LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 12
(всего 33)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


Социокультурная терапия

Наиболее эффективными социокультурными подходами при лечении монополярной депрессии являются межличностная психотерапия и супружеская терапия. Приемы, используемые в этих видах лечения, часто заимствованы из других моделей, по в данном случае они применяются с целью помочь людям преодолеть социальные трудности, которые могут лежать в основе их депрессии.
Межличностная психотерапия. Метод лечения, разработанный в 1980-е годы клиническими исследователями Геральдом Клерманом и Мирной Вайссман. Межличностная психотерапия (IPT) утверждает, что к депрессии может приводить и должна быть учтена любая из четырех межличностных проблемных областей: межличностная утрата, межличностный ролевой конфликт, межличностный ролевой переход (сдвиг) и межличностный дефицит (Klerman & Weissman, 1992; Klerman et al., 1984). IPT-терапевты исследуют эти области в течение лечебного курса, состоящего примерно из 16 сеансов.
Межличностная психотерапия — метод лечения монополярной депрессии, основанный на предположении, что выздоровлению способствует прояснение и устранение межличностных проблем пациента.
Во-первых, люди с депрессией могут, как предполагают психодинамические теоретики, тяжело переживать межличностную утрату, потерю значимого, любимого человека. В подобных случаях IРТ-терапевты побуждают пациентов проанализировать свои отношения с человеком, которого они потеряли, и излить накопившиеся гневные чувства в его адрес. В конце концов пациенты начинают по-новому оценивать потерю, а также пытаются завязать новые отношения с другими людьми.
Во-вторых, люди с депрессией часто оказываются участниками межличностного ролевого конфликта. Ролевые конфликты проявляются в том случае, когда два человека имеют разные ожидания, касающиеся их отношений и роли, которую должен играть каждый из них. IPT-терапевты помогают пациентам изучить все ролевые конфликты, участниками которых те могут быть, и разрешить их.
Люди с депрессией могут также сталкиваться с межличностным ролевым сдвигом, вызываемым серьезными жизненными переменами, такими как развод или рождение ребенка. Они могут чувствовать себя неспособными справиться с ролевыми изменениями, которые сопровождают эти жизненные перемены (см. рис. 6.6). В подобных случаях IРТ-терапевты помогают пациентам обрести социальную поддержку и овладеть навыками, которые необходимы для исполнения новых ролей.


Процент родителей, которые
ведут себя подобным образом каждый день

Недепрессивные родители, %
Депрессивные родители, %
Играют с ребенком
87
72
Обнимают и ласкают ребенка
90
80
Читают ребенку
43
27
Поют или музицируют с ребенком
61
54
Следуют заведенному порядку в отношениях (напр., укладывают спать в одно и то же время)
58
31
Обижаются на ребенка
64
78
Кричат на ребенка
34
51
Рисунок 6.6. Отношения между депрессивными родителями и их детьми. Депрессивные родители реже, чем недепрессивные, ежедневно играют со своими маленькими детьми, обнимают их, читают и поют им или следуют в отношениях с ними какому-то заведенному порядку. Кроме того, они чаще сердятся на своих детей. (Princeton Survey Research Associates, 1996.)

Наконец, некоторых людей с депрессией отличает межличностный дефицит, например, повышенная застенчивость или неумение вести себя в обществе, который не позволяет им завязать близкие отношения. IPT-терапевты могут помочь таким людям увидеть свои недостатки, а также привить им социальные навыки и уверенность в собственных силах с целью повышения их социальной эффективности.
<Психологические заметки. Согласно опросу, проведенному недавно в Австралии, клиницисты полагают, что психотерапия и антидепрессанты помогают людям с депрессией больше, чем другие виды вмешательства. Население же в целом больше рассчитывает на помощь членов семьи, близких друзей и на витамины (Jorm et al., 1997).>
В приведенной ниже беседе терапевт призывает страдающего депрессией мужчину понять, какое впечатление производит на окружающих его поведение:

Пациент: (После долгой паузы; глаза опущены, печальное выражение лица, согбенная поза) Люди постоянно надо мной насмехаются. Мне кажется, я отношусь к тому типу людей, которым уготована одинокая жизнь, будь она проклята. (Тяжелый вздох)
Терапевт: Не можете ли вы повторить это еще раз?
Пациент: Что?
Терапевт: Вздох. Только пусть он будет чуть более глубоким.
Пациент: Зачем? (Пауза) Ладно, но я не понимаю зачем... ладно. (Пациент вздыхает еще раз и улыбается)
Терапевт: Прекрасно, на этот раз вы улыбнулись, но обычно, когда вы вздыхаете и выглядите таким печальным, мне кажется, что будет лучше, если я оставлю вас наедине с вашим горем, что мне следует быть очень осторожным и не лезть к вам в душу, чтобы не причинить вам дополнительных огорчений.
Пациент: (С нотками гнева в голосе) Прощу прощения! Я лишь пытался объяснить вам, что я испытываю.
Терапевт: Я знаю, что вам очень плохо, но также вижу, что вы держите меня на расстоянии, и у меня нет возможности установить с вами контакт.
Пациент: (Медленно) Я чувствую себя очень одиноким, мне кажется, что даже вам нет до меня дела — что вы насмехаетесь надо мной.
Терапевт: Интересно, не следует ли подвергнуть этому тесту и других людей? (Young & Beier, 1984, p. 270)

Ряд исследований показывает, что IPT и родственные межличностные подходы являются эффективными методами лечения монополярной депрессии (Stuart & О'Hara, 1995; Elkin, 1994). Согласно этим исследованиям, болезненные симптомы почти полностью исчезали у 50-60% людей с депрессией, которых лечили с помощью IPT, — результат, схожий с тем, который дает лечение антидепрессантами или когнитивная терапия. IPT считается особенно полезной при лечении людей, пытающихся разрешить социальные конфликты или сталкивающихся с переменами в своей профессиональной карьере или социальных ролях (АРА, 1993).
Супружеская терапия. Как мы видели ранее, депрессия часто бывает связана с разладом супружеской жизни, и выздоровление может протекать медленнее у тех, рядом с кем нет готового помочь супруга (Brace & Kim, 1992). Фактически, в дисфункциональных отношениях могут находиться до половины всех депрессивных пациентов. Поэтому неудивительно, что во многих случаях депрессии прибегают к терапии супружеских пар, подходу, при котором терапевт работает с двумя людьми, находящимися в близких отношениях.
Супружеская терапия — терапевтический подход, при котором терапевт работает с двумя людьми, находящимися в близких отношениях.
Терапевты, использующие метод поведенческой супружеской терапии, помогают супругам изменить неадекватные модели поведения в браке, обучая их конкретным навыкам коммуникации и решения проблем (см. главу 2) (Lebow & Gurman, 1995). Исследования позволяют предположить, что этот и подобные подходы могут быть так же эффективны при снятии депрессии, как индивидуальная когнитивная терапия, межличностная психотерапия или медикаментозное лечение, в том случае, когда брачная жизнь человека осложнена конфликтами (Baucom et al, 1998; Teichman et al., 1995). Вдобавок, подобные пациенты чаще испытывают большее удовлетворение от своей супружеской жизни после лечения, чем те, кто подвергается индивидуальной терапии.

Резюме

Каждая из ведущих моделей предлагает объяснение и методику лечения монополярной депрессии. Наибольшее подтверждение в исследованиях находят биологический, когнитивный и социокультурный подходы.
Биологический подход. При депрессии определенную роль, по-видимому, играет низкая активность двух нейротрансмиттеров, норэпинефрина и серотонина. Может ей способствовать и аномальное функционирование некоторых гормонов, таких как кортизол и мелатонин. Подобные биологические проблемы могут быть связаны с генетическими факторами.
Электросудорожная терапия (ЭСТ) является эффективным и быстродействующим, хотя и спорным методом лечения монополярной депрессии. Другими эффективными лечебными средствами являются три вида антидепрессантов — ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты и антидепрессанты второго поколения, а медикаментозная терапия находит широкое применение.
Психодинамический подход. Согласно психодинамической теории, некоторые люди, которые переживают реальную или воображаемую утрату, могут регрессировать к более ранней стадии развития, мысленно связывать себя с человеком, которого они потеряли, и впадать в депрессию. Психодинамические терапевты пытаются помочь людям с монополярной депрессией осознать свою утрату и чрезмерную зависимость от окружающих и проделать определенную работу по преодолению своих слабостей.
Поведенческий подход. Согласно бихевиористской точке зрения, когда люди начинают получать намного меньше позитивных вознаграждений, возрастает вероятность того, что они впадут в депрессию. Поведенческие терапевты вновь знакомят пациентов с событиями и видами деятельности, которые когда-то доставляли пациентам радость, вознаграждают недепрессивные модели поведения и обучают эффективным навыкам общения.
Когнитивный подход. Согласно теории выученной беспомощности, люди впадают в депрессию, когда они считают, что потеряли контроль над подкреплениями в своей жизни и когда они объясняют эту потерю внутренними, глобальными и устойчивыми причинами. Согласно теории негативного мышления Бека, монополярной депрессии способствуют неадекватные иррациональные установки, когнитивная триада Бека, ошибки в мышлении и автоматические мысли.
Когнитивная терапия депрессии помогает людям расширить диапазон своей деятельности, бросить вызов автоматическим мыслям, идентифицировать свое негативное мышление и тенденциозность и изменить свои установки.
Социокультурный подход. Социокультурные теоретики указывают на более широкие социальные факторы, которые способствуют депрессии, включая стрессоры, культурные факторы, половую и расовую принадлежность и непосредственное социальное окружение.
Межличностная психотерапия (IPT) занимается межличностными проблемными областями депрессии, такими как межличностная утрата, межличностный ролевой конфликт, межличностный ролевой переход (сдвиг) и межличностный дефицит. Супружеская терапия может помочь в тех случаях, когда депрессия связана с неблагополучными близкими отношениями.


Биполярные расстройства

У людей с биполярным расстройством отмечаются как заметные ухудшения настроения (депрессия), так и его резкие подъемы (мания). Многие из них сравнивают свою эмоциональную жизнь с катанием на «американских горах». Их настроение колеблется между двумя крайностями. Это катание на «американских горах» и его влияние на родственников и друзей видны в следующем описании:

В первые годы обучения в колледже он прекрасно успевал и проявил способности в акварельной и масляной живописи. Позже он изучал изобразительное искусство в Париже и женился на английской девушке, с которой там познакомился. В конце концов они поселились в Лондоне.
Спустя десять лет, когда ему было 34 года, он уговорил свою жену и единственного сына сопровождать его в Гонолулу где, как он их заверял, его ждет слава. Ему казалось, что он сможет продавать сам свои картины намного дороже, чем в Лондоне. По словам его жены, он находился в приподнятом состоянии, но в то время семья ничего не подозревала, веря вместе с пациентом в то, что они скоро разбогатеют. Когда они прибыли на место, то выяснилось, что он не знает практически никого из тамошних представителей мира искусства. На Гавайях у него не оказалось связей, необходимых для продажи картин и заключения контрактов, на которые он так рассчитывал. Устроившись на новом месте, пациент начал вести себя более странно, чем обычно. По прошествии нескольких месяцев, в течение которых пациент находился в приподнятом настроении, был чрезвычайно активен, заметно похудел, постоянно разговаривал и невероятно мало спал, молодая жена и сын начали тревожиться за его рассудок. Ни один из его планов не удавался. После пяти месяцев жизни на Тихом океане, когда финансы семьи начали истощаться, активность пациента прошла и он впал в депрессию. В этот период он отказывался передвигаться, писать картины и выходить на улицу. Он потерял в весе 20 фунтов, стал полностью зависимым от жены и не хотел видеть никого из своих знакомых, которых успел приобрести, находясь в маниакальном состоянии. Его подавленность стала настолько глубокой, что в дом несколько раз приглашали врачей, которые посоветовали поместить пациента в психиатрическую клинику. Он быстро согласился и прошел 12-сеансовый курс электрошоковой терапии, после чего его состояние улучшилось. Вскоре он снова стал писать, продавая часть своих работ. К нему начало приходить признание со стороны владельцев картинных галерей и критиков на Дальнем Востоке. В нескольких статьях его работы характеризовали как блестящие.
То было началом постоянных перепадов его настроения, продолжавшихся всю жизнь. В 1952 году все еще живя в Гонолулу, он снова впал в тяжелую депрессию... Четыре года спустя он вернулся в Лондон в состоянии эйфории... Когда этот маниакальный период прошел и пациент посмотрел критическим взглядом на свою жизнь, последовал восьмимесячный период нормального настроения, после которого его снова охватила глубокая депрессия. (Fieve, 1975, р. 64-65)

Клиническая картина мании

В отличие от постоянной тоски, сопровождающей депрессию, в маниакальном состоянии люди ощущают заметные и немотивированные подъемы настроения. Симптомы мании охватывают те же самые сферы функционирования — эмоциональную, мотивационную, поведенческую, когнитивную и физическую, что и симптомы депрессии, но мания оказывает на эти сферы противоположное действие.
При мании человека переполняют бурные, сильные эмоции, которые ищут своего выхода. Настроение, отличающееся радостной эйфорией и чувством полного благополучия, переходит все границы, не соответствуя реальным событиям в жизни человека. Один человек в состоянии мании сказал следующее: «Мне кажется, ничто неспособно меня сдержать или смутить. Я не боюсь ничего и никого» (Fieve, 1975, р. 68). Однако не все люди с манией пребывают в состоянии блаженства. Некоторые становятся раздражительными и гневливыми — особенно когда другие мешают реализации их устремлений и планов.
Что касается мотивационной сферы, то людям с манией, по-видимому, необходимы постоянное возбуждение, участие в какой-то деятельности и дружеское общение. Они лихорадочно ищут новых друзей и добиваются встреч со старыми, у них появляются новые увлечения и происходит возврат к старым и они плохо сознают, что их манеры общения являются доминирующими и избыточными.
<Биполярный цикл. Несколько лет назад страдавшая биполярным аффективным расстройством актриса Пэтти Дьюк описала свою жизнь — взлеты и падения. До постановки точного диагноза и начала лечения у нее были неоднократные эпизоды суицидальной депрессии, перемежавшиеся эпизодами нормального настроения и мании.>
Поведение людей с манией обычно отличается повышенной активностью. Они быстро передвигаются, как будто им не хватает времени для осуществления всех своих желаний. Они могут быстро и громко говорить, их разговор переполняют шутки и попытки продемонстрировать свои умственные способности или, наоборот, жалобы и вспышки гнева. Их нередко отличает экстравагантное поведение: они могут носить яркие наряды, давать крупные суммы денег незнакомым людям или даже впутываться в какие-то опасные предприятия. Ряд подобных особенностей присутствует в речи Джо, адресованной двум полицейским, которые сопровождали его в психиатрическую больницу:

Вы похожи на пару сообразительных, бойких, трудолюбивых, честных и энергичных ребят, и я могут использовать вас в своем предприятии! Мне нужны надежные парни, не желающие упускать те огромные возможности, которые предлагает жизнь на этой планете! Все в ваших руках! Слишком много людей проходят мимо своего шанса, не слыша, как он стучится в дверь, потому что не умеют подловить момент и начать ковать железо, пока оно горячо! Вы должны схватить его, когда он появляется на поверхности, завладеть мячом и бежать! Вы должны быть решительными! решительными! решительными! Никаких колебаний! Попотейте! Да, попотейте ради своей цели! Вперед, вперед, вперед и вы свернете гору! А может, и две горы! Дело не в удаче! Черт, если бы не несчастье, не видать мне никакой удачи! Будьте самыми первыми среди самых-самых! Мой напор и ваш темперамент! Вот система! Я знаю, вы знаете, он, она или оно знают, что это единственный способ чего-то добиться! Сдвинь их с мертвой точки, малыш, а остальное сделает рычаг! Больше пользуйтесь головой и меньше — ногами! В чем дело? Кто эти парни? У вас есть здесь телефон и секретарша, которых я мог бы использовать побыстрее, если не поскорее? Все, что мне нужно, — это отдельный кабинет и междугородняя связь. (McNeil, 1967, р. 147)

Что касается когнитивной сферы, то людей с манией обычно отличают неточные суждения и плохое планирование своих действий; создается впечатление, что они пребывают в слишком благодушном состоянии или передвигаются черезчур быстро для того, чтобы заметить возможные ловушки. Преисполненные оптимизма, они редко прислушиваются к другим, когда те пытаются охладить их пыл или удержать их от новых дорогих покупок или неразумных денежных вложений. Кроме того, они могут быть слишком высокого мнения о собственной персоне, а иногда их самооценка приближается к мании величия (Silverstone & Hunt, 1992). Во время тяжелых маниакальных эпизодов некоторым бывает трудно сохранять правильные представления о реальности.
Наконец, в физической сфере люди с манией испытывают невероятный прилив энергии. Как правило, они помалу спят, но чувствуют себя бодрыми и проявляют повышенную активность (Silverstone & Hunt, 1992). Даже если они не поспят ночь-другую, их энергетический уровень остается очень высоким.

Диагностика биполярных аффективных расстройств

Считается, что у человека имеет место ярко выраженный маниакальный эпизод, если в течение по меньшей мере одной недели у него отмечается аномально приподнятое или раздраженное настроение, наряду с по меньшей мере тремя другими симптомами мании (см.: Контрольный перечь DSM-IV). Эпизод может включать в себя такие психотические проявления, как бред или галлюцинации. Когда симптомы мании носят менее тяжелый характер (вызывая незначительное ухудшение состояния), говорят, что у человека гипоманиакальный эпизод (АРА, 1994).
DSM-IV различает два основных вида биполярных расстройств — биполярное расстройство I и II типа (см.: Контрольный перечень DSM-IV). У людей с биполярным расстройством I типа отмечаются ярко выраженные маниакальные и тяжелые депрессивные эпизоды. У большей части таких людей происходит чередование эпизодов; однако у некоторых бывают смешанные эпизоды, при которых в течение одного и того же дня маниакальные симптомы сменяются депрессивными. При биполярном расстройстве II типа гипоманиакальные — т. е. легкие маниакальные — эпизоды чередуются во времени с тяжелыми депрессивными эпизодами. В отсутствии лечения у людей с обоими видами расстройств маниакальные и депрессивные эпизоды, как правило, принимают хронический характер. Если в течение одного года у людей имеют место четыре или более эпизода расстройства настроения, их расстройство классифицируется как быстрая циркуляция (rapid cycling).
Биполярное расстройство I типа —- вид биполярного расстройства, при котором у человека отмечаются ярко выраженные маниакальные и тяжелые депрессивные эпизоды.
Биполярное расстройство II типа — вид биполярного расстройства, при котором у человека отмечаются легкие маниакальные (гипоманиакальные) и тяжелые депрессивные эпизоды.
Исследования, проводимые по всему миру, показывают, что в тот или иной момент времени от биполярного расстройства страдают 1-1,5% всех взрослых людей (Bebington & Ramama, 1995; Kessler et al., 1994). Согласно большинству исследований, биполярные расстройства имеют одинаковую распространенность у женщин и мужчин и среди всех социально-экономических классов и этнических групп (АРА, 1994; Wiessman et al., 1991). Расстройства обычно начинаются в возрасте от 15 до 44 лет.
Когда у человека отмечаются многочисленные периоды проявления гипоманиакальных и легких депрессивных симптомов, DSM-IV позволяет поставить диагноз циклотимия. Смягченные симптомы этой формы биполярного расстройства продолжают иметь место на протяжении двух лет или более, прерываясь время от времени периодами нормального настроения, которые длятся всего лишь несколько дней или недель. Это расстройство, подобно более тяжелым биполярным расстройствам I и II рода, обычно начинается в подростковом возрасте или в ранний период взрослой жизни и одинаково распространено среди женщин и мужчин. Циклотимией страдает по меньшей мере 0,4% всего населения (АРА, 1994).
Циклотимия — расстройство, характеризуемое хронической нестабильностью настроения с многочисленными периодами легкой депрессии и легкой приподнятости.
<Психологические заметки. Георг Фридрих Гендель написал своего «Мессию» менее чем через месяц после маниакального эпизода (Roesch, 1991).>

Крупным планом
Кей Редфилд Джеймисон: «Беспокойный ум»

Кей Редфилд Джеймисон (Kay Redfield Jamison), одна из самых известных в мире исследователей и экспертов в области биполярных аффективных расстройств, недавно призналась в своей автобиографии «Беспокойный ум» (An Unquiet Mind) (1995, p. 4-8), что сама страдает от биполярного расстройства:
«Сколько себя помню, я всегда, пугающим, хотя порою и восхитительным образом, зависела от своего настроения. Крайне эмоциональная в детстве, очень непостоянная в молодости, впервые пережив тяжелую депрессию в подростковом возрасте, а затем находясь в плену неумолимых циклов маниакально-депрессивной болезни до того момента, когда началась моя профессиональная жизнь, я стала изучать проблему настроения как по необходимости, так и в силу своих интеллектуальных наклонностей. То был единственный известный мне способ попять, фактически принять, болезнь, которая меня мучает; то был также единственный известный мне способ попытаться изменить жизнь других людей, которые также подвержены расстройствам настроения...
...Я не имею представления, как столь открытое обсуждение подобных вопросов скажется в дальнейшем на моей личной и профессиональной жизни, но, какими бы ни были последствия, это будет лучше, чем продолжать хранить молчание... одно из преимуществ человека, страдающего маниакально-депрессивной болезнью в течение более чем тридцати лет, состоит в том, что очень немногие трудности кажутся ему непреодолимыми».
---

Возможные причины биполярных аффективных расстройств

В течение первой половины XX века исследователи биполярных расстройств узнали о болезни сравнительно немного. Но в последнее время в области биологии было сделано несколько многообещающих открытий, которые позволяют лучше понять эти расстройства. Данные открытия касаются активности нейротрансмиттеров, активности иона натрия и генетических факторов.

Нейротрансмиттеры

Если пониженная активность норэпинефрина способствует депрессии, не может ли его повышенная активность быть связана с манией? В ходе одного исследования действительно выяснилось, что уровень норэпинефрина у пациентов с манией выше, чем у депрессивных людей или испытуемых из контрольной группы (Post et al., 1980, 1978). В другом исследовании пациентам с биполярным аффективным расстройством давали резерпин, лекарство от гипертонии, понижающее активность норэпинефрина в головном мозге, и у некоторых удалось снять маниакальные симптомы (Telner et al., 1986).
Поскольку при депрессии активность серотонина часто коррелирует с активностью норэпинефрина, некоторые теоретики предположили, что мания также связана с высокой активностью серотонина, но подобной связи обнаружить не удалось. Наоборот, исследования показывают, что мания, как и депрессия, может быть связана с низкой активностью серотонина (Price, 199?). Возможно, что низкая активность серотонина создает предпосылки для расстройства настроения и позволяет активности норэпинефрина в головном мозге определять конкретную форму расстройства. Низкая активность серотонина, сопровождаемая низкой активностью норэпинефрина, может способствовать депрессии. Низкая активность серотонина, сопровождаемая высокой активностью норэпинефрина, может способствовать мании.

Активность иона натрия

По обеим сторонам клеточной мембраны каждого нейрона находятся положительно заряженные ионы натрия. Эти ионы играют решающую роль в передаче поступающих сигналов вдоль аксона к нервному окончанию (см. рис. 6.7). Когда нейрон находится в состоянии покоя, большая часть ионов натрия сконцентрирована на внешней стороне мембраны. Однако, когда приходящий сигнал вызывает возбуждение рецепторной зоны нейрона, ионы натрия перемещаются с внешней стороны мембраны на ее внутреннюю сторону. Это, в свою очередь, вызывает волну электрохимической активности, которая распространяется вдоль аксона и приводит к «срабатыванию» нейрона. После чего поток ионов калия, перемещающихся с внутренней стороны нейрона на его внешнюю сторону, помогает нейрону вернуться в первоначальное состояние покоя.


Рисунок 6.7. Ионы и «срабатывание» нейронов. Нейроны передают сигналы в форме электрических импульсов, которые распространяются вдоль аксона в направлении нервного окончания. Когда импульс распространяется вдоль аксона, ионы натрия (Na+), которые находились до этого в состоянии покоя на внешней стороне мембраны нейрона, перемещаются на внутреннюю сторону, способствуя продвижению импульса по аксону. Как только ионы натрия переместились внутрь, ионы калия (К+) начинают перемещаться наружу, выравнивая тем самым электрический потенциал мембраны и подготавливая нейрон к приему нового импульса. (Snyder, 1986, р. 7.)

Чтобы посылаемые головным мозгом сигналы были переданы без искажений, ионы натрия должны перемещаться вполне определенным образом в прямом и обратном направлении между внешней и внутренней сторонами мембраны нейрона. Некоторые теоретики полагают, что неадекватный перенос этих ионов может приводить к тому, что нейроны будут «срабатывать» слишком легко, вызывая тем самым манию, или окажутся слишком резистентными к «срабатыванию», вызывая тем самым депрессию. В подтверждение этой гипотезы исследователи обнаружили явные дефекты в переносе ионов натрия через мембраны отдельных нейронов в головном мозге людей с биполярными аффективными расстройствами (El-Mallakh & Wyatt, 1005; Kato et al, 1993; Meltzer, 1991).

Генетические факторы

Многие теоретики утверждают, что люди наследуют предрасположенность к биологическим аномалиям, которые лежат в основе биполярных аффективных расстройств (Winokur et al., 1995; Blehar et al., 1988). Данные изучения родословной подтверждают эту идею. У близких родственников людей с биполярным аффективным расстройством вероятность возникновения этого расстройства составляет 4-25%, тогда как его распространенность среди населения в целом равна 1% (Gershon & Nurnberger, 1995; АРА, 1994). Кроме того, чем ближе связь между родственниками (т. е. чем больше сходств между их генетическими наборами), тем больше сходств в характере возникновения у них биполярного расстройства.
Ученые проводят также исследования генетической связи (genetic linkage studies) с целью определения возможной модели наследования биполярных аффективных расстройств. В таких научных экспериментах выбирают большие семьи, в которых велико число случаев какого-то расстройства в нескольких поколениях, изучают модель распространения этого расстройства среди членов семьи и определяют, нет ли зависимости между этой моделью и моделью распространения общих семейных черт, передаваемых генетическим путем, таких как дальтонизм, рыжий цвет волос или какой-то медицинский синдром.
<Большие семьи и генетические исследования. Тесно связанные между собой семьи, в которых на протяжении поколений редки браки с другими этническими группами, являются желанными объектами при исследованиях генетических связей. К примеру, несколько семей амишей (американских меннонитов), проживающих в Пенсильвании, изучались с целью определения возможных генетических моделей биполярных аффективных расстройств.>
После обработки данных по израильским, бельгийским и итальянским семьям, в нескольких поколениях которых отмечалось большое число случаев биполярных аффективных расстройств, группа исследователей выявила связь между биполярными расстройствами и генами X-хромосомы (Baron et al., 1987; Mendlewicz et al, 1987, 1980, 1972). Позже другие ученые заявляли об обнаруженной ими связи между биполярными расстройствами и генами 11, 18, 4, 6, 13 и 15 хромосом (Berrettini et al., 1997; Ginns et al., 1996; Egeland et al., 1987, 1984). Подобный разброс данных может означать, что логические рассуждения, стоящие за многочисленными генными исследованиями, несовершенны. Возможна следующая альтернативная гипотеза: биполярные аффективные расстройства могут быть вызваны различными комбинациями генных аномалий.

Методы лечения биполярных аффективных расстройств

До последнего времени большинство людей с биполярными расстройствами были обречены проводить свою жизнь на «эмоциональных качелях». От психотерапевтов не поступало практически никаких сообщений об успехах (Lickey & Gordon, 1991), а терапевты-биологи установили, что антидепрессанты помогают в данном случае лишь в очень ограниченной степени (Prien et al., 1974). Более того, иногда антидепрессанты даже способствовали наступлению маниакального эпизода (Altshuler et al., 1995; Dilsaver & Swarm, 1995). С помощью ЭСТ удавалось снять депрессивные или маниакальные эпизоды биполярных расстройств также только эпизодически (Jefferson & Greist, 1994).

Терапия литием

Литий резко изменил эту мрачную картину; фактически, многие люди считают этот серебристо-белый химический элемент — один из самых распространенных на нашей планете — настоящим чудодейственным средством. Его эффективность при лечении биполярного аффективного расстройства была впервые открыта в 1949 году австралийским психиатром Джоном Кейдом (Cade).
Определение правильной дозы лития для конкретного пациента — трудоемкий процесс (Schou, 1997). Слишком малая доза даст незначительный или нулевой эффект, слишком же большая доза может вызвать литиевую интоксикацию (буквально отравление), которая может повлечь за собой тошноту, апатию, тремор, головокружение, невнятную речь, припадки, почечную недостаточность и даже смерть (Moncrieff, 1997). Однако при правильной дозировке литий часто вызывает заметные изменения в настроении в течение 4-5 дней. Некоторые пациенты лучше реагируют на другие препараты, например, на такие предотвращающие кризы лекарства, как карбамазепин (тегретол) или вальпроат натрия (депейк) (Freeman & Stroll, 1998; Post et al., 1997).
Многочисленные исследования показали, что литий эффективен при лечении маниакальных эпизодов (Klerman et al., 1994; Bunney & Garland, 1984). Он помогает более чем 60% пациентов с манией. Вдобавок, пока пациенты принимают литий, у них бывает меньше новых эпизодов (Maj et al., 1998; Schou, 1997). В одном исследовании было установлено, что вероятность рецидивов болезни возрастает в 28 раз, если пациенты прекращают принимать литий (Suppes et al., 1991). Поэтому сегодня клиницисты обычно рекомендуют людям продолжать лечение литием даже после того, как их маниакальные эпизоды удается снять (Jefferson & Greist, 1994; Goodwin & Jamison, 1990).
Литий — металл, минеральные соли которого широко распространены на нашей планете. Является наиболее эффективным средством при лечении биполярных расстройств в виде лития карбоната и лития оксибутирата.
Исследования позволяют предположить, что литий помогает людям с биполярным расстройством справиться также и с их депрессивными эпизодами, хотя в меньшей степени, чем с маниакальными (Hlastala et al., 1997). Кроме того, длительный прием лития, по-видимому, снижает вероятность будущих депрессивных эпизодов, подобно тому как он предотвращает повтор маниакальных эпизодов (Maj et al., 1998; Abou-Saleh, 1992).
Исследователи не до конца понимают механизм действия лития; они предполагают, что он изменяет синаптическую активность нейронов, хотя и иным образом, чем это делают антидепрессанты. Последние исследования показывают, что процесс «срабатывания» нейрона состоит из нескольких фаз, которые протекают молниеносно. После того как нейротрансмиттер попадает в рецепторную зону принимающего нейрона, серия клеточных изменений в последнем создает условия для «срабатывания». Эти изменения часто называют вторичными сигнализаторами, посланниками, поскольку они происходят после получения первичного сигнала, но до фактического «срабатывания» принимающего нейрона. В то время как антидепрессанты влияют на рецепцию нейротрансмиттеров нейронами, литий, по-видимому, воздействует на вторичные сигнализаторы в некоторых нейронах. В частности, он воздействует на вторичные сигнализаторы, благодаря которым вырабатываются химические вещества, называемые фосфоинозитидами (phosphoinositides), в частности, фосфоинозитол (ФИДФ) (Belmaker et al., 1995; Goodwin & Jamison, 1990). Короче говоря, литий может изменять синаптическую активность любого нейрона, в котором действует этот вторичный сигнализатор, и тем самым исправляет биологические аномалии, вызывающие биполярные расстройства.
Вторичные сигнализаторы — химические изменения внутри нейрона, происходящие сразу же после того, как нейрон получает сигнал через нейротрансмиттер, и до того, как он на этот сигнал прореагирует.

Дополняющая психотерапия

При лечении пациентов с тяжелыми биполярными расстройствами клиницисты редко используют одну лишь психотерапию (Klerman et al., 1994). В то же время они поняли, что литиевой терапии также может быть недостаточно. Более 30% пациентов с биполярными аффективными расстройствами не реагируют на литий или родственные препараты, получают неправильные дозы или у них могут иметь место рецидивы во время приема (Solomon et al., 1995; Abou-Saleh, 1992).
Учитывая эти проблемы, многие клиницисты теперь используют индивидуальную, групповую или семейную терапию в качестве дополнения к лечению литием (Scott, 1995; Graves, 1993). Чаще всего терапевты используют эти методы с тем, чтобы заострить внимание пациентов на необходимости правильного применения лекарств, улучшить их семейные или социальные отношения, просветить их и их семьи в отношении биполярных расстройств и помочь им разрешить конкретные социальные и профессиональные проблемы, возникшие из-за их болезни.
Пока было проведено сравнительно немного контролируемых исследований эффективности психотерапии как дополнения к медикаментозной терапии при лечении пациентов с тяжелыми биполярными расстройствами, но все большее число клинических отчетов указывает на то, что психотерапия помогает избежать госпитализации, улучшает социальное функционирование и повышает способность пациентов устраиваться на работу и сохранять ее (Scott, 1995; Solomon et al., 1995; Werder, 1995). Очевидно, что психотерапия играет более важную роль при лечении циклотимии, легкой формы биполярного расстройства, которую мы обсуждали выше.
<Вопросы для размышления. Какие проблемы, связанные с образом жизни, семейными и социальными отношениями, а также другими сферами функционирования, могут потребовать к себе внимания в ходе дополняющей психотерапии при лечении людей с биполярным расстройством?>

Резюме

При биполярных аффективных расстройствах эпизоды мании чередуются с эпизодами депрессии. Эти расстройства распространены намного меньше, чем монополярная депрессия. Они могут принимать форму биполярных расстройств I и II типа или циклотимии.
Возможные причины биполярных аффективных расстройств. Манию связывают с высокой активностью норэпинефрина. Кроме того, биполярные расстройства связывают с неадекватным переносом ионов натрия с внешней стороны мембраны нейрона на внутреннюю и обратно. Генетические исследования позволяют предположить, что люди могут наследовать предрасположенность к этим биологическим аномалиям.
Методы лечения биполярных аффективных расстройств. Литий эффективно снимает и предотвращает как маниакальные, так и депрессивные эпизоды биполярных расстройств. Некоторые исследователи предполагают, что причина этого эффекта в том, что литий воздействует на вторичные сигнализаторы ключевых нейронов головного мозга. В последние годы стало ясно, что в состоянии пациентов происходят более заметные улучшения, когда лечение литием сочетается с психотерапией.


Подводя итоги

За последние тридцать лет клиницисты собрали огромное количество информации о расстройствах настроения. В результате, они могут теперь идентифицировать эти расстройства точнее и лечить их эффективнее, чем большинство других психологических расстройств. Несмотря на это, у клиницистов пока еще нет ясности в отношении всего того, что им известно об этих расстройствах.
Исследователи выявили несколько различных факторов, способствующих монополярной депрессии, включая биологические аномалии, уменьшение числа позитивных подкреплений, представление о собственной беспомощности, негативные способы мышления и социокультурное влияние. Однако пока непонятно, какова связь этих факторов с монополярной депрессией (Flett, Vrendenburg & Krames, 1997). Возможны несколько вариантов:
1. Основной причиной монополярной депрессии может быть один из этих факторов. Если это так, тогда основными претендентами на эту роль являются когнитивные и биологические факторы, поскольку обнаружено, что каждый из них нередко предшествует депрессии и предопределяет ее.
2. У различных людей монополярную депрессию способны вызывать различные факторы. Например, у некоторых людей сначала может понижаться активность серотонина, которая вызывает реакции беспомощности и негативные установки. Другие могут сначала тяжело переживать понесенную ими утрату, последствием чего становятся реакции беспомощности или низкая активность серотонина.
3. Возможно, что развитие монополярной депрессии обусловлено взаимодействием двух или более факторов (Klocek, Oliver & Ross, 1997). Не исключено, что люди впадают в депрессию только в том случае, если у них низкий уровень активности серотонина, они чувствуют себя беспомощными и постоянно упрекают себя за негативные события.
4. Разнообразные факторы могут играть различную роль в монополярной депрессии. Некоторые могут вызывать расстройство, другие — быть его следствием, а третьи — способствовать его продолжению.
За последние тридцать лет монополярная депрессия стала также одной из наиболее успешно излечиваемых болезней среди всех психологических расстройств. Пациентам может помогать любой из нескольких подходов. Исследователи выявили следующие тенденции:
1. И когнитивная, и межличностная, и биологическая терапии являются очень эффективными методами лечения монополярной депрессии, как легкой, так и тяжелой (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Elkin, 1994; Haaga & Beck, 1992). Каждый подход позволяет улучшить состояние примерно 60% людей, проходящих лечение. Супружеская терапия эффективна, когда депрессия человека развивается на фоне неблагополучных супружеских отношений.
2. Поведенческая терапия способна принести определенную пользу, в отличие от полного отсутствия лечения, но она менее эффективна, чем когнитивная, межличностная или биологическая терапия, особенно в случаях тяжелой депрессии (Emmelkamp, 1994).
3. Психодинамическая терапия менее эффективна при лечении монополярной депрессии, чем прочие виды терапии (Svartberg & Stiles, 1991).
4. Сочетание психотерапии (обычно когнитивной или межличностной) и медикаментозного лечения приносит несколько большую пользу людям с депрессией, чем любой из методов лечения, используемый в одиночку (Karp & Frank, 1995; Paykel, 1995).
Почему при лечении монополярной депрессии столь эффективны несколько очень различных подходов? И на этот вопрос клиницисты пока не могут дать ответ. Возможно, устранение любого из ключевых факторов, которые способствуют этому расстройство, может улучшать все области функционирования. Возможно, существуют различные виды монополярной депрессии, каждый из которых реагирует на различные виды терапии.
Как и в случае монополярной депрессии, за последние тридцать лет клиницисты и исследователи узнали многое о биполярных аффективных расстройствах. Но, в отличие от монополярной депрессии, биполярные расстройства, по-видимому, лучше всего объясняют и лечат, уделяя внимание главным образом одной переменной — биологическим факторам. Полученные данные позволяют предположить, что биполярное расстройство бывают вызваны биологическими аномалиями, возможно наследуемыми и начинающими оказывать свое негативное воздействие под влиянием какого-то жизненного стресса. Кроме того, узок и незамысловат выбор методов лечения этих расстройств — литий (или родственный препарат), возможно в сочетании с психотерапией.
Нет сомнений, что нынешняя ситуация позволяет людям с расстройствами настроения смотреть в будущее с большим оптимизмом. С другой стороны, должен отрезвлять следующий факт: у 40% людей с тем или иным расстройством настроения, несмотря на лечение, состояние не улучшается и им приходится страдать от мании или депрессии до тех пор, пока те сами себя не исчерпают. Теперь, когда клинические исследователи выявили столь много важных элементов общей проблемы, они должны объединить эти элементы и получить некую более целостную картину, которая позволит им еще лучше предсказывать, предупреждать и лечить эти расстройства.

Ключевые термины

Депрессия
Мания
Монополярная депрессия
Биполярное аффективное расстройство
Тяжелый депрессивный эпизод
Бред
Галлюцинация
Дистимия
Реактивная депрессия
Эндогенная депрессия
Изучение семейной родословной
Исследования близнецов
Норэпинефрин
Серотонин
Эндокринная система
Кортизол
Мелатонин
Электросудорожная терапия (ЭСТ)
Билатеральная ЭСТ
Монолатеральная ЭСТ
Конвульсия
Метразол
Инсулинокоматозная терапия
Антидепрессант
Ингибитор МАО
Ипрониазид
Моноаминоксидаза (МАО)
Тирамин
Трициклический антидепресант
Имипрамин
Антидепрессант второго поколения
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (SSRI)
Флуоксетин (прозак)
Сертралин (золофт)
Символическая утрата
Анакликтическая депрессия
Выученная беспомощность
Атрибуция
Безнадежность
Неадекватные установки
Когнитивная триада
Ошибки в мышлении
Произвольный вывод
Преуменьшение
Преувеличение
Автоматические мысли
Межличностная психотерапия (IPT)
Межличностная потеря
Межличностный ролевой конфликт
Межличностный ролевой сдвиг
Межличностный дефицит
Супружеская терапия
Поведенческая супружеская терапия
Маниакальный эпизод
Гипоманиакальный эпизод
Биполярное расстройство I типа
Биполярное расстройство II типа
Циклотимия
Ион натрия
Исследование генетической связи
Литий
Карбамазепин (тегретол)
Вальпроат натрия (депейк)
Фосфоинозитол (ФИДФ)

Контрольные вопросы

1. Каковы основные симптомы депрессии и мании? В чем различие между мопополярной депрессией и биполярным аффективным расстройством?
2. Опишите различия в распространенности расстройств настроения среди мужчин и женщин, различных возрастных и этнических групп.
3. Опишите роль, которую играют в развитии монополярной депрессии нейротрансмиттеры норэпинефрин и серотонин.
4. Опишите психодинимическую теорию депрессии, разработанную Фрейдом и Абрахамом, и приведите доказательства в ее пользу.
5. Какова, на взгляд бихевиористов, роль вознаграждений в развитии депрессии?
6. Как беспомощность, «приобретенная» в лабораторных условиях, может быть связана с депрессией у людей?
7. Какие виды негативного мышления могут вызывать проблемы с настроением?
8. Как объясняют монополярную депрессию теоретики социокультурного направления?
9. Какую роль предположительно играют в биполярных аффективных расстройствах биологические и генетические факторы?
10. Опишите основные методы лечения монополярной депрессии и биполярных аффективных расстройств. Насколько эффективен каждый из этих подходов?


Глава 7. Самоубийство

Я делал все что мог, но по-прежнему падал духом. Я потратил много часов, пытаясь найти ответы на мучившие меня вопросы, но единственным ответом была тишина. Проблема заключалась во мне самом. Мне стало все ясно: я должен умереть.
На следующий день приятель предложил мне купить у него пистолет. Это был магнум калибра 0,357. Я купил пистолет и сразу же подумал: «Боже мой! Представляю, какая шумиха потом начнется». В тот же день я начал прощаться с людьми, не вслух, конечно, а мысленно говоря всем «прощай».
Я встречался с друзьями, но не давал им повода заподозрить, что со мной что-то не так. Я не мог позволить им узнать правду, иначе они стали бы пытаться остановить меня. Мое сознание полностью сосредоточилось на намеченной цели. «Скоро все кончится, и я наконец обрету покой, к которому так долго стремился»,- утешал я себя. Я уничтожил и раздавил в себе желание жить и добиваться чего-либо. Я был как генерал, окруженный на поле битвы противником и его войсками: страхом, ненавистью, самоуничижением, отчаянием. Мне надо было выиграть это сражение, мне надо было взять все под свой контроль, поэтому я искал смерти и не хотел сдаваться.
Я сознавал только себя и свое безвыходное положение. Смерть поглотила меня задолго до того, как я нажал на курок. Мне казалось, что весь видимый мир погибнет вместе со мной. Как если бы я должен был нажать на последнюю кнопку и положить конец этому миру. Я всецело предал себя в объятия смерти. Когда гаснет последний луч надежды, краски этого мира начинают блекнуть.
Я приставил пистолет к виску. Затем раздался страшный грохот, сопровождаемый вспышкой ослепительного света, похожей на фейерверк. Это превратило боль в ощущение чего-то грандиозного, казалось, целая армия перешла на сторону смерти, чтобы помочь ей уничтожить мою жизнь, которая с каждым ударом сердца постепенно покидала истекающее кровью тело. Меня поглотила непроницаемая тьма (Shneidman, 1987, p. 56).

В животном мире встречается множество примеров самодеструктивного поведения, но только человек может сознательно убивать самого себя. Лосось погибает после изнурительного плавания вверх по течению к месту нереста. Лемминги неудержимо стремятся к морю и тонут. Хотя в каждом из этих случаев животное погибает, было бы неправильно утверждать, что оно намеренно стремится умереть. Самодеструктивное поведение животных является результатом действия инстинкта, направленного в конечном итоге на выживание данного вида.
<Роковое влечение. Крошечный паук-самец готовится быть съеденным во время копуляции огромных размеров самкой, и даже способствует собственной гибели. Помещая свой половой орган в тело партнерши, он одновременно начинает совершать круговые движения и покачивает своим соблазнительным брюшком перед самым ее ртом. Самец, возможно, плохо видит, но, во всяком случае, у него нет намерения погибнуть. На самом деле, позволяя самке поедать себя, самец выделят максимально возможное количество спермы, таким образом увеличивая вероятность успешного размножения и появления на свет потомства с аналогичными тенденциями поведения.>
Случаи самоубийства неоднократно фиксировались в исторических документах на всем протяжении истории человечества. Упоминание о фактах самоубийства можно найти в источниках по истории Древнего Китая, античной Греции и Рима. Так, в ветхозаветной части Библии сообщается о самоубийстве царя Саула. В недавнем прошлом самоубийства таких знаменитостей, как Эрнест Хемингуэй, Мерилин Монро и рок-звезды Курта Кобэйна потрясли и одновременно заинтриговали публику. Точно так же все общество шокировали и привели в замешательство массовые самоубийства членов сект «Ветвь Давидова» в 1993 году и «Небесные врата» в 1997 году.
До того как вы дочитаете эту страницу, кто-то из числа жителей Соединенных Штатов попытается покончить жизнь самоубийством. По меньшей мере 60 американцев покончат с собой к этому же времени завтра... Многие из пытавшихся совершить самоубийство повторят свои попытки, и некоторое количество таких попыток закончится летальным исходом (Shneidman & Mandelkorn, 1983).
В настоящее время самоубийство относится к числу десяти основных причин смерти на Западе. По меньшей мере 160 тысяч человек в мире ежегодно кончают жизнь самоубийством, из них более 30 тысяч самоубийств приходится на долю США (WHO, 1992).
<Психологические заметки. Доля самоубийц в общем числе всех людей, ежегодно умирающих в США, составляет 2%.>
Еще два миллиона людей во всем мире (600 тысяч в США) делают неудачные попытки убить себя, эти неудачные попытки называют парасуицидом (McIntosh, 1991). Тем не менее очень трудно получить точные цифры, отражающие реальное число самоубийств, и многие исследователи считают приведенные выше цифры явно заниженными (Diekstra, Kienhorst & de Wilde, 1995; Smith, 1991). Вследствие негативного отношения нашего общества к самоубийству родственники и друзья самоубийц часто не хотят открыто признавать, что те, кого они любили, покончили с собой. Кроме того, перед следователями, ведущими дознание, стоит трудная задача установить истинную причину смерти: являлась ли данная смерть самоубийством или это был результат неумышленной передозировки лекарственных препаратов, автомобильной катастрофы, утопления или несчастного случая (Ohberg, Penttila & Lonnaqvist, 1997; Peck & Warner, 1995).
Парасуицид — попытка самоубийства, которая не заканчивается смертью.
В последнем издании справочника DSM-IV самоубийство не классифицируется как психическое расстройство, но обычно с самоубийством связаны и другие серьезные клинические проблемы, такие как полная неспособность справляться со стрессовыми ситуациями, эмоциональная неустойчивость и искаженное восприятие жизни. Хотя самоубийство часто связывают с депрессией, причиной по меньшей мере половины всех случаев суицида являются другие психические расстройства, такие как сильная алкогольная зависимость, шизофрения, а иногда явные признаки какого-либо психического расстройства могут вообще отсутствовать.
<Мощное воздействие самоубийства. Самоубийство солиста группы «Nirvana» Курта Кобэйна в апреле 1994 года потрясло миллионы его юных поклонников во всем мире а повергло их в состояние скорби и смятения. В Сиетле, родном городе Кобэйна, около 5-ти тысяч человек пришли проститься с певцом, держа в руках зажженные свечи и портреты кумира.>
Очень часто люди имеют неверное представление о симптомах и причинах самоубийства. Еще десятилетие назад, когда исследователи протестировали знания нескольких сотен студентов относительно проблем, связанных с суицидом, среднее количество правильных ответов составило всего лишь 59% (McIntosh, Hubbard, & Santos, 1985). В настоящее время, когда проблема суицида оказалась в центре пристального внимания клиницистов, мы все гораздо глубже стали понимать эту проблему и качество правильных ответов на подобные тесты среди студентов США и Канады стало намного выше (Leenaars & Lester, 1992).


Что такое самоубийство

Не всякую смерть, причиной которой становится сам человек, можно назвать самоубийством. У человека, уснувшего за рулем своей машины и врезавшегося в дерево, нет намерения убить себя.
Так, Эдвин Шнейдман (Shneidman, 1993, 1981, 1963), один из самых компетентных специалистов, исследующих проблему суицида, определяет самоубийство как преднамеренную смерть — акт лишения себя жизни, при котором человек делает целенаправленную и сознательную попытку прекратить существование.
Самоубийство — акт лишения себя жизни, при котором человек действует намеренно, целенаправленно и сознательно.
Преднамеренная смерть может принимать различную форму. Давайте рассмотрим в качестве примера три случая самоубийства, в каждом из которых люди собирались убить себя, но их мотивы, личные проблемы и то, каким именно образом они уходили из жизни, очень сильно отличались.

1. Дейв был преуспевающим бизнесменом. К 50-ти годам он продвинулся до должности вице-президента небольшой, но доходной фирмы, занимавшейся производством оргтехники. Дейв проживал со своей семьей в районе, заселенном представителями верхушки среднего класса, у них был просторный дом и они наслаждались жизнью, наполненной уютом и достатком.
В августе, на 50-м году его жизни, все резко изменилось. Дейва уволили, после многих лет безупречной эффективной работы. Доходы фирмы были на низком уровне, и президент хотел применить новые, более современные методы управления. Это был тяжелый удар для Дейва. Его душу переполняли чувства отвержения, утраты и пустоты. Он начал искать другую работу, но ему предлагали только низкооплачиваемые должности, для которых у него была слишком высокая квалификация. После каждого дня, проведенного в бесплодных поисках работы, Дейв впадал в еще большую подавленность, озабоченность и безнадежность. Он продолжал падать духом, замкнулся в себе и все более терял надежду на будущее.
Спустя шесть месяцев после потери работы Дейв начал всерьез задумываться о самоубийстве. Его душа была истерзана сознанием унизительного положения, которое, как казалось Дейву, уже нельзя изменить. Он ненавидел настоящее и боялся будущего. Весь февраль он метался из стороны в сторону. Иногда ему казалось, что он действительно хочет умереть. В другие дни приятный вечер, проведенный в кругу семьи, или обнадеживающий разговор с другом могли на время приподнять его настроение. В один из понедельников, в конце февраля, он услышал о возможности получить работу и в ожидании собеседования, назначенного на следующий день, Дейв, казалось, воспрял духом. Но собеседование прошло неудачно и Дейву стало ясно, что работу ему не предложат. Он вернулся домой, открыл ящик своего письменного стола, достал оттуда недавно купленный пистолет и застрелился.
2. Билли так никогда вполне и не оправился после смерти своей горячо любимой матери. Ему было всего семь лет и он не был готов к такой тяжелой утрате. Отец Билли решил отправить его на некоторое время к своим родителям. Он надеялся, что перемена обстановки, новая школа и новые друзья отвлекут Билли от тяжелых переживаний. Но все эти перемены только усугубили душевную боль Билли. Ему очень не хватало той радости и смеха, которыми была наполнена его жизнь до отъезда из родительского дома. Мальчик очень скучал по своему старому дому, отцу и друзьям. Больше всего он переживал из-за невозможности вновь увидеть свою любимую мать. В душе Билли так и не примирился со смертью матери. Отец объяснил Билли, что его мама находится сейчас на небе и живет там в радости и покое. Дни шли за днями, но чувство грусти и одиночества не покидало Билли и он начал по-своему объяснять все происходящее. Он верил, что снова был бы счастлив, если бы смог быть рядом с мамой. В глубине души Билли чувствовал, что она ждет его, ждет когда он придет к ней. Подобные мысли не вызывали у ребенка никаких сомнений и наполняли его покоем и надеждой. Однажды вечером, вскоре после того как он пожелал спокойной ночи бабушке и дедушке, Билли встал с кровати, поднялся на чердак, вылез на крышу дома и спрыгнул оттуда вниз, навстречу своей смерти.
3. Боб и Маргарет встречались уже целый год. Любовь к Бобу была для Маргарет первым серьезным чувством; она не могла представить свою жизнь без этой любви. Когда Боб сказал ей, что больше не любит ее и бросает Маргарет ради другой женщины, она была просто потрясена.
Проходила неделя за неделей, а в душе Маргарет продолжали бороться два противоречивых чувства: уныние от своего нынешнего положения и гнев на Боба. Несколько раз она звонила Бобу, умоляя его вернуться и прося его дать ей шанс доказать свою преданную любовь. В то же время она испытывала ненависть к Бобу за те мучения, которые он ей причинил.
Друзья Маргарет начинали все больше и больше беспокоиться по поводу ее душевного состояния. Поначалу они понимали ее страдания, сочувствовали ей, но предполагали, что все это со временем пройдет. Шли месяцы, а уныние и гнев Маргарет только усиливались. Вскоре она начала вести себя вовсе безрассудно. Маргарет пристрастилась к алкоголю и очень часто совмещала выпивку с приемом разных успокоительных таблеток. Казалось, что она постоянно играет с опасностью.
Однажды вечером Маргарет зашла в ванную комнату, достала из шкафчика бутылочку со снотворным и проглотила целую пригоршню таблеток. Она хотела хоть на время ослабить свою душевную боль и сделать так, чтобы Боб узнал, сколько горя он заставил ее пережить. Горько плача и проклиная Боба, она продолжала глотать таблетку за таблеткой. Когда Маргарет почувствовала, что засыпает под воздействием лекарства, она решила позвонить своей близкой подруге Синди. Она сама не понимала, зачем это делает, возможно, чтобы сказать Синди последнее «прощай», объяснить ей смысл своего поступка или быть уверенной, что Боб узнает о том, как тяжело ей было умирать. Может быть Маргарет надеялась, что Синди удастся отговорить ее от самоубийства. Синди умоляла и уговаривала Маргарет, пытаясь пробудить в ней интерес к жизни. Поначалу Маргарет пыталась слушать Синди, но ее сознание постепенно затмевалось. Поняв, что происходит, Синди бросила трубку, а затем быстро позвонила соседу Маргарет и в полицию. Когда соседу удалось проникнуть в квартиру Маргарет, девушка уже находилась в состоянии комы. Семь часов спустя, в то время как друзья и родители Маргарет ожидали известий в больничном холле, она скончалась.

Тогда как Маргарет, по-видимому, испытывала противоречивые чувства по отношению к собственной смерти, Дейв совершенно явно желал умереть. Если Билли считал смерть путешествием на небо, для Дейва смерть означала конец существования. Эти различия очень важны для клиницистов и исследователей, когда они пытаются понять и проводить лечение суицидентов. Учитывая данные различия, Шнейдман дал описания четырех типов людей, намеренно стремящихся положить конец своему существованию: искатели смерти; инициаторы смерти; отрицатели смерти и игроки со смертью.
Искатели смерти в момент совершения попытки самоубийства явно стремятся умереть. Такая целеустремленность сохраняется сравнительно недолго, затем ее сменяют сомнения — через какой-нибудь час или на следующий день, а затем это же желание умереть возвращается вновь. Дейв, управляющий средних лет, был искателем смерти. Он с опасением относился к самоубийству и многие недели терзался сомнениями, но в тот роковой вторник Дейв был искателем смерти — он совершенно отчетливо желал умереть и действовал таким образом, что летальный исход ему был гарантирован.
Инициаторы смерти тоже стремятся умереть, но они действуют исходя из убеждения о неизбежности приближающейся смерти и считают, что своим поступком просто ускоряют этот процесс. Некоторые из них полагают, что их смерть это всего лишь вопрос нескольких дней или недель. Под эту категорию подпадают многие случаи суицида среди пожилых и тяжело больных людей (Valente & Saunders, 1995). Писатель Эрнест Хемингуэй, всю жизнь отличавшийся крепким здоровьем, был очень озабочен своим ухудшающимся физическим состоянием, и именно это, по мнению многих исследователей, определило его решение покончить с собой.
Искатель смерти — человек, имеющий твердое намерение покончить с собой в момент совершения попытки самоубийства.
Инициатор смерти — человек, который совершает попытку самоубийства, так как считает, что процесс умирания уже начался и что он просто ускоряет свою смерть.
Отрицатели смерти не верят, что лишая себя жизни, полностью прекращают свое существование. Они считают, что просто отдают свою нынешнюю жизнь в обмен на обретение более счастливого существования в ином мире. Большинство самоубийств, совершаемых детьми, такие как случай Билли, попадают именно в эту категорию, так же как и самоубийства взрослых людей, верящих в загробное существование и совершающих самоубийство ради достижения иной формы жизни. Самоубийство 39 членов секты «Небесные Врата» в 1997 году тоже попадает в данную категорию. Принимая решение уйти из жизни, они верили, что смерть тела освобождает душу и дает ей возможность подняться в высшие сферы.
Игроки со смертью испытывают противоречивые чувства или двойственность по отношению к возможности собственной смерти даже во время попытки самоубийства, причем эта двойственность проявляется и в самом способе самоубийства. Хотя такие люди в какой-то мере желают умереть, и часто именно так и происходит, способ, каким они пытаются уйти из жизни, не гарантирует смертельного исхода. Человек, играющий в «русскую рулетку», а именно стреляющий в себя из револьвера, барабан которого заряжен наугад одним патроном, является игроком со смертью. Маргарет можно назвать игроком со смертью. Несмотря на ее огромное горе и гнев, девушка не была уверена в том, что действительно хочет умереть. Даже уже начав принимать снотворные таблетки, Маргарет позвонила подруге, сообщила ей о своих действиях и некоторое время слушала ее отчаянные мольбы.
Отрицатель смерти — человек, который совершает попытку самоубийства, не признавая смерть как конец своего существования.
Игрок со смертью — человек, испытывающий двойственные чувства по отношению к возможности собственной смерти даже в момент совершения попытки самоубийства.
Когда человек играет косвенную, скрытую, отчетливо не выраженную или бессознательную роль в своей собственной смерти, то такие случаи Шнейдман относит к особой категории, названной им непреднамеренная смерть (Shneidman, 1993, 1981). Тяжелобольные люди, раз за разом принимающие прописанные лекарства, нарушая инструкции, порой принадлежат к этой категории. Хотя их смерть может представлять одну из форм самоубийства, истинные намерения таких людей остаются невыясненными.
<Искатели смерти? Скайсерфер пытается оседлать облако в небе над Швецией. Действительно ли это искатели острых ощущений, смельчаки, стремятся к покорению новых высот, как многих из них утверждают, или на самом деле они являются игроками со смертью?>
Непреднамеренная смерть — смерть, в которой сама жертва участвует лишь отчасти, незаметно и бессознательно.

Изучение суицида

Главная проблема, с которой приходится сталкиваться исследователям, занимающимся проблемой суицида, заключается в том, что объектов их исследований уже нет в живых. Как может исследователь сделать правильные выводы относительно мотивов, чувств и обстоятельств, подтолкнувших человека к самоубийству, если сам человек уже ничего не может рассказать о своем поступке? Для разрешения данной проблемы исследователи используют два основных подхода, каждый из которых имеет свои недостатки.
В качестве первой стратегии применяется ретроспективный анализ, психологическая аутопсия, при которой клиницисты и исследователи пытаются получить информацию о прошлом самоубийцы (Roberts, 1995; Jacobs & Klein, 1993). Родственники, друзья или психотерапевты могут вспомнить отдельные высказывания, конкретные разговоры и какие-то особенности поведения, которые проливают свет на личность самоубийцы. Предсмертные записки, оставляемые некоторыми самоубийцами, также дают некоторую полезную информацию. Однако у исследователей не всегда имеется доступ к этим источникам информации. Лишь менее четверти всех жертв суицида обращались за помощью к психотерапевту (Fleer & Pasewark, 1982) и менее трети оставляет предсмертные записки (Black, 1993; Leenaars, 1992, 1989).
Ретроспективный анализ — психологическая аутопсия, при которой клиницисты и исследователи собирают полную информацию о личности самоубийцы на основании фактов его жизни.
Вследствие данных ограничений многие исследователи используют вторую стратегию — изучение людей, оставшихся в живых после попытки самоубийства. Конечно, люди, оставшиеся в живых после попытки самоубийства, могут сильно отличаться от людей, которым удалось покончить с собой (Diekstra et al., 1995; Lester, 1994). Например, многие из тех, кто остались в живых, на самом деле и не хотели умирать. Тем не менее исследователи находят полезным изучение людей, оставшихся в живых после попытки самоубийства; мы будем рассматривать тех, кто только пытался совершить самоубийство, и тех, кто покончил с собой, как более или менее однородную группу.

Паттерны и статистика

Поскольку акты самоубийства, как и любая человеческая деятельность, происходят в рамках крупных общественных образований, исследователи собрали много статистических данных, учитывающих конкретный социальный контекст, в котором такие случаи имеют место. Например, они обнаружили, что уровень самоубийств меняется от страны к стране. Венгрия, Германия, Австрия, Дания и Япония имеют очень высокий уровень самоубийств, ежегодно более 20 человек на 100 тысяч населения; с другой стороны, Египет, Мексика, Греция и Испания имеют относительно низкий уровень, менее 5 человек на 100 тысяч. США и Канада занимают среднее положение, в обеих странах этот уровень составляет 12 или 13 человек на 100 тысяч населения, в Англии он равняется примерно 9 человек на 100 тысяч (NCHS, 1994; WHO, 1992).
Принадлежность к определенным религиозным конфессиям и соответствующие религиозные убеждения помогают объяснить эти национальные различия (Shneidman, 1987). В странах, основная масса населения которых исповедует католицизм, иудаизм или ислам, наблюдается тенденция к более низкому уровню самоубийств, чем в странах, где официальной религией является протестантство. Вероятно, то обстоятельство, что в непротестантских странах существуют строгие религиозные запреты относительно самоубийства и поддерживающая эти запреты культурная традиция, отвращает многих людей от рассмотрения самоубийства в качестве выхода из какой-либо трудной ситуации. Тем не менее существуют исключения из этого, казалось бы, очевидного правила. Австрия, основная масса населения которой принадлежит к римско-католической церкви, имеет один из самых высоких уровней самоубийств в мире.
Исследования, проведенные в данном направлении, позволяют предположить, что на предотвращение суицида влияет не столько формальная принадлежность к какой-либо религиозной конфессии, сколько индивидуальная набожность (Holmes, 1985; Martin, 1984). Похоже, что те люди, которые с большим благоговением относятся к «чуду» жизни, менее склонны рассматривать возможность суицида или на самом деле прибегать к самоуничтожению (Lee, 1985).
Показатели уровня самоубийств у мужчин и женщин также отличаются (см. рис. 7.1). Женщины в три раза чаще мужчин совершают попытки самоубийства, тем не менее количество смертельных исходов у мужчин в три раза больше чем у женщин (Stillion & McDowell, 1996; McIntosh, 1991). Почти 19 из каждых 100 тысяч мужчин ежегодно убивают себя в США; аналогичный показатель для женщин, который хотя и увеличился за последние годы, составляет менее чем 5 на каждые 100 тысяч женщин (Stillion & McDowell, 1996; NCHS, 1994, 1988).


(A) Вероятность совершения самоубийства людьми в возрасте свыше 65 лет выше, чем у представителей любой другой возрастной группы.


(B) Уровень самоубийств среди мужчин всех возрастных групп выше, чем среди женщин, принадлежащих к соответствующим возрастным группам.


(C) Уровень самоубийств среди белых американцев всех возрастных групп выше, чем среди афро-американцев, принадлежащих к соответствующим возрастным группам.


(D) Пожилые белые американцы мужского пола подвержены самому высокому риску самоубийства (по данным Stillion & McDowell, 1996; U. S. Bureau of the Census, 1994, 1990; McIntosh, 1991, p. 62-63).
Рисунок 7.1. Современный уровень самоубийств в США.

Одна из причин различия этих показателей у мужчин и женщин заключается, по-видимому, в способах, к которым прибегают мужчины и женщины при совершении самоубийства (Kushner, 1995). Мужчины имеют тенденцию применять более грубые способы самоубийства; они стреляются, перерезают себе вены, вешаются, тогда как женщины, как правило, действуют не столь жестко и целенаправленно, они кончают с собой, например, при помощи передозировки лекарственных препаратов. В США самоубийства с применением огнестрельного оружия составляют почти 2/3 от общего числа самоубийств, совершаемых мужчинами, в то время как у женщин доля аналогичных самоубийств составляет 40% (Canetto & Lester, 1995; NCHC, 1990).
На склонность к самоубийству оказывает влияние и семейное положение (см. рис. 7.2). Среди людей, состоящих в законном браке, особенно у имеющих детей, наблюдается самый низкий уровень самоубийств, у холостых и овдовевших этот уровень несколько выше, а наиболее высокий процент самоубийств наблюдается среди людей, состоящих в разводе (Canetto & Lester, 1995; Li, 1995). В одном исследовании проводился сравнительный анализ личностей 90 человек, покончивших с собой, с таким же количеством людей, имевших разного рода психологические проблемы, но никогда не предпринимавших попытки самоубийства (Roy, 1982). В результате было обнаружено, что только 16% из числа самоубийц состояли в законном браке или с кем-либо сожительствовали на момент своей смерти, тогда как в контрольной группе количество людей с аналогичным семейным статусом составляло 30%.

Семейное положение
Количество самоубийств на 100 000 населения
Состоящие в браке
12,4
Холостые
18,4
Вдовые
21,8
Разведенные
37,3
Рисунок 7.2. Самоубийство и семейное положение. Приблизительно 37 человек из каждых 100 тысяч разведенных кончают жизнь самоубийством, что в три раза превышает уровень самоубийств среди людей, состоящих в браке (по данным McIntosh, 1991, р. 64).

В заключение следует отметить, что, по крайней мере, в США уровень самоубийств, по-видимому, имеет различные значения для разных расовых групп. Так уровень самоубийств среди белых американцев составляет 12 человек на 100 тысяч населения, что почти в два раза выше, чем у афро-американцев и представителей других расовых групп (Stillion & McDowell, 1996; NCHS, 1994). Отклонение от этого паттерна наблюдается только среди представителей коренного населения Соединенных Штатов, у которых уровень самоубийств в два раза превышает средненациональные показатели. У отдельных этнических групп коренного населения США уровень самоубийств в 4-10 раз превышает средненациональный (Berlin, 1987; Willard, 1979). Хотя исключительная бедность большинства коренных американцев и помогает объяснить подобную тенденцию, многие исследования показывают, что такие факторы, как злоупотребление алкогольными напитками, моделирование и доступность огнестрельного оружия, тоже играют свою роль (Berman & Jobes, 1995, 1991; Young, 1991). Исследования, проведенные среди коренного населения Канады, дали похожие результаты (Strickland, 1997; Badley, 1991).
Некоторые статистические данные, связанные с проблемами суицида, оспариваются многими исследователями, особенно в последние годы. В одном исследовании высказывается предположение, что реальный уровень самоубийств может быть на 15% выше для афро-американцев и на 6% выше для женщин по сравнению с данными, которые обычно приводились для этих групп населения (Phillips & Ruth, 1993). Представители данных групп чаще других используют методы самоубийства, делающие их гибель похожей на смерть в результате несчастного случая, такого как случайное отравление, передозировка лекарства, автомобильная катастрофа или неосторожность при переходе улицы с оживленным движением.
<Вопросы для размышления. Уровень самоубийств заметно меняется от страны к стране. Какие факторы помимо религиозных помогают объяснить данные отличия?>

Резюме

Самоубийство — это акт лишения себя жизни, при котором человек делает намеренную, целенаправленную и сознательную попытку прекратить существование. Эдвин Шнейдман дал описания четырех типов людей, намеренно стремящихся положить конец своему существованию: искатели смерти, инициаторы смерти, отрицатели смерти и игроки со смертью. Он также выделил особую, суицидоподобную категорию, названную им «непреднамеренная смерть», при которой человек играет косвенную, скрытую, отчетливо не выраженную или бессознательную роль в своей собственной смерти.
Стратегии исследования. Исследователи используют два основных подхода для изучения суицида: ретроспективный анализ (психологическая аутопсия) и изучение людей, оставшихся в живых после попытки самоубийства, предполагая, что эти люди во многом сходны с теми, чьи попытки завершились смертельным исходом. Каждый подход имеет свои ограничения.
Самоубийство относится к числу десяти основных причин смерти людей в современном западном обществе. Уровень самоубийств меняется от страны к стране. Одна из причин этого заключается, по-видимому, в культурных различиях, связанных с принадлежностью к определенным религиозным конфессиям, религиозными убеждениями и глубиной личной веры каждого отдельного человека. Уровень самоубийств зависит также от расовой принадлежности, пола и семейного положения.

Крупным планом
Предсмертные записки самоубийц

Дорогой Билл! Мне очень жаль, что я доставляю тебе столько беспокойства. Я очень не хотела этого делать, и если бы ты с самого начала сказал мне всю правду, мы оба, вероятно, были бы сейчас счастливы. Билл, мне очень жаль, но я больше не могу выносить эту жизнь. Я думаю, что в этом мире не осталось больше доброты. Я тебя очень люблю и желаю, чтобы ты нашел в своей жизни счастье, которое я хотела, но не смогла тебе дать. Скажи своим родителям, что я прошу у них прощения за все случившееся, и, если сможешь, сделай так, чтобы мои родители никогда не узнали правду о моей смерти. Прошу тебя, Билл, не испытывай ко мне ненависти. Я люблю тебя. Мэри. (Leenaars, 1991)

Обстоятельства многих самоубийств так и не выясняются до конца или неверно истолковываются, потому что единственные люди, которые знают истину о случившемся, уже покинули этот мир. Тем не менее значительное число самоубийц, по приблизительным оценкам, от 12 до 34%, оставляют предсмертные записки, которые проливают свет на их намерения и одновременно являются своего рода отчетом об их психологическом состоянии, всего лишь за несколько часов или минут до совершения самоубийства (Black, 1993; Leenaars, 1992, 1989). Каждая предсмертная записка является личным документом, раскрывающим все своеобразие и личности самоубийцы и сопутствующих самоубийству обстоятельств (Leenaars, 1989). Некоторые записки состоят всего лишь из одного предложения, другие занимают несколько страниц. Люди, пишущие такие записки, несомненно хотят оставить впечатляющее сообщение тем, кого они покидают (Leenaars, 1989), будет ли это предсмертное послание криком о помощи, эпитафией или последней волей (Frederick, 1969, р. 17). Большинство предсмертных записок адресованы конкретным людям.
Реакция родственников и друзей самоубийц на содержание предсмертных записок зависит от конкретных обстоятельств (Leenaars, 1989). Содержание записки помогает установить причину смерти, таким образом избавляя родственников от мук уголовного расследования. Друзья и родственники могут почувствовать облегчение, когда узнают из записки о причинах, подтолкнувших близкого им человека на столь отчаянный шаг (Chynoweth, 1977). Тем не менее некоторые предсмертные записки только усугубляют вину и ужас, переживаемые ближайшими родственниками самоубийцы, как это можно увидеть из приводимого примера:

Чтобы не позволить своей жене покинуть его, 22-летний м-р Джефферсон повесился в ванной, оставив на входной двери дома записку для жены со следующими словами: «Кэти, я люблю тебя. Ты права, я сумасшедший... и спасибо тебе за то, что ты пыталась любить меня. Фил». Миссис Джефферсон чувствовала себя виновной в смерти мужа и неустанно настаивала на том, что это она «убила Фила». Через неделю после смерти мужа она сама предприняла попытку самоубийства (Wallace, 1981, p. 79).

Исследователи, работающие в сфере клинической психологии, пытались найти ключи к пониманию суицида путем изучения различий между подлинными и поддельными предсмертными записками; возрастом и полом авторов; грамматическим строем записок; выбором и частотой используемых слов; сознательным и бессознательным содержанием, эмоциональными, когнитивными и мотивационными темами, затронутыми в записках; и даже особенностями почерка авторов записок (Leenaars, 1989). На основании полученных при анализе данных было сделано одно важное наблюдение: на содержание предсмертных записок существенное влияние оказывает возраст самоубийц. Так, люди молодого возраста в своих предсмертных посланиях проявляют больше враждебности по отношению к самим себе и чаще упоминают о своих проблемах во взаимоотношениях с другими людьми; те, чей возраст от 40 до 49 лет часто жалуются на неспособность справиться с жизненными проблемами; люди в возрасте от 50 до 59 лет предпочитают вообще не упоминать о причинах, толкнувших их на самоубийство; и наконец, те, кому свыше 60 лет, мотивируют свой уход из жизни такими проблемами, как тяжелая болезнь, физическое одряхление и одиночество. Исследование предсмертных записок также показало, что сущность самоубийства почти не изменилась по сравнению с 1940-ми годами. Предсмертные записки, написанные в 1940 и 1950-х годах, похожи по содержанию на современные послания, за одним исключением: современные предсмертные записки демонстрируют меньшее душевное смятение и большую ограниченность мышления своих авторов. Предсмертная записка дает далеко не полное представление о переживаниях, ощущениях, мыслях и эмоциях самоубийцы. Более того, как подчеркивает Эдвин Шнейдман, сами авторы записок могут в полной мере не осознавать движущих ими мотивов, так как их подавленное отчаянием мышление препятствует ясному пониманию своего психического состояния. По выражению Шнейдмана, предсмертные записки «не являются королевской дорогой, ведущей к легкому пониманию суицидных феноменов» (Shneidman, 1973, р. 380), но в сочетании с другими источниками они могут указать клиницистам и исследователям нужное направление для проведения дальнейших исследований (Black, 1995).
---


Факторы, способствующие возникновению суицидных намерений

Самоубийство часто является следствием воздействия на человека текущих событий или обстоятельств его жизни. Хотя влиянием данных факторов нельзя полностью объяснить самоубийство, они могут способствовать возникновению у человека суицидных намерений. К числу таких наиболее распространенных факторов относятся стрессовые события, изменения в настроении и мышлении, злоупотребление алкоголем, наркотиками и сильнодействующими лекарственными средствами, психические расстройства и моделирование.

Стрессовые события и ситуации

Исследователи обнаружили большее количество стрессовых событий в недавнем пошлом людей, пытавшихся покончить с собой, по сравнению с количеством аналогичных событий за тот же промежуток времени у испытуемых, составлявших контрольную группу (Ohberg et al., 1997; Isometsa et al, 1995).
В ходе одного исследования было установлено, что в год, предшествующий попытке самоубийства, у людей, предпринявших такую попытку, количество стрессовых событий было в два раза больше, чем у людей, не пытавшихся покончить с собой, но страдавших либо от депрессии, либо имевших какие-либо другие проблемы психологического плана (Cohen-Sandler et al., 1982).
Одним из событий, вызывающих у человека незамедлительную стрессовую реакцию и тем самым способствующих возникновению у него суицидных намерений, является потеря любимого человека вследствие смерти, развода или отвергнутой любви. Другим таким событием является потеря работы. Ураганы и другие стихийные бедствия тоже способствуют возникновению стрессовых состояний, которые иногда ставят в причинно-зависимую связь с суицидными действиями, наблюдаемыми даже среди детей (Cytryn & McKnew, 1996). Люди могут также предпринять попытку самоубийства в качестве реакции на воздействие долговременных стрессовых факторов. К числу трех наиболее распространенных долговременных стрессоров относятся тяжелая болезнь, неблагоприятная окружающая обстановка и профессиональный стресс.
<Вопросы для размышления. Часто люди считают самоубийство пожилого или тяжелобольного человека менее трагическим событием, чем самоубийство молодого или здорового человека. Почему они могут думать подобным образом и являются ли такие рассуждения обоснованными?>

Тяжелая болезнь

Люди, чьи болезни доставляют им тяжелые физические страдания или превращают их в жалких инвалидов, могут пытаться покончить жизнь самоубийством, полагая, что смерть неизбежна и близка (Lester, 1992; Allebeck & Bolund, 1991). Они также могут проникнуться убеждением, что не в состоянии больше переносить физические страдания и справляться с проблемами, с которыми им пришлось столкнуться в результате болезни. Данные, полученные в результате одного исследования, показывают, что 37% из числа людей, покончивших с собой, имели очень слабое здоровье (Conwell, Caine & Olsen, 1990). Самоубийства, причинами которых являются тяжелые и неизлечимые болезни, стали в последнее время настолько частым явлением, что эта проблема получила широкий общественный резонанс. Отчасти такому положению дел способствует прогресс современной медицины. Хотя врачи при помощи искусственных средств могут продлевать жизнь тяжело больных людей, они часто не в состоянии вернуть своим пациентам прежнее качество жизни и избавить их от физических страданий (Werth, 1995).

Насилие

Порой люди, находящиеся в жестких условиях, от которых они не надеются избавиться или сбежать, иногда совершают самоубийство. Например, военнопленные, заключенные концентрационных лагерей, жены или мужья, подвергающиеся оскорблениям супруга, дети, терпящие насилие, и заключенные в тюрьме порой предпринимают попытки покончить с жизнью (Fondacaro & Butler, 1995; Rodgers, 1995). Как и те, кто страдают от серьезной болезни, эти люди чувствуют, что не могут больше терпеть страданий, и считают, что их условия нельзя улучшить.

Профессиональный стресс

<< Пред. стр.

страница 12
(всего 33)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign