LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 2
(всего 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

— появление дополнительных позитивных или негативных продуктов психической деятельности, а также соматических явлений, которые сопровождаются различными необычными толкованиями;
— снижение уровня критичности (частичная, отсроченная, вплоть до отсутствия).

2.3. Основные этапы и факторы возникновения психических и поведенческих расстройств

Выделяют следующие основные фазы развития психологических нарушений: пре- и перинатальная (до и во время родов), фаза первичной социализации, фаза непосредственно перед возникновением расстройства (продромальная), дебют, фаза после возникновения расстройства.
В первой фазе — до и во время родов — критическое значение для последующего развития психических расстройств имеют генетические факторы (врожденные особенности мозговых механизмов психической деятельности), воздействие токсических, инфекционных агентов во время беременности, характер протекания родов и особенности родовспоможения, отношение родителей к будущему ребенку (новорожденному) и характер их взаимодействия с младенцем, характер отношений в семье новорожденного, экологические факторы.
Во второй фазе — первичной социализации — на развитие психических нарушений могут повлиять инфекции, оказывающие негативное воздействие на мозг (прямое или токсическое), но ведущую роль на этом этапе начинают играть социально-психологические факторы: характер отношений с родителями и сверстниками (жестокое обращение, сексуальные злоупотребления, отвержение, эмоциональная депривация и т. п.), стиль воспитания в семье. Фаза социализации ограничивается периодами раннего детства и взрослостью.
Первая и вторая фазы формируют уязвимость (биологическую и личностную в виде набора специфических черт характера) к развитию психических расстройств. Дальнейшая возможность возникновения расстройства зависит уже от действия пусковых (триггерных) факторов: если уязвимость низкая, то потребуется действие существенных пусковых факторов, если же уязвимость высокая, достаточно будет и меньших по силе пусковых факторов. Далеко не всегда наличие уязвимости (неблагоприятных факторов в пренатальной фазе и фазе социализации) связано с обязательным развитием психического расстройства или других отклонений, поскольку в процессе социализации на личность и ее психику оказывают действие различные социальные агенты. Человек всегда включается в несколько систем социальных связей и отношений с разными характеристиками, при этом важную роль играет идентификация себя с той или иной системой отношений, а также смысловые и ценностные значения, приписываемые личностью этим системам, формам обращения, людям, с которыми осуществляется взаимодействие. Например, неудовлетворенная в гиперпротекционистском типе воспитания в семье потребность в признании и автономности личности может быть удовлетворена в системе отношений с другими родственниками или сверстниками, при этом своими «настоящими» родителями ребенок может считать совсем не «паспортных» маму и папу, а бабушку и дедушку или старших членов дворовой группы.
На продромальной фазе развития психических расстройств начинается действие пусковых факторов болезни. Основным пусковым фактором здесь является психологический стресс, возникающий в результате резко изменяющихся привычных условий или хода жизни человека. Расстройство могут вызвать как однократно действующие стрессовые события, так и повторяющиеся. Многое здесь определяет качество восприятия событий и реальности самим человеком: одно и то же событие может для одного человека носить стрессорный характер, а для другого — нет. На этой фазе необходимо различать вредоносные (провоцирующие) и протективные (защищающие) факторы.
Дебют — первое проявление болезненных признаков расстройства, когда у человека перестают срабатывать привычные способы совладания со стрессовыми ситуациями и наступает состояние дезадаптации, неадекватности поведения обстоятельствам жизни.
Фаза после возникновения расстройства (дебюта болезни) связана с действием факторов, поддерживающих нарушенное протекание психической деятельности (поведение). Здесь также необходимо выделять вредные (способствующие развитию расстройства) и протективные (мешающие развитию расстройства) факторы.
В соответствии с биопсихосоциальной моделью болезни, большинство психических и поведенческих расстройств имеют многофакторную природу. Даже если в случае какого-либо конкретного заболевания ведущей причиной возникновения расстройства выступает одна четко доказанная биологическая причина (например, генетическая аномалия), то за актуальное психологическое состояние конкретного больного ребенка все равно отвечает целая цепочка обстоятельств, накладывающихся на определенную природой индивидуальную особенность механизмов психической деятельности в процессе его личностного развития. Достаточно часто проблемность той или иной биологически предопределенной особенности человека определяется не столько физиологическими механизмами, отвечающими эту особенность (психической деятельности или поведения), сколько отношением других людей к этой «инакости», «непохожести» индивида, а также ее учетом при организации социального взаимодействия «иного» человека с обычными «нормальными» («правильными») людьми.
Именно по этой причине в современной клинической психологии принято обращать внимание на условия возникновения психических расстройств и нарушений поведения, в которых может сочетаться действие разных факторов: генетических (наследственных), биохимических, нейрофизиологических, психофизиологических, личностных, социально-психологических, социологических.
Генетические факторы определяют мозговые структуру и механизмы «инструментов» психической деятельности и отвечают за диапазон индивидуальных различий в поведении человека. Именно гены закладывают фундамент уникальности психологического облика индивида. Вероятность получения одного и того же набора генов двумя организмами, рожденными в результате слияния двух половых клеток родителей, равна 1:223, т. е. менее одного шанса на более чем 64 триллиона возможных комбинаций /34/. Гены оказывают влияние, прежде всего на строение и биохимическую активность материального субстрата психики — мозга.
Психические расстройства, как правило, связаны с действием не одного, а нескольких генов. В современной психогенетике есть предположение, что возникновение психических расстройств является необходимым следствием генетического многообразия вида Homo Sapiens, поскольку люди с отклонениями от среднестатистического «норматива» психических функций выполняют роль своеобразного природного «резервуара», за счет которого в природе поддерживается уровень распространенности и степень выраженности определенных психических функций. Например, благодаря наличию людей с наследственной предрасположенностью к развитию шизофрении в общей популяции поддерживается достаточный уровень распространенности и оптимальная степень развития мозговых механизмов, обеспечивающих креативные способности мыслительной деятельности. Не само наличие, а связанность генов шизофрении с другими генами определяет возможность развития психического расстройства, поскольку эти гены в связках с другими («сдерживающими») генами имеются и у психически здоровых людей, отвечая за функционирование их когнитивных способностей /66/. Разные комбинации одних и тех же генов могут по-разному проявлять себя в зависимости от условий окружающей среды. Поэтому в многофакторной модели развития психических расстройств речь идет не о том, что в них обусловлено наследственностью, а что — средой. Здесь речь может идти о том, какой аспект расстройства обусловлен генетически, а какой — влиянием социального окружения.
Биохимические факторы отвечают за скорость и эффективность передачи нейронных импульсов, специфичность рецепторов, характер взаимодействия нервных клеток между собой, инициацию и настройку нервных процессов. К биохимическим факторам относят биогенные амины (дофамин, норадреналин, серотонин) и аминокислоты, деятельность эндокринной и иммунной систем. Биогенные амины являются наиболее значимыми нейромедиаторами. Дофамин обеспечивает целесообразное и целенаправленное поведение за счет регулирования процессов восприятия, внимания и познания. Чрезмерное снижение или повышение функционально оптимального для обычной среды обитания человека уровня дофамина может привести к нарушению психической регуляции процесса взаимодействия организма и окружающей среды. Норадреналин имеет функцию активации, синхронизации и согласования различных нейронных процессов, обеспечивая концентрацию внимания, бодрствование, эмоциональный фон настроения. Серотонин выполняет противоположную функцию инактивации нейронных процессов, отвечая за расслабление, покой и сон. Нередко психические расстройства связаны с изменением оптимального баланса норадреналина и серотонина. Различные аминокислоты обеспечивают необходимый уровень возбуждения нейронных процессов, связанных с научением и памятью, а также выполняют функции ингибиторов.
Эндокринные процессы обеспечивают адаптивные способности к психоэмоциональным нагрузкам, оптимизируют способность ЦНС реагировать на внешние стимулы, мобилизуют энергетические резервы организма при стрессах.
Несмотря на обнаруженную связь ЦНС и иммунных процессов, до сих пор не ясно, как иммунная система может определять психические процессы. Пока наиболее изучены воздействия ЦНС на характер иммунных процессов (психоэмоциональный стресс приводит к снижению иммунных параметров, что создает уязвимость к соматическим и инфекционным заболеваниям или провоцирует организм на борьбу против своих собственных клеток).
Нейрофизиологические факторы выступают материальной основой психических процессов, т. е. тем, посредством чего осуществляется психическая деятельность человека. Любой психический процесс — восприятие, внимание, память, эмоции — связан с какими-то физиологическими переменными. Нейрофизиологические процессы ориентировки и габитуации [Габитуация — привыкание, угасание физиологической реактивности при повторяющихся действиях одного и того же раздражителя в определенном промежутке времени.] определяют то, что выбирает человек из непрерывного потока раздражителей в качестве специфических и информативных для реализации своих целей признаков среды. Изменения электрической проводимости в нейронных цепях приводят к изменениям в распознавании тех или иных характеристик хорошо знакомого раздражителя. Память реализуется посредством соединений взаимно возбуждающихся клеток, в результате чего возникают «нейронные ансамбли» — конструкции из совокупностей нейронов и их синаптических связей, образующих сравнительно устойчивую во времени систему. Каждому воспринимаемому событию соответствует свой «ансамбль» (пространственно-временной код). Следовательно, нарушения памяти могут быть связаны с искажениями «нейронных ансамблей», хранящих информацию о событиях. Нейрофизиологические механизмы эмоций исследованы еще недостаточно: о них стало известно только во второй половине XX в., когда были обнаружены мозговые центры удовольствия и неудовольствия (положительных и отрицательных эмоций), локализованные в основном в гипоталамусе и в архипалеокортексе. Электроэнцефалографические исследования показали доминирование определенных частот в ЭЭГ-активности при разных эмоциональных состояниях. Одной из гипотез является то, что в гипоталамусе происходит интеграция соматических и вегетативных компонент эмоциональной активности, а на более высоком мозговом уровне (в гиппокампе, миндалине и неокортексе) представлены операции, необходимые для вызова эмоций /1/. Таким образом, нейрофизиологические структуры являются механизмами реализации эмоциональных состояний, обеспечивая специфические поведенческие реакции на средовые раздражители. Однако взаимосвязь психических и нейрофизиологических процессов еще не означает однозначных причинно-следственных отношений: психические расстройства не обязательно всегда вызываются дисфункцией нейрофизиологической активности мозга. Исследования пластичности и функциональной реорганизации головного мозга не позволяют предполагать каузальность только в одном направлении — от мозга к психике. Жизненный опыт и обучение в гораздо большей степени определяют организацию коры больших полушарий, чем это было принято считать в традиционной клинической психологии и медицине /21/.
К психофизиологическим факторам психических расстройств относится общая физиологическая активность организма, влияющая на протекание психических процессов. Психофизиологическими факторами является деятельность центральной и периферической (автономной) нервной системы, нервно-мышечная активность, деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, эндокринной систем. Все эти факторы связаны с процессами активации психики в условиях, побуждающих к кратковременным или стойким функциональным изменениям психической деятельности. К психофизиологическим факторам можно отнести длительные перегрузки — соматические, эмоциональные, обусловленные болезнью, — которые приводят к нарушениям психической деятельности в результате приписывания им той или иной роли при субъективном восприятии человеком физиологических сигналов своего организма. Используя психофизиологические параметры, можно увидеть изменения в переработке информации, которые играют решающую роль в клинике некоторых психических расстройств, например, шизофрении, при которой наблюдается сниженное торможение нерелевантных ситуации сигналов, проникающих в сознание и влияющих на психотическую симптоматику.
Личностные факторы связаны с влиянием приобретенных в ходе развития (социализации и воспитания) психологических черт, повышающих уязвимость перед возникновением психических и поведенческих расстройств. Интегральной личностной способностью, обеспечивающей гибкую адаптацию к различным стрессовым ситуациям, является способность совладания со стрессом (копинг). Совладание связано с наличием у человека психических сил, позволяющих открыто признавать имеющиеся проблемы с целью дальнейшего их разрешения. В психологии существуют различные теории, рассматривающие условия возникновения этой способности и акцентирующие внимание на разных аспектах ее формирования: психоанализ, теории социального научения, гуманистические концепции и др. В общем способность к совладанию связана с оценкой ситуации: способностью заметить критические изменения, с которыми нужно справиться, и способностью оценить имеющиеся внутренние и внешние ресурсы для решения проблемы. Вместо совладания, ориентированного на решение, человек может прибегать к стратегии психологической защиты (совладание только на эмоциональном уровне).
Способность к совладанию чаще всего раскрывается в понятии психологического типа личности: сочетании характерологических черт, обеспечивающих эффективную или неэффективную адаптацию к изменчивым условиям жизни. Эти характерологические черты формируются в опыте детско-родительских отношений и в определенных стратегиях взаимодействия родителей и педагогов с детьми.
Другими личностными факторами, возникающими в процессе социализации, являются эмоциональная стабильность, выносливость (под этим здесь понимается система представлений о себе и мире, которые поддерживают человека во взаимодействии со стрессовыми событиями), самоэффективность, локус контроля и др.
К социально-психологическим факторам психических расстройств относятся характеристики общения и межличностного взаимодействия, статусно-ролевые позиции в общении и взаимодействии, а также социальные установки (аттитюды) и представления. Они могут иметь разный уровень влияния на возникновение нарушений: прямое, опосредованное, модерирующее, дополнительное, поддерживающее.
Прямое действие оказывает такой фактор, как социальная депривация (лишение общения и взаимодействия с желаемыми или необходимыми для личности социальными объектами, лишение внимания со стороны других людей, изоляция). Но чаще всего социально-психологические факторы имеют значение опосредующих, модерирующих, дополнительных или поддерживающих влияний.
Изменение характеристик общения и взаимодействия у человека с отклонениями в психической деятельности чаще всего связано с тем, что социальное окружение ориентировано на другие — стандартные, общепринятые формы проявления отношения и обращения. Поэтому свойственные людям с психическими отклонениями формы общения и взаимодействия не вписываются в стандартные правила, здоровые люди начинают избегать общения с такими людьми, отклоняющиеся люди в силу личностных особенностей не в состоянии гибко ответить на это избегание (или предотвратить его), что поддерживает и усугубляет их психологический дискомфорт (болезненность). Часто именно отсутствие взаимности поведенческих реакций и понимания («поддерживающей коммуникации») провоцирует дальнейшее развитие отклонений и способствует превращению их в болезнь.
Вследствие несоответствия принятым правилам общения и взаимодействия люди с психическими отклонениями рассматриваются окружающими как социально некомпетентные. При этом социальная компетентность содержательно охватывает не только социальное поведение, но и соответствие стандартам проявления в общении таких психических функций, как восприятие, мышление, память, воображение, эмоции. Таким образом, нарушения хотя бы в одной области психики с неизбежностью влекут (по принципу «падающего домино») нарушения во всех остальных сферах личности. Ярким примером этого является концепция возникновения поведенческих расстройств у людей с шизофренией. Имеются эмпирические основания полагать, что поведенческие нарушения у шизофреников возникают вследствие преобладания негативных эмоциональных сообщений в их общении с окружающими людьми (родственниками, персоналом клиник). Негативные эмоциональные сообщения могут передаваться только по одному из каналов коммуникации (вербальному или невербальному). В этом случае человек, страдающий когнитивными нарушениями, также реагирует не только на негативную информацию, но и на несогласованность модальности информации, поступающей по разным каналам общения. Провоцирующими поведенческие расстройства являются критические комментарии, враждебные замечания, повышенное эмоциональное участие, подавляющие высказывания по отношению к человеку, имеющему психическое отклонение.
Отклонение от общепринятых стандартов психической деятельности и поведения запускает у окружающих процессы избирательного внимания к человеку с отклонениями и к пристрастным выводам в отношении наблюдаемого поведения, которым свойственна атрибуция — приписывание предполагаемых причин отклонения. Нередко именно в результате избирательности внимания и атрибуции то или иное отклонение начинают считать болезнью. Общество навешивает на нестандартное поведение ярлык болезни, с которым связано исполнение больным определенных социальных ролей. И как результат мы имеем дело с феноменом «самоисполняющихся пророчеств»: ожидание негативных последствий отклонения приводит к их появлению.
Социологические факторы связаны с характеристиками социального пространства, в котором совместно проживают люди с психическими и поведенческими отклонениями и люди, соответствующие общепринятым кормам. К этим факторам относятся: доступность помощи, поддержки, соответствие предлагаемой помощи реальным потребностями и нуждам людей с отклонениями, возможность организации жизни с учетом индивидуальных особенностей психики людей с отклонениями от общераспространенных нормативов, материальные условия жизни (бедные люди заболевают значительно чаще). Социальное неравенство является ведущим социологическим фактором, ответственным за возникновение и развитие психических расстройств. Социальное неравенство означает неравенство жизненных условий и шансов людей, которые сталкиваются с поражением в правах и ограничениями в доступе к распределению благ из-за своих психических и личностных особенностей. В результате этого одни люди (психически «здоровые», соответствующие нормам) оказываются в лучшем положении, тогда как другие (психически «больные») — в худшем, дискриминированном положении. Люди с отклонениями оказываются исключенными из сформированного большинством членов общества жизненного стиля, что способствует развитию отклонения в такую форму, как «болезнь».

Контрольные вопросы к разделу

1. В чем различия нейробиологического и информационного подхода к психической деятельности?
2. Как определяется норма в клинической психологии? На какие виды норм ориентируется клинический психолог в своей работе?
3. Чем различаются понятия «патология» и «расстройство»?
4. Какие подходы существуют в клинической психологии к определению здоровья? Перечислите психологические механизмы, обеспечивающие здоровье.
5. Каковы основные отличия биомедицинской модели болезни от биопсихосоциальной?
6. По каким принципам можно разграничить индивидуальные особенности психики человека и психопатологические синдромы?
7. Какие этапы можно выделить в развитии психических расстройств?
8. На какие факторы следует обращать внимание при оценке условий возникновения психических расстройств?

Литература для дополнительного чтения

1. Алейникова Т. В. Возрастная психофизиология. — Ростов-на-Дону: Изд-во ООО «ЦВВР», 2000.
2. Гроф С. За пределами мозга. — М.: Изд-во Трансперсонального института, 1993.
3. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. — СПб.: Питер, 2002.
4. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. — М.: МЕДпресс, 1999.
5. Н. А. Носов. Сознание и психика (Глава 3) // Многомерный образ человека: Комплексное междисциплинарное исследование человека. — М.: Наука, 2001.
6. Финзен А. Психоз и стигма. — М.: Алетейя, 2001.

Цитируемая литература

1. Алейникова Т. В. Возрастная психофизиология. — Ростов-на-Дону: Изд-во ООО «ЦВВР», 2000.
2. Анохин П. К. Философские аспекты теории функциональной системы. — М.: Наука, 1978.
3. Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер Л. Мозг, разум, поведение. — М.: Прогресс, 1988.
4. Выготский Л. С. История развития высших психических функций // Выготский Л. С. Собр. соч.: В 6 т. Т. 3. — М.: Педагогика, 1983.
5. Декарт Р. Страсти души // Декарт Р. Соч.: В 2 т. Т. 1. — М.: Мысль, 1989.
6. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. — СПб.: Питер, 2002.
7. Леонтьев А. Н. Очерк развития психики // Леонтьев А. Н. Избранные психологические произведения: В 2 т. Т. 1. — М.: Педагогика, 1983.
8. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. — М.: МЕДпресс, 1999.
9. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / Под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М.: Минздрав России, 1988; Ростов-на-Дону: ЛРНЦ «Феникс», 1999.
10. Психогенетика / И. В. Равич-Щербо, Т. М. Марютина, Е. Л. Григоренко. Под ред. И. В. Равич-Щербо. — М.: Аспект-Пресс, 2002.
11. Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии: В 2 т. Т. 1. — М.: Педагогика, 1989.
12. Селье Г. Стресс без дистресса. — М.: Прогресс, 1979.
13. Судаков К. В. Теория функциональных систем. — М.: Изд-во РАН, 1996.
14. Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии. В 2 т. — М.: Издательский центр «Академия»; СПб.: Белый кролик, 1996.
15. Engel G. L. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine // Science. 1977. Vol. 196. № 4286.


Раздел 3. Методология клинико-психологического исследования

Цель клинико-психологического исследования — дать психологическую оценку личностной или поведенческой проблемы (психического расстройства) для последующего принятия решения о способах оказания профессиональной помощи.
Основными задачами проведения клинико-психологического исследования являются:
— дифференциальная диагностика нарушений психической деятельности;
— анализ структуры и установление степени психических нарушений;
— определение уровня психического развития пациента, характеристик его/ее личности;
— оценка динамики психических нарушений во времени;
— решение экспертных задач.
Диагностический процесс — это процесс различения нормы и патологии. Он проводится через анализ различной информации о развитии и жизни человека с целью сделать выводы о природе и причинах имеющейся проблемы. Диагностический процесс завершается постановкой диагноза — определением характера расстройства. Следует различать медицинский и клинико-психологический диагноз. Медицинский диагноз фокусируется на формальном отнесении видимой психологической проблемы к конкретной таксономической единице — наиболее подходящему названию, включенному в принятую систему классификации. Правильное определение названия расстройства автоматически предопределяет возможный круг его причин и соответствующее воздействие на них посредством специфического лечения.
Клинико-психологический диагноз представляет собой психологический анализ проблемы (оценка поведения, психических функций и эмоций, состояния личности и внешних обстоятельств нарушения). Фактически клинико-психологический диагноз представляет не просто правильное распознавание и выбор подходящего названия расстройству, а описание особенностей поведения, мыслей и чувств, характерных для того или иного психического расстройства.
Клинико-психологическая диагностика включает следующие компоненты:
— описание проблемы или расстройства (главные и сопутствующие признаки; степень выраженности — продолжительность, интенсивность, частота возникновения и глубина проблемы; обстоятельства, при которых происходит возникновение или обострение патологического состояния);
— формальная классификация проблемы или расстройства (определение типа);
— объяснение возможных причин или условий возникновения проблемы или расстройства;
— прогноз развития проблемы или расстройства (формулирование предположений о развитии патологического состояния в определенных обстоятельствах);
— общая психологическая оценка (позволяет составить дальнейший план действий и затем оценить их эффективность в процессе сравнения оценки до начала и после окончания терапевтических воздействий).
В диагностике можно выделить два противоположных подхода: объясняющий и понимающий. Первый связан с нозологической парадигмой клиническо-психологической диагностики, второй — с описательно-феноменологической. В нозологической парадигме психолог опирается на общие выводы, применимые к широким группам людей. В описательно-феноменологической парадигме психолог делает акцент на уникальной ситуации развития конкретного ребенка или семьи.
Нозологическая парадигма предлагает рассматривать психическую деятельность как набор отдельных процессов и состояний, каждый из которых тесно связан с определенным биологическим основанием — морфо-функциональным субстратом. За каждым психическим состоянием стоит конкретный биологический процесс. Таким образом, признаки нарушений психической деятельности полагаются объективными по своему происхождению, поскольку в них отражаются вполне конкретные нарушения морфо-функциональной основы (патогенез, вызванный каким-то этиологическим фактором). Следовательно, распознавание по отдельным признакам скрытого органо-патологического процесса позволяет определить суть и причины наблюдаемого расстройства. Нозологический подход заставляет врача и клинического психолога видеть в особо протекающей психической деятельности прежде всего внешние симптомы скрытой патологии или болезни. При этом диагност трактует проявления психической деятельности и поведения с позиции человека, который лучше пациента осведомлен о действительных (объективных) причинах того или иного состояния. Вопрос же соотношения нормы и патологии из сферы психического переносится в область биологического, тогда как на практике патология часто трактуется произвольно на основе соотнесения собственного понимания истоков поведения и состояния пациента с социальными нормами.
Ведущий нозологический принцип диагностики — принцип объяснения, который основывается на понятности или непонятности для стороннего наблюдателя (психолога или врача) поведения человека и особенностей его психической деятельности.
Основной акцент в нозологически ориентированной клинико-психологической диагностике делается на различении отдельных признаков расстройства и определении их связи с патологическим процессом. Патологические признаки обозначаются с помощью системы симптомов.
Симптом — это строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией.
Другими словами, симптом есть обозначение патологического признака. Не каждый признак является симптомом, а только тот, для которого установлена причинно-следственная связь с патологией. Психопатологические симптомы делятся на позитивные и негативные.
Позитивные симптомы обозначают признаки патологической продукции психической деятельности (вновь возникающие признаки, которых не было ранее). К ним относятся сенестопатии, галлюцинации, бред, тоска, страх, тревога, эйфория, психомоторное возбуждение. Негативные симптомы включают признаки ущерба, изъяна, дефекта психического процесса. Например, гипомнезия, амнезия, апатия.
Совокупность всех симптомов образует симптомокомплекс, в котором можно выделить ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов, образующих синдром.
Синдром — это строго формализованное описание закономерного и устойчивого сочетания симптомов.
В синдроме выделяют обязательные, дополнительные и факультативные симптомы. Обязательный симптом указывает на происхождение расстройства. Дополнительный симптом отражает тяжесть, выраженность расстройства (могут отсутствовать в конкретных случаях). Факультативный симптом связан с модифицирующим влиянием различных факторов. Среди обязательных симптомов бывает один (тогда это простой синдром, например, астенический) или два и более (тогда это сложный синдром).
Использование понятий симптома и синдрома позволяет описать состояние пациента строго формализованно, поскольку раскладывает целостную психическую деятельность на отдельные типичные единицы, что важно для распознавания сущности нарушения.
На проявление симптомов влияют такие факторы, как возраст, пол и культура, в которой воспитывался человек (контекст поведения).
В детском и подростковом возрасте очень сложно провести четкую границу между болезненными нарушениями и допустимыми отклонениями в психическом развитии, поскольку психика и личность ребенка еще только развиваются. В детской клинической психологии, придерживающейся нозологического принципа диагностики расстройств, действует нормативистский подход к определению психической нормы и патологии, который заключается в следующем: нормой считается то, что соответствует социально определенным задачам развития личности ребенка на каждом возрастном этапе. Например, в нашей культуре ожидается, что в период от двух до пяти лет ребенок должен овладеть речью, сформировать привычку к туалету, получить навыки самообслуживания; в период от шести до одиннадцати лет должны появиться учебные навыки, подчиняемость правилам и простые проявления личной ответственности и т. д. Для каждой возрастной группы в культуре также определены допустимые, считающиеся нормальными отклонения в поведении: например, до пяти лет нормальными считаются эгоизм, страхи, нежелание вовремя ложиться спать, а в возрасте до одиннадцати лет — дух противоречия, неспособность к устойчивой концентрации внимания или застенчивость.
В соответствии с социально предписанными задачами психического развития ребенка выделяют так называемые «критические» возрасты. Суть «кризисов» на самом деле заключается в том, что ребенок в ходе индивидуального развития либо слишком быстро, либо слишком медленно достигает предписанных обществом для каждого возраста задач развития. Дело в том, что при достижении ребенком определенного «критического» возраста у окружающих его взрослых изменяются ожидания и требования, предъявляемые к личности ребенка. Несоответствие индивидуальных особенностей психики и поведения ребенка этим ожиданиям и являются причиной беспокойства взрослых в отношении его «нормальности», т. е. соответствия норме-нормативу.
Вместе с тем в детской клинической психологии наряду с выраженным нормативистским уклоном есть тенденция рассматривать процесс психического развития в тесной связи с формированием биологически целесообразного оптимума функционирования органических процессов, обеспечивающих психическую активность ребенка. Чем меньше возраст ребенка, тем большую роль в проявлении патологической симптоматики играют именно биологические нарушения процесса развития. С увеличением биологического возраста биологические факторы из причинных становятся факторами предрасполагающих внутренних условий, взаимодействующих с причинными факторами социально-психологического плана. Так, в возрасте до трех лет основными критериями патологического развития служат изменения на соматовегетативном уровне (повышение температуры, судорожной готовности, усиление потливости, нарушения сна, пищеварения и аппетита). В возрасте от четырех до семи лет основным критерием выделения патологических симптомов становится уровень психомоторного возбуждения (усиленная активность, дефицит внимания, тики, навязчивости). В возрастном периоде от пяти до десяти лет основным критерием является способ аффективного реагирования (тревожно-фобические симптомы). И в возрасте одиннадцати-семнадцати лет на первое место в симптоматике выдвигаются симптомы нарушений на эмоционально-идеаторном уровне (сверхценные идеи, болезненные мысли, содержание межличностных отношений, направленность социального взаимодействия).
Так как оценка патологичности тех или иных проявлений психики и поведения ребенка связана с ожиданиями взрослых, обнаруживаются значительные гендерные различия в проявлении тех или иных клинико-психологических симптомов. Так, ожидание от девочек большей покорности и подчиняемости может привести к тому, что «неожидаемая» повышенная агрессивность и двигательная активность девочки чаще будет диагностирована психологом как «патология». Культурные нормы также ответственны за то, что у девочек чаще проявляются непрямые агрессивные реакции: вербальные атаки, сплетни, остракизм или возмездие «третьему» лицу («козлу отпущения»). Наконец, культура определяет и то, какие формы поведения детей считаются нормальными и ненормальными в отношениях между собой или со взрослыми. Например, самостоятельность и спонтанность в поведении ребенка в возрасте до 10 лет или отказ посещать школу в возрасте после 10 лет в разных культурах может быть расценена как в терминах патологии, так и нормы.
Описательно-феноменологическая парадигма клинико-психологического исследования не придерживается четкого разграничения нормальной и нарушенной психической деятельности (или поведения). Здесь существенное значение для диагностики имеют целостные субъективные переживания пациента и его собственные трактовки своего состояния. Феноменологически ориентированное клинико-психологическое исследование опирается на четыре основных принципа: принцип понимания, принцип эпохе (воздержания от суждения), принцип беспристрастности и точности описания, принцип контекстуальности.
Принцип понимания предполагает анализ субъективного смысла, который пациент вкладывает в те или иные феномены, которые нам кажутся странными, ненормальными. Ведь один и тот же внешний феномен после акта понимания может быть назван аутизмом либо интроверсией; амбивалентностью либо нерешительностью; резонерством или демагогией.
Принцип эпохе предполагает, что необходимо абстрагироваться от синдромального мышления и не пытаться укладывать наблюдаемые феномены в нозологические рамки.
Принцип беспристрастности и точности описания заключается в требовании исключить любые присущие диагносту субъективные интерпретации состояния пациента с позиций собственного жизненного опыта, моральных установок и прочих оценочных категорий. А также он предполагает тщательный подбор слов для описания состояния пациента.
Принцип контекстуальности подразумевает, что феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя. Контекстуальность позволяет определить место, адекватность условиям и меру осознания пациентом того или иного психического феномена.
Существует четыре метода клинико-психологического исследования: беседа (интервью), эксперимент, наблюдение за поведением пациента, анализ истории жизни (сбор анамнеза).
Клинико-психологическое интервью (беседа) — это метод получения информации об индивидуально-психологических особенностях личности и психологических состояниях. От обычного расспроса интервью отличается тем, что оно имеет направленный диалогический характер и направлено не только на идентификацию явно предъявляемых признаков патологии, но и на распознавание скрытых признаков, а также на более точное понимание существа проблемы.
Принципы клинико-психологического интервью:
— однозначность и точность вопросов;
— доступность;
— проверяемость и адекватность;
— беспристрастность.
Принцип однозначности и точности подразумевает однозначное формулирование вопросов, не допускающее разнообразия в понимании того, о чем спрашивает диагност пациента (например, вопрос «Испытываете ли вы на себе психическое воздействие?» неоднозначен, поскольку под воздействием можно понимать разные вещи: инопланетян, других людей, сильные переживания и т. д.).
Принцип доступности предполагает, что диагност обращается к пациенту на понятном ему языке, соответствующем его социальному статусу, уровню знаний, словарному запасу, культурным особенностям.
Принцип адекватности требует уточнения содержания одинаковых слов, которыми пользуются пациент и психолог для исключения неверной интерпретации ответов.
Принцип беспристрастности предполагает контроль диагноста над тем, не навязывает ли он пациенту своих представлений о наличии у пациента патологии.
Само интервью (беседа) состоит из двух частей. Первая часть — установление психологического контакта. Это наиболее важный и сложный этап, способный повлиять на качество полученных результатов. Как правило, при работе с детьми и подростками клинический психолог сталкивается с тем, что ребенка приводят на прием взрослые: родители и педагоги. Причиной обращения к клиническому психологу становится проблемное с точки зрения взрослых поведение ребенка. Поэтому дети часто не понимают, почему им нужно беседовать с психологом и участвовать в каких-то обследованиях. Поэтому первичное клинико-психологическое интервью никогда не следует ориентировать на получение информации: его лучше начинать с ситуативной поддержки, уточнения самочувствия и способности участвовать в исследовании, объяснения целей и задач встречи психолога с ребенком, акцентируя внимание на наличии у него права отказаться от диагностической процедуры. Однако, если быть откровенным, подобные же задачи нередко решаются и клиническим психологом, работающим со взрослыми людьми (например, с пациентами психиатрических клиник).
Вторая часть интервью — беседа во время эксперимента — больше характерна для нозологической парадигмы клинической психологии. Содержание этой беседы всегда зависит от поставленной задачи.
В описательно-феноменологической парадигме клинико-психологическое интервью является главным методом обследования личности, тогда как наблюдение и психологическое тестирование (эксперимент) играют вспомогательную роль и зачастую вовсе не используются.
Клинико-психологическое интервью может быть полуструктурированным и свободным. Полуструктурированное интервью включает в себя обязательный список специфических вопросов, касающихся конкретной проблемы, по поводу которой взрослые обратились за помощью к психологу. Оно позволяет психологу за короткий период собрать полную информацию, необходимую для постановки психологического диагноза, и прояснить все необходимые аспекты проблемы. Полуструктурированные интервью составляются на основе таксономических (синдромальных) признаков психических или поведенческих расстройств и облегчают классификацию проблемы в универсальных определениях болезней. Вопросы в таких интервью направлены на идентификацию симптомов расстройства, определение типичных ситуаций их проявления, интенсивность и глубину нарушений, семейный и межличностный контекст. Эффективность проведения структурированного интервью определяется двумя факторами: 1) качеством межличностного контакта психолога и ребенка; 2) гибкостью проведения интервью (учет психологом индивидуального состояния ребенка, ситуации обследования и особенностей жизни ребенка). Преимуществом использования полуструктурировнного интервью является то, что нередко люди не склонны сразу делиться с психологом важной диагностической информацией. Недостатком является то, что обследуемые этим способом часто не склонны рассказывать психологу больше того, о чем были заданы вопросы.
Свободные клинико-психологические интервью помогают сформировать наиболее полную информацию об актуальных проблемах ребенка и ситуации, в которой он находится. Свободное интервью позволяет детям и взрослым спонтанно высказывать свои наиболее актуальные, не навязанные психологом мысли и чувства, как это и бывает с ними в повседневном общении. Многие психологи разрабатывают индивидуальный стиль вовлечения своих клиентов в свободное диагностическое интервью, используя различные «приманки» — видеоигры, игрушки, совместная деятельность (игра, бытовое общение). При работе с маленькими детьми целесообразно сначала вовлечь в игру или совместную деятельность одного из близких ребенка, которому он доверяет (например, начать работу с совместного раскрашивания или рисования картинок). В ходе свободного интервью необходимо собрать информацию о восприятии ребенком самого себя и других людей, узнать его обычные поведенческие реакции в разнообразных ситуациях общения и взаимодействия. При таком интервью важной может оказаться любая информация, касающаяся взглядов ребенка на ситуацию обращения к психологу, обследование, а также его интерпретации случившегося и других основных жизненных событий.
В первичном клинико-психологическом интервью, проводимом любым методом, важно провести обследование психического статуса. Информация о психическом статусе представляет собой впечатление психолога от общения с клиентом. Такое обследование позволяет выделить те аспекты поведения, которые необходимо подвергнуть более тщательному анализу, сопоставить жалобы (самого ребенка или взрослых) со сложившимся впечатлением. Психический статус включает в себя пять параметров:
— внешний вид обследуемого;
— коммуникабельность и поведение во время беседы и тестирования;
— настроения и эмоции;
— интеллект;
— особенности восприятия себя, времени и окружающей реальности.
Для оценки внешнего вида необходимо обратить внимание на наружность, соответствие внешнего облика возрасту, походку, одежду, внешний вид (опрятный, неопрятный), используемые позы и жесты, выражение лица.
Коммуникабельность и поведение во время беседы и тестирования дает информацию о сформированности социальных навыков общения и взаимодействия, об уровне моторного возбуждения, отношении к факту беседы с психологом (раздражение, агрессия, стремление вызвать к себе симпатию, оборонительная позиция, апатичность, сарказм) и адекватности поведения ситуации. Коммуникабельность также позволяет оценить процесс мышления: целостность или разорванность, подвижность, уместность, обстоятельность.
Настроения и эмоции характеризуют психологическое состояние обследуемого (мрачность, напряженность, безысходность, возмущение, уверенность, печаль, эйфория, боязнь и т. д.).
Интеллект характеризуется словарным запасом, уровнем образованности, наличным запасом знаний, способностью понимать связи вещей и явлений, делать выводы.
Особенности восприятия себя, времени и окружающей реальности характеризуют способность человека знать время, место, кто он и где находится, а также характеризуют уровень сознания (ясное, спутанное, помраченное), адекватность самооценки, наличие нарушений восприятия.
Клинико-психологический эксперимент — это искусственное создание условий, выявляющих особенности психической деятельности человека в болезненных состояниях. Он строится по принципу функциональных проб. Роль специфической нагрузки в экспериментально-психологическом исследовании (ЭПИ) принадлежит заданиям, выполнение которых требует актуализации психических функций. ЭПИ осуществляется с помощью нестандартизированных и стандартизированных методик.
Нестандартизированные методики получили название патопсихологических. [Более подробно патопсихологический эксперимент освещен в ч. III «Патопсихология».] Заключение при использовании этих методик делается не по результату, а по содержательному анализу способа выполнения целого ряда заданий.
Стандартизированные методики включают в себя различные тесты и личностные опросники.
Существует два принципа подбора методик для экспериментально-психологического исследования: 1) сочетание методик, позволяющих более полно и всесторонне исследовать проявления психической деятельности; 2) сочетание близких по направленности методик, что повышает надежность полученных результатов. Обычно в одном исследовании применяют 8-9 методик.
В выборе методик ЭПИ играют роль следующие обстоятельства.
1. Цель исследования — дифференциальная диагностика, определение глубины дефекта, изучение эффективности терапии.
2. Образование и жизненный опыт больного.
3. Особенности контакта с больным (например, слабовидящий пациент).
В процессе исследования методики предлагаются по возрастающей сложности (за исключением испытуемых, от которых ожидается симуляция).
Наблюдение за поведением — это способ оценки мыслей, чувств и поступков ребенка в определенном социальном окружении. Оно позволяет сформулировать гипотезу о природе проблемы и план ее коррекции. Если в интервью мы имеем дело с внутренней картиной расстройства или проблемы, в эксперименте мы моделируем различные ситуации, выявляющие особенности протекания психических процессов, то в наблюдении мы видим реальные проявления особенностей психики ребенка в ситуациях социального взаимодействия и реальные проблемы, связанные с этими особенностями, с которыми ребенок сталкивается в повседневной жизни. Наблюдение за поведением может осуществлять сам психолог или человек, имеющий возможность вести наблюдение (родитель, педагог, медработник). Наблюдение приобретает особое значение при работе с детьми, поскольку здесь к психологу обращается не сам ребенок, а окружающие его взрослые. Следовательно, предъявляемая ими проблема может существенно отличаться от того, что на самом деле требует вмешательства. Перед организацией наблюдения психолог должен определить то, на какие поведенческие симптомы будет обращено особое внимание наблюдателя. Нередко для наблюдения используется заранее составленная оценочная таблица.
В наблюдении используется следующая схема обследования:
1) сначала описываются события, непосредственно предшествующие проявлению расстройства;
2) потом (безоценочно!) описываются проявления нарушения;
3) после чего идет описание последствий, с которыми сталкивается проблемный ребенок.
В процессе наблюдения можно обнаружить большое число факторов, влияющих на функционирование и проявление расстройства. В случае, когда наблюдение осуществляется не психологом, а людьми из окружения ребенка (пациента), возникает возможность косвенной оценки мотивации и роли этих лиц в актуализации расстройства.
Объектом клинико-психологического наблюдения может стать не только непосредственное поведение, но и поведение в ситуациях ролевых взаимодействий, организуемых психологом.
Анализ истории жизни включает в себя получение информации о потенциально значимых этапах развития и жизненных событиях, повлиявших на проявление симптомов расстройства. Эта информация обычно касается следующего круга вопросов:
— рождение ребенка и связанные с этим события (беременность, осложнения при родах, употребление матерью психоактивных веществ в течение беременности);
— развитие ребенка (возраст, в котором ребенок начал ходить, говорить, приучился к туалету, получил навыки самообслуживания);
— медицинская история (травмы, несчастные случаи, операции, сопутствующие заболевания, принимаемые в прошлом и сейчас медицинские препараты);
— характеристика и история семьи (возраст семьи и родителей, род занятий родителей, их образование, сведения о психических болезнях родственников);
— социальные навыки ребенка (особенности его межличностных отношений с родителями, педагогами, медработниками, друзьями, другими детьми, в какие игры играет, какую деятельность предпочитает);
— история образования ребенка (когда пошел в детский сад или школу, какова его успеваемость, какие школы посещал ранее, имеет ли дополнительные занятия, каковы отношения с учителями и одноклассниками);
— информация о досуге и личных отношениях со сверстниками (если речь идет о подростке);
— описание попыток справиться с расстройством до обращения к психологу;
— ожидания окружающих в отношении этого ребенка.

3.1. Построение клинико-психологического исследования

Различают несколько этапов клинико-психологического исследования. Первый — до знакомства с пациентом — этап формулирования клинической задачи. Сюда включается беседа с людьми, окружающими ребенка: педагогами, родителями, друзьями, одноклассниками, врачами — по поводу особенностей его поведения и личности, возникающих проблем [С врачом обсуждаются вопросы особенностей течения основного заболевания ребенка, диагностических или терапевтических проблем, имеющихся у врача в связи с психологическими особенностями ребенка, ознакомление с историей болезни (анамнез, течение болезни, результаты исследований, прием лекарств, психический статус).]; определение характеристик систем межличностных отношений проблемного ребенка (социальные условия его жизни), оценка материальных и культурных обстоятельств его жизни; ознакомление с общим состоянием физического здоровья: нет ли сопутствующих соматических заболеваний, не получает ли ребенок психотропные вещества. Нежелательно проведение исследования после бессонной ночи, физического переутомления, натощак или сразу после еды. Повторные исследования лучше проводить в то же время, что и первичные. На этом этапе составляется предварительный план исследования: выбор методик, их очередность.
Второй этап — беседа с пациентом. Беседу нужно начинать с расспроса паспортных данных, на основании чего составляется первое суждение о состоянии памяти. Затем уточняется состояние памяти (кратковременная и долговременная — даты собственной жизни, исторические события, недавние события), оценивается внимание, характеризуется состояние сознания: ориентировка во времени, месте и собственной личности. Вопросы необходимо задавать в непринужденной, естественной манере, как в обычной беседе. Также выясняется отношение пациента к своему заболеванию, проблеме, разъясняется цель ЭПИ. В дальнейшей беседе выясняются особенности личности (до заболевания и на настоящий момент), оценка происходящих изменений, оценка самочувствия, работоспособности, определяется культурно-образовательный уровень.
Третий этап — экспериментально-психологический. Выполнению каждого задания должна предшествовать инструкция, которая должна определять ситуацию исследования и обеспечивать сотрудничество психолога и пациента. Небрежно поданная инструкция может привести к неадекватным результатам. Инструкцию необходимо предварительно испытать до начала ЭПИ. Она должна быть максимально лаконичной, соответствовать умственным способностям пациента, исключать возможность разноречивого понимания. Возможно использование предварительных примеров. Если пациент не справляется с заданием, важно совместно обсудить причины этого. Также важно оценить, принимается помощь со стороны психолога пациентом или отвергается им (негативизм, нарочитость = сопротивление). Необходима полная и точная запись обстоятельств проводимого эксперимента, высказываемых пациентом суждений.
Четвертый этап — составление заключения. Заключение всегда должно быть ответом на вопрос, поставленный перед психологом. Единой формы заключения нет. Но заключение никогда не является простым повторением протокола исследования. Важна характеристика психического состояния на основании полученных данных, должны быть отмечены особенности поведения, отношение к исследованию, наличие установочного поведения, выделяются ведущие патопсихологические особенности (синдромы), указываются особенности протекания психических процессов (например, темп реакций, истощаемость, устойчивость), описываются сохранные стороны психической деятельности. Допускается приведение характерных ярких примеров. В конце делается резюме, отражающее наиболее важные данные (например, структуру патопсихологического синдрома). Заключение не должно быть категоричным по стилю утверждений.

Контрольные вопросы к разделу

1. Для чего проводится клинико-психологическое исследование?
2. Что включает в себя клинико-психологическая диагностика?
3. Чем отличается нозологическая парадигма клинико-психологического исследования от описательно-феноменологической?
4. Что такое симптом и синдром?
5. Какие виды психопатологических симптомов вы знаете?
6. Какие методы клинико-психологического исследования вы знаете?
7. Каковы особенности проведения клинико-психологического интервью?
8. Чем определяется выбор методик для экспериментально-психологического исследования?
9. Что такое психический статус?
10. Сколько этапов выделяют в клинико-психологическом исследовании?

Литература для дополнительного чтения

1. Зейгарник Б. В. Принципы построения патопсихологического эксперимента // Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. — М.: Когито-Центр, 2000.
2. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. — СПб.: Питер, 2002.
3. Мэш Э., Вольф Д. Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка. — СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2003.
4. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. — М.: МЕДпресс, 1999.
5. Николаева В. В., Соколова Е. Т. Рекомендации к составлению психологических заключений // Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. — М.: Когито-Центр, 2000.


Раздел 4. Типология нарушений психической деятельности

4.1. Нарушения ощущений и восприятия

Ощущение и восприятие относятся к сфере чувственного познания и ориентирования в окружающем мире. Ощущение — это самый простой психический процесс отражения отдельных свойств и качеств среды при непосредственном воздействии на специфические рецепторы органов чувств физических, химических, механических и других раздражителей. По виду рецепторов различают экстероцептивные, интероцептивные и проприоцептивные ощущения. Экстероцептивные ощущения дают общую информацию о состоянии внешней среды обитания человека. Интероцептивные ощущения сообщают о событиях, происходящих внутри организма (иногда их называют висцероцептивными, когда речь идет о сигналах, исходящих от внутренних органов). Проприоцептивные ощущения сигнализируют о позиции, местоположении и движении тела или его частей, они отвечают за пространственную ориентацию. Имеются две группы проприоцепторов: вестибулярные и кожно-кинестетические (т. е. находящиеся в коже, мышцах, сухожилиях и суставах). Кроме того, у человека имеются несколько специфических видов ощущения, которых нет у животных: времени, ускорения и вибрации. В норме далеко не все существующие раздражители воспринимаются на уровне ощущений, однако и субсенсорные раздражители (находящиеся за нижним и верхним порогами чувствительности) оказывают влияние на ощущения. В норме пределы субсенсорной области невелики, тогда как у отдельных людей эта область может увеличиваться.
Восприятие есть осмысленный и опосредованный словом процесс отражения совокупности свойств и качеств, который зависит от цели жизнедеятельности. Поэтому восприятие характеризуется активностью, пристрастностью и мотивированностью. Совокупность ощущений в восприятии складывается в виде конструируемого сознанием целостного образа реальности на основе предоставляемой ощущениями информации. Особенностью восприятия является то, что даже при ограниченной по объему или содержанию сенсорной информации в восприятии конструируется целостный образ предмета или явления. Восприятие представляет собой необходимую предпосылку для анализа и познания окружающего мира, регуляции и контроля поведения, а также оно оказывает влияние на чувства и настроения. Восприятие предполагает взаимодействие самых разных психических процессов: внимание, память, мотивационно-эмоциональные и т. п. Таким образом, нарушения на уровне восприятия могут косвенным образом приводить к изменению других психических функций.
В зависимости от того, какой орган чувств принимает преимущественное участие в восприятии, различаются зрительное, слуховое, осязательное, обонятельное, вкусовое восприятие. Выделяют также сложные формы восприятия, такие, как восприятие пространства, движения и времени.
Содержание образа восприятия зависит от самого воспринимающего субъекта: в нем всегда сказываются особенности личности воспринимающего, его отношение к воспринимаемому, потребности, интересы, устремления, желания, чувства. При восприятии какого-либо предмета активизируются и следы прошлых восприятий. Существенным фактором, влияющим на содержание восприятия, является установка субъекта.
Образы предметов или явлений, существующие в отсутствие самих этих предметов или явлений, называют представлениями. Представления выполняют функцию замещения, символизации объектов реальности, поэтому они соотносятся как с несуществующими в реальности предметами и явлениями, так и с существующими в прошлом или будущем.
Функциональная специализация коры головного мозга влечет за собой то, что различные модальности восприятия репрезентируются в различные области коры. При этом внутри специализированных участков имеется дополнительная функциональная специализация. Структурные повреждения или нарушения физиологических механизмов в этих областях приводят к нарушению функций восприятия в соответствующей модальности. [Более подробно об этом см. ч. II «Основы нейропсихологии».]
На структурном уровне возникновению расстройств ощущения и восприятия способствуют сосудистые заболевания, травмы, опухоли головного мозга, гипоксия, дегенеративные заболевания (деменции, атрофии).
На уровне нарушения физиологических механизмов расстройства ощущения и восприятия возникают при шизофрении и аффективных расстройствах.
Следует особо оговорить, что невозможно четко разграничить нарушения восприятия и внимания, поскольку внимание является интегральной психической функцией: оно участвует и в восприятии (управляя им), и в когнитивной переработке информации. Однако в диагностике нарушений восприятия можно определить ведущую причину, которая может быть первичной (структурное или функциональное поражение коры) или вторичной (расстройство внимания, аффективной, мотивационной сфер). При нарушении физиологических механизмов нарушения восприятия взаимодействуют с нарушениями внимания, аффективной и мотивационной сфер.
Не любое нарушение процесса ощущения и восприятия является признаком психического расстройства. Нарушения возможны при определенных условиях, таких, как временные функциональные нарушения деятельности ЦНС, например, переутомление, а также «зашумленность» внешнего фона восприятия. Патологическими признаются только те расстройства ощущений и восприятия, которые приводят к резкому нарушению познания окружающего и формированию психических расстройств.
Нарушения чувственного познания можно классифицировать по разным основаниям: по органам чувств или по уровню восприятия.
По органам чувств выделяют зрительные, слуховые, осязательные (тактильные), обонятельные и вкусовые расстройства.
К зрительным расстройствам относят:
— снижение или усиление остроты зрения;
— нарушения цветового восприятия;
— искажения пространственного восприятия;
— выпадение отдельных полей зрения;
— нарушения зрительного узнавания (агнозии);
— иллюзии и галлюцинации.
К нарушениям слуха относят:
— нарушения восприятия громкости, высоты, тембра или темпа (ритма) звуков;
— нарушения узнавания шумов и сигналов (слуховая агнозия);
— слуховые иллюзии и галлюцинации;
— интероцептивные шумы (ощущение шума в ушах в отсутствие внешнего раздражителя).
К тактильным нарушениям относят:
— расстройства способности локализации очага раздражения;
— расстройства ощущений давления, температуры, влажности, боли;
— нарушения различения внешних признаков объектов;
— иллюзорные ощущения и осязательные галлюцинации;
— нарушение восприятия схемы тела.
К нарушениям обоняния и вкуса относят:
— частичную или полную потерю обонятельных или вкусовых ощущений;
— потерю взаимосвязи между определенным запахом и вкусом и типичным для них объектом;
— инверсию привычных запахов и вкусов (приятные запахи или вкусы воспринимаются как отвратительные или наоборот).
По уровню восприятия выделяют следующие типы нарушений в сфере чувственного познания:

На уровне ощущений
На уровне восприятия
На уровне представлений
Изменение порога чувствительности
Сенестопатии
Психосенсорные расстройства
Агнозии
Иллюзии
Галлюцинации

Такая классификация объединяет нарушения функционирования во всех органах чувств по общим для каждого из них признакам, что более удобно для взаимодействия клинического психолога с нозологически мыслящими психиатрами и невропатологами, ориентированными на синдромальный, а не описательный анализ расстройств.
В основе нарушений ощущений лежит изменение порога чувствительности: снижение или повышение уровня ощущений по отношению к норме. Снижение порога — гиперестезия — представляет собой усиление восприимчивости, интенсификацию ощущения, что в крайних случаях может приводить к раздражению, несдержанности, гневу, дискомфорту. Повышение порога может проявляться в виде гипестезии или анестезии. Гипестезия — снижение восприимчивости, понижение чувствительности. Анестезия — полная нечувствительность при анатамо-физиологической сохранности (психическая слепота, утрата вкусов, способности распознавать запахи, утрата чувства боли).
Сенестопатии — это проецирование каких-то ощущений внутрь телесного «Я» (термические ощущения — жжет, печет, леденит; ощущение движения жидкостей — пульсация, переливание, закупоривание сосудов; ощущения передвижения, натяжения и т. д.). Соматические боли в отличие от сенестопатий всегда локализованы, имеют стереотипное содержание, связаны с анатомическими границами и расположением органов. Боли, возникающие при поражении нервов или сосудов (парестезии), в отличие от сенестопатий проецируются на поверхность кожи или появляются при определенных движениях.
С сенестопатическими нарушениями процесса ощущения в клинической психологии связана проблема интрацепции (восприятие внутреннего состояния организма).
В норме интрацептивные раздражители относятся к субсенсорной области психики. Основная масса интрацептивных ощущений связана с болезненными состояниями. Причиной перехода интрацептивных раздражителей в область ощущений служат патологические изменения во внутренней среде организма. Таким образом, эти раздражители выполняют сигнальную функцию, начиная более сильно воздействовать на специфические рецепторы. Однако в клинической практике нередко можно встретить феномен субъективно отчетливых интрацептивных ощущений, для которых отсутствуют соответствующие материальные причины.
Первоначально разделения интрацептивных ощущений на истинные и ложные в науке не существовало: Гиппократ и Гален всегда связывали их с заболеваниями внутренних органов, находящихся ниже края реберной дуги — hypohondrion («ипохондрия»). Ипохондрией в клинической психологии называют представление человека о наличии у него заболевания, которое возникает вследствие сенестопатии (собственно болезненных ощущений).
В XIX в. причиной ипохондрии стали считать нарушения чувствительности нервных рецепторов. Параллельно концепции «нервизма» в качестве причины ипохондрии была выдвинута концепция «психической болезни» — патологического расстройства функции воображения.
Эти две концепции ипохондрии сохраняются до сегодняшнего дня. Последователи концепции ипохондрии как психического расстройства на уровне представлений рассматривают ее как вид галлюцинаций — ложных восприятий своего тела. Современные последователи концепции «нервизма» ищут причину уже не только в периферическом поражении нервных окончаний, но и в расстройстве функционирования специфических участков коры больших полушарий. Они полагают, что в результате функционального ослабления контролирующей (тормозящей) деятельности коры слабые импульсы, идущие от здоровых внутренних органов, пробиваются на уровень осознания и ощущаются как болезненные. Функциональное ослабление корковых процессов возбуждения и торможения, как полагают, развивается вследствие временного патологического импульса со стороны внутреннего органа, который вызывает в коре формирование ответной реакции в виде стойкого доминирующего очага возбуждения и, соответственно, физиологической готовности к интрацептивным ощущениям. Таким образом, на психологическом уровне расстройства ощущений ипохондрического типа оказываются связанными с нарушениями восприятия своего тела. Интрацептивные сигналы начинают оцениваться как источник угрозы для личности, что формирует соответствующий эмоциональный фон — повышенную тревожность.
Обе концепции имеют равную доказательную силу, поэтому в клинической психологии можно встретить разделение ипохондрии на психогенную и органическую.
Психогенные ипохондрические расстройства возникают тогда, когда вследствие определенной психотравмирующей ситуации у человека оскудевают социальные связи, т. е. сокращается экстрацептивное общение с внешним миром. В норме наше сознание ориентировано на влияния внешней среды, тогда как при ипохондрии оно переключается внутрь. И человек страдает не столько от неприятных ощущений, сколько от уверенности в своей болезни, вытекающей из необычности ощущений.
Органические ипохондрические расстройства могут быть связаны с нарушением в деятельности нервной системы на периферическом, стволовом и кортикальном уровнях.
На периферическом уровне происходит изменение активности рецепторов вегетативной нервной системы, и раздражения, исходящие из внутренних органов, вызывают множество подпороговых суммирующихся импульсов, что приводит в возбуждение подкорковые узлы. Под влиянием перевозбуждения в таламусе и диэнцефальных системах происходит изменение самоощущения и восприятия тела. И затем в патологический процесс вовлекается кора.
На стволовом уровне первично поражаются стволовые механизмы передачи нейронных импульсов от рецепторов в кору. В связи с этим развиваются нарушения самочувствия, эмоций, восприятия интрацептивных импульсов. На первое место выходит повышенная тревожность, человека начинают беспокоить навязчивые нозоманические идеи.
На кортикальном уровне первично поражаются корковые системы (скорее всего — височно-базальные), что выражается в изменении субъективной оценки своего состояния (переоценка тяжести), развиваются парестезии. [См. ниже «тактильные иллюзии».]
Далеко не у всех людей с сенестопатиями развивается ипохондрия. И не у всех людей с ипохондрией встречаются сенестопатии /22/. Этот факт трудно объясним в рамках нейробиологической парадигмы, где считается, что сенестопатии выступают исходным пунктом формирования ипохондрических представлений: сначала сенсорные ощущения, а потом их рационализация. При этом действительно получается, что субъективные представления, переживания и мотивы человека никакого существенного значения в развитии ипохондрического расстройства не имеют. Они якобы только «искажают» или «скрывают» истинную — психофизиологическую — причину нарушения. В рамках же альтернативного нейробиологическому — психологического подхода к психическим нарушениям следует признать, что расстройства ощущений как личностная и поведенческая (а не биологическая) проблема человека могут быть связаны не столько с нарушением материального субстрата, сколько с фактором активной (а не реактивной) психической организации чувственного познания. Психика не просто воспринимает («отражает») идущие от рецепторов сигналы, она организует сам процесс ощущения и восприятия в соответствии с первоначально заданной субъективной целью взаимодействия с миром. Такой подход открывает новую постановку вопроса возникновения сенсорных психических расстройств как на самостоятельную психологическую, а не только психофизиологическую проблему. Следовательно, разделение психопатологии ощущений на собственно психологическую и физиологическую составляющие методологически бесперспективно, когда речь именно о болезненных (а значит — субъективно воспринимаемых как болезненные) проявлениях сенсорной психики.
В основе расстройств восприятия лежит нарушение процесса идентификации субъективного образа с воспринимаемым объектом (узнавание). В случае психосенсорных расстройств искажается процесс восприятия объекта или его признаков. В случае агнозий затрудняется процесс узнавания воспринимаемых объектов. В случае иллюзий возникающий субъективный образ не соответствует реальному объекту и полностью его замещает.
Психосенсорные расстройства возникают у людей, начиная с дошкольного возраста, и обнаруживаются в двух формах:
1. Искаженное восприятие объектов внешнего мира: их величины и размеров, формы, постоянства цветовой гаммы, пространственного положения и устойчивости, количества и целостности, ощущение замедления или ускорения течения времени. Встречаются системные искажения восприятия объектов внешнего мира — дереализации. При дереализациях реальный мир представляется мертвым, нарисованным, неестественным, человек может отмечать необычное восприятие освещенности, цветовой раскраски. Мир кажется как бы во сне. Дереализации обычно возникают не раньше возраста 6-7 лет;
2. Искаженное восприятие собственного тела: нарушения схемы тела, положения его частей, веса, объема и т. д. Системные искажения восприятия собственного тела называются деперсонализацией. При деперсонализации человек убежден в том, что его физическое и психическое «Я» каким-то образом изменилось, но объяснить конкретно, как изменилось, он не может. При изменении восприятия телесного облика говорят о соматической деперсонализации. Она проявляется в чувстве измененности, отчужденности или отсутствия частей тела или внутренних органов, а также их функций. Если больной ощущает изменения своего психического «Я», говорят об аутопсихической деперсонализации. Она проявляется в виде недостаточной отчетливости восприятия больным процессов мышления, памяти, чувств и собственно восприятия. Чувство измененности восприятия при деперсонализации носит целостный характер и сопровождается обычно мучительным сопоставлением восприятия в данный момент с воспоминаниями о прежнем восприятии. Синдром соматической и аутопсихической деперсонализации длительно существует при психических расстройствах и редко встречается у детей младше 10-12 лет.
Возникают психосенсорные расстройства обычно эпизодически (от нескольких секунд до нескольких минут) и обычно сопровождаются чувством страха. Соматические и аутопсихические деперсонализации при психических расстройствах могут существовать длительно. Распад целостности образа восприятия может быть столь выраженным, что становится невозможным узнавание объектов. В этом случае говорят об агнозиях.
Агнозии [Более подробно агнозии рассматриваются в ч. II «Основы нейропсихология».] — затруднения узнавания предметов и звуков — связаны с нарушениями процесса синтеза (обобщения) признаков в процессе конструирования целостного образа реальности. В целом агнозии связаны с изменениями смысловой стороны восприятия. Они развиваются вследствие поражений коры головного мозга и ближайших подкорковых структур (вторичных и третичных зон слухового, зрительного и тактильного анализаторов). Чувствительность сохраняется, а вот способность к анализу и синтезу информации утрачивается. Обычно агнозии имеют длительный затяжной характер (длятся от нескольких недель до нескольких лет).
По органам чувств выделяют зрительные, тактильные и слуховые агнозии.
Зрительные агнозии подразделяются на:
— тотальную агнозию (неузнавание предметов или их изображений);
— симультанную агнозию (узнавание предметов и их изображений, но неузнавание изображения ситуации, в которой участвуют эти предметы);
— агнозию цвета (цвета различает, но не узнает цвета предметов) и шрифтов (пишет, но не может прочитать);
— пространственную агнозию (нарушение ориентировки в пространственных признаках изображения);
— лицевую агнозию;
— географическую агнозию (неузнавание маршрута или местности).
Тактильная агнозия выступает в виде:
— астереогнозии (предметы не воспринимаются на ощупь, не распознается материал, из которого они состоят, — агнозия текстуры, или агнозия пальцевая, когда не идентифицируются пальцы рук);
— соматогнозии (не узнается схема своего тела).
Слуховая агнозия связана с нарушением узнавания знакомых звуков (например, одна из разновидности слуховой агнозии — амузия — неузнавание музыкальных звуков).
Следует различать истинные агнозии и псевдоагнозии. Псевдоагнозии имеют дополнительный элемент, которого нет в агнозиях: диффузное, недифференцированное восприятие признаков. Псевдоагнозии возникают при серьезных интеллектуальных нарушениях — деменциях. Дело в том, что восприятие, освобожденное от организующей функции мышления, становится рассредоточенным: несущественные признаки предметов могут становиться в центре внимания, что и приводит к неправильному узнаванию (лошадь воспринимается как птица, потому что уши стоят торчком, а на то, что лошадь впряжена в телегу, внимание не обращается). При псевдоагнозиях также страдает ортоскопичность: перевернутые предметы уже не воспринимаются, тогда как показанные в прямой экспозиции — узнаются.
Иллюзии (от лат. illusio — ошибка, заблуждение) — это неадекватное отражение воспринимаемого объекта, несоответствие субъективного образа реальному предмету. Различают аффективные, вербальные, слуховые, тактильные, обонятельные и зрительные иллюзии (парейдолии и псевдопарейдолии). Чаще встречаются зрительные и слуховые иллюзии, а у детей по сравнению со взрослыми чаще встречаются зрительные иллюзии. У психически здоровых людей при определенных условиях также могут наблюдаться такие ошибки восприятия, как иллюзии. Это так называемые физиологические иллюзии. Примером их являются миражи в пустыне, голоса, слышимые в шуме ветра, и т. д. Известны также оптические иллюзии в восприятии величины, формы, удаленности предметов, основанные на законах физики.
Аффективные иллюзии — это иллюзии любых органов чувств, возникающие под влиянием сильных эмоций (страх, гнев) при наличии слабого специфического раздражителя (слабая освещенность, слышимость) и с признаками астении. Содержание такой иллюзии всегда связано с ведущим аффектом.
Вербальные иллюзии представляют собой искажения слухового восприятия, когда, например, вместо нейтральных звуков и шумов, обрывков речи человек «слышит» осмысленную, целостную речь (чаще всего брань, угрозы, осуждение, но не обязательно). Вербальные иллюзии можно перепутать с другим психическим расстройством — бредом, однако при бреде человек слышит и пересказывает реальные фразы, вкладывая в них иное содержание, иной контекст. Здесь же человек «слышит» то, чего на самом деле не говорят. Вербальные иллюзии связаны с тем, что отдельные слуховые раздражители «конструируются» сознанием в осмысленную речь — целостный слуховой образ, содержание которого целиком определяется актуальным состоянием человека.
Слуховые иллюзии связаны с искаженным восприятием силы звука (звук кажется более громким), расстояния до источника звука (источник звучания воспринимается ближе или дальше реального источника звука), ритма звучания.
Тактильные иллюзии связаны с неадекватным восприятием силы тактильного ощущения (при соответствующей психологической установке любое, даже нейтральное прикосновение вызывает боль). К тактильным иллюзиям относятся парестезии — восприятие нейтрального тактильного ощущения как щекотки, зуда, жжения или ощущения того, что по телу ползают насекомые или змеи (этот вид парестезии называют формикацией — от лат. formica — муравей). При тактильных иллюзиях также могут нарушаться восприятие размера, формы, положения конечности, движения тела. К тактильным иллюзиям относится и так называемый синдром «чужой руки», когда своя собственная часть тела воспринимается как чужая.
Обонятельные или вкусовые иллюзии проявляются в форме субъективного изменения (инверсии) качества ощущений (сладкое кажется кислым, благовоние ощущается как зловоние).
Зрительные иллюзии (или иначе — парейдолии) представляют собой восприятие отдельных, не связанных между собой зрительных ощущений целостными, осмысленными образами. К зрительным иллюзиям также относится искаженное восприятие пространственных, цветовых, количественных (например, два или три вместо одного предмета) характеристик. Парейдолические иллюзии обычно возникают при сниженном тонусе сознания на фоне различных интоксикаций и являются важным диагностическим признаком.
Если эти иллюзорные образы дереализуются (т. е. появляется чувство искусственности в сочетании с бредовым толкованием), то такое расстройство называется псевдопарейдолиями.
Следует отметить, что наличие отдельных иллюзий в изолированном виде не является признаком психического заболевания, а лишь свидетельствует об аффективной напряженности или переутомлении. Только в сочетании с другими расстройствами психики они становятся симптомами определенных расстройств. Если иллюзорное восприятие является проявлением психического расстройства, говорят о патологических иллюзиях. Основным отличием физиологических иллюзий от патологических является коррегируемость и критичность больного к их содержанию. В таких случаях изменение условий восприятия (улучшение освещенности или изменение функционального состояния ЦНС), а также включение воспринимаемых образов в предметную деятельность приводят к тому, что человек обнаруживает свою ошибку и иллюзия разрушается. При патологических иллюзиях критичность больного к их содержанию, еще имеющаяся на начальных этапах развития болезни, снижается, иллюзии носят стойкий характер, их интенсивность снижается только по мере позитивного изменения болезненного состояниях в ходе лечения и ремиссии.
Физиологические особенности мозговых процессов у детей и психологические особенности их восприятия способствуют тому, что иллюзорные расстройства восприятия возникают у них довольно часто. В детском возрасте иллюзии наблюдаются при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. Возможно также появление их у детей, страдающих неврозами, психопатией, эпилепсией, шизофренией и др. Иллюзии могут регистрироваться даже в раннем возрасте, начиная с 1,5-2 лет у детей, способных к вербализации собственных переживаний. Иллюзии, как правило, связаны с различными эмоциональными реакциями, которые зависят от содержания иллюзорных образов, но чаще всего эти эмоции бывают отрицательными.
Галлюцинациями называют представления, воспринимаемые как реальные объекты (иными словами, это восприятие того, чего на самом деле нет в актуальной реальности как реально существующего или действующего). При галлюцинациях человек не может отделить свое представление (субъективный образ реальности) от восприятия реальности. Если иллюзии могут встречаться и у психически больных, и у здоровых людей, то наличие галлюцинаций всегда свидетельствует о тяжести психопатологической симптоматики. Галлюцинации относят к позитивной психопатологической симптоматике, которая встречается при психозах.
Галлюцинаторные образы могут быть единичными и множественными. Они могут быть сюжетно связаны друг с другом. Они могут быть также простыми и сложными. При простых, элементарных галлюцинациях больные видят отдельные вспышки света, слышат отдельные шумы, шорохи. Простые галлюцинации возникают в одном анализаторе. При сложных галлюцинациях (в их формировании участвуют два и более анализаторов) галлюцинаторные образы являются содержательными: больные видят различные одушевленные и неодушевленные предметы, фантастических существ, слышат связную содержательную речь, музыку и т. п.
Существуют истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации. При истинных галлюцинациях галлюцинаторный образ, как и при обычном восприятии, проецируется в окружающую среду и оценивается больным как объект действительности. Образы истинных галлюцинаций настолько ярко чувственно окрашены, что критика к ним полностью отсутствует, поэтому больные действуют в соответствии с их содержанием, вступают с ними в контакт.
При псевдогаллюцинациях человек в состоянии отделить свое субъективное представление от восприятия объективной реальности. Человек признает, что его образы имеют дереалистический характер, т. е. он осознает их как нечто аномальное, ненастоящее. Нередко псевдогаллюцинаторные образы воспринимаются как навязанные, чужие. Тогда у человека развивается чувство воздействия со стороны, навязывания образа (синдром Кандинского—Клерамбо). Псевдогаллюцинации также характеризуются тем, что ложные ощущения проецируются в субъективное, а не во внешнее пространство (например, «голоса» внутри головы, которые воспринимаются как чужие, не свойственные самой личности).
Различают зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Чаще всего встречаются зрительные и слуховые галлюцинации (у детей преобладают зрительные галлюцинации, а у взрослых — слуховые).
Зрительные галлюцинации заключаются в ложном зрительном восприятии несуществующих (не видимых для других людей) объектов или сцен. При этом человек уверен в том, что эти объекты или сцены не есть только лишь продукт его сознания, поскольку они воспринимаются им как реально существующие.
Слуховые галлюцинации заключатся в том, что человек слышит несуществующие звуки. При простых слуховых галлюцинациях слышится бормотание, капающая вода, шепот, тиканье часов, шаги, хлопанье в ладоши. При сложных слуховых галлюцинациях человек слышит мелодии, музыку, голоса других людей.
К тактильным галлюцинациям причисляют феномен редупликации частей тела (ощущение фантомных частей тела, например удаленных после хирургического вмешательства) или всего тела (ощущение фантомного телесного «двойника», как своего собственного, так и других людей — например, ощущение, что кто-то лежит рядом или кто-то другой навалился сверху).
Галлюцинации обоняния и вкуса связаны с восприятием несуществующих запахов и вкусов.
Существуют возрастные особенности проявления галлюцинаций. У детей чаще возникают элементарные галлюцинации при измененном сознании, хотя возможно их появление и на фоне ясного сознания. В дошкольном возрасте чаще встречаются зрительные галлюцинации, персонажами которых выступают герои сказок, мультфильмов. При этом зрительные образы, как правило, фрагментарны (дети видят отдельные части фигуры — лицо, лапу и т. п.). Псевдогаллюцинации, особенно слуховые, редко появляются у детей младше 10-12 лет.
Более часто в детском возрасте встречаются галлюцинации воображения. Они возникают спонтанно на фоне образных представлений, фантазий и являются как бы продолжением этих актуальных для больных представлений. Распространенным вариантом галлюцинаций воображения является феномен «оживления» неодушевленных предметов — картин, игрушек и т. п.
Гипнагогические галлюцинации, которые наряду с галлюцинациями воображения и псевдогаллюцинациями относят к незавершенным, также встречаются у детей чаще, чем истинные галлюцинации. Под гипнагогическими галлюцинациями понимают спонтанно возникающие при засыпании преимущественно зрительные образы, которые проецируются в темное поле зрения закрытых глаз или во внешнее неосвещенное пространство при открытых глазах. Их содержание может воспроизводить отдельные впечатления и образы, воспринятые ребенком в течение дня. Подобные галлюцинации нередко наблюдаются у здоровых, особенно впечатлительных детей, детей с ярко выраженным эйдетизмом. Патологические гипнагогические галлюцинации не связаны с образами повседневных впечатлений, необычны, нередко фантастичны и сопровождаются аффектом страха.
Принято считать, что галлюцинации, в отличие от иллюзий, возникают в отсутствие реального раздражителя. Субъективно они ничем не отличаются от непатологических образов реальности, т. е. всегда воспринимаются как внешние события, которые имеют выраженную чувственную окраску. Проецирование вовне, яркая чувственность, а также непроизвольность возникновения (неподконтрольность) делает невозможным для человека отличение реального образа от галлюцинации.
В клинической психологии существуют различные теории, объясняющие возникновение галлюцинаций. Исторически первая теория основывается на павловской интерпретации физиологии высшей нервной деятельности и рассматривает галлюцинации как результат интенсификации представлений (при усилении тормозных процессов представления как физиологически более слабый раздражитель начинают проецироваться вовне и приобретать черты восприятия). Вторая концепция трактует галлюцинацию как следствие поражения локальных участков коры головного мозга. Согласно третьей теории, галлюцинация — это продукт нарушения деятельности нейронных рецепторов.
В настоящее время достоверно установлено, что галлюцинации возникают как после структурных повреждений головного мозга (вторая теория), так и при нарушениях физиологических процессов в коре головного мозга (третья теория). Галлюцинации возникают в результате поражения структур или физиологических механизмов высшей нервной деятельности, в которых происходит переработка и кодирование информации. Изменение биохимии мозга в результате нарушения локального кровообращения или действия токсичных веществ, потеря афферентного потока информации из-за повреждения периферических отделов системы восприятия — все это приводит к появлению галлюцинаций, которые фактически замещают утраченную информацию о реальности, восстанавливая или сохраняя целостность ее образов в сознании. Возникновению галлюцинаций способствует обособление нейронной активности: те механизмы центральной нервной системы, которые «ответственны» за зрение, слух, речь, осязание, обоняние и вкус, при блокировании или изменении соответствующего афферентного потока начинают самостоятельно продуцировать схожие образы с целью сохранения целостного и осмысленного восприятия реальности. Из-за отсутствия возможности сличения реального и продуцируемого образов реальности субъективная реальность начинает восприниматься как «подлинная» и конкурировать с последней или даже доминировать над ней. Нарушение коркового контроля за продукцией образов реальности может вызвать дисбаланс между концептуализирующими и исправляющими механизмами высшей нервной деятельности, что приводит к ложным восприятию, истолкованию и оценке впечатлений.
Сторонники четвертой концепции, выдвинутой С. Я. Рубинштейн, считают, что галлюцинации формируются в условиях затрудненного восприятия (мозг «достраивает» образ из слабоулавливаемых сигналов). Дело в том, что даже у здоровых людей в условиях затруднения психической деятельности возникают иллюзии и даже галлюцинации (в барокамерах, в изоляции, у слабовидящих и слабослышащих). Слабоулавливаемые сигналы вызывают усиленную ориентировочную деятельность анализаторов, при этом запускается процесс создания образа из этих сигналов.
Вообще же следует иметь в виду, что под влиянием сильного перенапряжения галлюцинации могут возникать на непродолжительное время и у здоровых людей, поэтому они не всегда имеют болезненный характер. Следовательно, далеко не в каждом случае галлюцинации следует причислять к разряду патологических феноменов.

4.2. Нарушения произвольных движений и действий

Моторные расстройства можно разделить на органические и психогенные двигательные расстройства. При органических двигательных расстройствах патологические изменения происходят в костно-мышечной и нервной системах организма. Психогенные двигательные расстройства имеют функциональный характер и определяются действием психологического фактора. Нарушения произвольных движений и действий связаны с расстройством функции инициации и расстройствами выполнения.
Произвольное движение инициируется намерением или замыслом человека (целью). Намерение или замысел приводят к обращению за находящимися в памяти специфичными для ситуации двигательными программами (план действия) или запускают процесс формирования адекватной оригинальной программы (если подходящая модель в памяти отсутствует). Выбор программы (плана) осуществляется согласно ситуативным критериям.
Нарушения волевой регуляции действий и движений составляют основу всех рассматриваемых расстройств, поскольку существенным признаком произвольного акта является целенаправленное приложение усилий для его реализации согласно выбранному плану. В случае нарушения произвольной стороны моторики речь идет об обособлении цели как организующего компонента действия и самого действия, которое не вписывается в контекст ситуации его осуществления и выглядит лишенным смысла, «странным».
На этапе инициации нарушения произвольных движений часто связаны с тем, что в нужный момент, когда возникает намерение (цель) осуществить движение, блокируется доступ к соответствующей моторной программе: она становится недоступной. В результате цель не реализуется с помощью необходимых для ее выполнения движений. При этом, когда цель не становится намерением (т. е. не осознается), действия, необходимые для ее осуществления, могут быть выполнены. Но при малейшем волевом усилии (например, в случае просьбы совершить только что осуществленное действие) выполнить его становится невозможно.
Другим вариантом расстройства инициации действия, напротив, является непроизвольное (автоматическое) совершение таких движений или действий, которые в норме являются не автоматическими (рефлекторными), а произвольными. При этом из программы выпадает цель совершения произвольного движения или действия, оно становится неадекватным ситуации, в которой осуществляется движение или действие. Примером непроизвольной инициации двигательной программы могут служить тики.
Тиком является непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (обычно вовлекающее ограниченные группы мышц) или действие, которое начинается внезапно и явно бесцельно. Помимо двигательных тиков существуют вокальные тики. И двигательные, и вокальные тики бывают простыми и сложными. Простые двигательные тики состоят из подмигиваний, пожиманий плечом, гримасничания. Сложные двигательные тики могут проявляться в виде поколачивания себя, подпрыгивания и скакания. Простые вокальные тики проявляются в виде покашливания, лая, фыркания, шмыгания носом и шипения. Сложные вокальные тики заключаются в повторении или выкрикивании слов, иногда непристойного содержания (копролалия), или в повторении только что произнесенных собственных звуков или слов (палилалия). Наиболее ярким примером личности, страдающей сложным вокальным тиком, является известный герой телеэкрана Винни Пух.
У детей в возрасте 4-5 лет могут встречаться преходящие тики, что само по себе является не расстройством, а крайним вариантом возрастной нормы развития. Патологическими можно считать хронические тики, нарушающие процесс социального взаимодействия человека. Среди болезненных тиков особое место занимает синдром Жиля де ля Туретта. Этот синдром представляет собой сочетание множественных двигательных и вокальных тиков. Наиболее часто такое расстройство произвольных движений и действий возникает в детском или подростковом возрасте. При этом ребенок вполне осознает всю неадекватность своего поведения, но периодически испытывает с трудом сдерживаемые приступы к совершению подобных действий.
Как правило, тики могут быть самопроизвольно подавлены на короткий промежуток времени, после чего опять возникает позыв к совершению бессмысленных действий.
В большинстве случаев тики имеют психогенное происхождение: они часто сопровождают эмоциональные нарушения и задержки психического развития. Обострение тиков связано с действием стрессовых факторов.
В отличие от неврологических нарушений, тики как психологическое нарушение отличает легкость, с которой они могут быть спровоцированы или подавлены, внезапность приступа и его быстрая динамика, исчезновение симптомов во время сна. Неритмичность отличает тики от стереотипных повторяющихся действий, характерных для аутизма или умственной отсталости. В отличие от навязчивых движений, тики не определяются сознательно поставленной целью.
Третьим вариантом расстройства функции инициации произвольных действий и движений является утрата способности выбирать (формировать) адекватный план (программу) действия. Человек не может выбрать необходимый план действия, в результате чего поставленная цель не достигается. Причиной этого является нарушение внимания.
Внимание представляет собой не столько самостоятельный психический процесс, сколько состояние различных когнитивных процессов, которое заключается в их направленности на определенные объекты и явления, имеющие для личности значимость в конкретный момент деятельности. Основными параметрами нарушения функции внимания являются:
— нарушения направленности (избирательности);
— нарушения концентрации (устойчивости) — отвлекаемость;
— нарушения интенсивности (непрерывность) — истощаемость;
— нарушения объема;
— нарушения распределения и переключаемости.
Рассеянность внимания — это нарушение способности длительно сохранять направленность на актуально необходимый для реализации цели действия предмет. Для произвольного движения или действия важно, чтобы восприятие ситуации было избирательным, направленным и достаточным по времени (устойчивым), чтобы несущественные для достижения цели стимулы окружающей среды не инициировали излишних и ненужных моторных программ. Нарушение направленности связано с неспособностью выбрать наиболее адекватный для реализации цели предмет.
Истощаемость внимания представляет собой прогрессирующее ослабление интенсивности (непрерывности) внимания в процессе работы при изначально высокой способности к концентрации. При этом страдает поглощенность действием. Если вначале внимание может быть осознанно направлено на ситуативно значимый стимул, то через некоторое время он перестает разделяться от других, незначимых для действия стимулов, человек начинает отвлекаться, включаются другие программы действий и движений.
Сужение объема внимания — уменьшение количества информации, которую человек может запомнить или переработать за короткий промежуток времени. Например, когда учитель что-то объясняет, то одни ученики могут воспринять (т. е. понять и запомнить) один объем информации из его речи, а другие — значительно меньший.
Тугоподвижность внимания — затруднения переключения с одного объекта на другой.
Утрата способности к выбору необходимой программы действия, вызванная нарушениями функции внимания, может проявляться в виде гиперактивности, несдержанности, неконтролируемых двигательных реакций в ответ на внешние стимулы.
Сочетание в поведении детей невнимательности, гиперактивности и импульсивности характеризуется как гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ). Оно характеризуется ранним началом — обычно в первые пять лет жизни ребенка. Гиперактивность является специфическим признаком расстройства. Просто невнимательность без проявления гиперактивности и импульсивности свидетельствует о других расстройствах поведения ребенка.
Поведение ребенка с ГРДВ характеризуют следующие признаки:
— часто возникающее рассредоточение внимания при выполнении заданий или во время игры, совершение «легкомысленных» ошибок в учебе (например, знает правило, но пишет с ошибками);
— неспособность слушать собеседника (из-за частой отвлекаемости);
— «непослушание», не имеющее цели осознанного противостояния родителям или педагогам (неспособность выполнять указания, школьные задания, домашнюю работу, цель и задачи которых ребенок понимает, но не достигает);
— неспособность организовать свою деятельность;
— неохотное выполнение задач, которые требуют продолжительных умственных усилий;
— частые потери предметов, необходимых для выполнения заданий;
— частая отвлекаемость под влиянием сторонних стимулов;
— забывчивость;
— неусидчивость;
— суетливость и неугомонность, не соответствующие ситуации;
— неспособность к спокойным играм или проведению досуга;
— стремление часто и много говорить взахлеб, «заведенность»;
— частое проявление готовности ответить на вопрос, не дослушав его до конца;
— нетерпение при ожидании своей очереди;
— частое стремление перебивать или вторгаться в чужие дела.
Перечисленные признаки не постоянно присущи поведению детей с ГРДВ. В определенное время или в некоторых ситуациях они ведут себя совершенно нормально. Эта непоследовательность часто вводит родителей и педагогов в заблуждение относительно того, что дезорганизованное поведение ребенка связано с его «невоспитанностью» и баловством. Возникает иллюзия, что будто бы достаточно просто заставить ребенка прикладывать больше усилий к эффективному выполнению заданий, ограничить его жесткими рамками (например, пока не сделаешь правильно — не пойдешь гулять). Однако ни сверхусилия со стороны ребенка, ни ужесточение воспитания, как правило, не приводят к результату. Наоборот, такое отношение к ребенку с ГРДВ, обвинения его в невнимательности вызывают у него страдание, снижение самооценки, чувство безнадежности и серьезно осложняет взаимоотношения с окружающими.
Дети с ГРДВ представляют особую проблему для школы с ее основным требованием к контролю и самоконтролю поведения. По сути это проблема несоответствия индивидуальных психических особенностей детей школьной среде, которая создается без учета этих особенностей на основе идеальных представлений педагогов о детях и задачах их познавательной и досуговой деятельности. Поэтому причиной гиперактивного расстройства с дефицитом внимания поначалу считали недостаточную (ущербную) социализацию («педагогическую запущенность», «неразвитость морального контроля», «волевую слабость») ребенка. Альтернативной концепцией возникновения ГРДВ стала теория «минимальной мозговой дисфункции» (ММД), объясняющая проблемы поведения незначительными повреждениями мозга. Теория минимальной мозговой дисфункции, возникшая в сороковых годах XX в., в настоящее время подвергается сомнению, поскольку она может объяснить лишь незначительный процент случаев возникновения ГРДВ /30/. Согласно современной биопсихосоциальной модели болезни, ГРДВ возникает в результате сочетания нейрофизиологических и социальных факторов развития ребенка. К нейрофизиологическим особенностям относится нестандартная структура и размер лобно-базальной зоны мозга, отвечающей за внимание и программирование реакций, а также пониженный метаболизм глюкозы в тех отделах мозга, которые тормозят импульсы и контролируют внимание. Специфическая активность, вызываемая нейрофизиологическими индивидуальными особенностями психики ребенка, проявляется в семейной и школьной среде, в которой не ожидается такое проявление активности. Возникающие на этой почве конфликты и повышенное внимание к «нестандартности» поведения ребенка усиливают остроту проявления симптомов ГРДВ до болезненного уровня и провоцируют развитие сопутствующего оппозиционно-вызывающего поведения.
Для гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания характерны следующие особенности функционирования внимания:
— направленность (избирательность) и концентрация (устойчивость) внимания не нарушены. Поэтому помещение детей при выполнении учебных заданий в комнату, в которой, казалось бы, не на что отвлекаться, не приводит к позитивным результатам — задания все равно не будут выполняться. Дети с ГРДВ не более отвлекаемы посторонними стимулами, чем другие дети. Они чаще отвлекаются только на очень яркие и привлекательные раздражители, а также чаще обращают внимание на дополнительную информацию, содержащуюся в задании. Например, они могут обратить внимание не на смысл задания — нарисовать что-то со строго определенными характеристиками, а на то, что задание нужно выполнять карандашом;
— значительных изменений объема и распределения внимания при ГРДВ также не отмечается: дети с ГРДВ могут вспомнить такой же объем информации, что и другие дети, легко переключаясь с одного вида деятельности на другой;
— главный дефицит внимания при ГРДВ — нарушение интенсивности (непрерывности) внимания, т. е. его истощаемость. Когда ребенку с ГРДВ дают какое-либо неинтересное (с его точки зрения) или повторяющееся задание, выполнение этой работы с течением времени ухудшается, даже если ребенок хорошо мотивирован на ее выполнение или знает о необходимости выполнения задания даже для самого себя. Но и в случае выполнения субъективно интересных заданий, если его выполнение требует длительной концентрации внимания, ребенок с ГРДВ быстро теряет к ним интерес именно вследствие повышенной истощаемости.
Особенности проявления гиперактивности при ГРДВ:
— гиперактивность усиливается в тех случаях, когда от ребенка требуют волевого торможения двигательной активности (например, просят сидеть неподвижно, утихнуть и т. п.). Поэтому применение к детям с ГРДВ жестких дисциплинарных мер на самом деле только провоцирует возникновение еще более проблемного поведения.
Проявления импульсивности при ГРДВ могут принимать следующие формы:
— познавательная импульсивность (поспешное, дезорганизованное мышление);
— поведенческая импульсивность (действия без учета последствий, непосредственные реакции на ситуацию).
Познавательная импульсивность может проявляться в том, что ребенок стремится быстро прокомментировать или ответить на вопрос, даже не дослушав или не поняв его, выполнить задание, не обращая внимания на существенные для его выполнения стороны (если задание сложное или многозначное). Поведенческая импульсивность может проявляться в том, что ребенку трудно удержать себя от искушений и соблазнов, связанных с субъективно сильными стимулами (желаниями), даже осознавая ущерб собственному благополучию, который может нанести следование этим соблазнам.
Выделяют три типа детей с ГРДВ:
— преимущественно невнимательный тип;
— преимущественно гиперактивно-импульсивный тип;
— смешанный тип.
У детей с ГРДВ преимущественно невнимательного типа, несмотря на наличие гиперактивности, больше бросаются в глаза следующие характеристики: они рассеянны, легко путаются, медленно соображают, с трудом вспоминают, часто бывают тревожными и озабоченными, робкими, забитыми, играют роль «отверженных» в классе.
У преимущественно гиперактивно-импульсивных детей с ГРДВ на первый план по сравнению с невнимательностью выдвигаются проблемы, связанные с торможением и стабильностью поведения. Они более агрессивны, вызывающи и оппозиционны, их часто выгоняют из класса или из школы, ошибочно переводят в классы для коррекционного обучения.
Помимо основных нарушений у детей с ГРДВ возникают сопутствующие изменения когнитивных, речевых и эмоциональных процессов.
Расстройство когнитивных процессов связано с истощаемостью внимания, которая приводит к дезорганизации мыслительных процессов, специфике функционирования оперативной памяти, способности прогнозировать результат своей деятельности. Дети с ГРДВ имеют нормальный и высокий интеллект, однако, они не могут полностью использовать имеющийся у них потенциал в ситуациях, требующих усидчивости и непрерывности внимания в течение продолжительного времени.
Расстройство речевых процессов проявляется в трудностях использования речи в повседневных ситуациях из-за чрезмерной, неуправляемой говорливости и повышенной громкости речи, неожиданных скачков с одной темы разговора на другую. Речь детей с ГРДВ путаная, часто с пропусками «лишних» местоимений. Они не учитывают того обстоятельства, что их собеседник может не знать контекста или предшествующих обстоятельств события, о котором они хотят ему рассказать, поэтому часто опускают «лишние», «тормозящие» скорость передачи сути дела подробности.
Нарушения когнитивных и речевых процессов вызывают расстройства научения, особенно — чтению и счету.
Изменения в эмоциональной сфере у детей с ГРДВ вызваны нарушениями социального и межличностного функционирования. Из-за своего несоответствия социальным ожиданиям и нормам поведения и связанных с этим конфликтов у них часты проявления депрессии, враждебности, повышенной тревожности.
По мере взросления интенсивность проявления ГРДВ уменьшается, но может сохраняться в течение всей жизни.
Расстройства произвольных движений и действий характеризуются нарушениями управления, регуляции и координации при их выполнении.
Нарушения управления движениями и действиями связаны с рассогласованием порядка иннервации различных мышц, необходимых для осуществления действия в конкретных условиях. Примером такого нарушения является синдром Паркинсона, обычно развивающийся в позднем возрасте. Для синдрома Паркинсона характерны дрожание конечностей в состоянии покоя или при принятии определенной позы (иногда кажется, будто человек «катает» рукой невидимый «шарик»), шаркающая походка маленькими шажками, замедление произвольных движений. [Рассмотрение психологических нарушений, характерных для синдрома Паркинсона, не входит в задачи настоящего учебника.]
Нарушения регуляции связаны с повреждениями задней области теменных долей. Они проявляются тем, что человек из-за расстройства зрительно-моторной координации теряет способность схватывать рукой какой-либо объект, поскольку визуальная информация не регулирует движение.
Нарушения координации связаны с тем, что для выполнения произвольного движения или действия возникает избыточная мышечная активность. Примерами расстройств с нарушением координации являются писчий спазм и синдром детской неуклюжести.
Писчий спазм проявляется искажением почерка, вызванным чрезмерным напряжением мышц пальцев, кисти и предплечья или всей руки. Дети начинают писать, ставя кисть и руку в непривычную, неудобную позицию, прикладывают чрезмерные усилия, чтобы держать ручку, и сильно опираются на стол. Во время письма напряжение возрастает так, что ребенок не может написать больше нескольких слов.
В случае синдрома детской неуклюжести ребенок может быть неуклюж в своей обычной походке, медленно обучается бегать, прыгать, подниматься вверх и спускаться вниз по ступеням. Вероятны трудности в завязывании шнурков на обуви, застегивании и расстегивании пуговиц на одежде, бросании и ловле мяча. Ребенку свойственно ронять вещи, спотыкаться, ударяться о препятствия. Расстройством считается проявление этих признаков в повседневной жизни на уровне, который значительно ниже ожидаемого для определенного возраста и уровня интеллектуального развития.
Причины возникновения расстройств этого типа окончательно не ясны. Но они часто сопровождают гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания.

4.3. Расстройства речи, коммуникативных и учебных навыков

Нарушения функции речи, а также коммуникативных и учебных навыков влияют на то, как дети с нормальным и развитым интеллектом воспринимают словесную информацию, запоминают ее и выражают свои мысли окружающим. Расстройства этих функций в дошкольном возрасте развиваются скрытно и обнаруживаются только с началом школьного обучения. Нередко родители и педагоги считают, что такие расстройства не серьезны по сравнению с явными психическими нарушениями, проблемным поведением или физическими дефектами. Однако невнимание к специфическим затруднениям в использовании детьми речи и письма существенным образом влияет на недоразвитие у ребенка социальных навыков, что в будущем может сказаться на его профессиональных успехах, эффективности выполнения им повседневных обязанностей, а также на межличностных отношениях.
Речь представляет собой исторически сложившуюся практику использования звуков, жестов или знаков для передачи условных символов, имеющих общепринятые смыслы и значения (т. е. слов). Она выступает одновременно и средством общения, и инструментом мышления, и одним из способов волевой регуляции и контроля поведения и деятельности.
Развитие речи основывается на врожденной способности и приобретенной в процессе социализации возможности воспринимать, учить, хранить, перерабатывать и воспроизводить основные звуки и знаки языка, а также правила их грамматического построения.
Согласно концепции американского психолингвиста Ноама Хомского, в мозге человека имеются специфические структуры, отвечающие за усвоение основных атрибутов речи. В пользу этого тезиса говорит тот факт, что дети во всем мире осваивают язык с одинаковой скоростью, демонстрируя при этом сходные последовательности этапов. Врожденные задатки речи созревают примерно к годовалому возрасту, открывая возможности для развития речи как средства коммуникации в сензитивный период от одного года до трех лет. Восприятие речи ребенком начинается с выделения обращенных к нему звуков и жестов родителей. Когда ребенок постоянно слышит то или иное звуковое сочетание, рецепторы уха стимулируют формирование соответствующих связей и передают их в слуховой центр коры головного мозга. К первому году жизни в слуховом центре формируются специфичные для той или иной речи карты (матрицы) восприятия, и ребенок перестает обращать внимание на звуки, неспецифичные для родного языка.
После того как основные языковые матрицы уже сформировались, у малышей начинает развиваться способность составлять из отдельных звуков целые слова. Поэтому чем больше слов в период от года до трех лет слышит ребенок, тем быстрее у него формируется собственная речь.
У отдельных детей процесс речевого развития отстает от среднестатистической нормы, и они еще долго пользуются для коммуникации жестами и звуками, а не словами. В ряде случаев нарушения речевого развития связаны с затруднениями в поиске адекватных слов для ясного выражения своих мыслей.
Расстройства развития речи представляют собой нарушения нормального процесса речевого развития на ранних этапах. При этих расстройствах не страдает нейрофизиологический механизм.
Основная трудность определения этих расстройств заключается в том, что нормальные дети значительно различаются по возрасту, в котором они впервые начинают говорить слова и отдельные фразы, и по темпу прочного усвоения речевых навыков. Большинство «поздно говорящих» детей в дальнейшем развиваются совершенно нормально.
Хотя речь и связана с мышлением, отставание в развитии речи не следует смешивать с отставанием интеллектуального развития. Только дети с серьезными речевыми расстройствами относятся к группе риска развития интеллектуальной недостаточности. Однако проблемы с речью становятся базой для последующего возникновения расстройств коммуникативных и учебных навыков.
Базовым показателем развития речи ребенка является фонологическая осведомленность. Под фонологической осведомленностью понимается:
— возможность различать основные звуки языка;
— возможность распознавать связи между звуками и буквами (знаками);
— знание того, что звуки составляют различные слоги;
— определение ритма и аллитерации речи.
Фонологическая осведомленность связана с развитием экспрессивной речи и выступает необходимым условием формирования навыков чтения. Поэтому дефицит фонологической осведомленности является главной причиной расстройств коммуникации и нарушений развития школьных навыков.
О причинах развития речевых расстройств до сегодняшнего дня мало что известно. Известно только то, что причиной дефицита фонологической осведомленности может быть дисфункция задней части левого полушария, контролирующего способность обрабатывать фонемы, или левой височной доли, контролирующей артикуляцию. Имеются данные о том, что причиной ослабления функции речи могут быть временные слуховые проблемы, возникающие при хронических воспалениях органов слуха в возрасте до трех лет.
Выделяют четыре вида расстройств речи:
— специфическое расстройство речевой артикуляции;
— расстройство экспрессивной речи;
— расстройство рецептивной речи;
— заикание.
В отношении причин возникновения расстройств речи существует множество мифических и ложных представлений. Широко распространено мнение, будто они возникают по причине наличия у ребенка эмоциональных проблем и нарушенных отношений с родителями. Серьезных научных доказательств этим взглядам не существует /30/.

<< Пред. стр.

страница 2
(всего 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign