LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 3
(всего 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Особенности общения родителей с детьми, имеющими нарушения речи, влияют только на скорость и диапазон речевого развития, но не являются причинами возникновения таких расстройств. Поэтому задача, которую психолог может поставить перед родителями, должна заключаться только в том, чтобы просто уделять такому ребенку больше внимания: стараться чаще разговаривать с ним обычными фразами, просить рассказывать о любимых занятиях, которыми ребенок занимался в течение дня, не замечать трудности речевой экспрессии ребенка, разговаривая с ним, как с нормальным, и отвлекать внимание ребенка от того, что его ответная речь не такая развернутая, как у других детей. Активное вмешательство в развитие речи оправдано только в случае нарушений артикуляции.
О специфическом расстройстве речевой артикуляции можно говорить тогда, когда освоение ребенком звуков речи значительно задерживается. О значительном отставании речевого развития можно говорить тогда, когда оно в два раза превышает стандартное (нормативное) отклонение. В норме большинство речевых звуков осваивается к возрасту 6-7 лет. К возрасту 11-12 лет почти все речевые звуки должны быть освоены. Если к 12 годам ребенок пропускает, искажает или заменяет речевые звуки, изменяет произношение звуков в зависимости от их сочетания (т. е. один звук в некоторых словах может произнести, а в некоторых — нет) и это не является следствием особенностей употребления речи в культуре, к которой он принадлежит, или в семейном окружении, то речь уже может идти о специфическом расстройстве речевой артикуляции. Важным признаком патологического развития речи также является то, что ребенка с отклонением в употреблении речевых звуков плохо понимают окружающие его люди.
Под расстройством экспрессивной речи понимается такое специфическое нарушение развития, при котором способность ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту. Ребенок хорошо понимает обращенную к нему речь, расстройств речевой артикуляции у него может не быть, но выразить свое состояние и мысли словами он не может. О том, что ребенок понимает обращенную к нему речь, можно судить по таким признакам:
— ребенок выполняет просьбы, но не может описать свои действия, которые он совершал при их исполнении;
— улыбается, жестикулирует, широко использует мимику в совместной игре или при прослушивании сказок;
— стремится к общению, активно замещая дефицит слов жестами, мимикой, неречевыми звуками, несвязными фразами, искаженными словами;
— раздражается, злится или приходит в отчаяние, когда его не понимают.
Примером тяжелого расстройства экспрессивной речи могут служить случаи, когда ребенок в возрасте старше трех лет просит о чем-либо не словами, а жестами, указывая на предметы пальцем, сопровождая свои жесты криком, визгом, мычанием, фырканием. До трех лет многие дети общаются именно таким образом. Однако отсутствие в речи ребенка отдельных слов или похожих на них сочетаний звуков к возрасту двух лет и отсутствие простых выражений и фраз из двух слов к возрасту трех лет являются симптомами значительной задержки развития экспрессивной речи.
В случаях более мягких расстройств экспрессивной речи ребенок демонстрирует ограниченный словарный запас, что проявляется в чрезмерном использовании небольшого набора общих слов в любых ситуациях; или испытывает трудности в подборе подходящих слов, слов-заменителей; или пользуется преимущественно сокращенными словами, понять которые могут только близкие люди. К нарушениям экспрессивной речи также относятся незрелая структура предложений; пропуски окончаний или приставок в словах; неправильное использование или полное отсутствие в речи предлогов, местоимений, спряжений или склонений глаголов и существительных; трудности в установлении последовательности при пересказе событий прошлого.
К подростковому возрасту нарушения экспрессивной речи спонтанно разрешаются: половина детей совершенно избавляется от коммуникативных проблем, тогда как у другой половины наблюдается значительное улучшение /30/.
Подобные нарушения экспрессивной речи отмечаются и у взрослых людей. Однако у взрослых они не могут компенсироваться спонтанно, поскольку всегда связаны с врожденным дефектом ЦНС, системным заболеванием, поражающим головной мозг, эндокринной патологией, соматическими заболеваниями или наступают в связи с другими психическими расстройствами.
Расстройство рецептивной речи характеризуется нарушением понимания ребенком обращенных к нему высказываний. Дети с таким расстройством обладают нормальным слухом, но не могут понять значение отдельных звуков, слов и предложений. Развитие рецептивной речи всегда опережает развитие экспрессивной речи, поэтому расстройство рецептивной речи всегда сопровождается расстройством и экспрессивной речи.
Определить расстройство можно по следующим характерным признакам:
— со дня рождения ребенок не реагирует на знакомые названия (свое имя, «мама», «папа» и т. п.);
— к 18 месяцам не может идентифицировать по названиям обычные предметы из своего окружения;
— в возрасте 2 лет не способен следовать простым инструкциям;
— после 3 лет не понимает значение грамматических и невербальных аспектов речи (отрицаний, вопросов, сравнений, тона голоса, речевой жестикуляции).
Психологическое состояние ребенка с рецептивным расстройством речи можно понять, если представить себя в окружении людей, которые все время разговаривают с вами на плохо знакомом языке и чего-то от вас добиваются. Поэтому достаточно часто у детей с расстройством рецептивной речи встречается гиперактивность, социальная неприспособленность, социальная изоляция от сверстников, повышенная тревожность, чувствительность, чрезмерная застенчивость. Основным отличием таких детей от детей с аутистическим расстройством является их нормальное взаимодействие и обращение с родителями, педагогами и другими детьми, нормальные игры и использование жестов.
У взрослых же подобные расстройства всегда связаны с серьезным психическим расстройством и органическими поражениями головного мозга.
Особое место в ряду нарушений экспрессивной и рецептивной речи занимает синдром Ландау—Клефнера (приобретенная афазия с эпилепсией). В отличие от рассмотренных выше расстройств, этому синдрому предшествует нормальное речевое развитие, которое внезапно нарушается (теряются навыки рецептивной и экспрессивной речи), обычно в возрастном периоде от 3 до 7 лет. К нарушению речи через некоторое время (в период от нескольких месяцев до двух лет) в большинстве случаев присоединяются эпилептические припадки.
Заикание представляет собой расстройство произвольной координации движений языка, губ при артикуляции незнакомых или трудно сочетаемых звуков в словах, обусловленное нарушениями нейрофизиологических процессов. Наиболее типичным проявлением заикания является повторение и затягивание некоторых слогов, что неизбежно затрудняет коммуникацию. Это расстройство генетически обусловлено и может только обостриться под влиянием психоэмоционального стресса, который на самом деле не является истинной причиной расстройства /30/. Общая психологическая рекомендация к организации взаимодействия и общения с заикающимися детьми заключается в научении родителей и педагогов говорить с ребенком медленно, используя короткие и простые предложения, чтобы не вызвать нервного напряжения, которое может развиться у ребенка при общении.
Как уже отмечалось выше, дефицит фонологической осведомленности влияет не только на развитие речи, но и на развитие когнитивных навыков, востребованных в процессе школьного обучения (так называемое расстройство развития учебных навыков). Задержка речевого развития, характерная для дошкольного возраста, в начальном школьном возрасте проявляется в виде специфической задержки развития навыков чтения и письма, а в подростковом возрасте — в виде расстройства спеллингования. Однако для возникновения этого типа расстройств характерно действие дополнительного нейрофизиологического фактора: аномалии не только в процессе обработки слуховой, но и зрительной информации.
В отличие от расстройств речи, расстройства развития учебных навыков наряду с индивидуальными психическими особенностями ребенка тесно связаны с семейными обстоятельствами и характером обучения в школе. Дифференцировать трудности обучения в школе, вызванные социальной или педагогической запущенностью и обусловленные нейрофизиологическими особенностями, можно как раз по наличию в истории развития ребенка фактов речевых нарушений (коммуникативных расстройств). Расстройство развития учебных навыков не следует путать со снижением интеллекта и умственной отсталостью, а также со следствиями неврологических нарушений (ДЦП) и нарушений слуха и зрения. Как отмечают Э. Мэш и Д. Вольф, в 5-10% случаев трудности в обучении имеют преимущественно неврологические корни, тогда как в других случаях они имеют преимущественно социально-педагогическую природу: отсутствие познавательной среды дома или в школе, неправильное преподавание или оборудование учебных классов /30/.
Расстройство навыков чтения в первое время проявляется в трудностях пересказывания алфавита и распределения (узнавания) букв по звукам при нормальной остроте слуха. Позднее проявляются ошибки в навыках устного чтения:
— пропуски, замены, искажения или дополнения букв, слов или их частей (например, «велисапед» вместо «велосипед», «слон» вместо «салон», «живой» вместо «жилой» и т. п.);.
— слишком медленный темп речи;
— попытки начать чтение заново, длительные запинки или «потеря места» в тексте при прерывании чтения;
— перестановка слов при чтении написанных предложений.
Наряду с вышеперечисленными признаками также может встречаться неспособность вспомнить факты из прочитанного, сделать выводы и заключение о сущности прочитанного, при ответах на вопросы о прочитанном ребенок отвечает, используя общие знания, а не информацию из конкретного рассказа.
Причиной нарушения навыков чтения являются обусловленные фонологическим дефицитом трудности расшифровки — быстрого разбивания слова на буквы и обратного процесса синтеза букв в слово. Другими словами, ребенок не может быстро распознать фонологическую структуру слова и, соответственно, само слово, поскольку слуховая речь предшествует появлению письменной.
Расстройство спеллингования характеризуется нарушением в подростковом возрасте способности устного произношения слова по буквам и, соответственно, правильного его написания: ребенок пишет слово так, как его слышит, несмотря на знание о правильном написании этого слова.
Нейрофизиологические механизмы, обеспечивающие развитие речи, также связаны с обеспечением развития навыков письма и счета (поскольку для счета необходимы не только «математические способности», но и наличие абстрактного мышления, связанного с речью).
Однако расстройство навыков письма в некоторых случаях оказывается не связанным с нарушением чтения: оно может выступать и самостоятельным расстройством, вызванным слабыми визуально-моторными навыками. В качестве самостоятельного расстройства нарушение навыков письма определяется физиологически обусловленным рассогласованием взаимодействия глаз и руки. Из-за того, что дети с самостоятельным нарушением письма, не связанным с нарушением чтения, в силу возникающего напряжения стараются писать как можно короче, их сочинения бедны по содержанию (иногда уточняют, что это «расстройство экспрессивного письма»). Расстройство экспрессивного письма еще слабо изучено в клинической психологии.
Расстройство навыков счета, не связанное с интеллектуальной недостаточностью, начинается с нарушения распознавания цифр и символов, к которому присоединяются нарушения упорядочивания чисел, запоминания действий, недостаточность понимания абстрактных понятий, лежащих в основе арифметики (например, «целое», «часть», «мнимое число»). При этом у ребенка диагностируется нормальный интеллект, не повреждены сенсорные функции, не отмечается эмоциональных нарушений и имеются все возможности для нормального обучения. Нередко ошибки в счете связаны с нарушениями пространственной ориентации и затруднениями выбора направления (вверх/вниз, влево/вправо). Детям с расстройством счета обычно трудно производить нумерацию чисел, сравнивать их, читать и писать правильно математические символы, владеть вычислением в уме.
Психологические проблемы детей с нарушенными учебными навыками могут объясняться тем, что окружающие не понимают их возможной связи с нейрофизиологическими особенностями детского организма. Такие дети требуют индивидуальной организации учебно-воспитательного процесса, ориентированного на развитие фонологической осведомленности через ролевые игры, прослушивание и чтение стихов, распознавание предложений и слов, более тщательный и длительный анализ слогов и фонем, структуры слов. Одним из важных требований является также укорочение времени занятий и увеличение времени отдыха детей.

4.4. Нарушения памяти

Нарушения памяти — наиболее часто встречающаяся клиническая проблема. Самые разнообразные нарушения психической деятельности могут маскироваться под кажущимися расстройствами мнестической функции: нарушения внимания мотивационной, волевой, эмоциональной сфер. Бывает так, что пациенты жалуются на нарушения функции памяти, тогда как экспериментально-психологическое исследование (ЭПИ) этого не подтверждает. И наоборот, в ЭПИ имеются данные о мнестических нарушениях, а в профессиональной деятельности эти нарушения не проявляются (например, когда работа связана с актуализацией ручных навыков и работа осуществляется автоматически, без необходимости запоминания деталей конкретной ситуации — оперативная память не задействована, а задействована только долговременная). Все это подтверждает значимость функционального подхода к решению проблемы мнестических нарушений (нарушения функций памяти — запоминания, сохранения и воспроизведения) и анализа этой проблемы с точки зрения строения памяти, динамики мнестических процессов и мотивации.
Главными функциями человеческой памяти являются целенаправленное запоминание, сохранение и произвольное воспроизведение информации. Запоминание связано с нейрофизиологическим процессом консолидации — закрепления кода информации о каком-либо событии или факте. С точки зрения современной физиологии памяти, кодирование информации протекает следующим образом: восприятие — сличение с образцом в долговременной памяти — узнавание/неузнавание — образование временных кодов в кратковременной памяти под регулирующим воздействием избирательного внимания — консолидация нового кода в долговременной памяти /21/. Сначала в мозге сохраняется некоторое число следов восприятия, отобранных вниманием. Эти следы сравниваются с уже имеющимися кодами — энграммами, т. е. следами памяти, сформированными в результате жизненного опыта. Если событие «узнано», то происходит «обновление» имеющегося кода и устанавливаются новые комплексные связи, в результате чего возникает новый код кратковременной памяти. Если событие «не узнано», то также создается комплексный код из различных компонентов воспринятой информации. Новые коды удерживаются в кратковременной памяти, пока они включены в определенную операцию, а затем либо исчезают, либо включаются в кодированном виде в какую-либо систему познавательных связей («консолидируются»), переходя из кратковременной памяти в долговременную.
Таким образом, взаимодействие кратковременной и долговременной памяти при запоминании носит не линейный, а перемежающийся характер, когда взаимодействие все время затрагивает разные компоненты воспринимаемой информации. Чем сложнее и сильнее будут связаны в процессе запоминания различные временные коды об одном и том же событии, чем сильнее эмоциональный фон запоминания, тем медленнее происходит забывание. Существенную роль в запоминании играет логическая организация материала.
Запоминание имеет не только произвольный, связанный с концентрацией внимания характер, но и непроизвольный, связанный с доминирующей мотивацией.
Сохранение информации — плохо изученный процесс. Известно, что хранение информации не предусматривает сохранения ее полноты и неизменности: информация претерпевает изменения в процессе хранения, связанные с влиянием мышления. Как следствие в процессе сохранения информация всегда трансформируется или деформируется.
Произвольное воспроизведение информации связано с выделением необходимых сведений из всего хранящегося в памяти материала под влиянием мотивирующего фактора (необходимости), когда человек активно выбирает из всего массива данных только нужные компоненты, «вытормаживая» побочные образы и факты. При воспроизведении информация также может деформироваться в результате сочетания с новыми впечатлениями.
При рассмотрении клинических нарушений памяти необходимо придерживаться разделения памяти как психической функции на два типа: декларативную и процедурную память.
Под декларативной (эксплицитной) памятью понимается произвольная память на события и объекты. Она локализуется в медиальных частях височных долей, включая гиппокампальную область, а также энториальную, парагиппокампальную кору и ядра таламуса (медиодорсальные и передние).
Под процедурной (имплицитной) памятью понимается память на действия и навыки, привычки, условные способы поведения. Такая память может протекать без участия сознания и воли. Она локализуется в соответствующих сенсорных и моторных отделах мозга.
Нарушения памяти практически всегда затрагивают декларативную, а не процедурную память. В обыденном смысле под памятью тоже понимается именно декларативная память.
Еще одним пунктом, необходимым для понимания клинических нарушений памяти, следует признать разделение памяти по характеру запоминаемой информации на семантическую и эпизодическую (автобиографическую).
Семантическая память — это память, в которой закодированы и сохранены только основные значения информации, особые характерные признаки события или объекта, позволяющие отличить его от других феноменов или включить его в общий класс по типу «часть — целое».
Эпизодическая память представляет собой форму памяти, в которой информация хранится со всеми сопутствующими ей случайными «метками» о том, где, когда и как была получена эта информация.
В норме запоминанию подвергается семантическая информация, тогда как эпизодическая по мере временного дистанцирования от события утрачивается. В случае нарушений памяти изменяется соотношение процессов консолидации семантической и эпизодической информации: эпизодическая доминирует или «мешает» воспроизведению основной информации.
В целом при нарушениях памяти речь идет о нарушениях сохранения, поиска и установления функциональных связей между различными кодами информации о событиях и объектах. Поскольку память тесно связана с речью, мышлением, восприятием, эмоциями и произвольными действиями, то ее нарушения бывают настолько характерными, что могут служить важнейшим диагностическим критерием в распознании некоторых острых и хронических психических заболеваний. Специфические нарушения памяти могут свидетельствовать о наличии процессуального психического заболевания, о различных вариантах слабоумия (деменции).
Выделяют следующие клинические типы нарушений памяти:

Нарушения памяти
Дисмнезии
Парамнезии
Гипермнезии
Гипомнезии
Амнезии
Псевдореми-нисценции
Криптомнезии
Эхомнезии
Конфабуляции

Дисмнезиями называют формальные расстройства динамических процессов памяти. Парамнезиями называют патологическую продукцию мнестических процессов. Не всегда расстройства памяти (особенно формальные) являются признаком психического заболевания. Они могут встречаться и у психически здоровых людей при особых условиях (в состоянии переутомления, аффекта, астении, вызванной соматической болезнью, и т. п.). Но очень часто нарушения памяти входят в структуру психического дефекта при различных психических заболеваниях и аномалиях.
Гипермнезии — непроизвольное оживление памяти, которое проявляется в повышении способности воспроизведения давних, незначительных, малоактуальных событий прошлого. При этом ослабевает запоминание текущей информации и повышается способность воспроизводить давно забытые события прошлого, незначительные и малоактуальные для больного в настоящем. При этом особенно сильно страдают произвольное запоминание и воспроизведение. При гипермнезии отмечается усиление механической памяти при значительном ухудшении показателей логико-смысловой памяти. Данное нарушение памяти может встречаться при особых состояниях сознания, в гипнотическом сне, при приеме алкоголя и некоторых наркотиков, а также при различных психических заболеваниях (в отдельных случаях шизофрении, психопатии, при маниакальных и гипоманиакальных состояниях и пр.).
Гипомнезия — частичное выпадение из памяти информации. Нарушается способность запоминать, удерживать и воспроизводить отдельные события или их детали («прорешливая память», когда пациент вспоминает не все, что должен был вспомнить, только самое важное, яркое или часто повторяющееся). Слабо воспроизводятся даты, имена, термины, цифры.
Гипомнезии являются наиболее часто встречающимися клиническими расстройствами памяти. Гипомнезия может быть временной, эпизодической, но может иметь и стойкий, необратимый характер. Такие нарушения памяти могут касаться одной или нескольких модальностей (зрительной, слуховой и т. п.). Гипомнезия входит в структуру многих психопатологических синдромов (невротического, психоорганического и др., а также является симптомом врожденного или приобретенного слабоумия).
Амнезия — полное выпадение из памяти событий, имеющих место в определенный период. Амнезии являются основным объектом клинической психологии. Их можно классифицировать по разным основаниям. Различают амнезии по отношению к событиям, происходящим в разное время от начала расстройства, по нарушенной функции памяти и по динамике проявления расстройства памяти.
По отношению к событиям, происходящим в разное время от начала расстройства, выделяют следующие типы амнезий:
1) ретроградная — выпадение из памяти событий до начала (острого периода) болезни (расстройства); ретроградная амнезия может возникнуть, например, после черепно-мозговой травмы;
2) конградная — выпадение воспоминаний о событиях в острый период болезни (расстройства);
3) антероградная — утрата воспоминаний о событиях, происходящих после острого периода болезни (расстройства); антероградную амнезию можно наблюдать после повреждений в гиппокампе или хронических отравлений, а также при деменциях.
4) антероретроградная — выпадение событий, происходивших до, во время и после острого периода болезни (расстройства); скорее всего, возникает в результате временного недостатка кровообращения в гиппокампе.
По нарушенной функции памяти различают следующие типы амнезий:
1) фиксационная — на текущие и недавние события;
2) анэкфория — неспособность воспроизведения информации без подсказки;
3) прогрессирующая — сначала наступают трудности в воспоминании, затем наступает забывчивость на текущие и недавние события, потом забываются все более отдаленные события. Сначала страдает память времени совершения отдаленных событий, а затем страдает память содержания событий. Сначала — менее организованное знание (научное, языки). Затем — многократно случавшиеся события. Потом забываются факты с сохранением аффективной памяти. Затем идет распад праксической памяти — памяти навыков, и наступает апраксия.
По динамике проявления расстройства памяти выделяют следующие амнезии:
1) ретардированная — забывание наступает через некоторое время после ЭПИ; какое-то время хорошо помнит, но спустя короткое время — уже не может воспроизвести (например, короткий рассказ).
2) стационарная — стойкое нарушение памяти без видимых изменений (улучшений или ухудшений) во времени;
3) лабильная (прерывистая) — нарушения колеблются в течение времени — то возникают, то исчезают /12/;
4) регрессирующая — амнезия с частичным восстановлением памяти.
Нарушения динамики мнестических процессов служит не столько индикатором нарушения памяти в узком смысле, сколько признаком истощаемости психики, неустойчивой работоспособности (которая определяется отношением к окружающему и к себе, личностной позицией в ситуации, способностью регуляции поведения, целенаправленностью усилий). Нарушенная динамика успешно корректируется самими пациентами через дополнительные средства опосредования. Нарушения динамики могут быть связаны и с нарушениями аффективной сферы личности.
Амнезии могут быть обусловлены либо потерей сохраненной информации при переводе ее из кратковременной памяти в долговременную, либо ошибками в процессе поиска ситуативно необходимой информации (функционально обусловленными торможениями связи между кодами). Первый тип нарушений памяти (потеря информации) получил название «нарушения памяти типа А» (дегенеративные амнезии). Он вызывается несчастным случаем, физической травмой, интоксикациями, болезнями головного мозга и сосудистыми изменениями в мозге. Дегенеративные процессы разрушают саму материальную основу мнестической функции психики. Основным признаком нарушения типа А является потеря информации. Амнезии типа А получили название «истинных амнезий». Истинные амнезии в клиническом смысле включают в себя следующие признаки нарушений памяти /21/:
а) сохранный уровень интеллекта;
б) не затронута кратковременная память;
в) преобладает антероградный аспект памяти.
Сегодня считается, что при истинных амнезиях чаще всего нарушается кодирование эпизодической (контекстуальной или автобиографической) информации, сопровождающей информацию о смысле события. Смысловая память в большей степени определяет наше знание о чем-либо, тогда как эпизодическая память характеризует именно воспоминание о личных обстоятельствах этого знания (как оно связано именно с нами). Этим обстоятельством можно объяснить парадокс, при котором человек с истинной амнезией может успешно выполнять задания теста и запоминать текущую абстрактную информацию, но не может вспомнить события из своей жизни.
Второй тип нарушений памяти (ошибки поиска) получил название «нарушения памяти типа В» (диссоциативные амнезии). При таком типе амнезий информация содержится в виде нейронного кода, однако, он не может быть актуализирован. Наиболее часто человек с амнезией типа В испытывает чувство, что «что-то вертится на языке, но сказать определенно — трудно». Основным признаком нарушений типа В является диссоциация между содержаниями разных кодов информации. К амнезиям типа В относятся невротические забывания (диссоциации), постгипнотические забывания, феномен «уже виденного (пережитого)», а также феномен «двойного сознания». Поскольку фактически выпадения из памяти информации при амнезиях типа В не происходит, их часто называют парамнезиями. Так как диссоциативные потери памяти вызваны «блокировкой» связи между различными содержаниями памяти, поэтому воспоминание такой связи, имевшей место в реальности, больше невозможно. В этом смысле такой вид психологической защиты, как вытеснение, также можно рассматривать как разновидность нарушения памяти типа В. Так как непрерывность и целостность восприятия является необходимым качеством сознания нарушения связей между запомненной информацией компенсируются образованием новых связей, сохраняющих для личности субъективную непрерывность течения времени и последовательности событий, а также их осмысленность и включенность в личную историю (автобиографию).
Изменения памяти типа А («истинные амнезии») возникают при неврологических нарушениях, тогда как нарушения памяти типа В (парамнезии) возникают в рамках психических нарушений.
Наиболее типичными психопатологическими расстройствами содержательной стороны памяти (патологической продукцией памяти) являются парамнезии — обманы памяти. Различают несколько видов парамнезий.
Псевдореминисценции — ошибочные воспоминания, иллюзии памяти. Действительные события вспоминаются в другом временном интервале (чаще перенос из прошлого в настоящее — замещаются провалы в памяти, возникшие вследствие фиксационной или прогрессирующей амнезии). Один из вариантов — жизнь в прошлом, когда прошлые события жизни начинают восприниматься как настоящие, начинают происходить ложные узнавания людей с адекватным этим узнаваниям поведением. Иногда такой вариант сопровождается симптомом неузнавания себя в зеркале.
Криптомнезии — искажения памяти, при которых происходит отчуждение или присвоение воспоминаний. Например, увиденное в кино, прочитанное в книге воспринимается как пережитое. Или наоборот — личные события воспринимаются как чужие.
Эхомнезии — обманы памяти, при которых новое событие воспринимается как сходное с тем, которое уже имело место. Другое название этого вида парамнезий — феномен «уже виденного (фр. — deja vu), «уже слышанного (фр. — deja entendu) или «уже обдуманного» (фр. — deja pense). При таком расстройстве текущее восприятие события одновременно проецируется в настоящее и в прошлое. Феномен «уже виденного» характеризуется убежденностью человека в том, что он уже когда-то переживал подобное событие, но не может указать, где и когда оно происходило. При дежа вю событие воспринимается как полностью идентичное событию из прошлого. Кроме феномена дежа вю к эхомнезиям также относят парамнезии Пика — это такая разновидность воспоминания «уже пережитого», когда человек только отмечает некоторое сходство ситуации, но понимает, что оно не идентично прошлому событию.
Конфабуляции — вымыслы памяти — ложные воспоминания с убежденностью в их истинности. Замещающие конфабуляции — заполняют провалы в памяти, имеют обыденное содержание, профессионально-бытовое, неустойчивое во времени, лабильное по фабуле, по мере разговора фабула обрастает новыми деталями-«воспоминаниями». Фантастические конфабуляции — ложные воспоминания о невероятных событиях в прошлом, содержание стабильно, имеет признаки бреда величия, эротические компоненты. Паралитические конфабуляции — ложные воспоминания нелепого содержания (трижды маршал).
Хотя парамнезии, как правило, встречаются при тяжелых нарушения деятельности мозга, при психозах, нарушениях сознания, иногда обманы памяти (криптомнезии) могут встречаться и у психически здоровых людей при значительном переутомлении, в состоянии соматически обусловленной астении. Среди законов формирования мнестических расстройств наиболее известным в психопатологии считается закон Рибо, в соответствии с которым нарушения (утрата) памяти происходят в определенном хронологическом порядке — вначале утрачивается память на наиболее сложные и недавние впечатления, затем — на старые. Восстановление памяти происходит в обратном порядке.

4.5. Нарушения мышления

Мышление — это психический процесс опосредованного и обобщенного отражения существенных сторон реальности, познание внутренних взаимосвязей предметов и явлений. Мышление является частью интеллекта. Интеллект — это общий термин, охватывающий все психические процессы, обеспечивающие познавательную активность (мышление, внимание, память, восприятие). Как часть интеллекта, мышление есть процесс непосредственного оперирования образами, идеями, символами, представлениями, понятиями. Если интеллект — это ум, способность познавать реальность, то мышление — это обдумывание, один из способов познания реальности, который заключается в создании субъективной модели реальности. Модель — это обобщенный и опосредованный образ реальности. Соответственно, мышление — это обобщенное и опосредованное познание мира. У человека, в отличие от животных, главным, основным инструментом создания субъективных моделей является язык (система условных символов). Поэтому содержательную сторону мышления у человека выражает речь. Как отражение мышления она обладает логичностью, доказательностью, грамматическим строем, темпом, целенаправленностью, гибкостью и подвижностью, экономичностью, широтой, глубиной, критичностью, самостоятельностью, пытливостью, любознательностью, находчивостью, остроумием, оригинальностью, продуктивностью.
Логичность — умение выражать внутренние закономерности между явлениями и предметами. Доказательность — обоснование этой закономерности. Строй речи — соответствие законам построения высказываний. Темп речи — скорость протекания мыслительных процессов. Целенаправленность — сохранение в течение определенного времени подчиненности познавательного процесса определенной задаче. Гибкость — умение быстро менять принятые решения в зависимости от изменения ситуации. Экономичность — умение эффективно выполнять мыслительные операции с наименьшим числом действий. Широта — способность привлекать разнообразную информацию для решения познавательных задач. Глубина — способность проникать в суть явлений. Критичность — умение адекватно оценивать результаты.
Во время процесса мышления человек воспринимает информацию, перерабатывает ее, делает выводы и объединяет их в предположения относительно ситуации, в которой он находится. Для создания адекватных ситуации выводов и предположений нормальный (общепринятый) процесс мышления должен соответствовать нескольким условиям:
1) способы восприятия и переработки информации должны быть адекватны объективной ситуации;
2) выводы должны делаться в соответствии с законами формальной логики;
3) содержание мышления должно оцениваться человеком в соответствии с общепринятыми эмпирическими основаниями;
4) процесс мышления должен быть организован по принципу системной регуляции;
5) мышление должно быть сложно структурированным и отражать в развернутой системе понятий общепринятую структуру мира.
Нарушения способа восприятия и переработки информации (основные когнитивные расстройства) влияют на качество мышления. Например, при неустойчивом внимании, нарушенной памяти, плохом зрении человек получает неадекватные сведения о ситуации, в которой он находится, делая неправильные выводы и предположения. Так, при аутизме человек в большей мере отдает предпочтение внутренним импульсам, тогда как внешние источники информации о ситуации могут игнорироваться. В результате человек делает неправильные выводы и прогнозы относительно ситуации, в которой находится. При задержках умственного развития некоторые виды информации не могут быть адекватно восприняты и учтены в выводах и предположениях, что не позволяет мышлению выполнять свою основную функцию обобщенного отражения существенных сторон реальности. При повреждениях височных областей мозга изменяются процессы памяти, что влияет на распознание необходимых аспектов ситуации, дезорганизует восприятие раздражителей и не позволяет их категоризовать. Изменения на клеточном уровне искажают поступающую информацию (например, при шизофрении или болезни Альцгеймера), давая неверные сведения о реальности, из чего следуют неадекватные ситуации решения.
Нарушения формы мышления возникают чаще всего при психозах. При этом человек перестает соблюдать базовые логические законы упорядочения информации, что приводит его к нереалистичным умозаключениям. К формальным нарушениям относят бессвязность мыслей, их разорванность (связь между мыслями сохраняется в течение непродолжительного времени, а потом под действием случайных факторов мышление начинает протекать в другом направлении и на других основаниях), ассоциативность мыслительных процессов (отсутствие внутренней структуры, ориентация мысли только на внешние признаки ситуации, внешнее сходство).
Содержательные расстройства заключаются в том, что одна информация приобретает большую ценность по сравнению с другой, при этом в качестве критерия истинности утверждения берется произвольный субъективный конструкт. Здесь нарушается не сам процесс обработки информации, а объяснение событий. Причиной этого могут быть слабая селекция внешних раздражителей и восприятие нерелевантной информации (из-за слабости системы восприятия), придание преувеличенного значения событиям и содержанию памяти в ущерб актуальной информации и т. п.
Недостаточная системная регуляция (метакогниция) касается систематического обращения к предшествующему опыту и личностному опосредованию процесса мышления. Сюда включается, например, одновременная обработка нескольких аспектов проблемы, создание общего плана мышления, поиск подходящей информации из разных источников, координация мыслительных усилий, обращение к самому себе с вопросами с одновременным представлением себя как стороннего человека, не занятого сиюминутным решением проблемы (умение увидеть себя над проблемой, абстрагироваться от конкретных мешающих условий). Недостаточная системная регуляция может быть обусловлена травматическими и токсическими поражениями, опухолями, воспалительными процессами лобных долей мозга. Системная регуляция мыслительных процессов также нарушается под влиянием сильных эмоциональных перегрузок.
Степень когнитивной структурированности мышления определяет то, как человек воспринимает, категоризирует, помнит и использует в своих действиях и поступках информацию о внешнем мире. Если оглянуться вокруг, то мы не сможем увидеть вокруг себя ни одного элемента реальности, которому бы не соответствовало определенное описывающее его понятие — языковая форма, обобщающая по какому-либо критерию самые разнообразные конкретные предметы и явления. В каждое понятие включено то или иное представление об объекте видимой реальности: его общие и частные (отличительные) признаки, существенные и несущественные характеристики. Именно понятия делают для нас видимыми, знаемыми, понимаемыми те или иные стороны предметов и явлений реальности, которыми мы затем пользуемся в практической деятельности. Именно в понятиях выделяется главное и несущественное в восприятии многочисленных сторон окружающей нас реальности. Следовательно, какова понятийная сетка реальности (т. е. когнитивная структура мира), таково отношение человека к ее элементам, таково его поведение. Понятия упорядочивают имеющийся у нас жизненный опыт и формируют субъективное пространство взаимодействия. Несовпадение содержания и значений субъективных понятий неизбежно приводит к рассогласованию действий и поступков людей. Именно поэтому к мышлению предъявляется требование оперировать общепринятыми понятиями.
Чем больше в мышлении понятий, структурирующих реальность, и чем более развернуто их содержание, тем большее основание имеется у каждых конкретных человеческих действий. Это основание и получило название когнитивной структурированности.
Когнитивная структурированность включает в себя три признака: 1) дифференцированность, 2) дискриминативность, 3) интегрированность. Дифференцированность представляет собой совокупность характеристик, которыми человек наделяет окружающую реальность: чем больше характеристик, тем более насыщенным и разным воспринимается окружающий мир. Дискриминативность характеризует способность человека различать в многообразии конкретных предметов и явлений содержательные аспекты, относящиеся к одному и тому же параметру реальности. Интегрированность представляет собой переплетение разных характеристик и содержательных аспектов одного предмета или явления, восприятие их целостности, а не разорванности, на основе общего главного признака, составляющего ядро понятия о чем-либо.
Высокая степень когнитивной структурированности означает, что человек воспринимает окружающий мир в многообразии основных элементов, связывая их между собой по определенным правилам. Благодаря высокой когнитивной структурированности человек оказывается восприимчивым к новой информации, устойчивым к многозначности мира и субъективных переживаний и обладает выраженной поленезависимостью (т. е. полагается на самого себя, а не на мнение окружающих).
Низкая степень когнитивной структурированности выражается в однозначном, выборочном восприятии отдельных основных элементов мира, которые так же связываются между собой по определенным правилам. Однако выборочность восприятия мира делает его уязвимым перед новой информацией, поскольку она грозит разрушением целостности основных психических процессов. Для сохранения психической целостности и устойчивости когнитивно простые люди обращаются за поддержкой к мнению окружающих, т. е. имеют высокую полезависимость.
Низкая когнитивная структурированность сопровождает такие психические расстройства, как депрессии, аддиктивное и асоциальное поведение; поскольку у человека в этом случае формируется ущербное субъективное представление об окружающем мире и себе, он выбирает такие способы взаимодействия с миром, которые приводят к ошибкам и конфликтам с окружающими, и испытывает затруднения в изменении имеющихся дезадаптивных стратегий социальных отношений и взаимодействия.
В отечественной клинической психологии все нарушения мышления, вслед за Б. В. Зейгарник, объединяют в три вида: 1) нарушения операционной стороны мышления; 2) нарушения динамики мышления; 3) нарушения личностного компонента мышления /13/.

4.5.1. Нарушения операционной стороны мышления

Это нарушения процессов обобщения и опосредования. Два варианта таких нарушений: а) снижение уровня обобщений и б) искажение процесса обобщения. Снижение уровня обобщений состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях, оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами.

4.5.2. Искажение процесса обобщения

Обобщаются случайные стороны явлений, существенные же отношения мало принимаются во внимание. Больные могут руководствоваться чрезмерно общими признаками, выходящими за пределы содержательной стороны явлений, либо чисто внешними, несущественными признаками. Основной признак искажения — бессодержательные или выхолощенные обобщения. Больные имеют искаженные представления о реальности, мало интересуются реальной обстановкой, пытаются к незначительным явлениям подходить с «теоретических» позиций. Речь носит вычурный характер.

4.5.3. Нарушения динамики мышления

Нарушения темпа: ускорение и замедление мышления. Ускорение — увеличение количества ассоциаций в единицу времени. Мысли поверхностные, малодоказательные, возникает скачка идей (непрерывная смена тематики речи в зависимости от предметов, случайно попавших в поле зрения). Замедление — уменьшение числа ассоциаций в единицу времени. Лабильность — редко встречающийся феномен, который заключается в быстрой смене темпа: сначала резкое ускорение, сменяющееся резким замедлением. Нарушения подвижности мышления (тугоподвижность мышления, торпидность, ригидность, инертность). Детализация, обстоятельность, вязкость. Детализация — постоянное вовлечение в мыслительный процесс второстепенных несущественных подробностей (нарушение экономичности мышления). Обстоятельность — выраженная детализация, сочетающаяся с систематическим застреванием на побочных ассоциациях при последующем возвращении к основной мысли (лабиринтное мышление). Вязкость — крайняя степень обстоятельности, при которой детализация так искажает основную мысль, что делает ее непонятной. Теряется способность удерживать центральную линию разговора, трудно вернуться к теме беседы. В ЭПИ отмечается сохранность обобщений, однако ошибки возникают при переключении на новый способ решения задачи.

4.5.4. Нарушения личностного компонента (нарушения целенаправленности мышления)

Этот вид нарушений связан с серьезными изменениями в мотивационной сфере личности. Влияние изменений мотивационной сферы уже можно наблюдать в искажении процесса обобщения. Однако есть нарушения, в которых изменения личностного компонента мышления проявляются особенно ярко, что и заставило Б. В. Зейгарник выделить их в отдельную группу. Суть мышления составляет оперирование существенными аспектами реальности. Однако существенным у человека оказывается то, что приобрело смысл в процессе жизнедеятельности. Другими словами, признаками нарушения выступает не частота проявления какого-либо признака или свойства мышления, а роль, которую оно играет в жизни человека. У смысла есть две стороны: индивидуальный и общественный (предметно-объективный, конвенциальный). В разных обстоятельствах доминирует то один, то другой, однако конвенциальный смысл всегда оказывается доминирующим критерием, обеспечивающим однозначность продуктов мыслительной деятельности разных людей. Нарушение целенаправленности мыслительных процессов связано с приданием большей значимости индивидуальному смыслу в ущерб общественному.
Виды таких нарушений мышления: витиеватость, соскальзывание, резонерство, разноплановость, аморфность, разорванность.
Витиеватость — слишком пространные рассуждения, излишние для понимания излагаемой мысли.
Соскальзывание (непоследовательность мышления) — внешне немотивированные, неожиданные эпизодические переходы от одного содержания к другому по случайной ассоциации или несущественному для конечной цели рассуждения признаку. После соскальзывания больной способен продолжить последовательность основного рассуждения. Здесь нет ускорения темпа мышления, мысль между соскальзываниями сохраняется.
Резонерство — пространные рассуждения по несущественному поводу. Основу резонерства составляют банальные нравоучения, морализированные истины, известные изречения. Речь сохраняет правильность, но многословна, изобилует причастными и деепричастными оборотами, вводными словами. Здесь происходит отрыв от контекста и ситуации общения, когда различные значения слова сопоставляются сами с собой, а выбора адекватного значения не происходит. Мыслительный процесс направлен не на цель, задаваемую ситуацией, а на «более общую», «универсальную» цель. В резонерских суждениях преобладает стремление подвести любое незначительное явление под «концепцию». Отрыв от реальности превращает мысли в «умственную жвачку» (И. Павлов). У таких больных речь не облегчает выполнение задания, а затрудняет его: произносимые слова вызывают случайные ассоциации, которые их отвлекают.
Разноплановость — постоянная необоснованная смена оснований для построения ассоциаций. В результате мысль лишается основного стержня, иногда объединяются несочетаемые понятия. Суждения об одном и том же феномене одновременно протекают на разных уровнях.
Аморфность — нечеткое использование понятий (непонятно, о чем говорит больной).
Разорванность — отсутствие связей между отдельными умозаключениями. Выделяют логическую и грамматическую разорванность. Логическая — нет логической связи между отдельными компонентами мысли. Грамматическая — набор отдельных, несвязанных слов (шизофазия). Словесная окрошка.
С нарушениями личностного компонента мышления связан такой класс нарушений, как нарушения содержания мышления. Сюда относится формирование навязчивых, сверхценных и бредовых идей.
Навязчивые идеи (обсессивные мысли) [Обсессия — состояние тревоги, страха по поводу возникновения мыслей определенного содержания (чаще всего непристойного, агрессивного или бессмысленного).] — это непроизвольно возникающие мысли, содержание которых не несет адекватной информации или вступает в значительное противоречие с системой личных ценностей. Неадекватность содержания в этом случае понимается и критически оценивается человеком, но возникновение таких мыслей непроизвольно, от них невозможно освободиться, и человек испытывает эмоциональный дискомфорт от их наличия. Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или побуждения к действию, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному, и борьба с ними совершенно безуспешна. При этом они воспринимаются не как чуждые, навязанные, а как собственные мысли. Например, женщина может мучиться страхом, что она может случайно не устоять перед желанием убить любимого ребенка. Или мужчина страдает от непристойных, не соответствующих своим представлениям о собственной личности, навязчивых образов, желаний, представлений. Среди навязчивых мыслей выделяют навязчивые сомнения, навязчивые абстракции (манипулирование цифрами или «умственная жвачка» — изнуряющее мудрствование на отвлеченные темы), контрастные мысли (содержание которых противоречит мировоззрению или морально-этическим принципам личности) и навязчивые воспоминания. Важной частью обсессивных мыслей являются бесплодные рассуждения, не приводящие ни к какому конкретному решению. Навязчивые мысли возникают в результате воздействия психотравмирующих обстоятельств жизни (тогда содержание мыслей отражает эти обстоятельства), или же они возникают в случаях повреждения базального ганглия, поясной извилины и префронтальной коры (тогда содержание мыслей никак не связано с обстоятельствами жизни или же быстро от них отрывается).
Вслед за возникновением навязчивых мыслей вскоре возникают навязчивые (компульсивные) действия, которые имеют характер ритуальной защиты и снимают душевный дискомфорт, возникающий при возникновении мыслей. Осуществление этих действий (ритуалов) не приносит человеку удовлетворения, и он сам понимает бессмысленность их совершения, однако не может их не совершать (поскольку они связаны с обсессивными мыслями). Ритуальные действия придают человеку ощущение контроля над ситуацией, которая субъективно воспринимается как опасная. Действие же играет роль символической защиты от этой опасности. Осознание их бессмысленности приводит к нерешительности и медлительности.
У детей и подростков наиболее распространены навязчивые мысли, связанные с боязнью заражения, заболевания, причинения вреда себе или другим. Также навязчивости могут возникать в связи с сексуальной, религиозной озабоченностью, а также озабоченностью своим телом (внешний вид, функции и т. д.).
В ряде случаев навязчивые мысли сочетаются с нарушениями аффективной сферы личности, приводя к возникновению тревожных расстройств. Навязчивые действия как раз и предпринимаются для ослабления тревоги и напряжения, вызываемых навязчивыми тревожными мыслями.
Сверхценные идеи — логически обоснованные убеждения, тесно связанные с мировоззрением личности, базирующиеся на реальных ситуациях и обладающие большим эмоциональным зарядом. Они приобретают неадекватное по степени значимости доминирующее положение в жизни человека, подчиняют себе всю его деятельность, что приводит к дезадаптации. Содержание сверхценных идей отражает мировоззрение личности, критика отсутствует или носит формальный характер. Сверхценные идеи побуждают человека действовать в соответствии с их содержанием. Так организованное мышление суживает круг интересов личности, приводит к избирательному восприятию реальности. Со временем сверхценные идеи могут утрачивать свою актуальность. Сверхценные идеи содержательно могут быть связаны с переоценкой следующих факторов:
— биологических свойств своей личности (дисморфофобические сверхценные идеи — убежденность в наличии биологического дефекта или недостатка; ипохондрические сверхценные идеи — преувеличение тяжести своего заболевания; идеи сексуальной неполноценности, идеи физического самоусовершенствования);
— психологических свойств своей личности (идеи изобретательства, реформаторства и талантливости);
— социальных аспектов функционирования личности (идеи вины — преувеличение значимости реальных поступков; эротические идеи — обычные знаки внимания расцениваются как признаки страстной влюбленности других лиц; идеи ревности — убеждения в неверности партнера, основанные на реальных фактах, не имеющих характера достоверных доказательств; идеи сутяжничества или кверулянства — убежденность в необходимости борьбы с малозначимыми недостатками, возводимыми в ранг борьбы с социальной несправедливостью).
Бредовые идеи (бредовые расстройства мышления) — навязчивые, последовательно и энергично отстаиваемые ложные умозаключения, не соответствующие реальности (в их основе лежат нереальные события и факты, например, приписывание себе или другим мнимых, несуществующих качеств, поступков и т. д.), которые упорно поддерживаются личностью, несмотря на аргументы и доказательства обратного. Однако если подобные умозаключения предписываются определенной культурой или субкультурой, к которой принадлежит человек, то они не должны характеризоваться как бредовые. Бред может иметь монотематическое или систематизированное политематическое содержание. Содержание бреда, его начало зачастую связаны с жизненными обстоятельствами, однако факты здесь приобретают искаженную, одностороннюю трактовку и вскоре полностью отрываются от действительности. Кроме поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение к содержанию бреда, эмоции, речь и поведение в целом не отличаются от нормальных. Большинство бредовых расстройств, по-видимому, не связаны с шизофренией, хотя при шизофрении нередко развивается бред в качестве компенсаторной реакции на искаженный процесс восприятия (вообще же при шизофрении расстройства психической деятельности изменяют чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности). Самостоятельным бредовым расстройством является паранойя — наличие бреда ревности, бреда величия или бреда преследования.

4.6. Нарушения эмоциональной сферы

Эмоции являются особым классом психических состояний, отражающих в форме непосредственного переживания общее позитивное или негативное отношение человека к окружающему миру, людям и самому себе. Это переживание определяется соответствием свойств и качеств, имеющихся у объектов и явлений реальности, специфическим потребностям и нуждам индивида. Сам термин «эмоции» происходит от латинского глагола emovere — двигать, возбуждать, подбадривать, волновать. Эмоции всегда выполняют функцию побуждения к активности, поэтому эмоциональную сферу личности иногда называют эмоционально-волевой. Наличие эмоций обеспечивает живые организмы, обладающие развитой нервной системой, более активным целенаправленным поведением по удовлетворению своих потребностей. В настоящее время признается тот факт, что эмоции играют существенную роль в обеспечении информационного взаимодействия организма и среды /1/. Физиологическую основу эмоций составляет активность нервного аппарата, компенсирующая в процессе жизнедеятельности организма дефицит информации, необходимой для организации действий по удовлетворению потребностей. Таким образом, эмоция есть результат отражения какой-либо потребности человека и оценки вероятности ее удовлетворения в наличных условиях на основе индивидуального и генетического опыта. Выраженность эмоционального состояния зависит от значимости потребности и дефицита информации, необходимой для ее удовлетворения /41/. Отрицательные эмоции возникают у человека при дефиците необходимой для удовлетворения потребности информации, тогда как положительные — при наличии всей необходимой информации. Особое внимание информационная теория эмоций обращает на то, что возникновение эмоции связано не с наличием потребности, не с ощущением комфорта или дискомфорта, а с оценкой перспективы удовлетворения потребности.
В эмоциях имеется три составные части:
1) аффект (острое переживание приятности или неприятности, эмоциональное напряжение, возбуждение);
2) когниция (осознание своего состояния, обозначение его словом и оценка перспективы удовлетворения потребности);
3) экспрессия (внешнее выражение в телесной моторике или поведении).
Относительно устойчивое и всеобъемлющее эмоциональное состояние называется настроением. В связи с тем обстоятельством, что потребностная сфера человека включает помимо биологических социальные потребности, эмоции, возникающие на основе относительно стабильных социальных и культурных потребностей, получили название чувств.
Различают первичные (основные) и вторичные (сложные) эмоции. К первичным эмоциями относят: радость, печаль, тревогу, гнев, отвращение, стыд, удивление. К вторичным эмоциям относят различные смешения первичных эмоций, а также эмоций и их узких интерпретаций (например, гордость — это радость, содержащая элементы внутренней каузальной атрибуции причастности себя к возникновению позитивного события).
Расстройства эмоциональной сферы заключаются в болезненных переживаниях тех или иных эмоциональных состояний. Основное нарушение заключается в изменении эмоционального состояния в сторону угнетения или подъема. Нарушения в эмоциональной сфере включают в себя гипотимию, гипертимию, паратимию, а также нарушения динамики эмоций.
Гипотимия представляет собой хроническое снижение эмоциональности по всем трем компонентам (аффект, когниция, экспрессия), что выражается в угнетении всех психических процессов, снижении общей активности человека и его безразличии к внутренним и внешним стимулам. Основное эмоциональное состояние при гипотимии — подавленность и тоска (иногда злобно-тоскливое настроение — дисфория). Крайним проявлением гипотимии является депрессия — хронически сниженное настроение, характеризуемое ярко выраженным ощущением неадекватности, чувством отчаяния, пессимизмом.
Одним из менее выраженных проявлений гипотимии является дистимия — хронически сниженное, подавленное настроение, когда все становится трудным и ничто не доставляет удовольствия (ангедония). Дистимия характеризуется наличием мрачных размышлений, сниженной самооценкой, чувством безнадежности, плохим сном, человек теряет интерес к событиям повседневной жизни, испытывает трудности в концентрации внимания, часто утомляется, но других нарушений психической и социальной деятельности нет. Она часто возникает у людей, испытавших длительный стресс или внезапную утрату. В отличие от депрессии, состояние обычно ухудшается к вечеру. Дистимические нарушения часто трактуются как невротическая депрессия. Однако однозначного ответа, является ли дистимия только расстройством эмоциональной сферы, или она связана с личностными (невротическими) изменениями, пока нет.
Гипертимия представляет собой устойчивое эмоциональное возбуждение, чрезмерную эмоциональность. Основное эмоциональное состояние при гипертимии — эйфория: ощущение очень сильного душевного подъема, сопровождающееся чувством безудержного оптимизма, благополучия и повышенной моторной активностью. Для обозначения крайнего проявления неадекватно повышенного настроения используется термин «мания». Маниакальные состояния характеризуются повышенным настроением, увеличением объема и темпа психической и физической активности. Различают две формы маниакальных расстройств: гипомания и мания.
Гипомания — легкая степень мании, когда отмечается постоянный легкий подъем настроения (как минимум в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная общительность, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальность и сниженная потребность в сне. Сопровождается повышенным самомнением и грубым поведением. При этом сосредоточение и внимание страдают, что приводит к значительным нарушениям трудоспособности.
Мания — неадекватное обстоятельствам приподнятое настроение, которое может варьировать от беспечной веселости до неконтролируемого возбуждения. Сопровождается гиперактивностью, речевым напором и сниженной потребностью в сне. Внимание рассредоточено, отмечается выраженная отвлекаемость, поведение расторможено, самооценка завышенная, идеи величия. Могут возникать нарушения восприятия (более яркое восприятие цветов, озабоченность мелкими деталями). Человек предпринимает экстравагантные, необдуманные шаги, бездумно тратит деньги, становится агрессивным или сексуальным в неподходящих обстоятельствах. В некоторых случаях приподнятое настроение быстро сменяется подозрительностью и раздражением.
Паратимия представляет собой одновременное сосуществование двух противоположных по модальности эмоциональных состояний или несоответствие эмоциональной реакции вызвавшему ее поводу (эмоциональная неадекватность). Наиболее часто паратимия проявляется в симптоме «стекла и дерева», который является сочетанием сниженной эмоциональности с повышенной ранимостью, чувствительностью к отдельным аспектам реальности, при этом сила и качество эмоциональной реакции не соответствуют значимости раздражителя.
Нарушения динамики эмоций связаны с состояниями эмоциональной лабильности или ригидности. Эмоциональная лабильность представляет собой быструю и частую смену настроения. Эмоциональная ригидность заключается в замедлении эмоциональной реакции, застревании на какой-то одной эмоции даже в отсутствие вызвавшего ее раздражителя. Основными расстройствами динамики эмоций являются биполярное аффективное расстройство и циклотимия.
Биполярное аффективное расстройство характеризуется повторными эпизодами смены настроения и значительного нарушения активности (чередование состояний мании и депрессии), когда подъем настроения и активности сменяется снижением настроения и активности. Раньше биполярное аффективное расстройство трактовалось как маниакально-депрессивный психоз. Сегодня считается, что смены настроения могут наблюдаться и без психотических симптомов.
Циклотимия — менее выраженное состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости. Временами настроение может быть нормальным. Изменения настроения при циклотимии обычно воспринимаются человеком как не связанные с текущими жизненными событиями.
Нарушения в эмоциональной сфере могут выступать как самостоятельные расстройства, как компонент других психических расстройств и как последствия состояний значительной фрустрации.
Те или иные эмоциональные состояния признаются патологическими, когда их содержание, частота возникновения, интенсивность и устойчивость признаются людьми неадекватными с социальной или индивидуальной точек зрения.
По содержанию эмоциональные состояния признаются патологическими, когда они не соответствуют обстоятельствам, при которых принято испытывать такие состояния. Например, различают содержательно специфичные (т. е. связанные с определенными обстоятельствами) и неспецифичные эмоции. Примером служит различение тревоги как общего беспредметного смутного чувства напряжения и беспокойства и страха как эмоционального состояния, возникающего в присутствии или предвосхищении опасного или вредного стимула.
По частоте возникновения, интенсивности и устойчивости (продолжительности) эмоциональные состояния признаются патологическими, когда они не вписываются в принятые культурой временные рамки их допустимого проявления и мешают выполнению различных социальных функций и обязанностей. Расстройства обычно характеризуются чрезмерной частотой возникновения, излишней интенсивностью и значительной продолжительностью отрицательных эмоций при недостаточности положительных эмоциональных состояний.
На признание эмоций патологическими также влияет степень осознанности и реалистичности эмоциональных состояний. Например, тревога может возникать в результате осмысленного прогноза развития ситуации или спонтанно, без видимых причин. Тревога также может быть признана окружающими неоправданной, т. е. не соответствующей реально складывающейся ситуации.
В современной клинической психологии главную роль в возникновении эмоциональных нарушений отводят когнитивным факторам (мыслям, представлениям, фантазиям). Следует различать эмоциональные состояния и эмоциональные реакции. Эмоциональные состояния возникают в определенных ситуациях, поэтому они характеризуются интенсивностью и продолжительностью (устойчивостью). Эмоциональные реакции связаны с кратковременным повышением интенсивности психического возбуждения под воздействием какого-либо сильного раздражителя. С прекращением деятельности раздражителя прекращается и эмоциональная реакция. Эмоциональные нарушения связаны с изменением эмоциональных состояний.
Выделяют две группы условий возникновения эмоциональных нарушений: внешние ситуационные условия, внутренние личностно обусловленные условия.
Как правило, жизненные ситуации воспринимаются и интерпретируются нами, принимая форму мыслей, представлений или фантазий, окрашенных той или иной соответствующей содержанию этих мыслей эмоцией. Следовательно, эмоции связаны с содержанием наших представлений о ситуациях, в которых мы оказываемся. Эти ситуации могут быть связаны как с частными условиями жизни индивида, так и с эпохальными, культурными, экономическими и политическими событиями, влияющими на жизнь и благосостояние человека (или воспринимаемыми как влияющие и имеющие значение в частной жизни индивида). Другими словами, каковы условия жизни человека с точки зрения возможностей удовлетворения его потребностей, таковы и эмоции, обеспечивающие субъективную оценку этих условий и мотивацию деятельности в данных обстоятельствах.
Внутренние личностно обусловленные условия связаны с особенностями психофизиологических механизмов эмоциональности и особенностями восприятия и когнитивной переработки информации о внешних событиях.
Психофизиологическую основу эмоций составляют нейрохимические и нейрогормональные процессы в диэнцефалической и лимбической системах мозга (гипоталамус, таламус, ретикулярная формация и миндалевидное тело). Главными биохимическими веществами, обеспечивающими эмоции, являются серотонин, адреналин, норадреналин, дофамин, ацетилхолин и опиаты. Изменение баланса этих веществ в организме может приводить к затруднениям в возникновении определенных эмоциональных состояний. Так, снижение уровня серотонина или норадреналина в мозге приводит к депрессии. С действием дофамина связана возможность возникновения положительных эмоций, с действием адреналина и норадреналина — отрицательных. В зависимости от уровня тестостерона и кортизола умеренное содержание в мозге норадреналина, адреналина, серотонина, дофамина и опиатов может лишать человека яркой эмоциональности (высокий уровень тестостерона и низкий — кортизола) или провоцировать состояние растерянности (низкий уровень тестостерона и высокий — кортизола).
С особенностями восприятия связано проявление основных первичных эмоций. У человека имеются врожденные формы эмоций, связанные с реагированием на генетически предопределенные внешние и внутренние стимулы среды. Генетически обусловленные эмоциональные реакции могут определять возникновение сложных эмоций в позднем возрасте, поскольку с ними связана «готовность» к возникновению соответствующих эмоциональных состояний. Так, можно говорить о генетически предопределенной готовности к боязни каких-либо объектов внешнего мира (пауков, змей, чужих людей). Восприятие человеком реальности управляет возникновением этих врожденных эмоциональных реакций в актуальном поведении.
На ранних этапах жизни большую роль играют процессы обусловливания тех или иных эмоциональных реакций и их закрепление (например, под воздействием травматического опыта раннего детства).
Те или иные эмоциональные состояния могут развиваться как привычные — на основе восприятия повторяющихся ситуаций. Возобновляющиеся ситуации приводят к постепенному «выключению» когнитивных процессов оценки однотипных ситуаций и автоматизации непосредственного эмоционального реагирования на восприятие сходной ситуации. Так, человек, имеющий опыт неудач (например, во время занятий в классе), уже только при одном попадании в класс начинает ощущать тревогу. Образование эмоций при этом не рефлектируется и причины состояния не осознаются.
Оценка информации, связанной с воспринимаемой ситуацией, составляет основную функцию эмоций. Сознательная оценка результируется в мыслях, ожиданиях, имеющих эмоциональную окраску. Негативные оценки (и соответственно, негативные эмоции) возникают из определенных систематических ошибок при переработке информации о ситуации. Эти ошибки касаются личности человека и перспектив удовлетворения его потребностей в этой ситуации /54/. К ошибкам мышления, производящим устойчивые эмоциональные состояния, относят:
— произвольные выводы из имеющейся информации;
— избирательное игнорирование или пренебрежение какой-то частью информации;
— чрезмерная генерализация информации (распространение ее на более широкий класс событий);
— переоценка или недооценка информации;
— персонализация ответственности за удачу/неудачу в данных условиях;
— жесткая дихотомия информации («хорошо/плохо», «черное/белое» и т. п.).
Эмоциональные состояния также связаны с содержанием «Я-концепции» (самооценки, оценки своего прошлого и будущего), каузальной атрибуцией личностно значимых событий и ожиданиями от предстоящих событий.
Так как восприятие и когниции принимают активное участие в возникновении и поддержании эмоциональных расстройств, то, соответственно, эмоции, активируя в памяти соответствующие им мысли и образы, поддерживают сами себя, что обеспечивает устойчивость эмоциональных нарушений.
Выделяют следующие классы эмоциональных нарушений: тревожные расстройства и расстройства настроения. При этом в качестве самостоятельных расстройств аффективной сферы могут рассматриваться только расстройства настроения. Тревожные расстройства правильнее определять не как аффективные, а как нарушения преимущественно когнитивного компонента эмоциональности (в международной классификации болезней они классифицируются в рамках особого типа расстройств — невротических или связанных со стрессом).

4.7. Тревожные расстройства

Повышенная тревожность [Тревожность — склонность индивида к быстрому возникновению у него состояния тревоги по поводу реальных или воображаемых опасностей.] является одним из наиболее часто встречающихся эмоциональных расстройств. Все люди в своей жизни испытывают тревогу — смутное, неприятное эмоциональное состояние, характеризующееся наличием дурных предчувствий, напряжения, беспокойства. Эмоция тревоги выполняет функцию сигнализации об опасности или неудачи в будущем и побуждает организм к поиску и конкретизации этой опасности. В определенном возрасте и в определенных ситуациях возникновение тревоги является вполне закономерным и нормальным явлением. Младенцы испытывают тревогу, когда их отлучают от матери, поскольку с матерью связана сама возможность их жизнедеятельности. Маленькие дети боятся находиться одни в темной комнате, поскольку мир кажется им полным опасностей, к которым они чувствуют себя неподготовленными. Дети боятся зубных врачей, которые могут сделать им больно. Школьники и студенты боятся экзаменов, на которых они могут получить неудовлетворительные отметки.
Тревога всегда возникает, когда мы делаем что-то важное, и в определенной степени она помогает нам действовать в угрожающих ситуациях более эффективно. Однако слишком интенсивная, не поддающаяся контролю тревога может проявляться как ощущение беспомощности, бессилия, неуверенности и блокировать целенаправленную деятельность или делать ее неэффективной. Например, человеку в ситуации тревоги свойственно прибегать к реакциям агрессии, бегства или ритуальных действий, увеличивающих ощущение субъективного контроля над ситуацией. Бегство (удаление неприятного события) или совершение ритуальных действий приводят к быстрому снижению тревоги. Ритуальные действия придают окружающей действительности единообразие и, следовательно, предсказуемость. А предсказуемость делает окружающий мир субъективно более безопасным. Чем чаще человек с неконтролируемой тревогой начинает избегать тревожащих ситуаций или справляться с ними посредством ритуальных действий, тем сложнее ему становится заниматься повседневными делами.
Кроме того, тревога может возникать в ситуациях, в которых нет объективных признаков угрозы или опасности, когда человек не осознает того, чего можно было бы опасаться. В этом случае всегда возникает необходимость дать приемлемое объяснение своему состоянию и подыскать предмет, на который может быть направлена тревога, что также запускает поведенческие механизмы совладания с тревожащей ситуацией — агрессию, бегство или ритуальные действия.
С эмоцией тревоги связаны два сильных чувства — страха и паники. Страх является предметно конкретизированной формой сильной тревоги, возникающей на присутствующий в настоящий момент объект. Тревога как более широкое понятие не имеет четко выраженной предметности, не предполагает наличие определенного объекта или ситуации и ориентирована на будущее (т. е. возникает не на реально присутствующий, а на возможный опасный объект). Устойчивый, интенсивный и не поддающийся рациональному объяснению (с позиции здравого смысла) страх определенного объекта или ситуации, в присутствии которого возникает непреодолимая потребность проявления агрессии или бегства, в клинической психологии называется фобией. Паника представляет собой сильный, тяжело переживаемый ограниченный во времени (обычно в пределах 15 минут), неожиданно возникающий страх, который сопровождается выраженными физическими реакциями — одышкой, головокружением, учащенным сердцебиением, дрожью, потовыделением, тошнотой. При панике почти всегда возникает чувство нереальности происходящего и развиваются «вторичные» страхи — смерти, сумасшествия, потери самоконтроля. Приступы паники часто приводят к постоянному страху возникновения этих приступов. С различными формами проявления тревоги связано различение двух типов тревожных расстройств: фобических и панических. [В американской клинической психологии тревожные расстройства рассматриваются более широко, поскольку главным признаком здесь является простой факт наличия тревоги. В европейской традиции, к которой относится и отечественная клиническая психология, в тревожные расстройства как патологию эмоций не включаются навязчивые и стрессовые расстройства.]
До тех пор, пока тревога или страх не мешает выполнению индивидуально значимых или важных социальных функций, она не признается болезненной. Так, боязнь собак, или пауков, или чужих людей может быть вполне оправданной, однако, если такой страх мешает выполнению важных дел, которые есть у любого подростка или взрослого человека, он превращается в расстройство. Если страх оказывает незначительное влияние на повседневную жизнь, то он является частью нормального развития. В норме с возрастом страхов становится меньше и появляются они реже, только в наиболее критических ситуациях. Уменьшение числа страхов связано с когнитивным развитием детей: научением распознавать действительно опасные и мнимо опасные ситуации. Кроме того, наличие умеренных страхов в раннем детском возрасте способствует развитию эмоциональности ребенка. Не случайно у всех дошкольников имеется специфический «пугательный» фольклор (например, истории про «черную руку» и т. п.).
Люди с тревожными расстройствами скорее не чаще беспокоятся по любому поводу, сколько испытывают более интенсивные, чем большинство окружающих, опасения или же имеют страхи, не соответствующие нормативным представлениям о том, чего должны бояться люди определенного возраста.
В отношении детской повышенной тревожности в обыденном сознании существует неправильное мнение о том, что детские страхи исчезают сами собой по мере приобретения нормального жизненного опыта. На самом деле многие дети, испытывающие повышенную тревогу, не избавляются от своих проблем в подростковом и зрелом возрасте /30/.
Фобические и панические расстройства возникают в результате взаимодействия двух групп факторов: нейробиологических и социальных. К нейробиологическим факторам относится специфическая гиперактивность лимбической системы, вызванная изменениями в балансе биогенных аминов: повышенное высвобождение организмом катехоламинов, высокий уровень метаболизма норадреналина, повышение уровня серотонина, снижение уровня гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая является нейромедиатором тормозных синапсов ЦНС. Эти специфически биологические механизмы предрасположенности к формированию фобических и панических расстройств реализуются в контексте специфических жизненных обстоятельств (частые стрессы, авторитарный стиль воспитания в семье, эмоционально холодные детско-родительские отношения в раннем детстве, жесткие морально-ценностные императивы, предъявляемые к человеку со стороны окружения), при которых от человека требуется сверхбдительность в отношении враждебных стимулов и развитие паттернов агрессии и защиты от воспринимаемого враждебным окружения. К сожалению, социально-психологические факторы возникновения тревожных и панических расстройств в клинической психологии изучены еще недостаточно.
Дети с тревожными расстройствами обладают нормальным интеллектом. У них отмечается нарушение избирательности внимания — «тревожная бдительность», связанная с повышенной тенденцией классифицировать относительно нейтральные раздражители как потенциально опасные. На когнитивном уровне у таких детей имеется тенденция к преувеличению степени опасности за счет прицельного поиска доказательств возможной опасности (в норме люди стремятся преуменьшить опасности и найти доказательства в пользу безопасности). Однако, скорее всего, психологические изменения процессов внимания и мышления не являются причиной развития тревожных расстройств.
К группе фобических расстройств относятся следующие нарушения:
— тревожное расстройство в связи с разлукой (только в детском возрасте);
— расстройство вследствие сиблингового соперничества;
— генерализованное тревожное расстройство;
— агорафобия;
— социофобии (социальная тревожность);
— специфические (изолированные) фобии (животных, насекомых, высоты, уколов, экзаменов и т. д.).
Тревога в связи с реальной или возможной разлукой с людьми, к которым привязаны дети, является вполне нормальным явлением вплоть до 6-7-летнего возраста. Наоборот, отсутствие такого страха свидетельствует о проблемности детско-родительских отношений и эмоциональной неразвитости ребенка. Форму расстройства эта тревога приобретает, когда она выходит за пределы статистической нормы по степени проявления или по возрасту проявления, мешая повседневным делам ребенка (учеба в школе, игры и отношения со сверстниками). У детей, страдающих этим расстройством, возникает не соответствующий их возрасту страх расставания с родителями (или другими близкими членами семьи) или страх оказаться вне своего дома. При этом страх может принимать одну из следующих форм:
— нереалистичное поглощающее беспокойство о возможном вреде, которому могут подвергнуться родители за время разлуки;
— страх, что родители больше никогда не вернутся к ребенку;
— страх идти в детский сад или школу, потому что рядом не будет родителей (если ребенок боится идти в детский сад или школу, потому что считает, что в там с ним самим может что-то случиться, это не является страхом разлуки);
— упорное нежелание идти спать без родителя;
— упорный страх оставаться дома без родителей;
— ночные кошмары, содержанием которых является разлука.
Дети с тревожным расстройством в связи с разлукой требуют к себе особого внимания со стороны родителей, пристают к ним с пустяками, боятся новых ситуаций и часто имеют расстройства физического здоровья, направленные на то, чтобы удержать рядом с собой близкого человека (тошнота, боли в животе или голове, рвоты и т. д.). Они плаксивы, раздражительны, апатичны и имеют признаки аутизации, если чувствуют предстоящую разлуку с лицом, к которому испытывают привязанность. У таких детей часто формируется паттерн отказа от посещения школы. Он проявляется в том, что ребенок приходит в школу только на последние уроки или уходит из школы, не дожидаясь конца занятий. Нередко в качестве объективной причины ухода с занятий такой ребенок предъявляет жалобы на здоровье. Обострение расстройства обычно наступает после каникул, праздников или непродолжительной болезни. Но может возникнуть и после травматичных событий (таких, как смерть любимой кошки или несчастный случай с близким).
Высокий процент маленьких детей проявляют эмоциональное расстройство вслед за рождением младшего сиблинга (сестры или брата). В большинстве случаев это легкие расстройства, но иногда они могут приобретать стойкий и жестокий характер соперничества или ревности. Соперничество или ревность могут проявиться в виде заметной конкуренции за родительское внимание или любовь, которая сопровождается только негативными чувствами и открытой жестокостью или физической травмой к «предпочитаемому» сиблингу, его унижением, нежеланием делиться с ним, игнорированием его присутствия. Нередко такое расстройство сочетается с утратой ранее приобретенных поведенческих навыков (например, контроль над функцией кишечника или мочевого пузыря) и тенденцией к младенческому поведению. Обычно также возрастает конфронтационное и оппозиционное поведение в отношениях с родителями, вспышки необоснованного гнева и дисфории. Появляются мысли о собственной отгороженности и несчастливой судьбе.
Генерализованное тревожное расстройство чаще всего возникает в возрасте 10-14 лет и характеризуется постоянным, чрезмерным и неконтролируемым чувством тревоги и беспокойства почти по любому, даже незначительному поводу (например, что надеть для прогулки — вдруг эта одежда как-нибудь спровоцирует неприятное событие). Тревога не ограничивается определенными обстоятельствами, она возникает даже тогда, когда для волнения нет никаких причин, что проявляется в постоянном задавании вопроса «А что, если?». Наиболее часто при этом расстройстве бывают жалобы на беспокойство и неспособность расслабиться, возбужденное, нервозное состояние, мышечное напряжение, дрожь, потливость, ощущение сердцебиения, головокружения и головные боли, дискомфорт в области желудка и тошноту. Человек может быть раздражительным, утомляемым, иметь трудности с концентрацией внимания, с трудом засыпать и иметь неглубокий, беспокойный и недостаточный сон. У детей с генерализованной тревогой может быть особо выражена потребность в том, чтобы их успокаивали. В целях привлечения внимания они могут предъявлять различные соматические жалобы.
Дети с генерализованным тревожным расстройством склонны обращать внимание на любую пугающую информацию в новостях, книгах, фильмах и связывать ее со своей собственной жизнью. Они всегда ожидают наихудшего исхода событий и считают, что сами они никогда не смогут справиться с трудной ситуацией. Застенчивость, неуверенность в себе, постоянное ожидание поддержки, предъявление к себе завышенных требований и боязнь критики часто характеризуют личность детей с этим расстройством.
Агорафобия включает страхи любых ситуаций, могущих возникнуть в открытых пространствах вне дома. С боязнью открытого пространства обычно связано опасение действий толпы, невозможности быстро вернуться в безопасное, защищенное место, страх очутиться на людях в беспомощном состоянии. К агорафобиям относят страхи выходить из дома, ездить одному в транспорте, находиться в местах скопления людей. Человек становится полностью прикованным к дому. В крайнем случае он даже вообще отказывается от любой деятельности вне дома. В ряде случаев агорафобия может сопровождаться паническим расстройством.
Социофобия (социальная тревога) часто возникает в подростковом возрасте. Она концентрируется вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих людей в сравнительно маленьких группах или в ограниченном пространстве (например, в школьном классе). Люди, страдающие социофобией, боятся обнаружить собственную некомпетентность или недостаточность в присутствии других людей, опасаются «позора» или замешательства, характеризующего их как «неумелых» партнеров. Поэтому они не любят публичных* выступлений и дел (особенно таких интимных, как еда или туалет), разговоров и встреч с незнакомыми людьми (не входящих в узкий круг семьи или близких коллег). Подростки с социофобией часто отказываются отвечать урок в классе или работать у доски. Они более замкнуты, чем окружающие дети, остро реагируют на критику и осуждение. Им тяжело посещать занятия в школе, участвовать в общественных мероприятиях, усваивать навыки социального взаимодействия. Попадая в центр внимания, люди с социофобией испытывают покраснение лица, тремор рук, тошноту, позывы к мочеиспусканию. Иногда они убеждены, что именно эти соматические проявления тревоги являются основной проблемой, по которой они избегают общества.
Следует иметь в виду, что социальная тревога и застенчивость в подростковом возрасте вполне нормальны. К социофобиям следует относить только чрезмерную и постоянную тревожность в публичных ситуациях. Одним из специфических проявлений социофобии является избирательный мутизм — отказ разговаривать в определенных публичных ситуациях. Обычно ребенок спокойно разговаривает дома или с близкими друзьями, однако молчит в школе или с незнакомыми людьми.
Специфические изолированные фобии всегда связаны со строго определенными ситуациями или объектами (животными, насекомыми, высотой, грозой, общественным туалетом, видом крови, экзаменом, уколом и т. п.), а также — заболеваниями. Для специфических фобий характерен страх перед чем-либо, что в конкретном случае для конкретного человека представляет ничтожную угрозу или не представляет опасности вовсе. У человека с таким расстройством возникает ярко выраженный, устойчивый чрезмерный или неоправданный страх при столкновении или предчувствии столкновения со специфическим объектом или ситуацией.
Как правило, попытки окружающих разуверить страдающих людей в том, что их страхи необоснованны, не приводят к результату. Считается, что специфические фобии возникают в результате биологической предрасположенности к приобретению определенных страхов, связанных с источниками возможных опасностей.
В зависимости от фокуса страха выделяют пять типов специфических изолированных фобий:
— фобии животных;
— фобии явлений природной среды;
— фобии крови, инъекций и травм;
— ситуативные фобии (полет в самолете, прохождение по мосту, езда в лифте и т. п.);
— прочие фобии (например, громких звуков, болезней и т. д.).
Специфические фобии могут формироваться в любом возрасте, но чаще всего — в возрасте 10-13 лет. Если фобии формируются в возрасте до 9 лет, их следует признать нормальными. Патологическими специфические фобии становятся тогда, когда они существуют длительное время и оказывают сильное фрустрирующее и деструктивное влияние на ребенка.
Основным признаком панических расстройств являются частые повторные приступы чрезвычайно сильного страха и дискомфорта, которые не связаны с определенной ситуацией или опасными обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Ранее панические расстройства классифицировались в клинической психологии как «латентная тревога» или «невроз сердца». Сами по себе приступы паники, если они возникают в связи с имеющимися фобиями (например, при виде пауков или чужих людей) или на фоне депрессии, не являются самостоятельным психическим расстройством. Однако в подростковом возрасте (в период 15-19 лет) в связи с началом сексуального созревания у ребенка могут начаться спонтанные панические атаки, связанные с неожиданно возникающими сердцебиениями, болями в груди, ощущениями удушья, головокружений, слабостью в ногах, обмороками и чувства нереальности происходящего. Так как этим атакам ребенок не может найти рационального объяснения, у него часто возникает страх потери контроля над собой или страх сумасшествия, может возникать страх внезапной смерти. У людей, переживших большое число неожиданных, ничем не обусловленных панических атак, развивается вторичный страх возникновения таких приступов. Они начинают избегать специфических ситуаций, мест, видов деятельности, в которых возникали эти страхи, а также начинают бояться остаться одни, без посторонней помощи и поддержки. На фоне панического расстройства могут возникать сопутствующие расстройства настроения — депрессии, дистимии, а также возникать склонность к злоупотреблению психоактивными веществами.

4.8. Расстройства настроения

Настроение — это эмоциональное состояние, характеризующееся сменой радости и печали в зависимости от обстоятельств. Расстройства настроения характеризуются чрезмерной гипо- или гипертимией. К основным расстройствам настроения относятся депрессивные расстройства и биполярное аффективное расстройство.
Депрессия характеризуется переживанием глубокой печали, разочарования и уныния, которое сохраняется большую часть дня и почти ежедневно. Человек в депрессии не реагирует на внешние обстоятельства жизни, не проявляет интереса к выполнению всех или почти всех видов деятельности, не получает удовольствия от того, что раньше нравилось. Он отдаляется от своих друзей, семьи, предпочитая проводить время в одиночестве и размышлениях. Его размышления часто связаны с идеями или действиями, направленными на самоповреждение, самоуничижение. Будущее воспринимается мрачно и пессимистично. Человек с депрессией не чувствует в себе сил что-либо делать, склонен считать любые действия бессмысленными.
Любой нормальный человек испытывает депрессию, столкнувшись с несчастьем или безвыходной ситуацией, разочарованием в ком-либо или чем-либо. Однако у некоторых людей, в том числе — детей, такое состояние сохраняется в течение продолжительного времени: от трех месяцев до года. К сожалению, родители и педагоги часто «списывают» плохое настроение детей на недосыпание или «погоду» и не всегда усматривают в длительно протекающей депрессии психическое расстройство. Распознанию депрессии часто мешает то обстоятельство, что она нередко сопровождается повышенной раздражительностью, капризностью, истерическими выпадами, психомоторным возбуждением, деструктивным поведением, криками, язвительными злыми замечаниями (особенно если ребенка пытаются как-то активировать или заставить что-то делать, нарушают его одиночество и т. п.). С помощью возбуждения ребенок как раз и пытается справиться депрессией. Поэтому депрессивные расстройства совсем не обязательно делают человека печальным и унылым. Депрессивное расстройство также может проявляться в нарушениях сна (человек часто пробуждается ночью, очень рано просыпается по утрам без всякой причины, а днем испытывает сонливость, различные беспричинные боли, упадок сил), расстройствах приема пищи (слишком повышенный или, наоборот, пониженный аппетит). Специфическим признаком депрессивного расстройства является то, что по утрам настроение человека значительно хуже, чем к вечеру.
В зависимости от возраста дети по-разному переживают и проявляют депрессию. У дошкольников депрессивное расстройство чаще проявляется в форме унылого, пассивно-безразличного, аутичного (замкнутого в себе), заторможенного поведения. Они испытывают чрезмерную привязчивость, плаксивость. Им недостает фантазии в играх, живости и энтузиазма в игре. У подростков более выражена агрессивность и конфликтность, отчаяние и суицидальные тенденции, самоуничижительные мысли. Они часто ссорятся с родителями по поводу выбора друзей или позднего возвращения домой, испытывают сильное чувство вины и страдают от одиночества (в том числе — от одиночества «в толпе», когда имеющийся круг общения их не удовлетворяет). Именно потому, что деструктивное поведение привлекает к себе больше внимания, чем внутреннее состояние ребенка, депрессивное расстройство часто оказывается незамеченным. На фоне депрессивного расстройства часто возникают сопутствующие психические нарушения: тревожные расстройства, навязчивости, синдром гиперактивности и дефицита внимания, злоупотребление психоактивными веществами.
Депрессивные расстройства очень обманчивы, поскольку они часто проходят как бы сами собой. Однако впоследствии самопроизвольно разрешившиеся депрессивные расстройства увеличивают риск возникновения повторных депрессий и других психических расстройств.
Возникновение депрессий имеет множество причин. Каждый фактор — биологический, личностный, социально-психологический — может вносить свой вклад в их возникновение.
У людей, склонных к возникновению депрессивных расстройств, отмечается дисбаланс электрической активности лобных долей головного мозга. Основные нейробиологические корреляты депрессии сосредоточены на гипоталамо-гипофизарно-надпочечной оси — эндокринной системе, регулирующей активность мозга во время реакции на стрессовые события: при депрессиях отмечается пониженная активность биогенных аминов (серотонина, норадреналина, дофамина) и повышенная секреция кортизола. При таком функционировании организма психика становится чрезвычайно чувствительна к стрессовым психосоциальным факторам — жизненным кризисам.
Именно кризисные жизненные события (переезд на новое место жительства, смена школы, смерть близкого человека, экономическая нужда и т. п.) следует признать основным провоцирующим фактором депрессивного расстройства. Роль этого фактора усиливается при сочетании с факторами «социальной уязвимости» — недостаточной социальной поддержкой личности, особенностями воспитания и враждебным социальным окружением.
В семьях, где ребенок страдает депрессией, к нему проявляется более критичное отношение, больший контроль, недостаток эмоционального общения /30/. Имеется тесная связь между детской депрессией и разладами в семье.
Предрасполагающую роль играют и личностные факторы. В первую очередь — дисфункция когнитивных процессов. А. Бек рассматривал в качестве личностной основы депрессивного расстройства изменения в системе отношения личности к себе, к другим и к своему будущему /53/. Негативные когнитивные схемы возникают в неблагоприятном опыте межличностных отношений (особенно в раннем детстве) и активируются в аналогичных стрессовых ситуациях. Отношения гиперконтроля между родителями и ребенком провоцируют у последнего чувство недостаточного контроля над неблагоприятными воздействиями извне, стремление получать положительное подкрепление только со стороны других (референтных) людей и тенденцию приписывать все неудачи собственной жизненной некомпетентности (пессимистический стиль атрибуции).
Биполярное аффективное расстройство характеризуется резкими, циклическими перепадами настроения между гипертимным и гипотимным полюсами. Бодрое настроение, повышенная энергичность и активность вдруг сменяются снижением настроения, понижением энергичности и активности. В зависимости от степени выраженности манического или депрессивного полюса в колебаниях настроения выделяют два типа биполярного аффективного расстройства. В случае выраженности маниакальных характеристик гипертимии речь идет о биполярном расстройстве первого типа. Если нарушение протекает в рамках гипоманиакальной формы гипертимии, речь идет о биполярном расстройстве второго типа.
Маниакальные (гипоманиакальные) эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев. В это время человек проявляет сильную раздражительность и вспышки гнева или же просто ведет себя неразумно, легкомысленно. В общении он чрезвычайно болтлив и настойчив. Может «сорить» деньгами просто ради забавы, чрезмерно увлекаться азартными играми, стремиться к множественным сексуальным связям и флирту, браться за большой объем работы и с легкостью брать на себя чрезвычайную ответственность, легко возбуждаться в случае возникновения даже незначительных препятствий на своем пути. Может не чувствовать потребности в сне. В высказываниях прослеживается неадекватно завышенная самооценка, преувеличение собственной значимости и могущества, в намерениях полон грандиозных планов. Берется за множество идей сразу, не прорабатывая ни одну из них до конца, но вязко и детально рассуждая о частных аспектах своих мыслей. При этом также возникает рассеянность и постоянное переключение с одной мысли на другую.
Критичность по отношению к своим возможностям и способностям в маниакальном эпизоде резко снижается. В крайних случаях возникают бредовые и галлюцинаторные расстройства, тематика которых связана с неимоверной собственной значимостью и могуществом. При этом никаких логических объяснений своей значимости и могущества человек предъявить не может. Например, подросток с биполярным расстройством в маниакальном эпизоде может утверждать, что в будущем станет знаменитым ученым, и при этом игнорировать свои школьные неудачи, объясняя их некомпетентностью учителей и правом подростка самому выбирать себе предметные области, достойные изучения.
Через некоторое время эпизод крайнего возбуждения сменяется состоянием подавленности или спокойствия. Депрессивные эпизоды настроения при биполярном расстройстве могут предшествовать, сопровождать или следовать за маниакальным эпизодом. Депрессии при этом расстройстве имеют тенденцию к более продолжительному течению — в среднем около полугода. Если маниакальный эпизод имеет четко выраженное начало и завершение, то депрессия является постоянным фоном нарушения настроения. Несмотря на то, что в маниакальном эпизоде подросток выглядит бодрым и веселым, чрезмерно подвижным и активным, как правило, при более внимательном отношении к нему можно заметить, что приподнятое настроение контрастирует с происходящими в настоящий момент неприятностями, конфликтами и проблемами в школе или дома.
Смена полюсов настроения, как правило, связана с переживанием стрессовых ситуаций или психических травм.
Первый эпизод нарушения может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства, кончая старостью. Но чаще всего начало приходится на возраст 15-19 лет. У большинства биполярное расстройство начинается с тяжелой депрессии, на фоне которой впоследствии отмечаются вспышки маниакального изменения настроения.
Биполярное расстройство имеет ярко выраженный наследственный характер: если один из родителей страдает биполярным расстройством, вероятность возникновения этого расстройства у ребенка составляет 25%; если оба родителя страдают биполярным расстройством, вероятность развития расстройства у ребенка составляет 50-75% /19/. Однако психосоциальные факторы играют важную роль в том, как проявится генетическая предрасположенность.

4.9. Нарушения сознания

4.9.1. Общенаучная характеристика сознания

Сознание является предметом изучения многих наук, каждая из которых исследует его определенную сторону. Психопатология изучает расстройства сознания, наступающие вследствие соматической, психической болезни или иных нарушений психической деятельности.
Сознание — наивысшая, свойственная только человеку функция головного мозга, выражающаяся в целенаправленном отражении мира, предварительном построении действий, предвидении их результатов, регулировании взаимоотношений человека со средой и познании мира. Сознание — это не только знание само по себе, но и отношение к познаваемому.
Сознание является функцией мозга. Кроме того, сознание определяется воздействием среды путем общественной практики, которая благодаря психической деятельности трансформируется в сознательное, субъективно-идеальное. Психическое развитие детей, живущих в условиях строгой изоляции или в среде животных, не достигает уровня сознания.
Физиологической основой сознания, по И. П. Павлову, является деятельность определенного участка коры большого мозга (творческого отдела больших полушарий), обладающего в данный момент, при данных условиях оптимальной возбудимостью. Физиологический механизм сознания с его целенаправленной деятельностью и предвосхищением цели предусматривает восприятие раздражений рецепторами, возникновение временных связей в ЦНС, правильное соотношение процессов возбуждения и торможения, их подвижность.
Таким образом, понятие расстроенного сознания охватывает совокупность многих взаимосвязанных и взаимообусловленных состояний. В психопатологии основным признаком расстройства сознания считают дезориентировку различной степени.
Психическая жизнь человека помимо сознания включает в себя и несознательные, или подсознательные психические процессы. Поэтому отождествление понятий сознания и психической деятельности ошибочно, так как психика может не достигнуть уровня сознания. Понятие психики шире понятия сознания, причем имеется различная градация степени сознательности психической деятельности. Кроме того, уровень развития сознания также неодинаков, например, у детей и у подростков, у ребенка и у взрослого.
Сознание — это не только знания сами по себе, как продукт познавательной деятельности, но и отношение к тому, что познается, целенаправленное предвосхищение будущего. С. С. Корсаков подчеркивал, что для сознания характерна именно связь знаний, обусловливающая целенаправленную деятельность. Сознание, таким образом, представляет собой не столько сумму психических процессов, сколько новое качество психики, вытекающее их всех ступеней познания.
Сознание включает в себя не только знание об окружающем мире, но и знание о себе — о своих индивидуальных и личностных свойствах. Поэтому в структуру сознания входит самосознание — выделение себя из объективного мира, осознание своей личности, своего тела, своих психических функций. Самосознание (частная сторона сознания) включает в себя осознание своего отношения к окружающему миру, своей деятельности в нем. Зрелый человек постоянно анализирует и оценивает свои мысли, чувства, переживания. Аналитическое размышление по поводу собственных мыслей и переживаний, обычно полное сомнений и колебаний, называется рефлексией.
Отделение своего внутреннего от внешнего называется этапом аллопсихического самосознания и формируется у человека в возрасте трех лет (с этого возраста в речи ребенка появляется местоимение «я»).
Этап формирования соматопсихического самосознания, т. е. способность оценивать свое физическое «я» начинается с умения ребенка правильно идентифицировать правую и левую стороны своего тела примерно в возрасте шести-семи лет. Лишь к 13-14 годам у человека появляется способность адекватно оценивать свое психическое «я» (этап аутопсихического самосознания). Таким образом, полное осознание себя во всех аспектах формируется лишь к пубертатному возрасту.

4.9.2. Определение сознания в психиатрии

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его философским и психологическим содержанием. Оно является скорее «рабочим». Ведущий современный психиатр А. В. Снежневский говорит, что «если подходить к сознанию в философском смысле, то мы естественно должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается». Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.
С данным положением соглашается и С. А. Рубинштейн, говоря о целесообразности «разведения» психического нарушения и нарушения сознания, как обладающих специфическими признаками.
Это понятие сознания, которое А. В. Снежневский определяет как «условное», базируется на взглядах немецкого психиатра К. Ясперса, рассматривающего сознание как фон, на котором происходит смена различных психиатрических феноменов. Соответственно при душевных заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности, и наоборот. Так, в историях болезни можно встретить выражения, что у больного имеет место бред при ясном сознании, нарушено мышление на фоне ясного сознания и т. п. Метафорические признаки «ясности» и «помрачения» сознания, введенные К. Ясперсом, стали определяющими для характеристики сознания в учебниках психиатрии до настоящего времени. Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:
1) дезориентировка во времени, месте, ситуации;
2) отсутствие отчетливого восприятия окружающего;
3) разные степени бессвязности мышления;
4) затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.
Для определения состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания.
Отрешенность от внешнего мира проявляется в нечетком и фрагментарном восприятии реальности, в утрате способности адекватно анализировать окружающую ситуацию, собственный опыт и делать соответствующие четкие выводы.
Дезориентировка выражается в нарушении ориентировки во времени, месте и даже в собственной личности. Иногда у больных отмечается так называемая двойная ориентировка, когда пациент находится одновременно в двух ситуациях, местах. Он убежден, что лежит в московской больнице и одновременно пребывает в командировке на Сахалине. Происходящие вокруг больного события совсем не привлекают его внимания или воспринимаются неправильно, искаженно (иллюзорное или галлюцинаторное восприятие).
Нарушение памяти выражается в частичной или полной амнезии всего периода нарушенного сознания.
Нарушение мышления — в бессвязности, замедленности темпа ассоциативного процесса, слабости суждения, проявлении вторичного бреда.
Клинические формы нарушения сознания. Патология сознания сопровождает многие психические и тяжелые соматические заболевания, но во всех случаях она укладывается в пять основных синдромов нарушенного сознания: оглушение, делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания, аменция. Появление этих синдромов свидетельствует об утяжелении клинической картины заболевания, это реакция мозга на ту или иную эндогенную или экзогенную вредность.
Оглушенное состояние сознания. Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.
Оглушенное состояние сознания характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы «спросонок», сложное содержание вопроса не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное. Очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Состояние оглушения длится от нескольких минут до нескольких часов.
Различают три степени оглушения: обнубиляцию, ступор и кому.

4.9.3. Делириозное помрачение сознания

Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.
На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии говорливы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга после травм, инфекций.
Делирий заканчивается относительно кратковременной сомато-психической астенией, во время которой может сохраняться «галлюцинаторная готовность» (положителен симптом Липмана). Так протекает типичный делирий. Выделяют, кроме того, неразвернутый (абортивный), профессиональный и мусситирующий делирий.

4.9.4. Онейроидное (сновидное) состояние сознания

Впервые описано Майер-Гроссом, характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера. Больные совершают межпланетные путешествия, оказываются среди «жителей Марса». Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют «при гибели города», видят, «как рушатся здания», «проваливается метро», «раскалывается земной шар, распадается и носится кусками в космическом пространстве».
Иногда больной может остановить фантазирование, но незаметно для него в сознании вновь начинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по-новому формируясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел.
Одновременно больной может утверждать, что он находится в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического. К. Ясперс, описывая подобное состояние сознания, говорил о том, что отдельные события реальной ситуации заслоняются фантастическими фрагментами, что онейроидное сознание характеризуется глубоким расстройством самосознания. Больные оказываются не только дезориентированы, но у них отмечается фантастическая интерпретация окружающего.
При онейроиде больные ничего не помнят из того, что происходило в реальной ситуации, они вспоминают иногда лишь содержание своих грез.

4.9.5. Сумеречное состояние сознания

Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзиторным, т. е. преходящим.
Приступ сумеречного состояния сознания кончается критически, нередко с последующим глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминание о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения автоматических привычных действий. Например, если в поле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие независимо от того, находится ли перед ним хлеб, бумага или человеческая рука. Нередко при сумеречном состоянии сознания имеют место бредовые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки. Сумеречное состояние сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носит название амбулаторного автоматизма (непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством больные, выйдя из дому с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей.
Сумеречное состояние сознания длится иногда чрезвычайно короткое время и носит название absence (отсутствие — фр.).
Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) — сумеречное помрачение сознания, представляющее собой вариант амбулаторного автоматизма, но в отличие от него наступающее во время сна.
Фуги и трансы — кратковременные сумеречные (1-2 мин.) помрачения сознания с двигательным возбуждением: больной куда-то бежит, снимает и надевает одежду, совершает другие импульсивные действия.

4.9.6. Аментивный синдром (аменция)

Помрачение сознания, проявляющееся дезориентировкой как в собственной личности, так и в окружающей обстановке. При этом на первый план выступают не страх и возбуждение, как при делирии, а растерянность, бессвязность мышления, речи и движений. Речь таких больных без модуляции, представляет собой бессмысленный набор слов, отличается обилием персевераций и вербигераций. У подростка в таком состоянии лицо выражает недоумение, растерянность, ему трудно осмыслить окружающее, он много раз спрашивает, где он, что происходит вокруг. Галлюцинаторные переживания носят отрывочный и нестойкий характер. В отличие от делирия, аментивный синдром характеризуется более длительным помрачением сознания (недели и даже месяцы), а по выходе из него отмечается амнезия. Наиболее часто это состояние наблюдается при психозах, возникших на фоне инфекционных заболеваний и интоксикаций (тяжело протекающий грипп, кишечные инфекции и др.)

4.9.7. Коматозное состояние

Глубокое расстройство сознания, характеризующееся отсутствием реакции на внешние раздражители, нарушением жизненно важных функций организма. Если же при таком состоянии появляются защитные реакции на сильные раздражители внешней среды, говорят о ступоре, или ступорозном состоянии. Эти состояния у детей наблюдаются при тяжелых инфекциях и интоксикациях, эпилепсии, энцефалите, менингите, травматических повреждениях и опухолях мозга.

4.9.8. Деперсонализация

Типичным проявление нарушения самосознания является деперсонализация, или чувство отчуждения от собственного «я», обычно касается личности в целом, включая отдельные психические и соматические функции.
Деперсонализация — это расстройство самосознания, при котором изменяется восприятие собственной личности, «своего я», утрачивается чувство единства личности. Собственные мысли и действия воспринимаются с чувством отчуждения, раздвоения, расчленения собственного «я». В этом состоянии больной говорит о себе в третьем лице, ощущает зависимость своих мыслей, неуправляемость ими, они являются для него как бы чуждыми, насильственно внушенными. Варианты деперсонализации многообразны, наблюдается она при многих психических заболеваниях, чаще всего при шизофрении.

Контрольные вопросы

1. Что лежит в основе нарушений ощущения?
2. Как в клинической психологии трактуется проблема интероцепции?
3. Что лежит в основе нарушений восприятия?
4. Чем характеризуется гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания?
5. Что является главной причиной расстройств коммуникации и нарушений развития школьных навыков?
6. Какие виды речевых расстройств вы знаете?
7. Чем характеризуется амнестический синдром?
8. По каким параметрам можно описать нарушения мышления?
9. В чем заключаются расстройства эмоциональной сферы?
10. Какова роль психосоциальных факторов в развитии эмоциональных расстройств?
11. В чем различия общенаучного и клинического определения сознания?
12. Какие нарушения психических функций являются признаками помрачения сознания?

Литература для дополнительного чтения

1. Алейникова Т. В. Возрастная психофизиология. — Ростов-на-Дону: Изд-во ООО «ЦВВР», 2000.
2. Бухановский А. О., Кутявин Ю. А., Литвак М. Е. Общая психопатология. — Ростов-на-Дону: ЛРНЦ «Феникс», 1998.
3. Зейгарник Б. В. Нарушения восприятия //Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. 2-е изд. — М.: Когито-Центр, 2000.
4. Зейгарник Б. В. Нарушения памяти //Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. 2-е изд. — М.: Когито-Центр, 2000.
5. Зейгарник Б. В. Нарушения мышления //Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. 2-е изд. — М.: Когито-Центр, 2000.
6. Клиническая психология /Под ред. М. Перре, У. Бауманна. — СПб.: Питер, 2002.
7. Когнитивное и языковое развитие в младенчестве // Крайг Г. Психология развития. — СПб.: Питер, 2001.
8. Мэш Э., Вольф Д. Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка. — СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2003.
9. Рубинштейн С. Я. Экспериментальное исследование обманов слуха // Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. — М.: Когито-Центр, 2000.

Цитируемая литература

1. Зейгарник Б. В. Нарушения памяти // Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. — 2-е изд. — М.: Когито-Центр, 2000.
2. Зейгарник Б. В. Нарушения мышления // Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. 2-е изд. — М.: Когито-Центр, 2000.
3. Клиническая психиатрия: Пер. с англ., перераб. и доп. / Гл. ред. Т. Б. Дмитриева. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.
4. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. — СПб.: Питер, 2002.
5. Клузман Е. Ю. Ипохондрический синдром. Автореф. дисс. д. мед. н. — Киев, 1984.
6. Мэш Э., Вольф Д. Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка. — СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2003.
7. Селецкий А. И. Психопатология детского возраста. — М., Просвещение, 1986.
8. Симонов П. В. Мотивированный мозг. — М.: Наука, 1987.
9. Beck А. Т. Depression. Causes and treatment. Philadelphia: Pennsylvania Press, 1970.
10. Beck А. Т., Clark D. A. Anxiety and depression: An information processing perspectives // R. Schwarzer, R. A. Wicklund (Eds.), Anxiety and self-focused attention. N.Y.: Harwood, 1991.


Раздел 5. Пограничные психические состояния

Понятие пограничных психических расстройств возникло в нозоцентрическом подходе к определению состояния здоровья, в котором любое отклонение от какой-либо нормы трактуется в терминах патологии и болезни. По мере развития клинической психологии многие не столь существенные (в сравнении с грубыми нарушениями психической деятельности) отклонения от нормы нозоцентрически мыслящие психиатры начали расценивать как промежуточные состояния между здоровьем и тяжелым психическим заболеванием. Пограничные, с этой точки зрения, значит находящиеся на грани между нормой и патологией, здоровьем и болезнью, т. е. нерезко выраженные нарушения психической деятельности.
Пограничные состояния объединяют группу расстройств, в которых преобладает т. н. «невротический уровень» нарушений психической деятельности или поведения, при которых:
а) сохраняется критическое отношение человека к своему состоянию;
б) болезненные изменения происходят преимущественно в эмоциональной сфере личности и сопровождаются нарушением вегетативных функций;
в) нарушение вызвано психологическими (характерологические особенности личности), а не органическими причинами.
Эти расстройства отличаются отсутствием психотических симптомов, нарастающего слабоумия и деструктивных личностных изменений, поскольку имеют не органическую, а психогенную природу. Как отмечает отечественный психиатр Ю. А. Александровский, между здоровьем и пограничным психическим расстройством невозможно установить никаких четких границ, поскольку на психическом уровне норма не имеет строгих объективных критериев /2/.
Оценка состояния в качестве здорового или пограничного чаще всего связана с действием механизма адаптации личности к среде. Всякое психическое нарушение можно трактовать в качестве стойкого нарушения приспособления к новым и трудным внешним и внутренним обстоятельствам жизни. В одних случаях дезадаптация вызывает психотические (бред, галлюцинации, автоматизмы), а в других — невротические (эмоциональные и поведенческие) нарушения.
Нейрофизиологическая схема механизмов, приводящих к психической дезадаптации, выглядит следующим образом: мозг как функциональная система, обеспечивающая поведенческий акт, включает в качестве важнейшей основы афферентный синтез, в процессе которого принимается решение о возможном действии с учетом ожидаемого будущего результата. Принятие и выполнение решения связаны с деятельностью акцептора результата действия, который благодаря механизмам памяти и обратной афферентации прогнозирует ситуацию («опережающее отражение»), контролируя и исправляя поведение. При психотравмирующих ситуациях возникают сильные отрицательные эмоции, толкающие к более энергичному поиску путей удовлетворения потребности, что может привести к нарушению афферентного синтеза, рассогласованию деятельности акцептора результата действия и неадекватному поведению.
Возникновение состояния психической дезадаптации возможно не при дезорганизации отдельных подсистем, а только при нарушении всей системы адаптации в целом. Одним из важнейших условий возникновения пограничного расстройства является несоответствие имеющихся у человека социальных и биологических возможностей для переработки информации, скорости ее поступления количеству, которое может быть избыточным или недостаточным. Избыток информации приводит к срыву в том случае, если человек не в состоянии ее переработать и использовать. Недостаток же информации (связанный с недостаточным использованием возможностей ее нахождения, восприятия, анализа и синтеза, хранения и применения) приводит к дезадаптации в ситуациях ограниченного времени.
На возможности поиска, восприятия, анализа, синтеза, хранения и применения информации влияют как биологические, так и социально-психологические факторы. Характер информации также имеет значение: в лишенной новизны, монотонной и однообразной, максимально предсказуемой среде функциональная активность психических процессов снижается. Для поддержания оптимального уровня необходимы новизна и непредсказуемость значения поступающей информации.
Важную роль в информационном обмене между организмом и средой играют эмоции (почему нарушения эмоциональной сферы при пограничных состояниях возникают в первую очередь). Эмоции сигнализируют о результатах действия: совпадают ли смоделированные параметры с полученными. Невозможность получения положительной эмоции в процессе обратной афферентации приводит к бесконечному поиску путей удовлетворения блокированной потребности. Эмоциональное состояние не только влияет на поведение, но и зависит от него, поскольку эмоции у человека носят выраженный идеаторный характер. Рассогласование между стремлениями, представлениями и возможностями и приводит к эмоциональным расстройствам. Наиболее часто при пограничных состояниях встречаются переживания страха, тоски, депрессии и лабильности настроения. Эмоции определяют валентность системы отношений человека как направленной социально зафиксированной связи личности с окружением. Именно поэтому качество отношений, связанное с личностно-типологическими характеристиками человека, также определяет нарушения системы адаптации и, следовательно, развитие пограничных состояний. А эмоциональный стресс занимает особое место в развитии любых психических нарушений.
Основу дезадаптации психической деятельности при пограничных формах расстройств определяет ослабленная активность системы психической адаптации, тогда как при психотических расстройствах активность системы психической адаптации ослабляется далеко не всегда: она чаще извращена или имеет частичные или тотальные поражения (разрушения).
Болезненные проявления нарушений психической адаптации в отечественной практике принято концептуализировать как неврозы и психопатии. При этом сюда также относят и кратковременные невротические реакции, а также личностные аномалии. Помимо неврозов и психопатий в ряд пограничных расстройств также включают субпсихотические нарушения (квазипсихозы — идео-обсессивные, помешательство сомнений, истерические, сенесто-ипохондрические, паранойяльные). [Ранее сходные идеи высказывались и отечественными физиологами — сторонниками кортиковисцеральной концепции, однако их работы были мало известны за пределами Советской России.]
Проблема заключается в том, что при нарушениях биологического гомеостаза (органические психические нарушения) действует такой же механизм невротических реакций (отсюда попытки выделить в отдельные таксономические единицы — сопутствующие синдромы — неврозоподобные и психопатоподобные состояния, возникающие при различных заболеваниях).
Невротические реакции, невротические состояния и невротические развития личности являются узловыми пунктами динамики пограничных психических расстройств. Общая схема их развития такова: психическая травма (действие личностно значимой, отрицательно эмоционально окрашенной информации) приводит к невротической реакции; в свою очередь, при сохранении психотравмирующих ситуаций такие реакции складываются в стабильные состояния и приводят к дезадаптации социальной системы личности, в результате чего невротическое реагирование расширяется на другие стимулы; со временем психические переживания соматизируются. При наличии же конституциональной предрасположенности возникают патологические изменения в личности (психопатии). Однако сами по себе психопатические черты характера не являются болезненными проявлениями. Они становятся таковыми только под влиянием дезадаптирующих воздействий, когда происходит декомпенсация системы взаимодействия личности и среды.
Основная методологическая проблема в связи с пограничными психическими состояниями заключается в том, что на практике и неврозы, и психопатии, и органически обусловленные личностные изменения при различных соматических состояниях имеют сходные нейрофизиологические механизмы развития и сходные поведенческие формы выражения (симптомы). При этом патологические нарушения поведения внешне ничем не отличаются от нормальных поведенческих реакций человека в текущих ситуациях психоэмоционального напряжения.
В изолированном виде симптомы пограничных расстройств встречаются очень редко. По ведущим признакам традиционная отечественная клиническая психология выделяет основные типы неврозов: неврастению, истерию, психастению и навязчивые состояния. Однако деление это достаточно условное и проблематичное, поскольку в каждом конкретном случае симптомы всегда группируются и взаимодополняют друг друга в зависимости от личностных особенностей человека.
Понятие невроза было разработано в рамках биомедицинской модели психических болезней. Первоначально неврозом во французской школе психиатрии и клинической психологии называли нарушения нервной деятельности («болезнь нервов»). Затем этим термином стали обозначать целый спектр различных психических нарушений, для которых не удавалось обнаружить какого-либо органического расстройства в качестве ведущей причины наблюдаемого дефекта (отклонения в поведении). При этом всегда полагалось, что органическое расстройство непременно имеется, однако его трудно обнаружить и доказать причинно-следственные отношения между ним и видимым отклонением.
Начиная с работ З. Фрейда, неврозом (иногда — психоневрозом, чтобы провести четкое разграничение между неврологическим и функциональным нарушением) называют разнородную по своим проявлениям группу функциональных расстройств, имеющих общую характеристику — выраженное состояние тревоги. Сюда были отнесены такие нарушения психики и поведения, которые хотя и доставляли дискомфорт пациентам, были болезненными и мучительными для них, однако протекали легко, поскольку они не искажали базовых процессов восприятия и мышления, удерживая людей от грубых нарушений социальных норм.
В качестве основной причины невроза З. Фрейд видел внутриличностный бессознательный конфликт, который служит причиной хронического тревожного состояния и заставляет пациента прибегать к использованию защитных психологических механизмов. Проявление вытесненного содержания внутриличностного конфликта в конечном счете и выражалось в психических и поведенческих симптомах.
В рамках психодинамической концепции невроза выделяют следующие его виды:
— тревожный;
— фобический;
— обсессивно-компульсивный (невроз навязчивых состояний);
— истерический;
— (псих-) астенический;
— ипохондрический;
— депрессивный (невротическая депрессия);

<< Пред. стр.

страница 3
(всего 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign