LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 8
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

телей сократительной функции миокарда.
О. Б. Жарков (2001) на основании результатов ультразвукового
исследования подразделяет всех больных алкогольной кардиомио-
патией на 2 группы:
• с преобладанием дилатации левого желудочка над гипертрофи-
ей миокарда и снижением его сократительной функции (мень-
шее количество больных);
• со значительным увеличением толщины межжелудочковой пе-
регородки и стенки левого желудочка при отсутствии наруше-
ний сократимости миокарда (большее количество больных).
Результаты исследования позволили сделать вывод о плохом
прогностическом значении раннего развития дилатации полостей
сердца в плане сердечной недостаточности. У больных с отчетли-
вой гипертрофией миокарда и слабо выраженной дилатацией по-
лостей сердца недостаточность кровообращения развивается мед-
леннее и позже.
В работе Kajander и соавт. «Dose dependent but non-linear effects
of alcohol on the left and right ventricule» (2001) указывается, что
хроническое употребление алкоголя влияет на анатомию сердца,
причем зависимость между дозой алкоголя и анатомическими из-
менениями сердца имеет нелинейный характер. Употребление ал-
коголя оказывает различное влияние на анатомию левого и право-
го желудочков:
• масса левого желудочка увеличивается даже при употреблении
средних доз алкоголя, при дальнейшем увеличении дозы упот-
ребляемого алкоголя прогрессирующего увеличения массы ле-
вого желудочка не отмечается;
• дилатация левого желудочка постепенно уменьшается по мере
повышения употребления алкоголя до суточной дозы 180 г;
одновременно повышается соотношение ТЗСЛЖ/КДРЛЖ
(толщина задней стенки левого желудочка/конечный диасто-
лический размер левого желудочка), что свидетельствует о кон-
центрическом ремоделировании левого желудочка;
• ответная реакция правого желудочка на употребление алкоголя
выражается в развитии его дилатации после превышения дозы
180 г/сутки; меньшее суточное потребление алкоголя не оказы-
вает какого-либо заметного эффекта на правый желудочек.
Закономерным проявлением алкогольной кардиомиопатии яв-
ляется диастолическая дисфункция левого желудочка (Kupari и со-
авт., 1990), причем степень нарушения диастолИческой функции
миокарда левого желудочка прямо пропорциональна потреблению
алкогольных напитков. Диастолическая дисфункция левого желу-
дочка обнаруживается уже на доклинической стадии и обычно про-
является снижением кровотока в раннюю фазу диастолы и увели-
чением кровотока во время систолы предсердий.
При дальнейшем прогрессировании алкогольной кардиомио-
патии и развитии клинических проявлений сердечной недоста-
точности к диастолической дисфункции левого желудочка при-
соединяется систолическая дисфункция (снижение фракции выб-
роса и показателя укорочения миокарда в средней части левого
желудочка).
У многих больных алкогольной кардиомиопатией при эхокар-
диографии обнаруживаются тромбы в любой из 4-х полостей серд-
ца, но чаще в левом предсердии или левом желудочке.
Сцинтиграфия миокарда
При сцинтиграфии миокарда с радиоактивным таллием 2°'Т1
могут обнаруживаться множественные дефекты накопления изото-
па. Это обычно наблюдается при тяжелом течении алкогольной
кардиомиопатии и, возможно, обусловлено формированием мно-
жественных очагов фиброза в миокарде.
Рентгенологическое исследование
При рентгеноскопии или рентгенографии органов грудной клет-
ки определяется увеличение размеров сердца, а при развитии сер-
дечной недостаточности — признаки венозного застоя в легких,
возможно появление выпота в плевральных полостях.
Клинические формы
В 1978 г. ?. ?. Тареев и А. С. Мухин выделили три основных
клинических формы алкогольной кардиомиопатии: «классичес-
кую» («застойную»), псевдоишемическую и аритмическую. Разу-
меется, это подразделение в определенной мере условно, потому
что проявления каждой формы чаще всего встречаются у одного
и того же больного. Тем не менее, их выделение можно считать
целесообразным, так как это заставляет врача обращать внима-
ние на доминирующую симптоматику и облегчает диагностику
заболевания.
«Классическая» форма
Основным клиническим проявлением «классической» формы
алкогольной кардиомиопатии является сердечная недостаточность.
В настоящее время принято различать доклиническую и клиничес-
ки выраженную стадии сердечной недостаточности при алкоголь-
ной кардиомиопатии. Доклиническая стадия протекает латентно и
диагностировать ее можно, исследуя гемодинамические показате-
ли с помощью эхокардиографии (характерно снижение фракции
выброса, повышение конечного диастолического давления в левом
желудочке). У многих больных в доклинической стадии определя-
ются эхокардиографические признаки диастолической дисфункции
левого желудочка. На этой стадии больные иногда жалуются на
сердцебиения при физической нагрузке, общую слабость, быструю
утомляемость. При объективном исследовании обнаруживается уве-
личение размеров сердца, преимущественно влево, часто выслу-
шивается ритм галопа в области верхушки сердца (многие кардио-
логи считают ритм галопа ранним клиническим признаком алко-
гольной кардиомиопатии).
Б. Л. Элконин (1992) указывает, «что алкогольную кардиомио-
патию и начальную степень сердечной недостаточности следует
предполагать уже в тех случаях, когда после 7—10-дневного воз-
держания от приема алкоголя у больного сохраняется тахикар-
дия с частотой пульса свыше 90—100 в 1 мин». У таких больных
даже небольшая физическая нагрузка иногда вызывает появле-
ние заметной одышки.
Клинически выраженная стадия сердечной недостаточности при
алкогольной кардиомиопатии характеризуется выраженной общей
слабостью, одышкой и тахикардией не только при физической на-
грузке, но и в покое, протодиастолическим ритмом галопа, пери-
ферическими отеками, гепатомегалией, в тяжелых случаях — ас-
цитом. Крайне тяжелая степень сердечной недостаточности прояв-
ляется сердечной астмой и отеком легких.
Обычно у пациентов с алкогольной кардиомиопатией, ослож-
нившейся выраженной сердечной недостаточностью, имеется кли-
ническая и ультразвуковая картина алкогольного цирроза печени
(Estruch и соавт., цит.: Silvestry и соавт., 2002). Часто также наблю-
дается артериальная гипертензия алкогольного генеза.
Характерной особенностью сердечной недостаточности при ал-
когольной кардиомиопатии является положительная динамика как
клинических, так и эхокардиографических проявлений при пре-
кращении злоупотребления алкоголем. Причем, чем длительнее пе-
риод абстиненции, тем более выраженное улучшение отмечается у
больных. Даже при резко выраженной сердечной недостаточности
(IV ФК по NYHA, фракция выброса левого желудочка менее 30%)
прекращение приема алкоголя приводит к значительному улучше-
нию сократительной функции миокарда и положительному клини-
ческому эффекту, но для этого требуется продолжительный срок
абстиненции (около 6 месяцев) (Hicks и соавт., 1993). Напротив,
возобновление приема алкоголя быстро усугубляет проявления сер-
дечной недостаточности.
«Псевдоишемическая» форма
Для этой формы алкогольной кардиомиопатии характерны боли в
области сердца и изменения электрокардиограммы, подобные ИБС.
Кардиалгии появляются уже на ранней стадии алкогольной кардио-
миопатии и по мере прогрессирования заболевания становятся все
более выраженными. Боли в области сердца при алкогольной кардио-
миопатии локализуются преимущественно в области верхушки серд-
ца (возможна загрудинная локализация) и носят обычно постоянный
характер. Чаще всего боль ноющая, тянущая, иногда колющая, мно-
гие больные воспринимают ее как интенсивное постоянное жжение в
области сердца. Кардиалгии при алкогольной кардиомиопатии не
имеют приступообразного характера, как правило, не связаны с фи-
зической нагрузкой и не купируются нитроглицерином, появляются
обычно на следующий день после алкогольного эксцесса или после
нескольких дней выраженного злоупотребления алкоголем («на вы-
ходе из запоя»). Боль в области сердца при алкогольной кардиомио-
патии может продолжаться много часов и даже несколько суток. Рас-
сказывая о боли в области сердца, больной обычно многословен, су-
етлив. После прекращения приема алкоголя, особенно после
длительного периода воздержания кардиалгии, как правило, переста-
ют беспокоить больного, а после возобновления приема спиртных
напитков возобновляются и боли.
Кардиалгии, обусловленные алкогольной кардиомиопатией,
необходимо дифференцировать со стенокардией — одной из кли-
нических форм ишемической болезни сердца. Дифференциальная
диагностика кардиалгии при алкогольной кардиомиопатии и сте-
нокардии представлена в табл. 6.
Проводя дифференциальную диагностику алкогольной карди-
алгии и стенокардии, необходимо помнить о том, что хроническим
алкоголизмом могут страдать и пациенты со стенокардией.
«Псевдоишемическая» форма алкогольной кардиомиопатии со-
провождается изменениями электрокардиограммы, которые могут
быть сходны с изменениями при ишемической болезни сердца. ЭКГ-
проявления алкогольной кардиомиопатии описаны выше; как ука-
зывалось ранее, наиболее характерны изменения конечной части
желудочкового комплекса в виде смещения интервала ST ниже изо-
электрической линии, появления высокого, двухфазного, изоэлек-
трического или отрицательного зубца Т. Эти изменения ЭКГ обычно
сочетаются с признаками гипертрофии миокарда левого желудоч-
ка. Указанные ЭКГ-проявления необходимо дифференцировать с
ЭКГ-признаками ишемических изменений миокарда. Дифферен-
Табл. 6. Дифференциальная диагностика кардиалгии
при алкогольной кардиомиопатии и стенокардии
Признаки Кардиалгия Стенокардия
при алкогольной
кардиомиопатии
Возраст больного* Чаще молодой или Чаще пожилой
средний
Условия возникновения Обычно на следующий Во время физической
боли день после алкогольного нагрузки, ходьбы, иногда
эксцесса или «на выходе после психо-
из запоя» после эмоциональной
нескольких дней стрессовой ситуации
злоупотребления
алкоголем
Влияние прекращения Кардиалгия постепенно Четко выраженного
употребления алкоголя исчезает, при влияния нет
возобновлении приема
алкоголя появляется
вновь
Характер боли Ноющая, тянущая, жгучая, Сжимающая,
колющая сдавливающая
Локализация боли Область левого соска, За грудиной
верхушки сердца,
редко — вся
предсердечная область
Приступообразность боли Не характерна, боль Характерна
постоянная
Купирование боли Боль не купируется Купируется
• нитроглицерином
Поведение больного во Больной суетлив, Немногословное, скупое
время рассказа о боли описание приступа
многословен
в области сердца
Сопутствующие Очень характерны Менее характерны
вегетативные
расстройства (ощущение
нехватки воздуха,
неудовлетворенности
вдохом, похолодание
конечностей,
сердцебиения)

* Признак не является абсолютным или доминирующим.


циальная диагностика может быть осуществлена на основании сле-
дующих признаков:
• смещение интервала ST книзу от изолинии и изменение зубца
Т сохраняются долго, иногда в течение нескольких дней или
даже недель, особенно если больной продолжает принимать
алкоголь, в то время как при ишемической болезни сердца ука-
занные изменения наиболее выражены при ее обострении;
• при «псевдоишемической» форме алкогольной кардиомиопатии
значительно реже, чем при ИБС, наблюдается строго горизон-
тальное смещение интервала ST книзу от изолинии, обычно
речь идет о косонисходящем или косовосходящем смещении
интервала ST;
• отрицательный, симметричный зубец Т более характерен для
ишемической болезни сердца, чем для «псевдоишемической»
формы алкогольной кардиомиопатии;
• высокий зубец Т в грудных отведениях чаще наблюдается при
алкогольной кардиомиопатии, чем при ИБС, и обычно в пер-
вые сутки после алкогольного эксцесса, причем амплитуда зуб-
ца Т соответствует выраженности синусовой тахикардии;
• прекращение приема алкоголя способствует положительной
динамике ЭКГ, а возобновление — очередному ухудшению ЭКГ.
Однако проводя дифференциальную диагностику ЭКГ-измене-
ний При «псевдоишемической» форме алкогольной кардиомиопа-
тии, следует помнить, что она может сочетаться с ишемической
болезнью сердца, кроме того, ЭКГ может действительно быть сход-
ной при обоих этих заболеваниях.
Аритмическая форма
В клинической картине аритмической формы алкогольной кар-
диомиопатии на первый план выступают различные нарушения
ритма сердца и проводимости. Почти у каждого четвертого боль-
ного хроническим алкоголизмом наблюдаются нарушения функ-
ции возбудимости (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия,
пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, постоянная фор-
ма мерцательной аритмии). По данным Burch и соавт. (1969), мер-
цательная аритмия имеется у 20% больных алкогольной кардиоми-
опатией и, как правило, сочетается с сердечной недостаточностью
различной степени выраженности.
Аритмическая форма алкогольной кардиомиопатии имеет сле-
дующие характерные особенности:
• нарушения сердечного ритма могут быть самым первым и не-
редко единственным проявлением алкогольной кардиомио-
патии;
• пароксизмы мерцательной аритмии или пароксизмальной та-
хикардии часто возникают после алкогольного эксцесса (синд-
ром «праздничного» или «воскресного» сердца), иногда уже в
первые 6 ч после приема больших количеств алкоголя;
• пароксизмальные нарушения сердечного ритма могут вести к раз-
витию острой сердечной недостаточности и выраженному сниже-
нию артериального давления (иногда вплоть до коллапса);
• пароксизмы мерцания предсердий и тахикардии обычно сопро-
вождаются ярко выраженной вегетативной симптоматикой (по-
холоданием конечностей, потливостью, ознобоподобным тре-
мором, ощущением нехватки воздуха, иногда чувством «мерт-
венной слабости»);
• существует прямая взаимосвязь дозы принятого алкоголя и тя-
жести аритмии: большие дозы принятого алкоголя и, следова-
тельно, высокая концентрация его в крови вызывают более тя-
желые нарушения сердечного ритма;
• при продолжающемся злоупотреблении алкоголем пароксизмаль-
ная мерцательная аритмия переходит в постоянную форму;
• прекращение употребления алкоголя уменьшает выраженность
аритмий и даже может привести к их исчезновению.
По данным Koide (1982), у 30—50% больных алкогольной кар-
диомиопатией имеется удлинение интервала QT, что предраспола-
гает к развитию тяжело протекающих желудочковых аритмий и даже
внезапной сердечной смерти.
Заканчивая описание аритмической формы алкогольной кар-
диомиопатии, следует подчеркнуть, что наличие постоянной фор-
мы мерцательной аритмии при отсутствии других причин для ее
возникновения, особенно у молодых мужчин, заставляет предпо-
лагать алкогольную природу заболевания.
В дополнение к вышеописанным клиническим формам алко-
гольной кардиомиопатии (классической, псевдоишемической, арит-
мической) целесообразно выделить смешанную форму, сочетающую
различные проявления названных форм.
Диагноз
Основой диагностики алкогольной кардиомиопатии могут слу-
жить диагностические критерии, представленные в табл. 7.
Разумеется, важнейшим этапом диагностики алкогольной кар-
диомиопатии является тщательный сбор алкогольного анамнеза.
Однако пациенты часто скрывают злоупотребление алкогольными
напитками. Для практического применения можно рекомендовать
анкету CAGE (аббревиатура составлена по первым буквам ключе-
вых слов следующих фраз на английском языке):
• Чувствовали ли Вы когда-либо необходимость сократить упот-
ребление спиртных напитков?
• Раздражает ли Вас, когда окружающие критикуют Ваше зло-
употребление спиртными напитками?
• Ощущаете ли Вы чувство вины после приема алкоголя?
• Трудно ли Вам проснуться на следующий день после приема
алкоголя?
Каждый положительный ответ оценивается одним баллом; два
набранных балла и более свидетельствуют о скрытом пристрастии
к алкоголю.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать алкогольную кардиомиопатию приходится
с рядом заболеваний, но прежде всего с ишемической кардиомио-
патией и дилатационной кардиомиопатией. Порой это бывает весьма
Табл. 7. Диагностические критерии алкогольной кардиомиопатии

Диагностические критерии
1. Наличие клинических признаков синдрома дилатационной кардиомиопатии
(расширение границ сердца при перкуссии, появление по мере
прогрессирования заболевания симптомов недостаточности кровообращения,
нарушений сердечного ритма, проводимости, кардиалгии)
2. Наличие инструментальных (эхокардиографических и рентгенологических)
признаков дилатационной кардиомиопатии (дилатация всех полостей сердца,
гипертрофия миокарда левого желудочка, эхокардиографические признаки
систолической и/или диастолической дисфункции левого желудочка)
3. Установление факта злоупотребления алкоголем, связь обострения
клинической симптоматики с алкогольными эксцессами
4. Внешние стигматы хронической алкогольной интоксикации: «помятый»
внешний вид, одутловатое багрово-синюшное лицо, расширенные капилляры
лица, тремор пальцев рук, контрактура Дюпюитрена, гинекомастия
5. Наличие других висцеральных проявлений хронического алкоголизма:
алкогольного стеатоза, алкогольного гепатита, микронодулярного цирроза
печени, хронического кальцифицирующего панкреатита, энцефалопатии,
периферической полинейропатии
6. Исключение других заболеваний, которые могут сопровождаться развитием
синдрома дилатационной кардиомиопатии или кардиомегалии: ишемической
кардиомиопатии, миокардитов, поражения клапанного аппарата,
кардиомиопатии при системных заболеваниях, перикардита, гипертонического
сердца и др.
7. Повышение содержания в крови безуглеводистого (десиализированного)
трансферрина (новый маркер алкогольной интоксикации, повышение
концентрации которого в крови происходит при регулярном приеме 60 г и
более этанола в сутки)


затруднительно, так как больные, как правило, отрицают злоупот-
ребление алкоголем.
Основные дифференциально-диагностические различия между
алкогольной и ишемической кардиомиопатиями представлены в
табл. 8. Подробно об ишемической кардиомиопатии см. в соот-
ветствующей главе руководства «Диагностика болезней внутрен-
них органов».
Проводя дифференциальную диагностику алкогольной и ише-
мической кардиомиопатии, следует помнить о том, что лица, стра-
дающие ишемической кардиомиопатией и другими формами ише-
мической болезни сердца, могут злоупотреблять алкоголем. В этой
ситуации бывает очень трудно правильно интерпретировать кли-
нические и лабораторные данные. При таком сочетании хроничес-
кой алкогольной интоксикации и ишемической болезни сердца
следует учесть, что боли в области сердца соответствуют критериям
стенокардии (см. гл. «Стенокардия» руководства «Диагностика бо-
лезней внутренних органов»), на ЭКГ чаще обнаруживаются руб-
цовые изменения после перенесенного инфаркта миокарда.
Дифференциальная диагностика идиопатической дилатацион-
ной и алкогольной кардиомиопатии сравнительно проста, при этом
Табл. 8. Дифференциальная диагностика алкогольной
и ишемической кардиомиопатии
Признаки Алкогольная Ишемическая
кардиомиопатия кардиомиопатия
Возраст Любой, но чаще моложе 50 Обычно старше 50 лет
лет
Пол В подавляющем Преобладают мужчины
большинстве мужчины
Боли в области сердца Обычно соответствуют Соответствуют критериям
критериям синдрома стенокардии
кардиалгии
Пароксизмапьные Регистрируются реже,
Чрезвычайно характерны,
нарушения ритма преимущественно чем при алкогольной
сердца мерцательная аритмия, кардиомиопатии, могут
особенно после быть как
алкогольного эксцесса; суправентрикулярные,
нередко первый и так и желудочковые
единственный признак нарушения сердечного
заболевания, ритма
регистрируются чаще, чем
при ИБС
Особенности развития На клинически выраженной Левожелудочковая
сердечной стадии у 95% больных недостаточ ность
недостаточности имеется тотальная (право- длительное время
и левожелудочковая) предшествует появлению
недостаточность правожелудочковой
(периферические отеки; сердечной
набухание шейных вен; недостаточности
венозный застой в легких;
увеличенная, болезненная
печень)
Эхокардиография Значительная дилатация Умеренная дилатация
всех полостей сердца, преимущественно левых
гипертрофия миокарда, полостей сердца, обычно
преобладание дилатации сочетание очаговой
полостей над гипокинезии или акинезии
гипертрофией, снижение с компенсаторной
сократимости миокарда, гиперкинезией интактного
диффузная гипокинезия миокарда, снижение

<< Пред. стр.

страница 8
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign