LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 47
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

хронической сердечной недостаточностью.
Cohn (1995) различает 3 степени систолической дисфункции
левого желудочка:
• легкая: фракция выброса 35—45%;
• средней степени тяжести: фракция выброса 25—35%;
• тяжелая: фракция выброса < 25%.
Оценивая фракцию выброса левого желудочка и учитывая на-
личие венозного застоя в легких, можно сделать заключение о ха-
рактере дисфункции левого желудочка (табл. 47).
О нарушении диастолической функции миокарда левого желу-
дочка косвенно свидетельствует увеличение размера левого пред-
сердия (в норме составляет 20—35 мм). Увеличение левого пред-
сердия до 40 мм и больше указывает на значительное повышение
давления наполнения левого желудочка и большую вероятность
развития венозного застоя в легких.
Важными показателями систолической функции левого желу-
дочка являются конечный систолический и диастолический объе-
мы, их увеличение свидетельствует о развитии дилатации левого
желудочка.
Определение систолической функции правого желудочка
О систолической функции миокарда правого желудочка можно
судить на основании определения в М-режиме его конечного диа-
столического размера. В норме конечный диастолический размер
правого желудочка составляет 15—20 мм, при правожелудочковой
недостаточности обычно имеется дилатация правого желудочка и
его конечный диастолический размер значительно возрастает. Ди-
латация правого желудочка хорошо выявляется также с помощью
двухмерной эхокардиографии.



Табл. 47. Характеристика дисфункции миокарда левого желудочка
(Little, 1997)
Наличие венозного
Величина фракции Тип дисфункции левого
выброса, % желудочка
застоя в легких
Первичная диастолическая
Имеется
>45
Первичная систолическая
Имеется
<45
Первичная систолическая
Отсутствует
<45
с компенсаторной
диастолической
392 Диагностика болезней сердца и сосудов

Определение давления в легочной артерии
При выраженной хронической сердечной недостаточности раз-
вивается легочная гипертензия. Косвенными эхокардиографичес-
кими признаками легочной гипертензии являются:
• гипертрофия и дилатация правого желудочка;
• относительная недостаточность трехстворчатого клапана и кла-
пана легочной артерии;
• изменение характера движения задней створки клапана легоч-
ной артерии;
• треугольная или двухпиковая форма потока крови в вынося-
щем тракте правого желудочка и устье легочной артерии, что
определяется с помощью доплер-эхокардиографии (при нор-
мальном давлении в легочной артерии — форма куполооб-
разная).
Количественное определение среднего давления в легочной ар-
терии производится по методу Kitabatake и соавт. (1983), он осно-
ван на вычислении отношения времени ускорения потока крови в
выходном отделе правого желудочка к общей длительности изгна-
ния из правого желудочка. Величина отношения обратно пропор-
циональна величине среднего давления в легочной артерии.
Эти соотношения представлены в специальных таблицах, по
которым делается задслючение о величине среднего давления в ле-
гочной артерии.
Стресс-эхокардиография
Этот метод исследования описан в VI томе руководства «Диаг-
ностика болезней внутренних органов». Стресс-эхокардиография
позволяет более детально оценить эффективность лечения хрони-
ческой сердечной недостаточности, помогает выявить жизнеспо-
собные участки миокарда у больных с ишемической болезнью сер-
дца и систолической хронической сердечной недостаточностью, но
в связи с большой нагрузочностью для миокарда он не может быть
рутинным методом диагностики.
В настоящее время применяется тканевая доплерэхокардиогра-
фия, позволяющая выявить локальные нарушения перфузии мио-
карда при хронической сердечной недостаточности.
Радиоизотопные методы
Радиоизотопная вентрикулография позволяет достаточно точно
измерить фракцию выброса левого желудочка, конечный систоли-
ческий и конечный диастолический объемы левого желудочка и
считается хорошим методом оценки функции правого желудочка.
Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда с технецием позволя-
ет оценить функцию левого желудочка (сократимость, величина
конечного систолического и диастолического объемов, локальные
движения стенок).
Хроническая сердечная недостаточность 393

Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда с таллием позволяет
оценить жизнеспособность миокарда, выявить очаги ишемии и
фиброза, а в комбинации с физической нагрузкой констатировать
обратимый характер ишемии и эффективность лечения.
Магнитно-резонансная томография сердца считается в настоя-
щее время методом, позволяющим наиболее точно вычислить объе-
мы полостей сердца, толщину стенок и массу миокарда, выявить
утолщение перикарда, оценить протяженность некроза миокарда и
состояние его кровоснабжения. Однако метод не является рутин-
ным в связи с высокой стоимостью и применяется при недостаточ-
ной информативности других методов исследования.
Позитронно-эмиссионная томография сердца применяется прежде
всего для выявления зон оглушения и гибернации миокарда, а так-
же состояния коронарной перфузии.
Оценка функции легких
Как указывается в рекомендациях по диагностике и лечению
хронической сердечной недостаточности Европейского общества
кардиологов (2001), оценке функции легких отводится незначи-
тельная роль в диагностике сердечной недостаточности, однако
исследование полезно для исключения легочного генеза одышки.
Установлено, что форсированная жизненная емкость легких
(ФЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за 1-ю секунду коррели-
руют с пиковым потреблением кислорода у больных с хронической
сердечной недостаточностью. При хронической сердечной недо-
статочности скорость выдоха за 1-ю секунду и ФЖЕЛ могут сни-
жаться, но не в такой степени, как при обструктивных заболевани-
ях легких. Отмечается также снижение жизненной емкости легких.
После успешного лечения хронической сердечной недостаточ-
ности эти показатели могут улучшаться, вероятно, в связи с улуч-
шением состояния дыхательной мускулатуры, уменьшением одышки
и общей слабости.
Нагрузочные тесты
Пробы с дозированной физической нагрузкой позволяют оце-
нить функциональный статус больного, его резервные возможнос-
ти и эффективность лечебных мероприятий. Рекомендуется прове-
дение велоэргометрии, тредмил-теста, особенно под контролем
показателей газообмена (спировелоэргометрия). Потребление кис-
лорода на высоте максимальной нагрузки наиболее точно характе-
ризует функциональный класс сердечной недостаточности.
Проведение проб с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест)
возможно лишь при стабильном состоянии больного не менее 2
недель (отсутствие жалоб в покое, отсутствие ортостатической ар-
териальной гипотензии, отсутствие признаков застоя в легких, от-
сутствие необходимости увеличения дозы и частоты приема моче-
394 Диагностика болезней сердца и сосудов

гонных (не чаще, чем 1 раз в неделю), отсутствие необходимости
применения инотропных средств и диуретиков внутривенно, ста-
бильный уровень креатинина в крови.
Для повседневной практики в качестве стандартного рутинного
теста рекомендуется тест 6-минутной ходьбы. Больному рекомен-
дуется в течение 6 минут ходить по размеченному по 1 м больнич-
ному коридору в максимально быстром для него темпе, врач отме-
чает (измеряет) дистанцию, которую больной прошел за 6 минут.
Если больной вынужден был остановиться для отдыха, это время
отдыха включается в отведенные больному 6 минут.
Дистанция 6-минутной ходьбы, соответствующая определенно-
му функциональному классу сердечной недостаточности, приведе-
на в разделе «Классификация сердечной недостаточности» (табл. 44).
Инвазивные методы исследования
Инвазивные методы исследования (коронарная ангиография,
вентрикулография, определение давления заклинивания в легоч-
ной артерии, эндомиокардиальная биопсия) не являются рутин-
ными, стандартными, и применяются только в сложных диффе-
ренциально-диагностических случаях, например, с целью диффе-
ренциальной диагностики ишемической и дилатационной, а также
других видов кардиомиопатий; уточнения характера врожденного
порока сердца; при рефрактерной сердечной недостаточности не-
известной этиологии. Инвазивные методы не применяются у боль-
ных с терминальной стадией сердечной недостаточности, если не
предполагаются операции по реваскуляризации миокарда, коррек-
ции пороков сердца или трансплантации сердца.
Определение содержания в крови натрийуретических
пептидов
В настоящее время определению содержания в крови натрий-
уретических пептидов придается большое значение, как одному
из важнейших методов диагностики хронической сердечной не-
достаточности.
Особенно большая роль в этом отношении принадлежит на-
трийуретическому пептиду типа В (или мозговому/желудочковому
натрийуретическому пептиду), так как установлено, что уровень
этого пептида в крови повышается у больных с дисфункцией лево-
го желудочка даже независимо от наличия или отсутствия клини-
ческой симптоматики. Концентрация натрийуретического пептида
типа В в плазме выше 80—110 пг/мл несомненно подтверждает ди-
агноз сердечной недостаточности или бессимптомной дисфункции
левого желудочка. В настоящее время определение концентрации
в плазме натрийуретического пептида типа В предлагается исполь-
зовать для скрининга больных с подозрением на хроническую сер-
дечную недостаточность и для выявления скрыто протекающей
Хроническая сердечная недостаточность 395

бессимптомной сердечной недостаточности. Низкий уровень на-
трийуретического пептида типа В в плазме крови (< 18 пг/мл) имеет
отрицательное предсказующее значение > 90%, следовательно, при
нормальном его уровне в крови вероятность хронической сердеч-
ной недостаточности близка к нулю и диагноз сердечной недоста-
точности следует исключить.
Как указывают Б. А. Сидоренко и Д. В. Преображенский (2002),
стоимость одного исследования на содержание в крови натрийуре-
тического пептида типа В составляет около 1 фунта стерлингов, а
стоимость эхокардиографического исследования — 60—80 фунтов
стерлингов. Определение содержания в крови натрийуретического
пептида типа В рекомендуется использовать в качестве первого
диагностического теста при подозрении на хроническую сердеч-
ную недостаточность и при обнаружении высокого его уровня про-
водить эхокардиографическое исследование.
Исследованиями Naragawa и соавт. (1995), Yu и соавт. (1996),
Dao и соавт. (2001) установлено, что концентрация в крови на-
трийуретического пептида В свидетельствует о повышенном ко-
нечном диастолическом давлении в левом желудочке, степень по-
вышения концентрации соответствует функциональному классу
хронической сердечной недостаточности.
Определение уровня натрийуретического пептида типа В целе-
сообразно проводить также и при диастолической дисфункции ле-
вого желудочка, так как при этом типе сердечной недостаточности
его содержание в крови тоже возрастает, при этом отмечается об-
ратная коррелятивная связь между степенью тяжести диастоличес-
кой дисфункции и уровнем натрийуретического пептида В в плаз-
ме крови (С. Н. Терещенко, 2002).
Повышение уровня натрийуретического пептида В в плазме
крови при хронической сердечной недостаточности является неза-
висимым индексом степени тяжести сердечной недостаточности и
смертности при хронической сердечной недостаточности.
В настоящее время принято считать, что определение содержа-
ния в крови натрийуретических пептидов и особенно натрийурети-
ческого пептида типа В позволяет врачу:
• проводить скрининг среди больных с возможной сердечной
недостаточностью с целью эффективного и раннего ее выяв-
ления;
• выявлять скрыто протекающую сердечную недостаточность;
• оценивать степень выраженности хронической сердечной не-
достаточности;
• определять показания к лечению хронической сердечной не-
достаточности и оценивать эффективность лечебных мероп-
риятий;
• оценивать долгосрочный прогноз при хронической сердечной
недостаточности (сохранение высоких концентраций натрий-
396 Диагностика болезней сердца и сосудов

уретических пептидов в плазме крови, несмотря на проводимое
лечение, ассоциируется с плохим прогнозом при хронической
сердечной недостаточности).

Клиническая картина и особенности диагностики
хронической диастолической сердечной недостаточности
Хроническая диастолическая сердечная недостаточность — это
форма сердечной недостаточности с нормальной систолической
функцией левого желудочка, но с нарушением его диастолическо-
го расслабления и наполнения, что приводит к росту конечного
диастолического давления в левом желудочке, развитию застойных
явлений в малом круге кровообращения и остальных клинических
проявлений хронической сердечной недостаточности.
Распространенность хронической диастолической сердечной
недостаточности довольно велика, она составляет около 20—30% от
всех случаев хронической сердечной недостаточности. Д. В. Пре-
ображенский и соавт. (2001) приводят данные 25 клинических ис-
следований, включавших более 5 тыс. больных, согласно которым
систолическая функция левого желудочка была нормальной у 37%
больных с документированной или предполагаемой сердечной не-
достаточностью (т. е. у этих пациентов речь шла о диастолической
форме хронической сердечной недостаточности).
Интересные данные о распространении диастолической сердеч-
ной недостаточности приводит Ф.Т.Агеев (2000) (табл. 48): обра-
щает на себя внимание большой процент (до 70%) диастолической
дисфункции миокарда левого желудочка.


Табл. 48. Сердечная недостаточность и дисфункция левого
желудочка: вклад систолических и диастолических
расстройств (Ф. Т. Агеев, 2000)

Группы больных с Систолическая Диастолическая
хронической сердечной дисфункция, дисфункция,
недостаточностью (% от всех больных (% от всех больных
в группе) в группе)
До 70%
Бессимптомная дисфункция До 30%
левого желудочка
До 50%
Недиагностированная До 50%
хроническая сердечная
недостаточность
Хроническая сердечная 70% 30%
недостаточность с
клиническими проявлениями
Тяжелая хроническая 90% 10%
сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность 397

Основными причинами, вызывающими развитие диастоличес-
кой формы хронической сердечной недостаточности, являются:
• артериальная гипертензия;
• ишемическая болезнь сердца, в том числе постинфарктный кар-
диосклероз;
• констриктивный перикардит;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• рестриктивная кардиомиопатия;
• амилоидоз сердца;
• инфильтративные болезни миокарда и болезни накопления (см.
гл. «Кардиомиопатии»);
• поражение миокарда при сахарном диабете («диабетическое сер-
дце», «диабетическая кардиомиопатия»).
Д. В. Преображенский и соавт. (2002) приводят следующий пе-
речень причин хронической сердечной недостаточности с сохра-
ненной систолической функцией:
• диастолическая хроническая сердечная недостаточность вслед-
ствие гипертонического сердца, гипертрофической кардиомио-
патии, изолированного аортального стеноза;
• дисфункция правого желудочка при хроническом легочном
сердце;
• пороки сердца с перегрузкой объемом, аортальная или митраль-
ная регургитация;
• состояния с высоким сердечным выбросом (тиреотоксикоз, тя-
желая анемия), массивное ожирение, цирроз печени.
Диастолическая функция — это способность желудочков к на-
полнению, она зависит от двух основных факторов — активного
расслабления (релаксации) и пассивных диастолических свойств
желудочка (Nishimura и соавт., 1997). Пассивные диастолические
свойства (т. е. способность миокарда пассивно растягиваться в ди-
астолу) зависят от толщины миокарда, инфильтрации его различ-
ными веществами (например, при инфильтративных болезнях ми-
окарда, амилоидозе), степени фиброзирования, состояния пери-
карда. Активное расслабление миокарда тесно связано с
энергетическим обеспечением миокарда и функционированием спе-
цифического специализированного кальциевого насоса саркоплаз-
матического ретикулума и На+Са++-обменника.
В результате воздействия указанных этиологических факторов
замедляется активное и пассивное расслабление миокарда в диас-
толу, он становится жестким, ригидным, теряет свою эластичность
и податливость, вследствие чего нормальное давление наполнения
левого желудочка (в норме оно меньше 12 мм рт. ст.) не способно
обеспечить достаточное заполнение желудочка кровью в диастолу.
Для достижения необходимого заполнения необходимо значитель-
ное повышение давления наполнения. В результате диастоличес-
кой дисфункции левого желудочка наступает увеличение конечно-
398 Диагностика болезней сердца и сосудов

го диастолического давления, что на определенном этапе обеспе-
чивает нормальную величину конечного диастолического объема и
сердечного выброса.
При диастолической дисфункции миокарда левого желудочка
изменяется также характер поступления крови из левого предсер-
дия в левый желудочек. Различают следующие периоды диастолы:
период раннего диастолического наполнения левого желудочка,
который состоит из фазы быстрого и медленного наполнения, и
период позднего диастолического наполнения левого желудочка,
совпадающий с систолой левого предсердия (т. е. фазой активного
сокращения левого предсердия). В норме поступление крови из
левого предсердия в левый желудочек происходит преимуществен-
но в фазу быстрого наполнения (обеспечивается градиентом давле-
ния между предсердием и желудочком, в эту фазу из левого пред-
сердия в левый желудочек поступает около 75% всего диастоличес-
кого объема крови). В фазу активного сокращения левого предсердия
в левый желудочек поступает в норме 25% диастолического объема
крови. Диастолическая дисфункция левого желудочка характери-
зуется уменьшением объема фазы быстрого наполнения и увеличе-
нием объема крови, поступающей за счет сокращения предсердия.
Постепенно происходит перегрузка левого предсердия, разви-
ваются его гипертрофия, увеличение внутрипредсердного давле-
ния и дилатация.
В последующем наблюдается рост конечного диастолического
давления в левом желудочке, еще более резко снижается наполне-
ние левого желудочка, включается активация нейрогормональных
систем и другие патогенетические механизмы хронической сердеч-
ной недостаточности, описанные выше, резко затрудняется опо-
рожнение левого предсердия, повышается давление в венозном русле
малого круга кровообращения, развивается застой крови в легких.
Обычно к диастолической дисфункции в последующем присоеди-
няется нарушение сократительной способности миокарда левого
желудочка и развивается смешанная форма сердечной недостаточ-
ности. Как поздние стадии диастолической формы сердечной не-
достаточности, так и смешанные формы приводят к венозному ле-
гочному застою и активной легочной гипертензии, гипертрофии и
дилатации правого желудочка, возможно развитие правожелудоч-
ковой недостаточности. Однако следует отметить, что все же для
изолированной диастолической сердечной недостаточности более
характерно преобладание левожелудочковой недостаточности.
Упрощенная схема развития диастолической хронической сер-
дечной недостаточности представлена на рис. 24.
Хроническая сердечная недостаточность 399




Ч
Ухудшение t Размера ЛП
t ДЗЛЖ
раннего t Давления в ЛП
наполнения

>г чг
Чг
Нормальная * Толерантности + Развитие МА
толерантность к нагрузкам Снижение СВ
к нагрузкам

>t
)г >г
Компенсированная 1 Толерантности
Диастолическая
диастолическая к нагрузкам
дисфункция
дисфункция и клиника ХСН

<< Пред. стр.

страница 47
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign