LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 6
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Клиническая симптоматика, диагностика нейромышечных ди-
строфий и поражение сердца при этих заболеваниях изложены да-
лее в разделе «Специфические кардиомиопатии».
Дифференцировать идиопатическую дилатационную кардиомио-
патию следует с вышеназванными заболеваниями, а также с гипер-
трофической и рестриктивной кардиомиопатиями, миокардитами.
Дифференциальная диагностика идиопатической дилатационной
кардиомиопатии будет изложена в последующих разделах при опи-
сании других форм кардиопатий.
Течение и прогноз
Течение идиопатической дилатационной кардиомиопатии весьма
вариабельно и отличается индивидуальными особенностями у раз-
личных больных. Все же в большинстве случаев заболевание про-
текает тяжело, и средняя продолжительность жизни больных с мо-
мента появления первых клинических признаков колеблется от 3.4
до 7.1 лет (Ikram и соавт., 1987). Dec и Fuster (1994) указывают, что
74 всех впервые выявленных больных с идиопатической дилатаци-
онной кардиомиопатией умирает в течение года, а '/2 больных — в
течение ближайших 5 лет.
?. ?. Терещук и Г. Е. Гринберг (1991) характеризуют прогноз
при идиопатической дилатационной кардиомиопатии следующим
образом: большая часть летальных исходов наблюдается в тече-
ние первых двух лет, пик летальности приходится на срок 6 ме-
сяцев — 1 год от появления первых симптомов недостаточности
кровообращения. Летальность за первый год составляет 20—35%,
за 3 года — 35-50%, за 5 лет — 50-70%, через 10 лет остаются в
живых 25—30% больных.
Основными причинами смерти больных являются:
• внезапная смерть от фибрилляции желудочков С/3—'/2 умерших);
• застойная недостаточность кровообращения ( /3 /г летальных
исходов);
• массивная тромбоэмболия легочной артерии (12—18% леталь-
ных исходов).
Большинство кардиологов выделяют 3 варианта течения идио-
патической дилатационной кардиомиопатии:
• неуклонное ухудшение состояния больного, завершающееся
смертью в течение 1—2 лет;
• прогрессирование с последующей стабилизацией и даже улуч-
шением с последующим ухудшением состояния; длительность
течения больше 15 лет без выздоровления;
• медленно прогрессирующее течение с внезапной смертью.
По данным Semigran и соавт. (1994), у '/4 больных с недавно
выявленной идиопатической дилатационной кардиомиопатией воз-
можно спонтанное улучшение состояния.
Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев прогноз
при идиопатической дилатационной кардиомиопатии неблагопри-
ятен в связи с прогрессирующей сердечной недостаточностью, реф-
рактерной к лечению, и тяжелыми, нередко фатальными наруше-
ниями сердечного ритма и тромбоэмболиями. По данным
Е. Н.Амосовой (1990), основными предикторами неблагоприятно-
го прогноза являются застойная сердечная недостаточность III и
IV классов (по Нью-Йоркской классификации), тромбоэмболии в
анамнезе, увеличение конечного диастолического давления в ле-
вом желудочке более 20 мм рт. ст. и конечного диастолического
объема более 150 см3/м2. Fruhwald и соавт. (1994) к прогностически
неблагоприятным факторам относят также наличие протодиасто-
лического ритма галопа, пожилой возраст, резко выраженную ди-
латацию сердца. По данным Adams и соавт. (1998), ограничение
физической активности больных и сниженное максимальное по-
глощение кислорода (ниже 10—12 мл/кг/мин) являются реальны-
ми предикторами летального исхода и учитываются при решении
вопроса о необходимости трансплантации сердца. Pellicia и соавт.
(1994) предлагают учитывать при оценке прогноза идиопатической
дилатационной кардиомиопатии такой специфический признак,
обнаруживаемый в эндомиокардиальных биоптатах, как отсутствие
внутриклеточных миофиламентов (показатель неблагоприятного
прогноза). Плохое прогностическое значение имеют также частая
желудочковая экстрасистолия и эпизоды пароксизмальной желу-
дочковой тахикардии (Ikegawa и соавт., 1987). Gilbert и Bristow (1995)
важнейшими прогностическими факторами считают выраженные
клинические проявления, низкие величины фракции выброса ле-
вого желудочка и сердечного индекса, сложные желудочковые эк-
топические нарушения ритма, гипонатриемию, высокое содержа-
ние в крови норадреналина и предсердного натрийуретического
гормона.

Алкогольная кардиомиопатия
Алкогольная кардиомиопатия — это поражение сердца, разви-
вающееся при злоупотреблении алкоголем и обусловленное пря-
мым токсическим влиянием алкоголя на миокард. Заболевание яв-
ляется достаточно распространенным. По данным Preedy и соавт.
(1994), в странах Западной Европы алкогольная кардиомиопатия
составляет около '/3 всех дилатационных кардиомиопатий.
Алкогольная кардиомиопатия является актуальной проблемой.
От нарушения сердечной деятельности погибают около 8—15% боль-
ных алкоголизмом, алкогольное поражение сердца в 35% случаев
является причиной внезапной смерти (Т. Г. Троянова и соавт., 1990).
Точная распробтраненность алкогольной кардиомиопатий не-
известна. Это объясняется тем, что многие лица, злоупотребля-
ющие алкоголем, тщательно скрывают этот факт или отрицают
его. В. С. Моисеев и соавт. (1990) отмечают, что 25-80% боль-
ных дилатационной кардиомиопатией имеют «продолжительный
анамнез злоупотребления алкоголем», а «отчетливые признаки
поражения сердца имеются не менее, чем у 50% людей, злоупот-
ребляющих алкоголем».
Количество людей, употребляющих спиртные напитки, вели-
ко. Как указывают Preedy и соавт. (1993), около 2/3 взрослого
неселения в популяции употребляют алкоголь в небольших ко-
личествах, а более 10% — употребляют значительные количества
спиртных напитков.
А. И. Хазанов (2002) приводит следующие данные об упот-
реблении алкоголя в литрах на 1 человека в год в странах Евро-
пы и России:
• Российская Федерация — 15 л + дополнительно 6 л из «под-
польных источников»;
• Франция — 10.8 л;
• Германия — 10.6 л;
• Италия — 7.7 л.
Следует заметить, что ВОЗ оценивает ситуацию как опасную
при употреблении алкоголя в количестве более 8 л на 1 человека в
год, так как это способствует развитию алкогольных висцеропатий,
к которым относятся алкогольная кардиопатия, алкогольный стеа-
тогепатоз, гепатит, цирроз печени, энцефалопатия, панкреатит,
нефропатия, артериальная гипертензия. Злоупотребление алкого-
лем способствует также развитию рака полости рта, пищевода, пе-
чени, прямой кишки.
В литературе широко обсуждается влияние алкоголя не только
на миокард, но и на сердечно-сосудистую систему в целом. Имею-
щиеся по этому поводу данные весьма противоречивы. Однако прак-
тически все исследователи единодушны в том, что определяющая
роль принадлежит количеству употребляемого алкоголя. В различ-
ных эпидемиологических исследованиях (Prospective Kaiser
Permanente Study, Klatsky, Freidman, Siegelaub, 1981; Sasaki 2000 и
др.) убедительно доказано, что смертность от ИБС и количество
потребляемого алкоголя находятся в U-образной зависимости. Это
означает, что смертность от ИБС наиболее высока у лиц, не упот-
ребляющих алкоголь и у злоупотребляющих алкоголем. Напротив,
у лиц, умеренно употребляющих алкоголь, смертность от ИБС на-
ходится на наиболее низком уровне.
В работе Klatsky «The Epidemiology of Alcohol and Cardiovascular
Disease» (2003) пациенты подразделяются на «мало или умеренно
пьющих», употребляющих менее трех дринков в день, и «много
пьющих», употребляющих в день три «дринка» алкогольных на-
питков или больше. 1 дринк соответствует 180 мл пива, 75 мл сухо-
го вина или 30 мл крепких спиртных напитков (коньяк, водка, вис-
ки, текила). Установлено, что употребление алкоголя в больших
количествах увеличивает не только смертность от сердечно-сосу-
дистых заболевания, но и общую смертность (Klatsky и соавт., 1981,
2003; Pell и соавт., 1973 и др.).
Небольшое или умеренное употребление алкоголя (1—2 дринка
в день или 3—9 дринков в неделю) снижает риск развития инфарк-
та миокарда (Silvestry, 2002) и других форм ишемической болезни
сердца (по данным Sasaki на 20—40%).
Laham и Regan (1999) приводят результаты проспективного ис-
следования, которое проводилось в течение 9 лет, в нем участвова-
ли 490 000 мужчин и женщин в возрасте от 35 до 69 лет. Установле-
но, что при употреблении 1 условной порции алкоголя в сутки, что
соответствует приблизительно 50 мл водки, смертность от сердеч-
но-сосудистых заболеваний снизилась на 30—40%. При увеличе-
нии количества употребляемого алкоголя исчезает его протектив-
ный эффект в отношении смертности, так как увеличивается коли-
чество травм, циррозов печени, онкологических заболеваний.
Профилактический эффект алкоголя в отношении неблагоприят-
ного исхода уже существующих сердечно-сосудистых заболеваний,
по мнению Lagam и Regan (1999), не доказан, а у молодых людей с
низким риском развития кардиоваскулярных заболеваний преоб-
ладает отрицательное влияние алкоголя на их развитие.
Truelsen, Gronbaek, Schnohr, Boysen (1998) также указывают, что
алкоголь в малых количествах (меньше, чем 2 порции в день) пре-
дупреждает развитие ИБС, инсульта, атеросклероза, но в дозе, боль-
шей, чем 2 порции в день, увеличивает риск развития артериаль-
ной гипертензии.
В медицинской литературе до сих пор широко обсуждается воп-
рос, какие дозы алкоголя можно считать избыточными (опасны-
ми), умеренными и безопасными. Большинство международных
экспертных организаций считает, что безопасным является ежед-
невное потребление алкоголя мужчиной не больше 30 г в пересче-
те на чистый алкоголь, что соответствует 240 г сухого вина, 660 г
пива или 75 г крепких 40° напитков. Для женщин доза алкоголя
должна быть в 2 раза меньше (цит.: Р. Г. Оганов и соавт., 2003).
Практическому врачу важно знать, что согласно Докладу исследо-
вательской группы ВОЗ «Рацион питания, предупреждение хрони-
ческих заболеваний» (1993), доза алкоголя, которая может оказы-
вать благоприятное, профилактическое действие в отношении раз-
вития ИБС, составляет около 10—20 г чистого алкоголя в сутки,
причем предпочтительнее напитки с небольшим содержанием ал-
коголя (преимущественно сухие красные вина), так как им в боль-
шей степени присущ профилактический эффект в отношении ИБС.
Протективный эффект малых доз алкоголя в отношении разви-
тия ИБС связан с уменьшением содержания в крови атерогенных
липопротеинов низкой плотности и повышением уровня липопро-
теинов высокой плотности (антиатерогенных) и фибринолитичес-
кой активности крови, понижением агрегации тромбоцитов (Gaziano
и соавт., 1993; Criqui и соавт., 1987; Hendriks и соавт., 1998; Е1-
Sayed и соавт., 1999). Этими свойствами малых доз алкоголя объяс-
няется феномен, получивший название «французского парадокса».
Суть его заключается в том, что во Франции распространенность
ИБС по сравнению с другими странами меньше в связи с употреб-
лением кардиопротективных доз алкоголя, несмотря на то, что в
рационе французов содержится значительное количество жиров
(Соггао, 2000). Принято считать, что наиболее выраженным кардио-
протективным действием обладает красное вино, в нем содержатся
полифенолы, которым присущ выраженный антиоксидантный эф-
фект — торможение перекисного окисления липидов, играющего
важную роль в развитии ИБС (Lang и соавт., 1985).
Установлена также четкая взаимосвязь между злоупотреблени-
ем алкоголем и высоким уровнем артериального давления (Kamisima,
1987). По данным Tumet и соавт. (1990), систолическое и диасто-
лическое артериальное давление увеличивается на 1 мм рт. ст. при
увеличении употребления алкоголя на 8—10 г в день. Как известно,
артериальная гипертензия является наиболее частой причиной раз-
вития геморрагического инсульта. Согласно Donahue и соавт. (1986),
у лиц, употребляющих более 1200 г алкоголя в месяц, внутримоз-
говые инсульты и субарахноидальные кровоизлияния встречаются
в 4—5 раз чаще по сравнению с непьющими. Наряду с этим, как
указывают Gleiberman, Harburg (1986), при низком и умеренном
употреблении алкоголя систолическое и диастолическое артери-
альное давление имеет тенденцию к снижению, зависимость меж-
ду количеством принимаемого алкоголя и уровнем артериального
давления выражается в виде U-образной кривой для женщин и
J-образной кривой для мужчин.
Как сообщают Howes и Reid (1986), ежедневное употребление
10—20 г алкоголя снижает риск развития инсульта.
Таким образом, небольшие дозы алкоголя оказывают протек-
тивный эффект в отношении ИБС, однако рекомендовать регуляр-
ный ежедневный прием алкоголя с профилактической целью вряд
ли целесообразно. Такая позиция объясняется следующими обсто-
ятельствами:
• во-первых лица, потребляющие алкоголь, получив рекоменда-
цию принимать малые дозы алкоголя, редко останавливаются
на этих малых дозах и начинают употреблять его в количествах,
вредных для организма;
• во-вторых, систематическое употребление даже малых доз ал-
коголя может способствовать развитию к нему пристрастия и
алкоголизма, особенно у предрасположенных лиц;
• в- третьих, многие пациенты имеют не только факторы риска
ИБС или артериальной гипертензии, но также и ряд заболева-
ний внутренних органов, при которых прием алкоголя недопу-
стим (например, хронический гепатит, хронический панкреа-
тит и другие заболевания).
Разумеется, риск развития алкогольной кардиомиопатии прямо
пропорционален количеству употребляемого алкоголя и длитель-
ности периода его употребления. Среди исследователей этой про-
блемы нет единого мнения относительно минимальной суточ-
ной дозы алкоголя («опасной дозы»), которая способна при ежед-
невном длительном применении вызвать развитие алкогольного
поражения сердца, а также окончательно не определена мини-
мальная продолжительность приема «опасной дозы», необходи-
мая для развития заболевания.
Koga и соавт. (1987), Call (1987) считают, что алкогольная кар-
диомиопатия развивается при ежедневном приеме не менее 125 мл
этанола на протяжении 10 и более лет, а по данным Wilke (1996) —
при ежедневном употреблении свыше 80 г этилового спирта в те-
чение более 5 лет, по мнению Urbano-Marques (1995) — при упот-
реблении 120 г алкоголя в день в течение 20 лет.
Maisch (1996) указывает, что алкогольная кардиомиопатия раз-
вивается при чрезмерном употреблении алкоголя (более 40 г эта-
нола в день женщинами и более 80 г мужчинами) в течение срока
более 5 лет.
Однако следует отметить, что существует индивидуальная чув-
ствительность к алкоголю. Это объясняется генетически обуслов-
ленной различной активностью ферментных систем, участвующих
в метаболизме алкоголя. В связи с этим у разных лиц алкогольная
кардиомиопатия развивается под влиянием различных ежедневных
доз и разной длительности приема алкоголя. В развитии алкоголь-
ной кардиомиопатии имеет значение чрезмерный прием любых
алкогольных напитков (водка, вино, ром, коньяк, алкогольсодер-
жащие сорта пива и др.).
Патогенез
Механизмы развития алкогольной кардиомиопатии многообраз-
ны, однако в основе всех патогенетических факторов лежит, преж-
де всего, влияние на миокард самого алкоголя и его чрезвычайно
токсичного метаболита ацетальдегида. Основные патогенетические
факторы алкогольной кардиомиопатии следующие.
Повреждение клеточных мембран и сократительных
белков кардиомиоцитов
Этанол и ацетальдегид подавляют активность Na+K+-ATOasbi,
что приводит к накоплению в кардиомиоцитах ионов Na+ и потере
ионов К+. Одновременно нарушается деятельность Са++-АТФазы,
вследствие чего наблюдается массивное поступление ионов Са++ и
их связывание саркоплазматическим ретикулумом — депо ионов
кальция. Кардиомиоциты оказываются перегруженными кальци-
ем. Указанные нарушения электролитно-ионного гомеостаза спо-
собствуют разобщению процессов возбуждения и сокращения кар-
диомиоцитов. Это приводит к нарушению сократительной функ-
ции миокарда, что усугубляется изменением свойств сократительных
белков кардиомиоцитов (нарушение взаимодействия кальция с тро-
понином и снижение АТФазной активности миозина).
Активация переписного окисления липидов
в кардиомиоцитах
Основным источником энергообразования в миокарде явля-
ются свободные жирные кислоты. Они обеспечивают синтез 60—
90% всего аденозинтрифосфата, образующегося в кардиомиоци-
тах. Остальные 10—40% АТФ образуются вследствие гликолиза.
Свободные жирные кислоты при помощи переносчика карнити-
на транспортируются к митохондриальным кристам, где подвер-
гаются ?-окислению с образованием ацетил-КоА, который далее
метаболизируется в цикле трикарбоновых кислот. Распад каж-
дой молекулы ацетил-КоА в цикле Кребса сопровождается об-
разованием восстановленной формы никотйнамид-адениндинук-
леотида NADH, который поступает в митохондриальную цепь
направленного транспорта электронов («дыхательную цепь») и
далее обеспечивает синтез АТФ в процессе окислительного фос-
форилирования.
Под влиянием алкоголя и ацетальдегида угнетается ?-окисле-
ние свободных жирных кислот и резко активируется процесс их
перекисного окисления с образованием перекисей и свободных
радикалов. Продукты перекисного окисления жирных кислот ока-
зывают резко выраженное повреждающее действие на мембраны
кардиомирцитов и способствуют развитию дисфункции миокарда.
Нарушение энергообразования в миокарде
Энергетическими субстратами для миокарда являются свобод-
ные жирные кислоты и глюкоза. Как было указано выше, в мито-
хондриях кардиомиоцитов свободные жирные кислоты подверга-
ются ?-окислению с последующим образованием АТФ (130 моле-
кул АТФ на 1 молекулу пальмитиновой кислоты). Глюкоза в
цитозоле кардиомиоцитов подвергается окислению до пирувата,
который в аэробных условиях при наличии кислорода поступает в
митохондрии и с помощью ферментной системы — пируватдегид-
рогеназного комплекса — превращается в ацетил-КоА. Далее аце-
тил-КоА подвергается метаболизму в цикле Кребса с образованием
NADH, который в свою очередь окисляется в митохондриальной
дыхательной цепи, что сопряжено с синтезом АТФ в процессе окис-
лительного фосфорилирования. В итоге в ходе гликолиза из 1 мо-
лекулы глюкозы образуется 38 молекул АТФ. Образование ацетил-
КоА является общим процессом для метаболизма в миокарде
свободных жирных кислот и глюкозы, далее два пути энергообра-
зования — гликолиз и окисление свободных жирных кислот про-
текают одинаково.
Под влиянием алкоголя и его метаболита ацетальдегида в мио-
карде уменьшаются количество и активность митохондриальных
окислительных ферментов, в том числе ферментов цикла Кребса,
ингибируется окислительное фосфорилирование, вследствие чего
в миокарде уменьшается образование энергии. Этому способствует
и усиление окисления свободных жирных кислот по перекисному
(свободнорадикальному) пути, который не приводит к образова-
нию и накоплению энергии в миокарде.
Уменьшение энергообразования в миокарде, а также снижение
++
активности Са -АТФазы саркоплазматического ретикулума (каль-
циевый насос) приводят к нарушению сократительной функции
миокарда. Большую роль в развитии дисфункции миокарда играет
нарушение синтеза белка и гликогена в кардиомиоцитах под влия-
нием ацетальдегида.
Избыточное воздействие на миокард катехоламинов
Alexander, Nagasawa (1974), Gould (1972), Whereat, Perloff(1973)
установили, что как сам алкоголь, так и его токсичный метаболит
ацетальдегид вызывают гиперкатехоламинемию вследствие усиле-
ния синтеза и высвобождения из надпочечников большого коли-
чества катехоламинов. Миокард оказывается в условиях своеобраз-
ного катехоламинового стресса. Высокий уровень катехоламинов
значительно повышает потребность миокарда в кислороде, стиму-
лирует метаболизм свободных жирных кислот по пути свободнора-
дикального (перекисного) окисления, оказывает кардиотоксичес-
кое действие, способствует нарушению сердечного ритма и пере-
грузке миокарда ионами кальция.
Расстройства микроциркуляции
Нарушения микроциркуляции в миокарде наблюдаются уже на
ранних стадиях алкогольной кардиопатии. Они характеризуются
поражением эндотелия мелких сосудов, повышением проницаемо-
сти их стенок, появлением тромбоцитарных микроагрегатов в мик-
роциркуляторном русле. «Расстройства микроциркуляции обуслов-
ливают гипоксию, способствуя развитию диффузного кардиоскле-
роза и гипертрофии миокарда» (В. С. Моисеев, Т. Г. Траянова,
О. Б. Жарков, 1990).
Развитие белково-витаминной недостаточности
Еще в 1956 г. Wuhrmann указывал на большое значение в раз-
витии алкогольной кардиомиопатии нарушений белкового обмена
и белково-синтетической функции печени и считал, что при алко-
голизме сердце поражается по типу диспротеинемического мио-
кардоза. Предполагалось также, что развитие белковой недостаточ-
ности в определенной степени связано с несбалансированным пи-
танием. В настоящее время известно, что белковая недостаточность
выявляется менее чем у 10% больных хроническим алкоголизмом.
Принято считать, что поражение сердца, в том числе и дефицит
белка в миокарде, обусловлены прежде всего непосредственным
воздействием алкоголя на миокард.
Длительное время (с 20—30-х годов XX века) обсуждается роль
дефицита витамина В, в развитии алкогольной кардиомиопатии. В
эти годы в США и странах Западной Европы был обнаружен дефицит
витамина В, у больных хроническим алкоголизмом с поражением сер-
дца. Витамин В, участвует в ферментных реакциях окислительного
декарбоксилирования кетокислот, входящих в состав кофермента ти-
аминпирофосфата. При дефиците витамина В, нарушается обмен уг-
леводов, накапливаются пировиноградная и молочная кислоты, сни-
жается образование энергии. Развитие тканевого ацидоза в связи с
накоплением пировиноградной и молочной кислот обусловливает
раскрытие артериовенозных шунтов, расширение периферических
сосудов, приводит к увеличению минутного объема крови, развитию
гиперкинетического типа гемодинамики (Evans, 1959; Wood, 1956) и
последующей недостаточности кровообращения.
Однако в настоящее время установлено, что дефицит тиамина
(витамина В,) имеется лишь у 10—15% больных хроническим алко-
голизмом, а поражение сердца у алкоголиков без дефицита вита-
мина В,, в отличие от классической болезни бери-бери (гиповита-
миноз В,), протекает без периферической вазодилатации и увели-
чения минутного объема крови. Лечение тиамином в этих случаях
неэффективно.
Таким образом, дефицит витамина В, не является ведущим па-
тогенетическим фактором алкогольной кардиомиопатии и может
иметь значение лишь у отдельных больных.
Иммунологические нарушения
Окончательно роль иммунологических нарушений в патогенезе
алкогольной кардиомиопатии не уточнена, но предполагается, что
они могут играть роль в развитии поражения миокарда при алко-
гольной интоксикации. Об этом свидетельствуют результаты
исследований Harcombe и соавт. (1994), которые обнаружили у по-
ловины больных с тяжелой алкогольной кардиомиопатией цирку-
лирующие в крови антитела к миокардиальным белкам, модифи-
цированным ацетальдегидом. Эти антитела не были выявлены в

<< Пред. стр.

страница 6
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign