LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 13
(всего 33)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Определенный тип работы может вызвать у человека ощущение напряжения или неудовлетворенности, и это служит причиной самоубийства. Исследователи, в частности, обнаруживают особенно высокий уровень самоубийств среди психиатров и психологов, врачей, зубных врачей, адвокатов и чернорабочих (Holmes & Rich, 1990; Stillon, 1985). Такие данные не обязательно означают, что непосредственная причина суицида — профессиональный стресс. Вполне возможно, что неквалифицированные рабочие реагируют на финансовую неустойчивость, а не на стресс, связанный с работой, когда предпринимают попытку самоубийства. Точно так же, склонные к суициду психиатры и психологи не реагируют на эмоциональное напряжение в работе, а страдают от длительных эмоциональных расстройств, которые главным образом и стимулировали их выбор карьеры (Johnson, 1991).
Клиницисты когда-то считали, что уровень самоубийств выше у женщин, которые работают не дома, чем среди домохозяек, вероятно из-за конфликтов между требованием в семье и на работе (Stack, 1987; Stillon, 1985). Тем не менее недавние исследования ставят под сомнение такие представления и в некоторых исследованиях делается вывод, что работа вне дома в равной степени снижает уровень суицида и у женщин и у мужчин (Yang & Lester, 1995).

Изменение настроения и образа мыслей

Многим попыткам суицида предшествует изменение настроения. Это изменение необязательно будет настолько сильным, чтобы привести к диагнозу психического расстройства, однако оно отличается от прежнего настроения человека. Человек чаще обычного расстраивается и испытывает печаль (Kienhorst et al, 1995; Tishler, McKenry & Morgan, 1981). Также часто возникает чувство тревоги, напряжения, фрустрации, гнева или стыда (Kienhorst et al., 1995; Pine, 1981). Шнейдман (Schneidman, 1993, 1991) считает, что ключевым для самоубийства является «боль души», ощущение психологической боли, которая кажется человеку невыносимой.
Смены паттернов мышления также могут предшествовать самоубийству, при этом люди становятся буквально одержимы своими трудностями, утрачивают ощущение перспективы и считают, что единственное эффективное решение их проблем — суицид (Schneidman, 1993, 1987). У них возникает чувство безысходности — пессимистическое представление, что существующие ситуация, проблемы или настроение не изменятся (Klingman & Hochdorf, 1993). Некоторые клиницисты считают, что именно ощущение безысходности — наиболее точный показатель суицидных намерений, и при оценке вероятности суицида клиницисты с особой тщательностью ищут признаки этого ощущения (Hewitt et al., 1997; Levy, Jurkovic & Spirito, 1995).
<Слова отчаяния. Поэтесса и писательница Сильвия Платт совершила самоубийство в 1963 году, в возрасте 31 года. Многие из ее стихотворений передают ощущение депрессии и безысходности. В одном из них, например, говорится: «Я видела, как годы моей жизни выстраивались вдоль дороги, словно телеграфные столбы, соединенные проводами. Я считала — один, два, три.. .девятнадцать столбов, а потом провода и столбы слились в один и, как я ни пыталась разглядеть, — за девятнадцатым столбом я ничего не увидала».>
Многие люди, пытающиеся совершить самоубийство становятся жертвами дихотомического мышления, когда видят только косные или жесткие решения своих проблем (Schneidman, 1993, 1987). Вот как женщина, которая осталась в живых после прыжка с крыши, описывает свои дихотомические мысли в ту пору. Она считала, что только смерть может избавить ее от боли:

Я была в таком отчаянии. Мне казалось, боже мой, я этого не вынесу. Все перепуталось и смешалось в моей голове. И я думала про себя: остается только одно. Мне просто нужно было потерять сознание. Только так я могла избавиться от всего. А единственный способ это сделать, как я считала, — спрыгнуть с большой высоты. (Shneidman, 1987, p. 56).

Алкоголь и наркотики

Исследования показывают, что 60% людей, совершавших попытки самоубийства, непосредственно до этого пили спиртное (Suokas & Lonnqvist, 1995; Hirschfeld & Davidson, 1988). Как показывает аутопсия, четверть этих людей в момент смерти находились в состоянии алкогольной интоксикации (Flavin et al., 1990; Abel & Zeidenberg, 1985). На основании такой статистики можно сделать вывод, что алкоголь часто провоцирует самоубийство (Wasserman, 1992). Есть данные, что использование других типов наркотиков может быть точно так же связано с самоубийством, в особенности с самоубийством тинейджеров и молодых взрослых (Garrison et al., 1993; Marzuk et al., 1992). Так, в крови Курта Кобэйна, когда он совершил самоубийство в 1994 году, обнаружили высокий уровень героина (Colburn, 1996).
<Вопросы для размышления. Как мог бы алкоголь или другие вещества повлиять на суицидные мысли и поступки? Можно было бы иначе объяснить взаимосвязь между суицидом и потреблением алкоголя?>

Сцены из современной жизни
Даже успех как будто похож на провал

Алаздэр Клейр достиг в своей жизни многого: он был блестящим философом, которого сравнивали с сэром Исайей Берлином, он учился в Оксфорде, он получил престижный приз колледжа. Кроме того, он написал роман, пел собственные песни, его телевизионные программы завоевали призы и награды.
И все-таки в тот день, когда книга, над которой он работал несколько лет — в дополнение к телесериалу, — должна была выйти в свет, профессор Клейр покончил с собой, прыгнув на рельсы лондонского метро. Как говорили его друзья, Клейр больше смерти боялся того, что скажут критики о его книге. (New York Times, May 1, 1996).
Клиницисты объясняют многие случаи самоубийства, в том числе и самоубийство профессора Клейра, настойчивым и неумолимым перфекционизмом. Перфекционизм может даже людей, добивающихся значительных успехов, превратить в «безжалостных критиков самих себя, которые боятся чересчур сильно реагировать на событие, представляющееся им неудачей, и эта ранимость приводит их к депрессии» (Goleman, 1996). Исследование подтверждает, что люди, склонные к перфекционизму и депрессии, чаще совершают попытку самоубийства, чем люди, впадающие в депрессию, но менее обеспокоенные перфекционизмом (Hewitt et al., 1997).
<Вопросы для размышления. Почему перфекционизм может быть тесно связан с суицидом? Есть ли что-нибудь в нашем обществе, что усиливает страх перед неудачей или несовершенством, в особенности среди очень успешных людей?>
---

Психические расстройства

Несмотря на то, что люди, пытающиеся покончить с собой, испытывают проблемы или обладают повышенной тревожностью, вовсе необязательно, что они страдают от психического расстройства, тем не менее больше чем у половины всех самоубийц такие расстройства имелись (Harris & Barracough, 1997; Moscicki, 1995). У людей с наиболее ярко выраженной тенденцией к самоубийству встречаются расстройства настроения (монополярная или биполярная депрессия), расстройства, связанные с употреблением алкоголя, и шизофрения (смотри таблицу 7.1). В исследовании делается вывод, что 15 % людей с расстройствами такого типа пытаются покончить с жизнью (Meltzer, 1998; Rossow & Amundsen, 1995). Люди, склонные и к депрессии и к алкогольной зависимости, особенно часто проявляют импульс к суициду (Cornelius et al., 1995).
<«Человек, который переживает припадок меланхолии и убивает себя сегодня, захотел бы жить, если бы подождал неделю». — Вольтер, «Катон», Философский словарь, 1764>
Мы наблюдали, что у людей с генерализованными депрессивными расстройствами часто появляются мысли о самоубийстве (смотри главу 6). Те, у кого наиболее сильно обостряется чувство безысходности, чаще всех совершают самоубийство (Fawcett et al., 1987). Даже когда у людей, склонных к депрессии, улучшается настроение, все равно сохраняется высокий риск суицида. Фактически, у людей с сильной депрессией риск суицида возрастает по мере того, как их настроение улучшается и они с большей энергией вновь стремятся осуществить суицидные желания. Сильная депрессия также может играть ключевую роль в суицидных попытках людей, страдающих серьезной физической болезнью (Henricksson et al., 1995; Brown et al., 1986). Изучение 44 пациентов, страдающих смертельной болезнью, показало, что менее четверти из них думало о самоубийстве или желали преждевременно умереть, а те, кто действительно покончили с собой, страдали от сильной депрессии (Brown et al., 1986).
Ряд людей, принявшие алкоголь или наркотики перед попыткой самоубийства, давно злоупотребляли этими веществами (Jones, 1997; Neeleman & Farrell, 1997). Не совсем ясно, как взаимосвязаны расстройства, обусловленные злоупотреблением алкоголя, и суицид. Возможно, трагический стиль жизни многих людей с таким расстройством или их ощущение безысходности приводит к мысли о суициде. Или же третий фактор — психологическая боль и отчаяние — может привести как к мысли о выпивке и употреблении наркотиков, так и к суицидным мыслям (Frances & Franklin, 1988). Такие люди могут постепенно опускаться по нисходящей спирали: психологическая боль или ощущение утраты может вынудить их злоупотреблять алкоголем или наркотиками, и в результате они начинают следовать паттерну злоупотреблений, усиливающему, а не разрешающему их проблемы (Downey, 1991; Miller et al, 1991).
Люди с шизофренией, как мы увидим в главе 12, часто слышат несуществующие голоса (галлюцинации) или придерживаются явно ложных и даже странных убеждений. Существует популярное представление, что когда такие люди пытаются убить себя, они реагируют на воображаемые голоса, приказывающие им так поступить, или иллюзии о том, что суицид — благородный жест. Все же исследование показывает, что самоубийства людей с шизофренией чаще отражают ощущения деморализации (Krausz et al, 1995; Haas et al., 1993). Например, многие молодые безработные, в течение нескольких лет снова и снова переживающие рецидив, начинают верить в то, что это расстройство навсегда разрушит их жизнь (Peuskens et al., 1997; Drake, Gates & Cotton, 1986, 1984). Среди таких людей суицид — главная причина преждевременной смерти (Meltzer, 1998).

Таблица 7.1. Наиболее распространенные факторы, ведущие к самоубийству
1. Депрессивное расстройство и некоторые типы психических расстройств.
2. Алкоголизм и другие формы злоупотребления наркотическими веществами.
3. Суицидное мышление, разговор, подготовка; соответствующие религиозные идеи.
4. Предыдущие попытки к самоубийству.
5. Летальные методы.
6. Изоляция, жизнь в одиночестве, потеря поддержки.
7. Безысходность, когнитивная ригидность.
8. Пожилой возраст, белая раса, мужской пол.
9. Моделирование, самоубийство в семье, наследственность.
10. Экономические проблемы или проблемы на работе; определенные профессии
11. Проблемы в браке; семейная патология.
12. Стресс и стрессовые факторы.
13. Гнев. Агрессия, раздражительность.
14. Физическая болезнь.
15. Повторение и комбинация факторов 1-14

Моделирование

Зачастую люди, особенно тинейджеры, пытаются совершить самоубийство после того, как смотрят или читают о ком-то еще, кто так поступил (Phillips et al., 1992; Phillips & Carstensen, 1988). Бывает, что эти люди борются с серьезными трудностями и самоубийство другого человека подсказывает им решение своих проблем; или они думают о самоубийстве и самоубийство другого человека раскрепощает их или наконец убеждает совершить этот акт. И в том и в другом случае один акт самоубийства служит моделью для других. Самоубийства знаменитостей, самоубийства, получившие известность, самоубийства коллег по работе и учебе особенно часто провоцируют новые акты суицида.
<Самоубийства знаменитостей. Фанатов особенно шокируют и расстраивают самоубийства своих кумиров, производивших впечатление беззаботных и счастливых людей. Смерть Мэрилин Монро в 1963 году произвела именно такое впечатление и на короткое время привела к повышению уровня самоубийств по всей стране.>

Знаменитости

Когда исследователь Стивен Стэк (Stack, 1987) проанализировал данные о самоубийствах в США за период с 1948 по 1983 год, он обнаружил, что после самоубийств звезд эстрады и политиков, как правило, следует ряд самоубийств по всей стране. Например, в течение недели после самоубийства Мэрилин Монро в 1963 году уровень самоубийств по всей стране вырос на 12 % (Phillips, 1974).

Наиболее известные случаи

Если у самоубийства есть странные или необычные аспекты, то новости в СМИ, как правило, сосредотачиваются именно на них. Такие нашумевшие дела провоцируют аналогичные самоубийства (Ishii, 1991). В течение года после нашумевшего самосожжения в Англии еще 82 человека подожгли себя с точно таким же летальным исходом (Ashton & Donnan, 1981). По данным исследований, у большинства этих людей ранее возникали эмоциональные проблемы и ни одно из этих самоубийств не имело никакой политической подоплеки и не было связано с нашумевшим случаем. Имитаторы, по всей вероятности, реагировали на свои проблемы тем же способом, что и известные самоубийцы, о которых они читали или за которыми наблюдали.
Некоторые клиницисты считают, что более ответственно подаваемая информация могла бы снизить пугающее влияние нашумевших самоубийств (Mulder, 1996; Motto, 1967). Такие сообщения, например, появились, когда в СМИ писали и показывали репортажи о самоубийстве Курта Кобэйна из группы «Nirvana». На MTV после этого события мелькали клипы с посланием: «Не делай этого!». Тысячи молодых людей звонили на MTV и другие радио- и телевизионные станции через несколько часов после сообщения о смерти Кобэйна, расстроенные, обеспокоенные, при этом некоторые из них даже хотели покончить с собой. Некоторые из теле- и радиостанций давали телефонные номера центров по предотвращению самоубийств, представляя интервью с экспертами по самоубийствам и предлагая непосредственную консультацию и совет тем, кто звонил. Вероятно, благодаря таким мерам обычный уровень самоубийств как в Сиэтле, родном городе Кобэйна, так и по стране не изменился (Colburn, 1996).

Коллеги по работе

Огласка, которая следует после самоубийств в школе, на рабочих местах или в маленьком обществе, может спровоцировать новые попытки самоубийства. После суицида новобранца в одном из подготовительных центров ВМФ США там же была совершена еще одна попытка суицида. Чтобы пресечь волну самоубийств, командование подготовительного центра организовало образовательную программу по суициду и сессии групповой терапии для новобранцев, близко знакомых с самоубийцами (Grigg, 1988).
<Вопросы для размышления. Какие меры предосторожности или действия следует предпринимать масс-медиа и творческим работникам, когда они изображают известные случаи самоубийств?>

Резюме

Условия жизни человека часто оказываются причиной самоубийства. Суицидальные действия могут быть вызваны недавними стрессами, такими как потеря любимого человека или работы, и длительными стрессовыми факторами, например, серьезной болезнью, насилием и жестокостью окружения, стрессами на работе. Суициду также могут предшествовать смена настроения или мыслей, в особенности усиление ощущения безысходности или дихотомическое мышление, а кроме того, применение алкоголя или других видов наркотиков.
Более половины людей, совершающих попытку самоубийства, страдают психическим расстройством, в частности расстройством настроения, расстройством, связанным со злоупотреблениями алкоголем и наркотиками, или шизофренией. Наконец, многие люди, которые пытаются убить себя, недавно заметили или читали о ком-то еще — например, знаменитом человеке, покончившем с собой.
<Картина суицида. Большинство людей, представляя самоубийство, воображают себе решительного мужчину с пистолетом, похожего на героя картины Алекса Колвилла «Заряженный пистолет и мужчина», 1988. Этот образ довольно точен — мужчины совершают самоубийство чаще женщин и, как правило, пользуются огнестрельным оружием.>


Объяснения суицида

Большинство людей, сталкивающихся с трудными ситуациями, никогда не пытаются убить себя. Пытаясь понять, почему некоторые люди более склонны к суициду, чем другие, теоретики предложили более широкие объяснения самодеструктивных действий. Самые распространенные теории основываются на психодинамической, биологической и социокультурной точке зрения. Эти объяснения, однако, не встречают большой поддержки и они не описывают все типы самоубийств. Так что клиницистам в настоящее время не хватает четкого понимания природы суицида.
<Психологические заметки. В 1910 году в Вене состоялась первая научная конференция, посвященная изучению самоубийств.>

Психодинамическая точка зрения

Многие теоретики психодинамического направления считают, что суицид возникает из-за депрессии и гнева на других, который человек направляет на самого себя. Эту теорию впервые предложил Вильгельм Штекель на встрече в Вене в 1910 году, когда заявил, что «себя убивает тот, кто хотел убить другого или по крайней мере желал смерти другого человека» (Shneidman, 1979).
Как мы знаем, Фрейд (1917) и Абрахам (1916, 1911) предположили, что когда люди переживают реальную или символическую утрату любимого, они бессознательно включают этого человека в свою собственную идентичность и чувствуют по отношению к себе то, что чувствовали по отношению к другому человеку (смотри главу 6). На короткое время негативные чувства по отношению к утраченному любимому человеку переживаются как ненависть к себе. Гнев по отношению к любимому может превратиться в сильный гнев по отношению к самому себе и наконец перерасти в обширную депрессию. Суицид — крайнее выражение такой ненависти к себе. Следующее описание попытки самоубийцы показывает, как проявление этих сил:

27-летняя женщина, всегда отличавшаяся добросовестность и ответственностью, порезала себе запястья ножом, «чтобы наказать себя за то, что она тираническая, безответственная, эгоцентричная и жестокая». Этот случай подействовал на нее просто ошеломляюще и она почувствовала сильное облегчение, когда терапевт объяснил, что эти ее слова намного лучше описывают ее недавно умершего отца, чем ее саму. (Gill, 1982, р.15).

Развивая точку зрения Фрейда, исследователи обнаружили взаимосвязь между утратами в детстве и более поздними попытками самоубийства (Paykel, 1991). В одном из исследований двухсот историй семей обнаружилось, что среди тех, кто пытался покончить с собой, гораздо чаще встречались люди, потерявшие родителей, чем в контрольной группе людей, не проявлявших склонности к попыткам суицида (Adam, Bouckoms & Streiner, 1982). Обычно это была смерть отца и развод или раздельная жизнь родителей, особенно в первые годы жизни или в конце подросткового возраста.
Ближе к концу своей научной деятельности Фрейд предположил, что у людей существует базовый инстинкт смерти. Фрейд называл этот инстинкт «Танатос». Танатос противоречит «инстинкту жизни». По мнению Фрейда, пока большинство людей учится направлять свой инстинкт смерти в отношении самих себя на других, люди, склонные к самоубийству, попадают в сети гнева на самих себя и направляют этот инстинкт прямо на себя (Freud, 1955).
Данные социологических исследований соответствуют этому объяснению суицида. Обнаружилось, что уровень суицида в нации падает в периоды войн, когда, как можно было бы объяснить, людей поощряют направлять энергию саморазрушения против «врага». Кроме того, в обществе с высоким уровнем убийств уровень суицида довольно низкий и наоборот (Somasundaram & Rajadurai, 1995). Тем не менее исследование не установило, что люди, склонные к суициду, как правило, испытывают сильное чувство гнева. Несмотря на то, что враждебность — важная составляющая части самоубийств, некоторые исследования обнаруживают, что другие эмоциональные состояния встречаются чаще, чем гнев (Linehan & Nielsen, 1981; Shneidman, 1979).
К концу жизни Фрейд и сам выражал недовольство своей теорией суицида. Другие теоретики психодинамического направления также в течение многих лет оспаривали его идеи, однако темы потери и агрессии, направленной на самого себя, как правило, остаются в центре их объяснений (Bose, 1995; Kincel, 1981).
<Во имя других. По мнению Эмиля Дюркгейма, люди, которые намеренно приносят свою жизнь в жертву другим, совершают альтруистическое самоубийство. Бэтси Смит, у которой был трансплантат сердца, предупредили, что она скорее всего умрет, если не прервет беременность, но она предпочла родить ребенка и умереть при родах.>

Социокультурная точка зрения

В конце XIX века социолог Эмиль Дюркгейм (1897, 1951) разработал общую теорию суицидного поведения. Сегодня эта теория продолжает оказывать влияние на ученых. По мнению Дюркгейма, вероятность суицида определяется тем, насколько человек привязан к таким социальным группам как семья, религиозные институты и общество. Чем сильнее связи человека с этими группами, тем ниже вероятность суицида. Наоборот, люди, у которых плохие взаимоотношения с обществом, подвергаются большей угрозе самоубийства. Дюркгейм определял несколько категорий суицида, в том числе эгоистический, альтруистический суицид и суицид на почве аномии.
Эгоистический суицид совершают люди, которых общество почти или целиком не контролирует. Их не беспокоят нормы или правила общества и они не являются частью социальной ткани. В соответствии с Дюркгеймом, этот тип суицида более свойственен изолированным людям, отчужденным и не религиозным. Чем больше число таких людей живет в обществе, тем выше уровень суицида.
Альтруистический суицид, наоборот, совершают люди, которые настолько хорошо интегрируются в обществе, что намеренно приносят в жертву свою жизнь в обмен на благополучие. Солдаты, которые бросались на гранаты, чтобы спасти других, японские пилоты-камикадзе, отдавшие жизнь в воздушных атаках, и буддийские монахи, протестовавшие против войны во Вьетнаме и поджигавшие себя, — все они совершали альтруистический суицид. По мнению Дюркгейма, общество, которое поощряет альтруистическую смерть и смерть ради сохранения собственной чести (как это делают на Дальнем Востоке), также, по всей вероятности, имеет более высокий уровень самоубийств.
Суицид на почве аномии — это еще одна категория, предложенная Дюркгеймом, — тип самоубийств, который совершают люди, чье социальное окружение не предоставляет им стабильных структур, таких как семья и религия, которые бы поддерживали и придавали жизни смысл. Такое состояние общества называется аномией (буквально «беззаконием»), оно лишает его членов ощущения принадлежности.
В отличие от эгоистического суицида, который является актом человека, отрицающего структуру общества, суицид на почве аномии — это акт человека, которого унизило неорганизованное, неадекватное или переживающее упадок общество.
Эгоистический суицид — самоубийство, которое совершается людьми, совсем или почти неконтролируемыми обществом, людьми, которых не волнуют общественные правила или нормы.
Альтруистическое самоубийство — самоубийство, которое совершается людьми, намеренно приносящими свою жизнь в жертву общественному благу.
Суицид на почве аномии — самоубийство, которое совершают люди, чье социальное окружение не предоставляет им стабильности и не формирует у них чувства принадлежности.
Дюркгейм считал, что когда общество переживает период аномии, то уровень самоубийств возрастает. Исторические тенденции поддерживают эту точку зрения. Периоды экономической депрессии могут принести в страну аномию и в такое время уровень самоубийств в нации увеличивается (Yang et al., 1992; Lester, 1991). Периоды, когда меняется состав населения и наблюдается большой приток иммигрантов, также привносит в общество состояние аномии, и снова уровень самоубийств возрастает (Ferrada et al., 1995; Stack, 1981).
<«Нет благороднее печали, чем горе об утрате родины». — Еврипид «Медея», 421 н.э.>
Гораздо чаще к суициду, вызванному аномией, приводит серьезное изменение в непосредственном окружении человека, а не общественные проблемы. Например, люди, которые внезапно получают много денег, проходят периоды аномии по мере того, как меняются их взаимоотношения с социальными, экономическими и профессиональными структурами. Таким образом, Дюркгейм предсказал, что в обществе с большими возможностями к переменам индивидуального благосостояния или статуса будет наблюдаться более высокий уровень самоубийств; это предсказание также подтверждается исследованиями (Lester, 1985).
Теория суицида Дюркгейма выделяет важность социальных и общественных факторов. Несмотря на то, что сегодняшние социокультурные теоретики не всегда полностью принимают идеи Дюркгейма, большинство признает, что структура общества и культурный стресс играют большую роль в росте самоубийств. На самом деле такая социокультурная точка зрения преобладает в изучении суицида. Мы наблюдали это влияние раньше, когда писали об исследовании, связывавшем суицид с общими факторами, такими как религиозная аффилиация, семейный статус, гендер, раса и социальный стресс. Это влияние проявится и тогда, когда мы коснемся взаимосвязи между суицидом и возрастом.
Несмотря на влияние социокультурных теорий, они не могут сами объяснить, почему некоторые люди, переживающие социальное давление, совершают самоубийство, тогда как большинство этого не делает. Дюркгейм и сам сделал вывод о том, что окончательное объяснение, вероятно, включает взаимодействие между социокультурными и личностными факторами.
<Психологические заметки. В США каждый год совершается больше самоубийств (29 000), чем убийств (26 000).>

Биологическая точка зрения

В течение многих лет исследователи по большей части опирались на изучение воспитания в семье, чтобы поддержать свою точку зрения о том, что на суицидное поведение влияют биологические факторы. Они постоянно обнаруживали наиболее высокий уровень самоубийства среди родителей и близких родственников самоубийц, чем в семьях, члены которых не пытались покончить с собой (Brent et al., 1996). Основываясь на таких данных, можно сделать вывод, что здесь срабатывают генетические факторы (Roy, 1992; Garfinkel, Froese & Golombek, 1979).
Исследования близнецов также подтверждают это представление о самоубийстве. Исследователи, изучавшие близнецов, родившихся в Дании между 1870 и 1920 годами, выявили 19 пар однояйцевых близнецов и 58 пар разнояйцевых близнецов, в которых по крайней мере один из близнецов совершил самоубийство (Juel-Nielsen & Videbech, 1970). В четырех идентичных парах второй близнец также совершал самоубийство (21 %), при этом ни один из разнояйцевых близнецов в паре не повторял самоубийства.
Как и в семейном воспитании и исследовании близнецов, эти данные не обязательно интерпретировать с точки зрения биологии. Клиницисты психодинамического направления могут возразить, что дети, чьи близкие родственники совершают самоубийство, склонны к депрессии и суициду, потому что они потеряли любимого человека в критическую стадию развития. Теоретики психодинамики могли бы подчеркнуть моделирующую роль, которую играют родители или близкие родственники тех, кто пытается совершить самоубийство.
В прошлое десятилетие лабораторные исследования предложили более конкретное подтверждение биологической точки зрения на суицид. У людей, совершающих самоубийство, обнаруживается низкий уровень активности нейротрансмиттера серотонина (Mann & Malone, 1997; Stanley, 1991). Первый намек на эту взаимосвязь появился в исследовании психиатра Мэри Асберг и ее коллег (Asberg et al., 1976). Они изучили 68 пациентов, страдающих от депрессии, и обнаружили, что у 20 пациентов особенно низкий уровень серотонина. Оказалось, что 40 % людей с пониженным уровнем серотонина пытались совершать самоубийства, а среди испытуемых с высоким уровнем серотонина пытались покончить с собой всего 15 %. Исследователи интерпретировали это так, что низкий уровень активности серотонина может быть «определяющим фактором в акте самоубийства». Более поздние исследования обнаружили, что люди с низкой активностью серотонина, которые неудачно пытались совершить самоубийство, в десять раз чаще повторяют попытку и кончают с жизнью, чем люди с большой активностью серотонина (Roy, 1992; Asberg et al., 1976).
На первый взгляд, эти исследования могут сказать нам только то, что многие люди, впадающие в депрессию, пытаются покончить с собой. Кроме того, депрессия сама по себе связана с низким уровнем активности серотонина. С другой стороны, есть доказательства низкого уровня активности серотонина даже среди испытуемых, склонных к суициду, у которых не было депрессии (Van Praag, 1983; Brown et al., 1982). To есть низкий уровень активности серотонина, по-видимому, играет роль при самоубийстве, независимо от депрессии.
Как тогда может низкая активность серотонина усилить вероятность суицидного поведения? Возможно, имеет значение и агрессивность (Linnoila & Virkkunen, 1992). Например, было обнаружено, что активность серотонина ниже у агрессивных мужчин, чем у не агрессивных (Brown et al., 1992, 1979), и что активность серотонина чаще ниже у тех, кто совершает такие агрессивные поступки, как поджог или убийство (Bourgeois, 1991). Подобные данные предполагают, что низкая активность серотонина способствует появлению агрессивных чувств и импульсивному поведению (Volavka, 1995; Bourgois, 1991). У людей в состоянии клинической депрессии низкий уровень серотонина может приводить к агрессивным и импульсивным тенденциям, которые делают их особенно склонными к мыслям о самоубийстве и действиям. Даже при отсутствии депрессивного расстройства у людей с низкой активностью серотонина возникают сильные агрессивные чувства, так что эти люди начинают представлять опасность для самих себя и для других.

Резюме

Основные объяснения самоубийства строятся на психодинамической, социокультурной и биологической модели. Каждое из них лишь отчасти подтверждается практическими исследованиями. Теоретики психодинамики утверждают, что самоубийство, как правило, возникает из депрессии и гнева человека, направленного на самого себя. Социокультурная теория Эмиля Дюркгейма включает три категории самоубийства, основанные на взаимоотношении человека и общества: эгоистическое самоубийство, альтруистическое самоубийство и самоубийство на почве аномии. Теоретики биологии считают, что активность нейротрансмиттера серотонина особенно снижена у людей, которые совершают самоубийство.


Самоубийства в разных возрастных группах

Вероятность совершения самоубийства, как правило, с возрастом увеличивается, несмотря на то, что попытаться убить себя могут люди всех возрастов (см. рис. 7.3). В последнее время клиницисты особое внимание уделили самодеструктивному поведению в трех возрастных группах: среди детей, подростков и пожилых людей. Несмотря на то, что все характеристики и теории, объясняющие суицид, рассматривавшиеся в этой главе, можно применить ко всем возрастным группам, каждая группа сталкивается со своими уникальными проблемами, которые могут играть ключевую роль в акте самоубийства ее членов.


Рисунок 7.3. Изменение уровня самоубийств в течение ряда лет. Уровень самоубийств пожилых людей в целом снижается на протяжении полувека, а уровень самоубийств молодежи, наоборот, растет. Все же пожилые люди по-прежнему рискуют кончить жизнь самоубийством (Адаптировано из McIntosh, 1996, 1991, 1987).

Патология и искусство
Самоубийство в семье

1 июля 1996 года фотомодель и актриса Марго Хемингуэй покончила с собой, приняв большую дозу барбитуратов. Она была пятым человеком из четырех поколений членов семьи, покончивших с собой. Ее смерть наступила спустя почти 35 лет с того дня, как покончил с собой ее знаменитый отец, романист Эрнест Хемингуэй, (справа), застреливший себя. Он находился в сильной депрессии из-за прогрессирующей болезни и отказался переносить лечение электрошоковой терапией.
Марго Хэмингуей страдала от сильной депрессии, алкоголизма и булимии. В 70-е она сделала очень успешную карьеру модели и актрисы, по в последние годы ее работа заключалась в основном в рекламе и участии в малобюджетных фильмах. Как говорили ее друзья, она на протяжении нескольких лет пыталась справиться со своими страданиями и проблемами. «Меня учили, что это по-хэмингуэевски, сносить удары и стоически терпеть их».
<Вопросы для размышления. Самоубийства иногда становятся характерными для целых семей. Почему это может происходить? Среди многих семей в памяти возникает пример семьи Хэмингуэя. Какие проблемы и вопросы может вызвать такое воспоминание у любого человека и как оно может повлиять на его жизнь?>
---

Дети

Несмотря на то, что самоубийства среди детей встречаются сравнительно редко, за последние несколько лет уровень детских самоубийств увеличился. Приблизительно 300 детей младше 14 лет в США теперь совершают самоубийство каждый год — около 0.5 на 100 000 в данной возрастной группе, этот уровень почти на 800 % выше, чем в 1950 году (Stillion & McDowell, 1996; NCHS, 1993). Мальчики превосходят девочек в соотношении 3:1. Кроме того, каждый год в больницы попадает 12 000 детей за умышленно деструктивные акты, например, нанесение колотых ран, порезы, ожоги, передозировка лекарств или прыжки с высоты.
В одном исследовании попыток самоубийства детей было обнаружено, что большинство из них принимает чересчур большое количество лекарств дома, половина живет только с одним из родителей и четверть уже пыталась покончить с собой раньше (Kienhorst et al., 1987). По результатам последних исследований дети все чаще применяют пистолеты, когда пытаются покончить с собой (Cytryn & McKnew, 1986).
Исследователи обнаружили, что попыткам суицида у маленьких детей предшествуют побег из дома, тенденция попадать в аварии, стремление притворяться, вспышки раздражения, уход от общения и одиночество, обостренная чувствительность к критике, нетерпимость к фрустрации, мрачные фантазии и грезы и повышенный интерес к смерти и самоубийству (Cytryn & McKnew, 1996; McGuire, 1982). Исследования связывают детский суицид с недавней или предстоящей потерей любимого человека, стрессом в семье и безработицей родителей, жестоким обращением родителей и клиническим уровнем депрессии (Cytryn & McKnew, 1996; Pfeffer et al., 1993).
Большинству людей трудно поверить в то, что дети полностью понимают значение акта самоубийства. Они считают, что так как мышление ребенка ограничено, дети, которые совершают попытки самоубийства, попадают в категорию Шнейдермана «игнорирующих смерть», как, например, Билли, который стремился присоединиться в своей матери на небесах (Fasko & Fasko, 1991). Многие самоубийства детей, однако, как представляется, основываются на четком понимании смерти и на желании умереть (Carbon et al., 1994; Pfeffer, 1993, 1986). Кроме того, суицидный тип мышления больше распространен у нормальных детей, чем считает большинство людей (Kovacs et al., 1993; Pfeffer et al., 1984). Клинические интервью со школьниками обнаруживают, что 6-33 % из них думали о суициде (Culp, Clyman & Culp, 1995; Jacobsen et al., 1994).

Подростки и молодежь

Дорогая мама, папа и все остальные. Простите меня за то, что я сделал, но я любил вас всех и буду любить вас всегда, вечно. Пожалуйста, пожалуйста, пожалуйста, не вините себя за это. Это все была моя вина, не ваша или кого-то другого. Если бы я не сделал этого сейчас, я бы сделал это позже. Мы все умрем когда-нибудь, я просто умер раньше.
Люблю вас, Джон (Berman, 1986)

Самоубийство 17-летнего Джона было заурядным случаем. Свыше 2000 тинейджеров, или 11 из каждых 100 тысяч, совершают самоубийство в США каждый год и 250 тысяч тинейджеров делают попытку покончить с собой (NCHS, 1991; US. Bureau of the Census, 1990). Из-за того, что молодые люди редко страдают тяжелыми или смертельными заболеваниями, самоубийство стало третьей основной причиной смертности в этой возрастной группе после несчастных случаев и убийств (Dickstra et al., 1995; Berman, 1986). Более того, по результатам опроса, половина всех тинейджеров признались в том, что им приходили в голову мысли о суициде (Diekstra et al., 1995).
Несмотря на то, что молодые белые американцы более склонны к суициду, чем афро-американцы, показатели самоубийств в этих двух группах выравниваются (Berman, 1986). Такая тенденция, вероятно, отражает в равной степени возрастающее давление и на тех и на других. Например, в колледже и в тех и в других группах существует сильная конкуренция за хорошую успеваемость и возможности. Увеличивающиеся показатели самоубийств среди молодых афро-американцев могут отражать и рост безработицы среди них, это может быть последствием многочисленных тревог городской жизни и ярости, которую чувствуют многие молодые афро-американцы из-за расового неравенства в нашем обществе (Lipschitz, 1995; Hendin, 1987).
Около половины самоубийств тинейджеров, как и суициды людей из других возрастных групп, связаны с клинической депрессией, низкой самооценкой и ощущением безнадежности, однако многие тинейджеры, которые пытаются убить себя, по-видимому, борются с гневом и импульсивностью (Harter & Marold, 1994; Kashden et al., 1993). Кроме того, подростки, которые думают о самоубийстве или пытаются его совершить, часто находятся в состоянии сильного стресса (de Man et al., 1992; de Wilde et al., 1992), Многие из них переживают длительный стресс, например, утрату родителей или плохие отношения с ними, семейные конфликты, неадекватные взаимоотношения со сверстниками и социальную изоляцию (Garnefski & Diekstra, 1997; Diekstra et al., 1995). Их действия также могут быть обусловлены более непосредственным стрессом, например, безработицей родителей, финансовыми затруднениями в семье или проблемами с подругой или другом.
<Учебный стресс. Интенсивная учеба и тестирование в японской образовательной системе у многих студентов вызывают высокий уровень стресса. Школьники в этом классе проходят занятия в специальном летнем лагере, где им помогают восстановить силы. При этом подростки получают дополнительные уроки и сдают экзамены в течение 11 часов в день.>
Стресс в школе — наиболее распространенная проблема среди тинейджеров, совершающих попытку самоубийства (Но et al, 1995; Brent et al, 1988). У некоторых школьников возникают проблемы успеваемости, а другие школьники, с высокими оценками, наоборот, испытывают стресс из-за того, что им надо быть лучше других и оставаться первыми в классе. (Delisle, 1986; Leroux, 1986).
Некоторые теоретики считают, что период юности сам по себе создает стрессовый климат, в котором более вероятно совершение попытки суицида (Harter & Marold, 1994; Maris, 1986). Юность — это период быстрого роста, и в нашем обществе он зачастую связан с конфликтами, ощущением депрессии, напряжением и проблемами в школе и дома. Подростки, как правило, более чувствительно, более сердито, драматично и имульсивно реагируют на события, чем люди из других возрастных групп; таким образом, вероятность актов суицида во времена стресса возрастает (Kaplan, 1984; Taylor & Stansfild, 1984). Наконец, внушаемость подростков и их стремление подражать другим, в том числе тем, кто пытается покончить с собой, может создать почву для суицида (Hazell & Lewin, 1993; Berman, 1986). В одном исследовании было обнаружено, что 93 % подростков, пытавшихся покончить с собой, оказались знакомы с кем-то, кто уже совершал попытку самоубийства (Conrad, 1992).
<«Неуправляемые страсти — по большей части просто безумие». — Томас Гоббс, «Левиафан»>
Чаще всего попытки тинейджеров покончить с собой оказываются неудачными — пропорция здесь может быть 100:1. (Diekstra et al., 1995). Это необычайно большое количество безуспешных попыток самоубийства может означать, что тинейджеры действуют не столь решительно, как люди постарше. Предпринимая суицидальные попытки, некоторые из подростков действительно желают умереть, тогда как многие просто хотят дать понять другим, в какой отчаянной ситуации они находятся, как им нужна помощь, или хотят преподать окружающим урок (Hawton, 1986; Hawton et al., 1982). Меньше половины тинейджеров, совершающих попытку самоубийства, в дальнейшем пытаются снова покончить с собой, и из них лишь 14 % в конце концов погибают (Diekstra et al., 1995; Diekstra, 1989).
В странах всего мира уровень самоубийства молодежи не только высок, но он еще и увеличивается. В целом, с 1955 года уровень самоубийств молодых людей возрос более чем вдвое, как и уровень самоубийств молодых взрослых (McIntosh, 1996, 1991; US Bureau of the census, 1994, 1990). Предлагались некоторые теории, в большинстве которых указывалось на социальные изменения, объясняющие этот драматический рост. Во-первых, по мере того как число и пропорция тинейджеров и молодых взрослых в общем числе населения продолжает расти, в ней усиливается конкуренция за работу, учебу в колледже, академические и спортивные достижения, и вместе с этим у многих рушатся мечты и не удовлетворяются амбиции (Holinger & Offer, 1993, 1991, 1982). Другие объяснения указывают на ослабление связей в семье, что приводит к чувству отчуждения и отвержения у многих современных молодых людей, возрастает доступность наркотиков, и многие молодые взрослые люди и тинейджеры чувствуют давление среды, провоцирующей их воспользоваться наркотиками (Jones, 1997; de Man & Leduc, 1995). При проведении двух исследований было обнаружено, что 70% тинейджеров, пытавшихся покончить с собой, в той или иной степени злоупотребляли наркотиками или алкоголем (Miller et al., 1991; Shafii et al., 1985).
Масс-медиа, сообщающие о попытках суицида среди тинейджеров и молодых взрослых, могут также влиять на рост суицида среди молодежи (Myatt & Greenblatt, 1993; Gould et al., 1990). Подробные репортажи и описания суицида тинейджеров, которые в последние годы предлагают масс-медиа и художественные произведения (кинофильмы и литература), служат моделью для молодых людей, подумывающих о том, чтобы покончить с собой. После того как в 1987 году в городе Нью-Джерси произошло групповое самоубийство четверых подростков (об этом случае много писали и говорили в прессе), десятки тинейджеров в США последовали их примеру (по крайней мере 12 случаев закончилось летальным исходом), а двое из них покончили с собой в том же гараже всего неделю спустя.

Пожилые

В западном обществе пожилые люди чаще совершают самоубийство, чем представители любой другой возрастной группы (Osgood & Eisenhandler, 1995) (см. рис. 7.1 и 7.3). Около 19 из каждых 100 тысяч человек в возрасте старше 65 в США кончают с собой (McIntosh, 1995, 1992). Самоубийство пожилых в 80-е годы в США составляло более 19 % от числа всех самоубийств, однако это всего 12 % от общего числа населения (McIntosh, 1992).
Многие факторы влияют на такой большой показатель самоубийств (Hepple & Quinton, 1997; Canetto, 1995). По мере того как люди становятся старше, они все чаще болеют, теряют близких друзей и родственников, утрачивают контроль своей жизни и общественный статус. Пожилые зачастую чувствуют безысходность, одиночество или депрессию, и поэтому естественно среди них возрастает вероятность совершения самоубийства. Как показало одно из исследований, 44 % пожилых людей, совершавших самоубийства, делали это из-за страха, что их поместят в дом престарелых (Loebel et al., 1991). Уровень самоубийств среди пожилых людей, недавно потерявших супруга или супругу, также необычайно высок (Li, 1995; McIntosh, 1995, 1992).
Старики предпринимают более решительные попытки, чем молодые самоубийцы, и поэтому они чаще успешно кончают с собой (McIntosh, 1992, 1987). Очевидно, что один из каждых четырех пожилых людей, совершающих попытку самоубийства, добивается успеха. Учитывая решимость пожилых и их плохое физическое состояние, многие настаивают, что пожилым людям, которые хотят умереть и ясно мыслят, надо позволить осуществить свое желание. Тем не менее клиническая депрессия, по-видимому, играет существенную роль в такого рода самоубийствах, так как она — причина более чем 60 % самоубийств. Поэтому можно сделать вывод, что пожилых людей больше, чем остальных, следует лечить от депрессивных расстройств (Cattell & Jolley, 1995; McIntosh, 1995).
<«Старости больше надо бояться, чем смерти». — Ювенал, «Сатиры» XI>
Уровень суицида среди пожилых людей намного ниже, чем в некоторых национальных меньшинствах. Несмотря на то, что среди коренных американцев самый высокий уровень самоубийств, например, уровень самоубийств среди пожилых коренных американцев довольно низок (McIntosh & Santos, 1982). Коренные американцы высоко ценят пожилых, их мудрость и опыт, накопленный за много лет, и может быть поэтому уровень самоубийств среди них сравнительно низок (McIntosh & Santos, 1982). Напротив, пожилые белые американцы оцениваются обществом довольно негативно (Butler, 1975).
Точно так же уровень самоубийств составляет всего одну треть среди пожилых афро-американцев, по сравнению с пожилыми белыми американцами (McIntosh, 1992). Одно из объяснений такого низкого уровня самоубийств — множество стрессовых факторов, действующих на афро-американцев, когда «выживает только сильнейший» (Seiden, 1981). Те, кто доживает до преклонного возраста, преодолели много трудностей и, как правило, гордятся тем, чего достигли. Так как для белых американцев дожить до седых волос само по себе не является каким-то особым достижением, то у них складывается другая установка по отношению к жизни и старости. Можно еще предположить, что пожилые афро-американцы успешнее справляются с яростью, толкающей на самоубийство молодых афро-американцев.
<Психологические заметки. В прошлом к телам самоубийц относились с неуважением. Вплоть до 1811 года в Англии был обычай хоронить жертву ночью на перекрестке с воткнутым в сердце колом. Во Франции и в Англии в XVIII веке труп волочили по улицам вниз головой на деревянной тележке, как преступников на место казни (Roesch, 1991; vans & Farberow, 1988).>

Сцены из современной жизни
Право на самоубийство

Осенью 1989 года врач из Мичигана Джек Кеворкян сделал «аппарат для самоубийства». Воспользовавшийся им человек мог, прикоснувшись к кнопке, заменить физиологический раствор, вводящийся в вены, на вещества, которые приводят пациента в бессознательное состояние и вызывают смерть. В следующем году в июне миссис Адкинс с помощью доктора покончила с собой. Она оставила записку с объяснением: «Это решение я приняла в нормальном состоянии рассудка и все обдумала. У меня болезнь Альцгеймера, и я не хочу, чтобы она развивалась дальше. Я не хочу подвергать себя и свою семью мучениям, связанным с этой ужасной болезнью». Миссис Адкинс считала, что у нее есть право выбирать смерть и что ее выбор разумен. Муж больной поддержал ее решение. Доктор Кеворкян считает, что «аппарат» может оказать ценную помощь человеку , у которого есть полное основание для самоубийства. Власти Мичигана, тем не менее, сразу же запретили использовать это приспособление. (Адаптировано из Belkin, 1990; Malcolm, 1990).
Действительно ли у людей есть право совершать самоубийство, или общество должно остановить этот акт (Clay, 1997; West, 1993)? Продолжающиеся до сих пор судебные сражения доктора Кеворкяна заставили многих людей задаваться теми же самыми вопросами.
Древние греки ценили физическое и психическое благополучие в жизни и достоинство в смерти. Поэтому людям с серьезной болезнью или психическими страданиями разрешалось совершить самоубийство. Афиняне могли получить специальное разрешение ареопага и покончить с жизнью, для этой цели архонты давали им сок цикуты (Humphry & Wickett, 1986).
Напротив, американская традиция не поощряет суицид и апеллирует к святости жизни (Eser, 1981). Мы говорим о «совершении» самоубийства, как если бы это было преступление (Barrington, 1980), и позволяем государству использовать силу, в том числе и принудительное лечение в психиатрических учреждениях, чтобы предотвратить этот акт (Grisez & Boyle, 1979). Однако времена и установки меняются. Сегодня идеи о «праве на самоубийство» и «разумное самоубийство» получают все больше поддержки общественности, психотерапевтов и врачей. Фактически, как позволяют сделать вывод исследования, половина современных врачей считает, что самоубийство в некоторых случаях может быть разумным (Duberstein et al., 1995).
Общественная поддержка права на суицид оказывается сильнее, когда речь идет о сильной боли и смертельной болезни (Werth, 1996; Siegel, 1988). По данным опросов около половины или больше американцев считает, что смертельно больные люди должны иметь право покончить с собой или воспользоваться помощью врача для того, чтобы убить себя (Drane, 1995; Duberstein et al., 1995). Есть свидетельства того, что врачи и пациенты действуют, основываясь на этих убеждениях. Недавнее исследование 118 врачей, специалистов по СПИДу, в Сан-Франциско показало, что половина респондентов помогали пациентам совершить самоубийство, прописав им смертельную дозу наркотиков (Slome et al., 1997).
Закон традиционно подтверждает право человека на собственный выбор (Miesel, 1989), а некоторые люди считают, что эта концепция простирается на «право на свободу», оправдывающее самоубийство (Siegel, 1988; Battin, 1982). Другие рассматривают суицид как «естественное право», сопоставимое с правом на жизнь, собственность и свободу слова (Battin, 1982). Большинство этих людей, однако, ограничили бы такое право теми ситуациями, когда акт суицида действительно «разумен», то есть подобный выбор делается только, когда жизнь перестает быть обогащающей и удовлетворяющей (Weir, 1992; Eser, 1981). Большинство не согласно с тем, что самоубийство позволительно в «иррациональных» случаях, то есть мотивированных психическими расстройствами, например депрессией (Clay, 1997; Weir, 1992; Battin, 1982, 1980).
Оказывается все же, что даже при тяжелой болезни трудно определить, является ли желание человека покончить с собой разумным. Можно ли считать ощущение безысходности больного СПИДом человека реалистическим или это симптом депрессии? Некоторые исследования предполагают, что акты самоубийства пациентов больных раком и СПИДом часто совершаются под влиянием психологических и социальных дистрессов (Breibart, Rosenfeld & Passik, 1996). Половина или больше таких пациентов, пытавшихся покончить с собой, возможно, страдает от клинической депрессии (Chochinov et al, 1995; Brown et al., 1986). Очевидно, что необходимо правильно оценить депрессию, если «право на смерть» станет легальным (Werth & Cobia, 1995). В некоторых случаях может быть полезнее помочь пациентам справиться со смертельной болезнью, чем разрешить им покончить с собой (Sullivan & Younger, 1994; Van Bommel, 1992).
Некоторые клиницисты также обеспокоены тем, что люди могут интерпретировать право на самоубийство скорее как «обязанность умереть», чем окончательную свободу (Seale & Addington-Hall, 1995). Пожилые люди могут счесть себя эгоистичными, если будут ждать, что родственники поддержат их и станут заботиться, в то время как у них будет одобряемая обществом возможность покончить с собой (Sherlock, 1983). В самом деле, многим уже кажется, что они слишком старые и становятся в тягость своей семье (Breitbart et al., 1996; Seale & Addigton-Hall, 1995).
Наконец, если самоубийство будет оправдано и признано разумным, как подчеркивают некоторые, то вынужденную эвтаназию и убийство новорожденного будет тоже легко оправдать (Annas, 1993; Battin, 1982). По мере того как уход за смертельно больными людьми становится все более дорогостоящим, то не будет ли это незаметно стимулировать суицид среди бедных и неимущих слоев населения? Может ли помощь при совершении самоубийства стать формой контроля затрат на медицинское обслуживание (SHHV Task Force, 1995)? В Нидерландах, где узаконена помощь в самоубийстве и эвтаназия, но крайней мере в одном из тысячи случаев врачи «прекращают жизнь пациента без явно выраженной просьбы» (вынужденная эвтаназия) (Hendin, 1995; Seale & Addington-Hall, 1995).
Как решаются эти вопросы? Проблему понимания и предотвращения суицида еще предстоит решить в будущем, а также вопросы о том, где и когда нам следует отстраниться и ничего не предпринимать. Какую бы позицию человек не занимал, желание покончить с собой — это жизненно важный вопрос.
---

Резюме

Вероятность, паттерны и причины самоубийства варьируются в зависимости от возраста.
Самоубийства среди детей встречаются редко, хотя за последние несколько десятилетий их число несколько возросло.
Подростковые самоубийства — среди тинейджеров растет число самоубийц. Особенно много попыток самоубийства совершается именно среди представителей этой возрастной группы. Самоубийства среди подростков связаны с клинической депрессией, гневом, импульсивностью, большим стрессом и обусловлен просто образом жизни подростка. Растущий уровень самоубийств среди подростков и молодых взрослых может быть связан с растущим числом и пропорцией этих молодых людей в общем числе населения, ослаблением семейных уз, растущей доступностью и частым употреблением наркотиков среди молодых и широким освещением в прессе попыток суицида среди молодых.
<Уважение к пожилым. Пожилые люди высоко ценятся во многих традиционных обществах, так как они хранят накопленные знания. Поэтому не случайно самоубийства среди пожилых в этих культурах менее распространены, чем во многих индустриальных странах.>
Самоубийства пожилых людей — в западном обществе пожилые чаще совершают самоубийства, чем люди из любой другой возрастной группы. Потеря здоровья, друзей, контроля и статуса может привести к ощущению безысходности, одиночества или депрессии. Уровень суицида среди пожилых в США ниже в некоторых меньшинствах, вероятно, из-за различия в установках по отношению к пожилым в этих группах.


Терапия и суицид

Терапия людей с суицидными наклонностями разделяется на две большие категории: терапия после совершения попытки самоубийства и предупреждение суицида. Терапию также проходят родственники и друзья самоубийцы, у которых могут после попытки суицида возникнуть сильные чувства утраты, вины и гнева. Мы в нашем обзоре ограничимся рассмотрением терапии непосредственно людей с суицидными наклонностями (Moore & Freeman, 1995; Sapsford, 1995).

Терапия после совершения попытки самоубийства

После попытки самоубийства большинство жертв нуждается в медицинской заботе. У некоторых самоубийц остаются серьезные увечья, их мозгу наносятся повреждения и у них возникают другие медицинские проблемы. Как только физическое увечье залечено, можно приступать к психотерапии и применению лекарственных препаратов. Пациент может оставаться в больнице на время лечения или жить дома и лишь приходить в больницу на курс терапии.
К сожалению, даже после попыток самоубийства большинство людей с суицидными наклонностями отказываются от продолжительного курса психотерапии. В случайной выборке нескольких сотен тинейджеров обнаружилось, что по крайней мере 9% из них совершали одну попытку самоубийства и лишь половина из них впоследствии прошла психологическое лечение (Harkavy & Asnis, 1985). В некоторых случаях виноваты оказываются сами психотерапевты, а иногда люди, пытавшиеся покончить с собой, отказываются от терапии. В одном исследовании подростков, пытавшихся покончить с собой, обнаружилось, что 40% не проходило впоследствии терапевтический курс (Piacentini et al., 1995).
Цель терапии поддержать людей, помочь им достичь несуицидного состояния сознания и показать более эффективные методы борьбы со стрессом (Shneidman, 1993; Moller, 1990). При этом применяются различные типы терапии, в том числе медикаментозная, психодинамическая, когнитивная, групповая и семейная терапия (Berman & Jobes, 1995, 1991; Canetto, 1995). Очевидно, терапия помогает. Исследования показывают, что 30% тех, кто пытался покончить с собой и не прошел лечения, пытаются совершить самоубийство снова, по сравнению с 16% пациентов, прошедших курс терапии (Nordstrom, Samuelsson & Asberg, 1995; Allard et al., 1992). Неясно, однако, какой метод терапии эффективнее других (Canetto, 1995; Salkovskis et al., 1990).
<«Быть или не быть: вот в чем вопрос...» — Вильям Шекспир, «Гамлет»>

Предупреждение суицида

За последние тридцать лет как в Северной Америке, так и в Западной Европе акцент сместился от лечения последствий попыток суицида к его предупреждению (Rihmer et al., 1995; Tanney, 1995). В некоторых отношениях такая перемена вполне уместна: у терапевтов есть последняя возможность удержать многих потенциальных самоубийц от попытки суицида и сохранить им жизнь.
В 1955 году в Лос-Анджелесе в США началась первая программа по предупреждению самоубийств; первая такая же программа в Англии под названием «Самаритяне» началась в 1953 году. В США сейчас есть более 200 центров по предупреждению самоубийств и свыше 100 таких центров в Англии, и их число продолжает расти. (Lesler, 1989; Roberts, 1979). Кроме того, среди других видов услуг во многих центрах психического здоровья, в службах неотложной помощи, в сельских консультационных центрах и в центрах токсикологического контроля теперь в числе услуг есть и программы по предупреждению самоубийств.
В США в настоящее время имеется более 1000 горячих линий для людей, собирающихся покончить с жизнью, — это круглосуточные телефонные службы (Garland, Shaffer & Whittle, 1989). Те, кто звонят в эти службы, общаются с консультантом, как правило, полупрофессионалом, специалистом, обученным консультированию, но не имеющим диплома, работающим под наблюдением профессионала-психиатра (Neimeyer & Bonnelle, 1997).
Программа по предупреждению суицида — программа, в которой делается попытка выявить людей, которые могут попытаться покончить с собой и этим людям предлагают кризисное вмешательство.
В программах по предупреждению суицида и на горячих линиях с потенциальными самоубийцами обращаются как людьми в кризисной ситуации — то есть теми, кто испытывает сильный стресс, неспособен с ним справиться, чувствующими, что им угрожают или причиняют боль, или интерпретирущими свою ситуацию как такую, которую невозможно изменить. Эти программы предлагают кризисное вмешательство: они пытаются помочь людям, склонным к суициду, более объективно оценить свою ситуацию, их учат принимать более разумные решения, действовать конструктивно и преодолевать свой кризис (Frankish, 1994). Поскольку кризисы случаются у людей в любое время, центры, в которых проводятся эти программы, дают информацию о своих горячих линиях и всегда принимают тех, кто приходит без записи и предварительной договоренности.
Кризисное вмешательство — метод лечения, при котором делается попытка помочь людям в состоянии психологического кризиса более точно взглянуть на свою ситуацию, принять более эффективное решение и действовать более конструктивно по преодолению кризиса.
Хотя центры и различаются между собой, метод, применяемый Лос-Анджелесским центром по предупреждению суицида, отражает цели и методики многих подобных организаций (Litman, 1995; Maris & Silverman, 1995). Во время первого контакта перед консультантом стоит несколько задач (Shneidman & Farberow, 1968):
Установить позитивные взаимоотношения: поскольку позвонившие должны доверять консультантам, если они собираются следовать их предложениям, консультанты пытаются установить позитивный тон дискуссии. Они говорят позвонившим, что они слушают, понимают, что их интересует все, что им говорят, что они не осуждают позвонившего и с ними всегда можно будет связаться.
Понимание и прояснение проблемы: консультанты сперва сами пытаются понять характер данного кризисного состояния и затем помогают человеку так же четко и конструктивно понять его. Консультанты пытаются помочь звонившим увидеть главные проблемы и понять всю кратковременную природу их кризиса, они помогают найти другой выход из ситуации, кроме суицида.
Оценка потенциала суицида: работники кризисной службы в центре по предупреждению суицида в Лос-Анджелесе заполняют анкету, которая часто называется шкалой летальности, и таким образом оценивают потенциальную возможность человека совершить самоубийство. Эта шкала помогает им определить степень стресса, который испытывает позвонивший, его релевантные личностные характеристики, насколько детально он разработал план самоубийства, тяжесть симптомов и возможности преодоления стресса, которыми располагает позвонивший.
Оценка и мобилизация возможностей позвонившего; несмотря на то, что позвонившие могут считать себя неэффективными и беспомощными, у людей с суицидными наклонностями есть много возможностей и сильных сторон, в том числе помощь родственников и друзей. Задача консультанта выяснить, различить и активизировать эти ресурсы.
Формулировка плана: консультант по кризису и позвонивший вместе разрабатывают план действий. В сущности, они разрабатывают способ выхода из кризиса, альтернативу акта суицида. В большинство планов входит ряд последующих консультаций или непосредственно в центре или по телефону. В каждом таком плане от позвонившего требуется предпринимать некоторые действия и как-то изменить свою личную жизнь. Консультанты, как правило, заключают с позвонившим контракт о «несовершении акта суицида» — позвонивший обещает не пытаться кончать с собой или по крайней мере вновь выйти на связь с центром, если снова решит убить себя. Если позвонившие уже совершают самоубийство во время телефонного звонка, то консультанты пытаются выяснить, где они находятся и предоставляют им срочную медицинскую помощь.
<Как помешать самоубийству. Человек вырывается из рук полиции и бросается с моста в Нью-Йорке. Этот эпизод напоминает нам, что многие профессионалы сталкиваются с суицидным поведением. Отделы полиции, как правило, проводят специальное кризисное обучение полицейских, чтобы те овладели навыками, позволяющими им справиться с людьми, собирающимися покончить с собой.>
Несмотря на то, что кризисного вмешательства для ряда людей, склонных к суициду, может быть вполне достаточно (Hawton, 1986), большинству из них нужна еще и длительная терапия (Berman & Jobes, 1995; Litman, 1995). Если центр по кризисному вмешательству не предлагает такого рода терапии, консультанты направляют людей в другие центры или клиники.
По мере того как движение по предупреждению суицида стало в 60-е годы распространяться все шире, многие клиницисты сделали вывод, что можно те же техники по вмешательству в кризис применить для решения и других проблем помимо суицида. За последние три десятилетия техника вмешательства в кризис стала вполне уважаемой формой терапии, которая используется для решения таких разноплановых проблем, как потеря ориентации у тинейджеров, пристрастие к наркотикам и алкоголю, последствия изнасилования и жестокость супруга (Lester, 1989; Bloom, 1984).
<Вопросы для размышления. Желание человека умереть зачастую бывает амбивалентно. Кроме того, многие люди, которые думают о самоубийстве, не совершают его. Как тогда клиницисты могут принимать решение о том, чтобы помещать в больницу человека, думавшего о самоубийстве или предпринимавшего попытку к нему?>

Крупным планом
Установки по отношению к суициду: гендерный фактор

Мы уже знаем, что у мужчин и женщин разный уровень самоубийств, и обычно после попыток суицида к ним применяются различные методы лечения. Оказывается, что и к людям, совершающим самоубийства, мужчины и женщины относятся по-разному. Джудит Стиллион (Stillion, 1995) считает, например, что женщины более склонны выяснять детали самоубийства, чем мужчины. Они чаще мужчин обсуждают эту тему с людьми, совершавшими попытку самоубийства, и проявляют больше симпатии к потенциальным самоубийцам. Однако женщины в целом чаще, чем мужчины, не одобряют самоубийство как «решение» проблем.
<Вопросы для размышления. Почему женщины и мужчины могут придерживаться разных установок по отношению к самоубийству? Как эти установки связаны с паттернами суицидного поведения у женщин и мужчин? Какие выводы можно сделать, исходя из этого, о консультировании и кризисном вмешательстве?>
---

Эффективность предупреждения самоубийств

Исследователи затрудняются определить эффективность программ по предупреждению суицида (Maris & Silverman, 1995; Eddy et al., 1987). Существует много типов программ, каждая со своими собственными процедурами, предназначенных для определенного слоя населения, возрастной группы, людей, испытывающих разный стресс и давление окружения. В группах, где есть высокий риск суицида, например, если значительную часть группы составляют пожилые люди или в этой группе у людей много экономических проблем, то уровень самоубийств остается высоким независимо от эффективности местных центров по предотвращению суицида.
Действительно ли центры по предотвращению суицида снижают число самоубийств в обществе? Исследователи-клиницисты в этом не уверены. (Саnetto, 1995; Dew et al., 1987). Исследования, сравнивающие местный уровень самоубийств до и после организации центров по предотвращению суицида, показывают очень разные результаты. В некоторых из них обнаруживается снижение уровня самоубийств, а другие данные показывают, что уровень не изменился или даже вырос (Lester, 1997; Dew et al, 1987; Weiner, 1969). Следовательно, опять-таки, даже увеличение уровня самоубийств в данном месте может представлять позитивное воздействие таких программ, если оно ниже, чем увеличение показателей самоубийств в обществе в целом (Lester, 1991, 1974).
Обращаются ли люди с наклонностями к самоубийству в центры по предупреждению суицида? Очевидно, что лишь очень небольшой процент. Более того, как правило, в городской центр по предотвращению суицида звонят молодые люди, афро-американцы и женщины, в то время как самое большое число самоубийств приходится на пожилых белых мужчин (Canetto, 1995; Lester, 1989, 1972).
<Массовое самоубийство. Групповые самоубийства еще плохо понятны, и клиницисты еще не в состоянии их предотвращать. Нация не скоро забудет самоубийство 39 членов секты «Небесные Врата» возле города Сан-Диего в Калифорнии и жуткую сцену их смерти. Каждый сектант аккуратно лежал в новых черных кроссовках, под пурпурным покрывалом в форме ромба. Рядом с ним была сумка с одеждой, записная книжка и гигиеническая губная помада.>
Программы по предупреждению, по-видимому, действительно снижают риск суицида среди категорий людей с высокими показателями числа самоубийств, которые звонят в эти центры. В одном исследовании было зафиксировано, что с Лос-Анджелесским центром по предотвращению самоубийств связывались 8 000 людей из группы риска (Farberow & Litman, 1970). Приблизительно 2 % позвонивших позднее совершали самоубийство, по сравнению с 6 % уровня самоубийств в этих группах риска. Очевидно, центры должны быть более заметными и доступными для людей, которые думают о самоубийстве. Растущее число рекламы и объявлений в газетах и на телевидении, радио и досках объявлений указывает на движение в этом направлении.
Шнейдман (Shneidman, 1987) призывает к тому, чтобы о суициде больше и подробнее рассказывали, так как это — самая эффективная форма предотвращения самоубийств. Начали осуществляться по крайней мере некоторые программы по образованию в сфере суицида — большинство из них охватывает учителей и студентов (Stillion & McDowell, 1996; Klingman & Hochdorf, 1993). Клиницисты, как правило, соглашаются с целями этих программ и с мнением Шнейдмана:
«Главное в предотвращении суицида — это образование. Основной метод заключается в том, чтобы научить друг друга... обществу надо дать понять, что покончить с собой может каждый, что есть словесные и поведенческие способы приостановить самоубийство... и что человеку всегда могут помочь...»
В конце концов, предотвращение самоубийств — дело каждого.
<Вопросы для размышления. В некоторых школах администрация неохотно соглашается проводить программы по предотвращению суицида, в особенности если уровень попыток самоубийств учащихся в этих школах незначителен. Какие у администрации могут быть основания так поступать? Насколько правильна их позиция?>

Резюме

После попытки совершения самоубийства может проводиться курс терапии. В этом случае терапевты помогают человеку прийти в несуицидное состояние сознания, справиться со стрессом и разрешить проблемы.
За прошедшие тридцать лет акцент клиницистов и педагогов сместился на предупреждение самоубийств. Программы по предотвращению самоубийств включают горячие линии, работающие круглосуточно, и открытые центры, в которых работают по большей части полупрофессионалы по схеме вмешательства в кризис. Большинству людей с суицидными наклонностями, кроме того, требуется более длительная терапия. Начинают появляться общественные образовательные программы по предотвращению суицида.


Подводя итоги

Некогда проблема суицида, считавшаяся таинственной и непонятной, почти не принималась во внимание публикой и не исследовалась профессионалами. Теперь о суициде много говорят и пишут. За прошедшие два десятилетия, в частности, исследователи многое узнали об этой поразительной проблеме.
В отличие от большинства других проблем, описывавшихся в этой книге, самоубийство более детально исследовалось в рамках социокультурной модели. Теоретики в области социологии и культуры, например, подчеркивали важное значение социальных перемен и стресса, национальной и религиозной аффилиации, семейного статуса, пола, расы и масс-медиа. А вот психологических и биологических исследований по этой теме пока было сравнительно мало.
Несмотря на то, что социокультурные факторы проливают свет на общую почву и стимулы суицида, они, как правило, не дают нам возможности предсказать попытку самоубийства. Когда все сказано и сделано, клиницисты по-прежнему не могут полностью понять, почему одни люди в одинаковых обстоятельствах убивают себя, а другие — нет. Если клиницисты хотят правильно объяснить и понять суицид, то к социокультурным инсайтам необходимо добавить психологические и биологические.
Лечение суицида также ставит перед терапевтами несколько трудных задач. Ученым еще предстоит разработать успешные методы терапии для людей с суицидными наклонностями. Клиницисты разрабатывают программы по предупреждению суицида, но еще не ясно, как такие программы могут в действительности снизить общие факторы риска или уровень самоубийств.
В то же время постоянно возрастающее количество исследований по суициду дает надежду на решение этих проблем. Возможно, важнее всего то, что клиницисты теперь подключают все общество к решению данных вопросов. Они призывают к распространению знаний о самоубийстве, и эти программы предназначены как для молодых, так и для старых. Разумно предположить, что такой климат приведет к более полному пониманию суицида и вмешательства клиницистов и консультантов будут более успешными. Такие цели важны для всех. Несмотря на то, что сам по себе суицид, как правило, — акт одинокого и отчаявшегося человека, такой поступок в действительности оказывает очень сильное влияние на общество.

Ключевые термины

Парасуицид
Суицид
Искатель смерти
Инициатор смерти
Отрицатель смерти
Игрок со смертью
Непреднамеренная смерть
Ретроспективный анализ
Набожность
Безысходность
Дихотомическое мышление
Расстройство настроения
Расстройство, связанное с употреблением алкоголя и наркотиков
Шизофрения
Деморализация
Моделирование
Танатос
Эгоистическое самоубийство
Альтруистическое самоубийство
Самоубийство на почве аномии
Аномия
Серотонин
Программа по предупреждению самоубийств
Горячая линия для самоубийц
Полупрофессионал
Кризисное вмешательство
Шкала летальности
Образовательные программы по суициду

Контрольные вопросы

1. Дайте определение суицида и непреднамеренной смерти. Опишите четыре различных типа людей, совершающих самоубийство.
2. Какой метод исследователи применяют для исследования самоубийства?
3. Как в зависимости от страны, религии, пола, семейного положения и расы варьируется статистика самоубийств?
4. Какие виды коротких и длительных стрессов связаны с самоубийством?
5. Какие еще современные события или условия могут стимулировать акт самоубийства?
6. Как теоретики психодинамики, социологии, культуры и биологии объясняют суицид и насколько хорошо подтверждаются их теории?
7. Сравните риски, уровень и причины самоубийств среди детей, подростков и пожилых людей.
8. Как теоретики объясняют увеличение попыток суицида среди подростков и молодых взрослых?
9. Опишите характер и цели лечения, которое проводится с людьми после того, как они пытались покончить с собой. Сколько людей пользуются таким лечением?
10. Опишите принципы программ по предотвращению суицида. Какие процедуры применяются консультантами по этим программам? Насколько эффективны эти программы?


Глава 8. Психологические факторы и физические болезни

Это была среда. Великий день. Совмещенные промежуточные экзамены по истории и физике начинаются в 11.30, а на 3.30 назначен устный отчет по психологии. Джерри несколько недель готовился к этому дню и боялся его, называя в кругу друзей «днем D». Предыдущую ночь он не спал до 3.30 утра, занимаясь и стараясь все запомнить. Казалось, он заснул только несколько минут назад, однако было уже 9.30 утра, и ужасный день разворачивался полным ходом.
Едва проснувшись, Джерри почувствовал резкую боль в желудке. Кроме того, он заметил, что у него слегка кружится голова, шумит в ушах и даже немного побаливает все тело. При том, какой день ему предстоял, это его ничуть не удивило. Если один экзамен способен вызвать какие-то искры беспокойства, то сразу два и устный отчет вполне могут разжечь настоящий костер.
Однако по мере того как он пытался продолжать собираться, Джерри начал подозревать, что это — нечто большее, чем просто «искры беспокойства». Боль в желудке вскоре перешла в спазмы, а голова кружилась все сильнее. Ему с трудом удалось добраться до ванной и не упасть. Мысли о завтраке вызывали тошноту. Он понимал, что не сможет проглотить ни кусочка.
Джерри начал волноваться, даже впал в панику. Вряд ли это был лучший способ встретить то, что ему предстояло. Он попытался отбросить свою болезнь, как наваждение, однако симптомы были вполне реальными и не исчезали. В конце концов товарищ по комнате убедил его, что ему лучше пойти к врачу. В 10.30, как раз за час до начала первого экзамена, он вошел в большое кирпичное здание, где располагалась студенческая поликлиника. Он был смущен и растерян, чувствуя себя разгильдяем, но что он мог поделать? Пересилив себя и отправившись при таком самочувствии сдавать два экзамена, он мог добиться только одного: показать себя полным дураком.

Психосоциальные факторы — это психологические или социокультурные факторы, которые различными способами могут влиять на возникновение и развитие соматических расстройств, то есть болезней тела. Врач-терапевт, к которому обратился Джерри, может выбрать одну из нескольких возможностей. Джерри мог симулировать болезнь, чтобы избежать необходимости сдавать трудный экзамен. С другой стороны, он мог вообразить свою болезнь, то есть обманывать самого себя. Кроме того, его физиологические симптомы могли быть вполне реальными, но спровоцированными стрессом: возможно, всякий раз, когда Джерри испытывает сильное напряжение, вызванное, например, близостью важного экзамена, его желудочный сок становится более насыщенным соляной кислотой и раздражает кишечник, а артериальное давление повышается, становясь причиной головокружения. Или же Джерри мог заболеть гриппом. Однако даже эта чисто медицинская проблема может быть связана с психологическими факторами. Возможно, несколько недель постоянного волнения из-за предстоящих экзаменов и отчета ослабили организм Джерри и сделали его неспособным сопротивляться вирусу гриппа. Какой бы ни был диагноз, психическое состояние Джерри и его социальное окружение оказывают влияние на его физическое самочувствие. От того, какую роль сыграли психосоциальные факторы в его болезни, в свою очередь, зависит способ лечения, который выберет терапевт.
Мы видели, что психические расстройства часто имеют физиологические причины. Так, неправильная деятельность нейротрансмиттеров вносит свой вклад в генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и депрессию. Поэтому то, что телесные болезни могут иметь психологические причины, вряд ли нас удивит. Сегодняшние врачи признают мудрую мысль Сократа, высказанную им в IV веке до нашей эры: «Невозможно вылечить тело, не вылечив душу».
<Психологические заметки. В настоящее время более 60% людей считают, что психологическое здоровье играет значительную роль в поддержании физического здоровья. И только 2% считают, что оно не играет никакой роли.>
Идея о том, что психологические и социокультурные факторы могут влиять на возникновение соматических расстройств, уходит корнями в античные времена. Однако вплоть до XX века она не пользовалась широким признанием. Например, философ XVII века Рене Декарт утверждал, что психическая сущность, или душа, отделена от тела, эту концепцию называют дуализмом души и тела. Только в XX веке ученые-медики убедились, что психосоциальные факторы, такие как стресс, волнение и бессознательные потребности, могут быть существенной, а иногда и основной причиной физических болезней. Возникновение некоторых типов физических болезней: симулятивных расстройств (factitious disorders) и соматоформных расстройств (somatoform disorders), — приписывают почти исключительно психологическим факторам. Причиной других, психофизиологических расстройств (psychophysiological disorders), считают взаимодействие биологических, психологических и социокультурных факторов.
Дуализм души и тела — концепция Рене Декарта, утверждающая, что душа отделена от тела.


Симулятивные расстройства

Люди, которые испытывают какое-либо физическое недомогание, обычно, как и Джерри, идут к специалисту по физическим болезням. Однако иногда врач не находит физиологической причины их проблем и может предположить, что здесь действуют иные факторы. Возможно, пациент симулирует болезнь, нарочно притворяясь больным, чтобы добиться каких-то внешних выгод, таких как денежная компенсация или отсрочка от призыва в армию (Eisendrath, 1995).
С другой стороны, человек может намеренно вызывать или симулировать свои симптомы просто из желания быть пациентом, то есть мотивацией принятия на себя роли больного может быть роль сама по себе. В этом случае врач может прийти к выводу, что пациент страдает симулятивным расстройством (factitious disorder) (см. классификационный перечень DSM-IV в приложении).

29-летняя женщина, медик-лаборант, обратилась в службу неотложной помощи, жалуясь на кровь в моче. Пациентка сообщила, что она лечилась в другом городе от красной волчанки (lupus erythematosus). Она также упомянула, что в детстве у нее была болезнь Ван Виллебранда (Von Willebrand's disease), редкая наследственная болезнь крови. На третий день ее пребывания в больнице студент-практикант в разговоре с одним из врачей упомянул, что несколькими неделями ранее видел эту пациентку в другой больнице этого города, куда она обратилась по тому же поводу. При осмотре вещей пациентки были обнаружены препараты, задерживающие свертывание крови. Когда ее поставили перед фактом, она отказалась обсуждать этот вопрос и торопливо исчезла из больницы, несмотря на советы врачей (Spitzer et al., 1981, р. 33).

Симулятивное расстройство — заболевание, не имеющее какой-либо видимой физиологической причины, при котором считается, что пациент намеренно вызывает или симулирует свои симптомы, желая играть роль больного.
Люди, страдающие симулятивными расстройствами, часто доходят до крайностей, пытаясь создать видимость болезни. Многие из них тайно принимают медицинские препараты. Некоторые, подобно женщине в только что приведенном примере, вводят себе специальные вещества, чтобы вызвать кровотечение. Другие используют слабительные, чтобы заполучить хроническую диарею (Feldman, Ford, & Reinhold, 1994). Особенно легко искусственно вызываются симптомы тяжелой лихорадки. При одном из исследований больных, в течение длительного времени страдающих от неизвестно откуда взявшейся лихорадки, более 9% таких пациентов получили диагноз «симулятивное расстройство» (Feldman et al., 1994).
Многие люди, «болеющие» такими заболеваниями, с энтузиазмом подвергают себя болезненным процедурам диагностирования и лечения и даже хирургическим операциям. Когда им предъявляют доказательства того, что их симптомы вызваны искусственно, они, как правило, отрицают это обвинение и выписываются из больницы, после чего могут в тот же самый день лечь в другую больницу.
Синдром Мюнхгаузена — крайняя и длительная форма симулятивного расстройства, получила свое название в честь барона Мюнхгаузена, кавалерийского офицера XVIII века, который ездил по Европе из таверны в таверну, рассказывая фантастические истории о своих, якобы имевших место в действительности, военных приключениях (Feldman et al, 1994; Zuger, 1993). При другой, родственной форме симулятивного расстройства, делегированном синдроме Мюнхгаузена, родители имитируют или намеренно вызывают физические заболевания у своих детей, что в некоторых случаях приводит к тому, что детям приходится терпеть неоднократную и болезненную диагностику, подвергаться болезненным лечебным процедурам и хирургическим операциям (Feldman et al., 1994; McQuiston, 1993). Когда детей отделяют от родителей и передают на попечение другим людям, их симптомы исчезают.
Синдром Мюнхгаузена — крайняя и длительная форма искусственного заболевания, при которой человек вызывает у себя симптомы, добивается госпитализации и подвергается лечению.
Делегированный синдром Мюнхгаузена — случай искусственного заболевания, при котором родители имитируют или намеренно вызывают физические болезни у своих детей.
Клинические исследователи затрудняются точно определить степень распространенности симулятивных расстройств, поскольку такие пациенты тщательно скрывают истинную природу своих болезней (Bauer & Boegner, 1996). Считается, однако, что такие заболевания чаще встречаются у мужчин, чем у женщин (АРА, 1994). Расстройство обычно начинается в молодости и часто препятствует устройству человека на постоянную работу.
Такое расстройство представляется наиболее распространенным среди лиц, которые (1) в детском возрасте подвергались усиленному лечению от настоящей болезни, (2) держат зло на врачей и медицину, (3) когда-то работали или работают обслуживающим персоналом или лаборантами в медицинских учреждениях, (4) в прошлом имели близкие взаимоотношения с профессиональным врачом или (5) имеют скрытые личностные проблемы, такие как исключительная зависимость (АРА, 1994; Feldman et al., 1994). Они часто не ощущают достаточной социальной поддержки, с очень небольшим количеством людей поддерживают длительные взаимоотношения и слабо вовлечены в семейные отношения (Feldman et al., 1994).
Точные причины появления симулятивных расстройств неизвестны, хотя в клинических отчетах предполагается депрессия и недостаток родительской поддержки в детстве (Feldman et al., 1994). Также до сих пор не удалось разработать эффективные способы лечения (Feldman & Feldman, 1995). Однако некоторые случаи поддаются лечению при совместной работе психотерапевтов и интернистов (специалистов по физическим болезням) (Parker, 1993; Schwartz et al., 1993).
Как психотерапевты, так и врачи, занимающиеся физическими болезнями, часто чувствуют раздражение, встречаясь со случаями симулятивных расстройств, поскольку считают, что такие пациенты зря тратят их время или, что еще хуже, подвергают опасности здоровье невинного ребенка, как это происходит при делегированном синдроме Мюнхгаузена. Однако люди с такими расстройствами, как те, кто страдает большинством других ментальных расстройств, плохо способны контролировать ситуацию и часто сами испытывают сильные мучения. Им нужна эффективная терапия, а не презрение и пренебрежение, по их право на такое обращение зачастую не признается.

Крупным планом
Делегированный синдром Мюнхгаузена

Дженнифер лежала в больнице 200 раз и перенесла 40 операций. Врачи удалили ей желчный пузырь, аппендикс и часть кишечника, вставили специальные трубки в ее грудную клетку, желудок и кишечник. Девятилетнюю девочку из штата Флорида взяла под свое шефство организация «Florida Marlins»; во время одного из временных улучшений она фотографировалась вместе с Хиллари Клинтон в Белом Доме и стала ребенком-символом реформы здравоохранения. Потом полиция информировала мать девочки, что она находится под следствием по подозрению в жестоком обращении с ребенком. Внезапно состояние Дженнифер резко улучшилось. В течение следующих девяти месяцев она лежала в больнице только один раз, с вирусной инфекцией... Эксперты сказали, что множественные загадочные инфекции Дженнифер «могли происходить из-за того, что кто-то подмешивал фекальные вещества» в ее пищу и вводил их в ее уринарный катетер (Katel & Beck, 1996).

Случаи, подобные истории Дженнифер, ставшие известными в последние годы, потрясли общество и привлекли внимание к делегированному синдрому Мюнхгаузена. При симулятивном расстройстве этого вида лицо, под чьим попечением находится ребенок (почти всегда это мать), намеренно вызывает болезнь ребенка, используя различные методы, чтобы получить нужные симптомы: дает ребенку медицинские и химические препараты, портит лекарства, которые принимает ребенок, загрязняет трубки для искусственного питания или даже, например, душит ребенка. Болезнь может принять почти любую форму, но наиболее распространенные симптомы — это кровотечение, припадки, кома, удушье, диарея, рвота, «случайные» отравления, инфекции, лихорадка и синдром внезапной смерти во сне (Boros et al., 1995; Smith & Killam, 1994).
От 10 до 30% жертв делегированного синдрома Мюнхгаузена в результате умирают (Boros et al., 1995; Von Burg & Hibbard, 1995), a 8% тех, кто выживает, остаются калеками на всю жизнь (Von Burg & Hibbard, 1995). Психологическое, интеллектуальное и физическое развитие ребенка также страдает (Libow, 1995; Skau & Mouridsen, 1995). Дженнифер пропустила так много школьных занятий, что в свои 9 лет она едва могла читать и писать.
Этот синдром очень трудно распознать, и он может оказаться более распространенным, чем когда-то полагали клинические специалисты. Мать кажется настолько заботливой и преданной своему ребенку, что окружающие симпатизируют ей и восхищаются ею. Тем не менее физиологические симптомы исчезают у ребенка, когда его отделяют от заботливой матери. Во многих случаях братья и сестры больного ребенка также становятся жертвами родителя (Skau & Mouridsen, 1995; Smith & Killam, 1994).
Какие общие черты можно выделить у родителей, заботливо причиняющих боль и страдания своим детям? Типичная мать-Мюнхгаузен испытывает сильную потребность в эмоциях: ей крайне необходимы внимание и одобрение, которые она получает за свою самоотверженную заботу о больном ребенке. Она часто имеет очень мало социальной поддержки вне медицинской системы, а муж часто отсутствует, физически или эмоционально. По большей части она образованна и обладает некоторыми знаниями в области медицины — возможно, когда-то работала в медицинском учреждении, — что помогает ей сочинить убедительную, с медицинской точки зрения, историю «болезни» своего ребенка. Родитель обычно отрицает свои действия, даже перед лицом неопровержимых доказательств, и отказывается от какой-либо терапии. Фактически, существует очень мало документальных свидетельств успешного лечения таких расстройств.
Полиция и суды отказываются рассматривать делегированный синдром Мюнхгаузена как психологическое расстройство, трактуя его как преступление — тщательно спланированные жестокие действия по отношению к ребенку (Schreier & Libow, 1994). Почти всегда в таких случаях они требуют постоянного отделения ребенка от родителя (Skau & Mouridsen, 1995; АРА, 1994). В то же время родители, которые прибегают к подобным действиям, очевидно, страдают серьезными психическими нарушениями и очень нуждаются в психологической помощи. Поэтому перед клиническими исследователями и практиками сегодня стоит задача разработать четкое понимание этого расстройства и эффективные способы оказания помощи таким родителям и их маленьким жертвам.
---

Резюме

До XX века в медицинской теории преобладала концепция дуализма души и тела, то есть убеждение, что душа и тело — это две совершенно отдельные сущности. Современные клиницисты признают, что болезни тела могут иметь в своей основе психологические причины.
Симулятивные расстройства (искусственные заболевания). Пациенты с искусственными заболеваниями симулируют или намеренно создают у себя симптомы физических болезней из желания играть роль больного. Синдром Мюнхгаузена — крайняя и длительная форма искусственного заболевания. При делегированном синдроме Мюнхгаузена кто-либо из родителей создает видимость симптомов или намеренно вызывает симптомы у своего ребенка.


Соматоформные расстройства

Если физическое заболевание не имеет видимой физиологической причины, лечащий врач может предположить соматоформное расстройство, другой тип физических недомоганий, вызванных, в основном, психологическими причинами (Garralda, 1996; Martin, 1995). В отличие от пациентов с симулятивными расстройствами, люди, страдающие соматоформными расстройствами, не испытывают сознательного желания болеть и не вызывают свои симптомы намеренно; они почти всегда уверены, что их проблемы связаны исключительно с физиологией. При некоторых соматоформных расстройствах, известных как истерические соматоформные расстройства, действительно происходят изменения в физиологическом функционировании организма. Ипохондрические соматоформные расстройства выражаются в том, что физически здоровые люди начинают беспокоиться, предполагая у себя какие-либо проблемы со здоровьем или физические недостатки.
Соматоформное расстройство — физическая болезнь или недомогание, которые объясняются, в основном, психологическими причинами и при которых пациент сознательно не желает болеть и не организует свои симптомы.

Истерические соматоформные расстройства

У людей, страдающих истерическими соматоформными расстройствами, действительно возникают изменения в физиологических функциях организма. Соматоформные расстройства этого типа часто трудно отделить от настоящих заболеваний с физиологическими причинами (Kroenke et al., 1997; Labott et al., 1995). На самом деле всегда остается возможность, что диагноз «истерическое расстройство» поставлен неправильно, и проблемы пациента имеют не выявленную медиками органическую причину (Johnson et al., 1996; Sherman, Camfield, & Arena, 1995). В справочнике DSM-IV приводятся три типа истерических соматоформных расстройств: конверсионное расстройство, соматизированное расстройство и соматоформное болевое расстройство.
Истерическое соматоформное расстройство — соматоформное расстройство, при котором происходят реальные изменения в функционировании организма.

Конверсионное расстройство

При конверсионном расстройстве психологический конфликт или психологическая потребность трансформируется в эффектные физиологические симптомы, затрагивающие произвольные моторные или сенсорные функции (см. список DSM-IV в Приложении). Симптомы часто производят впечатление неврологических, таких как паралич, слепота или потеря чувствительности (анестезия). Например, одна женщина страдала постоянными головокружениями, которые, несомненно, были ее реакцией на несчастливый брак.

46-летняя замужняя домохозяйка... жаловалась на припадки сильного головокружения, сопровождаемые легкой тошнотой, которые случались с ней четыре или пять раз в неделю. Во время этих приступов ей начинало казаться, что комната вокруг нее «мерцает» и сама она «куда-то плывет», не в силах удержать равновесие. По необъяснимой причине приступ почти всегда начинался около 4 часов после полудня. Обычно при начале припадка она была вынуждена лечь на кушетку, и часто ее состояние не улучшалось до 7 или 8 часов вечера. Придя в себя, она обычно проводила остаток вечера перед телевизором и часто засыпала прямо в гостиной, добираясь до своей постели не раньше 2 или 3 часов ночи.
Пациентку неоднократно осматривали терапевт общего направления, невропатолог и отоларинголог, и каждый раз ее признавали физически здоровой. После проведения проверки на переносимость глюкозы гипогликемия (пониженное содержание сахара в крови) также была исключена.
Когда ее попросили рассказать о ее замужестве, пациентка описала своего мужа как тирана, часто излишне требовательного и словесно оскорбляющего ее и их четверых детей. Она призналась, что каждый день со страхом ждала его возвращения домой с работы, зная, что он непременно скажет, будто в доме беспорядок, а обед, если он приготовлен, покажется ему невкусным. В последнее время, с началом болезни пациентки, когда из-за своих припадков она не могла готовить обед, мужу и детям приходилось ходить обедать в «Макдональдс» или в местную пиццерию. После этого муж обычно усаживался смотреть баскетбол в спальне, и общение между супругами было минимальным. Несмотря на эти трудности, пациентка утверждала, что любит своего мужа и очень нуждается в нем (Spitzer et al., 1981, p. 92-93).

Большинство конверсионных расстройств начинаются в позднем периоде детства или в юности; у женщин они отмечаются, по крайней мере, в два раза чаще, чем у мужчин (АРА, 1994; Tomasson, Kent, & Coryell, 1991). Они обычно возникают внезапно, во время сильного стресса, и продолжаются не дольше нескольких недель. Конверсионные расстройства считаются достаточно редкими, они проявляются не более чем у 3 из 1000 человек.

Соматизированное расстройство

Пациентка по имени Шейла долгое время ставила врачей в тупик широким разнообразием своих симптомов.

Шейла жаловалась на боли в области брюшной полости, мучившие ее с 17 лет. Для определения причин этих болей пришлось произвести хирургическое вмешательство, которое, тем не менее, не смогло помочь поставить какой-либо определенный диагноз. У нее было несколько беременностей, каждый раз сопровождавшихся тошнотой, приступами рвоты и болями в области брюшной полости; наконец ей удалили матку. С 40 лет Шейла стала испытывать сильные головокружения и обмороки, которые, как ей в конце концов сказали, могли быть признаком множественного склероза или опухоли мозга. В течение длительных периодов времени она оставалась прикованной к постели из-за общей слабости и нечеткости зрения, испытывая трудности с мочеиспусканием. В возрасте 43 лет ее обследовали на предмет наличия грыжи, поскольку она жаловалась на появление вздутий на теле и непереносимость многих видов пищи. Кроме того, она подвергалась госпитализации и обследованию для выявления возможных неврологических и почечных нарушений и гипертонии, но ни в одном случае не был поставлен точный диагноз (Spitzer et al., 1981, p. 260).

Люди, страдающие соматизированным расстройством, такие как Шейла, испытывают множество различных физических недомоганий, продолжающихся в течение длительного времени и не имеющих никакой или почти никакой органической основы (см. список DSM-IV в Приложении). Эта истерическая схема, впервые описанная Пьером Брике в 1859 году, также известна как синдром Брике. Чтобы получить такой диагноз, человек должен иметь множество различных симптомов, включая болевые симптомы (такие как головная боль или боль в грудной клетке), симптомы, относящиеся к расстройствам желудочно-кишечного тракта (такие как тошнота или диарея), связанные с половой функцией (такие как нарушения эрекции или менструального цикла) и неврологические симптомы (такие как двойное зрение или паралич) (Yutzy et al., 1995; АРА, 1994).
Люди, страдающие соматизированным расстройством, обычно бесплодно ходят от врача к врачу в поисках облегчения (АРА; 1994). Они часто эффектно и трагически описывают свои множественные симптомы. Большинство, кроме того, ощущают тревогу и депрессию (Fink, 1995; Hiller, Rief, & Fichter, 1995).
Каждый год соматизированным расстройством предположительно страдают от 0,2% до 2% женщин в Соединенных Штатах, по сравнению с менее чем 0,2% мужчин (АРА, 1994; Reiger et al., 1993). Расстройство часто передается членам семьи; от 10% до 20% близких родственников женского пола тех женщин, которые выявляют соматизацию, также начинают проявлять подобные симптомы. Расстройство обычно начинается в подростковом возрасте или в юности (Eisendrath, 1995; АРА, 1994; Smith, 1992).
Соматизированное расстройство — соматоформное расстройство, которое характеризуется множеством повторяющихся физических недомоганий, не имеющих органической основы. Также называется синдромом или расстройством Брике.
Недомогания, вызванные соматизированным расстройством, обычно продолжаются намного дольше, чем симптомы, связанные с конверсионным расстройством, как правило, много лет (Kent, Tomasson, & Coryell, 1995). Характер симптомов может меняться с течением времени, но очень редко они исчезают без психотерапевтического лечения (Smith, Rost, & Kashner, 1995). Две трети людей с таким расстройством в Соединенных Штатах в каждом отдельно взятом году лечатся у специалистов по физическим или психическим заболеваниям (Reiger et al., 1993).

Болевое расстройство, связанное с психологическими факторами

Если психологические факторы играют центральную роль в возникновении, силе или продолжительности боли, то пациент может получить диагноз: хроническое соматоформное болевое расстройство (болевое расстройство, связанное с психологическими факторами) (см. диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Пациенты, страдающие конверсионным или соматизированным расстройствами, также могут испытывать боль, но в данном расстройстве боль является ключевым симптомом.
Хотя степень распространенности этого расстройства точно не определена, ясно, что такие болезни достаточно распространены и похоже, что у женщин они встречаются чаще, чем у мужчин. Расстройство может начаться в любом возрасте и продолжаться годами (АРА, 1994).
Хроническое соматоформное болевое расстройство — соматоформное расстройство, характеризующееся болью, центральную роль в возникновении, силе или продолжительности которой играют психологические факторы.
Часто оно развивается после несчастного случая или во время болезни, причиняющей настоящую боль, которая затем продолжает жить сама по себе, Лаура, 36-летняя женщина, так рассказывала о своих симптомах, выходящих далеко за рамки обычных симптомов ее саркоидоза (туберкулезного заболевания).

До операции у меня были небольшие боли, но ничего такого, что бы меня по-настоящему беспокоило. После операции у меня начались сильные боли в грудной клетке и в ребрах, и это как раз те проблемы, которых не было раньше... Я обратилась в службу неотложной помощи поздно вечером, где-то в 11, в 12 или в 1 час ночи. В больнице я приняла лекарство, на следующий день боль прекратилась, и я вернулась домой. Это было как раз в то время, когда я обращалась к другим врачам с жалобами по тому же поводу чтобы выяснить, в чем дело, и они ничего не смогли у меня найти...
...Бывает, что когда я выхожу куда-нибудь или мы с мужем идем на прогулку, нам приходится возвращаться из-за того, что у меня начинаете боль... Часто я просто не могу делать что-то из-за болей в грудной клетке... Два месяца назад, когда доктор осматривал меня, и другой доктор делал мне рентген, он сказал, что не видит признаков саркоидоза, и что они сейчас делают исследование крови и всякого другого, чтобы узнать, связано ли это с саркоидозом (Green, 1985, р. 60-63).

<Психологические заметки. В некоторых культурах отцы часто чувствуют себя больными и остаются в постели в то время, когда рождается их ребенок. Некоторые из них даже могут проявлять симптомы, характерные для беременности, и чувствовать боль схваток (Kahn & Fawcett, 1993).>

<< Пред. стр.

страница 13
(всего 33)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign