LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 2
(всего 6)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

связи с нижней полой веной необходимо выполнение нижней каваграфии, гии. В последнее время все чаще при больших опухолях надпочечников (свы-
желательно в двух проекциях. ше 6 см) применяют торакофренотомию в 10–м межреберье. Он практически
С начала 80–х годов XX века в клинической практике появился прин- удовлетворяет требованиям, описанным выше, но для него характерны ос-
ципиально новый метод диагностики – магнитно–резонансная томография ложнения, связанные с пневмотораксом и инфицированием плевры.
(МРТ). Разнообразие предложенных абдоминальных хирургических доступов
К основным достоинствам МРТ относятся неинвазивность, безвред- мало влияет на оперативные приемы при мобилизации и удалении надпочеч-
ность, трехмерный характер получения изображений. Однако этот метод яв- ников. Они сводятся к мобилизации двенадцатиперстной кишки при право-
ляется одним из самых дорогостоящих и на применение МРТ при опухолях сторонней адреналэктомии и мобилизации селезеночного угла ободочной
надпочечников существуют разноречивые мнения. По мнению Nakao Y. et al. кишки – при левосторонней.
(1993) МРТ перспективна для выявления опухолей малых размеров, а Н. Ла- Из анализа литературы о достоинствах и недостатках поясничных,
вин (1999) считает, что МРТ в некоторых случаях дополняет результаты КТ, трансабдоминальных и трансторакальных подходов к надпочечникам следу-
но при малых размерах опухоли надпочечника чувствительность этого мето- ет, что большинство поясничных доступов связано с рассечением большого
да не превышает чувствительность КТ. Однако, несмотря на использование мышечного массива и резекцией нижних ребер и не обеспечивает адекватной
различных инструментальных методов, точный диагноз, особенно при гор- лимфодиссекции. Все чрезбрюшинные доступы (независимо от направления
мональнонеактивных опухолях, позволяет установить лишь морфологиче- разреза) также травматичны и не обеспечивают должного удобства при визу-
ское исследование, которое возможно при исследовании материала, полу- ализации надпочечника. Среди осложнений, развивающихся во время опе-
ченного при аспирационной тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ рации, преобладают кровотечения из центральной вены надпочечника, диа-
или КТ [19,28]. Точность метода равняется 80–90%. Однако при гормональ- фрагмальных и селезеночных сосудов, а так же повреждение селезенки и
ноактивных опухолях выполнение биопсии чревато развитием криза [15]. поджелудочной железы. К ранним послеоперационным осложнениям, свя-
занным с видом доступа, относятся гнойно–инфекционные – нагноение
Лечение опухолей надпочечников операционной раны, паранефрит, перитонит, плеврит.
Совершенствование хирургического метода, единственно радикального
Основным методом лечения опухолей надпочечников в настоящее вре- при данной патологии, остается одной из актуальных проблем современной
мя считается хирургический. онкологии. Во многом это связано с местным распространением опухоли и
трудными условиями оперирования.
Хирургическое лечение В конце 80–х – начале 90–х годов XX века в литературе появились пуб-
Наличие опухоли надпочечников уже служит показанием к хирургиче- ликации о применении нового метода удаления надпочечников – лапароско-
скому лечению. Сопутствующие заболевания, большие размеры опухоли не пической адреналэктомии. Описано несколько видов эндовидеохирургиче-
являются абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению. ских доступов к надпочечникам: трансабдоминальный, ретроперитонеаль-
Противопоказанием к операции могут быть: тяжелые сопутствующие ный, трансторакальный. Наибольшее распространение получила лапароско-
заболевания, при которых противопоказано любое хирургическое вмеша- пическая адреналэктомия. Преимуществами лапароскопической адреналэк-
тельство; опухоли с множественными отдаленными метастазами. томии являются: небольшое количество интраоперационных осложнений,
Хирургические вмешательства при опухолях надпочечников относятся незначительный болевой синдром, малая травматичность, сокращение пре-
к категории сложных. Это обусловлено глубиной расположения этого органа, бывания пациента в стационаре, быстрое восстановление работоспособно-
сложными анатомическими взаимоотношениями с окружающими органами, сти. Однако до настоящего времени нет единого мнения о показаниях к ла-
опасностью повреждения крупных сосудов и близлежащих органов. Поэтому пароскопической адреналэктомии. При этом большинство хирургов [18,21]
выбор оптимального операционного доступа к надпочечникам должен удов- считают, что при злокачественных опухолях и при размерах опухоли более 8,0
летворять следующим требованиям: быть малотравматичным, создавать наи- см лапароскопические вмешательства применять не следует.
больший простор в ране, обеспечивая хорошую видимость, давать возмож- Успех хирургического лечения опухолей надпочечников во многом за-
ность для широкой ревизии органов брюшной полости и путей метастазиро- висит от предоперационной подготовки, адекватности обезболивания, а так-
вания [10]. Выбор хирургического доступа зависит от размеров опухоли, ее же ведения послеоперационного периода. Предоперационная подготовка
гормональной активности, локализации. должна проводиться с учетом степени гормональной активности опухоли,
В настоящее время описано большое количество различных хирургиче- проявлений заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.
ских доступов к надпочечникам. Принципиально их можно разделить на 4 Нередко предоперационная подготовка может продолжаться несколько
группы: чресбрюшинные, трансторакальные, экстраперитонеальные и ком- недель и требует совместных усилий терапевта–эндокринолога, хирурга и
бинированные. анестезиолога–реаниматолога. В целом она заключается в коррекции мета-
Каждый из доступов имеет свои преимущества и недостатки, поэтому болических нарушений, лечении сопутствующих заболеваний, санации оча-
строго определенных показаний к выбору того или иного доступа до настоя- гов инфекции.
щего времени нет. На любом этапе операции могут возникнуть опасные для жизни ослож-
Основной момент в обеспечении радикальности операции – удаление нения, но наиболее важными этапами являются непосредственные манипу-
паранефральной клетчатки, окружающей надпочечник с опухолью, а также ляции с опухолью, поэтому требуется четкая организация проведения наблю-
клетчатки аорто–кавального промежутка, где локализуются регионарные для дения за основными жизненными органами и системами. Обязательными ус-
надпочечников лимфатические узлы. ловиями являются: кардиомониторинг на всех этапах операции, динамиче-
Следующим требованием при операциях по поводу опухоли надпочеч- ский контроль артериального давления и центрального венозного давления.
ника является сохранение целостности ее капсулы. Опухоли надпочечников В раннем послеоперационном периоде больные нуждаются в интенсив-


866 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 13, 2005
ecaeaeEau
лез».–Уфа.–1995.–с. 107–111.
ном наблюдении и рациональной терапии стероидными гормонами, коррек- 15. Фромен Л.А., Фелиг Ф., Бродус А.Е., Бакстер Дж.Д. Клиничесие проявле-
ции электролитного обмена, щелочных резервов крови. Наряду с профилак- ния эндокринных заболеваний. Эндокринология и метаболизм. (Под ред.
Фелига Ф., Бакстера Дж.Д., Бродуса А.Е., Фромена Л.А.) // М.–Медици-
тикой и лечением надпочечниковой недостаточности необходимо учитывать
на.–1985.–т.1.–с.11–34.
тяжелое соматическое состояние больных. Расстройства минерального обме-
16. Chinnaiyan A.M., O’Rourke К., Yu G.L., Lyons R.H., Garg M., Duan D.R.,
на, проявляющиеся чаще всего гипокалиемией, следует компенсировать вве-
Xing L., Gentz R., Ni J., Dixit V.M. Signal transduction by DR–3, a death
дением препаратов калия в сочетании с антагонистами альдостерона (спиро- domain–containing receptor related to TNFR–1 and CD95.
нолактон). Необходимы постоянный контроль за уровнем гликемии, доста- Science.–1996.–Vol.274.–p.990–992.
17. Darmon A.J., Nicholson D.W., Bleackley R.C. Activation of the apoptotic pro-
точное введение жидкости, щелочных растворов, средств, улучшающих мета-
tease CPP32 by cytotoxic T–cell–derived granzyme B.
болизм и сократительную способность миокарда.
Nature.–1995.–Vol.377.–p.446–448.
18. Enari M., Talanian R.V., Wong W.W., Nagata S. Sequential activation of
Химио–лучевое лечение ICE–like and CPP32–like proteases during Fas–mediated apoptosis. Nature.–
В литературе за последние годы появились отдельные сообщения о хи- 1996. –V ol.380. – p.723–726.
19. Gajewski T.F., Thompson CD. Apoptosis meets signal transduction: elimination
мио–лучевом лечении злокачественных опухолей надпочечников. Как пра-
of BAD influence. Cell.–1996.–Vol.87.–p.589–592.
вило, его применяют при первично распространенных опухолях либо при
20. Grimelius L. The argirophil reaction in islet cells of adult human pancreas stud-
появлении метастазов после удаления первичной опухоли. Из препаратов ча-
ied with a new silver procedure. Acta Soc.Med.Upsal.–1968.–Vol.73.–p.271–294.
ще используются следующие: при опухолях коры надпочечников схема ВЕП 21. Heller R.A., Song K., Onasch M.A., Fischer W.H., Chang D., Ringold G.M.
– блеомицин 30 мг в/в 1 раз в неделю, 9 недель; этопозид 100 мг/м2, 1–5 дни; Complementary DNA cloning of a receptor for tumor necrosis factor and demon-
stration of a shed form of the receptor. Proc. Natl. Acad. Sci.
цисплатин 20 мг/м2, 1–5 дни. Цисплатин и этопозид повторяют каждые 3 не-
USA.–1990.–Vol.87.–p.6151–6155.
дели.
22. Kakeji Y., Machara Y., Orita H. et al. Argyrophilic mucleolar organizer region in
При наличии неоперабельной злокачественной опухоли мозгового слоя
endoscopically obtained biopsy tissue: A useful predictor of nodal metastasis and
надпочечника, рецидива опухоли и метастазов чаще всего применяется схе- prognosis in»carcinoma of’the stomach //J.Am.College of Surgeons.–1996.–Vol.
ма DOC: дакарбазин 250 мг/м2 в/в, 1–5 дни; винкристин 1,5 мг/м2, 5–й день; 182.–N6.–p.482–487.
23. Knudson СМ., Tung K.S., Tourtellotte W.G., Brown G.A., Korsmeyer S.J.
циклофосфамин 750 мг/м2 в/в, 1–й день. Циклы повторяют каждые 3 неде-
Bax–deficient mice with lymphoid hyperplasia and male germ cell death.
ли.
Science.–1995. –Vol.270.–p.96–99.
В литературе имеются немногочисленные сообщения о применении лу-
24. Masson C, Andre C, Arnoult J., Geratid G., Herman–dez–Verdun D.
чевого лечения. Однако они касаются лишь использования лучевой терапии Nucleolur antigen specific for the dense fibrillar component of nucleoli. J.Cell.Sci.
при наличии метастазов с целью уменьшения болевого синдрома. – 1990. – Vol.95. –p.371–381.
25. Medeiros L J., Weiss L.M. New developments in the pathologic diagnosis of
adrenal cortical neoplasms // A review
Литература
Am.J.Clin.Pathol.–1992.–Vol.97.–p.–73–83.
1. Авдеева Т.Ф., Казеев К.Н., Демидов В.Н., Артемова A.M. Возможности не-
26. Nagata S. Apoptosis by Death Factor. Cell.–1997.–Vol.88.–p.355–365.
инвазивных методов исследования в топической диагностике гормональ-
27. Ochs R.Z., Lischwe M.A., Spohn W.H., Busch H. Fibrillarin: a new protein of
но–активных опухолей надпочечников // Хирургия надпочечников. Матери-
the nucleolus indentified by autoimmune sera//Biol.
алы I Всесоюзного симпозиума.–Сн.–Петербург.–1992.–С.54–56.
Ctll.–1985.–Vol.54.–p.123–134.
2. Баронин А.А. Первичные и метастатические опухоли надпочечников (кли-
28. Patel Т., Gores G.J. Apoptosis and hepatobiliary diseases // Hepatol. – 1995. –
ника, диагностика, лечение, морфологические и биологические факторы
Vol.21.–p.l725–1741.
прогноза). // Дисс. ... докт. мед. наук. Росс. АМН. РОНЦ им. Н.Н. Блохина
29. Sirri R., Pession A., Trere D. et al. Proportionally constant quantitative trans-
М.; 2003
mission of nucleolin and protein В 23 in cycling cancer cells // J.Clin. Pathol. –
3. Бирюкова М.С. Эндокринные заболевания и синдромы. Вирилизм. –Зна-
1995. – Vol.48.–p.264–368.
ние. – М. – 2000. –с. 165.
30. Tokano Y., Miyake S., Kayagaki N., Nozawa K., Morimoto S., Azuma M.,
4. Блинова Л.И. Лимфатическая и кровеносная система надпочечников чело-
Yagita H., Takasaki Y., Okumura K., Hashimoto H. Soluble Fas Molecule in the
века в возрастном аспекте // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. –Ивано-
Serum of Patients with Systemic Lupus Erythematosus.
во.–1971.–С.24.
J.Clin.Immunol.–1996.–Vol.l6.–p.261–265.
5. Бондарь Ю.С., Котова Л.Н., Кулагин СВ. и соавт. Феохромоцитома злока-
31. Zhang J., Cado D., Chen A., Kabra N., Winoto A. Fas–mediated apoptosis and
чественного течения с множественными тромбоэмболическими проявления-
activation–induced T–cell proliferation are defective in mice lacking FADD/Mortl.
ми // Пробл. эндокринол.–1988.–т.34,№5.–с.43–45.
Nature.–1998.–Vol.392.–p.296–299.
6. Григорян СВ., Кучинский Т.А., Молчанов Г.В. Особенности клинического
течения и диагностики гигантских опухолей коры надпочечников // Тер.ар-
хив.–1989.–№ 1.–е. 124–128
7. Зографски Ст. Эндокринная хирургия. София.–1977.–с.594.
8. Казанцева И.А., Калинин А.П., Полякова Г.А. и др. Клиническая морфо-
логия кортикальных опухолей гиперплазии надпочечников // Пособие для
врачей.– М.–1998.–с.З–18
9. Калинин А.П., Давыдова И.В. Феохромоцитома и сердечно–сосудистая
система // Тер.архив.–1982.–т.54.–№5.–с. 143–148.
10. Керцман В.П. Клиника и лечение гормонпродуцирующих опухолей коры
надпочечника // Ереван–Айастан.–1977.–с.319
11. шаткин Н.А. О редких формах феохромоцитомы // Урология.– 196О. –
№2. –с.42–46.
12. Петров Ю.Л., Стебакова Л.Н. СИФ–клетки и их отношение к APUD–си-
стеме (некоторые вопросы функциональной морфологии в норме и при экс-
периментальных гипертензиях) // APUD–система: онкорадиологические и
общепатологические аспекты.–Обнинск.–1988.–с.18–19.
13. Пилькевич О.Я. Методические аспекты эндохирургических вмешательств
при новообразованиях надпочечников // Автореф.дисс.канд.мед.наук.
Сн.–Петербург.–2000.–с.23.
14. Полякова Г.А., Безуглова Т.В., Богатырев О.П. и соавт. К морфологиче-
ской характеристике феохромоцитом. Мат. 4–го Российского симпозиума по
хирургической эндокринологии «Хирургия эндокринных же-

867
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 13, 2005
ecaeaeEau

EEOA??IOO?AOOE? HER2/NEU – IO‚?A
‚OAIOEIOOUE ‚ IA?AIEE ?‡I‡
IOIO?IOE EAIAA?
a.I.I. a.e. E‡I??EI‡
eOOOEEOIEE OIIOIO„E?AOIEE I‡U?I?E ?AIU? EI. c.c. AIO?EI‡ eAac, aOOI‚‡


П рогресс в молекулярной биологии и биотехнологии открыл новые воз- а также как новую и важную мишень терапии. В результате был синтезирован
можности в лечении больных злокачественными новообразованиями. препарат с принципиально новым механизмом противоопухолевого дейст-
В результате многолетних исследований установлены некоторые из механиз- вия – трастузумаб [Herceptin (Герцептин), Genentech, F. Hoffmann–La
мов контроля клеточного деления и клеточной смерти. Показано, что белки, Roche].
участвующие в канцерогенезе, дают дополнительную информацию о поведе- Герцептин – рекомбинантные гуманизированные анти –р185HER2 мо-
нии опухоли, включая скорость ее роста, способность к инвазии и метастази- ноклональные антитела, которые высоко избирательно связываются с вне-
рованию, устойчивость к химиопрепаратам. Блокирование активности неко- клеточным доменом рецептора HER2/neu. Показано, что при этом подавля-
торых рецепторов и белков приводит к уменьшению опухоли и продлению ется пролиферация опухолевых клеток человека, которые имеют гиперэкс-
жизни больных. Появились новые возможности прогнозирования течения прессию HER2/neu. Кроме прямого антипролиферативного действия, Гер-
болезни и выбора обоснованной, индивидуализированной терапии. цептин способен вызывать выраженную реакцию антитело–зависимой кле-
точной цитотоксичности, специфически направленную на опухолевые клет-
HER2 и его роль ки, гиперэкспрессирующие HER2 [7]. Для Герцептина показана также анти-
в нормальной клетке ангиогенная активность [8].
Эффективность Герцептина зависит от правильности определения по-
Ген HER2, известный также как c–erbB–2 или HER2/neu, впервые был казаний к назначению. Сегодня Герцептин рекомендуется назначать только
обнаружен в нейробластоме крыс (отсюда обозначение neu). Продуктом гена больным с гиперэкспрессией HER2 (ИГХ 3+, или ИГХ 2+ и FISH–положи-
является трансмембранный гликопротеин HER2/neu, который является тельные).
представителем семейства рецепторов эпидермального фактора роста В настоящее время разработаны два режима использования Герцептина:
(EGFR). 1. Еженедельное внутривенное введение в дозе 2 мг/кг, 30–минутная
Все представители (HER1, HER2, HER3, HER4) семейства EGFR игра- инфузия (первая доза 4 мг/кг, 90–минутная инфузия) – режим рекомендован
ют большую роль в нормальном развитии и дифференцировке клеток. Сти- для практического использования.
муляция этого рецептора приводит к запуску транскрипционных механиз- 2. Введение один раз в 3 недели внутривенно в дозе 6 мг/кг, 90–минут-
мов, что ускоряет пролиферацию и рост клеток [1]. ная инфузия (первая доза 8 мг/кг, 90–минутная инфузия) – может быть ис-
У человека рецептор HER2/neu выявляется в нормальных тканях, одна- пользован как альтернатива еженедельному режиму при длительном лечении
ко его гиперэкспрессия характерна только для опухолевых клеток. Значение больных [9].
гиперэкспрессии HER2 наиболее изучено при раке молочной железы. Важно: Герцептин должен быть введен только в физиологическом рас-
творе хлорида натрия!
Значение гиперэкспрессии HER2 Герцептин обычно хорошо переносится больными. В ходе первой инфу-
при раке молочной железы зии у 40% больных развивались инфузионные реакции, заключающиеся в оз-
нобе и/или повышении температуры. Редко к указанным симптомам добав-
Гиперэкспрессия HER2/neu выявляется в 25–30% случаев рака молоч- ляется тошнота, рвота, головокружение, астения. Симптомы инфузионной
ной железы [2], причем в 90–95% случаев гиперэкспрессия HER2/neu явля- реакции хорошо купируются применением кортикостероидов и антигиста-
ется прямым результатом амплификации гена c–erbB–2 [3]. минных препаратов [10].
В доклинических и клинических исследованиях показано, что ампли- После первого введения могут возникнуть острые инфузионные реак-
фикация и/или гиперэкспрессия HER2 имеет ключевое значение в онко- ции (одышка, анафилаксия) с частотой 3 на 1000, крайне редко они могут
трансформации и туморогенезе рака молочной железы. представлять опасность для жизни. Лечебные мероприятия дают быстрый
Гиперэкспрессия HER2/neu в опухолевой клетке коррелирует с рядом эффект. В дальнейшем лечение Герцептином может быть продолжено с пре-
неблагоприятных факторов прогноза, а именно: размером опухоли, высокой медикацией, что обеспечивает безопасность лечения. Учитывая возможность
степенью злокачественности, уменьшением рецепторов эстрогена и прогес- возникновения острых инфузионных реакций, больные должны находиться
терона в опухоли [1,4]. под наблюдением не менее 6 часов после начала инфузии Герцептина (т.е. 4,5
В результате проведения большого количества исследований показано, часов после окончания инфузии).
что гиперэкспрессия HER2/neu является независимым прогностическим фа-
ктором для рака молочной железы с N+ и N– [5,6]. Лечение метастатического
Для клинициста важно знать, что в результате гиперэкспрессии рака молочной железы
HER2/neu снижается эффективность химиотерапии и эндокринотерапии та- с гиперэкспрессией HER2
моксифеном и самое главное – уменьшается безрецидивная и общая выжи-
ваемость. В настоящее время Герцептин занял прочную позицию в лечении рака
Таким образом, взаимосвязь между гиперэкспрессией и/или амплифи- молочной железы с гиперэкспрессией HER2 и является единственным пре-
кацией HER2/neu и плохим клиническим прогнозом дает основание рассма- паратом, который в сочетании с химиотерапией увеличивает время до про-
тривать HER2, как важное звено патогенеза развития рака молочной железы, грессирования по сравнению с группой больных, не получавших Герцептин.




869
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 13, 2005
ecaeaeEau
Герцептин может быть применен для лечения метастатического HER2 только не добавила частоту лечебного эффекта, но и обозначила проблему
положительного рака молочной железы в комбинации с таксанами, вино- кардиотоксичности при использовании такой комбинации. Частота развития
рельбином, цисплатин–содержащими режимами, капецитабином в качестве сердечной недостаточности в группе, получавшей Герцептин + паклитаксел,
I линии лечения, а также в монотерапии во II–III линии. составила 8,8–11%, по сравнению с 1–4% у больных в группе монотерапии
паклитакселом. Частота клинически проявлявшейся сердечной недостаточ-
Герцептин в самостоятельном ности в группе Герцептин + паклитаксел достоверно не отличалась от тако-
применении вой при монотерапии паклитакселом (p=0,24). Сердечная недостаточность
была выявлена у 26–28% пациенток, получавших Герцептин в комбинации с
В результате первоначальных клинических исследований было доказа- АЦ, что достоверно превышало аналогичные показатели в группе терапии
но, что Герцептин имеет самостоятельную противоопухолевую активность АЦ (6–9%). Многофакторный анализ показал, что независимые факторы ри-
(табл. 1). ска сердечной недостаточности включали: предшествующую терапию антра-
В исследовании Cobleigh с соавт. суммарная частота ответа составила циклинами, одновременное использование Герцептина и доксорубицина,
15% (4% полных ремиссий + 12% частичных ремиссий). Этот показатель пожилой возраст и традиционные кардиальные факторы риска по NYHA.
уровня ответа производит большое впечатление, особенно если учесть, что Однако следует отметить, что после прекращения лечения в большин-
пациентки относятся к группе плохого прогноза, а также ранее получали бо- стве случаев сердечная недостаточность является обратимой, но лечение Гер-
лее одной линии химиотерапии. Медиана продолжительности ремиссии со- цептином не может быть продолжено.
ставила 9,1 месяцев при лечении Герцептином и была достоверно больше, С учетом повышенного риска развития кардиотоксичности комбина-
чем после ранее применявшейся химиотерапии – 5,2 месяца. Медиана об- ция Герцептин + доксорубицин не рекомендуется.
щей выживаемости составила 13 мес. В случаях положительного ответа на В дальнейшем была проведена серия нерандомизированных исследова-
Герцептин медиана времени до развития резистентности составила 11 мес., в ний, подтверждающих эффективность комбинации паклитаксела с Герцеп-
то время как на предшествующих схемах химиотерапии у этих же пациенток тином (табл. 3). Общий эффект в данных исследованиях составлял от 36 до
она равнялась 5,4 мес. В данном исследовании проводилось также сравнение 81%.
частоты клинической ремиссии с учетом степени гиперэкспрессии Не менее эффективной оказалась комбинация Герцептина и доцетаксе-
HER2/neu. Было выявлено, что чем выше степень гиперэкспрессии HER2 ла в I линии химиотерапии метастатического рака молочной железы.
(+++), тем эффективнее терапия Герцептином. При лечении 280 больных эффективность составляла от 44 до 83% (табл.
Таким образом, установлена самостоятельная противоопухолевая ак- 4).
тивность Герцептина при распространенном раке молочной железы с В сравнительном исследовании M77001 изучена эффективность комби-
HER2+. нации доцетаксел ± Герцептин в первой линии лечения метастатического ра-
ка молочной железы с гиперэкспрессией HER2 [24]. В исследование было
Герцептин в комбинации с цитостатическими препаратами для лечения включено 188 пациенток с метастатическим раком молочной железы с гипер-
метастатического рака молочной железы HER2+ экспрессией HER2, примерно 70% больных получали адъювантную химиоте-
рапию (антрациклины получили 64% больных в группе Герцептин + доцета-
В доклинических исследованиях было установлено усиление противо- ксел и 55% в группе доцетаксела). 94 пациентки получили монотерапию до-
опухолевой активности некоторых цитостатиков в комбинации с Герцепти- цетакселом 100 мг/м2 – 6 курсов, и 94 пациентки получили 6 курсов доцета-
ном (в частности, с доксорубицином, производными платины, таксанами, ксела 100 мг/м2 в комбинации с Герцептином в еженедельном режиме – до
винорельбином). Многочисленные клинические исследования обозначили прогрессирования заболевания. Результаты исследования представлены в
значительные успехи и некоторые проблемы при комбинации Герцептина с таблице 5.
химиотерапией. Результаты проведенного рандомизированного исследования М77001
В рандомизированном многоцентровом исследовании III фазы подтвердили высокую эффективность комбинации доцетаксела с Герцепти-
(HO648g) было проведено сравнение эффективности комбинированной хи- ном (общий ответ 61%) по сравнению с доцетакселом в монотерапии (общий
миотерапии с включением Герцептина и только химиотерапии у пациенток с
Oaaeeoa 2. N?aaiaiea yooaeoeaiinoe
метастатическим раком молочной железы в I линии лечения [12].
eiiaeiaoee noaiaa?oiie oeieioa?aiee
Пациенты (HER23+ или HER22+), не получавшие антрациклины в
n eee aac Aa?oaioeia
адъювантном режиме, были рандомизированы в группу доксорубицин 60
Общий Медиана времени Медиана
мг/м2 + циклофосфамид 600 мг/м2 в комбинации с или без Герцептина. Па-
Режим эффект до прогрессирования выживаемости
циенты, получавшие антрациклинсодержащие режимы в послеоперацион-
(%) (мес.) (мес.)
ном периоде, были рандомизированы в группу паклитаксела в комбинации с
AO + A 56 7,8 26,8
или без Герцептина. Результаты исследования приведены в таблице 2.
AO 42 6,1 21,4
Результаты данного исследования показывают, что добавление Герцеп- I+A 49 7,1 25
тина к паклитакселу сочетается с увеличением частоты общего ответа (49% I 17 3,0 18,4
AO eee I+A 50 7,4 25,1
против 17%) и удлинением времени до прогрессирования (7,1 мес. против 3
AO eee I 32 4,6 20,3
мес.) (рис. 1).
I – iaeeeoaenae; A – aa?oaioei; AO – aieni?oaeoei + oeeeioinoaiea
Комбинация Герцептина с доксорубицином и циклофосфамидом не

Oaaeeoa 1. Yooaeoeaiinou Aa?oaioeia a iiiioa?aiee ii ?acoeuoaoai ia?aiia?aeuiuo
eeeie?aneeo enneaaiaaiee (I eeiey iinea aio?aoeeeeiniaa??aueo aau?aaioiuo ?a?eiia)
Число Линия Общий ответ
Авторы Режим
больных лечения % (ПР+ЧР)
58 I A 4 ia/ea iaa?oci?iay aica, aaeaa 2 ia/ea, a?aiaaaeuii 24
Vogel et al. [11]
53 I A 8 ia/ea iaa?oci?iay aica, aaeaa 4 ia/ea, ea?aua 3 iaa. 28
Cobleigh et al. [10] 222 II–III A 4 ia/ea – iaa?oci?iay aica, aaeaa 2 ia/ea, a?aiaaaeuii 15


870 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 13, 2005
ecaeaeEau
ответ 34%) в качестве I линии лечения метастатического рака молочной же- Jahanzeb M. с соавт. При лечении 40 больных частота общего эффекта соста-
лезы (МРМЖ). Медиана времени до прогрессирования в первой группе со- вила 78%, причем 82% у HER23+ и 58% – HER22+ [26].
ставила 10,6 мес. по сравнению с 5,7 мес. во второй группе. Медиана общей На ASCO 2005 доложены результаты исследования комбинации Герцеп-
выживаемости в группе Герцептин + доцетаксел составила 30,5 мес., а в груп- тин + винорельбин в I линии лечения метастатического рака молочной желе-
пе монотерапии доцетакселом – 22,1 мес. зы с гиперэкспрессией HER2. В исследовании приняли участие 69 пациен-
На основании представленных данных комбинация Герцептин + такса- ток, получавшие винорельбин 30 мг/м2, еженедельно и Герцептин в ежене-
ны (паклитаксел, доцетаксел) рекомендована в качестве I линии лечения ме- дельном режиме. Общая эффективность режима составила 61%, средняя
тастатического рака молочной железы с гиперэкспрессией HER2. продолжительность эффекта 12 мес., 1–летняя безрецидивная выживаемость
– 39% [27].
Герцептин в комбинации Таким образом, сочетание Герцептина и винорельбина у больных с рас-
с винорельбином пространенным раком молочной железы является высокоэффективным, без-
опасным и требует дальнейшего изучения как в I–й, так и в последующих ли-
Винорельбин является одним из активных препаратов для лечения ме- ниях лечения.
тастатического рака молочной железы. Он обладает благоприятным токсиче-
ским профилем, что позволяет проводить эффективное лечение, не ухудшая Герцептин в комбинации
качества жизни пациенток. с производными платины и таксанами
Доклинические данные демонстрируют синергизм между винорельби-
ном и Герцептином. Цисплатин и карбоплатин изучаются в комбинации с Герцептином и
Burstein с соавт. опубликовали результаты II фазы исследования, в кото- таксанами на основании доклинических сведений о синергизме между про-
ром приняли участие 40 женщин с метастатическим раком молочной железы изводными платины, Герцептином и таксанами.
HER2+. Винорельбин назначался в дозе 25 мг/м2, еженедельно, Герцептин – В исследовании Slamon D.J. с соавт. было показано увеличение кардио-
в стандартном еженедельном режиме в качестве I–III линии лечения. Общая логической токсичности III–IV степени (NYHA) при совместном использо-
эффективность составила 75% и 84% для групп больных, получавших лече- вании Герцептина с доксорубицином [13]. Учитывая эти данные, комбина-
ние в качестве I линии [25]. Причем время до прогрессирования в группе те- ции Герцептина с платиновыми производными и таксанами являются пер-
рапии I линии было более 34 недель, в то время как в группе терапии II–III спективными для дальнейшего изучения их эффективности в качестве адъю-
линии – 16 недель. вантной терапии.
Аналогичные данные, подтверждающие высокую эффективность ком- Исследовательской группой по раку молочной железы (BCIRG) было
бинации винорельбина (30 мг/м2 еженедельно) и Герцептина (4 мг/кг день 1, проведено 2 многоцентровых исследования II фазы [28]. В первом исследова-
далее 2 мг/кг еженедельно) в I линии лечения МРМЖ, показаны в работе нии оценивалась эффективность доцетаксела 75 мг/м2, цисплатина 75 мг/м2

Oaaeeoa 3. Yooaeoeaiinou eiiaeiaoee Oaaeeoa 4. Yooaeoeaiinou eiiaeiaoee
iaeeeoaenaea e Aa?oaioeia a I eeiee Aa?oaioeia e aioaoaenaea a I eeiee
ea?aiey iaoanoaoe?aneiai ea?aiey iaoanoaoe?aneiai
?aea iiei?iie ?aeacu n HER2+
?aea iiei?iie ?aeacu
Режим Режим ПР+ЧР
Автор n ПР + ЧР (%) Автор n
паклитаксела доцетаксела (%)
175 mg/m2 q3w
Toi et al., 2002 [15] 12 67 75 mg/m2 q3w
Kuzur et al., 2000 [17] 16 44
Leyland–Jones et al., 60 mg/m2 q3w
Toi et al., 2002 [18] 14 57
175 mg/m2 q3w 32 59
2003 [13] Montemurro et al.,
75 mg/m2 q3w 42 67
90 mg/m2 q1w
John et al., 2003 [14] 79 75 2004 [19]
2
Gori et al., 2004 [15] 60–90 mg/m q1w 25 56 Bauer–Kosinska et al.,
100 mg/m2 q3w 18 55
80 mg/m2 q1w
Gasparini et al., 2003 [16] 45 78 2003 [20]
Aa?oaioei iacia?aeny 1 ?ac a 3 iaaaee, ai i?ia?anne?iaaiey caaieaaaiey. 100 mg/m2 q3w
Raab et al., 2002 [21] 24 63
or 35 mg/m2 q1w
35 mg/m2 q1w
Meden et al., 2001 [22] 12 50
1,0
35 mg/m2 q1w
Esteva et al., 2002 [23] 30 63
Aa?oiioei + iaeeeoaenae
35 mg/m2 q1w
Tedesco et al., 2004 26 50
iaeeeoaenae
0,8
Oaaeeoa 5. Yooaeoeaiinou eiiaeiaoee
Aa?oaioeia e aioaoaenaea a I eeiee
0,6
ea?aiey I?I? ii ?acoeuoaoai
enneaaiaaiey I77001
0,4
Герцептин
Доцетаксел p
+ доцетаксел
0,2 I? + ?? (%) 61,0 34,0 0,0002
I? (%) 7 2
– 40%
17,9 24,8 ?? (%) 54 32
0
Iaaeaia iauae
0 5 10 15 20
30,5 22,1
au?eaaaiinoe (ian.)
A?aiy (ian.)
Iaaeaia a?aiaie

<< Пред. стр.

страница 2
(всего 6)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign