LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 8
(всего 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Кроме того, применив к детским рисункам широко описанные в психодиагностической литературе критерии оценки, можно получить сведения о личностных особенностях и проблемах ребенка (уровень самооценки, тревожности, конфликтности, наличие депрессивных проявлений и т. п.). Иногда именно рисунок ребенка является первым сигналом о том или ином психологическом неблагополучии или об имеющемся нарушении.
Сравнивая тетради и рисунки, выполненные ребенком на протяжении какого-то промежутка времени, можно установить динамику его психического развития.
Все сведения, полученные психологом из медицинских документов, бесед с родителями и педагогами, из анализа графической продукции, ложатся в основу той рабочей гипотезы, на проверку которой и будет направлено все дальнейшее эмпирическое исследование.

2.4.2. Проведение экспериментального исследования

Целью второго этапа патопсихологического исследования является сбор эмпирических данных. На этом этапе осуществляется непосредственное взаимодействие психолога с испытуемым, проводится эксперимент, беседа и наблюдение за больным в процессе общения и выполнения заданий.
Так как патопсихологическое исследование рассматривается как своеобразная модель реальной деятельности больного, протекающей хоть и в заданных экспериментатором, но все же изменчивых условиях, то проводимое исследование не может быть стандартизированным и жестко регламентированным. Нет и не может быть единой, унифицированной схемы проведения исследования, в которой были бы четко расписаны порядок, количество, процедура применения тех или иных методов и методик. Создаваемая на подготовительном этапе программа исследования, особенно ее методическая часть, является ориентировочной. В каждом конкретном случае схема проведения обследования может изменяться. Это во многом зависит от психосоматического состояния больного, его установок, степени выраженности сохранных и дефектных сторон личности, а также особенностей отношений, установившихся в ходе исследования между психологом и испытуемым.
Проведение патопсихологического исследования, таким образом, требует от психолога активности и творческого подхода. Экспериментатор должен быть готов к коррекции программы по ходу исследования (изменение порядка предъявления методик, замена некоторых из них, включение новых, ранее не запланированных исследовательских приемов, изменение тактик взаимодействия с больным), в зависимости от реакций больного, его поведения, результатов выполнения заданий.
Пластичность тактики исследования также поможет психологу преодолеть собственные субъективные установки, заключающиеся в желании обязательно найти дефектные стороны личности и деятельности исследуемого больного. Это особенно важно для начинающих, неопытных исследователей, которые могут оказаться «в плену» исходной рабочей гипотезы, на которую большое влияние оказывает предварительный клинический диагноз. Надо всегда помнить, что гипотеза — это всего лишь предположение, которое может не подтвердиться в ходе исследования. Достаточно часто наблюдаются расхождения между клинической картиной заболевания и особенностями психической деятельности и личности, выявляемыми в экспериментально-психологическом исследовании. Особенно важно преодолевать такую установочность психологического диагноза в отношении детей с нарушениями интеллектуального развития.
Несмотря на отсутствие жесткой схемы проведения экспериментально-психологического исследования, существуют некие наиболее оправдавшие себя на практике рекомендации, позволяющие организовать исследование более продуктивно. Так, например, в самом начале исследования желательно установить продуктивный контакт экспериментатора с испытуемым, так как от этого зависит непосредственная работа последнего по выполнению предложенных ему заданий. Установлению такого контакта способствует беседа, которая, как правило, предшествует выполнению экспериментальных заданий. Проведение беседы в начале исследования позволяет экспериментатору наметить конкретный ход экспериментального исследования, скорректировать его предварительную схему. Устанавливая контакт с испытуемым, психолог объясняет ему значение проводимого исследования, причем эта информация сообщается испытуемому с учетом его состояния.
При общем доброжелательно нейтральном отношении психолога к испытуемому ситуация эксперимента, как правило, требует создания «мотива экспертизы», т. е. необходимо дать испытуемому почувствовать, что исследование направлено на оценку его познавательных способностей. Это важно, так как способность к осознанию диагностической ситуации как субъективно значимой является важной положительной характеристикой личности испытуемого. В этом случае допустима и даже необходима прямая оценка экспериментатором результатов отдельных проб по ходу их выполнения.
В отдельных случаях необходимо выбирать иную тактику проведения эксперимента: вместо создания «мотива экспертизы», наоборот, «снимать» экспертность ситуации (это важно особенно в отношении больных с выраженными личностными проблемами, для очень тревожных испытуемых, впервые подвергающихся обследованию). В первую очередь такой тактики следует придерживаться при исследовании личностных особенностей испытуемых, так как оценивание личностных качеств может вызвать негативное отношение и отказ от взаимодействия не только у психически больных, но и у здоровых людей. В этом случае целесообразно применять проективные методики, не комментировать результаты выполнения заданий, указывая лишь на то, что в данном задании не может быть правильных и неправильных ответов.
Большое значение для получения диагностически значимых данных имеет порядок предъявления методик. Здесь тоже нет однозначных рекомендаций, но обычно после проведения беседы дают относительно несложные и нейтральные задания, затем постепенно сложность заданий возрастает. Принято начинать обследование с проб на исследование восприятия, памяти, внимания, затем переходят к исследованию мышления и личности. Однако бывают ситуации, в которых целесообразно намеренно менять установленный порядок подачи материала. Это касается, в первую очередь, исследования больных, в отношении которых имеются основания считать их поведение установочным (симуляция, аггравация). В этом случае сначала предлагают более сложные и трудоемкие задания, постепенно упрощая содержание используемых проб. Установочность поведения проявляется в том, что больные те задания, которые считают более сложными, решают нарочито неверно.
Выполнению задания по каждой методике предшествует инструкция. Инструкция играет большую роль в проведении исследования. P. Fraisse указывал, что именно инструкция способствует созданию у обследуемого определенной установки, которая должна на всем протяжении эксперимента быть как можно более постоянной. Она должна быть отработанной («обкатанной»), предварительно испытанной и лаконичной, соответствовать умственным возможностям испытуемого. Инструкция должна быть составлена так, чтобы избегалась возможность ее разночтения /2/. В ряде случаев в начале работы целесообразно подкрепить инструкцию одним-двумя примерами выполнения задания.
Однако не стоит забывать, что эксперименты, проводимые с психически больными людьми, не могут быть столь точными и безупречными, как эксперименты, проводимые со здоровыми испытуемыми. С. Я. Рубинштейн /18/ отмечает, что психически больные испытуемые часто нарушают порядок работы, предусмотренной инструкцией. Иногда они действуют и вовсе не как должно, обсуждают и комментируют пособия, вместо того чтобы использовать их соответствующим образом, прячут их в карманы, выполняют действия, противоположные тем, о которых их просят. Последний вариант отношения к заданию можно условно обозначить как сопротивление инструкции.
Результаты исследования нельзя оценивать только как успешные и неуспешные. Все эти искаженные, не соответствующие инструкции действия больных представляют собой ценный экспериментальный материал, важный для анализа психики больного. Если больной не справляется с заданием или выполняет его не в соответствии с инструкцией, необходимо выяснить причину этого. В основе неудачи может лежать недостаточное понимание инструкции, невозможность ее длительного удержания в памяти, трудности следования инструкции из-за нарушений устойчивости внимания, из-за несформированности определенных операций, из-за неуверенности в своих возможностях и многое другое. Для оценки результатов исследования важно также оценить отношение испытуемого к помощи экспериментатора во время исследования — принимается ли она испытуемым или отвергается в силу негативистических проявлений и некритичности /2/.
Важным требованием к проведению экспериментально-психологического исследования является тщательное ведение протоколов. В протоколах исследований следует отмечать особенности поведения испытуемого, понимание им инструкций, а также все то, что связано с выполнением задания. Кроме того, в протокол психолог может вносить все свои оценочные суждения, которые возникают по ходу работы с испытуемым, что в дальнейшем может пригодиться при написании заключения.
По поводу формы протокола нет единого мнения. Так, В. А. Худик считает, что установленную форму обязаны иметь только протоколы выполнения конкретных психодиагностических заданий, что наиболее свойственно для тестовых заданий интеллекта и личности. Протоколы патопсихологического обследования могут иметь свободную форму, каждый экспериментатор отрабатывает удобный для него стиль протоколирования данных /21/.
С. Я. Рубинштейн особое внимание уделяла ведению протокола, считая протокол «душой» эксперимента. По ее мнению, для каждой экспериментальной методики должна существовать своя, особая форма протокола и особый способ обработки экспериментальных данных. Знание формы протокола является для экспериментаторов не менее обязательным, чем знание инструкции и содержания задания. С. Я. Рубинштейн разработана общая для большинства методик форма протокола. Протокол должен включать в себя не менее трех граф: в левой графе записываются действия экспериментатора в соответствии с содержанием задания (этапы задания, реплики, вопросы и замечания экспериментатора). В средней графе фиксируются действия больного, а в правой — устные высказывания, ответы и пояснения больного. Данная схема не является универсальной, для каждой методики существует своя форма протокола. Но в любом случае в протоколе должны быть отражены не только объективные результаты выполненного задания (правильно или неправильно выполнено задание, сколько времени потратил испытуемых на его выполнение и т. п.). Не менее важно зафиксировать в протоколе запись устных объяснений больного, запись помощи, которую ему оказывал экспериментатор (вопросы, критические замечания, прямые разъяснения), и то, как больной принимает эту помощь (сразу спохватывается и исправляет ошибки, оспаривает возражения, безразлично относится к замечаниям и не исправляет ошибок) /18/.
Все данные, грамотно и тщательно зафиксированные в протоколе, позволяют психологу в дальнейшем осуществить качественный анализ полученных результатов, объективнее подойти к постановке психологического диагноза (квалификации патопсихологического синдрома) на заключительном этапе исследования.

2.4.3. Анализ и интерпретация данных экспериментально-психологического исследования

Заключительный этап исследования — анализ полученных эмпирических фактов, их обобщение и интерпретация является очень важным и нередко очень трудным (особенно для начинающего исследователя). Анализу подвергаются все эмпирические данные, полученные психологом во время проведения исследования: данные беседы, наблюдения и, естественно, результаты выполнения всех экспериментальных проб.
Анализ результатов исследования требует не только квалификации отдельных симптомов нарушения психических функций, в качестве которых выступают качественные характеристики нарушения протекания познавательной деятельности и различных сторон личности (например, выявление снижения или искажения процесса обобщения, нарушения динамики умственной деятельности, нарушения ее мотивационного компонента, нарушения опосредованной или кратковременной памяти и т. п.). Перед психологом стоит задача обобщить все данные и выделить основные нарушений психической деятельности в целом. Другими словами, анализ экспериментальных данных должен протекать аналогично клиническому анализу — от симптома к синдрому /22/.
Надо отметить, что для достоверной квалификации патопсихологических симптомов и синдромов необходимо анализировать не только данные отдельных методик, но и объективно оценивать всю экспериментальную ситуацию в целом. При интерпретации экспериментальных данных необходимо обращать внимание на:
1) отношение испытуемого к эксперименту, которое находится в зависимости от его состояния;
2) особенности взаимодействия испытуемого и экспериментатора;
3) характер отношения испытуемого к инструкциям эксперимента;
4) особенности проведения каждой отдельной экспериментальной пробы (здесь важны как количественные показатели работы, так и качество выполняемой деятельности);
5) отношение к совершаемым ошибкам, возможность поиска путей их коррекции самим испытуемым;
6) восприимчивость испытуемого к оказываемой помощи и др.
Правильно разобраться в этих вопросах возможно только в том случае, если оценки результатов по отдельным методикам сопоставлять с оценкой целостного контекста всех проб. Важно также не только выявить структуру нарушений психической деятельности больного, но и определить сохранные функции и компенсаторные возможности.
В. М. Астапов /1/ также выделяет ряд последовательных этапов, через которые проходит процесс анализа и интерпретации результатов исследования:
— обобщение всех экспериментальных данных, характеризующих состояние испытуемого во время эксперимента, так как от этого состояния во многом зависят процесс и результаты деятельности, что необходимо учитывать при оценке отдельного симптома;
— оценка мотивированности испытуемого в исследовании, наличие или отсутствие заинтересованности;
— анализ всей совокупности данных, получаемых по каждой из конкретных методик (понимание инструкции, отношение к заданию, способ выполнения, рассуждения по поводу принимаемых решений, ошибки и возможность их коррекции, проявления эмоционально-волевой сферы и т. п.);
— сопоставление результатов выполнения различных методик, в результате чего выявляются характерные особенности нарушения отдельных психических процессов и сторон личности (патопсихологические симптомы);
— сопоставление патопсихологических симптомов и формирование и обоснование выявляемого патопсихологического синдрома, под которым понимается совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности испытуемого, сформулированных в психологических понятиях.
Таким образом, в результате проведенного многоступенчатого анализа патопсихолог дает психологическую квалификацию нарушения, т. е. устанавливает психологический диагноз, который является большим подспорьем в уточнении психиатрического диагноза или при решении других значимых для клиники задач.
На основании проведенного анализа результатов исследования составляется заключение, которое в письменной форме отражает и обосновывает характеристику выявленного патопсихологического синдрома, т. е. квалифицирует нарушение психической деятельности больного.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования, по мнению Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн и многих других патопсихологов, не может быть стандартным, так как само патопсихологическое исследование в целом не является стандартным. Заключение по сути представляет собой продукт творческого мышления психолога по поводу поставленной перед ним конкретной значимой для клиники задачи. Поэтому форма заключения не может быть единой, более того, в содержании и оформлении заключения обязательно проявляются индивидуальные особенности патопсихолога и объективные условия, в которых реализовывалась его деятельность (на объем заключения может повлиять, например, большая загруженность и дефицит времени).
Несмотря на то, что заключение не поддается унификации, могут быть даны рекомендации относительно схемы заключения, которое включает в себя несколько частей (введение, основную часть и заключительную, резюмирующую часть).
Вначале можно коротко описать характер запроса, по поводу которого проводится исследования (запрос врача, педагога, жалобы родителей), а также диагностически значимые анамнестические сведения (о возможных причинах нарушения, времени его возникновения и основных проявлениях). Также в вводной части можно описать жалобы больного по поводу состояния его памяти, внимания, умственной работоспособности. Это особенно важно, когда психическое состояние больного во время обследования отличается от описываемого врачом или родителями, педагогами или когда обнаруживается контраст между психологическим самочувствием больного и результатами исследования.
Основное содержание вводной части составляет описание (также очень краткое) поведения больного во время проведения исследования. Отмечается то, как больной работал — старательно или неохотно, проявлял ли заинтересованность в достижении правильных результатов, мог ли критически оценить свои успехи. Все эти данные, характеризующие отношение больного к факту обследования и к качеству своих действий и обозначаемые как микростатус («статус за столом», по выражению С. Я. Рубинштейн), имеют большое значение для оценки, в первую очередь, личности испытуемого. У сохранной личности обязательно присутствует эмоциональная реакция на исследование в целом, а психическая болезнь искажает такую реакцию: у психопатов, например, она носит чрезвычайно утрированный характер, а у больных шизофренией или при глубокой депрессии отмечается безучастное отношение к факту исследования. При описании поведения больного также обязательно регистрируется наличие признаков установочного поведения, так как установочное поведение ставит под сомнение достоверность некоторых результатов (в первую очередь впечатление об интеллектуальной недостаточности), которые требуют дополнительной проверки и аргументации, а иногда и повторного проведения обследования.
Основная часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности испытуемого, т. е. об обнаруженных при исследовании особенностях мышления, памяти, внимания, темпа его сенсомоторных реакций, наличия или отсутствия признаков повышенной истощаемости. Обязательно описываются особенности личностно-эмоциональной сферы, выявленные в исследовании. Иногда не меньшую роль играет констатация отсутствия у обследуемого тех или иных психических расстройств. Например, если при обследовании не обнаруживаются характерные для шизофрении нарушения мышления и личностно-аффективные изменения, то это значимо для проведения дифференциальной диагностики между неврозом и неврозоподобной шизофренией.
Надо отметить, что заключение ни в коем случае не должно быть простым перечнем выполненных заданий. Нельзя ограничиваться только оценкой выполнения или невыполнения тех или иных методик. На основе анализа экспериментальных данных необходимо выделить ведущие патопсихологические особенности, а конкретные данные из протоколов могут быть использованы в качестве иллюстраций, подтверждающих квалификацию нарушения.
В конце заключения резюмируются наиболее важные данные, полученные при исследовании, характеризующие особенности нарушения психической деятельности и личности испытуемого, т. е. дается аргументированная квалификация патопсихологического синдрома.

Контрольные вопросы

1. Какой метод является основным в патопсихологическом исследовании?
2. Какие принципы проведения патопсихологического экспериментального исследования выделила Б. В. Зейгарник?
3. Какой из принципов патопсихологического исследования является основным?
4. Какие функции выполняет беседа с больным (клиническая беседа) в патопсихологическом исследовании?
5. Какую роль играет наблюдение в получении диагностически значимых данных?
6. Что понимают под анамнезом в клинике и психологии?
7. Охарактеризуйте принципы подбора патопсихологических методик.
8. Как влияет цель исследования на выбор конкретных патопсихологических методик?
9. Какие задачи решает патопсихолог на подготовительном этапе исследования?
10. В чем сущность метода анализа продуктов деятельности, применяемого в детской патопсихологии?
11. Является ли патопсихологическое экспериментальное исследование стандартизированным? Какова общая схема его проведения?
12. Опишите структуру протоколов, применяемых в патопсихологии.
13. Как влияет наличие установочного поведения на порядок предъявления экспериментальных методик?
14. Какие этапы проведения анализа эмпирических данных выделил В. М. Астапов?
15. Какую структуру имеет патопсихологическое заключение?


Раздел 3. Патопсихологический подход к исследованию нарушений психической деятельности и личности при психических расстройствах

3.1. Нарушения восприятия

В патопсихологии так же, как и в психопатологии, изучаются различные формы нарушения восприятия, но акцент делается не на описании отдельных симптомов и синдромов, не на выявлении их нозологической принадлежности, а на вскрытии их психологических механизмов и закономерностей формирования. Еще раз необходимо отметить, что патопсихологическому анализу подвергается не столько функция восприятия, сколько целостная перцептивная деятельность, имеющая сложную структуру. В патопсихологической литературе наиболее полно отражены исследования механизмов агнозий, псевдоагнозий, обманов чувств (галлюцинаций), а также нарушения мотивационного компонента перцептивной деятельности.

3.1.1. Проблема агнозий в патопсихологии

Исследованию агнозий большое внимание уделялось в нейропсихологии в основном в связи с проблемой локализации функций и поисками их нейрофизиологических механизмов (работы А. Р. Лурия и его сотрудников). Под руководством Б. В. Зейгарник, Г. В. Биренбаум и других патопсихологов были проведены экспериментальные исследования агнозий, возникающих при психических заболеваниях. Как показывают эти исследования, у ряда больных с органическими поражениями мозга различного генеза агнозии проявлялись в том, что больные выделяли то один, то другой признак воспринимаемого объекта, но не осуществляли синтеза. При этом больные были в состоянии точно описывать конфигурации предмета, могли скопировать его, но это не облегчало его узнавания. Например, больной описывает изображения ключа, как «кольцо и стержень». Причем способность узнавать форму, конфигурацию и другие отдельные признаки предмета у больных сохранялись даже в усложненных условиях проведения опыта (при тахистоскопическом предъявлении материала). При этом ни в усложненных, ни в обычных условиях узнавание предметов не наступало, несмотря на то, что у большинства испытуемых не отмечалось грубых признаков нарушения интеллектуальной деятельности, они правильно усваивали инструкцию, верно понимали ее смысл.
Очень часто процесс восприятия у таких больных носит характер отгадывания, сюжеты картин больные улавливали не сразу, а после длительной фиксации на отдельных деталях. Даже дав правильный ответ, верно обозначив изображения, больные зачастую высказывали сомнение и неуверенность, им были необходимы опорные пункты в рисунках, чтобы подтвердить правильность собственных выводов. В процессе исследования также выявилось, что реальные предметы больные узнавали лучше, чем их изображения, модели, особенно схематичные.
Таким образом, в экспериментальном исследовании была выявлена ступенчатость расстройств восприятия при агнозиях. Больные лучше узнавали реальные предметы, хуже — их модели, еще хуже — рисунки предметов. Особенно плохо они узнавали схематичные изображения, контурные и пунктирные изображения. Таким образом, восприятие больных улучшалось по мере включения объекта в фон, характеризующийся конкретными подробностями. Можно сказать, что больные улавливают структурную оформленность рисунков, но не могут осмыслить того, что воспринимают, они не могут отнести воспринимаемое изображение к определенной категории вещей. По мнению А. Р. Лурия, процесс зрительного восприятия у больных с агнозиями превращается «в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ». Процесс восприятия у таких больных приобретает характер развернутого дезавтоматизированного действия.
Таким образом, экспериментальное исследование восприятия у больных агнозиями позволило выделить основной механизм их возникновения. Восприятие при агнозиях нарушается в своей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функцией обобщения и условности, т. е. при агнозиях нарушается смысловая сторона восприятия.
Знание механизмов возникновения агнозий позволило определить способы, с помощью которых можно этот дефект скомпенсировать. Включение объекта в определенный круг значений помогало его узнаванию. Например, если больной не мог опознать на рисунке определенный предмет (например, шляпу), то просьба экспериментатора выбрать и показать этот предмет (укажите, где шляпа) облегчала его узнавание.

3.1.2. Псевдоагнозии при деменции

Так как в основе агностических расстройств лежит нарушение смысловой стороны восприятия, это дало основания считать, что наиболее четко эти расстройства должны выступать у больных с органической деменцией (при органической деменции в первую очередь отмечается интеллектуально-мнестическое снижение).
Экспериментальное исследование, проведенное Г. В. Биренбаум, подтвердило это предположение. Действительно дементные больные не узнавали силуэтных и пунктирных рисунков. Особенно ярко нарушения восприятия у таких больных проявляются при экспозиции сюжетных картинок. Помимо того, что дементные больные не узнают сюжета, у них отмечается еще целый ряд очень характерных феноменов. Они часто описывают отдельные предметы, не понимая общего смысла изображения, отдельные части рисунков сливаются с фоном. У некоторых больных агнозия распространялась и на структуру, на форму изображения (что не встречается у больных без интеллектуального снижения). Так, больной не мог узнать треугольник, называя его клином. Иногда больные воспринимали форму предметов, но тут же быстро наступал распад его структуры.
Таким образом, при псевдоагнозиях отчетливо выступает нарушение не только смысловых, но и структурных компонентов внимания. По мнению Г. В. Биренбаум, это связано с нарушениями оптического внимания. Больные, случайно выхватывая из изображения и описывая отдельные предметы, не могли уловить общего изображения картинки. Например, больной остро торчащие уши лошади ошибочно принял за птицу, при этом он сначала правильно описал изображенную рядом телегу.
При восприятии раскрашенных сюжетных картинок больные легко поддаются впечатлению яркой раскраски отдельных частей картинки и не могут из-за этого осознать ее сюжет.
Таким образом, у дементных больных восприятие, освобожденное от организующей роли мышления, становится диффузным, легко возникает его структурный распад, несущественные элементы рисунка становятся центром внимания и ведут к неправильному узнаванию. Из-за этого у больных оказываются нарушенными также константность и произвольность восприятия. Так, больные не узнают привычное изображение, если его демонстрировать в перевернутом виде.
Таким образом, исследование нарушений восприятия у дементных больных подтверждает ведущую роль фактора осмысленности и обобщенности в любом акте перцептивной деятельности.

3.1.3. Патопсихологические исследования обманов чувств

Как отмечалось ранее, наиболее выраженной формой нарушения восприятия являются галлюцинации. В клинической литературе подробно описаны многообразные варианты галлюцинаций как симптомов различных психических заболеваний. Однако клиническое описание галлюцинаторных симптомов всегда имеет дело с анализом конечного результата, продукта психической деятельности, а сам процесс, который производит этот продукт, не изучается. Психологов же интересуют психологические механизмы возникновения галлюцинаций.
Вопрос о природе галлюцинаторных расстройств интересовал многих ученых. Основным вопросом, который требовал своего решения, был вопрос возможности возникновения образа предмета без наличия какого-либо раздражителя. Одни исследователи понимали галлюцинации как спонтанный продукт нарушения рецепторов; другие рассматривали их как проявления активности нарушенных участков ЦНС; третьи объясняли галлюцинации интенсификацией представлений. Однако все эти подходы не могут объяснить, что является пусковым моментом в возникновении галлюцинаций. Тот факт, что в большинстве случаев невозможно установить непосредственную связь между галлюцинацией и раздражителем, еще не говорит об его отсутствии.
В решение этой проблемы существенный вклад внесло проведенное С. Я. Рубинштейн экспериментальное исследование слухового восприятия. В доказательство тезиса о том, что первоначальной причиной любого психического акта является внешнее раздражение, ею была разработана оригинальная экспериментальная методика. Испытуемым предлагали прослушать и идентифицировать записанные на магнитофонной ленте слабо различимые звуки, некоторые из которых имели неопределенный характер, а некоторые — предметный (шелест бумаги, бульканье воды). В исследовании принимали участие здоровые испытуемые и больные, у которых раньше отмечались галлюцинации.
Исследование показало, что здоровые испытуемые правильно различали источники звуков, а у больных эти эксперименты вызывали обманы слуха, например, больная могла слышать в шелесте бумаги оскорбления в свой адрес. Поведение больных, их действия и суждения были ответными на ложно воспринимаемые звуки. Таким образом, С. Я. Рубинштейн пришла к выводу о том, что одним из важных патогенетических условий формирования галлюцинаций является затрудненность прислушивания и распознавания звуков. Этот вывод подтверждают и обнаруживающиеся у психически здоровых людей факты возникновения галлюцинаций при определенных условиях: 1) условиях сенсорной депривации (например, в барокамере); 2) условиях изоляции (у заключенных в одиночных камерах иногда возникали слуховые галлюцинации); 3) у слабовидящих и слабослышащих (но не у слепых и глухих). Т. е. условия, затрудняющие прислушивание, приглядывание, вызывающие усиленную ориентировочную деятельность анализаторов, способствуют возникновению галлюцинаций.
На основе проведенных экспериментов автор приходит к выводу, что неправомерно рассматривать галлюцинации как образы, возникающие без какого-либо внешнего или внутреннего раздражителя. Различные раздражители способны возбудить содержание галлюцинаторного образа через сложную цепь ассоциаций, промежуточные звенья которой могут ускользать от отчета. Связь образа с наличным раздражителем трудно проследить, так как она часто маскируется, но она существует.
Таким образом, изменение деятельности внешних и внутренних анализаторов, наличие подпороговых (не осознаваемых больным) раздражителей, вызывающих перегрузку этих анализаторов, играет большую роль в патогенезе галлюцинаций.

3.1.4. Исследование нарушений мотивационного компонента перцептивной деятельности

Исследование нарушений восприятия с точки зрения психологии было бы неполным, если не обращать внимания на роль личностного компонента в их возникновении. С. Л. Рубинштейн указывала на то, что «в восприятии отражается вся многообразная жизнь личности», а при изменении личностного отношения изменяется и перцептивная деятельность.
В отечественной психологии, вслед за А. Н. Леонтьевым, который считал, что основной характеристикой человеческой психики является ее пристрастность, сложилось мнение о смыслообразующей роли мотивации в процессе восприятия. Поэтому Е. Т. Соколовой было выдвинуто предположение, что процесс восприятия не только строится различно в зависимости от того, какие мотивы будут порождать и направлять деятельность испытуемых, но и можно ожидать разную структуру перцептивной деятельности у здоровых и больных людей, у которых клиника диагностирует те или иные изменения личности.
Для проверки этого предположения было проведено экспериментальное исследование, целью которого было: 1) показать зависимость восприятия от характера мотивации экспериментальной деятельности; 2) выявить особенности восприятия, связанные с нарушением смыслообразующей функции мотива.
В эксперименте участвовали три группы испытуемых: здоровые испытуемые, больные эпилепсией и больные шизофренией, у которых по данным истории болезни на первый план выступали личностные расстройства.
Эксперимент состоял в предъявлении сложных сюжетных картинок (например, мать купает ребенка) и картинок с неясными сюжетами (например, пятна Роршаха) в условиях разной мотивации. Мотивация создавалась как разной степенью неопределенности изображений, так и с помощью изменения инструкций. Неопределенность перцептивного материала выступала непосредственным побудителем деятельности, роль смыслообразующего мотива играла инструкция.
Эксперимент включал три варианта исследования. В варианте А картинки предъявлялись с «глухой» инструкцией описать, что изображено. В варианте Б сообщалось, что целью эксперимента является исследование воображения, а в варианте В испытуемых предупреждали, что задачей исследования является определение их умственных способностей. В каждом варианте испытуемым предъявлялись разные наборы картинок, содержание которых надо было определить. Таким образом, цель задания не менялась, менялась лишь его мотивация.
Результаты исследования показали следующее. Большинство испытуемых (и здоровых, и больных) при решении перцептивных задач выдвигали гипотезы. Однако в условиях «глухой» инструкции не все испытуемые стремились интерпретировать картинки, давая формальные ответы. Особенность варианта А («глухая» инструкция) заключается в том, что мотивация процесса восприятия в нем не задавалась экспериментально. Разворачивающаяся в такой ситуации перцептивная деятельность, следовательно, задавалась какими-то другими мотивами. В качестве таких мотивов можно выделить «мотив экспертизы», который всегда актуализируется в психологическом эксперименте, и собственный мотив восприятия (СМВ), который определяется свойствами перцептивного материала. Между этими мотивами существуют иерархические отношения: мотив экспертизы придает деятельности личностный смысл, а СМВ играет роль дополнительного стимула. Совместное действие этих двух мотивов и обеспечивает реализацию цели — содержательную интерпретацию предъявляемых карточек. Однако, как показали данные исследования, в некоторых случаях мотив экспертизы был выражен недостаточно, что приводило к увеличению формальных ответов. Это явление наиболее ярко проявлялось у больных шизофренией.
В вариантах Б и В, где экспериментально задавалась определенная мотивация восприятия, были показаны другие результаты. Прежде всего изменилось отношение к эксперименту. У здоровых испытуемых появлялся интерес к заданию и оценке экспериментатора. У них исчезли формальные ответы. Изменения деятельности отмечались и у больных испытуемых. Причем, наибольшей силой для здоровых испытуемых обладала интеллектуальная инструкция, так как мотив подтверждения своей интеллектуальной состоятельности является социально значимым и занимает в структуре личности ведущее место.
Иная картина отмечалась у больных испытуемых. Если в норме изменение мотивации приводит к переструктурированию деятельности, причем характер восприятия обусловливается ведущим, смыслообразующим мотивом, то у больных шизофренией, например, он настолько затруднен, что не удается экспериментально сформировать их перцептивную деятельность. У таких больных ни в одной из экспериментальных ситуаций задание не приобретало субъективного, личностного смысла. Они руководствовались главным образом СМВ, вытекающим из особенностей перцептивного материала (на это указывает большое количество формальных ответов у больных шизофренией в любой ситуации).
У больных эпилепсией, напротив, можно отметить большую легкость, с которой экспериментально созданный мотив становится смыслообразующим. Для таких испытуемых характерна гиперболизация смысловых образований, приводящая к возникновению гипотез драматизации. Так, в ситуации «проверки воображения» больные эпилепсией демонстрировали излишнюю эмоциональность, много внимания уделяли придуманным ими характеристикам героев картинок, т. е. мотив воображения подменял собой цель интерпретации содержания картинки. То же самое наблюдалось и при проверке интеллектуального уровня, когда больные в соответствии с особенностями их заболевания излишне подробно и детализированно начинали рассуждать по поводу смысла картинки, опять же в ущерб основной цели задания (интерпретации).
Таким образом, исследование, проведенное Е. Т. Соколовой, доказало, что изменение мотивационного компонента восприятия, как вызванное экспериментально, так и обусловленное болезнью, приводит к изменению структуры перцептивной деятельности. Поэтому можно говорить о том, что в ряде случаев некоторые нарушения восприятия являются проявлением нарушения мотивационной сферы.

3.2. Нарушения памяти

Патопсихологический подход к исследованию нарушений памяти осуществляется с позиций деятельностного подхода (А. Н. Леонтьев, Г. В. Биренбаум, Р. И. Меерович, Б. В. Зейгарник, А. Р. Лурия, Б. И. Бежанишвили, Л. В. Бондарева и др.). В рамках этого подхода в исследовании патологии памяти наиболее важными являются вопросы о:
1) строении мнестической деятельности опосредованного и неопосредованного, произвольного и непроизвольного запоминания;
2) динамике мнестического процесса;
3) мотивационном компоненте памяти.
Как известно, амнестические синдромы имеют сложное строение, в них не всегда удается вычленить отдельные характеристики, характерное сочетание которых важно для диагностики (особенно для дифференциальной диагностики), однако экспериментальное патопсихологическое исследование достаточно успешно справляется с этой задачей.
В патопсихологии наиболее полно экспериментально исследованы такие формы нарушения памяти, как:
— нарушение непосредственной памяти;
— нарушение опосредованной памяти;
— нарушение динамики мнестической деятельности;
— нарушение мотивационного компонента памяти.

3.2.1. Нарушение непосредственной памяти

Экспериментальное патопсихологическое исследование нарушений непосредственной памяти проводилось на материале двух наиболее распространенных психопатологических амнестических синдромов: корсаковского синдрома и синдрома прогрессирующей амнезии.
Как отмечалось ранее, корсаковский синдром проявляется в сочетании нарушения непосредственной памяти на текущие события (фиксационная амнезия) с конфабуляциями на текущие события и дезориентировкой в месте и времени. Причем два последних признака могут быть слабо выражены, тогда как забывание текущих событий всегда выражено очень ярко. При корсаковском синдроме память на события прошлого остается более сохранной, чем память на текущие события. Такие больные могут правильно назвать события из своего детства, помнят даты общественной жизни, но не могут вспомнить, что с ними происходило в течение текущего дня.
При анализе структуры корсаковского синдрома вставал вопрос о том, является ли забывание текущих событий следствием дефекта воспроизведения или сохранения информации. Данные многочисленных экспериментальных исследований (проведенных Э. Клапаредом, А. Н. Леонтьевым, Б. В. Зейгарник, Б. И. Бежанишвили, А. Р. Лурия и др.), свидетельствуют о том, что при корсаковском синдроме наблюдаются затруднения процесса воспроизведения, а не слабость образования следов. Доказательством этому служит экспериментально подтвержденная возможность формирования у больных условных рефлексов. Например, в лаборатории Б. В. Зейгарник был проведен эксперимент, в котором больной на протяжении некоторого времени должен был нажимать на кнопку при зажигании зеленой лампочки. Через некоторое время больной, попав в кабинет, где проводился опыт, не только не помнил, что он вчера делал, но и отрицал сам факт того, что ранее уже был в этой комнате. Когда же загорелась зеленая лампочка, он начал нажимать на кнопку, причем на сигналы другого цвета он не реагировал. Дать же ответ на вопрос, почему он это делает, больной не смог. Таким образом, этот экспериментальный факт подтверждает, что процесс усвоения новой информации у больного не был нарушен, страдала только актуализация в сознании запечатленных следов.
Одной из примечательных особенностей корсаковского синдрома, как отмечалось, являются конфабуляции, т. е. заполнение провалов памяти вымышленными событиями. Однако часто нарушения памяти не достигают такой выраженной степени. Вместо грубых конфабуляций могут встречаться неточности воспроизведения слышанного, виденного, связанные с тем, что больные, замечая дефекты своей памяти, пытались заполнить ее пробелы, придумав несуществовавший вариант событий. Таким образом, нарушения памяти на недавние события сочетаются с недостаточной ориентировкой в окружающем, реальные события могут то отчетливо выступать в сознании больного, то причудливо переплетаться с событиями, не имевшими места. Невозможность воспроизведения информации настоящего момента не позволяет организовать будущее, нарушается взаимосвязь отдельных периодов жизни.
Особую форму приобретают расстройства памяти при корсаковском синдроме, если они развиваются на фоне выраженной аспонтанности, т. е. грубых нарушений мотивационной сферы у больных с поражениями лобно-базальных отделов мозга. Такие нарушения памяти обнаруживаются на фоне апатического и эйфорического состояний.
При апатическом состоянии деятельность больных оказывается лишенной произвольности, целенаправленности. Им недоступен выбор, спонтанное переключение с одного предмета деятельности на другой, у них отсутствует инициатива, потребность окончить начатое дело. При эйфорическом состоянии часто наблюдаются расторможенность, дурашливое поведение, расстройство критики.
Недостатки памяти такие больные восполняют конфабуляторными высказываниями. В силу дезориентировки в действительности у них была нарушена адекватная оценка окружающего. Им недоступно соотнесение прошлого и настоящего в плане временной характеристики событий.
Прогрессирующая амнезия является еще одним вариантом тяжелых расстройств памяти. Она характеризуется расстройствами памяти не только на текущие события, но и на прошедшие: больные не помнят прошлого, путают его с настоящим, смещают хронологию событий; выявляется дезориентировка во времени и пространстве, которые порой приобретают грубый, гротескный характер.
Подобные нарушения памяти встречаются при психических заболеваниях позднего возраста (при сенильной деменции), при болезнях Пика и Альцгеймера, в основе которых лежит прогрессирующая, качественно своеобразная деструкция коры головного мозга.
Распад памяти при прогрессирующей амнезии соответствует закону Рибо, т. е. ход этого процесса идет в порядке, обратном формированию памяти. Вначале исчезает память о наиболее поздно запечатленных событиях и фактах. Более ранние исчезают в последнюю очередь. Процесс распада памяти идет поэтапно, постепенно, но неуклонно, обязательно приводя к грубой дезориентировке не только в окружающей обстановке и близких людях, но и в собственной личности.
С. Г. Жислин высказал предположение, что неясное восприятие мира при старческом слабоумии, сопровождающемся прогрессирующей амнезией, обусловлено расторможенностью выработанных дифференцировок, общим ослаблением анализаторных функций коры. Ставшие инертными нервные процессы не могут поспевать за сменой событий реальной жизни, поэтому в сознании фиксируются лишь отдельные части, компоненты обстановки и ситуации. Все описанные амнестические расстройства при этом протекают на фоне общего интеллектуального снижения.
Проведенное в лаборатории Б. В. Зейгарник психологическое исследование группы больных пожилого и старческого возраста выявило прежде всего недостаточную активность процесса запоминания, так как больные фактически не принимали задачу «запомнить». Поэтому продуктивность и непосредственной, и опосредованной памяти была крайне низкой. Объем памяти у этих испытуемых был очень мал и составлял в среднем 4 единицы (при норме 5-9 единиц), причем многократное повторение материала не улучшало результатов запоминания. В некоторых случаях у больных диагностировались признаки неустойчивости, истощаемости мнестических процессов. Очень низка была также прочность запоминания. При отсроченном воспроизведении никто из больных не мог припомнить воспринятую ранее информацию.
На продуктивность памяти оказывали негативное влияние чрезмерная отвлекаемость, соскальзывание мысли по побочным ассоциациям, общее интеллектуальное снижение. Это отчетливо проявлялось при выполнении заданий, требующих длительного сосредоточения и использования логических средств запоминания (при исследовании опосредованного запоминания, например). Поэтому можно сказать, что при прогрессирующей амнезии нарушения приобретают грубый стойкий системный характер.

3.2.2. Нарушения опосредованной памяти

Отечественные психологи (Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, П. И. Зинченко и др.) рассматривали память как организованную деятельность, зависящую от многих факторов, таких, как уровень развития познавательных процессов, мотивации, динамических компонентов. Поэтому при психических заболеваниях различные нарушения мнестической деятельности могут быть обусловлены изменениями каждого из этих компонентов, в том числе и нарушениями функции опосредования. Известно, что в норме введение операции улучшает запоминание. Исследования, проведенные в 1934 г. Г. В. Биренбаум, показали, что у ряда больных фактор опосредования, наоборот, становится помехой. Ею экспериментально было доказано, что больные утрачивают возможность опосредовать процесс запоминания.
Эксперимент проводился при помощи метода пиктограммы, предложенного А. Р. Лурия, который заключается в необходимости запомнить ряд слов и словосочетаний, используя в качестве вспомогательного средства придуманные самими испытуемыми рисуночные изображения. В исследовании принимали участие больные различных нозологических групп (больные эпилепсией, шизофренией), а также здоровые испытуемые. Для выполнения задания необходимо увязать понятие, обозначаемое словом, с любым более конкретным понятием, связанным с содержанием создаваемого испытуемым рисунка. Это возможно только в том случае, если испытуемый может отвлечься от многообразия конкретных значений, обозначаемых заданным словом, когда он может оттормозить все другие частные значения, связанные с ним. Например, одно и то же понятие «развитие» можно изобразить, используя условное обозначение (рядом нарисованы маленький и большой круг, квадрат), а можно изобразить понятие, более частное по отношению к ключевому: «развитие» изобразить как «развитие промышленности», «развитие физическое», «развитие плода» и т. п.
Исследование показало, что, как правило, здоровые испытуемые, даже имеющие неполное среднее образование (в том числе и подростки) достаточно легко справлялись с заданием. В случае затруднения достаточно было привести пример, чтобы адекватное решение было найдено. Душевнобольные испытуемые испытывали значительные трудности при выполнении задания из-за того, что в силу патологических изменений мышления не могли уловить нечто общее в рисунке и слове, т. е. они не могли устанавливать адекватные содержанию задания условные связи.
Задание создать условную связь при запоминании слова вызывает определенные трудности уже потому, что в создании рисунка заключен момент условности, требующий достаточной меры свободы мыслительных операций. Вместе с тем условность рисунка может стать излишне широкой и беспредметной, тогда она перестает отражать реальное содержание слова. Также условность рисунка способствует актуализации латентных свойств предметов.
Как показали данные проведенного Г. В. Биренбаум экспериментального исследования, у группы больных эпилепсией экспериментальные задания вызывали значительные трудности в одних случаях потому, что они не могли самостоятельно выбрать из множества вариантов только один. Например, больной К. затрудняется подобрать рисунок к слову «развитие», так как развитие «бывает разное: и развитие мускулов, и умственное развитие. Какое же вы хотите?». В других случаях изображения принимают излишне конкретный детализированный характер, так как больные пытаются почти фотографически отобразить в рисунке жизненную ситуацию. Например, изображение «веселого праздника» включает в себя и рисунок пляшущих людей, и накрытый стол, и флаг. В третьем случае больные прибегали к установлению чрезмерно формальных связей (что часто встречается при шизофрении): например, связи по звучанию (рисунок рыбы-сома используется для обозначения слова «сомнение», так как совпадают первые слоги) или в качестве опосредующего рисунка выбираются какие-либо математические символы (например, слово «дружба» обозначается двумя треугольниками).
Таким образом, в отличие от здоровых испытуемых, больные хуже запоминают слова, когда они прибегают к опосредованию.
Аналогичные данные были получены в исследовании Л. В. Петренко, которое было посвящено выявлению факторов, лежащих в основе патологии процесса опосредования. В качестве методических приемов ею были использованы методика непосредственного заучивания слов (А. Р. Лурия) и методика опосредованного запоминания А. Н. Леонтьева. В исследовании в качестве испытуемых принимали участие больные эпилепсией (в экспериментальную выборку входили две подгруппы — подгруппа больных с «симптоматической эпилепсией» и подгруппа больных «эпилептической болезнью»).
В результате исследования было установлено снижение эффективности опосредованного запоминания по сравнению с непосредственным. Это противоречит данным исследования здоровых людей, взрослых и детей, проведенного А. Н. Леонтьевым. При этом у разных подгрупп больных опосредованная память нарушается по-разному. Так, у больных симптоматической эпилепсией опосредование в некоторой степени все же способствовало повышению результативности запоминания (хотя и в гораздо меньшей степени, чем у здоровых людей). У больных эпилептической болезнью введение опосредования даже препятствовало воспроизведению, снижало его продуктивность.
Анализируя причины обнаруженных особенностей опосредованной памяти больных, Л. В. Петренко пришла к выводу, что наиболее частым феноменом при ошибочном воспроизведении было название слов и фраз, отражающих значение самого используемого средства. Например, больная для запоминания слова «прогулка» выбирает карточку с изображением дерева («под деревьями хорошо гулять») и воспроизводит: «Дерево, кажется елка»; другая больная для обозначения этого же слова выбирает карточку с изображением забора, мотивируя это тем, что она всегда гуляет «до соседского забора», и воспроизводит слово «сосед». Таким образом, при нарушениях опосредованной памяти процесс воспроизведения не укладывается в предложенную А. Н. Леонтьевым схему: A—X—A, где A обозначает предложенное для запоминания слово, X — устанавливаемую для запоминания связь. При патологии мнестических процессов воспроизведение часто приобретало иной характер: A—X—X или A—X—Y.
Л. В. Петренко считала, что нарушение опосредованного запоминания обследованных ею групп связано со своей структурой нарушенной деятельности больных. У больных симптоматической эпилепсией нарушения опосредования были связаны с колебаниями их работоспособности, тогда как у больных эпилептической болезнью они объяснялись повышенной инертностью, гипертрофированным желанием отобразить все детали.

3.2.3. Нарушение динамики мнестической деятельности

В некоторых случая расстройства памяти проявляются не в нарушении отдельных ее процессов, а в нарушении динамики всей мнестической деятельности. В таких случаях память больных носит прерывистый характер, что проявляется в колебаниях продуктивности как процесса запоминания, так и процесса воспроизведения. Больные в течение какого-то времени то хорошо запоминают и воспроизводят материал, то, спустя некоторое время, не могут этого сделать успешно. Нарушения динамической стороны памяти характерны для больных с сосудистой патологией, а также перенесших травмы головного мозга (особенно в отдаленный период ЧМТ).
Такие колебания мнестической деятельности отчетливо выступают при выполнении экспериментальных заданий, например, таких, как проба на запоминание 10 слов (методика А. Р. Лурия). Если у здоровых испытуемых так называемая «кривая запоминания» (графическое изображение количества правильно воспроизведенных слов при нескольких последовательных предъявлениях) имеет восходящий характер и после 3-5 попыток достигает максимума (9-10 слов из 10), то у некоторых больных она приобретает ломаный характер. Такие больные при десятикратном предъявлении материала могут после второй попытки воспроизвести 6—7 слов, после пятой — лишь 3 слова, а после шестой — опять 6—8. В других случаях многократное повторение материала не только не улучшает продуктивность памяти, а наоборот, снижает ее, и тогда кривая запоминания может выглядеть, например, следующим образом: 7—5—3—3—2 слова. Первый вариант, как правило, встречается при сосудистых заболеваниях головного мозга, второй — при черепно-мозговых травмах.
Подобные колебания продуктивности памяти выявляются при запоминании и воспроизведении и более сложного материала (текстов, рассказов). Больные в один момент времени могут подробно, в деталях воспроизводить текст какого-либо рассказа, а через некоторое время оказываются не в состоянии передать более легкий сюжет.
Надо отметить, что нарушения динамической стороны памяти редко встречаются изолированно. У таких больных экспериментально выявляется лабильность всех форм их деятельности, их познавательной и аффективно-эмоциональной сферы. При выполнении любых задач (интеллектуальных, сенсомоторных и т. п.), требующих длительного и направленного удержания цели, последовательности операций, часто обнаруживается нестойкость продукции. Часто адекватное выполнение задания прерывается внезапно наступающими колебания эффективной сферы больных.
Таким образом, нарушение динамики мнестической деятельности проявляется в сочетании с прерывистостью всех психических процессов больных и в сущности является не нарушением памяти в узком смысле слова, а индикатором неустойчивости умственной работоспособности больных в целом, ее истощаемости.
На то, что нарушение динамики мнестической деятельности является частным случаем нарушения умственной работоспособности, указывает возможность ее улучшения при применении средств опосредования. Например, в повседневной жизни такие больные используют различные мнемотехнические средства («заметочки», «узелки на память»). В психологическом эксперименте возможность применения опосредования также повышает продуктивность памяти (показатели непосредственной памяти у таких больных, как правило, ниже показателей опосредованной памяти).
Однако в некоторых случаях операция опосредования (например, метод пиктограмм) приводила не к улучшению, а, как ни парадоксально, к ухудшению результатов воспроизведения. Б. В. Зейгарник объясняет этот факт тем, что у больных возникала чрезмерная тенденция к опосредованию, больные были чрезмерно озабочены нахождением условного обозначения, поэтому прилагали слишком много усилий к поиску наиболее точного рисунка. В результате больные воспроизводили слова лишь приблизительно, процесс воспроизведения становился недифференцированным. В этой ситуации усилия, прилагаемые больными для операции опосредования, приводили к еще большей истощаемости и без того ослабленного состояния активности коры мозга больных.
Нарушения динамики мнестической деятельности могут быть связаны также с аффективно-эмоциональной неустойчивостью или эффективной захваченностью больных. Аффективная дезорганизация больных, часто встречающаяся при органических заболевания мозга различного генеза, может проявляться в забывчивости, неточности усвоения, переработки и воспроизведения материала. Эффективная захваченность больных, чрезмерная ориентация на обязательный успех деятельности также может приводить к забыванию намерений, недифференцированному восприятию и удержанию материала.

3.2.4. Нарушение мотивационного компонента памяти

Рассматривая память как одну из форм психической деятельности, необходимо при ее анализе (и анализе ее нарушений) учитывать роль всех компонентов, входящих в ее структуру. Ранее было показано, как нарушения процесса обобщения, опосредования, динамики влияют на процессы памяти. По-разному измененная структура мнестической деятельности находит свое отражение в различных формах нарушений памяти.
Существенную роль как в нормальном протекании, так и в нарушениях мнестической деятельности играет ее личностно-мотивационный компонент.
Еще в 1927 г. Б. В. Зейгарник экспериментально было показано значение мотивации для протекания процессов запоминания, удержания и воспроизведения информации. Ею был открыт так называемый «феномен воспроизведения незавершенных действий» («эффект Зейгарник»). Сущность этого феномена заключается в том, что в экспериментальной ситуации испытуемые лучше запоминали незавершенные действия. Отношение воспроизведения незаконченных действий (ВН) к воспроизведению законченных (ВЗ) равнялось 1,9, т. е. незавершенные действия воспроизводились на 90% лучше, чем завершенные.
Б. В. Зейгарник объясняла этот факт тем, что у любого здорового испытуемого ситуация опыта вызывала какое-либо личностное отношение к ней, т. е. возникал мотив, ради которого и выполнялось задание. Мотивы могли быть разными, одни испытуемые стремились проверить свои силы, другие — показать себя, третьи выполняли задания из чувства долга. Но во всех этих случаях у испытуемых возникало мотивированное намерение выполнить задание. Если же задание оставалось незавершенным, то сохранялась определенная аффективно заряженная активность, которая требовала своей реализации в другом виде деятельности — в частности в воспроизведении.
Исследования, проведенные ею позже на патологическом материале, подтвердили правильность положения о том, что деятельность памяти является мотивированной. В эксперименте по воспроизведению незавершенных и завершенных действий, проведенном с испытуемыми, имеющими различные формы патологии мотивационной сферы, были получены закономерности, существенно отличающиеся от выявленных ранее. Так, например, у больных шизофренией, для которых характерны искажение мотивов, эмоциональная вялость, эффект лучшего воспроизведения незавершенных действий практически не возникал (1,1 по сравнению с 1,9 в норме). У больных с некоторыми формами эпилептической болезни в силу ригидности их эмоциональных установок, их гипертрофии превалирование воспроизведения незавершенных действий было выражено и по количественным показателям приближалось к норме (1,8 — при эпилепсии и 1,9 — в норме). У больных с астеническим синдромом также отмечалось снижение воспроизведения незавершенных действий (1,2 против 1,9 в норме), что объясняется отсутствием самой тенденции к завершению действий в силу нарушения умственной работоспособности.
Таким образом, сопоставление результатов воспроизведения незавершенных действий у больных с разной патологией мотивационной сферы указывает на роль личностно-мотивационного компонента в мнестической деятельности.

3.3. Нарушения мышления

Расстройства мыслительной деятельности рассматриваются в контексте патопсихологических экспериментальных исследований как нарушения входящих в ее структуру компонентов. Б. В. Зейгарник выделяет три основных вида патологии мышления: 1) нарушения операционной (операциональной) стороны мышления, 2) нарушения динамики мышления, 3) нарушения личностного компонента мышления, а также рассматривает нарушения критичности мышления.
Особенности мышления каждого отдельного больного далеко не всегда могут быть квалифицированы в пределах одного вида нарушений мышления. Нередко в структуре патологически измененного мышления больных наблюдаются сложные сочетания разных видов нарушений. Например, нарушение процесса обобщения может сочетаться с нарушением целенаправленности мышления, а может — с каким-либо вариантом нарушения его динамики.

3.3.1. Нарушение операциональной стороны мышления

Мышление является обобщенным и опосредованным познанием действительности, поэтому среди логических операций, обеспечивающих протекание мыслительной деятельности, операция обобщения является ключевой. Благодаря обобщению устанавливаются связи между объектами. Кроме того, обобщение дает возможность установления связи не только между объектами, но и между понятиями. Обобщение служит передаче человеческого опыта и позволяет выйти за пределы единичных впечатлений.
При некоторых психических расстройствах у больных теряется возможность использовать систему операций обобщения и отвлечения. Исследования мышления больных, страдающих различными заболеваниями мозга, обнаружили, что нарушения операциональной стороны мышления могут принимать разные формы, двумя крайними вариантами которых являются: а) снижение уровня обобщения, б) искажение процесса обобщения.
Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. Оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. При выполнении экспериментального задания, например классификации предметов, подобные больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболее полно раскрывают понятия. Например, больной отказывается объединить в одну группу кошку и собаку, потому что «они всегда враждуют». Или больные объединяют в группы разнородовые понятия: тетрадь и стол (потому что в тетради можно писать только на столе), книгу и диван (так как читать книгу удобно на диване), мяч и помидор (потому что красные). Таким образом, предметы объединяются на основе второстепенных или частных признаков.
Аналогичные результаты могут быть получены и при выполнении младшими школьниками заданий по методике «Четвертый лишний». Например, из ряда коза, курица, кошка и корова выделяется кошка, так как «она живет в квартире, и поэтому она домашняя, а все остальные живут в сарае (на улице); они уличные, а не домашние животные».
При ярко выраженном снижении уровня обобщения больным вообще недоступна задача на классификацию, так как для испытуемых предметы оказываются по своим конкретным свойствам настолько различными, что не могут быть объединены в одну группу. Например, стол и стул не объединяются испытуемым в одну группу, так как «на стуле сидят, а на столе работают и кушают».
В некоторых случаях больные создают большое количество мелких групп на основании чрезвычайно конкретной предметной связи между ними, например, они объединяют ключ и замок, перо и ручку, нитки и иголку, тетрадь и карандаш. Иногда больные объединяют предметы как элементы какого-нибудь сюжета, на основании которого больной может составить целый рассказ, включив в него отобранные предметы, но классификация не производится. Например, в одну группу попадают карточки с изображением яйца, ложки и ножа, а в другую — тетради, пера и карандаша. Объяснения больного сводятся к тому, что «он пришел с работы, закусил яйцом из ложечки, отрезал себе хлеба, потом немного позанимался, взял тетрадь, перо и карандаш...». Такого рода ошибочные решения обозначаются как конкретно-ситуационные сочетания.
В основном такие решения бывают у олигофренов (95% случаев), у больных с рано начавшимися эпилептическими процессами (86%), у больных, перенесших тяжелые формы энцефалита (70%). У всех этих больных, как правило, психопатологическая симптоматика (т. е. нет бреда, галлюцинаций, расстройств сознания) отсутствует, а в клинической картине заболевания преобладают признаки общего интеллектуального снижения.
Невозможность выполнения задания в обобщенном плане, неумение отвлечься от отдельных конкретных свойств предметов связаны с тем, что больные не могут усвоить условности, скрытой в задании. Это особенно ярко проявляется при толковании испытуемыми пословиц и метафор. Пословицы являются таким фольклорным жанром, в котором обобщение, суждение передаются через изображение отдельного факта или явления конкретной ситуации. Истинный смысл пословицы становится понятным только тогда, когда человек отвлекается от конкретности, когда единичные явления приобретают характер обобщения.
У больных обнаруживается чрезмерная связанность суждений с реальными жизненными фактами, неумение абстрагироваться от них, что приводит к непониманию условности содержания пословиц и метафор. Слово выступает для больных в его конкретном значении, они не могут осмыслить условность, которая кроется в поговорке. Наиболее грубым и часто встречающимся нарушением является буквальное понимание пословицы, приводящее к потере ее обобщенного смысла. Например, пословицу «Куй железо, пока горячо» больной эпилепсией интерпретирует так: «Железо нельзя ковать, когда оно холодное».
При работе с методикой «Отнесение фраз к пословицам» испытуемым предлагаются отдельные пословицы и карточки, на которых раскрывается их точный или приближенный смысл. Например, к пословице «Шила в мешке не утаишь» предлагаются следующие фразы: «Сапожник чинил шилом сапоги»; «Правду скрыть невозможно»; «Сапожник по неосторожности уронил шило в мешок». Трудность задания здесь переносится в другую плоскость: нужно не только понять абстракцию, но и исключить то, что не соответствует смыслу пословиц.
Снижение уровня обобщения проявляется и при исследовании больных методикой пиктограмм. Так, если рисунки больных шизофренией отличаются большой схематичностью и пустой символикой, то образы, создаваемые больными эпилептической болезнью и умственно отсталыми лицами, носят конкретно-ситуационный характер и свидетельствуют о непонимании ими переноса и условности. Именно эти особенности проявляются в их педантизме, обстоятельности и вязкости.
Необобщенный характер ассоциаций у больных, страдающих эпилепсией, и у умственно отсталых лиц обнаруживается и при проведении заданий по установлению последовательности событий. При разложении серии сюжетных картинок больные руководствуются частными деталями картинки, не увязывая их в единый сюжет. Возникающие ассоциации обусловливаются лишь отдельными, изолированными элементами предъявленной картинки. Смысловые взаимосвязи между элементами воспринимаемой больным ситуации не играют никакой роли в возникновении ассоциации.
Сопоставление данных, полученных с помощью различных методов, обнаруживает у больных эпилепсией, энцефалитом и у олигофренов нарушение процесса обобщения: конкретно-ситуационный характер их суждений, непонимание переноса, условности. Эти нарушения мышления больных и квалифицируют как снижение уровня обобщения. Мыслительная деятельность таких больных несовершенно отражает предметы, явления и их взаимосвязи, так как полноценный процесс отражения объективных свойств и закономерностей вещей всегда предполагает умение абстрагироваться от конкретных деталей.
Как бы антиподом снижения уровня обобщения выступают искажения процесса обобщения. Если суждения вышеописанных больных не выходят за пределы частных, единичных связей, то у больных, для которых характерно искажение процесса обобщения, «отлет» от конкретных связей выражен в чрезвычайно утрированной форме.
При искажении процесса обобщения больные в своих суждениях отражают лишь случайные стороны явлений, существенные же отношения между предметами мало принимаются во внимание, предметное содержание вещей и явлений часто не учитывается. Например, выполняя задание на классификацию предметов, они руководствуются чрезмерно общими признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Так, больной объединяет в одну группу вилку, стол и лопату по принципу «твердость». В данном случае задание на классификацию выполнено на основе столь общих признаков, что это выходит за пределы содержательной стороны явлений. В других случаях классификация предметов осуществляется на основании чисто внешних, несущественных признаков. Например: жук и лопата объединяются в одну группу по причине того, что «лопатой роют землю, а жук тоже роется в земле».
Подобные выполнения задания обозначаются как бессодержательные или выхолощенные. Чаще всего такие нарушения процесса обобщения встречаются у больных шизофренией (67,1%), при галлюцинаторно-параноидной форме течения болезни и при психопатиях (33,3%). Подобные больные живут в мире своих бредовых переживаний, мало интересуются реальной обстановкой, пытаются к незначительным, рядовым явлениям подойти с «теоретических позиций».
Особенно отчетливо бессодержательный характер суждений таких больных выступает при выполнении пиктограмм. В них больные устанавливают лишь формальные, бессодержательные или выхолощенные связи. Условность выполненных рисунков может доходить до абсурда и полной схематизации. Например, для запоминания словосочетания «теплый вечер» больной изображает два треугольника, для слова «сомнение» рисует рыбу-сом, а для слова «разлука» — лук. Другой больной, для того чтобы запомнить слово «сомнение», изображает ком глины, так как «у Глинки есть романс «Сомнение», нарисуем глину».
Если для больных со снижением уровня обобщения задание составить пиктограмму представляет трудность в силу того, что они не могут отвлечься от отдельных конкретных значений слова, то больные с искажением процесса обобщения подобные задания выполняют с легкостью. Такие больные могут образовать любую связь, безотносительно к содержанию поставленной перед ними задачи. Для них условность рисунка становится столь широкой, что она не отражает реального содержания слова, поэтому больные могут предложить любую схему в качестве условного обозначения слова.
Бессодержательный характер умственной деятельности больных обнаруживается и в ассоциативном эксперименте. Среди ответов больных описываемой группы адекватные ответы составляли только треть (30,4%), почти половину ответов (45,8%) составляли ответы типа эхолалий («колесо» — «колесница»). Довольно часто встречались ответы по созвучию («лечение» — «течение»), ответы по типу речевых штампов («цель» — «цель оправдывает средства»), иногда попадались ответы типа экстрасигнальных («луна» — «яд»).
В суждениях больных шизофренией доминируют связи, неадекватные конкретным жизненным отношениям. Возникает симптом выхолощенного резонерства. Особенно явно он проявляется при сравнении и определении понятий. Например, слово «часы» определяется как «импульс или пульс жизнедеятельности всего человечества». А сравниваемые одним из больных «сани и телега» определяются им как «видоизменение видимости».
Сходные нарушения обнаруживаются и при описании сюжетных картинок. Больные не вникают в их конкретное содержание, а воспринимают их как «импульс», дающий толчок для общих рассуждений. Так, описывая картинку, на которой изображена женщина, колющая дрова, больной шизофренией заявляет, что это «маленькая теорийка о назначении жизненных условий».
Еще более витиеватые, пространные резонерские рассуждения вызывают у больных задания, требующие словесных формулировок при объяснении пословиц. Несмотря на то, что больным доступна операция переноса, их высказывания лишь частично касаются метафорического смысла. В основном больные резонерствуют по поводу обсуждаемого предмета, не раскрывая его сущности.
Надо отметить, что обычно использование речи при выполнении интеллектуальных заданий у здоровых взрослых людей приводит к улучшению результатов деятельности. У больных шизофренией этого не происходит. В свое время И. П. Павлов отмечал, что пользование речью — это преимущество человека, но оно вместе с тем таит в себе возможность отрыва от действительности, ухода в бесплодную фантазию, если за словом не стоят «ближайшие» проводники действительности. Из-за отсутствия проверки практикой мыслительная деятельность больных становится неадекватной, а их суждения превращаются в «умственную жвачку». Поэтому речь не облегчает выполнения задания, а затрудняет его, так как произносимые слова вызывают новые, часто случайные ассоциации, которые больными шизофренией не оттормаживаются. Резонерские суждения больных определяются не столько нарушениями их представлений, сколько стремлением подвести любое незначительное явление под определенную «концепцию».
Таким образом, процесс обобщения у рассмотренных групп больных нарушается с двух сторон. При снижении уровня обобщения содержание ассоциаций не выходит за пределы частных, единичных связей, полученные больными непосредственные впечатления не синтезируются, а словесно-логические связи не имеют доминирующего значения. В случае искажения процесса обобщения происходит обратное: словесно-логические связи мало опираются на конкретные свойства и признаки предметов и явлений. Если в первом случае для больных характерным является узкий круг связей, бедность ассоциаций, то во втором мышление больных характеризуется возникновением очень большого числа ассоциаций, но ассоциаций неправильных, случайных, а главное, отражающих лишь чрезвычайно общие связи.

3.3.2. Нарушение мотивационного (личностного) компонента мышления

В отечественной психологии мышление рассматривается как особая форма человеческой деятельности, формирующаяся в практике, когда у человека возникает необходимость решить какую-нибудь задачу.
В мыслительной деятельности помимо операционального и процессуального компонентов выделяют еще и личностный аспект. Личностный аспект мышления в первую очередь составляет его мотивация. Причем мотивация мышления (т. е. отношение субъекта мышления к решаемой задаче, его побуждения к мыслительной деятельности), как и интеллектуальные операции, формируется в этом процессе, а не привносятся в него извне уже в готовом виде С. Л. Рубинштейн, определяя мышление как деятельность, отмечала, что эта деятельность опирается на систему понятий, направлена на решение задач, подчинена цели и должна учитывать условия, в которых задача осуществляется. Существенным этапом мыслительной деятельности является сличение получаемых результатов с условиями задачи и предполагаемыми итогами. Для этого человеческая мысль должна быть активной, направленной на объективную реальность. Утеря целенаправленности мышления приводит не только к поверхностности и незавершенности суждений, но и к тому, что мышление перестает быть регулятором действий человека.
Однако, несмотря на то, что мышление является мощным регулятором поведения человека, оно не является источником, движущей силой этого поведения. Как известно, источником человеческого действия являются осознанные потребности. Потребность, осознанная человеком, выступает для него в виде конкретных жизненных целей и задач. Реальная деятельность человека, направленная на достижение этих целей и задач, регулируется и корригируется мышлением. Мысль, пробужденная потребностью, становится регулятором действия. Для того чтобы мышление могло регулировать поведение, оно должно быть целенаправленным, критичным, личностно-мотивированным. Не существует мышления, оторванного от потребностей, мотивов, стремлений, установок, чувств человека, т. е. от личности человека в целом. Естественно, что измененный личностный смысл мыслительной деятельности должен сыграть существенную роль в ее строении и протекании. В клинике психических заболеваний нередко наблюдаются нарушения мышления, обусловленные нарушениями личности.
Связь нарушений мышления с изменениями личности, ее мотивационной сферы, наблюдается при разных формах душевных болезней. Уже при анализе искажения уровня обобщения можно говорить о нарушении мотивационного компонента мышления. Как отмечалось ранее, больные, у которых отмечалось искажение процесса обобщения, опирались в своих суждениях на признаки и свойства предметов, не отражавшие реальные отношения между объектами. Такие больные могли объединить ложку с автомобилем «по принципу движения», шкаф — с кастрюлей, потому что «у обоих есть отверстия», а ботинок — с карандашом, так как «оба оставляют след». Таким образом, у больных слишком легко актуализировались случайные, маловероятные связи, которые сосуществовали в их мышлении с существенными признаками предметов.
Как известно, значимым, существенным для человека является то, что приобрело смысл в его жизнедеятельности. Существенность признака и свойства, значимость самого предмета или явления зависят от того, какой смысл они приобрели для него. Причем, как указывал А. Н. Леонтьев, в разных жизненных условиях одни и те же явления, события, предметы могут приобретать разный личностный смысл для человека. Но кроме личностного смысла любой предмет или явление имеет еще и свое значение, т. е. устойчивую общественно выработанную совокупность знаний о нем.
Наше отражение мира всегда включает в себя и смысловое отношение к нему, и его предметно-объективное значение. В различных обстоятельствах могут превалировать то одна, то другая сторона, но обе они гармонично слиты в единстве. Конечно, и здоровые люди в определенных ситуациях (например, в аффекте) могут руководствоваться при решении задач преимущественно личностными смыслами, отчасти изменяющими значение предметов и явлений. Однако при проведении экспериментального исследования, например, классификации предметов, несмотря на индивидуальные различия, здоровые испытуемые руководствуются общепринятыми значениями, а не своими личностными предпочтениями, интересами и т. п. Поэтому у здоровых испытуемых ответы носят достаточно устойчивый, стандартный, даже банальный характер. У ряда больных шизофренией эта устойчивость объективного значения вещей оказывается нарушенной. Единство значения предмета и смыслового отношения к нему у таких больных оказывалось утраченным благодаря изменениям в сфере мотивов и установок.
Особенно ярко нарушение мотивационного компонента мыслительной деятельности обнаруживается в разноплановости мышления и резонерстве. Клиницисты также относят эти нарушения к формальных расстройствам мышления, проявляющимся в утрате целенаправленности (см. раздел 4 части I). Однако, только деятельностный подход, доминирующий в патопсихологии, позволяет вскрыть психологические механизмы данных нарушений.
Нарушение мышления, обозначаемое как разноплановость, заключается в том, что суждения больных о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях. Такие больные при выполнении экспериментальных заданий в состоянии правильно усвоить инструкцию, они могут обобщить и сравнить предлагаемый материал на основе существенных признаков, актуализируемые ими знания о предметах могут быть адекватными. Вместе с тем больные не выполняют задания в требуемом направлении: их суждения протекают в разных руслах.
Например, при выполнении методики классификации предметов больные объединяют карточки в течение выполнения одного и того же задания то на основании свойств самих изображенных предметов, то на основании личных вкусов, установок, обрывков воспоминаний. Процесс классификации, таким образом, протекает у испытуемых в разных руслах. Направленность на объективное содержание действия утрачивается, в мышлении больных переплетаются адекватные логические суждения и обрывки представлений, элементы воспоминаний, желаний.
Подобные нарушения мышления Г. В. Биренбаум наблюдала у больных шизофренией. Она указывала, что мышление у таких лиц «течет как бы по различным руслам одновременно». К выполнению заданий такие больные подходят не с позиций, обусловленных конкретной ситуацией, а руководствуясь измененным отношением, измененными жизненными установками. Например, больной объединяет в группу карточки со следующими изображениями: лопата, кровать, ложка, автомобиль, самолет, корабль и дает им объяснение: «Железные. Предметы, свидетельствующие о силе ума человеческого». Больные часто подменяют выполнение задания выявлением субъективного к нему отношения. Например, тот же больной, объединив шкаф, стол, этажерку, уборщицу и лопату в одну группу, объясняет это таким образом: «Мебель. Это группа выметающих плохое из жизни. Лопата — эмблема труда, а труд несовместим с жульничеством».
Подобное неадекватное увязывание не состоящих в связи друг с другом вещей выступало потому, что больные рассматривали самые обыденные вещи в неадекватных ситуации аспектах. Парадоксальность установок, смысловая смещенность приводят к глубокому изменению структуры любой деятельности, как практической, так и умственной. В качестве существенного при этом выступает то, что соответствует измененным парадоксальным установкам больных.
Еще более четко выступает роль измененного личностного отношения в нарушении мыслительной деятельности при резонерстве. Резонерство определяется клиницистами как бесплодное мудрствование, непродуктивные многоречивые рассуждения. Для психиатра резонерство выступает как одна из форм нарушения мышления. Патопсихологические экспериментальные исследования позволили вскрыть механизм феномена «резонерства»: резонерские рассуждения больного определяются не столько нарушением его интеллектуальных операций, сколько повышенной аффективностью, неадекватным отношением, стремлением подвести любое, даже незначительное явление под какую-то концепцию. Нередко неадекватные суждения отмечаются даже у больных, у которых вообще эксперимент не выявляет нарушений познавательных процессов, это характерно, например, для больных с психопатиями.
Психологическая характеристика симптома резонерства была предметом специального исследования Т. И. Тепенициной. Как показали результаты ее исследований, неадекватность, резонерство больных, их многоречивость выступали в тех случаях, когда имела место аффективная захваченность, чрезмерное сужение круга смыслообразующих мотивов, повышенная тенденция к оценочным суждениям.
Резонерство выражается в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большему обобщению по отношению к мелкому объекту суждений. Аффективность проявляется в самой форме высказывания: многозначительной, с неуместным пафосом. Грамматический строй речи отражает эмоциональные особенности резонерства: своеобразен синтаксис, лексика резонерских высказываний, часто используются инверсии и вводные слова.
Разноплановость и резонерство больных находят свое отражение в речи, которая приобретает характер «разорванности». Нередко наблюдается симптом монолога — больные говорят независимо от присутствия собеседника. При внешне упорядоченном поведении и правильной ориентировке в обстановке они могут часами произносить монологи, не проявляя при этом никакой заинтересованности во внимании собеседников.
Анализ разорванной речи выявляет следующие ее основные характеристики: 1) в довольно длительных высказываниях больных нет никакого рассуждения; 2) в речи больных нельзя обнаружить определенный объект мысли; 3) больные не заинтересованы во внимании собеседника; они не выражают в своей речи никакого отношения к другим людям. Таким образом, «разорванная» речь больных лишена основных, характерных для человеческой речи признаков. Она не является ни орудием мысли, ни средством общения между людьми.

3.3.3. Нарушение динамики мыслительной деятельности

Как и любая другая деятельность, мышление имеет свою процессуальную сторону, т. е. оно протекает во времени и обладает некой изменчивой динамикой. Еще И. М. Сеченов указывал, что мысль имеет начало, течение и конец. С. Л. Рубинштейн также неоднократно подчеркивала, что свести мышление к операциональной стороне и не учитывать его процессуальную сторону означает устранить само мышление. Процессуальный, динамический аспект мышления не тождествен операциональному (операционному). Не операции порождают мышление, а процесс мышления порождает операции, которые затем в него включаются. Истинным проявлением мышления как процесса является цепь умозаключений, переходящая в рассуждение.
Поэтому и анализ нарушений мышления нельзя свести только к рассмотрению нарушений его операциональной или личностной сторон. Часто встречаются нарушения мышления, которые не сводятся к распаду понятий, а являются нарушениями его динамики. Ранее уже рассматривались нарушения динамики мнестической деятельности, при которых колебания продуктивности памяти (например, у сосудистых больных) вызывались нарушениями умственной работоспособности. Подобные колебания, выступающие как непоследовательность суждений, наблюдаются и в мыслительной деятельности больных. К таким динамическим нарушениям относят лабильность и инертность мышления.
Лабильность мышления характеризуется неустойчивостью способа выполнения задания, т. е. чередованием адекватных и неадекватных решений. Уровень обобщения больных в основном может не страдать, больные в состоянии правильно обобщить материал, у них не нарушаются операции сравнения, переноса. Однако адекватный характер суждений может быть неустойчивым.
Особенно ярко подобное нарушение проявляется при выполнении больными задания «классификация предметов». При выполнении этого экспериментального задания больные описываемой группы легко усваивают инструкцию, применяют способ, адекватный условиям задания, т. е. раскладывают карточки по обобщенному признаку, но спустя время утрачивают найденный правильный способ решения. Достигая в отдельных случаях высоких уровней обобщения, больные эпизодически сбиваются на путь неправильных или случайных сочетаний. Эти колебания способов решения могут проявляться по-разному.
1. Часто наблюдаются чередования обобщенных и конкретно-ситуационных сочетаний. Например, больной с закрытой черепно-мозговой травмой, который начал раскладку карточек по обобщенному принципу, правильно создав группы растений, животных, не знает, куда отнести карточку с изображением мухомора, так как «он же вредный, отнесу его в сторону». Причем после просьбы экспериментатора работать внимательнее он смог выполнить задание правильно. Чем дольше такие больные заняты выполнением задания, тем более выражены у них подобного рода ошибки. Однако после непродолжительного отдыха, они могут вернуться к правильному выполнению задания.
2. Логические связи подменяются случайными сочетаниями. Так, правильное выполнение задания на классификацию нарушается тем, что больные объединяют объекты в одну группу только потому, что карточки оказались рядом. При этом больные в состоянии самостоятельно заметить и исправить свои ошибки.
3. Ошибочные решения могут проявляться в образовании одноименных групп. Объединяя предметы по правильному общему признаку, такие больные могут выделять несколько аналогичных групп, например, могут создать две группы, в каждую из которых входят предметы мебели, или две (и более) группы, объединяющие каждая изображения людей, и т. п.
Во всех этих случаях нарушение динамики мышления не приводило к грубым нарушениям строения мышления. Оно лишь на некоторое время искажало правильный ход суждений больных, являясь, скорее всего, нарушением умственной работоспособности.
В некоторых случаях нарушение динамики мышления носит более стойкий характер, при этом изменяется само строение мышления. Такие стойкие нарушения динамики мышления в виде его лабильности часто встречаются у больных маниакально-депрессивным психозом в маниакальной фазе болезни. Маниакальные состояния характеризуются повышенным аффективным состоянием и психомоторным возбуждением. Больные беспрерывно громко говорят, смеются, шутят, сопровождая свою речь экспрессивной жестикуляцией и мимикой. Иногда выкрикивают отдельные слова. Характерна чрезвычайная неустойчивость и разбросанность внимания.
У таких больных возможность анализа и синтеза часто не нарушены, однако выполнение любого задания (и классификации, и толкования пословиц и поговорок, и складывания последовательных картинок и т. п.) не вызывает у них определенной стратегии мышления. Больные не вникают в смысл задания, импульсивно приступают к его выполнению. Возникающие ассоциации носят хаотический характер и не оттормаживаются. Больные сосредотачиваются на экспериментальном задании лишь на короткое время. Так, понимая смысл пословицы, больные не могут на ней сосредоточиться. Нередко какое-нибудь слово в пословице вызывает цепь ассоциаций, которые далеко уводят больного от начальной темы.
Таким образом, при выраженной лабильности мышления у маниакальных больных, несмотря на доступность смысла задания и сохранность логических операций, неадекватным оказывается само течение умственной деятельности. Это обусловлено тем, что любое слово, любой предмет отвлекают направленность больного и уводят его от непосредственного решения задания. Причем при направляющей помощи экспериментатора больным удается решать задания адекватно поставленной цели, но такой способ остается неустойчивым.
Неустойчивость способов выполнения работы достигает у некоторых больных утрированной формы, тогда говорят о повышенной отвлекаемости.
Такие больные не только не в состоянии удерживать ход своих суждений в установленном ранее направлении, но и начинают чутко реагировать на любой раздражитель, даже не адресованный им. Особо отчетливо феномен «отвлекаемости» проявляется в ассоциативном эксперимента. В качестве ответных реакций часто выступают так называемые «вплетения», т. е. в качестве ответов используются слова, обозначающие находящиеся перед ними предметы. Любой объект, любая случайная фраза могут вызвать действия больных, неадекватные содержанию их деятельности, искажающие ход их суждений.
Антиподом лабильности мышления является инертность мышления. В этих случаях отмечается выраженная затрудненность переключения с одного способа работы на другой. Больные не могут изменять ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой. Подобные нарушения часто встречаются у больных эпилепсией, иногда у больных с отдаленными последствиями тяжелых травм головного мозга, при некоторых формах умственной отсталости.
При экспериментально-психологическом исследовании у этой категории больных обнаруживается замедленность, тугоподвижность интеллектуальных процессов. Изменение условий затрудняет возможности обобщения материала. Даже тогда, когда больные в состоянии понять инструкцию и правильно выполнить операцию обобщения (например, при проведении классификации предметов), при необходимости переключения на новый способ решения больные допускают ошибки, так как по инерции продолжают опираться на предыдущий, утративший свою актуальность способ решения.
Аналогичные результаты получаются и в других заданиях. Так, например, в опытах на опосредованное запоминание (методика пиктограмм, опосредованного запоминания по А. Н. Леонтьеву), больные, выбрав для опосредования запоминаемого слова какое-либо одно средство, не могут это же слово обозначить по-другому. Т. е., решение задачи доступно больному, только если оно выполняется лишь одним определенным способом.
Таким образом, инертность связей прежнего опыта приводит к снижению операций обобщения и отвлечения. Например, при осуществлении предметной классификации такие больные не только затрудняются объединить в одну группу однородные объекты (диких и домашних животных), но и каждый отдельный объект предстает для них в своем единичном значении (поэтому даже отдельные домашние животные могут не объединяться вместе, так как они все разные). Это обусловлено тем, что сам процесс классификации требует оттормаживания одних элементов, сопоставления с другими, т. е. известной гибкости, переключения, что и вызывает у подобных больных наибольшие трудности. Причем, если при лабильности мышления тоже возможны ошибки по дублированию однородных групп, которые корректируются больными или самостоятельно, или с помощью экспериментатора, то у больных с инертностью мышления вмешательство экспериментатора не оказывает выраженного корригирующего воздействия.
Трудность переключения, инертность связей прежнего опыта проявляются и при выполнении заданий по методу «исключения объектов», при определении понятий. Конкретные связи прежнего опыта доминируют в мыслительной деятельности больных и определяют весь дальнейший ход их суждений. Из-за подобной инертности больные часто не упускают при выполнении заданий ни одной детали, ни одного свойства предметов. Это порождает у больных (в первую очередь больных эпилепсией) стремление к уточнению, желание исчерпать при решении какого-нибудь вопроса все многообразие фактических отношений между предметами, что и проявляется в своеобразном эпилептическом резонерстве. Эпилептическое резонерство отличается обстоятельностью, излишней детализацией и в клинике обозначается как «вязкость» мышления.
Инертность мышления также отчетливо проявляется в ассоциативном эксперименте. При этом обращает на себя внимание большое количество запаздывающих ответов: больные отвечают не на предъявляемое слово, а на прежнее. Запаздывающие ответы свидетельствуют о том, что следовой раздражитель приобретает большее сигнальное значение, чем актуальный. Например, при выполнении заданий ассоциативного эксперимента, в которых требуется отвечать на задаваемое слово словом, противоположным по значению, больной к слову «пение» подбирает слово «молчание», а к слову «колесо» — слово «тишина». Аналогично подбираются антонимы к словам «обман» — «вера» и «голоса» — «ложь».
Таким образом, нарушения динамики мышления, проявляющиеся либо в неустойчивости способа действия, либо, наоборот, в трудности перехода от одного способа действия к другому при смене условий деятельности, существенно затрудняют адекватное отражение объективной действительности. Другими словами, чтобы мыслительная деятельность была полноценной, необходима сохранность не только ее операциональной и личностной сторон, но и ее динамики.

3.3.4. Нарушение критичности мышления

Мыслительная деятельность требует, помимо ориентировки в условиях задачи, выполнения логических операций, еще и сличения полученных конечного и промежуточных результатов с прогнозируемой целью. Другими словами, в структуру мышления входят действия контроля. Поэтому нарушения мышления могут возникнуть из-за того, что выпадает контроль за мыслительными действиями и коррекция допущенных ошибок. Такой вид нарушения мышления характеризуется как нарушение критичности мышления.
Критичность мышления рассматривалась в психологии только в общем плане. С. Л. Рубинштейн считала, что возможность осознать свою ошибку является привилегией мысли, так как только в мышлении субъект сознательно соотносит результаты мыслительного процесса с объективными данными, и следовательно, в случае их несоответствия может выявить ошибку. Б. М. Теплов рассматривал критичность мышления как одно из качеств ума. Он определял критичность как умение строго оценивать работу мысли, тщательно взвешивать все доводы за и против намечающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке.
В психопатологии о критичности и ее нарушениях говорят в плане отношения больного к своей психопатологической симптоматике (бреду, галлюцинациям, других болезненным проявлениям).
Патопсихологическому экспериментальному анализу был подвергнут тот тип критичности, который состоит в умении обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями.
При выполнении различных экспериментальных заданий у некоторых больных обнаруживается особая группа ошибок, которую можно охарактеризовать как бездумную манипуляцию предметами. Например, при выполнении классификации предметов больные могут, не вслушавшись в инструкцию, начать раскладку карточек, совершенно не проверяя себя. Они могут создавать совершенно разнородные, неадекватные по содержанию группы только на основании того, что одни карточки лежат с краю, а другие — посередине стола. При этом вмешательство экспериментатора и указание на необходимость собирать карточки, чтобы они подходили друг другу по смыслу, приводит к тому, что больные справляются с заданием правильно.
Такое безразличное отношение к своим ошибкам при потенциальной возможности их коррекции выявляется при выполнении практически всех экспериментальных заданий (составлении рассказа по сериям сюжетных картинок, толковании смысла пословиц и поговорок и др.). Несмотря на то, что больные могут осмыслить содержание басни, условный смысл инструкции, переносный смысл пословицы, вычленить обобщенный признак, они могут допустить грубейшие ошибки и действовать не в соответствии с инструкцией, не придавая этому значения.
Нарушения критичности у психически больных были исследованы И. И. Кожуховской, в том числе анализу подверглось и нарушение критичности мышления. В качестве показателя критичности мыслительной деятельности больных И. И. Кожуховская рассматривала градацию отношения больного к допускаемым ошибкам. Оказалось, что критичность больных проявлялась по-разному: одни больные сами исправляли свои ошибки, другие делали это только под «нажимом» экспериментатора, третьи упорно отстаивали свои решения. Причем коррекции в основном не поддавались ошибки, связанные с разноплановостью суждений, т. е. с нарушением мотивационного компонента мышления.
В исследовании И. И. Кожуховской был также проанализирован вопрос о влиянии оценки экспериментатора на критическое отношение больных к продукту своей деятельности. Замечания экспериментатора по-разному отражались на отношении испытуемых к работе. Например, больные эпилепсией чрезвычайно остро переживали свои неправильные ответы и ошибки, однако оценить качество своего решения они были не в состоянии. Болезненная реакция, скорее, была связана с самим фактом негативной оценки их деятельности экспериментатором, чем с содержанием ответа. У больных шизофренией, в клинической картине которых преобладали симптомы вялости, безучастия, отмечалось безразличное отношение к проверке и оценке их деятельности экспериментатором, у них не возникала установка на исправление ошибок. Это объясняется нарушением мотивации мышления данной категории больных.
Таким образом, можно прийти к выводу, что нарушение мышления по существу выходит за пределы нарушений познавательных процессов и должно рассматриваться как невозможность осознать и оценить свое поведение в целом, т. е. как некритичность к своей личности, как следствие нарушения подконтрольности поведения в широком смысле слова.

3.4. Нарушения умственной работоспособности

3.4.1. Общепсихологическая характеристика работоспособности человека

Нарушения психической деятельности психически больных людей могут иметь различный характер. Как известно, наряду с расстройствами познавательных процессов и личностных изменений могут также встречаться нарушения динамической стороны психической деятельности, которые зачастую являются следствием нарушения умственной работоспособности.
Под работоспособностью принято понимать потенциальную возможность индивида выполнять целесообразную деятельность на заданном уровне эффективности в течение определенного времени /9/.
Говоря о работоспособности, выделяют общую (потенциальную, максимально возможную) и фактическую работоспособность, уровень которой всегда ниже. Фактическая работоспособность зависит от текущего уровня здоровья человека, самочувствия, от типологических свойств нервной системы, индивидуальных особенностей функционирования психических процессов, от оценки человеком значимости и целесообразности мобилизации определенных ресурсов организма для выполнения определенной деятельности в течение заданного времени при условии нормального восстановления расходуемых ресурсов организма /20/.
Принято выделять ряд последовательно сменяющих друг друга фаз работоспособности. В процессе выполнения работы человек проходит через следующие фазы:
1) фаза мобилизации — предстартовое состояние;
2) фаза врабатываемости — возможны сбои, ошибки, но постепенно организм приспосабливается к оптимальному режиму выполнения задания;
3) фаза оптимальной работоспособности (компенсации) — оптимальный режим работы, стабильные регуляторы труда;
4) фаза неустойчивой компенсации (субкомпенсации) — перестройка организма: необходимый уровень в работе поддерживается за счет ослабления менее важных функций;
5) фаза «конечного порыва» — перед окончанием работы при наличии сильного мотива к деятельности;
6) фаза декомпенсации — при выходе за пределы фактической работоспособности во время работы в сложных условиях после фазы субкомпенсации наступает данная фаза, сопровождаемая прогрессирующим снижением производительности труда, появлением ошибок, выраженными вегетативными нарушениями;
7) фаза срыва — возникает при продолжении работы (резкое падение производительности, вплоть до невозможности продолжать работать, неадекватность реакций организма, обмороки);
8) фаза восстановления физиологических и психологических ресурсов организма наступает после прекращения работы.
Начиная с фазы субкомпенсации, возникает состояние утомления. Различают физиологическое и психическое утомление. Физиологическое утомление обусловлено воздействием на нервную систему продуктов разложения, освобождающихся в результате двигательно-мускульной деятельности. Психическое утомление является следствием перегруженности ЦНС. Обычно оба эти вида утомления тесно переплетены между собой, причем психическое утомление (ощущение усталости) предшествует физиологическому.
Психическое утомление разнообразно по своим проявлениям: в области ощущений оно проявляется в понижении чувствительности, в результате чего отдельные раздражители перестают восприниматься, а другие воспринимаются с опозданием. Также снижается способность концентрировать внимание, сознательно его регулировать. Нарушаются показатели памяти: снижается способность к запоминанию, воспоминания приобретают обрывочный характер. Мышление замедляется, теряет свой критический характер, гибкость. В эмоциональной сфере возникает безразличие, скука, состояние напряженности, возможны явления депрессии или повышенной раздраженности, наступает эмоциональная неустойчивость. Нарушаются сенсомоторные реакции, что проявляется в увеличении времени реакции, потере ловкости, координированности движений. Таким образом, психическое утомление имеет комплексный характер и затрагивает все стороны психической жизни человека.
В случае неполного восстановительного периода остаточные проявления утомления сохраняются. Они могут накапливаться и приводить к хроническому переутомлению различной степени выраженности. В состоянии переутомления снижается длительность фазы оптимальной работоспособности, в некоторых тяжелых случаях она может полностью отсутствовать. Можно сказать, что вся работа проходит в фазе декомпенсации. В состоянии хронического переутомления в наибольшей степени страдает умственная работоспособность, что проявляется в трудностях сосредоточения, нарастании мнестических расстройств, замедленности и неадекватности мышления.

3.4.2. Клинические проявления нарушения умственной работоспособности

Нарушение умственной работоспособности наиболее ярко проявляется в клинической картине астенического синдрома (состояния нервно-психической слабости). Ведущее проявление данного синдрома — собственно астения, признаками которой являются повышенная утомляемость, истощаемость нервно-психических процессов. В результате этого нарушается нормальное течение познавательных процессов. На первый план выходят нарушения произвольного внимания, его концентрации. Нарастают рассеянность, отвлекаемость, затрудняется сосредоточение. Появляется функциональное затруднение запоминания и активного воспроизведения, сочетающееся с затруднением осмысления и «схватывания» материала. Так, чтение быстро превращается в механический процесс без усвоения и понимания смысла прочитанного.
При астении отмечаются и поведенческие расстройства. Поведение таких больных отличаются нетерпеливостью, быстрым истощением целенаправленной активности, что сопровождается неустойчивостью способов деятельности, недоведением начатого до конца. В таком состоянии резко падают физическая и нервно-психическая трудоспособность. При работе быстро появляется усталость, вялость, выраженная потребность в отдыхе, после которого наблюдается непродолжительный всплеск активности и улучшение самочувствия.
Помимо этого, обязательными симптомами астении являются эмоционально-гиперэстетические и вегетативновисцеральные расстройства.
Астенический синдром встречается при неврозах, являясь сущностью астенического невроза (неврастении), а также наблюдается при многих соматических заболеваниях, органических поражениях головного мозга и некоторых формах течения шизофрении /14/.

3.4.3. Патопсихологический анализ нарушений умственной работоспособности при психических расстройствах

При экспериментальном исследовании психической деятельности душевнобольных выявляются ее нарушения, связанные с нарушением умственной работоспособности. О нарушении умственной работоспособности, согласно мнению Б. В. Зейгарник, целесообразно говорить в том случае, если испытуемый осмысляет задание, требующее синтеза и обобщений, его ассоциации носят адекватный характер, его отношение к ситуации эксперимента не изменено, однако он не может в конкретной работе длительно удерживать инструкцию, правильный способ действия, допускает ошибки.
Проблеме нарушения работоспособности больных было посвящено исследование Э. А. Коробковой, которая разработала классификацию проявлений нарушения работоспособности в широком смысле слова. По ее мнению, нарушения работоспособности могут проявляться как нарушения целенаправленности, произвольности, нарушения объема и регуляции усилий и нарушение динамики деятельности. Рассматривая умственную работоспособность как частное проявление работоспособности вообще, Э. А. Коробкова считала, что ее нарушения являются следствием истощаемости. По своим проявлениям нарушения умственной работоспособности ближе всего к нарушению динамики деятельности (ранее такие нарушения были рассмотрены нами как проявления нарушения динамики памяти и мышления). При этом приобретенные в прошлой жизнедеятельности человека навыки, интеллектуальные операции остаются нередко сохранными, однако больной не в состоянии выполнять умственные задания, требующие длительных и устойчивых усилий.
Нарушения умственной работоспособности зачастую принимают характер нарушений отдельных процессов: памяти, мышления, колебаний внимания, нарушений сенсомоторных реакций, что ярко проявляется в патопсихологическом эксперименте.
Так, при проведении с такими испытуемыми пробы на запоминание 10 слов, кривая, изображающая количество воспроизведенных слов при нескольких попытках, будет носить ломаный характер. При исследовании пробой Крепелина результаты будут аналогичны (кривая, изображающая количество допущенных ошибок, также носит ломаный характер). Подобные колебания наблюдаются и при исследовании темпа сенсомоторных реакций у испытуемых с нарушением умственной работоспособности при отыскании чисел по таблице Шульте. Так, Б. В. Зейгарник показала, что суммарное время, потраченное на отыскание чисел у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, по сравнению с нормой резко завышено. Но детальный подсчет времени каждой поисковой операции свидетельствует о том, что эта общая замедленность объясняется наличием отдельных чрезмерно длительных поисковых действий в ряду других, нормальных по скорости. Т. е. замедленность общего темпа выполнения задания оказывается итогом крайней неравномерности темпа отдельных операций.
В исследованиях изменения сенсомоторных реакций, проведенных С. Я. Рубинштейн при помощи авторской методики, также были выявлены колебания деятельности. В исследовании больной должен был научиться точно рассчитывать силу нажатия на резиновую грушу для осуществления заданного движения под контролем зрения. Оказалось, что у испытуемых с нарушениями психики артериосклеротического генеза кривая записи движений на кимографе носила толчкообразный характер. Иными словами, испытуемые верно осуществляли заданные движения по силе и скорости, но их усилия не были равномерными.
Подобная прерывистость психических процессов, неустойчивость динамики психики, согласно взглядам Б. В. Зейгарник, связана с колебаниями коркового тонуса и приводит к нарушениям не только элементарных, но и более сложных форм интеллектуальной деятельности — к непоследовательности суждений. Этот феномен был уже довольно подробно рассмотрен в параграфе, касающемся нарушения динамики мыслительной деятельности, но все же целесообразно еще раз остановиться на его экспериментальном исследовании.
Характерной особенностью непоследовательности суждений служит неустойчивость уровня выполнения задания. Данные экспериментального исследования, проведенного Б. В. Зейгарник, показывают, что уровень обобщения у таких испытуемых не был снижен, больные верно понимали инструкцию, хорошо анализировали, синтезировали материал, понимали переносный смысл пословиц, метафор, однако адекватный характер суждений больных был неустойчив. Больные не удерживали правильный способ действий в течение длительного времени, правильные способы выполнения задания чередовались с ошибочными. Иногда правильное, адекватное выполнение различных экспериментальных заданий прерывалось внезапно наступающими колебаниями эмоциональной сферы. В этих случаях небольшая допущенная ошибка, неосторожное замечание экспериментатора по ее поводу дезорганизовывали деятельность больных и приводили к неверному выполнению задания.
Таким образом, непоследовательность суждений, являясь следствием колебания умственной работоспособности, существенно отличается от нарушений самого процесса обобщения. Отличие колебаний умственной работоспособности от стойкого снижения интеллектуальных процессов, от распада синтетической деятельности заключается в периодичности неправильных суждений. Ошибки мышления больных возникали потому, что отдельные верные суждения не доводились до конца, обрывались, отдельные этапы забывались, не складываясь в единую цепь рассуждений. Т. е. данные нарушения носят динамический характер и не связаны с нарушением системы понятий.
Б. В. Зейгарник отмечает интересную особенность, проявляющуюся в экспериментальном исследовании умственной работоспособности психически больных. Она обнаружила, что колебания умственных достижений больных выявляются не при всех экспериментальных заданиях. Они могут не проявляться при выполнении сложных, но одноактных проб, но обнаруживаются при решении многоактных задач, требующих учета и удержания нескольких признаков, особенно когда необходимо длительное удержание направленности мысли и оттормаживание несоответствующих связей.
Многочисленные исследования (Б. В. Зейгарник, В. М. Коган, Э. А. Коробкова) показывают, что неравномерность умственных достижений больных вызывалась не сложностью материала, не затруднениями при его организации, так как любой вид деятельности мог на какой-то короткий отрезок времени быть доступен больному. Колебания достижений умственной деятельности больных при выполнении разных задач являются проявлением общего нарушения — неустойчивости умственной работоспособности. Именно колебания умственной работоспособности приводят к тому, что одни и те же больные в разные промежутки времени кажутся то людьми полноценными, адекватно мылящими, то людьми, действия которых лишены целенаправленности.
Данные нарушения чаще встречаются у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга на ранней стадии болезни. Подобные колебания умственной работоспособности, по мнению Б. В. Зейгарник, являются следствием быстро наступающего истощения психических процессов, которое следует отличать от утомления, наблюдаемого у здорового человека. Если здоровый испытуемый утомлен, то он будет медленнее выполнять задание, с нарастанием количества ошибок к концу эксперимента, но на адекватном уровне, а истощаемость обусловливает временное изменение самого качества умственных достижений, уровня умственной деятельности.
В основе истощаемости психических процессов лежит ослабление функционального состояния корковой динамики, снижение тонуса коры, выраженное в охранительном торможении, которое носит функциональный характер. Такое функциональное состояние коры головного мозга является преходящим, но приводит к временному ослаблению работоспособности человека вообще и умственной работоспособности в частности.
Ряд клинических симптомов, которые выгладят как нарушения отдельных психических функций, по существу являются по-разному оформленными проявлениями нарушенной работоспособности. Так, когда больные жалуются, что забывают прочитанное или забывают выполнить поручение, это выглядит как нарушение памяти, а когда отмечают, что малозначительные факты (например, разговор соседей) мешают им работать — как «распыление» внимания. Однако, согласно мнению Б. В. Зейгарник, все эти симптомы являются проявлением одного нарушения: чрезмерно легко наступающей истощаемости, приводящей к изменению умственной работоспособности.
Однако причиной нарушения умственной работоспособности может выступать не только истощаемость психических процессов. В ряде случаев в ее основе может лежать явление быстрого «пресыщения». Под пресыщением понимают состояние, при котором у человека иссякает потребность к продолжению начатого действия, в то время как условия заставляют его им заниматься. При этом не только снижается продуктивность, но и возникают изменения в деятельности испытуемого, появляются различные «вариации» заданного действия. Так, если испытуемому приходилось выполнять монотонное задание — чертить бесконечные ряды черточек, то действие прерывалось вариациями — черточки становились то больше, то меньше, больные начинали дополнительно стимулировать себя (посвистывать, например).
Симптомы пресыщения связывают не с утомлением и не с истощаемостью, а с изменением отношения личности к выполняемой работе. Подтверждением этому служит тот факт, что при изменении смысла работы, при возникновении нового мотива (если давалась новая инструкция, что этим экспериментом, например, исследуется выдержка испытуемого) вариации действий исчезали, а эффективность деятельности улучшалась. Данные симптомы у здоровых испытуемых проявлялись через продолжительный промежуток времени, а у больных прогрессивным параличом, больных в астеническом состоянии разной этиологии — довольно быстро.
Нарушения пресыщаемости могут проявиться и прямо противоположным способом. В некоторых случаях, когда активность больного приобретает сверхценный характер, т. е. значимым становится сам процесс деятельности, а не достижение ее результата, отмечается феномен непресыщаемости потребности в выполнении стереотипных монотонных действий. Такие больные могут часами, не видоизменяя способов действия, не проявляя признаков утомления, выполнять какие-либо действия (рисовать стереотипные одинаковые изображения, выписывать бесконечные ряды цифр, манипулировать предметами и т. п.), не достигая объективного предметного результата. Такое нарушение психической пресыщаемости отмечается у больных шизофренией, при некоторых видах психопатий, при синдроме раннего детского аутизма.
Колебания умственной работоспособности могут быть обусловлены не только выраженной истощаемостью или пресыщаемостью психических процессов, но и тенденцией к чрезмерному опосредованию. Объясняется это тем, что больные со снижением умственной работоспособности, но личностно сохранные, при выполнении экспериментальных заданий замечали свои ошибки, пытались их скомпенсировать, но при этом возникало иногда чрезмерное стремление опосредовать свое поведение и действия. Сам факт опосредования действия является адекватным свойством психической деятельности здорового человека. И хотя он отвлекает на себя усилия субъекта, опосредование не нарушает логического течения суждений человека.
К сожалению, усилия больных с нарушением умственной работоспособности столь резко направлены на приемы компенсации, на постоянное отыскивание вспомогательных средств, что нарушается целостность восприятия, гармоничность протекания интеллектуального процесса, который в силу этого приобретает прерывистый характер.
Проблема нарушения работоспособности имеет большое значение при решении практических задач клиники и педагогики. Нередко неуспеваемость ребенка или непродуктивность в работе объясняется не низким уровнем знаний, не утерей навыков, не отсутствием личной направленности, а лишь изменением корковой нейродинамики, обусловливающей снижение работоспособности человека (которая может быть восстановлена под влиянием терапевтических и коррекционно-педагогических воздействий).

3.5. Нарушения личности

Нарушения личности не носят однозначного характера, они могут выражаться в изменениях мотивационной сферы, изменениях самооценки и уровня притязания, нарушениях общения, самоконтроля и саморегуляции, в формировании патологических черт характера.
В отечественной патопсихологии нарушения личности анализируются с позиций деятельностного подхода. В рамках этого подхода личность рассматривается как субъект деятельности, именно в деятельности субъект формирует и проявляет себя как личность. Масштаб личности определяется тем уровнем целей, характером мотивов, которые ставит и реализует в своей деятельности человек.
Методологические основы патопсихологического эксперимента, направленного на исследование личности, заключаются в том, что эксперимент позволяет сформировать особую форму деятельности, в которую включены главнейшие индикаторы деятельностного подхода к личности: мотивированность действий, их целенаправленность, возможность контроля, регуляция и критичность. Результаты патопсихологических исследований личности позволяют выделить следующие ее нарушения:
— нарушение опосредованности и иерархии мотивов;
— формирование патологических потребностей и мотивов;
— нарушение смыслообразования;
— нарушение подконтрольности поведения;
— формирование патологических черт личности.

3.5.1. Нарушение опосредованности и иерархии мотивов

Развитие деятельности, а следовательно, и развитие личности можно проанализировать, исходя из анализа изменения мотивов.
Однако изменение мотивов является не только показателем развития (в том числе и онтогенетического). Изменения мотивов часто наблюдаются у людей, страдающих некоторыми формами психических заболеваний. Б. В. Зейгарник считает, что психологический анализ этих мотивационных изменений является адекватным способом исследования деятельности, а следовательно, и личности больного человека. Тем более, что патологический материал иногда дает возможность проследить процесс формирования изменения потребностей и мотивов, что одинаково важно для решения вопросов патопсихологии и общей психологии.
А. Н. Леонтьев подчеркивает тесную связь мотивов и потребностей. Отметив, что анализ потребностей может быть проведен через раскрытие их предметного содержания, он указывает, что «это преобразует психологическую проблему потребностей в проблему мотивов деятельности». Такой подход свидетельствует о сложном взаимоотношении потребностей и мотивов, признание иерархического построения мотивов.
Усложнение мотивов, их опосредствование и иерархическое построение начинается у ребенка уже в дошкольном возрасте и продолжается в течение всей его жизни (Л. И. Божович). С возрастом мотивы теряют свой непосредственный характер и начинают опосредоваться сознательно поставленной целью — происходит подчинение одних мотивов другим. Деятельность человека отвечает всегда не одной, а нескольким потребностям и соответственно побуждается несколькими мотивами. Однако в конкретной человеческой деятельности всегда можно выделить ведущий мотив, который и придает поведению определенный смысл.
Наличие ведущего мотива не устраняет необходимости мотивов дополнительных, непосредственно стимулирующих поведение; однако без ведущих мотивов содержание деятельности лишается личностного смысла. Именно ведущий мотив обеспечивает возможность опосредования и иерархии мотивов. Иерархия мотивов является относительно устойчивой и этим обусловливает относительную устойчивость всей личности, ее интересов, позиций и ценностей.
Клинический материал позволяет проследить закономерности изменения мотивационной сферы человека, которые приводят к смене позиций, интересов, ценностей личности. Такие закономерности можно обнаружить у больных психическими заболеваниями, при которых процесс нарушения мотивов, установок и ценностей происходит достаточно развернуто.
Наиболее ярко подобные нарушения личности проявляются при хроническом алкоголизме. Б. С. Братусем было проведено исследование мотивационной сферы данной категории больных. В нем использовались разработанный Б. В. Зейгарник метод психологического анализа данных истории болезни в сочетании с экспериментально-психологическим исследованием. В ходе этого исследования были проанализированы факты, касающиеся нарушения иерархии мотивов и формирования новой патологической потребности.
Анализ истории болезни больных алкоголизмом отчетливо отражает выраженные изменения их личности. У таких больных отмечается снижение личности, вплоть до полной ее деградации. Причем это снижение идет в первую очередь по линии изменений в сфере потребностей и мотивов, разрушения преморбидных установок, сужения круга интересов. При этом в психологическом эксперименте у них не обнаруживаются грубые изменения познавательной деятельности (уровня обобщений, например) и системы знаний. Их недостаточность проявлялась при выполнении заданий, требующих умственных усилий, длительной концентрации внимания, быстрой ориентировки в новом материале. Отмечалась также недостаточная целенаправленность суждений, некритичность, завышенная самооценка, лабильность уровня притязаний.
Анализ историй болезни больных алкоголизмом позволил проследить процесс и выявить механизм формирования новой патологической потребности — потребности в алкоголе. Принятие алкоголя не относится к числу естественных потребностей, поэтому изначально алкоголь не обладает самостоятельной побудительной силой. На первых порах принятие алкоголя выполняет роль средства для реализации других мотивов (приятно отдохнуть, снять напряжение). Постепенно, по мере формирования психологической (а затем и физиологической) зависимости, у человека появляется и закрепляется желание вновь и вновь испытать приятные ощущения, связанные с принятием алкоголя. Теперь человека начинают привлекать не сами по себе события, бывшие для него значимыми (встреча друзей, торжество), а возможность употребления алкоголя. Т. е. если вначале человек пил, чтобы облегчить установление контактов с другими людьми (например, в незнакомой компании), то теперь он общается даже с незнакомыми в надежде выпить. Таким образом, алкоголь для него становится самостоятельным мотивом поведения.
Происходит то, что А. Н. Леонтьев называл «сдвигом мотива на цель», формируется новый мотив, побуждающий к новой деятельности, а следовательно, и новая потребность (в алкоголе). Так как принятие алкоголя становится целью деятельности больного, то потребность в алкоголе осознается, приобретает определенный личностный смысл. Как следствие приобретения новой потребности (в данном случае патологической, противоречащей общественным интересам) происходят изменения строения его личности: изменяются ее интересы, переживания и стремления.
При алкоголизме у больных меняется не только содержание потребностей и мотивов, но и их структура. Мотивы становятся все менее опосредованными. Как отмечала Л. И. Божович, потребности различаются по своему строению: одни из них имеют прямой, непосредственный характер, другие — опосредованы осознаваемой целью. Только в том случае, если потребность осознается, человек может ею управлять. У больных алкоголизмом потребности имеют непосредственный характер, поэтому они неуправляемы — они приобретают строение влечений.
Известно, что чем более опосредован характер потребностей и мотивов, тем отчетливее проявляется их соподчинение, иерархическая связь. Так как у больных ведущим, смыслообразующим мотивом становится употребление алкоголя, потребность в котором носит непосредственный характер, то с развитием алкоголизма у них все больше разрушается прежняя иерархия мотивов. По мере того как алкоголь занимает доминирующие позиции, становится смыслом жизни, прежние установки, интересы отходят на задний план. Работа, семья перестают быть для больного значимыми, рассматриваются только как источник добывания денег на выпивку или тормоз в удовлетворении доминирующей потребности в алкоголе.
Б. С. Братусь указывал, что постепенное нарушение прежней, до болезни сложившейся иерархии потребностей, мотивов и ценностей и формирование взамен ее новой иерархии является центральным пунктом личностной деградации при хроническом алкоголизме. Отходят на задний план и разрушаются высшие потребности и установки личности, сужается круг интересов, больные становятся уплощенными, инактивными, теряются их прежние социальные связи с миром.
Изменение иерархии и опосредованности мотивов означает утерю сложной организации деятельности человека, которая теряет специфически человеческую характеристику: из опосредованной она становится импульсивной.
Изменения мотивационной сферы больных обнаруживаются и в экспериментально-психологическом исследовании. Б. В. Зейгарник и Б. С. Братусем было проведено исследование двух групп больных с энцефалопатией. В первую группу вошли больные с алкогольной энцефалопатией, а во вторую — с травматической. Экспериментально было выявлено сходство изменений познавательной деятельности. Основные различия обнаружились в личностном отношении больных к выполняемой работе.
Больные второй группы (с последствиями травмы) проявляли интерес к работе, адекватно реагировали на замечания экспериментатора. Хотя у них отмечались обусловленные травмой аффективные изменения (больные стали более раздражительными, вспыльчивыми), у них не обнаружились грубые изменения личности. У них сохранились адекватная самооценка и уровень притязаний.
Больные алкоголизмом, наоборот, были равнодушны к исследованию и некритичны к своим ошибкам. Порой их поведение напоминало поведение лобных больных, однако некритичность больных алкоголизмом отличается от некритичности при лобных синдромах. Если некритичность лобных больных сочетается с беззаботностью и аспонтанностью, то у больных алкоголизмом неадекватное отношение к ошибкам сочетается с завышенной самооценкой, некритичным переоцениванием своих возможностей и активностью в отстаивании своей правоты.
Аналогичные изменения потребностей и мотивов обнаруживаются и при других заболеваниях. Так, в исследовании больных-невротиков с синдромом нервной анорексии, проведенном М. А. Каревой, были выявлены сходные механизмы формирования квазипотребности и изменения структуры мотивов.
У девушек, больных нервной анорексией (угнетение пищевого инстинкта), возникают аффективные переживания вследствие несоответствия «идеала красоты» с собственной внешностью. Переживания приводят к применению изнурительной диеты. Мотив к похуданию первоначально не носит патологического характера. Голодание является лишь действием для осуществления некой духовной ценностной ориентации — «быть красивой», «обладать красивой фигурой». Однако в дальнейшем эти действия по похуданию вступают в противоречие с органической природной потребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются, но сами преобразовываются в мотив (таким образом, происходит сдвиг мотива на цель). Этот мотив становится доминирующим и смыслообразующим в иерархии мотивов. Учеба, которой девушка отдавала много сил, отходит на задний план, уступая место деятельности по похуданию. В процессе развития заболевания происходит превращение социальной потребности в патологическое влечение.
Таким образом, анализ изменений опосредованности и иерархии мотивов, формирования новых (патологических) потребностей показывает, что они не являются непосредственными проявлениями нарушения мозга, а формируются согласно механизмам, во многом общим с механизмами нормального развития мотивационной сферы личности.

3.5.2. Нарушение смыслообразования

Патология мотивационной сферы может проявляться не только в изменении опосредованности и иерархии мотивов, но и в нарушениях взаимоотношения их смыслообразующей и побудительной функций. Как известно, еще А. Н. Леонтьев, выделив эти две функции мотивов, различал мотивы знаемые и действенные. Уже дети младшего школьного возраста осознают мотивы, ради которых они должны совершить действие. Однако часто эти мотивы остаются лишь знаемыми и не побуждают к действию (Л. И. Божович). Ребенок может знать, что для овладения будущей профессией надо хорошо учиться, но, несмотря на это понимание, мотив к учению не имеет достаточной побудительной силы и приходится подключать какие-то дополнительные мотивы.
При определенных условиях знаемые мотивы могут перейти в непосредственно действующие. Этот переход знаемых мотивов в побуждение связан с формированием мировоззрения подростка. В своих вершинных формах мотивы основываются на осознании человеком своих моральных обязанностей, задач, которые ставит перед ним общественная жизнь. Слияние обеих функций мотива — побуждающей и смыслообразующей — придает деятельности человека характер сознательно регулируемой. Ослабление и искажение этих функций приводят к нарушениям деятельности.
Нарушение взаимодействия побудительной и смыслообразующей функций мотива может проявляться в двух вариантах.
1. В одних случаях ослабляется смыслообразующая функция мотива и мотив превращается в только знаемый, не обладающий достаточной побудительной силой. Например, больной, зная, что к близким надо хорошо относиться, оскорбляет или даже избивает мать.
2. В других случаях отмечается сужение круга смысловых образований. Мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл относительно меньшему кругу явлений, чем до заболевания. В результате многое из того, что ранее имело для больного личностный смысл (учеба, работа, семья, дружеские отношения и т. п.), постепенно теряет его. Вся активность личности направляется на реализацию (не обязательно действенную, чаще идеальную) этого, приобретшего сверхценный смысл мотива. Например, человек все помыслы и силы тратит на «облагодетельствование» всего человечества, не обращая внимания на бедственное положение своей семьи. Близкой по содержанию к этому нарушению является парадоксальная стабилизация какого-нибудь круга смысловых образований. Например, больной годами отказывался получать зарплату, так как «пренебрегал земными благами».
Подобные нарушения мотивов деятельности обнаруживаются и в экспериментально-психологическом исследовании. Для исследования нарушения смыслообразования у больных шизофренией была разработана специальная методика (исследование М. М. Коченова), заключающаяся в том, что испытуемые сами должны были отобрать три из предложенных девяти заданий, чтобы уложиться в отведенный лимит времени. Т. е. испытуемые должны были самостоятельно выбрать именно те действия, которые наиболее целесообразны для достижения основной цели. Для этого в сознании; испытуемых должна сложиться смысловая иерархия действий, способствующих достижению цели.
У здоровых испытуемых при выполнении данного задания всегда присутствовал ориентировочный этап, заключавшийся в активном поиске наиболее целесообразных действий. Испытуемые при выборе заданий руководствовались оценкой их сложности, стараясь выбирать те, на которые надо потратить меньше времени. Все здоровые испытуемые отмечали, что стремились уложиться в отведенное время.
По-другому выполняли задание больные шизофренией. У них отсутствовал ориентировочный этап, они не выбирали выигрышных заданий, часто брались за задания, явно невыполнимые в отведенный лимит времени. При этом все больные знали о необходимости уложиться в определенное время. Но это знание не служило регулятором их поведения. Таким образом, экспериментально было доказано, что нарушение деятельности больных шизофренией определялось изменением мотивационной сферы. Становясь просто «знаемым», мотив терял как свою смыслообразующую, так и побудительную функцию.
Таким образом, смещение смыслообразующей функции мотивов, выявляемое как при анализе анамнестических сведений, так и в патопсихологическом эксперименте, отщепление действенной функции от знаемой нарушает деятельность больных и является причиной деградации их поведения и личности.

3.5.3. Нарушение подконтрольности поведения

Одним из наиболее ярких проявлений нарушений личности является нарушение подконтрольности, критичности поведения. Нарушение критичности может приобрести разные формы и выступать в структуре различных процессов: мышления, восприятия. Оно может выразиться в неправильной оценке своей личности, собственных действий, проявиться в некритичности к своим психопатическим переживаниям. Критичность образует «вершину личностных качеств человека» (И. И. Кожуховская). Какие бы формы некритичность ни принимала, она означает нарушение деятельности в целом. С. Я. Рубинштейн отмечает, что у больных с поражением лобных долей мозга в силу отсутствия стойкого отношения к продукту своей деятельности не возникает критического отношения к себе, отсутствует коррекция внутренних действий, не формируются профессиональные навыки. Если у больных детей нет стойкой и осознанной мотивации, нарушается целенаправленность их действий и суждений.
Нарушение критичности может быть тесно связано с нарушением регуляции деятельности. Например, больной способен выполнить экспериментальное задание, требующее от него обобщения (классификацию на знакомом материале он выполняет), но навык выполнения задания остается неустойчивым, легко нарушается и заменяется актуализацией случайных ассоциаций. Нарушение произвольности, невозможность управления своими действиями обнаруживаются у больных при любом обследовании. Бездумное поведение больных при проведении эксперимента или в трудовой ситуации, отсутствие отношения к своей работе указывают на то, что действия испытуемых не подчинены личностным целям и не регулируются ими.
Нередко нарушения критичности сочетаются с тенденцией к персеверациям (непроизвольные, назойливо повторяющиеся действия или движения). Выполнив какой-нибудь компонент сложного движения, больные не могут переключиться на другой компонент. А. Р. Лурия считал, что «влияние инертных действий, вызванных предшествующей инструкцией, является настолько сильным, что правильное выполнение задания заменяется фрагментами прежних действий». Например, больной, проводя пальцем по ходу реки на географической карте, продолжал это делать до тех пор, пока на карте не образовывалась дырка; начав чертить круг, он совершал круговые движения, пока его не останавливали, и т. д. Персеверации могут проявляться и на речевом, и на интеллектуальном уровне, например, в виде повторов слогов. Больному предлагается написать: «Сегодня хорошая погода». Вместо этого он пишет: «Сегого гохоророшая я погодада». Персеверации также проявляются в повторах одних и тех же вопросов или небольших фраз. К примеру, девочка-подросток, страдающая эпилепсией, при знакомстве всегда повторяла один и тот же вопрос: «Какого цвета дом, в котором вы живете?»
У больных с поражением лобных долей часто встречается ситуационное поведение. В качестве признаков такого поведения выступают внушаемость и подчиняемость. В некоторых случаях эти характеристики могут принимать гротескный характер.
Ситуационное поведение и персеверативная тенденция являются феноменами, противоречащими друг другу, так как в основе персеверации лежит механизм инертности, а ситуационное поведение содержит в себе тенденцию к чрезмерно быстрой смене реакций. Однако это противоречие является чисто внешним. Оба эти явления являются индикаторами того, что деятельность больного лишена смысловой характеристики и замещается действиями, за которыми не стоит смыслообразующий мотив.
Утеря возможности оценивать себя и других разрушает самым гротескным образом деятельность больных. Она является индикатором их глубокого личностного нарушения.

3.5.4. Формирование патологических черт личности

В исследованиях патопсихологов (Г. В. Биренбаум, Б. В. Зейгарник, Н. К. Калиты и др.) на примере больных эпилепсией был проанализирован процесс формирования аномальных черт их характера. На клиническом и экспериментально-психологическом материале было убедительно доказано, что многие личностные черты эпилептиков не являются прямыми следствиями нарушения деятельности мозга при этом заболевании, а формируются прижизненно.
Клиническая картина эпилепсии включает в себя, помимо нарушений познавательной деятельности, весьма характерные изменения личности, которые включают в себя сочетание брутальности (наличие аффективных, дисфорических расстройств со склонностью к агрессии, пренебрежению социальными нормами), угодливости и педантичности. Клиницисты обычно связывают эти особенности личности с самой болезнью, припадками.
Психологи, рассматривая развитие личности как прижизненный, социально обусловленный процесс, показывают, что ребенок, у которого вследствие болезни появлялись припадки, оказывается в особой социальной ситуации развития, отличной от социальной ситуации здоровых детей. Из-за объективных трудностей в учебной деятельности, проблем с общением у них складываются особые, зачастую негативные, отношения с другими детьми, учителями. Рефлексируя свою неполноценность, такой больной ребенок пытается скомпенсировать ее, вызвать хорошее отношение к себе со стороны сверстников и взрослых не всегда удачными, но доступными ему способами: угодливостью, приспособлением к чужим требованиям. Из-за инертности, являющейся одним из ключевых симптомов заболевания, эти способы фиксируются, становятся типичной формой поведения, а затем и чертой личности.
Аналогичный путь развития проходит и другая характерная черта личности эпилептика — его педантичность и сверхаккуратность. На начальных стадиях болезни эти качества также проявляются как способы компенсации первичных дефектов (выраженных нарушений мнестических функций, тугоподвижности мышления, ригидности).
Экспериментально было показано, что больные эпилепсией могут правильно выполнить экспериментальное задание только при помощи тщательного, последовательного выполнения всех его элементов. Тщательность выполнения отдельных звеньев задания требует от больного в ходе развития заболевания все больше внимания и постепенно становится главным моментом в его работе. Таким образом, происходит перенесение мотива из широкой деятельности на исполнение вспомогательного действия. Для больных эпилепсией смысл работы смещается с достижения конечного результата деятельности на тщательное, пунктуальное выполнение отдельных операций.
Таким образом, формирование патологических черт характера при эпилепсии можно объяснить неудачной компенсацией обусловленных самой болезнью первичных дефектов. Вследствие нарастания инертности способы компенсации у таких больных не становятся свернутыми и автоматизированными, не приобретают характер навыка. Наоборот, больные «застревают» на стадии сознательного контроля за исполнением вспомогательных действий, и мотив из широкой деятельности все более смещается на выполнение узкой. В связи с этим изменяется и смысл деятельности. Приобретает смысл исполнение отдельных операций (в норме выполняющих роль технических средств), а сама сложная опосредованная деятельность перестает быть главной.
При этом первично присущая эпилептику аффективность насыщает этот неадекватный смысл, делая его активным отношением. Поэтому больные не терпят даже малейшего нарушения порядка, очень остро реагируют на внешнее вмешательство в заведенные ими правила.
Таким образом, в ходе болезни выработанные больными способы поведения становятся не просто проявлениями неудачной компенсации, а превращаются в привычные действия, в определенные отношения к миру, т. е. становятся определенными чертами характера.

Контрольные вопросы

1. Что является основным механизмом формирования агнозий?
2. В чем проявляется нарушение мотивационного компонента перцептивной деятельности?
3. Какие психологические механизмы лежат в основе формирования галлюцинаций?
4. Какова сущность корсаковского синдрома, и какой процесс памяти при нем нарушается?
5. Какой методический прием помогает экспериментально выявлять нарушения опосредованной памяти?
6. В чем проявляется нарушение динамической стороны памяти?
7. Что такое «эффект Зейгарник», и как он проявляется у психически больных людей?
8. Какие стороны нарушения мышления выделяют в патопсихологии?
9. В чем сущность явлений снижения и искажения процесса обобщения?
10. В чем проявляется нарушение критичности мышления?
11. К нарушению какой стороны мыслительной деятельности относится явление резонерства и почему?
12. В чем проявляются нарушения умственной работоспособности при психических расстройствах?
13. Какой признак помогает дифференцировать проявления утомления от проявлений пресыщения психической деятельности?
14. Чем с позиций деятельностного подхода объясняются изменения личности больных хроническим алкоголизмом?
15. Какие механизмы лежат в основе формирования патологических черт характера у психически больных людей (на примере эпилепсии)?

Использованная литература

1. Астапов В. М. Введение в дефектологию с основами нейро- и патопсихологии. — М.: Международная педагогическая академия, 1994.
2. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Практическая патопсихология. — Ростов-на-Дону: Феникс, 1996.

<< Пред. стр.

страница 8
(всего 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign