LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 6
(всего 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Согласно представлениям о синдромном анализе нарушений высших психических функций, поражение одного участка мозга приводит к первичному нарушению психической функции. Это, в свою очередь, вызывает расстройство всех функциональных систем, в которые он входит в качестве составного компонента. Расстройство речевого (фонематического) слуха приводит к нарушению всех психических функций, так или иначе с ним связанных /22/. Эти нарушения имеют вторичный, или системный характер и получили название «синдром височной афазии». Данный синдром включает в себя следующие симптомы:
— расстройство понимания речи. Невозможность различать близкие фонемы приводит к затруднению понимания устной речи: путая близкие по звучанию фонемы, больной не понимает отдельные слова (при утяжелении поражения начинает воспринимать родную речь как иностранный язык или как неречевой шум);
— затруднения в назывании предметов: перестает с легкостью припоминать нужные слова (возникают обильные литеральные парафазии). Например, при попытке произнести «колос», у больного получается «голос», «хорост», «горст»;
— расстройство экспрессивной речи: не имея опоры в фонематической системе, больной плохо владеет связной речью, она представляет бессвязный набор слов;
— распад письма: поскольку больные не могут выделить фонемы и проанализировать сложный состав слова, то не могут найти и нужный звуко-буквенный состав слова;
— частичное нарушение чтения: нарушено чтение мало встречающихся слов при сохранности автоматизмов;
— нарушение вербального мышления проявляется в том, что больные не могут удержать в слухоречевой памяти последовательность операций.
Все эти нарушения возникают при поражении верхних отделов вторичных зон височной области левого полушария (у правшей).

Контрольные вопросы

1. Почему человек редко замечает нарушения первичных зон височной области коры?
2. Назовите элементарные функции слуха.
3. В чем проявляется соматотопическая организация слухового анализатора?
4. Как проявляется латерализация функций в работе вторичных зон височной области коры?
5. Что общего между слуховой предметной агнозией и амузией?
6. Изменяется ли интонационно-мелодическая сторона речи при сенсорной афазии?
7. Особенности нарушения слухо-речевой памяти при поражении средне-височных отделов левого полушария.
8. Синдром сенсорной афазии.
9. В чем проявляется системное влияние нарушения речевого слуха на другие психические процессы?
10. Приводит ли нарушение речевого слуха к дефектам музыкального слуха?

3.3. Сенсорные и гностические кожно-кинестетические расстройства

Кожно-кинестетическая или общая чувствительность занимает особое место среди разных видов чувствительности, поскольку ее отсутствие несовместимо с жизнью. Не чувствуя порезов, охлаждения или ожогов, человек может легко погибнуть от кровопотери, переохлаждения и пр. Нарушение кинестетических ощущений приводит к расстройству движений. Это сборное понятие, включающее кожную и кинестетическую чувствительность. К кожной относят ощущения от рецепторов, расположенных в коже: тепловые (цилиндрические рецепторы Руффини), холодовые (колбочки Краузе), тактильные (корзинчатые сплетения и тельца Мейснера), болевые (свободные нервные окончания) и вибрационную чувствительность, обеспечиваемую совместной работой всех рецепторов.
Кинестетическая чувствительность включает ощущения от сокращения мышц (мускульные веретена), смены положения суставов (паччиниевы тельца) и разной степени натяжения сухожилий (сухожильный орган Гольджи). В итоге кожа и опорно-мышечный аппарат представляют собой периферический отдел кожно-кинестетического анализатора, самого большого анализатора у человека. Рецепторы в этом анализаторе расположены неравномерно: максимальное количество — на ладони, в коже вокруг рта, на языке, минимальное — в средней зоне спины. Но при этом на каждом участке кожи одновременно представлены все виды кожной чувствительности.
Проводящие пути кожно-кинестетического анализатора представляют собой волокна типа А, В и С, которые проводят разные виды чувствительности и различаются по степени миелинизации, а значит, по диаметру и скорости проведения возбуждения. Волокна типа А хорошо миелинизированы, их диаметр около 8-12 мк, скорость проведения возбуждения 120 м/сек, проводят тактильные и кинестетические ощущения. Волокна типа В имеют относительно тонкую миелиновую оболочку, меньший диаметр, скорость 15-20 м/сек, проводят температурные и болевые раздражения. У волокон типа С нет миелиновой оболочки, наименьший диаметр, скорость — 0,5-15 м/сек. Как правило, они проводят болевые и частично температурные раздражения.
Корковый конец кожно-кинестетического анализатора представляет собой первичные зоны теменной коры, имеет соматотопическую организацию и отличается модальной специфичностью. Они выполняют функцию приема и анализа кожно-кинестетических раздражений.
При поражении первичных зон теменной коры возникает явление анестезии — снижение или потеря чувствительности на всей контралатеральной половине тела или в его отдельных участках (так называемые «чувствительные скотомы»).
Вторичные зоны теменной коры обеспечивают синтез кожно-кинестетических ощущений. При их поражении возникают более сложные по своей симптоматике тактильные агнозии (нарушение узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности). Вторичные зоны теменной области коры больших полушарий занимают большую площадь, и, в зависимости от локализации очага поражения, выделяют два синдрома: нижнетеменной и верхнетеменной.
Нижнетеменной синдром возникает при поражении нижних постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и лица. Он включает в себя следующие симптомы.
Астериогноз (тактильная предметная агнозия) — больной не узнает предметы на ощупь при сохранной сенсорной основе восприятия. При грубых нарушениях может сопровождаться агнозией текстуры объекта.
Тактильная агнозия текстуры объекта — больной не узнает качество материала (шероховатость, гладкость, мягкость и т. п.).
Пальцевая агнозия (синдром Герштмана) — нарушается возможность узнать и назвать пальцы рук на противоположной руке (с закрытыми глазами).
Тактильная алексия (при поражении левого полушария) — с трудом узнают цифры или буквы, написанные на кисти руки. Эта способность тактильного опознания букв появляется после обучения грамоте.
Верхнетеменной синдром возникает при поражении вторичных зон теменной коры, примыкающих к первичным зонам, куда поступает информация от всего тела. Для него характерна соматоагнозия (нарушение схемы тела), которая проявляется в расстройстве узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу, особенно при поражении правого полушария (больной игнорирует левые конечности, «теряет» их, увеличивает, уменьшает, удваивает).

Контрольные вопросы

1. Из каких компонентов состоит кожная чувствительность?
2. Перечислите составные компоненты кинестетической чувствительности.
3. Чем отличаются друг от друга волокна типа А, В и С?
4. Что такое астериогноз, механизмы его возникновения.
5. Охарактеризуйте нижнетеменной синдром.
6. В каких случаях возникает верхнетеменной синдром?
7. Как проявляется функциональный принцип в организации работы кожно-кинестетического анализатора?
8. Когда возникают чувствительные скотомы?
9. Как проявляется латерализация в работе вторичных зон теменной коры?
10. В чем суть тактильной алексии?

3.4. Нарушения речи при локальных поражениях мозга

Нейропсихология занимается изучением различных форм нарушения речи при локальных поражениях мозга, опираясь на теоретические положения, разработанные А. Р. Лурия, Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой. Речь рассматривается как речевая система, как совокупность речевых функций, объединенных в единое целое /41, 43/. В качестве двух самостоятельных видов речи в нейропсихологии выделяют импрессивную (понимающую) и экспрессивную (выражающую) речь, которые имеют разное психологическое строение. Импрессивная речь — процесс понимания речевых высказываний, как устных, так и письменных, начинается с восприятия потока чужой речи, затем идет декодирование этого потока до речевой схемы, выделение через внутреннюю речь общей мысли высказывания и понимание его мотива. Экспрессивная речь — процесс высказывания с помощью языка — начинается с мотива высказывания, формирования программы высказывания, после чего общая мысль перекодируется с помощью внутренней речи в речевые схемы, а затем — в развернутую речь.
С точки зрения лингвистики в речи выделяют следующие единицы — фонемы, лексемы и семантические единицы. Под фонемами понимают смыслоразличительные звуки речи. В русском языке фонемами являются гласные и согласные звуки, а также такие их характеристики, как звонкость — глухость, твердость — мягкость, благодаря чему слова «был», «бил», «быль» и «биль» в русском языке имеют совершенно разные значения. В то же время длина гласного звука, играющая в английском и немецком языке смыслоразличительную функцию, в русском воспринимается как варианты одного и того же слова. Лексемы — это слова или фразеологические сочетания, обозначающие отдельные предметы или явления. Семантические единицы представляют собой обобщения в виде системы слов, обозначающих понятия. Другими словами, речь имеет фонематическую, лексическую и семантическую структуру.
Выделяют четыре самостоятельные формы речевой деятельности, или подсистемы: устная и письменная речь (экспрессивная речь) и понимание устной и письменной речи (импрессивная речь). Каждая из выделенных подсистем выполняет разные функции, имеет свои особенности организации, а также различные сроки формирования. Эти различия в генезисе и психологической структуре находят свое отражение и в мозговой организации различных видов речевой деятельности.
Как сложная функциональная система речь включает большое число афферентных и эфферентных звеньев, в ней принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный. Каждый из них вносит свой вклад в организацию речевой деятельности в целом. Выпадение любого из этих звеньев приводит к нарушению речи, но особенности нарушения зависят от того, какое именно звено пострадало.
По утверждению А. Р. Лурия, для организации импрессивной речи (декодирования воспринимаемой речи) необходимо соблюдение следующих условий:
— четкое выделение фонематических признаков речи. Обеспечивается работой верхних отделов вторичных зон височной области левого полушария мозга (зона Вернике). Поражение данного участка приводит к сенсорной афазии, заключающейся в невозможности выделения близких по звучанию фонем. Больной не слышит разницы между словами «кора» — «гора». При этом намерение больного разобраться в смысле высказывания остается сохранным;
— понимание слова (предполагается, что эта функция обеспечивается в результате взаимодействия слухового и зрительного анализаторов). При нарушении этого взаимодействия звуковой образ слова перестает вызывать зрительный, поэтому узнавание его смысла грубо нарушается;
— понимание значения целой фразы или связного речевого высказывания. Для выполнения данного условия в свою очередь необходимо несколько компонентов:
а) удержание в памяти всех элементов фразы, обеспечиваемое работой средних отделов вторичных зон височной области левого полушария. При поражении этого участка мозга возникает акустико-мнестическая афазия (невозможно удержать в памяти даже несколько слов);
б) симультанный синтез речевого высказывания, который связан с работой височно-теменно-затылочных отделов левого полушария мозга (у правшей). Поражение этого участка приводит к семантической афазии (нарушается понимание сложных логико-грамматических конструкций);
в) активный анализ наиболее существенных элементов высказывания (проявляется в понимании общего смысла высказывания, его контекста). Это условие обеспечивается за счет участия лобных долей мозга.
Следовательно, импрессивная речь представляет собой сложную функциональную систему, в организации которой принимают участие различные структуры мозга, каждая из которых вносит свой вклад в обеспечение данной функции /22, 41/.
Основными звеньями экспрессивной речи, по мнению А. Р. Лурия, являются простейшая повторная речь (повторение звука, слога, слова) и называние. В повторной речи присутствует звуковой образец, в назывании его нет.
В основе повторной речи лежат такие элементы, как:
— четкое слуховое восприятие, обеспечиваемое верхними отделами вторичных зон височной области левого полушария. Их поражение приводит к распаду фонематического слуха, что сопровождается дефектами повторения (замена близких фонем, неправильное произношение);
— четкая система артикуляции, в основе которой лежит функционирование нижних отделов вторичных зон постцентральной (теменной) коры левого полушария (у правшей). Их поражение ведет к афферентной моторной афазии (распад артикулем, замена близких по произношению артикулем, появление литеральных парафазий);
— возможность переключения с одной артикулемы на другую или с одного слова на другое, обеспечивается аппаратами нижних отделов премоторной коры левого полушария. Их поражение приводит к эфферентной моторной афазии, проявляющейся в патологической инертности речедвигательной сферы и появлению речедвигательных персевераций (заикание);
— подчинение произнесения заданной программе и торможение побочных альтернатив, обеспечивается работой лобных отделов мозга. Их поражение приводит к тому, что нужная программа заменяется повторением хорошо усвоенного в прошлом опыте слова или фразы (использование речевых стереотипов).
Называние как элемент экспрессивной речи включает в себя:
— отчетливое зрительное восприятие, обеспечивается височно-затылочными отделами левого полушария (у правшей), при поражении которых возникает оптическая афазия (больной не может назвать слово, поскольку не узнает его);
— сохранность акустической структуры слова обеспечивается благодаря функциям слухоречевых систем левой височной области. Их поражение при попытке назвать предмет приводит к обильным литеральным парафазиям;
— нахождение нужного обозначения и торможение всех побочных альтернатив связано с особенностями третичных (височно-теменно-затылочных) отделов левого полушария. Патологическое состояние последних приводит к амнестической афазии. Она проявляется в бесконтрольно возникающих вербальных парафазиях (замена нужного слова близкими по значению или по структуре словами);
— подвижность нервных процессов, обеспечивающая легкость переключения на другое название.
Можно сказать, что и экспрессивная речь имеет сложную структуру, которая обеспечивается совместной работой разных отделов мозга /22, 41/.
В результате локальных поражений задних, гностических областей левого полушария головного мозга (височные, теменные и теменно-затылочные отделы) нарушается звуковая структура слова, акустический анализ слова и зрительно-пространственные схемы, лежащие в основе логико-грамматических конструкций. Но все эти поражения ограничиваются нарушениями операционной структуры речи, не затрагивая речевую деятельность в целом. Поэтому у таких больных сохраняется намерение понять речь окружающих или сказать что-либо, а следовательно, сохраняется возможность компенсации дефекта.
Совсем иначе обстоит дело с организацией речевой деятельности. Ее структура, как известно, включает цель, мотив высказывания, выработку программы, выбор средств реализации деятельности и контроль за ее выполнением. Формирование намерения высказаться связано с работой лобных структур мозга. При поражении передних отделов коры головного мозга нарушается актуализация предложений или целого высказывания. У так называемых «лобных больных» отмечается речевая аспонтанность (отсутствие самостоятельно возникающих высказываний). Помимо этого, поражение лобных отделов приводит к нарушению внутренней речевой схемы. Больные повторяют слова, называют предметы, но сформулировать элементарное словесное высказывание не могут. Этот дефект речи получил название динамическая афазия. Он проявляется в нарушении активной развернутой речи. У больного сохранны повторная речь, называние, рядовая и автоматизированная речь, понимание речи, но отсутствует речевая схема предложения. Остается лишь диалогическая речь, сопровождающаяся эхолалиями, персеверациями и автоматизмами /22, 41/. Под эхолалиями понимают повторение больным последних слов из фраз, которые он слышит. Персеверации означают многократное повторение одного и того же слова или фразы. Автоматизмы проявляются в использовании речевых оборотов на уровне речевых навыков.
Исследование речевых нарушений в нейропсихологии идет по пути изучения афазий. Под афазиями понимают нарушения речи, возникающие при локальных поражениях коры левого полушария мозга (у правшей) и представляющие собой системное расстройство различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде распада фонематической, морфологической или синтаксической структуры собственной речи при сохранности элементарных форм слуха и движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение. Эта речевая патология отличается от дизартрий (нарушение произношения без расстройства восприятия речи на слух), аномий (трудности называния из-за расстройства межполушарного взаимодействия), алалий (расстройство речи в детском возрасте из-за недоразвития всех форм речевой деятельности).
В зависимости от нарушения одного из факторов, на которых основана речевая система при локальных поражениях мозга, А. Р. Лурия разработал классификацию афазий /7, 22, 28, 41/. При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы (слуховых, зрительных, кинестетических, комплексных афферентаций) выделяют пять видов афазий — сенсорную, акустико-мнестическую, оптико-мнестическую, афферентную моторную и семантическую. При нарушении эфферентных звеньев речевой системы — динамическую и эфферентную моторную афазии.
Сенсорная афазия возникает при поражении верхних отделов вторичных зон височной области левого полушария (зона Вернике). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слова. Больной путает близкие по звучанию фонемы (б — п, г — к). В тяжелых случаях он воспринимает родную речь как иностранную или вместо речи слышит неречевой шум. Но продолжает активно использовать в речи интонации. Нарушение фонематического слуха приводит к дезорганизации всей речевой системы, дефектам понимания устной речи, непониманию речи в усложненных условиях. Наблюдается замена одних звуков другими (литеральные парафазии), замена одного слова другим (вербальные парафазии), нарушение письма (под диктовку), частичное нарушение чтения.
Акустико-мнестическая афазия наблюдается при поражении средних отделов вторичных зон височной области левого полушария. Больной правильно понимает обращенную к нему речь, но не способен запомнить даже самую короткую фразу. Объем слухоречевой памяти снижается до 3 или 2 единиц, что приводит к вторичному непониманию устной речи, а также к трудностям в активной устной речи (скудная речь, частый пропуск слов, обычно существительных). Но интонации при данном дефекте остаются сохранными. При акустико-мнестической афазии сохраняется фонематический слух, но наблюдаются трудности в поиске нужного слова, возникают вербальные парафазии, налицо снижение скорости переработки словесной информации.
Оптико-мнестическая афазия имеет место при поражении задненижних отделов височной области левого полушария (у правшей). В основе лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов, в силу чего больной не может правильно назвать предмет. А. Р. Лурия и его сотрудники доказали, что в этом случае распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительным образом и его наименованием. У больных нарушается способность изображения объекта, в их описаниях отсутствуют зрительные образы.
Афферентная моторная афазия появляется вследствие поражения нижних отделов вторичных зон теменной области левого полушария и связана с выпадением кинестетического афферентного звена речевой системы. Нарушается возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта, больной путает близкие по артикуляции звуки («д» — «л» — «н»), например: «халат» — «хадат» и т. д. Часто наблюдается нарушение орального (неречевого) праксиса. Больной не может надуть щеки, высунуть язык и т. п.
Семантическая афазия связана с областью стыка височных, теменных и затылочных зон левого полушария (третичные зоны коры). А. Р. Лурия установил, что у таких больных нарушается понимание определенных логико-грамматических конструкций: тех, которые отражают одновременный симультанный анализ и синтез явлений, когда для понимания выражения требуется одновременное представление нескольких явлений. Больные не понимают пространственные отношения, выраженные с помощью предлогов («круг под крестом» или «круг над крестом»), слова с суффиксами, сравнительные отношения (длиннее, светлее и т. п.), конструкции родительного падежа (отец брата, брат отца), временные конструкции («прежде чем позавтракать, я прочитал газету»), пространственные конструкции (не понимает, что правильно — «Земля освещает солнце» или «Солнце освящает землю»). Как правило, эта форма афазии сопровождается дефектами счетных операций (акалькулия).
Эфферентная моторная афазия связана с поражением нижних отделов премоторной области (зона Брока). Распадается двигательная сторона речевого акта, нарушается четкая временная последовательность речевых движений, больной не может переключиться с одной артикулемы на другую, с одного слова на другое, возникают речевые персеверации, которые проявляются и в письме. Слияние отдельных слов в плавную речь у таких больных невозможно.
Динамическая афазия связана с поражением средне- и заднелобных отделов коры левого полушария. В основе этой формы афазии лежат нарушения сукцессивной (или развернутой) организации речевого высказывания. У больных страдает внутренняя схема речевого высказывания, его замысел, поэтому их речь бедная, преимущественно диалогическая, снижено использование глаголов, наблюдается эхолалия, персеверация слов и использование речевых стереотипов. Наблюдаются дефекты и внешней, и внутренней речи. Распадается ее предикативность, т. е. имеются трудности в построении высказывания, встречаются аграмматизмы в виде пропуска глаголов, предлогов, встречается употребление шаблонных фраз.
Афазии возникают при поражении разных уровней организации речи, связаны с состоянием других психических процессов (восприятия, памяти, представлений), а также с эмоционально-волевой сферой личности. Поэтому возникновение афазий приводит к дезинтеграции всей психической сферы. Специальные исследования изменения личности при афазиях выявили их специфику при разных ее формах /3/. Таким образом, афазии следует рассматривать как многофакторное явление, связанное со всей психической сферой личности.

Контрольные вопросы

1. Охарактеризуйте особенности импрессивной речи.
2. Охарактеризуйте особенности экспрессивной речи.
3. Перечислите элементы лингвистической структуры речи.
4. Что такое афазия?
5. В чем отличие афферентной моторной афазии от эфферентной?
6. Отражается ли на речевой функции поражение правого полушария мозга?
7. Каковы основания классификации афазий по А. Р. Лурия?
8. Роль лобных отделов в организации речи.
9. В чем разница между функциональной организацией повторной речи и называнием?
10. Какую роль играет в организации речи правое полушарие мозга?

3.5. Нарушение внимания при локальных поражениях мозга

Как известно, в психологии не существует единой точки зрения на проблему внимания. Это проявляется и в определении внимания как психического явления, и в объяснении различных видов и уровней внимания. Его трактуют и как сенсорный феномен, и как фактор, обеспечивающий селективность протекания всех психических процессов (С. Л. Рубинштейн), и как фактор, способствующий селективности не только психических процессов, но и эмоционально-волевых. Последняя точка зрения, как считает Е. Д. Хомская, в большей степени отвечает современным представлениям и поэтому лежит в основе нейропсихологического подхода к вниманию. Всякая организованная психическая деятельность человека характеризуется определенной избирательностью: из всей информации человек выбирает наиболее сильную или существенную, соответствующую интересам и намерениям. Эту избирательность принято называть вниманием, понимая под ним тот фактор, который выделяет существенные для психической деятельности элементы. Существует произвольное и непроизвольное внимание (непосредственная ориентировочная реакция). Физиологическими индикаторами внимания являются: изменение сердечной деятельности, дыхания, КГР, появление медленных потенциалов в коре больших полушарий. Е. Д. Хомская утверждает, что нейропсихологическое исследование различных форм нарушения внимания может дать многое для выявления как общих закономерностей, свойственных всем видам внимания, так и специфическим, характерным только для того или иного вида /41/.
Еще недавно считалось, что внимание не связано с какими-то определенными структурами мозга, и что его нарушение (в виде ослабления, снижения объема, нарушения концентрации и т. д.) проявляется у любого больного человека, независимо от локализации поражения мозга. А. Р. Лурия рассматривал внимание как сложную функциональную систему, в организации которой принимают участие различные структуры мозга, каждая из которых вносит свой вклад в обеспечение данной функции. Нейропсихологические исследования позволили выделить два типа нарушения внимания — модально-неспецифические и модально-специфические. Первые характерны для больных с поражением неспецифических структур мозга:
— нижние отделы ретикулярной формации (уровень продолговатого мозга и среднего мозга) являются основными механизмами перехода от сна к бодрствованию и обеспечивают элементарные формы внимания (генерализованное состояние внимания). При их поражении возникает быстрое истощение, резкое сужение объема и нарушение концентрации внимания в любом виде деятельности. Может быть компенсировано при усилении речевого контроля;
— уровень диэнцефальных отделов мозга и лимбической структуры обеспечивают уровень активности. Кроме того, гиппокамп содержит нейроны, отвечающие на модально-специфические раздражения и проводящие сличение старых и новых раздражителей. В результате они обеспечивают реакцию на новые сигналы или их свойства, наряду с угашением реакции на старые, уже привычные раздражители. Поэтому гиппокамп выполняет роль «фильтрующего аппарата», который необходим для избирательных реакций на специфические раздражители;
— лобные доли (медиобазальные отделы мозга) обеспечивают торможение реакции на любые побочные раздражители и сохранение направленного программированного поведения (произвольное внимание).
При нарушении рассмотренных отделов мозга наступают следующие дефекты внимания:
— при поражении ретикулярной формации ухудшаются все свойства внимания (объем, концентрация, устойчивость, переключение, распределение). В тяжелых случаях больные находятся в полусонном состоянии, посторонние раздражители вплетаются в течение их мыслей, сознание становится спутанным;
— при поражении гиппокампа нет отчетливых нарушений гнозиса и праксиса, но наблюдаются выраженные нарушения избирательности. Они проявляется в повышенной отвлекаемости больного, быстром прекращении активной деятельности, легком всплывании ассоциаций;
— при поражении лобных отделов мозга ориентировочные реакции могут быть сохранны и даже патологически усилены. Налицо диссоциация между резко ослабленным произвольным вниманием и патологическим усилением непроизвольного. У такого больного нельзя вызвать устойчивое произвольное внимание по речевым инструкциям /22, 41/.
Второй аспект нарушения внимания — модально-специфическая патология внимания, которая проявляется только по отношению к стимулам одной модальности (в зрительной, слуховой, тактильной сфере) и заключается в игнорировании тех или иных стимулов (специфические для данной модальности трудности осознания стимула). Выделяют зрительное невнимание, слуховое невнимание, двигательное невнимание. В их основе лежит изменение локальных активационных процессов, которые развиваются в корковых зонах соответствующего анализатора. Модально-специфическое внимание может избирательно нарушаться при локализации очага поражения в корковых зонах определенных анализаторных систем /41/.

Контрольные вопросы

1. При каких поражениях головного мозга искажается, нарушается ориентировочная реакция?
2. Роль первого и третьего блоков мозга в обеспечении процессов внимания.
3. Какой вид внимания нарушен при поражении лобных отделов мозга — произвольное или непроизвольное?
4. Особенности ориентировочных реакций при поражении лобных отделов мозга.
5. Какая структура мозга обеспечивает избирательность внимания?
6. В чем разница между модально-специфическими и модально-неспецифическими формами внимания?
7. Выделите основные элементы функциональной системы «внимание».
8. Что такое «нейроны внимания»?
9. Как скажется поражение ретикулярной формации на организации внимания?
10. Почему при поражении лобных отделов мозга больного нельзя заставить выполнять какое-либо задание?

3.6. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга

В нейропсихологии память рассматривают как сложную функциональную систему, в организации которой принимает участие целая система совместно работающих аппаратов мозговой коры и нижележащих образований. Каждый из этих аппаратов вносит свой специфический вклад в организацию мнестических процессов, поэтому разрушение или патологическое состояние любого из них неизбежно скажется на мнестической деятельности в целом. Нарушения памяти бывают самые разнообразные. Выделяют гипомнезию, гипермнезию, парамнезию и амнезию. Но характер этих нарушений будет зависеть от того, какое именно звено пострадает. Гипомнезия проявляется в ослаблении всех видов памяти. Она может быть связана с возрастными изменениями либо является следствием каких-либо заболеваний. Для гипермнезии характерно резкое увеличение объема и прочности запечатления материала. Это явление подробно описано А. Р. Лурия на примере репортера Н. Шершевского в «Маленькой книжке о большой памяти» /20/. Парамнезия — это особое состояние, когда человек испытывает ощущение «знакомости» при встрече с незнакомыми объектами. Эти обманы памяти связаны с измененными состояниями сознания. И, наконец, амнезии, особый тип аномалий памяти, проявляющийся в значительном отсутствии или ослаблении памяти. Среди амнезий особую группу составляют амнезии, возникающие при локальных поражениях мозга. А. Р. Лурия выделил два типа нарушения памяти при локальных поражениях мозга — модально-специфические и модально-неспецифические /22, 38, 41/.
Под модально-неспецифическими нарушениями памяти в нейропсихологии понимают такие патологические явления, которые проявляются во всех видах, формах и процессах памяти. Основным условием запечатления всех следов информации является сохранение оптимального тонуса коры больших полушарий, который связан с активностью ретикулярной формации. Снижение коркового тонуса является основным фактором, который приводит к модально-неспецифическим нарушениям памяти (снижение продуктивности процессов запечатления, сохранения и воспроизведения информации). Но в зависимости от уровня поражения неспецифических структур, модально-неспецифические нарушения памяти носят разный характер:
— на уровне продолговатого мозга нарушения памяти проявляются в виде синдрома нарушения сознания, внимания, нарушения сна и бодрствования;
— на уровне гиппокампа наблюдаются нарушения кратковременной памяти, ее повышенная ранимость, подверженность следов влиянию интерференции. П. Милнер утверждает, что структуры гиппокампа обеспечивают общую способность запечатлевать следы текущего опыта /25/. У больных с массивными поражениями этих структур наблюдается полная невозможность сохранить следы текущего опыта, что проявляется в синдроме грубой дезориентировки больного в месте, времени и происходящих с ним событиях. Он не может вспомнить, что было 15-20 минут назад.
Для всех модально-неспецифических нарушений памяти характерно то, что, во-первых, их можно выделить в любой сфере деятельности больного (забывание намерений, забывание выполненных действий и т. п.). Во-вторых, они одинаково проявляются как в элементарном, непреднамеренном запечатлении, так и в произвольной мнестической деятельности. И, наконец, при массивных поражениях данных структур возникают грубые нарушения сознания (симптомы растерянности и спутанности).
Модально-специфические нарушения памяти составляют второй тип мнестических дефектов, встречающихся в клинике локальных поражений головного мозга. Они возникают при поражении аппаратов второго и третьего функциональных блоков, связаны со стимулами определенной модальности и распространяются только на раздражители, которые адресуются лишь к одному анализатору. К этим патологиям относят нарушения зрительной памяти, слухоречевой, музыкальной, тактильной, двигательной. Они отличаются тем, что эти дефекты не бывают глобальными, никогда не вызывают нарушения расстройств сознания, носят характер распада мнестической основы отдельных, модально-специфических операций.
В зависимости от локализации очага поражения можно выделить следующие модально-специфические нарушения памяти:
— при поражении средних отделов вторичных зон височной области левого полушария возникают нарушения слухоречевой памяти (акустико-мнестическая афазия), заключающиеся в невозможности удержать в памяти даже несколько слов. Следует отметить, что этот дефект слухоречевой памяти выступает в изолированной форме, у больных нет расстройства фонематического слуха;
— при поражении теменно-затылочной области левого полушария возникает амнестическая афазия, проявляющаяся в невозможности удержать в памяти зрительные структуры, включающие пространственные отношения. У этих больных нарушаются зрительные представления объектов, но нет никаких гностических зрительных расстройств.
В литературе описаны нарушения пространственной памяти, цветовой, музыкальной и памяти на лица /21, 31, 41/. Рассмотренные случаи нарушения памяти вызывают дефекты операций запоминания и припоминания, но никогда не превращаются в нарушение самой структуры мнестической деятельности, сохраняя возможность компенсации дефекта.
Активная мнестическая деятельность, как любая психическая деятельность, всегда опирается на цель, мотив, задачи запоминания, определенную программу, выбор соответствующих мнемотехнических средств, длительность удержания. Иными словами, она носит активный, целенаправленный, осознанный характер, а любая целенаправленная деятельность связана с активностью лобных отделов мозга. При их массивных поражениях нельзя вызвать ни прочного и активного намерения запомнить информацию, ни активного поиска средств и способов запоминания. Активная мнестическая деятельность превращается в пассивное запечатление предлагаемого материала. Заучивание имеет характер стереотипного повторения (кривая запоминания в виде «плато», когда повторение не приводит к увеличению объема запомненного материала). Такое нарушение называется «псевдоамнезия», так как у «лобных» больных нет первичных нарушений мнестических процессов, а страдает общая организация любой произвольной деятельности вообще.

Контрольные вопросы

1. Механизм модально-неспецифических нарушений памяти.
2. Характеристика модально-специфических нарушений памяти.
3. Структура нарушения памяти как мнестической деятельности.
4. Роль первого, второго и третьего блоков мозга в организации процессов памяти.
5. Перечислите виды нарушений памяти.
6. Чем отличаются модально-специфические нарушения памяти от модально-неспецифических?
7. При каком виде нарушения памяти возможны грубые расстройства сознания?
8. В каком случае возникают нарушения слухо-речевой памяти?
9. В чем суть амнестической афазии?
10. Какую роль в организации памяти играет гиппокамп?

3.7. Нарушения движений и действий при локальных поражениях мозга

Произвольные движения и действия относятся к числу наиболее сложных психических функций человека. Они участвуют в реализации разнообразных форм поведения (устной и письменной речи, рисования, лепки и пр.). В современной психологии проблемой движений и действий занимались И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия, но важнейшая роль, вне всякого сомнения, принадлежит Н. А. Бернштейну и П. К. Анохину. Физиологический подход к построению движений, разработанный Н. А. Бернштейном, исходит из особенностей афферентных систем. Они обеспечиваются разными уровнями нервной системы, на каждом из которых имеют свой характер и опосредуют различные типы движений и действий. При выполнении движения решающее звено перемещается от афферентных к эфферентным системам, сигнализирующим как о положении конечности в пространстве, так и о состоянии мышечного аппарата, учитывая «модель потребного будущего» /30/. Эта система обратной афферентации включает зрительную афферентацию (зрительно-пространственные координации), систему кинестетических сигналов (общий тонус мышц, равновесие, положение в пространстве), контроль над выполнением действий и коррекцию ошибочных действий. В результате поступления афферентных сигналов происходит сличение параметров результата выполняемого действия с исходным намерением (акцептор результата действия по П. К. Анохину) /5/.
На ранних этапах развития млекопитающих существовала единая сенсомоторная область, содержащая афферентные (кинестетические) и двигательные клетки, но постепенно эти элементы подготовки и реализации движений разделились. У человека задние отделы сенсомоторной коры, обеспечивающие эфферентную организацию движений, выделились в постцентральную область (второй функциональный блок мозга). А передние, участвующие в эфферентной организации движений, — в моторную и премоторную области (третий функциональный блок мозга).
А. Р. Лурия уточнил конкретный состав корковых зон, участвующих в мозговой организации движений и действий, и включил в понятие «двигательный анализатор» не только моторные, но и сенсорные и ассоциативные корковые поля. Поэтому принято выделять афферентную и эфферентную стороны в организации движений.
Афферентная организация движений обеспечивается постцентральными (кожно-кинестетическими) отделами коры, расположенными кзади от центральной извилины и состоящими из первичных и вторичных зон. Для первичных зон характерно мелкоклеточное строение (с преобладанием шестого афферентного слоя), соматотопическая организация (нижние конечности представлены в верхних отделах, верхние — в средних, а лицо, губы, язык — в нижних отделах первичных зон теменной коры противоположного полушария) и функциональный принцип организации. При поражении первичных отделов постцентральной коры можно выделить:
— выпадение чувствительности в соответствующем сегменте тела;
— афферентный парез: больной не может производить тонкие дифференцированные движения, поскольку отсутствует кожно-кинестетическая афферентация движений;
— двигательные импульсы теряют дифференцированный характер и перестают доходить до нужной группы мышц, и движение не выполняется.
Вторичные отделы постцентральной коры надстроены над первичными, сохраняют модальную специфичность, но теряют соматотопическую организацию, их нейроны реагируют на более комплексные раздражители, более распространенные ощущения. При их поражении возникают различного рода апраксии. Под апраксиями понимают такие нарушения движений и действий, которые не сопровождаются частными элементарными двигательными расстройствами (в виде параличей и парезов), грубыми нарушениями мышечного тонуса. Это нарушения произвольных движений, совершаемых с предметами:
— отсутствуют грубые нарушения чувствительности, но страдают комплексные формы кожно-кинестетической чувствительности (невозможен синтез отдельных ощущений в целостную структуру);
— астериогноз (не узнает на ощупь предъявляемые предметы в контралатеральной руке);
— афферентная апраксия — нарушается непосредственная афферентная основа движений: рука, не получающая нужных афферентных сигналов, не может выполнить тонкие дифференцированные движения, не может адекватно приспособиться к характеру предмета (симптом «рука-лопата»);
— афферентная моторная афазия — если поражение распространяется на нижние отделы постцентральной коры, нарушается организация движений речевого аппарата: невозможно найти положение губ и языка, необходимые для артикуляции соответствующих звуков речи.
Постцентральные отделы коры оказывают модулирующее влияние на первичные проекционные зоны двигательной коры больших полушарий. Первичные зоны (моторная кора) расположены в пределах передней центральной извилины, состоят из гигантских пирамидных клеток Беца (пятый эфферентный слой), которые являются началом двигательного пирамидного пути и имеют соматотопическое строение.
Вторичные зоны (премоторная кора) обеспечивают превращение отдельных двигательных импульсов в последовательные «кинетические мелодии». В основе движения лежит цепь сменяющих друг друга импульсов. На начальной стадии эта цепь состоит из серии изолированных импульсов, но постепенно они объединяются в целые кинетические структуры или «кинетические мелодии» (одного импульса достаточно, чтобы вызвать целый динамический стереотип автоматически сменяющих друг друга звеньев — двигательный навык). Премоторная кора состоит из мелких пирамид, не имеет соматотопического строения, раздражение, как правило, распространяется на большие участки. При поражении нижних отделов премоторной коры возникает кинетическая апраксия, проявляющаяся в нарушении последовательной, временной организации двигательных актов. Нарушаются двигательные навыки (страдает плавный процесс смены иннервации и денервации мышц), возникает инертность двигательных стереотипов, отмечена персеверация движений /22, 41/.
Произвольные движения и действия — это целый набор двигательных актов, регулируемых различными уровнями (структурами) и управляемых разного рода афферентными импульсами и ведущими афферентациями. Рассматривая движения и действия как сложную функциональную систему, состоящую из нескольких компонентов, А. Р. Лурия описал структуры мозга, обеспечивающие выделенные компоненты /22/:
Лобные отделы мозга — аппарат, обеспечивающий формирование стойких намерений, определяющих сознательное поведение человека. Они поддерживают и регулируют общий тонус коры больших полушарий, обеспечивают создание, сохранение, выполнение программы действий и контроль над ее протеканием. При поражении лобных долей, как правило, нет дефектов в исполнительном звене двигательного акта, но распадается программированная целенаправленная деятельность. Возникает регуляторная апраксия, проявляющаяся в том, что выполнение намеченной программы заменяется бесконтрольно всплывающими инертными стереотипами, больные не замечают своих ошибок, утрачивают контроль над результатами действий.
Третичные зоны второго блока мозга (зоны ТРО) участвуют в пространственной организации движений. При их поражении возникают нарушения в построении движений в пространстве — конструктивная апраксия (или пространственная апраксия). Больные не могут выполнить элементарные действия, требующие четких пространственных координат, но сохраняют сложные движения, не требующие таких координат (например, выстукивание ритма).
Постцентральные отделы коры больших полушарий мозга обеспечивают кинестетическую афферентацию движений. Только постоянное поступление кинестетических импульсов от двигательного аппарата обеспечивает сигналы о положении суставов и состоянии мышц, что приводит к четкой адресации эфферентных импульсов. При поражении возникают афферентный парез и афферентная апраксия.
Премоторные зоны коры больших полушарий обеспечивают организацию серии движений, денервацию уже выполненных звеньев двигательного акта, плавное переключение на последующие звенья.
Моторные зоны коры больших полушарий являются началом двигательного пирамидного пути и передают возбуждение к отдельным мышечным волокнам.
Стриопаллидарная система (подкорковые узлы) обеспечивает постоянное изменение тонуса мышц, регуляцию медленных плавных движений и поддержание позы.
Передние отделы мозолистого тела обеспечивают координацию движений обеих рук.
Таким образом, произвольные движения и действия человека представляют собой сложную функциональную систему, осуществляемую одновременной работой разных зон мозга, каждая из которых вносит свой вклад в построение движений. Поражение любой из этих зон приводит к нарушению нормальной организации двигательного акта.

Контрольные вопросы

1. В чем суть афферентной организации движений?
2. В чем суть эфферентной организации движений?
3. Какие отделы мозга обеспечивают синтез отдельных двигательных импульсов в кинетические мелодии?
4. Мозговые механизмы элементарных двигательных персевераций.
5. Опишите явление афферентного пареза; каковы его механизмы?
6. Что нового внес Н. А. Бернштейн в представления об организации движений?
7. Какую роль в организации движений играют лобные отделы мозга?
8. Перечислите уровни организации движений и действий.
9. За что отвечают задние третичные зоны коры больших полушарий в организации движений?
10. Является ли моторная кора единственным источником произвольного движения и активного действия?

3.8. Нарушения мышления при локальных поражениях мозга

Нейропсихология мышления относится к числу мало разработанных разделов нейропсихологии. Следует отметить, что современная психология рассматривает мышление как активную психическую деятельность, направленную на решение определенной задачи. Как известно, мыслительная деятельность проходит стадию предварительной ориентировки в условиях задачи, стадию формирования программы и выбора средств решения задачи, стадию непосредственного осуществления мыслительных операций, стадию контроля за промежуточными и конечными результатами, стадию сличения конечного результата с условиями задачи и ожидаемым результатом.
А. Р. Лурия, описывая нейропсихологические синдромы поражения различных отделов левого полушария мозга (у правшей), выделяет несколько типов нарушения интеллектуальных процессов при поражении височных, теменно-затылочных, премоторных и префронтальных отделов мозга /22, 41/.
При поражении левой височной области нарушается звуковая структура речи, в то время как ее семантическая сторона остается сохранной. Поэтому у больных страдает способность выполнять последовательные вербальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы. Но, как указывает Е. Д. Хомская, у них сохраняется непосредственное понимание наглядно-образных и логических отношений. Они могут правильно оперировать пространственными отношениями элементов, выполнять арифметические операции (в письменном виде), решать задачи на поиск последовательности наглядно развертывающегося сюжета (серии сюжетных картин) /41/.
При поражении теменно-затылочных отделов мозга страдает комплексный синтез элементов в группы. В данном случае дефект интеллектуальной деятельности связан с нарушением наглядно-образного мышления, требующего выполнения операций на пространственный анализ и синтез. У больных сохранно намерение выполнить ту или иную задачу, они могут составить план действий, но не могут выделить наглядные признаки и их пространственные отношения, например, в задачах на «конструктивный интеллект» (например, кубики Кооса). В этих задачах элементы, на которые распадается модель, не соответствуют тем элементам, из которых может быть составлена конструкция. Кроме того, у больных нарушено выполнение арифметических действий из-за первичной акалькулии.
Поражение премоторных отделов левого полушария головного мозга приводит к изменению динамики мыслительного процесса. В основе лежит дефект внутренней речи: нарушен процесс «развертывания» речевого замысла и процесс «свертывания» речевых структур, необходимый для понимания смысла текста. В обоих случаях наблюдается изменение последовательности речевых процессов и, как следствие, нарушение динамики вербально-логического мышления, распад свернутых «умственных действий» (арифметических, вербальных и т. п.), патологическая инертность интеллектуальных актов. Но у таких больных сохранны пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные отношения.
При поражении префронтальных отделов мозга расстройства интеллектуальной деятельности носят сложный характер. Во-первых, они возникают вследствие нарушения ее структуры: у больных выпадает стадия ориентировки в условиях задачи, они импульсивно начинают выполнять случайные действия, не сличая их с исходными целями. Во-вторых, нарушаются операции с понятиями и логическими отношениями, страдает избирательность семантических связей. В-третьих, для лобных больных характерна общая интеллектуальная инактивность.
Как показали исследования нейронной активности при решении различных умственных задач, любая интеллектуальная деятельность сопровождается активацией различных корковых и подкорковых структур.

Контрольные вопросы

1. Наглядное (конструктивное) мышление и факторы его нарушения.
2. Вербально-логическое мышление и факторы его нарушения.
3. Особенности нарушения мышления при поражении лобных долей мозга.
4. Что общего и в чем различия в мозговой организации вербально-логического и наглядно-образного типов мышления?
5. Особенности нарушения интеллектуальных процессов при поражении премоторных отделов левого полушария.
6. Способен ли лобный больной замечать свои ошибки; ошибки, допускаемые другими людьми?
7. Особенности нарушения мышления при поражении теменно-затылочных отделов.
8. Особенности нарушения мышления при поражении левой височной области.

3.9. Нарушения эмоций при локальных поражениях мозга

Один из корифеев отечественной психофизиологии Ю. А. Александров говорит, что в настоящее время пока еще не существует единой, общепризнанной теории эмоций /29/. Однако исследования А. Н. Леонтьева, В. К. Вилюнаса, О. К. Тихомирова и других внесли значительный вклад в теоретическую разработку этой проблемы. Были выделены особенности эмоций как внутренних регуляторов деятельности, изучена их связь с познавательными процессами, описаны основные параметры эмоций (знак, интенсивность, длительность, реактивность, степень осознанности, степень произвольного контроля). Эти параметры характеризуют и эмоциональное состояние, и эмоциональное реагирование, могут характеризовать любую эмоцию, как в норме, так и при различных патологиях. В современной психологии эмоции рассматриваются как сложные системные психологические образования, включенные в различные виды психической деятельности и базирующиеся на различных потребностях. Хотя изучение мозговой организации эмоций сравнительно новая область нейропсихологии, но основные ее положения уже сформулированы. Доказано, что эмоции имеют сложную мозговую организацию и разные по локализации очаги поражения вызывают нарушения эмоций по знаку, интенсивности, длительности и самооценке.
Т. А. Доброхотова и Н. Н. Брагина выделяют три структуры мозга, поражение которых связано с эмоциональными нарушениями: гипофизарно-таламическая, височная и лобная области мозга /12/.
Поражения гипофизарно-гипоталамической области проявляются в постепенном обеднении эмоций, исчезновении выразительных средств (мимики) на фоне изменения психики в целом. Поражения височной области мозга характеризуются устойчивыми депрессиями и яркими параксизмальными аффектами на фоне сохранных личностных свойств. Поражения лобных областей мозга приводят к обеднению эмоций, появлению «эмоционального безразличия», «эмоционального паралича» или эйфории в сочетании с грубыми изменениями всех психических процессов и личности больного (некритичность, исчезновение чувства ответственности, нарушение системы отношений). Клинические наблюдения над этими больными, описанные в литературе /12, 22, 41, 44/, показали, что эмоциональные нарушения имеют выраженный латеральный характер. При поражении правого полушария эмоциональные нарушения выражены ярче, чем при поражении левого полушария, отмечается лабильность эмоциональных реакций, неспособность к эмоциональному контролю. При поражении левого полушария характерны депрессивные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства, страха. Е. Д. Хомская говорит о существовании двух различных симптомов нарушения эмоций при поражении правой и левой долей, которые складываются из признаков нарушения эмоций по знаку, интенсивности и самооценки.
В нейропсихологической литературе нарушения эмоций входят в описание различных нейропсихологических синдромов. Наиболее выраженные эмоционально-личностные изменения, как показал А. Р. Лурия с сотрудниками, возникают при массивных поражениях лобных долей мозга, сопровождающихся грубыми изменениями поведения. Большинство авторов при этом подчеркивают, что эмоциональные изменения зависят не только от локализации очага, но и от ряда других факторов: таких, как возраст больного, его исходные эмоционально-личностные особенности, характер патологического процесса, и др.
Исследование нарушения эмоций при локальных поражениях мозга позволит раскрыть закономерности нормального состояния.

Контрольные вопросы

1. Перечислите основные характеристики эмоций.
2. Как проявляются нарушения эмоций при поражении гипофизарно-гипоталамической области?
3. Какие нарушения эмоций возникают при поражении височной области?
4. В чем разница нарушения эмоций при поражении левого и правого полушарий мозга?
5. Какие нарушения эмоциональной сферы возникают при поражении лобных отделов мозга?


Раздел 4. Возможности практического применения нейропсихологии

4.1. Проблема восстановления высших психических функций

В результате разного рода травм или заболеваний мозга у человека могут возникнуть самые разнообразные нарушения психических функций (речевых, мнестических, интеллектуальных и пр.). Чтобы компенсировать эти нарушения, необходима работа по восстановлению нарушенных психических функций. Эта проблема имеет долгую историю. Л. С. Выготский справедливо отметил, что решение проблемы восстановления ВПФ всегда находилось в зависимости от тех представлений о строении и распаде ВПФ и их механизмах, которые имели место в соответствующий период /14, 15/. Так, узкие локализационисты утверждали, что пострадавшая функция не восстанавливается, а антилокализационисты, наоборот, рассматривали возможность спонтанного восстановления ВПФ. В период Великой Отечественной войны возникла реальная необходимость помочь тысячам людей с травмами мозга вернуться к нормальной жизни. Вопрос о возможности восстановления высших психических функций был принципиально пересмотрен А. Р. Лурия, который заложил основы восстановительного обучения с помощью перестройки функциональных систем. Он опирался на положение о дезинтеграции психических процессов, выдвинутое английским неврологом X. Джексоном еще в XIX в. Согласно этому положению при локальных поражениях мозга функция не выпадает полностью, а наступает ее дезинтеграция, выпадает (или нарушается) лишь одно звено (фактор), распад которого и ведет к системному дефекту функции. Очаговое поражение, разрушая лишь какое-либо одно звено функциональной системы, приводит к нарушению работы всей системы. Однако функциональная система может восстанавливаться, если в нее будут включены новые, сохранные звенья.
В годы войны А. Р. Лурия с другими советскими психологами (А. В. Запорожцем, Б. Г. Ананьевым, А. Н. Леонтьевым и др.) были разработаны научно обоснованные методы восстановления различных психических функций — двигательных, гностических, речевых, интеллектуальных. Наибольшие успехи были связаны с восстановлением речи и памяти. Было установлено, что при организации восстановительного обучения необходим предварительный нейропсихологический анализ психологической структуры расстройства речевых и других высших психических функций. Лишь после такого анализа могут быть выбраны соответствующая программа и методика восстановительного обучения, в котором нуждаются больные, перенесшие инсульт, различного рода травмы мозга, аневризмы и т. д. /21, 31, 39, 48/.
Каждое локальное поражение мозга, возникающее в результате самых разных причин (травм, опухолей, кровоизлияний) имеет сложное строение. Некоторые нервные элементы разрушаются и полностью выпадают из функционирования, другие же остаются сохранными, но физиологически приходят в состояние инактивации — блокирования или торможения функциональной системы. В зависимости от особенностей возникновения очага поражения, его локализации, величины, могут быть использованы разные способы восстановления нарушенной функции: спонтанное восстановление, растормаживание, викариат, перестройка функциональных систем.
Под спонтанным восстановлением понимают самостоятельное восстановление функции без вмешательства извне. А. Р. Лурия указал на несколько возможных ситуаций, которые могут привести к спонтанному восстановлению:
— если поражение не разрушает мозговое вещество, а лишь временно угнетает участки мозга. Когда оно исчезает, функция восстанавливается по механизму «диашиза» (вследствие растормаживания инактивных нервных структур). Как правило, каждое очаговое поражение сопровождается явлениями отека и набухания, гемодинамическими сдвигами, иногда снижением нормального тонуса корковых клеток в связи с расстройствами функций ретикулярной формации. В результате временного торможения психические функции находятся в инактивном состоянии. По мере ликвидации этих патологических явлений временно выпавшие функции восстанавливаются в их прежнем виде;
— перемещение данной функции с одних участков мозга на другие, которые компенсируют дефект (спонтанное замещение разрушенных участков мозговой ткани соседними);
— переход функции «вниз», к системе двигательных подкорковых элементов данного полушария, или перемещение, к соответствующим зонам правого полушария.
Исследования западных ученых позволили выделить ряд факторов, влияющих на возможность спонтанного восстановления высших психических функций /45, 48/: этиология поражения, его локализация, обширность, исходная степень тяжести нарушения, а также доминантность полушарий.
Растормаживание функций. Как известно, процесс проводимости нервного импульса, обеспечивающего нормальную работу нейронных комплексов, протекает при участии синаптических аппаратов (медиаторов), передающих импульс с одного нейрона на другой. Основной путь восстановления функции в этом случае — восстановление синаптической проводимости либо с использованием фармакологических препаратов, либо с помощью специальных психолого-педагогических приемов. Л. С. Цветкова к таким приемам относит используемые при восстановлении речи приемы повторения, заканчивания фраз, порядкового счета, ритмико-мелодические приемы и пр. /45, 48/.
Викариат. Способ восстановления функции, предполагающий ее перемещение в другие, сохранные отделы полушарий. Долгое время данный путь считался основным. Но практика показала, что он возможен только в тех случаях, когда речь идет о функции, осуществляющейся при участии обоих полушарий мозга. Морелл показал, что при работе определенных отделов одного полушария на длительное время изменяется возбуждение и симметричных пунктов другого полушария (возникают так называемые «зеркальные фокусы»). Всякая работа мозга вовлекает фактически оба полушария, симметричное полушарие участвует в работе непосредственно действующего полушария, пусть и на особых ролях. Но наряду с этим ряд исследователей (Пенфилд, Робертс) отрицают всякую возможность викариата у взрослых, допуская его только у детей.
Восстановление функций путем перестройки функциональных систем. Еще М. Флуранц в XIX в. обратил внимание на легкость восстановления функций у животных при нарушении их функциональных систем, поскольку животное с повреждениями начинает выполнять функции новыми средствами (причем спонтанно). Но у человека перестройка функциональных систем возможна только путем специального восстановительного обучения. Разработав его основные положения, А. Р. Лурия предложил также приемы внутрисистемной и межсистемной перестройки функциональных систем. Как подчеркивает Л. С. Цветкова, данный способ восстановления высших психических функций оказался самым эффективным, хотя и очень трудоемким.
Внутрисистемная перестройка предполагает включение сохранных звеньев нарушенной системы, использование тех афферентаций функциональной системы, которые имелись в онтогенезе, а у взрослого человека ушли в «запасной фонд», уступив место ведущим афферентациям. Восстановление высших психических функций строится так, чтобы нарушенное звено было замещено резервным. Например, в случае распада фонематического слуха наступает и нарушение функции письма, поскольку страдает слуховая афферентация. Письмо может быть восстановлено, если будут актуализированы зрительно-пространственные представления, зрительный образ слова, который надо написать. Эти зрительно-пространственные афферентации входят в функцию письма на начальном этапе, но постепенно уходят в тень.
Межсистемная перестройка предполагает включение в функциональную систему новых звеньев. Заново сконструированная функциональная система способна выполнять необходимые задачи, реализуя нарушенную функцию /45, 47, 48/. Примером может служить восстановление функции чтения у людей с грубыми дефектами зрения. Включение в эту функцию кожно-кинестетического анализатора меняет ее состав, но позволяет обеспечить исходную задачу — чтение информации.
В ряде случаев устранить дефект можно, только изменяя установки личности. Торможение функций в результате возникновения щадящей установки были описаны А. Н. Леонтьевым и А. В. Запорожцем. Они указывают, что при контузиях может возникнуть психогенная реакция, в результате которой восстановление функции бывает чрезвычайно затруднено. Как правило, в этих случаях торможение захватывает целые функциональные системы. Лишь при изменении установки личности заторможенную функцию можно включить в систему активно действующих процессов /45, 47, 48/.
Современные представления о высших психических функциях, о закономерностях их нарушения, путях их восстановления позволили сформулировать главные задачи восстановительного обучения: восстановление нарушенной функции как психической деятельности, а не приспособление больного к дефекту и возвращение больного в нормальную, а не в упрощенную среду жизнедеятельности.
Л. С. Цветкова описывает ряд принципов восстановительного обучения, разработанных под руководством А. Р. Лурия. Их условно делят на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические.
К первым, психофизиологическим, можно отнести:
— принцип квалификации дефекта (нейропсихологический анализ нарушенной функции и выявление его механизма, т. е. первичного дефекта, лежащего в основе нарушения);
— принцип использования сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении. В ряде случаев пораженное звено функциональной системы может быть заменено сохранным;
— принцип опоры на разные уровни организации психических функций. Восстановительное обучение должно учитывать наличие разных уровней организации функциональной системы и использовать сохранные уровни нарушенных функций для их восстановления;
— принцип опоры на сохранные психические функции, взаимодействующие с пострадавшей (например, на речь, память, интеллект);
— принцип контроля, исходящий из положения о том, что лишь постоянный поток обратной информации обеспечивает слияние выполняемого действия с исходным намерением и своевременную коррекцию допускаемых ошибок (П. К. Анохин, Н. А. Бернштейн, А. Р. Лурия).
К психологическим принципам относятся:
— принцип учета личности больного. Восстановительное обучение должно исходить из задач лечения человека, восстановления нарушенной функций у больного, а следовательно, опирается на мотивационную сферу деятельности;
— принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности больного. Опора на прошлый опыт больного позволяет перенести пострадавшую функцию на другой, более низкий и доступный, уровень ее осуществления;
— принцип опоры на предметную деятельность. Как известно, психические процессы формируются в предметной, специально организованной деятельности. Естественно, что их восстановление должно идти в тех же условиях;
— принцип программированного обучения предусматривает разработку программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых приводит к реализации нарушенного умения.
Психолого-педагогические принципы — это:
— принцип «от простого к сложному». При этом главное — определить, что именно является сложным или простым при данном нарушении функции. Например, для больного с сенсорной афазией гораздо сложнее выделить отдельный звук, чем понять большой текст;
— принцип учета объема и степени разнообразия материала (вербального и картиночного). Объем не должен загружать внимание, поэтому он не может быть очень большим или слишком разнообразным;
— принцип учета сложности вербального материала. Необходимо учитывать объективную и субъективную частотность лексики, фонематическую сложность, длину слов, фраз, текста;
— принцип учета эмоциональной сложности материала. Он должен создавать положительный эмоциональный фон для занятий, положительный настрой клиента.
Л. С. Цветкова, опираясь на свой опыт, подчеркивает необходимость системного применения методов восстановительного обучения, обеспечивающих комплексное воздействие на дефект и восстановление поведения в целом. Практика показала, что изолированные метод или прием могут привести лишь к частичному и малоустойчивому эффекту, к восстановлению изолированной операции, а не функции в целом.

Контрольные вопросы

1. При каких условиях возможно спонтанное восстановление высших психических функций?
2. В чем проявляется дезинтеграция функций?
3. Что такое диашиз?
4. Чем отличается внутрисистемная перестройка функциональных систем от межсистемной перестройки?
5. Как вы понимаете принцип квалификации дефекта?
6. Что означает принцип «от простого к сложному»?
7. Объясните механизм устранения дефекта путем изменения установки больного.
8. В каких случаях возможен викариат?
9. Охарактеризуйте психофизиологические принципы восстановительного обучения.
10. Обоснуйте необходимость системного применения методов восстановительного обучения.

4.2. Нейропсихология в школе

Опыт нейропсихологических исследований позволил отечественным психологам (Л. С. Цветкова, Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Е. Ю. Балашова и др.) перейти от работы с болезненными нарушениями психической деятельности человека к изучению психики здоровых людей. Оказалось, что в помощи специалиста, владеющего методами нейропсихологии, нуждаются не только люди с локальными поражениями мозга, но и клиенты без органических патологий. Особенно наглядно это проявляется в практике школьных психологов. Анализ особенностей их деятельности позволил выделить из круга профессиональных задач те, решение которых может быть гораздо эффективнее с применением данных нейропсихологии. Это, во-первых, выяснение причин школьной неуспеваемости, во-вторых, постановка топического диагноза детям с минимальными мозговыми дисфункциями и, наконец, теоретическое обоснование методических приемов обучения чтению, письму и счету.
Хорошо известно, что те или иные проблемы в обучении возникают не только у больных детей, но и у школьников с нормальным психическим развитием. Как правило, это неуспеваемость, конфликты с одноклассниками или учителями, трудности адаптации к школьной деятельности. Решить эти проблемы невозможно без выявления истинных причин данных нарушений. Чаще школьники испытывают сложности при обучении письму, чтению, счету, решению арифметических задач. Кроме того, определенные трудности возникают при усвоении самых разных понятий. При этом не следует забывать, что одним из самых сложных этапов в развитии человека, этапом, который провоцирует всевозможные нарушения, является начальный период обучения в школе. Как лакмусова бумажка, он выявляет все скрытые ранее дефекты и отставания. Дети впервые попадают в ситуацию регламентированных требований, обусловленных социокультурными нормами, впервые сталкиваются с новым видом деятельности. Кроме того, налицо постоянная оценка и сравнение результатов их деятельности. И в этой ситуации начинают выделяться те дети, которые не справляются с требованиями школы. В первую очередь это сказывается на успеваемости школьников.
Из литературы известно, что одной из возможных причин школьной неуспеваемости может быть недостаточная сформированность тех или иных психических структур. Например, плохо развитый фонематический слух может привести к невнимательности на уроках, грубым ошибкам при письме, так как ребенок не выделяет те или иные фонемы из речевого потока, особенно на фоне шума. Он просто не слышит некоторые слова или фразы или слышит их с искажением. Недоразвитие слухо-речевой памяти также приводит к неграмотному письму. Но в этом случае ошибки связаны с тем, что школьник не может запомнить информацию, предъявляемую на слух. Он не запоминает правила, условия задачи, требования учителя, высказанные вслух. В силу этого ребенок не может правильно написать то или иное слово, решить пример, выполнить задание учителя.
Нейропсихологические исследования показали, что несформированность тех или иных высших психических функций может быть связана либо с задержкой созревания определенных зон мозга, либо с недоразвитием межанализаторных связей. Поскольку в нейропсихологии функция рассматривается как сложная функциональная система, то нарушение любого звена этой системы и на любом уровне приводит к дефекту функции. Но механизмы этого нарушения будут разные. По мнению Л. С. Цветковой, раннее нейропсихологическое обследование ребенка дает возможность установить уровень сформированности его психических функций и готовности к школьному обучению, поставить точный диагноз на основе научных данных и тем самым предупредить или уменьшить трудности обучения ребенка в общеобразовательной школе /2, 24/. Как известно, проблема неуспеваемости школьников имеет не только психолого-педагогический, но и социальный аспект. Трудности, возникающие у детей в процессе школьного обучения, без специальной коррекции могут перерасти в хроническую неуспеваемость. А, как подчеркивает Л. С. Цветкова, это состояние способствует формированию девиантных форм поведения, социальной дезадаптации детей в целом.
Нейропсихологическое исследование сформированности психических функций у старших дошкольников, проведенное под руководством Л. С. Цветковой, показало, что, вследствие гетерохронности созревания мозга и формирования функциональных систем, у детей к моменту обучения могут оказаться недостаточно сформированными отдельные психические функции или их звенья. Наиболее часто оказываются недостаточно сформированными динамика моторных процессов, пространственный праксис и гнозис, слухоречевая память, произвольная организация, программирование и контроль деятельности в целом /2/. При этом недостаточно сформированные высшие психические функции или их звенья оказываются наиболее уязвимыми к неблагоприятным воздействиям социального или биологического характера и в этом случае подвергаются наибольшему нарушению. Нейропсихологический синдромный анализ психических функций у старших дошкольников и младших школьников позволяет выявить возможные отставания в их развитии и предотвратить школьную неуспеваемость, в силу чего нейропсихологический компонент диагностики готовности к школьному обучению становится все более актуальным.
Вторая группа школьников, находящихся в центре внимания нейропсихологов, — это дети с минимальной мозговой дисфункцией, дети с аномальным развитием. Постановка точного топического и дифференцированного диагноза, определение причин выявленных нарушений позволяют психологу построить адекватную коррекционную программу, подобрать способы и приемы устранения недостатков, обеспечить коррекцию деятельности. Это особенно важно в классах компенсирующего обучения. Для этой категории детей жизненно необходимо как можно раньше установить истинную причину дефекта. Обосновывая актуальность проведения ранней нейропсихологической диагностики и коррекции психических функций, А. В. Семенович подчеркивает, что она позволяет в той или иной мере приблизить аномальный вид онтогенеза к нормальному течению, существенно облегчить вхождение ребенка в обычную социальную среду /33/.
Трудности обучения у детей с минимальными мозговыми дисфункциями могут быть связаны с множеством факторов. В свою очередь эти факторы отражают несостоятельность определенных звеньев психических функций вследствие их несформированности. Основой этой несформированности выступает незрелость или искаженное формирование их мозговой организации. В зависимости от того, какая именно функция мозга недостаточно сформирована, Л. С. Цветкова выделила и описала шесть основных синдромов отклоняющегося развития у детей-правшей и синдром атипии психического развития у детей с наличием актуального и/или семейного левшества /2/. Это функциональная несформированность префронтальных (лобных) отделов мозга, левой височной области, межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистое тело), правого полушария мозга, функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) и стволовых образований мозга. Термин «дефицитарность» здесь применяется по отношению к структурам, которые окончательно сформированы, а «несформированность» — к тем, развитие которых у ребенка еще продолжается. Выделенные синдромы подробно описаны в литературе (Л. С. Цветкова). Мы же постараемся выделить их основные характеристики.
Для синдрома функциональной несформированности лобных отделов мозга характерна интеллектуальная сниженность, невозможность самоконтроля и прогнозирования ситуации, тенденция к глобальному копированию значимого взрослого без какой-либо критики к нему и к самому себе. К 12 годам речь у таких детей примитивна по синтаксису и выразительным средствам, носит в основном репродуктивный характер. Произвольное внимание сформировано недостаточно, любая учебная программа усваивается с трудом. Характерно стремление к упрощению программы вне зависимости от конечного задания.
Синдром функциональной несформированности левой височной области сопровождается трудностями речевого звукоразличения, что приводит к нарушениям чтения, безграмотному письму, снижению слухоречевой памяти. Нарушение фонематического слуха приводит к снижению успеваемости по всем предметам.
Функциональная несформированность межполушарного взаимодействия проявляется в несформированности координации движений рук, возникновении полных реверсий (зеркальности): восприятие и анализ перцептивного поля справа налево. Дети могут писать справа налево, наблюдается тенденция к игнорированию левой половины перцептивного поля и латеральных отличий при выполнении одного и того же задания правой и левой рукой. Кроме того, наблюдается явление аномии.
При функциональной несформированности правого полушария обнаруживается недостаточность пространственных представлений во всех формах, склонность к обильному фантазированию. Для речи и мышления характерно употребление суперабстрактных наименований там, где требуется самое обыденное.
Функциональная дефицитарность подкорковых образований проявляется в неадекватных поведенческих реакциях на происходящее (ребенок излишне чувствителен, капризен, упрям), слишком большом количестве двигательных и жесто-мимических актов (постоянно гримасничает), несформированности тонкой моторики, резонерской речи.
Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга сопровождается дисгенетическим синдромом (лицевые ассиметрии, неправильный рост зубов, обилие пигментных пятен, глазодвигательные дисфункции). Кроме этого выявляется грубая патология пространственных представлений, дефекты избирательности памяти, обедненность или несформированность речи.
Из литературы хорошо известно, что для успешной коррекции дефекта необходимо выявление механизма и причин имеющихся у ребенка трудностей в обучении. Для этого явно недостаточно простой констатации факта нарушения психической функции и описания особенностей этого нарушения. Необходимо системное нейропсихологическое обследование, требованиям которого, на наш взгляд, наиболее полно удовлетворяет метод синдромного анализа, разработанный и испытанный в отечественной нейропсихологии (А. Р. Лурия, Л. Н. Цветкова, О. Н. Усанова и др.). В результате нейропсихологического обследования должен быть сделан качественный анализ полученных результатов. Он включает изучение состояния личности, эмоционально-волевой сферы ребенка, описание двигательных качеств и того вида праксиса, который нарушен более грубо, описание речи и выделение именно того фактора, который оказывает основное воздействие на речь, выявление тех психических функций, которые имеют в основе своего нарушения тот же фактор, а также описание и анализ интеллектуальной деятельности. Синдромный нейропсихологический анализ дает возможность указать, какие именно анализаторные системы нарушены или же как нарушено их взаимодействие. Такой системный анализ позволяет педагогам, врачам, психологам понять дефект, выделить его психологический аспект и организовать восстановительное и формирующее обучение. Л. С. Цветкова выделяет и анализирует возможности нейропсихологических методик. С их помощью возможно описание и анализ клинической картины нарушения психических функций; выделение механизмов нарушения тех или иных функций; синдромный анализ дефекта, позволяющий найти все высшие психические функции, нарушенные по тому же фактору; анализ сохранных высших психических функций; постановка топического диагноза и подбор коррекционных мероприятий.
Еще одной сферой применения нейропсихологии в школе является совершенствование методического обеспечения учебного процесса. Методы обучения детей грамоте, а также методические разработки должны соответствовать сложной структуре и генезу формируемой функций (письмо, счет, чтение). Например, письменную речь необходимо рассматривать как деятельность построения письменных текстов. Об этом писали еще Л. С. Выготский, А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьев, П. Я. Гальперин, А. К. Назарова и др. Они указывали, что письмо при обучении в школе чаще всего рассматривается как сенсомоторный или оптико-моторный акт и все внимание при обучении обращалось на обучение письму. Кроме того, не учитывались оптико-пространственное восприятие, мотивация, психологическая сложность письменной речи. При обучению чтению следует выбирать специальные методы, направленные на глубину понимания читаемого. Разработка методов обучения должна опираться на структуру высших психических функций, их психологическое содержание.

Контрольные вопросы

1. Какие основные задачи школьного психолога могут быть решены с помощью нейропсихологии?
2. Какие факторы следует учитывать при разработке методического обеспечения учебного процесса?
3. Что дает нейропсихологический подход в диагностике готовности к школе?
4. Дайте характеристику синдрома несформированности лобных отделов мозга.
5. В чем различие терминов «дефицитарность» и «несформированность»?
6. Обоснуйте возможности нейропсихологии при подготовке методических рекомендаций для учителей.
7. Обоснуйте значение нейропсихологического обследования при установлении минимальной мозговой дисфункции.
8. Какие высшие психические функции наиболее часто оказываются недостаточно сформированными у детей 6—7 лет?
9. В чем проявляется несформированность левой височной области?
10. Перечислите симптомы дефицитарности подкорковых структур мозга у детей.

4.3. Нарушение и восстановление функций письма, чтения и счета

Развитие функций головного мозга, лежащее в основе любой деятельности человека, естественно, составляет базу для таких функций, как письмо, чтение, понимание чисел и умение совершать счетные операции. Обучение, бесспорно, является результатом культурно-исторического развития, но возможно оно лишь благодаря работе головного мозга. Нейропсихологический анализ того, как именно протекают основные процессы усвоения знаний и умений при различных по локализации поражениях мозга, может дать много для выявления тех факторов, которые вызывают затруднения в овладении психическими процессами у детей без нарушения мозга.
Нередко в практике учителя возникают ситуации, когда прилежный, добросовестный ученик с трудом учится писать или никак не может научиться бегло читать. Причины этих трудностей далеко не всегда понятны учителю, а они могут быть самой разной этиологии. Как известно, процесс усвоения знаний и умений является деятельностью, имеющей сложную структуру /24/. Начиная усваивать какой-то материал, ученик ставит перед собой задачу, в основе которой лежит соответствующий мотив деятельности. Пытаясь выполнить эту задачу, он должен найти «стратегию» — выбрать оптимальные способы выполнения задания. При этом одни из вспомогательных операций выделяются как существенные, другие тормозятся как второстепенные. Такая сложная структура деятельности характерна для любого акта переработки информации. Если то или иное звено в этой сложной деятельности выпадает, то процесс усвоения знаний или умений нарушается, а выработка нужных навыков затрудняется. При этом характер трудностей, которые испытывает ученик, оказывается различным в зависимости от того, какое звено познавательной деятельности оказывается слабым.
Существуют разные пути выявления причин возникших трудностей: экспериментальная дидактика (подбор методов обучения), изучение ошибок, анализ нарушения познавательной деятельности. Каждый из этих подходов позволяет подобрать стратегию помощи конкретному ученику, но по сути это поиск вслепую /24/. Наиболее эффективным является метод синдромного анализа, который позволяет найти истинную причину нарушения и подобрать адекватные методы коррекции. Методика такого восстановительного обучения детально разработана А. Р. Лурия и Л. С. Цветковой /22, 24, 45, 46, 47, 50/. Восстановительное обучение не только показывает возможности восстановления нарушенных функций мозга, но и позволяет глубже узнать причины нарушения процесса усвоения знаний и навыков, а также найти приемы коррекции при различных видах недостаточности.
Нейропсихологический анализ функции письма, предпринятый А. Р. Лурия и Л. С. Цветковой, показал, что она включает в свой состав следующие звенья: слуховое восприятие звуков, из которых состоит слово, выделение фонем, которые необходимо перевести в буквы, далее, в процессе анализа звукового состава, идет проговаривание («прощупывание» звукового состава слова с помощью букв и языка). Вслед за выделением звукового состава слова начинается процесс перевода выделенных или произнесенных звуков («фонем» или «артикулем») в букву, обозначающую этот звук («графему»). Но для написания слова недостаточно его расчленить на отдельные звуки, необходимо расположить их (а также и буквы) в соответствующем порядке. И, наконец, пишущий должен соединить отдельные элементы письма в целые «кинетические» мелодии, плавно переключаясь от одной линии к другой, или от одной буквы к следующей. Кроме того, в основе функции письма всегда лежит инициация написания, осознание необходимости сделать это. Каждое выделенное звено связано с нарушением или недоразвитием совершенно разных факторов.
Слуховое восприятие обеспечивается работой слухового анализатора, поэтому снижение или полное отсутствие слуха приводит к серьезным затруднениям в письме. Выделение фонематического состава слова связано с активностью верхних отделов вторичных зон височной области левого полушария. В случае их нарушения или недостаточной зрелости человек плохо различает звуки, отличающиеся только одним фонематических признаком («б» или «п»), не может выделить отдельные звуки из группы согласных, поэтому не может писать. У учеников начальных классов эти дефекты фонематического анализа проявляются в ошибках типа «дом» — «том», «огурец» — «окулес», «летит птица» — «редит бутица» /24/. Восстановление письма в данном случае связано в первую очередь с четким слуховым восприятием, осознанием каждого звука, умением выделить его из состава слова.
Кинестетический анализ звукового состава слова (проговаривание при письме) связано с нижними отделами вторичных зон кинестетической коры левого полушария. Больные с такого рода поражениями не могут различать звуки, резко отличающиеся на слух, но близкие по артикуляции («д», «т», «н»). В этом случае в письме встречаются ошибки типа «лапа» — «дапа» или «напа», «стол» — «слон». При этом восстановление письма, как доказала Л. С. Цветкова, следует начинать с работы над осознанием соответствующей артикуляции.
Перевод выделенного звука в букву, обозначающую этот звук, предполагает различение левой и правой сторон и четкое пространственное соотнесение тех графических элементов, которые входят в состав буквы. Механизм, лежащий в основе этого элемента, связан с работой третичных теменно-затылочных зон левого полушария. При тех или иных нарушениях работы этого отдела мозга больные легко выделяют фонематический состав слова, хорошо знают, какую букву им надо написать, но не знают, как вести линии, составляющие буквы, могут писать их зеркально. Прежде чем приступить к восстановлению письма, следует восстановить пространственное восприятие и обобщенный и константный оптический образ буквы.
Расположение звуков и букв в определенной последовательности обеспечивается нижними отделами премоторной коры левого полушария. В случае их нарушения больные могут выделить звук из слова, изобразить отдельные звуки буквами, но не могут написать их в нужной последовательности («окно» — «коно») и перестают писать их единой, плавной серией движений.
Для восстановления каждого из нарушенных элементов письма разработана своя система упражнений и методов. Но их применение должно быть адекватно механизму нарушения и подбираться в строгом соответствии с природой дефекта.
Процесс чтения носит обратный характер по сравнению с функцией письма. Он начинается с последовательного восприятия системы письменных знаков (графем, слов, предложений). Необходимо расшифровать эти знаки, понять значение отдельных букв и слов, объединить их в более крупные единицы информации — целые фразы и текст, удержать их в оперативной памяти и соотнести друг с другом, выделив сложные семантические единицы. Л. С. Цветкова утверждает, что психологическое строение чтения характеризуется взаимодействием двух уровней — сенсомоторного и семантического. Первый состоит из звуко-буквенного анализа и удержания получаемой информации в оперативной памяти. Этот уровень обеспечивает скорость, точность и объем восприятия. Второй, семантический, уровень обеспечивает понимание значения и смысла информации, использование смысловых догадок, сличение возникающих гипотез с исходным материалом. Оба уровня тесно взаимосвязаны, дополняя друг друга /24/.
Для обеспечения первого уровня в чтении необходимы сохранность и взаимодействие зрительного, акустического и кинестетического анализаторов. У детей при формировании навыков чтения зрительное восприятие буквенных знаков сопровождается проговариванием вслух, т. е. переводом зрительной информации в ее звуковой и кинестетический аналоги. Чтение неразрывно связано с пониманием письменного сообщения. В самом начале формирования навыка чтения понимание идет вслед за восприятием, на основе длительного анализа и синтеза строения читаемых слов. На поздних этапах развития чтения понимание связано с выделением смысла слов и предложений. Оно опирается на предвосхищение (антиципацию) дальнейшей мысли, относящейся ко всему тексту. У взрослого человека развито антиципирующее чтение, характеризующееся единством процесса восприятия и понимания читаемого.
Учитывая всю сложность процесса чтения, можно выделить целый ряд структур мозга, его обеспечивающих. Во-первых, необходима сохранность четких зрительных образов буквенных знаков и умение соотносить оптические представления букв с их акустической и речедвигательной характеристиками. Эта функция обеспечивается теменно-затылочными отделами коры мозга в левом полушарии. При их поражении возникает оптическая алексия, при которой больные с трудом узнают буквы, путают их по оптическим признакам («и» — «й», «л» — «м»). Восстановление чтения в этом случае предполагает восстановление восприятия букв, узнавания и написания отдельной буквы.
Следующий элемент чтения — акустическое восприятие звуков — осуществляется вторичными зонами височной области левого полушария. При их поражении нарушается процесс анализа и синтеза читаемого слова (сенсорная алексия). Непосредственное зрительное узнавание слова остается сохранным, но человек не может узнать значение слова из-за нарушения звукового анализа, процесс чтения превращается в «угадывание». Для восстановления нарушенной функции необходим ее перевод на осознанный аналитико-синтетический уровень.
Динамика речевого процесса связана с работой нижних отделов премоторных зон левого полушария. При их поражении возникают грубые персеверации, дефекты переключения с одного элемента на другой (моторная алексия). Пытаясь преодолеть моторно-кинестетические трудности, больные прибегают к угадыванию значения слов или фраз. Антиципация смысла приводит к ошибкам чтения.
Организация чтения как речевой деятельности идет за счет активности лобных долей левого полушария мозга. Поражение левой лобной доли может привести к искажению мотивации деятельности, распаду ориентировочных действий, стратегии чтения. Нарушается возникновение смысловых догадок и контроль за ними. Все вместе это приводит к неправильному пониманию читаемого.
Недостаточная сформированность соответствующих структур мозга у младших школьников приводит к трудностям в чтении. Преодоление этих трудностей возможно при тщательной квалификации дефекта и подборе адекватных методов коррекции.
Счет как психический процесс также состоит из ряда взаимосвязанных звеньев, образующих сложную иерархическую систему. Как указывает Л. С. Цветкова, психологическая сложность этого вида деятельности обусловлена в первую очередь тем, что в процессе счета человек оперирует отвлеченными понятиями, отражающими взаимоотношения вещей реальной действительности /50/. Нейропсихологический анализ функции счета позволил выделить элементы этого процесса и участвующие в их функционировании структуры мозга.
Дифференцированное восприятие оптической структуры числа связано с работой затылочных отделов мозга. При поражении возникает оптическая акалькулия: нарушается узнавание цифры и числа, с трудом дифференцируются цифры, близкие по конфигурации (3 и 8), больной может заменять одну цифру другой.
Объем акустического восприятия обеспечивается височными отделами левого полушария. Поражение приводит к сенсорной акалькулии. Больные не понимают на слух значение цифры и числа, делают много безуспешных попыток при выполнении устных арифметических операций. Эта форма нарушения счета связана с нарушением речи и акустического восприятия.
Организация счетной деятельности идет за счет лобных отделов мозга. При поражении может возникнуть лобная акалькулия: человек не может самостоятельно действовать с числами, не понимает связи внутри состава числа, у него нарушаются счетные операции, всплывают побочные связи, возможны персеверации. Проявляется либо в импульсивных действиях больного, либо в замедленности переключения с одного вида деятельности на другой, либо в «полевом» поведении. Нарушается произвольный уровень протекания процесса счета.
Пространственное восприятие и восприятие системы пространственных координат, системные отношения элементов, понятие числа и счетные операции опираются на теменные отделы доминантного полушария. Возникает теменная и теменно-затылочная (первичная) акалькулия: нарушение осознанности состава числа, его системности и разрядного строения. Больные не могут назвать двух-трехзначные числа, не могут выполнять счетные операции (вычитание, умножение и т. д.), нарушено понимания «левого» и «правого» в составе числа.
Несформированность, задержка в созревании того или иного участка мозга вызывает те же дефекты психических функций, что и локальные поражения этих участков. Поэтому тщательный анализ особенностей письма, чтения и счета у больных с локальными поражениями мозга позволяет определять специфику недоразвития функций и подобрать соответствующую систему коррекционных воздействий. Подробный анализ приемов восстановительного обучения рассматривается Л. С. Цветковой /50/.

Контрольные вопросы

1. Выделите основные элементы функциональной системы «письмо».
2. Перечислите компоненты функции «чтение».
3. Из каких элементов состоит функция счета?
4. В чем преимущества синдромного анализа в школьной практике?
5. Какую роль играют височные отделы левого полушария в обеспечении функций письма, счета, чтения?
6. Как проявляется недоразвитие лобных отделов левого полушария в функциях счета, письма, чтения?
7. Что осуществляют теменные структуры левого полушария в обеспечении письма, счета, чтения?
8. Чем отличается структурная организация письма и чтения?

Использованная литература

1. Адрианов О. С. Актуальные проблемы учения об организации функций мозга / Методологические аспекты науки о мозге. М., 1983.
2. Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста / Под ред. Л. С. Цветковой. Москва — Воронеж, 2001.
3. Алексеева О. Ф. Психологические основы восстановления высших психических функций человека. М., 2002.
4. Анализ межполушарной ассиметрии мозга / Под ред. Е. Д. Хомской. М., 1986.
5. Анохин П. К. Принципиальные вопросы общей теории функциональных систем. М., 1971.
6. Астапов В. М. Введение в дефектологию с основами нейро- и патопсихологии. М., 1994.
7. Афазия: Тексты / Под ред. Цветковой Л. С. 1984.
8. Актуальные проблемы психофизиологии и нейропсихологии. М., 1991.
9. Бернштейн Н. А. Биомеханика и физиология движений. Москва-Воронеж, 1997.
10. Бехтерева Н. П. О гибких и жестких звеньях мозговых систем обеспечения психической деятельности / Нейропсихологид: Тексты. Под ред. Е. Д. Хомской. М., 1984.
11. Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер Л. Мозг, разум, поведение. М., 1988.
12. Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А. Функциональная асимметрия человека. М., 1988.
13. Вассерман Л. И., Дорофеев С. А., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологической диагностики. СПб., 1997.
14. Выготский Л. С. История развития высших психических функций. М., ПСС. Т. 3, 1986.
15. Выготский Л. С. Развитие высших психических функций. М., 1960.
16. Дж. X. Джексон. Некоторые замечания по поводу распада нервной системы / Нейропсихология: Тексты. Под ред. Е. Д. Хомской. М., 1984.
17. Корсакова Н. К., Микадзе Ю. В., Балашова Е. Ю. Неуспевающие дети: Нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М., 1997.
18. Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая нейропсихология. М., 1988.
19. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. М., 1969.
20. Лурия А. Р. Маленькая книжка о большой памяти. М., 1968.
21. Лурия А. Р. Нейропсихология памяти. М., 1976. Т. 1.
22. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.
23. А. Р. Лурия и современная психология / Под ред. Е. Д. Хомской. М., 1982.
24. Лурия А. Р., Цветкова Л. С. Нейропсихология и проблемы обучения в общеобразовательной школе. Москва — Воронеж, 1997.
25. Милнер П. Физиологическая психология. М., 1973.
26. Нейропсихологическая диагностика / Под ред. Е. Д. Хомской. М., 1994.
27. Нейропсихология сегодня / Под ред. Е. Д. Хомской. Т. В. Ахутиной, М., 1995.
28. Нейропсихология: тексты / Под ред. Е. Д. Хомской. М., 1984.
29. Основы психофизиологии / Под ред. Ю. И. Александрова. М., 1997.
30. Павлов И. П. Лекции о работе больших полушарий: Полное собрание трудов, 2-е дополненное издание. Т. 4. М., 1951.
31. Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. М., 1979.
32. Семенова А. В. Межполушарная организация психических процессов у левшей. М., 1991.
33. Семенович А. В., Умрихин С. О., Цыганок А. А. Нейропсихологический анализ школьной неуспеваемости среди учащихся массовых школ // Журнал ВНД. 1992. Т. 42. Вып. 4.
34. Симерницкая Э. Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. М., 1985.
35. Симерницкая Э. Г. Нейропсихологическая методика экспресс-диагностики «Лурия-90».
36. Спрингер С. Левый мозг, правый мозг. Асимметрия мозга. М., 1983.
37. Структурно-функциональная организация развивающегося мозга / Под ред. Д. А. Фарбера. Л., 1990.
38. Федотов А. Ю. Клиническая психология. Ч. 1 и 2. М., 2001.
39. Хомская Е. Д. Еще раз о проблеме факторов в нейропсихологии. М., 1991.
40. Хомская Е. Д. Нейропсихологическая школа А. Р. Лурия // Вопросы психологии. 1997. № 5.
41. Хомская Е. Д. Нейропсихология. М., 1987.
42. Хомская Е. Д. Нейропсихология индивидуальных различий // Вестник МГУ. 1996. № 2.
43. Хомская Е. Д. и др. Нейропсихология индивидуальных различий. М., 1997.
44. Хомская Е. Д., Батова Н. Я. Мозг и эмоции. М., 1992.
45. Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. М., 1988.
46. Цветкова Л. С. Методика нейропсихологической диагностики детей. М., 1998.
47. Цветкова Л. С. Мозг и интеллект: Нарушение и восстановление интеллектуальной деятельности. М., 1995.
48. Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 1985.

<< Пред. стр.

страница 6
(всего 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign