LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 48
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


Чг
ДЗЛЖ — давление заполнения левого
Диастолическая
желудочка; ЛП — левое предсердие; СВ —
ХСН
сердечный выброс; МА — мерцательная



Рис. 24. Механизм развития диастолической хронической сердечной
недостаточности (Mandinov и соавт., 1999).


Клиническая картина диастолической хронической
сердечной недостаточности
Как указывает Ф. Т. Агеев (2002), «типичный» портрет больно-
го с диастолической формой хронической сердечной недостаточ-
ности выглядит следующим образом: это, как правило, пожилая
женщина с артериальной гипертензией и ишемической болезнью
сердца, часто с сопутствующим сахарным диабетом и мерцатель-
ной аритмией, с относительно «нормальными» размерами и хоро-
шей сократимостью миокарда. Действительно, диастолическая хро-
ническая сердечная недостаточность чаще развивается у лиц по-
жилого возраста, преимущественно у женщин, страдающих, главным
образом, ишемической болезнью сердца или артериальной гипер-
тензией или этими двумя заболеваниями одновременно.
Диагностика болезней сердца и сосудов
400

Как уже указывалось, для диастолической формы хронической
сердечной недостаточности прежде всего характерна симптоматика
левожелудочковой недостаточности и застоя крови в венозном русле
малого круга кровообращения, которая была изложена ранее. Это
обычно одышка при физической и эмоциональной нагрузке, затем
и в покое; выраженная общая слабость, быстрая утомляемость; су-
хой кашель при физических усилиях и в горизонтальном положе-
нии; приступы удушья (сердечная астма) и отек легких при наибо-
лее тяжелом течении сердечной недостаточности; положение ор-
топноэ; застойная крепитация и мелкопузырчатые хрипы.
При физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы
обнаруживаются следующие характерные для диастолической сер-
дечной недостаточности признаки:
• усиленный, но, как правило, не смещенный влево сердечный
толчок (этот признак свидетельствует об отсутствии дилатации
левого желудочка, но о наличии его гипертрофии);
• «двойной» сердечный толчок при пальпации вследствие гиперт-
рофии, перегрузки и усиленных сокращений левого предсердия;
• выслушивание патологического IV тона (обусловлен усиленным
сокращением левого предсердия) и пресистолического ритма
галопа; патологический III тон и протодиастолический ритм
галопа не характерны для диастолической формы хронической
сердечной недостаточности в связи с резко выраженным нару-
шением расслабления в диастолу миокарда левого желудочка;
• частое наличие мерцательной аритмии, суправентрикулярной
тахикардии или экстрасистолии;
• более частая встречаемость артериальной гипертензии.
Инструментальная диагностика диастолической
хронической сердечной недостаточности
Эхокардиография. Основным методом диагностики диастоличес-
кой дисфункции миокарда левого желудочка является допаер-эхо-
кардиография, с помощью которой оценивается характер трансмит-
рального потока.
Оцениваются следующие показатели диастолической функции
миокарда левого желудочка:
• максимальная скорость трансмитрального потока в ранней фазе
(в начале диастолы) (волна Е);
• максимальная скорость кровотока в конце диастолы (т. е. в фазу
систолы предсердий) (волна А);
• отношение максимальных скоростей раннего и позднего напол-
нения (Е/А);
• время замедления раннего диастолического наполнения (DT-E)*;
• время изоволюмического расслабления левого желудочка (IRT)*.

*DT-E — ?-wave deceleration time (англ.)
"IRT — isovolumic relaxation time (англ.)
Хроническая сердечная недостаточность 401

Для диастолической формы хронической сердечной недоста-
точности характерны 2 основных типа нарушений трансмитраль-
ного диастолического потока крови — тип замедленной релакса-
ции и рестриктивный тип диастолической дисфункции (табл. 49).
Тип замедленной релаксации наиболее характерен для началь-
ных стадий нарушений диастолической функции левого желудочка
и характеризуется уменьшением максимальной скорости трансмит-
рального потока в ранней фазе диастолы и увеличением насосной
активности предсердий, следовательно, и увеличением скорости
трансмитрального потока в конце диастолы (т. е. в фазе сокраще-
ния предсердий). Указанные изменения приводят к уменьшению
коэффициента Е/А менее 1.0. Наряду с этим возрастает время изо-
волюмического расслабления левого желудочка и время замедле-
ния раннего диастолического наполнения левого желудочка.
Дальнейшее прогрессирование диастолической дисфункции ле-
вого желудочка приводит к развитию рестриктивного типа диасто-
лической дисфункции. При этом наблюдается значительный рост
давления в левом предсердии, увеличение градиента давления «пред-
сердия-желудочки», что приводит к увеличению волны ? (ускоре-
ние раннего диастолического наполнения левого желудочка), но
рост конечного диастолического давления ограничивает скорость
кровотока в поздней фазе диастоличеекого наполнения (за счет

Табл. 49. Основные типы нарушений трансмитрального
диастолического потока, свидетельствующие о
диастолической форме хронической сердечной
недостаточности
Тип Рестриктивный
замедленной тип
Показатели, характеризующие
Норма* релаксации диастолической
трансмитральный
левого дисфункции
диастолический поток
желудочка левого
желудочка

\
0.7-1 2 м/с t
Максимальная скорость
трансмитрального потока в
ранней фазе диастолы (волна Е)
t
0.43-0.7 м/с
Максимальная скорость
^
трансмитрального потока в конце
диастолы (в фазу систолы
предсердий (волна А))
Е>А
Е<А
1.0-2.0
Отношение Е/А
(Е/А<1.0) (Е/А> 2.2)
t * < 60 мс
Время изоволюмического 60-70 мс
расслабления левого желудочка
(IRT)
Время замедления раннего 150-240 мс
диастолического наполнения
(DT-E)
* Нормальные показатели приведены по А. И. Мартынову (1996).




Ем
402 Диагностика болезней сердца и сосудов

сокращения предсердий).Указанные изменения приводят к увели-
чению отношения Е/А выше 2.0. Наряду с этим уменьшается вре-
мя изоволюмического расслабления и время замедления раннего
диастолического наполнения левого желудочка.
Многие авторы выделяют также псевдонормальный тип диас-
толической дисфункции, занимающий промежуточное положение
между типом замедленной релаксации левого желудочка и рест-
риктивным типом и характеризующийся нормальным значением
отношения Е/А. Нормализация отношения Е/А по мере прогрес-
сирования диастолической дисфункции левого желудочка объяс-
няется ростом давления в левом предсердии, что облегчает напол-
нение желудочков в начале диастолы (Б. А. Сидоренко, 2002).
Систолическая функция левого желудочка оцениваемая по фрак-
ции выброса при диастолической форме недостаточности кровообра-
щения остается нормальной. Эхокардиография выявляет также ги-
пертрофию миокарда левого желудочка (как правило, без выражен-
ной его дилатации) и гипертрофию и дилатацию левого предсердия.
В последнее время для изучения диастолической функции сердца
стали применять тканевую миокардиальную доплер-эхокардиографию.
Электрокардиография выявляет при диастолической дисфунк-
ции левого желудочка его гипертрофию.
Рентгенография сердца и легких — характерно отсутствие выра-
женной кардиомегалии, наряду с этим определяется увеличение
левого предсердия.
Катетеризация сердца
При катетеризации сердца можно обнаружить повышение дав-
ления заклинивания в легочной артерии больше 16—18 мм рт. ст.,
что свидетельствует о повышении давления наполнения левого
желудочка и росте давления в левом предсердии.
Однако катетеризация сердца не является рутинным методом
исследования и выполняется лишь у больных, направляемых на
кардиохирургическое лечение (например, у больных с гипертро-
фической кардиомиопатией).
Для постановки диагноза диастолической формы хронической
сердечной недостаточности необходима констатация следующих трех
обязательных признаков (Ф. Т. Агеев, 2002):
• наличие клинических признаков хронической сердечной недо-
статочности, как правило, левожелудочковой;
• сохраненная или незначительно сниженная сократительная фун-
кция миокарда левого желудочка (нормальная или незначительно
сниженная фракция выброса);
• наличие доплер-эхокардиографических признаков патологически
измененного расслабления и наполнения левого желудочка;
а) тип «замедленной релаксации левого желудочка: снижение волны
Е, увеличение волны А, уменьшение соотношения Е/А до 1.0 и ниже;
Хроническая сердечная недостаточность 403

б) рестриктивный тип диастолической дисфункции: увеличе-
ние волны Е, уменьшение волны А, увеличение соотношения Е/А
до 2.0 и больше.
При постановке диагноза диастолической дисфункции левого
желудочка целесообразно также оценить следующие признаки:
• наличие ЭКГ- и эхокардиографических признаков гипертро-
фии миокарда левого желудочка;
• отсутствие дилатации левого желудочка по данным эхокардиог-
рафического и рентгенологического исследования;
• наличие ЭКГ- и эхокардиографических признаков гипертро-
фии и дилатации левого предсердия;
• высокое давление заклинивания в легочной артерии (определя-
ется при катетеризации сердца).
Как уже подчеркивалось, характерной особенностью диасто-
лической сердечной недостаточности является сохраненная сис-
толическая функция миокарда левого желудочка (фракция выб-
роса > ·


Диагностика

Для постановки диагноза хронической сердечной недостаточ-
ности необходимо проанализировать и учесть:
• наличие характерных симптомов сердечной недостаточности и
жалоб больного;
• данные общего осмотра, физикального исследования сердечно-
сосудистой системы и других органов и систем;
• данные инструментальных методов исследования (в первую оче-
редь электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии
сердца и легких);
• повышение уровня натрийуретического пептида типа В в
крови;
• положительный эффект мероприятий, направленных на лече-
ние сердечной недостаточности (диагноз exjuvantibus); этот кри-
терий применяется в тех случаях, когда диагноз сердечной не-
достаточности вызывает сомнения.
Согласно рекомендациям рабочей группы по сердечной недо-
статочности Европейского общества кардиологов (2001), диагнос-
тировать сердечную недостаточность следует на основании нали-
чия трех критериев:
• симптомы сердечной недостаточности (в покое или при физи-
ческой нагрузке);
• объективные признаки дисфункции сердца (в покое);
• положительный эффект лечения сердечной недостаточности.

1-й и 2-й критерии являются обязательными.
404 Диагностика болезней сердца и сосудов

Симптоматика сердечной недостаточности, данные физикаль-
ного исследования сердечно-сосудистой системы и других орга-
нов, а также результаты инструментальных исследований при сер-
дечной недостаточности приведены выше.
Следует отметить, что основные клинические симптомы при
сердечной недостаточности имеют разную специфичность и чув-
ствительность (табл. 50).
В Российских национальных рекомендациях по диагностике и
лечению хронической сердечной недостаточности (2002) рекоменду-
ется использование следующих диагностических критериев (табл. 51).
Естественно, чем больше признаков из каждой группы имеется
у больного, тем более вероятно наличие хронической сердечной
недостаточности.
Считаем целесообразным привести Фрамингемские диагности-
ческие критерии хронической сердечной недостаточности (табл. 52).
Согласно «Рекомендациям по диагностике и лечению хрони-
ческой сердечной недостаточности Европейского общества карди-
ологов» (2001) диагноз хронической сердечной недостаточности

Табл. 50. Чувствительность, специфичность и предсказующее
значение клинических и инструментальных признаков при
хронической сердечной недостаточности (Harlan и соавт.,
1977; Chakko, 1992; Aquirre, 1999)
Клинические Чувстви- Специ- Положительная
и инструментальные тельность, фичность, прогностическая
признаки % % значимость,
%
23
Одышка 66 52
76 26
Ночные приступы удушья 33
Ортопноэ 21 81 2
Указание в анамнезе на отеки 80 22
23
Наличие периферических отеков в 93 3
10
момент осмотра
Тахикардия (> 100 в 1 мин) 7 99 6
Патологический III тон, ритм галопа 31 95 61
Влажные хрипы и крепитация в 91 27
13
легких
Отек легких 80 22
23
Набухание и пульсация яремных вен 97 2
10
Кардиомегалия 67 37
62
Рентгенологические признаки застоя 50 - -
крови в легких
- —
ФВ< 45% 66
- -
Давление наполнения левого 42
желудочка > 22 мм рт. ст.
Примечание: чувствительность — вероятность положительного резуль-
тата диагностического признака при наличии болезни; специфичность —
вероятность отрицательного результата диагностического признака при от-
сутствии болезни; положительная прогностическая значимость — вероятность
заболевания при положительном («ненормальном») результате теста.
Хроническая сердечная недостаточность 405

Табл. 51. Критерии диагностики хронической сердечной
недостаточности
1. Симптомы II. Клинические III. Объективные признаки
признаки дисфункции сердца
(жалобы)
Застой в легких (влажные
Одышка (от Данные ЭКГ, рентгенографии
незначительной до хрипы, грудной клетки
рентгенографические Систолическая дисфункция
удушья)
данные) (1 сократимости)
Быстрая
утомляемость Периферические отеки Диастолическая дисфункция
Тахикардия (> 100 в (доплер-эхокардиография,
Сердцебиения
1 мин) t давления заполнения левого
Кашель
Набухшие яремные вены желудочка)
Ортопноэ
Гепатомегапия Гиперактивность мозгового
Ритм галопа натрийуретического пептида
Кардиомегалия (типа В)


Табл. 52. Фрамингемские диагностические критерии ХСН (Но и
соавт., 1993)
Большие критерии Малые критерии
1. Приступы ночной одышки 1. Отек лодыжек
или ортопноэ 2. Ночной кашель
3. Одышка при нагрузке
2. Расширение шейных вен
4. Увеличение печени
3. Хрипы в легких
5. Плевральный выпот
4. Кардиомегалия
Снижение ЖЕЛ на 1/э от максимального
6.
5. Острый отек легких
значения
6. Ритм галопа
7. Тахикардия (частота сокращений сердца
7. ЦВД > 160 мм води, столба
8. Время циркуляции > 25 сек > 120 ударов в мин.)
9. Гепатоюгулярный рефлкжс
10. Потеря массы тела ˜» 4.5 кг
за 5 дней в ответ на
лечение
Диагностическое правило
Диагноз хронической сердечной недостаточности возможен при наличии либо
любых двух больших критериев, либо одного большого и двух малых критериев

должен быть отвергнут при отсутствии типичных симптомов и при-
знаков дисфункции сердца (по данным эхо кардиографии), при нор-
мальных электрокардиограмме, давлении в левом предсердии, при
нормальном содержании в крови натрийуретического пептида В и
нормальных результатах -нагрузочных тестов.


Прогноз
Прогноз при хронической сердечной недостаточности остается
серьезным и обычно неблагоприятным. В этом отношении показа-
тельными являются результаты Фрамингемского исследования, в
406 Диагностика болезней сердца и сосудов

котором осуществлялось наблюдение за 5209 больными с хрони-
ческой сердечной недостаточностью в течение 6 лет после установ-
ления диагноза сердечной недостаточности (Kannel, Belanger, 1991).
К концу периода наблюдения у 70% мужчин и у 63% женщин на-
блюдался 1 или более рецидив декомпенсации сердечной недоста-
точности, а 82% мужчин и 67% женщин умерли. Эти показатели
летальности в 6—7 раз превышают летальность в той же возрастной
группе в общей популяции (Но и соавт., 1993). Крайне неблагоп-
риятный прогноз при сердечной недостаточности констатирован
также в исследовании, проведенном в США, в штате Миннесота
(Rodeheffer и соавт., 1993), — установлено, что только 66% боль-
ных оказались живы через год после диагностирования хроничес-
кой сердечной недостаточности.
Половина всех смертельных исходов у больных хронической
сердечной недостаточностью обусловлена внезапной сердечной
смертью, причем основным механизмом внезапной сердечной смер-
ти является фибрилляция желудочков или электромеханическая
диссоциация. Вторая причина летальных исходов — это прогрес-
сирование хронической сердечной недостаточности, причем мно-
гие исследователи считают эту причину ведущей причиной леталь-
ных исходов, третье место среди причин летальных исходов зани-
мает инфаркт миокарда у больных с хронической сердечной
недостаточностью.
Согласно результатам исследования SOLVD (Studies of Left
Ventricular Dysfunction, 1991, 1992), в котором наблюдалось около
7000 больных с хронической сердечной недостаточностью, 40% всех
причин смерти составила прогрессирующая сердечная недостаточ-
ность, на долю «аритмической смерти» пришлось 25%, а острый
инфаркт миокарда составил 12% среди всех случаев летального ис-
хода. По данным ?. ?. Полубояровой и соавт. (2002), ведущими
причинами смерти больных с хронической сердечной недостаточ-
ностью являются острый инфаркт миокарда (37%), прогрессирова-

<< Пред. стр.

страница 48
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign