другом. Все же, из экономии места, я просто и честно скажу, что каждый из них поистине великолепно потрудился в своей сфере, и я всегда буду ценить и помнить их превосходный вклад, их потрясающую рабочую этику, их бесконечную щедрость и теплое отношение. Это Сюзанна Тибодо, директор издательской службы; Мэри Шафорд, внештатный разрабатывающий редактор, Сьюзан Голдфарб, внештатный выпускающий редактор; Дженни Николс, главный дизайнер; Дэн Поташ из дизайн-группы «Крутящееся яйцо»; Сара Сегал, менеджер производства; Дебора Гудсайт, менеджер фоторазработок; Кейт Штейнбахер, директор маркетинговой разработки.
Другие сотрудники Уорта, внесшие замечательный вклад, — это Марк Пэлач, внештатный директор проекта; Джон Филип, видеорежиссер; Сью Готфрид, литературный редактор; Джин Эрлер, корректор; Фред Кеплер, составитель указателя, и Лоуренс Герра, ассистент редактора.
Я также хотел бы поблагодарить Мэри Шепперт, вице-президента и директора продаж, и замечательных торговых представителей компании, которые по-прежнему с энтузиазмом встречают каждое издание «Основ патопсихологии» и «Патопсихологии» и представляют ее профессорам во всей Северной Америке. Наконец, я приношу благодарности Роберту Бивену, председателю научной американской издательской группы колледжа святого Мартина, наблюдавшему за перестройкой компаний и уделившему внимание моему переходу из одной компании в другую, вместе со многими другими людьми, которые испытывали беспокойство, профессиональное и личное, которое неизбежно сопровождает такой переход. Мне доставило большое удовольствие работать с этим замечательным, заботливым и знающим джентльменом.
Разумеется, я приношу глубокую благодарность моей любящей и поддерживающей меня семье, которая сделала возможным написание этого учебника. Тут прежде всего я обязан свое жене Марлен. Я и мечтать бы не мог о более милых, замечательных и любящих сыновьях, чем Грег и Джон. Остальные члены нашего семейства — Клэр Комер, Дэвид Слоткин, Хадасо Слоткин, Пэм Вайнштейн, Стив Комер, Шерон Харди, Чак Харди, Алан Хершман, Энни Комер (наша собака), также обогащают мою повседневную жизнь.
Наконец, я бы хотел поблагодарить студентов и моих клиентов за их вклад в мою жизнь и работу. Около 25 лет я вместе со своими студентами участвую в особом периоде их жизни — в периоде их интеллектуального, личного и эмоционального перехода и роста. В эти же годы мои клиенты приглашают меня участвовать в своей жизни, ценя мой клинический опыт, выводы и навыки. Я надеюсь, что оказал положительное влияние на каждого из них; однако я знаю точно, что они на меня самого повлияли позитивно. Они все сделали меня мудрее, человечнее, более внимательным к жизни и помогли мне делать свою работу лучше. Я узнал от них по крайней мере столько же полезных вещей, сколько и они от меня. С годами я стал понимать, что это настоящая привилегия — быть преподавателем и клиницистом. Я надеюсь, что это признание будет встречено с одобрением моими студентами, клиентами и читателями.

Рональд Дж. Комер,
Принстонский университет


Предисловие научного редактора русского издания

В 2000 году приказом Министерства образования Российской Федерации был утвержден государственный стандарт для двух психологических специальностей: «Клинически психолог» и «Психолог. Преподаватель психологии». По профессиональной ориентации, системе подготовки кадров и фундаментальным основам образования клиническая психология — психологическая специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению. Практическая и научно-исследовательская деятельность специалиста направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и преодоление недугов, психологическую реабилитацию.
Объект клинической психологии — человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием. Предметом профессиональной деятельности специалиста в области клинической психологии являются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в разных областях человеческой деятельности. В соответствии со своей фундаментальной и специальной подготовкой клинический психолог может выполнять следующие виды профессиональной деятельности в учреждениях здравоохранения, образования, социальной помощи населению, в сфере управления, производства и бизнеса: диагностическую, экспертную, коррекционную, профилактическую, реабилитационную, консультативную, научно-исследовательскую, культурно-просветительную, учебно-воспитательную.
Студенты, обучающиеся по специальностям «Психолог» и «Клинический психолог», должны изучать психологию в разном объеме, начиная со 2-3 курса. Общими обязательными разделами являются патопсихология, патохарактерология, аддиктивное поведение. Большая часть учебного времени отводится на самостоятельное обучение. Ограничение времени на усвоение обязательных дисциплин требует хороших учебных пособий.
Однако ситуация сложилась таким образом, что до настоящего времени не создано ни одного отечественного учебника по клинической психологии, который удовлетворял бы потребностям студентов-психологов. Поэтому появление учебника «Основы патопсихологии», написанного именно для таких студентов профессором кафедры психологии Принстонского университета Р. Комером, очень своевременно.
Достоинством книги является то, что она написана одним автором в одном стиле в наглядной и увлекательной манере. Несмотря на относительно небольшой объем, учебник равномерно отражает почти все разделы клинической психологии. Каждая глава заканчивается ключевыми терминами для запоминания. Если у медиков запоминание терминов отработано веками, то для студентов-психологов это представляет большую проблему. Многие преподаватели в качестве методического приема практикуют даже терминологические диктанты.
В учебнике равномерно представлены все основные психологические, биологические и социокультурные модели без всякого предубеждения к тому или иному подходу. Это дает студенту возможность выдвигать многомерные гипотезы происхождения проблем клиента, что также соответствует современному подходу в обучении психологов.
Учебник иллюстрирован множеством клинических примеров, позволяющих закрепить сложный дидактический материал. Клинические иллюстрации строятся на основе понятий из DSM-IV. Мы взяли на себя смелость дать аналоги нозологическим формам DSM из принятой в России классификации психических и поведенческих расстройств Международной Классификации Болезней (МКБ-10) с соответствующими шифрами.
Надеемся, что учебник понравится и окажется полезным студентам психологических и медицинских ВУЗов, начинающим психотерапевтам, а также преподавателям клинической психологии.

Доктор медицинских наук,
профессор кафедры клинической психологии РГПУ им. А. И. Герцена
Кулаков Сергей Александрович


Посвящается Линде Чепат — дорогому другу и заботливому наставнику


Глава 1. Патологическая психология: прошлое и настоящее

Каждую ночь Мириам долго плачет, прежде чем уснет. Она уверена, что будущее сулит ей одни несчастья. Только в одном она действительно уверена: «Я скоро умру, и мои дочери тоже скоро умрут. Мы обречены. Мир отвратителен. Мне все опротивело.» У нее большие проблемы со сном. Мириам боится закрыть глаза, боится, что не сможет проснуться — а что тогда будет с ее девочками? Когда она наконец погружается в сон, ей снятся кошмары — кровь, расчлененные тела, раскаты грома, разложение, смерть, разруха.
И вот приходит утро, и Мириам чувствует, что не в силах встать. Сама мысль о том, что предстоит прожить еще один день, угнетает ее. Ей хочется быть уже мертвой, хочется, чтобы ее дочери тоже были уже мертвы. «Это было бы лучше для всех нас», — думает она. Депрессия и тревога парализуют Мириам, она слишком устала, чтобы двигаться, и очень боится выходить из дома. И она снова решает вместе с дочерьми оставаться дома.»
«В прошлом году Бредли много раз слышал таинственные голоса, внушавшие ему, что он должен уйти с работы, оставить семью и приготовиться к вторжению врагов. Эти голоса внесли ужасное смятение в его жизнь. Бредли считает, что голоса принадлежат каким-то существам из отдаленных уголков вселенной, которые нашли способ связаться с ним. И хотя ему представляется, что в нем, вероятно, есть нечто особенное — ведь именно его избрали, чтобы передать эти сведения, голоса тревожат его, он находится в постоянном напряжении. Если Бредли отказывается выполнить приказ, голоса всячески оскорбляют его и угрожают, превращая жизнь в сплошной кошмар. Бредли посадил себя на очень скудную диету, чтобы не дать предполагаемым врагам отравить его пищу. Он нашел тихую квартиру вдали от привычных любимых мест и устроил в этом жилище настоящий склад оружия и амуниции. Родственники Бредли и его друзья пытались поговорить с ним, понять, что его так беспокоит, и убедить юношу прекратить паническую активность. Однако с каждым днем Бредли все глубже погружается в мир таинственных голосов и воображаемых опасностей.

Многие, вероятно, полагают, что эмоции Мириам и Бредли, их мысли и поведение ненормальны и являются результатом состояния, которое называют психопатологией, плохой приспособляемостью, повышенной тревожностью или же умственным расстройством. Эти термины употреблялись при рассмотрении столь многочисленных проблем, что нам кажется, что сами они тесно связаны с человеческим мозгом или разумом. Психические аномалии могут повлиять на жизнь как знаменитого человека, так и самого обыкновенного, как богатого, так и бедного. С ними приходилось вступать в борьбу политикам, актерам, писателям и другим известным людям прошлого и настоящего. Психологические проблемы порой приносят тяжкие страдания и, напротив, могут быть источником вдохновения и энергии.
С этими проблемами сталкиваются многие, они носят очень личный характер и поэтому привлекают всеобщий интерес. Сотни романов, пьес, кинофильмов и телевизионных программ использовали то, что многие люди считают темной стороной человеческой природы, книги о том, как помочь самому себе, буквально наводняют рынок. Специалисты по проблемам душевного здоровья стали популярными гостями на радио и на телевидении, а у некоторых из них есть свои авторские шоу.
Область науки, которая изучает эти, представляющиеся нам столь захватывающими проблемы, обычно называют патологической психологией. Как и все ученые, люди, которых называют клиническими исследователями, тщательно собирают информацию, чтобы иметь возможность описать, предсказать и объяснить изучаемые явления. Полученные ими знания затем используются клиническими практиками для выявления и лечения патологического поведения.
Патологическая психология — научное исследование патологического поведения с целью описать, предсказать, объяснить и изменить патологическое поведение.


Выявление психической патологии и ее лечение

Хотя клинические исследователи и практики, специализирующиеся в психопатологии, в основном, ставят перед собой цели, сходные с теми, которые стоят перед их коллегами, работающими в других научных областях, им приходится сталкиваться с проблемами, очень осложняющими их работу. Одна из таких проблем заключается в том, что очень нелегко определить, что такое психическая патология.
Вернемся к случаям Мириам и Бредли. Почему мы с такой готовностью называем их реакции ненормальными? Хотя многие определения патологии использовались в течение долгих лет, ни одно из них не стало общепризнанным. Однако большинство этих определений имеют некоторые общие черты — в них упоминаются отклонение от общепринятых норм, постоянные душевные страдания, которые испытывает человек, психическая дисфункция и опасность, которую данный человек представляет для самого себя или для окружающих (в англоговорящих странах эти особенности часто называют «четыре D»: deviance, distress, dysfunction, danger). Таким образом, признаками психической патологии являются отклонение от нормы (т. е. человек сильно отличается от других людей, склонен к крайностям, необычен, пожалуй, даже странен); постоянные душевные страдания (неприятные и удручающие для самого человека); психическая дисфункция, мешающая человеку надлежащим образом выполнять свои повседневные обязанности; и, видимо, опасность, которую он в себе несет. Это определение дает нам полезную стартовую точку, от которой можно начать изучение психической патологии. Как мы увидим, здесь есть существенные ограничения.
<Психологические заметки. Некоторые термины, которые в прошлом применялись для определения патологического поведения, сейчас считаются неприемлемыми. Термин «лунатизм» использовался вплоть до XX века, поскольку считалось, что отклонения в поведении связаны с фазами Луны. Термин «сумасшедший», первоначально употреблявшийся в случаях, когда совершенно нормальный человек вдруг начинал вести себя странно и неадекватно, в настоящее время устарел.>

Отклонение

Патологическая психика — это отклонение, но отклонение от чего? Поведение Бредли и Мириам, их мысли и чувства отличаются от тех, которые принято считать нормой там, где мы живем, и в наше время. Нам кажется необычным, что человек каждую ночь долго плачет, пока не уснет, хочет умереть или подчиняется голосам, которые слышны только ему.
Короче говоря, патологическое поведение, мысли и эмоции — это поведение, мысли и эмоции, которые сильно отличаются от наших представлений о том, что является нормой. Каждое общество устанавливает нормы — писаные и неписаные — того, каким должно быть поведение. Поведение, мысли и эмоции, противоречащие нормам психики, мы называем патологическими.
<Отклонение и патология. Мужчины из племени Wodaabe у реки Нигер наносят изысканный макияж и надевают нарядные костюмы, чтобы привлечь женщин. В западном обществе то же самое поведение нарушило бы нормы поведения и, вероятно, его сочли бы патологией.>
Нормы — писаные и неписаные правила поведения, принятые в обществе.
Суждения о том, что является нормой, в разных обществах неодинаковы. Принятые в обществе нормы берут начало в особенностях его культуры — истории, духовных и нравственных ценностях, его обычаях, ремеслах, технологиях и искусстве. Так, общество, в культуре которого ценится дух соревнования и самоутверждение, может считать агрессивное поведение нормой, в то время как в обществе, отдающем предпочтение духу взаимопомощи и доброжелательности, могут считать агрессивное поведение неприемлемым и даже патологическим. Духовные ценности любого общества могут изменяться с течением времени, а поэтому меняются и взгляды на то, что следует считать психической нормой. Например, сто лет назад на Западе участие женщин в бизнесе считалось чем-то нежелательным и странным. Сегодня же такое поведение одобряется обществом.
<Психологические заметки. В одном обзоре приводятся данные о том, что довольно много людей призналось в следующих поведенческих отклонениях: некоторые, будучи в гостях, пользовались случаем, чтобы заглянуть в аптечку хозяина (39%), другие не всегда спускали за собой воду в туалете (23%), некоторые признавались, что они видели привидение (10%) (Kanner, 1995). Следует ли считать их поведение патологическим?>
<Времена меняются. По мере того, как общественные нормы меняются, меняются и представления в обществе о патологии. В прошлом десятилетии любовь Кристины Санчес к бою быков сочли бы странной, даже патологической. Сегодня она — одна из лучших матадоров и считается образцом для подражания.>
Суждения о том, что следует называть патологией, зависят от различных обстоятельств, а также от того, что считается психической нормой. Что, если, например, мы узнали бы, что несчастная Мириам живет в Ливане, стране, истерзанной годами сражений, и что благополучие, которое она когда-то знала, растаяло после того, как были убиты ее муж и сын? Год следовал за годом, принося только временное облегчение, Мириам перестала надеяться, что в ее жизни что-то изменится к лучшему. Если все это принять во внимание, то поведение Мириам уже не кажется столь странным. Если здесь и есть что-то ненормальное, то это ситуация, в которой она оказалась. В мире, в котором мы живем, многие вещи могут очень сильно воздействовать на психику — крупные катастрофы и различные бедствия, изнасилования, жестокость по отношению к детям, война, смертельные болезни, постоянная боль (Turner & Lloyd, 1995). Может ли быть какой-то «нормальный» способ реагировать на подобные вещи? Должны ли мы в таком случае называть реакции на них патологическими?

Страдание

Даже поведение, которое принято считать необычным, совсем не обязательно классифицируется как патологическое. Согласно мнению многих теоретиков-клиницистов, поведение человека, мысли или эмоции обычно причиняют ему страдания еще до того, как их можно классифицировать как патологические. Рассмотрим случай с членами общества Разрушителей Льда (Ice Breakers). Эта группа людей, живущих в Мичигане, которые плавают в озерах этого штата каждый уик-энд с ноября по февраль. Чем холоднее погода, тем больше это им нравится. Один человек, являющийся членом этой группы уже семнадцать лет, говорит, что ему нравится бороться с трудностями. Человек против природы. Человек против собственного тела. Тридцатисемилетняя женщина-адвокат считает, что шок на выходные полезен для ее здоровья. «Это очищает меня, — утверждает она. — Это взбадривает меня и дает мне силы для предстоящей недели». Другому Разрушителю Льда правятся необычные чувства, которые приносит ему общение с группой. «Когда мы собираемся все вместе, мы знаем, что у пас есть что-то свое, особенное, нечто такое, что больше никому не понятно. Я даже не могу рассказать большинству моих знакомых, что я Разрушитель Льда. Они просто не захотели бы со мной знаться. Некоторые думают, что я учусь на космонавта».
Конечно, поведение этих людей не совсем обычно, но можно ли сказать, что оно ненормально? Они не чувствуют себя несчастными, они полны энергии. Поскольку они не страдают, нужно серьезно подумать, прежде чем выносить суждения о патологии их психики.
Должны ли мы в таком случае сделать вывод, что всегда еще до того, как поведение человека можно признать патологическим, он обязательно испытывает нравственные страдания и отчаяние? Совсем не обязательно. Бывает, что люди, чье поведение можно считать патологическим, продолжают сохранять позитивный настрой. Снова вернемся к Бредли, которому слышатся таинственные голоса. Бредли действительно страшно переживает из-за грядущего «вторжения» и произошедших в его жизни перемен. Ну а если вместо этого ему бы нравилось слушать эти голоса, если бы он гордился своей избранностью и собирался спасать мир? Мы все еще не должны считать его поведение патологическим?

Дисфункция

Патологическое поведение может привести к психической дисфункции, т. е. к нервному расстройству, мешающему человеку в его повседневной жизни. Что-то так сбивает людей с толку, так беспокоит их, что они не в состоянии в достаточной степени заботиться о себе, поддерживать нормальные социальные связи или эффективно работать. Например, Бредли перестал ходить на работу, ушел из семьи и вообще приготовился отстраниться от активной жизни.
И здесь снова в определении патологии играет роль культура общества. В нашем обществе принято считать, что важно выполнять повседневные обязанности как можно лучше. Таким образом, похоже, что поведение Бредли может рассматриваться как патологическое и нежелательное, в то время как поведение Разрушителей Льда, продолжающих усердно работать и поддерживать необходимые деловые и человеческие связи, вероятно, может рассматриваться просто как необычное.
<Духовный опыт. Во Франции в местечке Val d'Iser студенты зарывают себя по горло в снег. Они вовсе не испытывают дистресс, а занимаются японской практикой, предназначенной для того, чтобы открыть сердца и расширить дух, так что клиницисты вряд ли сочтут их поведение патологией.>

Опасность

Возможно, крайним случаем психической дисфункции является поведение, которое делается опасным для самого человека или для других. Индивиды, которые всегда проявляют беспечность и неосторожность, враждебно настроены к окружающим или чувствуют затруднения при общении, могут поставить на грань риска себя или других людей. Например, Бредли, видимо, представляет опасность для самого себя, поскольку сидит на голодной диете, и для других, поскольку хранит у себя кучу оружия и амуниции.
Хотя опасность часто считается характерной чертой патологического поведения, исследования показывают, что на самом деле это скорее исключение, чем правило (Juninger, 1996; Monahan, 1993, 1992). Многие люди, которые страдают от постоянной тревоги, депрессии и даже странно ведут себя, не представляют непосредственной опасности ни для себя, ни для других людей.

Психическая патология: ускользающая концепция

Попытки определить, что такое психическая патология, помогают найти ответы на меньшее количество вопросов, чем поднимают. Основная трудность заключается в том, что об этом явлении можно судить в контексте духовных ценностей данного общества. В конце концов, социум выбирает общие критерии для определения патологии и затем использует эти критерии для того, чтобы выносить суждения о каждом отдельном случае.
Один из теоретиков-клиницистов, Томас Зач (Szasz, 1997, 1987, 1961), придает такое значение роли общества, что считает всю концепцию душевных болезней неверной. Согласно Зачу, отклонения, которые общество считает патологическими, на самом деле являются всего лишь «проблемами образа жизни», а не признаками того, что с человеком происходит что-то странное. Он считает, что всякое общество вводит концепцию душевных заболеваний, чтобы лучше контролировать поведение людей или влиять на тех, чье поведение тревожит окружающих или угрожает общественному порядку.
Словарь определяет эксцентрика как человека, поведение которого отклоняется от общепринятых норм либо в поведении которого обнаруживаются какие-то странности или эксцентричность. Но как можем мы определить, где перед нами психически здоровый человек с необычными привычками, а где человек, чьи странности являются признаком психической патологии? До недавнего времени эксцентрики почти не изучались, но ведь стоит только начать, и дело пойдет (Weeks & James, 1995).
Даже если мы будем считать, что понятие психической патологии соответствует действительности, и что подобные патологии говорят о нездоровье, мы можем не соглашаться в вопросах определения патологии и непоследовательно применять наши понятия к жизненным реалиям. Если какие-то особенности поведения — например, чрезмерное употребление алкоголя студентами — привычны, то общество может не сознавать, что это отклонение от нормы, что оно может стать причиной тяжелых переживаний, способствовать психической дисфункции и представлять собой опасность. Тысячи студентов в Соединенных Штатах имеют настолько сильную алкогольную зависимость, что постоянные пьянки наносят вред их жизни и учебе, губительно воздействуют на здоровье и зачастую становятся опасными как для них самих, так и для окружающих. И это студенческое пьянство не считается отклонением от нормы ни администрацией учебных заведений, ни специалистами по здравоохранению. Алкоголь занимает такое место в студенческой субкультуре, что очень легко проглядеть постоянные выпивки, которые перешли за грань нормы.
Понятно, что общество может с трудом отделять патологию, нуждающуюся в лечении, от необычных особенностей индивидуального поведения — в этом последнем случае никто не имеет права вмешиваться в жизнь человека. Время от времени мы видим людей или слышим о людях, которые с обычной точки зрения ведут себя весьма странно, например, узнаем о том, что некто живет один с дюжиной кошек и практически ни с кем не разговаривает. Поведение подобных людей отклоняется от нормы, оно может приносить человеку неприятности или горе, может способствовать психической дисфункции, однако многие специалисты считают его скорее эксцентричным, чем патологическим.
Короче говоря, если мы можем согласиться на то, что признаками патологического поведения являются отклонение от нормы, страдания, дисфункция и иногда опасность для себя или для других, мы не должны забывать, что эти критерии часто бывают весьма расплывчатыми. Где та грань, когда признаки патологического поведения — отклонение от нормы, страдания, дисфункция и опасность — проявляются в такой степени, что поведение человека следует признать патологическим? Скорее всего, на этот вопрос невозможно ответить. Немногие из видов патологий, которые мы встретим в этой книге, столь четко выражены, как это может показаться, и большинство из них клиницисты продолжают обсуждать.

Определение лечения

Выявив случай психической патологии, врачи-клиницисты думают, как его лечить. Лечение — действия, направленные на то, чтобы помочь изменить патологическое поведение на более нормальное, — тоже нуждается в четком определении (Brent & Kolko, 1998). Для ученых-клиницистов эта задача тесно связана с определением патологии. Рассмотрим случай с молодым человеком по имени Билл:

Февраль: Он не может выходить из дома. Билл уверен в этом. Дом — единственное место, где он чувствует себя в безопасности — дома ему не грозят унижения, опасности, даже гибель. Если бы он пришел на работу, его коллеги так или иначе выразили бы свое пренебрежительное отношение к нему. Какое-то замечание в его адрес, насмешливый взгляд — и все было бы ясно. Если он зайдет в магазин, все тут же уставятся на него. Конечно же, все заметят, в каком он угнетенном состоянии, какие мрачные у него мысли; он не сможет это скрыть. Он даже не осмеливается один гулять по лесу — скорее всего, его сердце снова начнет учащенно биться, у него перехватит дыхание, подогнутся колени, и он окажется не в состоянии добраться до дома. Нет, для него будет гораздо лучше не выходить из своей комнаты и постараться как-то перетерпеть еще один вечер этого проклятия, называемого жизнью.
Июль: Жизнь Билла тесно связана с кругом друзей; здесь Боб и Джек, которых он знает по офису, где его недавно повысили до должности заместителя директора по связям с покупателями, а также Фрэнк и Тим, его партнеры по теннису — с ними он играет по выходным дням. Эта компания молодых людей каждую неделю встречается за обедом у кого-нибудь из них, и они ведут разговоры о жизни, политике и работе. Особое место в жизни Билла занимает Дженис. Они вместе ходят в кино, рестораны, на разные шоу. Дженис считает, что Билл — потрясающий парень, а Билл чувствует, что просто расцветает в ее присутствии. Билл с удовольствием ходит на работу и ему доставляет удовольствие беседовать с клиентами. Он радуется жизни и просто наслаждается своей работой и общением с приятными людьми.

Лечение — процедура, которая имеет своей целью изменить патологическое поведение и сделать его более нормальным.
Терапия — систематические действия, направленные на то, чтобы помочь людям преодолеть их психологические проблемы. Участниками этого процесса являются пациент и опытный терапевт, при этом необходимо, чтобы у них был не один сеанс лечения, а серия встреч.
Мысли Билла, его чувства, его поведение вредили всем аспектам его жизни в феврале. И, однако, большинство этих симптомов исчезло к июлю. Биллу могли помочь самые разные факторы. Возможно, ему предложили помощь или добрый совет друзья или близкие родственники. Какая-то новая работа или хорошо проведенный отпуск могли улучшить его душевный настрой. Возможно, он изменил свою диету или начал делать какие-то полезные физические упражнения. Любой из этих факторов или они все могли принести пользу, но их нельзя рассматривать как терапию. Этот термин обычно применяется только к специальному, систематическому процессу, который должен помочь людям преодолеть их психологические трудности. Согласно клиницисту-теоретику Джерому Франку, все формы терапии имеют три основные особенности:
1) Имеется страдающий человек, стремящийся найти помощь целителя.
2) Есть обладающий соответствующим опытом целитель, в возможностях которого уверены как больной, так и его социальное окружение.
3) Необходимо провести серию встреч целителя и больного, во время которых целитель старается добиться изменений к лучшему в эмоциональном состоянии страдающего человека, его отношении к окружающему и его поведении (Frank, 1973, р. 2-3).
Несмотря на такое, казалось бы, очень ясное определение, клиническое лечение окружено конфликтами и неразберихой. Карл Роджерс, первопроходец в области современной клиники, с которым мы еще встретимся во второй главе, отмечает, что «у терапевтов нет единодушия относительно целей, которые перед ними стоят... Они не могут прийти к согласию относительно того, что следует считать успешным завершением их работы. Они не могут решить, какой результат нужно квалифицировать как поражение. Кажется, что вся эта область представляет собой настоящий хаос и в ней нет единообразия».
Некоторые клиницисты видят в любой психической патологии заболевание и поэтому считают, что терапия — это процедура, которая помогает излечить болезнь. Другие рассматривают патологию как проблемы образа жизни и полагают, что врач должен быть учителем более разумного поведения и мышления, видя в человеке с психическими отклонениями «клиента». Поскольку оба термина вполне обычны, мы будем использовать в данной книге как тот, так и другой.
Несмотря на многочисленные разногласия, большинство клиницистов согласны, что многие люди нуждаются в том или другом виде помощи. Позднее мы приведем доказательства того, что терапия на самом деле часто приносит пользу (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998).

Резюме

Область науки, занимающаяся исследованием патологического поведения, называется патологической психологией. Ее цель состоит в том, чтобы понять и вылечить патологию поведения.
В основном характерными чертами патологического поведения является отклонение от нормы, страдания, которые испытывает человек, психическая дисфункция и опасность, которую представляет собой его поведение для него самого и для других людей. Кроме того, поведение человека должно рассматриваться в том контексте, в котором оно имеет место, при этом концепция того, что считать патологией, зависит от норм и ценностей данного общества.
Терапия — это специальный, систематический процесс, помогающий людям преодолеть их психологические трудности. Она может быть той или иной — в зависимости от проблемы и от врача, но обычно любая терапия включает в себя пациента, терапевта (психолога) и серию профессиональных контактов.

Крупным планом
Каждому свое...

Гари Холловей, плановик-эколог из Сан-Франциско, имеет множество увлечений, у него целая конюшня «коньков». Кроме того, его очень увлекает личность Мартина Ван Бюрена (Martin van Buren).... Обнаружив, что Ван Бюрен является единственным президентом в истории США, в память которого не создано какого-нибудь общества, Гари незамедлительно основал Клуб фанатов Ван Бюрена. Холловей всю жизнь является поклонником св. Франциска Ассизского и сам часто одевается на манер монаха-францисканца. «Эта одежда удобна и забавна, — объясняет он, — мне очень нравится, как люди реагируют, видя меня в этом наряде. В автобусе мне всегда уступают место» (Weeks & James, 1995, p. 36-37).
Исследователь Дэвид Викс в течение 10 лет изучил 1000 эксцентриков. В результате проделанной работы он пришел к выводу, что для эксцентриков характерны пятнадцать общих признаков. Согласно этому исследованию, на 5000 человек один может быть «классическим эксцентриком», странности которого проявляются не от случая к случаю, а постоянно. К эксцентричному стилю поведения склонны в равной степени как мужчины, так и женщины.
В данном исследовании высказывается мнение, что даже если чей-нибудь «прикид», т. е. одежда, кажется весьма странным, у человека на самом деле может не быть никаких психических нарушений. Как эксцентрики, так и люди с психическими проблемами могут вести себя весьма необычно, но странности людей с проблемами обращаются против них и обычно становятся причиной страданий. С другой стороны, эксцентричный стиль поведения — это свободный выбор человека и доставляет ему самому удовольствие. Короче говоря, «эксцентрики знают, что они не такие, как все, и наслаждаются этим» (Weeks & James, 1995, p. 14). Кроме того, следует заметить, что мыслительные процессы эксцентриков не имеют серьезных нарушений и не вызывают психической дисфункции. И если эксцентрики страстно увлекаются своими хобби или поставленными целями, их интересы не ощущаются ими как кем-то навязанные, а являются для них источником развлечений и удовольствия.
Хотя, конечно, у исследованных эксцентриков не было иммунитета от психических нарушений, у них отмечалось меньше проблем, чем у прочих обследованных. Возможно, быть «оригинальным» полезно для психического здоровья. Эксцентрики казались и физически здоровее, чем остальные люди, — в среднем, они посещали врачей всего один раз за восемь лет. Викс делает вывод, что несмотря на отклонения в поведении — а возможно, даже благодаря этим отклонениям — большинство эксцентриков это вполне счастливые, хорошо приспособленные и жизнерадостные люди.

Являетесь ли вы эксцентриком?

Согласно Виксу, для эксцентричных людей характерны следующие пятнадцать особенностей (они будут перечислены в порядке важности). Хотя первые пять признаков признаются наиболее определяющими, если вам присущи любые десять из пятнадцати признаков, вас можно назвать эксцентриком.
- Нежелание подчиняться общепринятым нормам и образцам.
- Творческое начало.
- Любознательность.
- Идеализм, желание сделать мир лучше, а жизнь людей более радостной.
- Счастливая одержимость каким-нибудь увлечением (часто не одним).
- Осознание с раннего детства своего отличия от остальных.
- Хорошее умственное развитие.
- Упрямство и откровенность, убежденность в своей правоте.
- Нежелание соревноваться в чем бы то ни было и с кем бы то ни было, отсутствие потребности в поддержке или утешении со стороны общества.
- Необычность привычек в питании или других повседневных привычек.
- Отсутствие интереса к мнению или к компании других людей (кроме тех случаев, когда человек хочет в чем-то их убедить).
- Чувство юмора, часто смешанное с некоторым злорадством.
- Одиночество.
- Человек является старшим или единственным ребенком в семье.
- Неграмотно пишет.

Знаменитые эксцентрики

Джеймс Джойс всегда имел при себе пару маленьких дамских штанишек, которыми он размахивал в воздухе, если хотел продемонстрировать свое одобрение.
Эмили Дикинсон всегда носила белое, никогда не выходила из своей комнаты и прятала свои стихи в маленьких коробочках.
Бенджамин Франклин считал, что воздушные ванны полезны для здоровья и принимал их, сидя совершенно голым перед открытым окном.
Александр Грехем Белл занавешивал окна своего дома, чтобы в него не проникали лучи полной луны. А еще он пытался научить разговаривать свою собаку.
(Weeks & James, 1995)
<Эксцентричность на отдыхе. Жен Пул, 37-летний плотник, часто расхаживает по Нью-Йорку в костюме, сделанном из 500 пустых жестяных баночек из-под пива. Почему он так поступает? Он хочет привлечь внимание к проблеме вторсырья и хочет, чтобы на него обратили внимание. Здесь мы видим, как он устроился на скамейке городского парка, чтобы немного отдохнуть.>
---

Взгляд из прошлого на патологию и лечение

Каждый год 30% взрослого населения и 20% детей и подростков в Соединенных Штатах страдают серьезными психическими нарушениями и нуждаются в клиническом лечении (Friedman et al., Kazdin, 1993). Кроме того, большинство людей имеют трудности в различных аспектах жизни и время от времени испытывают сильный стресс, напряжение, депрессию и другие формы психологического дискомфорта.
Есть искушение сделать вывод, что в современной жизни есть нечто такое, в чем лежит причина всех этих многочисленных эмоциональных проблем, — быстрые технологические перемены, возможно, упадок религии, семьи или других систем поддержки. Хотя особое давление современной жизни, возможно, вносит свой вклад в психическую дисфункцию, едва ли оно является ее основной причиной. В каждом обществе, как в прошлом, так и теперь, имели и имеют место проявления психической патологии. Тогда, возможно, самое лучшее, с чего мы можем начать наше исследование патологического поведения и его лечения, это заглянуть в прошлое.
Заглянув в прошлое, мы видим, как каждое общество стремилось понять и лечить психические проблемы, и при этом можно заметить, что многие современные идеи и методы лечения имеют корни в прошлом. Становится ясно, что прогресс в понимании и лечении психических нарушений вряд ли имеет характер постоянного движения вперед. На самом деле многие из несоответствий и противоречий, характерных для клиники сегодняшнего дня, очень напоминают несоответствия и противоречия прошлого. В то же время взгляд в историю может помочь нам оценить важность современных научных достижений и важность пути, который еще предстоит пройти.

Воззрения древних

Археологи, изучающие останки древних людей и их материальную культуру, сделали вывод, что, возможно, в этих обществах патологическое поведение рассматривалось как результат влияния злых духов. По всей видимости, люди доисторических обществ верили, что все, что происходит вокруг них и в их психике, происходит в результате действий сверхъестественных существ, управляющих миром. В частности, они верили, что тело и разум человека представляют собой поле битвы между внешними силами добра и зла. Обычно патологическое поведение объяснялось как победа злых духов, и для того чтобы вылечить человека, следовало вынудить духов оставить его тело.
Этот взгляд на патологию, возможно, существовал еще в каменном веке, полмиллиона лет назад. На некоторых черепах, найденных в Европе и Южной Африке, можно увидеть следы операции, называемой трепанацией, при которой в черепе больного каменным инструментом вырезалось круглое отверстие. Некоторые историки пришли к выводу, что эта операция производилась для лечения остро патологического поведения — галлюцинаций, когда люди видели или слышали то, чего не было на самом деле, или тяжелой меланхолии, для которой характерны крайняя печаль и неподвижность. Череп вскрывался с целью выпустить духов зла, которые — как предполагалось — были причиной возникновения проблемы (Selling, 1940).
Трепанация — древняя операция, при которой использовался каменный инструмент для того, чтобы проделать в черепе круглое отверстие — возможно, с целью вылечить патологию поведения.
В более поздних обществах патологическое поведение также объяснялось одержимостью демонами. Например, все египетские, китайские и еврейские источники объясняют психологические проблемы именно таким образом. То же самое делает и Библия, которая описывает злого духа, посланного Богом на царя Саула, и то, как Давид притворялся сумасшедшим, чтобы враги убедились в том, что его посещают божественные силы.
<Изгнание злых духов. Две дырки в этом черепе, оставшиеся от древних времен, показывают, что человек подвергся трепанации, вероятно, потому что его освобождали от злых духов и лечили от психической дисфункции.>
В этих ранних обществах патологию часто лечили «изгнанием бесов» (экзорцизм). Идея заключалась в том, чтобы принудить злых духов покинуть тело человека. Шаман или жрец читали молитвы, упрашивали духов зла, ругали их, производили разные магические действия, громкие звуки или давали человеку, одержимому, по их понятиям, злыми духами, пить горькие жидкости. Если эти приемы не приносили нужных результатов, то прибегали к более крайней форме «изгнания бесов» — человека бичевали или не давали ему есть.
Экзорцизм — распространенная в ранних обществах практика лечения психической патологии путем действий, направленных на то, чтобы вынудить злых духов покинуть тело человека.
<Вопросы для размышления. Люди каменного века не оставили письменных свидетельств, поэтому археологи не могут быть уверены в том, что трепанация, на самом деле, была древним способом лечения психической дисфункции. Как иначе можно объяснить отверстия в сохранившихся с тех времен человеческих черепах? Как вы думаете, почему историки все же связывают эти отверстия с психическими заболеваниями?>

Взгляды на данную проблему и лечение психической патологии в античности

Во времена процветания греческой и римской цивилизаций, приблизительно с 500 г. до нашей эры до 500 г. нашей эры, философы и врачи стали предлагать различные объяснения патологического поведения. Гиппократ (460-377 до н. э.), которого часто называют отцом современной медицины, считал, что все болезни имеют естественные причины. По его мнению, болезненная патология поведения вызывается внутренними физическими причинами. В частности, он считал, что виной патологии бывает какая-то форма заболевания мозга, а это заболевание — как, на его взгляд, и любая болезнь — имеет своей причиной дисгармонию четырех животных гуморов (жидкостей), циркулирующих в человеческом теле: желтой желчи, черной желчи, крови и слизи (флегмы). Например, избыток желтой желчи вызывает безумную радость; избыток черной желчи является источником постоянной печали (меланхолия — черная желчь (греч.). — Прим. ред.). Уверенность Гиппократа в том, что патологическое поведение объясняется причинами внутреннего характера, разделяли и великие греческие философы Платон (427-347 до н. э.) и Аристотель (384-322 до н. э.), а также другие весьма авторитетные греческие и римские медики.
Гуморы — согласно античным воззрениям, это животные жидкости, которые влияют на умственные и физические функции человеческого организма.
В соответствии с этими взглядами античные врачи лечили психические отклонения, сочетая медицинские и психологические средства. Прежде чем прибегнуть к таким крайним мерам, как пустить больному кровь или ограничить свободу его передвижений, многие греческие врачи вначале прописывали больному теплую и дружественную поддержку, музыку, массаж, физические упражнения и ванны. Римские врачи высказывались даже более определенно, считая, что пациента с психическими нарушениями необходимо всячески успокаивать и морально поддерживать.

Европа в средние века: Демонология возвращается

Просвещенные взгляды античных ученых оказались неспособны поколебать веру обычных людей в демонов. С упадком Рима демонологические взгляды и лечебные практики стали вновь популярны. По Европе распространялось недоверие к науке.
В Европе времен 500-1350 г. н. э. — период Средних веков — очень выросла власть духовенства. Церковь отрицала научные формы исследований и контролировала образование. Религиозные верования, сами по себе изобилующие как суевериями, так и демонологией, стали доминировать над всеми аспектами жизни. Поведение человека обычно рассматривалось как борьба между добром и злом, Богом и дьяволом. Поведение, отклоняющееся от общепринятых норм, в особенности психическая дисфункция, рассматривалось как свидетельство влияния Сатаны. Хотя некоторые ученые и врачи все еще доказывали правильность медицинских объяснений и средств лечения, в этой атмосфере их взгляды не пользовались популярностью.
Средние века были напряженным и беспокойным временем, эпохой войн, восстаний городского населения и чудовищных эпидемий, таких болезней, как черная оспа и чума. Люди винили дьявола за тяжелые времена и боялись, как бы он не овладел ими. В этот период стало очень много случаев патологического поведения. Кроме того, случались всплески массового безумия, когда у многих людей одновременно были одни и те же видения и галлюцинации. При одном таком психическом нарушении, тарантизме (известном также как пляска св. Витта), группы людей внезапно начинали скакать, делая круги, плясать и биться в конвульсиях ( Sigerist,1943). Все были убеждены, что этих людей укусил «волчий паук» — тарантул. При другой форме массового безумия, ликантропии, люди считали, что их душами овладели волки или другие звери. Так называемые оборотни вели себя как звери и воображали, что все их тело покрылось шерстью.
Тарантизм — психическое нарушение, распространенное в Европе между 900 и 1800 г. н. э., при котором люди внезапно начинали прыгать, танцевать кругами и биться в конвульсиях. Это психическое нарушение известно также как пляска св. Витта.
Ликантропия — психическое нарушение, при котором люди верят, что они одержимы волками или другими зверями.
Не удивительно, что во времена Средних веков вернулись некоторые из ранних демонологических практик лечения психических аномалий. Снова стало считаться, что ключ к исцелению больного лежит в том, чтобы изгнать из тела овладевшего им дьявола. Экзорцизм возродился, и священники обращались к Господу или духу зла с мольбами, песнопениями и молитвами. Они могли также давать больным пить святую воду или горькие жидкости. Если эти приемы не срабатывали, экзорцисты пытались воздействовать на дьявола, оскорбляя или унижая его (непомерная гордость — это самое слабое место Сатаны), или же, в самых крайних случаях, больному не давали есть, секли, ошпаривали кипятком или растягивали его.
<Гуморы в действии. Гиппократ считал, что дисбаланс четырех животных гуморов влияет на личность и вызывает психические нарушения. Иллюстрации наглядно показывают, как, согласно этой теории, действуют две из этих жидкостей — желтая желчь (слева) заставляет мужчину-холерика бить свою жену, а черная желчь (справа) вызывает у человека меланхолию и укладывает его в постель.>
Только когда Средневековье подошло к концу, стали терять популярность и принятые в то время методы лечения психических аномалий. Европейские города становились все больше, правительственные чиновники забирали власть в свои руки, а церковники теряли влияние. Среди прочих ответственных шагов светские власти начали строить больницы и взяли на себя заботу о больных, включая людей, страдающих психическими нарушениями. Взгляды медиков на патологию уже находили некоторое понимание, и многие пациенты с психическими нарушениями стали лечиться в больницах, таких как больница Тринити (Trinity) в Англии.

Сцены из современной жизни
Попытки достичь «высшего царства»

В 1997 году весь цивилизованный мир испытал шок, узнав о верованиях, которых придерживались последователи секты Небесных Врат (Heaven's Gate), когда тридцать девять членов этой секты покончили жизнь самоубийством в дорогом доме в одном из пригородов Сан-Диего. Благодаря оставленным ими видеолентам и сообщениям в Интернете, стало известно, что члены секты верили, что их тела являются всего лишь «контейнерами», т. е. вместилищами высших небесных духов, и что НЛО скрываются в хвосте кометы Хэйла-Боппа, чтобы прийти и забрать их домой, в «их мир». По сути дела, сектанты верили, что смерть освободит их для вхождения в некое «высшее царство».
Общественность была особенно встревожена ключевой ролью, которую явно играли средства массовой информации и современные системы связи для популярности и распространении культа Небесных Врат. В 1993 году, стараясь вызвать интерес к группе своих последователей, лидер секты, Маршалл Херфф Эпллуайт (Marshall Herff Applewhite) (см. фото), дал в журнал «USA Today» публикацию рекламного характера, в которой описывал философские связи культа с другими милленаристскими сектами, предсказывающими в 2000 году конец света. Кроме этой формы публичной активности члены секты научились пользоваться Интернетом и использовали его, чтобы узнавать о НЛО и других свидетельствах «высшей жизни». Вдобавок последователи этого культа в открытую привлекали новых членов, распространяя через Интернет призывы, обращенные к людям, которые думали о самоубийстве, мучились от депрессии или злоупотребляли психоактивными веществами.
<Вопросы для размышления. Что общего у верований, поведения и обстоятельств людей, связанных с культом Небесных Врат с распространенными в прошлом формами «массового безумия», такими как тарантизм или ликантропия? Представляет ли Интернет опасность как средство, рекламирующее новые формы массового безумия и способствующее его распространению?>
---

Ренессанс и создание приютов

Демонологические взгляды на патологию продолжали терять популярность в период раннего Возрождения, когда стали активно развиваться культура и наука (примерно 1400-1700). Немецкий врач Иоганн Вейер (Johann Weyer, 1515-1588), первый врач, специализирующийся на душевных заболеваниях, полагал, что разум так же подвержен болезням, как тело. Теперь его считают первооткрывателем современной психопатологии или психической дисфункции.
<Психологические заметки. У Вильяма Шекспира (1564-1616), творчество которого относится к эпохе Возрождения, можно найти размышления о природе и причинах патологического поведения в 20 из написанных им 38 пьес и во многих сонетах (Dalby, 1997).>
<Боязнь колдовства. Некоторые верования об одержимости дьяволом продолжали существовать и в эпоху Возрождения. Панический страх перед ведьмами прокатился по Европе в XV-XVI веках. Десятки тысяч людей, в основном женщин, были заподозрены в том, что они заключили договор с дьяволом. У некоторых из обвиняемых отмечались психические нарушения, которые и были причиной странностей их поведения (Zilboorg & Henry, 1941). Таких женщин «макали» в воду до тех пор, пока они не признавались в том, что являются ведьмами.>
В этой атмосфере продолжали совершенствоваться методы заботы о людях с психическими нарушениями. В Англии такие люди содержались дома, а их семьи получали на содержание больных средства от местного церковного прихода. В самых разных местах Европы находились устроенные церковью богадельни, предназначенные для лечения людей с психическими нарушениями. Возможно, наиболее известный из таких приютов находился в городе Гиле (Gheel) в Бельгии. Начиная с XV века в Гиль со всех концов Европы стремились люди, надеющиеся на излечение своей психики. Местные жители дружелюбно принимали их, и из многочисленных пилигримов сформировалась первая в мире «колония» пациентов с душевными заболеваниями. Гиль был первопроходцем современной системы психического здоровья общества, и до сих пор показывает всему миру, что люди с психическими проблемами с благодарностью реагируют на заботу и уважительное лечение (Aring, 1975, 1974). И сегодня в своеобразных интернатах этого города обитает вплоть до своего выздоровления множество пациентов, которые при этом свободно общаются с другими жителями Гиля.
К сожалению, эти улучшения в содержании больных и заботе о них начали исчезать к середине XVI века. Городские чиновники обнаружили, что частные и общественные дома для содержания психически больных людей в состоянии вместить лишь небольшую часть людей с серьезными психическими нарушениями, а больниц недостаточно и они слишком малы. Все чаще городские власти стали превращать больницы и монастыри в так называемые приюты (asylums), заведения, в которые можно было отправить людей с психическими нарушениями. Совершенно очевидно, что эти заведения начинали свою деятельность с наилучшими намерениями — обеспечить пациентам лечение и уход. Однако по мере того как приюты переполнялись, они мало-помалу стали превращаться в своего рода тюрьмы, где пациентов содержали в грязных помещениях и обращались с ними с немыслимой жестокостью.
Например, в 1547 году лондонская Вифлеемская больница (Bethlehem Hospital) была отдана городу королем Генрихом VIII исключительно для содержания в ней душевнобольных. В этом приюте пациентов держали в цепях, и они так кричали, что их вопли были слышны всей округе. Фактически эта больница превратилась в популярный туристский аттракцион; люди с удовольствием платили за то, чтобы посмотреть на завывающих и что-то невнятно бормочущих обитателей приюта. Название этой больницы, которое местные жители произносили как «Бедлам», стало означать хаотический шум. Подобным же образом в «Башне лунатиков» в Вене пациентов содержали в узких проходах, через внешние стены которых за ними могли наблюдать туристы.
Приют — учреждение, которое в XVI веке предназначалось для оказания помощи людям с психическими нарушениями. Большая часть подобных заведений практически превратилась в настоящие тюрьмы.

Девятнадцатый век: моральное лечение

К 1800 году в лечении людей с психическими проблемами снова стали появляться некоторые улучшения. Историки обычно указывают на парижский приют для душевнобольных мужчин Ла Бисетр (La Bicetre) как на первое место проведения реформ в подобных больницах. В 1793 году, во время Французской революции Филипп Пинель (Philippe Pinel) (1745-1826) стал там главным врачом. Он доказывал, что пациенты — это больные люди, а болезни скорее следует лечить с помощью моральной поддержки, а не цепями и побоями. Он предоставил больным свободу передвижений по больничной территории, заменил мрачные темницы солнечными комнатами с хорошей вентиляцией и предложил моральную поддержку и добрые советы как необходимую часть лечения. Подход Пинеля принес ощутимые успехи. В самочувствии многих людей, просидевших десятилетия взаперти, за короткий срок появились значительные улучшения, и эти пациенты были отпущены на волю. Позднее Пинель провел подобные реформы в парижской больнице для женщин с психическими нарушениями Сальпетриер (La Salpetriere).


Настоящий шок вызывают методы, которые использовались в приютах для душевнобольных, — некоторые такие средства продолжали использоваться даже в период реформ XIX века. Многие пациенты, особенно буйные, неоднократно помещались в «детскую кроватку».

Примерно в это же время английский квакер по имени Вильям Тюк (William Tuke) провел подобные реформы на севере Англии. В 1796 году он основал Йоркское убежище (York Retreat), сельское имение, в котором около тридцати пациентов с психическими нарушениями жили, как гости, в тихих деревенских домах и их лечили сочетанием отдыха, бесед, молитвы и ручного труда.
Методы Пинеля и Тюка называются моральным лечением, поскольку эти врачи уделяли большое внимание моральному влиянию и человечным, уважительным приемам лечения, которые стали применяться к пациентам с душевными заболеваниями в разных местах Европы и Соединенных Штатов. Людей с психическими проблемами все больше стали рассматривать как потенциально полезных членов общества, чья психика была подорвана стрессом. Стали признавать, что такие больные нуждаются в индивидуальном лечении, включая обсуждение с ними их проблем, полезную деятельность, работу, общение и покой.
Моральное лечение — принятый в XIX веке подход к лечению людей с психической дисфункцией, который делал упор на моральное воздействие и человечное, уважительное лечение.
Больше всех для распространения морального лечения в Соединенных Штатах сделал Бенжамен Раш (Benjamen Rush), выдающийся врач, работавший в больнице Пенсильвании. Ограничив свою практику душевными заболеваниями, Раш развивал новые, гуманные методы лечения. Например, он требовал, чтобы для непосредственной работы с пациентами в больницу брали умных и чутких сотрудников, которые читали бы больным, разговаривали с ними и брали их на регулярные прогулки. Он также полагал, что для излечения пациентов полезно, если время от времени врачи делают им какие-то маленькие подарки.
<Танцы в сумасшедшем доме. Популярным средством морального лечения был «бал лунатиков». Больничное руководство собирало всех пациентов, мужчин и женщин, чтобы они танцевали и развлекались. Один подобный бал показан на этой картине, «Танцы в сумасшедшем доме» Джорджа Беллоуза (George Bellows).>
Деятельность Раша оказала определенное влияние на другие больницы, но не он, а школьная учительница Дороти Дикс (Dorothea Dix, 1801-1887) добилась того, что человечность в заботах о душевнобольных стала предметом внимания общества. С 1841 по 1881 год Дикс ездила из штата в штат, посещала законодательные собрания, дошла и до Конгресса, всюду рассказывая об ужасах, которые она наблюдала в лечебницах для душевнобольных и призывала к реформам. Деятельность Дикс привела к реформам и к тому, что правительство стало тратить больше средств для улучшения лечения больных с психическими нарушениями. Каждый штат нес ответственность за развитие национальной системы больниц для душевнобольных. Дикс лично помогала созданию двадцати двух государственных больниц, которые предназначались для морального лечения (Bickman & Dokecki, 1989). Подобные больницы создавались в то же время и по всей Европе. Моральное лечение на годы улучшило положение с лечением людей с психическими отклонениями. К 1950-му в ряде больниц Европы и США отмечалось, что многие пациенты излечились и были выписаны (Bockoven,1963).
Государственные больницы — медицинские заведения США, предназначенные для лечения душевнобольных, которые существовали на средства, предоставляемые государством.
<«Я хочу выступить в защиту беспомощных, забытых, больных, ненормальных мужчин и женщин... людей, которые очень несчастны в наших тюрьмах и еще более несчастны в наших домах призрения». — Дороти Дикс рассказывает о своей миссии законодательному собранию штата Массачусетс (Dix, 1843)>
В конце XIX века в результате отрицательного воздействия некоторых факторов движения за моральное лечение ситуация снова изменилась к худшему (Bockoven, 1963). Одним из этих факторов, как ни странно, была скорость, с которой движение становилось популярным. По мере того как увеличивалось количество больниц для пациентов с психическими нарушениями, стало возникать все больше трудностей со средствами и с персоналом, показатели выздоровления больных снизились. Другим отрицательным фактором была ошибочность предположения, что все пациенты могут вылечиться, если с ними гуманно обращаться и уважать их человеческое достоинство. Для некоторых пациентов этого было действительно достаточно. Другим, однако, требовалось более эффективное лечение, чем средства, которые были доступны в то время. Кроме того, успехам морального лечения нанесла большой вред новая волна предубеждений против людей с психическими нарушениями. По мере того как все больше пациентов исчезало в огромных, далеких от центров цивилизации психиатрических больницах, обыватели приходили к мнению, что все психически больные это странные и опасные существа. В этой связи люди не испытывали большого желания давать средства на таких больных, когда речь заходила о благотворительности или распределении правительственных фондов. Кроме того, многие пациенты государственных психиатрических лечебниц в Соединенных Штатах конца XIX века были бедными иностранцами-иммигрантами, помогать которым у простых обывателей не было никакого желания.
<Назад к тюремным камерам. Вплоть до XX века слабо финансируемое неэффективное госпитальное лечение вело к превращению государственных больниц США в переполненные жуткие тюрьмы.>
В начале XX века движение за моральное лечение имело все основания прийти в упадок как в США, так и в Европе. Государственные психиатрические больницы могли обеспечить только скромное содержание пациентов и самое неэффективное лечение, при этом с каждым годом эти больницы все больше переполнялись. Длительная госпитализация вновь стала обычным явлением.
<Вопросы для размышления. В нижеследующем отрывке Бенжамин Раш высказывает мнение, что врачи обязаны лечить пациентов — лечить даже насильственно. Какие опасности могут сопутствовать подобной убежденности? Отражает ли это высказывание Раша взгляды современных клиницистов на данную проблему?>
<«Чем больше [пациенты] сопротивляются нашим попыткам помочь им, тем больше они нуждаются в нашей помощи». — Бенжамин Раш, создатель американской психиатрии>

Соматогенная точка зрения

Конец XIX века увидел также триумфальное возвращение соматогенной точки зрения, утверждающей, что патологическая психика имеет физические причины. Этот взгляд имеет по крайней мере 2300-летнюю историю — давайте вспомним Гиппократа, полагавшего, что патологическое поведение является результатом заболевания мозга и дисбаланса жизненных гуморов — и все же еще никогда этот взгляд не был столь популярен.
Соматогенная точка зрения — взгляды, согласно которым патология психической функции имеет физические причины.
Возрождению этой теории способствовали два фактора. Во-первых, следует упомянуть работу выдающегося немецкого исследователя Эмиля Крепелина (Emil Kraepelin, 1856-1926). В 1883 году Крепелин опубликовал учебник, в котором доказывал, что такие физические факторы, как усталость, могут быть причиной психической дисфункции. Кроме того, как мы увидим в третьей главе, он создал первую современную систему классификации патологического поведения.
Открытия в области биологии также внесли свой вклад в подъем популярности соматогенной теории. Наиболее важным открытием было то, что органическая болезнь, сифилис, приводила к прогрессивному параличу (general paresis), необратимому расстройству, симптомами которого, в частности, были такие признаки психической патологии, как бред величия. В 1897 году немецкий невролог Ричард фон Крафт-Эбинг (Richard von Krafft-Ebing) впрыснул вещество, взятое из сифилитических язв, пациентам, страдающим от прогрессивного паралича, и обнаружил, что ни у кого из них не проявилось симптомов сифилиса. Поскольку у всех пациентов с прогрессивным параличом оказался иммунитет к сифилису, Крафт-Эбинг выдвинул теорию, что причиной их болезни был сифилис.
Прогрессивный паралич — необратимое расстройство, в число симптомов которого входят и психические симптомы, например, бред величия. Причиной прогрессивного паралича является сифилис.
Работа Крепелина и новое понимание прогрессивного паралича привело многих исследователей и практиков к предположению, что причина многих психических нарушений лежит в физических факторах. Эти теории и возможность применения быстрых и эффективных приемов лечения психических нарушений особенно приветствовались людьми, работающими в больницах для душевнобольных, где количество пациентов росло с угрожающей скоростью. Несмотря на общий оптимизм, в первой половине XX века биологические подходы принесли, в основном, одни разочарования. Хотя за это время было предложено множество медицинских средств лечения пациентов психиатрических больниц, большинство методик не работало. Врачи пробовали использовать в качестве лечения удаление зубов, удаление миндалин, гидротерапию (чередование горячих и холодных ванн) и лоботомию, хирургическое рассечение некоторых нервных волокон в головном мозге. Соматогенная теория на самом деле начала приносить пользу пациентам не ранее 1950-х, когда были открыты некоторые эффективные средства.

Психогенная точка зрения

Конец XIX века увидел также успехи точки зрения психогенного происхождения психологических отклонений. Этот взгляд на проблему тоже имеет долгую историю, но он не казался перспективным, пока свои возможности не продемонстрировал гипноз.
Психогенная точка зрения — теория, согласно которой главные причины патологического поведения носят психологический характер.
Гипноз — это процедура, которая вводит людей в транс, т. е. такое психическое состояние, когда люди особенно хорошо поддаются влиянию. Гипноз стал использоваться для того, чтобы помочь лечению больных с психическими нарушениями уже в 1778 году, когда австрийский врач по имени Фридрих Антон Месмер (Friedrich Anton Mesmer, 1734-1815) начал клиническую деятельность в Париже. Его пациенты страдали истерическими расстройствами и телесными недугами, такими как паралич, у которых не было явных физических причин. Месмер усаживал своих пациентов в темной комнате, в которой звучала музыка; затем появлялся он сам, одетый в яркий костюм, и дотрагивался специальным жезлом до той части тела пациента, которая его беспокоила. На удивление, многие пациенты как будто получали облегчение от этого метода лечения, названного месмеризмом. Мучающие их боли, онемение конечностей или паралич исчезали. Некоторые ученые считали, что Месмер вводил своих пациентов в состояние, подобное трансу, и именно оно приводило к исчезновению симптомов. Однако это лечение было столь противоречивым, что дело кончилось изгнанием Месмера из Парижа.
Гипноз — процедура, при которой люди погружаются в психическое состояние, подобное трансу, и становятся очень внушаемыми.
Только годы спустя после смерти Месмера у исследователей хватило мужества изучить применяемую им процедуру, позднее названную гипнозом, и ее воздействие на истерические состояния. Эксперименты двух врачей, практиковавших во французском городе Нанси, Ипполита-Мари Бернхайма (Hippolyte-Marie Bernheim, 1840-1919) и Амбруаза-Огюста Лебо (Ambroise-Augustc Liebault, 1823-1904) доказали, что под влиянием гипноза истерические припадки можно вызвать у абсолютно здоровых людей.
Действуя таким образом, врачи могли заставить нормальных людей испытать глухоту, паралич, слепоту или онемение конечностей с помощью гипнотического воздействия и устранить эти искусственные симптомы с помощью тех же средств. Таким образом, они установили, что психический процесс — гипнотическое воздействие — может как вызвать, так и излечить физическую дисфункцию. Ведущие ученые сделали вывод, что истерические нарушения носили, в основном, психологический характер, и популярность психогенной теории выросла.
Среди исследователей, изучавших воздействие гипноза на истерию, был венский врач Йозеф Брейер (Josef Brevier, 1842-1925). Он обнаружил, что подвергшиеся гипнозу пациенты иногда просыпаются, не проявляя симптомов истерии, после того как под гипнозом они откровенно рассказывали о событиях прошлого, заставивших их переживать или страдать. В 1890-е годы к работе Брейера присоединился другой венский врач, Зигмунд Фрейд (1856-1939). Как мы увидим более детально во второй главе, работа Фрейда привела в конце концов к тому, что он стал автором теории психоанализа, согласно которой многие формы патологического и нормального психического функционирования носят психогенный характер. В частности, он считал, что в основе подобных явлений лежат психические процессы.
<Корни психогенеза. Ведущий невролог девятнадцатого века Жан Шарко читает в Париже лекцию о гипнозе и истерических нарушениях. Сначала Шарко не верил в связь того и другого, но в результате проведенных им самим исследований изменил свои взгляды.>
Истерическое расстройство — нарушение, при котором двигательная, чувствительная и другие функции изменяются или теряются без явной физической причины.
Фрейд разработал также технику психоанализа — форму беседы с пациентом, при которой психотерапевты помогают людям с проблемами заглянуть в свое подсознание. Он считал, что такой взгляд в себя, даже без гипнотических процедур, может помочь пациентам преодолеть свои психические проблемы.
Психоанализ — теория или лечение психических патологий, согласно которым причинами этих нарушений являются подсознательные психические процессы.
Фрейд и его последователи в первую очередь применяли психоанализ для лечения пациентов, которым не требовалась госпитализация. Для проведения сеансов эти пациенты посещали терапевтов в их кабинетах, встреча с врачом длилась около часа, затем люди уходили, чтобы заняться своими повседневными делами — эта форма сейчас известна как амбулаторное лечение. В начале двадцатого века теория и терапевтическая практика психоанализа получили широкое распространение во всех западных странах.
<Психологические заметки. Плата за сеанс лечения у Зигмунда Фрейда была в сегодняшних ценах равна 120-160 долларам. Это сравнимо с оплатой услуг некоторых дорогих врачей Нью-Йорка и Лос-Анджелеса.>

Резюме

История психических нарушений, которая тянется с древних времен, дает нам много ключей к тайнам природы психической патологии.
Доисторические общества. Существуют свидетельства того, что культуры каменного века использовали трепанацию, примитивную форму хирургии мозга, для лечения патологического поведения. Люди примитивных обществ также искали способ изгнать злых духов с помощью экзорцизма.
Античность. Греческие и римские врачи времен античности предложили более просвещенные объяснения психических нарушений. Гиппократ считал, что патологическое поведение объясняется дисбалансом четырех жизненных гуморов (жидкостей): черной желчи, желтой желчи, крови и слизи.
Средневековье и Возрождение. В Средние века европейцы вернулись к демонологическим объяснениям причин патологического поведения. Духовенство было очень влиятельно, а церковники считали, что психические нарушения являются работой дьявола. Только к концу Средневековья демонология снова пришла в упадок, и в начале периода, который мы называем Возрождением (Ренессансом), методы заботы о людях с психическими нарушениями стали более человечными. Существовали церковные богадельни, предлагающие больным гуманное лечение. К сожалению, этот просвещенный подход продлился недолго, и к середине шестнадцатого века людей с психическими нарушениями стали отправлять в специальные закрытые приюты.
Девятнадцатый век. Стали вновь совершенствоваться способы морального лечения людей с психическими нарушениями. Моральное лечение началось в Соединенных Штатах, где национальная кампания, организованная Дороти Дикс, помогла создать государственные больницы.
Однако моральное лечение оказалось весьма дорогостоящим делом, и по мере того как больницы росли, стало очень трудно продолжать использовать моральные принципы. Кроме того, выяснилось, что некоторые психические нарушения просто невозможно вылечить средствами морального лечения. Эта система отходила в сторону, и к концу XIX века государственные больницы для душевнобольных вновь превратились в тюремные бараки, обитатели которых получали самый минимум лечения и заботы. Конец XIX века увидел возвращение соматогенной точки зрения, согласно которой патологическое поведение в большой степени имеет своей причиной физические факторы. В тот же период произошел всплеск популярности психогенной теории, получил распространение взгляд, что причины патологического поведения часто носят психологический характер. Психогенный подход Зигмунда Фрейда, психоанализ, в конце концов получил широкое признание и оказал влияние на последующие поколения клиницистов.


Современные направления

Вряд ли будет правильным утверждать, что сейчас мы живем в период, когда эти проблемы совершенно прояснились или найден способ надежного лечения. На самом деле авторы одного обзора обнаружили, что 43% недавно опрошенных людей считают, что больные сами виноваты в своих психических нарушениях, а 35% считают, что причина нарушений кроется в греховном поведении (Murray, 1993). Тем не менее последние пятьдесят лет принесли серьезные изменения в понимании и лечении психических нарушений. Появилось множество теорий и методик лечения, проведено огромное количество исследований и, возможно, поэтому возникло больше разногласий в вопросе о патологии поведения, чем было когда-либо раньше. В изучении и лечении психических нарушений уже пройден большой путь, но остается еще много проблем, и клиницисты — теоретики и практики — продолжают спорить и двигаться к новым открытиям.

Сцены из современной жизни
Бойтесь сглаза

В деревнях Пакистана многие родители раскрашивают своим детям кожу вокруг глаз, как это делали их предки в течение столетий. Паста из пудры лесного ореха и некоторых масел, известная под названием сурьма, применяется для того, чтобы защитить глаза от дыма домашнего очага (Smolan, Moffitt & Naythons,1990). Другая,
менее известная причина этой традиции состоит в том, что родители стремятся оградить ребенка от «дурного глаза», поскольку считается, что ребенка можно сглазить, и из-за этого многие дети умирают, а у тех, кто выжил, бывает плохое здоровье и проблемы с поведением.
<Вопросы для размышления. Широкораспространенная вера в «дурной глаз» показывает, что многие люди до сих пор пытаются с помощью демонологии объяснять или исправлять события и патологическое поведение. Какие еще объяснения происходящего или способы лечения демонологического характера в ходу сегодня? Почему они продолжают существовать?>
---

Тяжелые психические нарушения и их лечение

В 1950-е годы исследователи открыли некоторые новые психотропные средства — лекарства, которые в основном воздействуют на головной мозг и уменьшают многие симптомы психической дисфункции. Сюда входят антипсихотические лекарства для людей с больной психикой, помогающие выправить помрачение сознания и искажение мышления, антидепрессанты, поднимающие настроение людей, находящихся в депрессии, и противотревожные средства, помогающие снять напряжение и тревожность.
Психотропные средства — лекарства, которые главным образом воздействуют на головной мозг и уменьшают многие симптомы психической дисфункции.
У пациентов с серьезными нарушениями, которые провели долгие годы в психиатрических лечебницах, стали отмечаться признаки улучшения. Больничные администрации, вдохновленные этими результатами — и под напором общественного мнения, возмущенного ужасными условиями в государственных психиатрических лечебницах, — стали выписывать пациентов очень быстро.
После открытия этих медикаментов специалисты в области психического здоровья стали следовать политике выписывания больных на амбулаторный режим (деинституционализации), и сотни тысяч пациентов были выпущены из больниц. В 1955 году в государственных психиатрических больницах США находилось примерно 600 000 человек (см. рис. 1.1). Сегодня количество пациентов в таких больницах составляет приблизительно 80 000 (Torrey, 1997).


Рисунок 1.1. Воздействие политики перевода стационарных больных на амбулаторное лечение (деинституционализации). Количество пациентов, находящихся в настоящее время в государственных психиатрических клиниках (80000), является лишь небольшой частью количества больных, госпитализированных в 1955 году. (adapted from Torrey, 1997, 1988; Manderscheid & Sonnenschein, 1992).

Короче говоря, амбулаторная форма лечения стала теперь главной для людей с серьезными психическими нарушениями, так же как и для людей с менее серьезными нарушениями. Сегодня, когда серьезно больные люди действительно нуждаются в госпитализации, обычно она предоставляется им на короткий срок (Thompson et al., 1995). В идеале, потом они получают амбулаторную психотерапию и медикаментозное лечение в региональных медицинских центрах, согласно муниципальным программам того населенного пункта, где проживают.
В главах 2 и 12 мы более внимательно рассмотрим, как в настоящее время осуществляется лечение людей с серьезными психическими нарушениями согласно программе душевного здоровья, осуществляемой региональными центрами. Этот подход был очень полезен для многих пациентов, но лишь ограниченное количество государственных больниц США имеют оборудование и программы для лечения людей с серьезными психическими заболеваниями. У сотен тысяч пациентов признаки выздоровления появлялись лишь на короткое время, и они то и дело кочевали из больницы домой и обратно. После выхода из больницы такие люди в лучшем случае получают минимум лечения и зачастую снимают комнаты в трущобах или живут просто на улице. Подсчитано, что в США более 150 тысяч людей с серьезными психическими нарушениями в настоящее время являются бездомными; и еще больше таких людей оказались обитателями тюрем (Torrey, 1997; Manderscheid & Rosenstein, 1992). Их заброшенность — это национальный позор.

Менее серьезные нарушения и их лечение

Картина лечения людей с менее серьезными психическими нарушениями начиная с 1950-х годов становится более отрадной. Амбулаторное лечение продолжало быть для них предпочтительной формой, а типы и количество имеющегося медицинского оборудования увеличились, и стало больше соответствовать потребностям (Redick et al., 1996).
До 1950-х почти всякое амбулаторное лечение принимало форму частной психотерапии, т. е. соглашения, согласно которому пациент сам платит психотерапевту за его советы. Услуги психотерапевта оказались дорогостоящей формой лечения, доступной только богатым. Однако с 1950-х частная психотерапия стала больше включаться во многие планы медицинского страхования, и поэтому эти услуги сейчас вполне доступны людям со сравнительно скромными доходами (Levin, 1992). Кроме того, амбулаторную психотерапию стало возможно получить в менее дорогих заведениях, таких как региональные центры психического здоровья (community mental health centre), кризисных центрах (crisis intervention centers) и другие центрах социальной помощи. (Redick et al., 1996; Olfson et al., 1994). Новые условия жизни привели к катастрофическому увеличению количества людей, стремящихся получить амбулаторную помощь для решения своих психических проблем.
Частная психотерапия — соглашение, согласно которому человек платит непосредственно врачу за его советы.
Согласно общенациональным обзорам, 22 миллиона человек взрослого населения США, т. е. каждый восьмой, в течение года так или иначе пытается решить свои психологические проблемы (Kessler et al., 1994; Narrow et al., 1993). Становится все более обычными случаи, что и детям помогают решать их психологические проблемы (Kazdin, 1993).
Амбулаторные виды лечения теперь доступны для решения сравнительно большого количества проблем. Когда начинали практиковать Фрейд и его коллеги, подавляющая часть их пациентов страдала от тревожности или депрессии. Эти проблемы и сейчас доминируют в терапевтической практике; от них страдает почти половина клиентов.
Впрочем, больные с другими нарушениями также получают лечение (Zarin et al., 1998; Narrow et al., 1993). Кроме того, по крайней мере 25% пациентов получают терапию по причине менее значительных жизненных проблем, связанных с личной жизнью, семьей, работой, школой или социальными отношениями.
Однако с 1950-х годов в амбулаторном лечении стали развиваться специальные программы, фокусирующие внимание исключительно на каком-то одном типе психологических проблем. Сейчас, например, имеются центры, которые занимаются работой по предотвращению самоубийств, программы, направленные на профилактику злоупотреблений психоактивными веществами, программы, связанные с нарушениями питания, клиники различных фобий и программы, занимающиеся проблемами сексуальной дисфункции. Врачи-клиницисты, работающие с подобными программами, специализируются в какой-то одной узкой области.

Сегодняшние перспективы и специалисты

Одним из самых важных достижений в клинической области было развитие многочисленных теорий. До 1950-х доминировала психоаналитическая точка зрения, согласно которой причиной патологического поведения являются подсознательные психологические проблемы. Затем открытие в 1950-е эффективных психотропных лекарств вызвало новый интерес к соматогенному или биологическому взгляду. Как мы увидим в следующей главе, с 1950-х появились и другие интересные теории — бихевиориальная, когнитивная, экзистенциально-гуманистическая и социокультурная. В настоящее время нет какой-то одной теории, которая доминировала бы в клинике, как когда-то доминировал психоанализ. На самом деле теории часто конфликтуют и соперничают одна с другой, однако, как мы увидим, в некоторых вопросах они дополняют друг друга и все вместе дают более полные объяснения и средства лечения психологических нарушений (Gabbard & Goodwin, 1996).
Кроме того, в настоящее время разнообразные специалисты предлагают свою помощь людям с психологическими проблемами (Peterson et al., 1996; Murstein & Fontaine, 1993). До 1950-х годов психотерапией занимались только психиатры, врачи, которые, получив медицинское образование, стажировались три-четыре года в лечении больных с психической патологией. Однако после Второй мировой войны потребность в лечении психических заболеваний сильно выросла, и в ее удовлетворении стали принимать участие другие профессиональные группы (Humphreys, 1996).
Среди них можно выделить клинических психологов, которые, получив свой диплом по клинической психологии, стажируются четыре года после окончания института, изучая патологии поведения и их лечение, а кроме того проходят интернатуру в больнице для душевнобольных или в центре психического здоровья. Психотерапия и относящиеся к ней услуги имеют в своем распоряжении также психологов-консультантов, психологов, занимающихся проблемами, связанными с образованием, медицинских сестер, работающих с психическими больными, имеются специалисты по проблемам брака, семейные терапевты и — самая большая группа — социальные работники, имеющие дело с психически больными людьми (см. табл. 1.1). Каждая из этих специальностей имеет свою ступенчатую тренинговую программу по работе с аспирантами (Neimeyer, 1996; Peterson et al., 1996). Теоретически каждая специальность предлагает свою терапию, но на самом деле клиницисты различных специальностей часто используют схожие техники. Индивидуальных различий внутри той или иной профессиональной группы иногда бывает много больше, чем различий более общего характера между группами.

Таблица 1.1. Профессии специалистов в области психического здоровья

Степень
Начали практиковать
Число
Средний возраст
Процент мужчин
Психиатры
доктор медицины
с 1840 года
33486
52
75
Психологи
д-ра философии,
д-ра психологии,
д-ра образования
с конца 1940-х годов
69817
48
56
Социальные работники
магистра по социальной работе,
доктора по социальной работе
с начала 1950-х гг.
188792
47
23
Терапевты семьи и брака
различные
с 1940-х гг.
46227
52


Одним из наиболее важных достижений в изучении и лечении психических нарушений со времен Второй мировой войны является растущее признание необходимости в эффективных исследованиях. Поскольку предлагались многие теории и формы лечения, клинические исследователи пытались определить концепции, которые лучше других объясняют и предсказывают патологическое поведение, старались обнаружить, какие средства лечения являются наиболее эффективными, выявить необходимость в их изменении, если такая необходимость есть, понять, что и как нужно сделать. Сегодня клинические исследователи, прошедшие хорошую практику, ведут исследования в университетах, лабораториях, психиатрических больницах, центрах психического здоровья и в других учреждениях подобного типа во всем мире. Их работа уже принесла важные открытия и изменила многие наши идеи относительно патологической психики.

Резюме

В 1950-е годы исследователи открыли ряд новых психотропных средств, лекарств, которые главным образом воздействуют на головной мозг и уменьшают симптомы психической дисфункции. Их успех привел к политике перевода стационарных больных на амбулаторное лечение (деинституционализации), при которой сотни тысяч пациентов были выписаны из государственных психиатрических больниц. Кроме того, амбулаторное лечение стало основной формой лечения для многих людей с психическими нарушениями, как легкими, так и серьезными.
В настоящее время в области патологической психологии работают самые разные специалисты и приняты самые разные программы. Кроме того, имеется много прошедших хорошую практику клинических исследователей.


Методы клинического исследования

В любой области науки, чтобы добиться истины, необходимы исследования, и это особенно важно в изучении патологической психологии, поскольку неправильные взгляды в этой области могут приводить к большим человеческим трагедиям. Однако клинические исследователи сталкиваются с определенными проблемами, которые очень осложняют их работу. Они должны найти пути к оценке таких тонких материй, как подсознательные мотивы, интимные мысли, изменение настроения и человеческий потенциал, при этом обязаны не забывать этические принципы своей работы и принимать во внимание такие проблемы, как права личности. Изучая основные методы, используемые современными исследователями, мы можем лучше понять их задачи, трудности работы и по достоинству оценить сделанные открытия.
<«Искушение преждевременно строить теории, основываясь на недостаточных данных — одно из наших профессиональных заболеваний». — Шерлок Холмс, в рассказе Артура Конан Дойля «Долина страха» (1914).>
Клинические исследователи стараются обнаружить законы или принципы патологического психического функционирования. Они ищут универсальных объяснений природы, причин и методов лечения патологии. Для того чтобы собрать такие общие знания, они, как и ученые других областей, используют научный метод — то есть собирают и оценивают информацию путем тщательных наблюдений (Beutler et al.). Эти наблюдения в свою очередь позволяют им определить связи между переменными.
Понимание закономерностей — целостное понимание природы, причин и лечения патологий в форме законов и принципов.
Научный метод — процесс систематического сбора и оценки информации в ходе наблюдений, предназначенных для того, чтобы понять данное явление.
Если сформулировать проще, переменные — это любые характеристики или события, которые могут изменяться в зависимости от места или от человека. Возраст, пол и раса являются человеческими переменными. Такими же переменными являются цвет глаз, занятия человека и его социальный статус. Клинические исследователи интересуются такими переменными, как детская расторможенность и возбудимость, переживания, характерные для современной жизни, и реакция больных на разные виды лечения. Они пытаются определить, изменяются ли одновременно две или больше таких переменных и вызывает ли изменение одной переменной изменение другой. Была ли смерть одного из родителей причиной депрессии ребенка? Если это так, поможет ли данная терапия снять эту депрессию?
На эти вопросы нельзя ответить с помощью одной логики, поскольку ученые, подобно всем людям, часто ошибаются (NAMYC, 1996). Таким образом, клинические исследователи полагаются главным образом на три метода исследования: изучение случая, при котором обычно наблюдается только один объект, корреляционный метод (метод, определяющий соотношения) и экспериментальный метод, когда обычно наблюдают за многими индивидами. Каждый метод подходит для изучения каких-то обстоятельств и проблем (Beutler et al.). Все вместе эти методы позволяют ученым сформировать и проверить гипотезу, или предположения, к которым каким-то образом относятся определенные переменные — чтобы сделать достаточно широкие выводы и понять причины происходящего.
Переменная — любая характеристика или событие, которое может изменяться, в зависимости от времени, когда они возникают, места и людей.
Гипотеза — предположение о том, что некоторые переменные определенным образом связаны между собой.

Сцены из современной жизни
Животные тоже имеют права

На протяжении многих лет психологи изучали поведение людей, проводя эксперименты с животными. Порой животных подвергали ударам шока, преждевременно отрывали от родителей или морили голодом; проводили на них хирургические операции, меняли им мозги и даже убивали их, приносили в жертву, чтобы исследователи могли произвести аутопсию. Всегда ли такие действия этически приемлемы?

<< Пред. стр.

страница 2
(всего 33)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign