LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 46
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ложительный симптом флуктуации (пальцами правой руки наносят
короткие толчки по левой половине живота, при наличии свободной
жидкости в брюшной полости пальцы левой руки, расположенные на
правой половине живота, воспринимают толчки). Для выявления ас-
цита применяется также прием, основанный на перемещении асци-
тической жидкости при перемене положения тела. Вначале перкути-
руют живот больного в горизонтальном положении в направлении от
Хроническая сердечная недостаточность 383

пупка (в околопупочной зоне тимпанический оттенок звука) к боко-
вым отделам живота (тимпанический звук сменяется тупым). Затем
больной поворачивается на бок (правый, затем левый) и проводится
перкуссия по направлению от боковых отделов живота к пупку. При
наличии асцита жидкость перемещается из боковых отделов живота к
околопупочной области, поэтому при перкуссии боковых отделов слы-
шен звук с тимпаническим оттенком, при приближении к околопу-
почной области он сменяется тупым.
Появление асцита у больного с хронической сердечной недо-
статочностью указывает на развитие выраженной надпеченочной
портальной гипертензии.
Как указывалось ранее, хроническая систолическая сердечная
недостаточность может быть левожелудочковой, правожелудочко-
вой, бивентрикулярной.
Клиническая симптоматика хронической бивентрикулярной
сердечной недостаточности изложена выше. Изолированная лево-
или правожелудочковая недостаточность чаще бывает острой. Од-
нако и при хронической сердечной недостаточности может наблю-
даться левожелудочковая форма (например, на стадии II А), а при
первичном поражении правого желудочка или длительной его пе-
регрузке (например, при хроническом легочном сердце любого ге-
неза) — правожелудочковая форма.
Клинические проявления хронической левожелудочковой
недостаточности
При хронической левожелудочковой недостаточности преоб-
ладающей является симптоматика застоя крови в малом круге
кровообращения и, кроме того, ярко выражены признаки пора-
жения миокарда левого желудочка (гипертрофия, дилатация и
др.) в зависимости от заболевания, обусловившего развитие сер-
дечной недостаточности.
Основные клинические симптомы хронической левожелудоч-
ковой недостаточности:
• одышка (чаще инспираторная, наиболее выраженная в гори-
зонтальном положении, несколько уменьшающаяся в полуси-
дячем или сидячем положении);
• сухой кашель, возникающий преимущественно в горизонталь-
ном положении, а также после физической и эмоциональной
нагрузки;
• приступы удушья (чаще ночью), т. е. сердечная астма с выра-
женным ощущением нехватки воздуха, эмоциональным беспо-
койством, чувством страха смерти, которая может завершиться
развитием отека легких; сердечная астма и отек легких являют-
ся по сути острой сердечной недостаточностью, развившейся
на фоне хронической сердечной недостаточности;
• положение ортопноэ;
Диагностика болезней сердца и сосудов
384

• крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих
легких, не исчезающие после энергичного откашливания и не
обусловленные воспалительной инфильтрацией в легких;
• дилатация левого желудочка;
• акцент II тона на легочной артерии;
• появление патологического III тона и протодиастолический ритм
галопа (левожелудочковый, лучше прослушивающийся в обла-
сти верхушки сердца);
• альтернирующий пульс;
• отсутствие периферических отеков, застойной гепатомегалии,
асцита.
Клинические проявления хронической правожелудочковой
недостаточности
При хронической правожелудочковой недостаточности в кли-
нической картине доминирует симптоматика застоя крови в боль-
шом круге кровообращения:
• выраженный акроцианоз (синюшные губы, ушные раковины,
кончик носа, холодные цианотичные кисти, стопы);
набухшие вены шеи;
периферические отеки (прежде всего, в области голеней, стоп,
с дальнейшим распространением кверху);
асцит;
гидроторакс;
застойная гепатомегалия;
положительная проба Плеша (гепато-югулярный, абдомино-
югулярный рефлюксы);
• дилатация правого желудочка (не всегда определяется перку-
торно в связи с часто сопутствующей эмфиземой и поворотом
сердца правым желудочком вперед);
• эпигастральная пульсация, синхронная с деятельностью сердца
(обусловлена сокращением правого желудочка);
• систолический шум трикуспидальной регургитации (относитель-
ная недостаточность трехстворчатого клапана вследствие выра-
женной дилатации правого желудочка); шум дующего характе-
ра, лучше выслушивается в области IV межреберья справа от
грудины или в нижней ее трети; шум усиливается при задержке
дыхания на вдохе (симптом Ривера-Карвалло);
• правожелудочковый протодиастолический ритм галопа (лучше
выслушивается над мечевидным отростком и в V межреберье у
левого края грудины.
Лабораторные данные
Данные лабораторных исследований при хронической сердеч-
ной недостаточности не выявляют каких-либо патогномоничных
изменений и, конечно, в первую очередь обусловлены основным
Хроническая сердечная недостаточность 385

заболеванием, приведшим к сердечной недостаточности. Тем не
менее, сердечная недостаточность в определенной степени может
оказать влияние на результаты лабораторных исследований.
Общий анализ крови. Возможно развитие железодефицитной
анемии при далеко зашедшей сердечной недостаточности в свя-
зи с нарушением всасывания железа в кишечнике или недоста-
точным поступлением железа с пищей (у больных часто снижен
аппетит, они мало едят, в том числе употребляют недостаточно
продуктов, содержащих железо). Развитие анемии, в свою оче-
редь, способствует дальнейшему ухудшению функциональной
способности миокарда. Следует также учесть, что изначально
существующая выраженная анемия (как самостоятельное забо-
левание) может приводить к развитию хронической сердечной
недостаточности с высоким сердечным выбросом. Необходимо
также отметить, что анемия и сердечная недостаточность имеют
некоторые сходные клинические симптомы (одышка, тахикар-
дия, особенно во время физической нагрузки). При кахексии
может отмечаться увеличение СОЭ. При декомпенсированном
хроническом легочном сердце возможно повышение уровня ге-
моглобина, гематокрита, эритроцитов. В связи с низким уров-
нем фибриногена в крови при тяжелой сердечной недостаточно-
сти снижается СОЭ.
Общий анализ мечи. Возможно появление протеинурии, цилин-
друрии как маркеров нарушения функционального состояния по-
чек при хронической сердечной недостаточности («застойная поч-
ка»). Появление протеинурии, цилиндрурии требует проведения
дифференциальной диагностики с заболеваниями почек (гломеру-
лонефрит, амилоидоз почек и др).
Биохимический анализ крови. Возможно снижение содержания
общего белка, альбуминов (вследствие нарушения функции пече-
ни, часто также в связи с развитием синдрома мальабсорбции; ги-
попротеинемия значительно выражена при синдроме кахексии);
повышение уровня билирубина, аланиновой и аспарагиновой ами-
нотрансфераз, тимоловой пробы, ?-глютамилтранспептидазы, ЛДГ,
снижение уровня протромбина (эти изменения обусловлены нару-
шением функции печени); повышение уровня холестерина (при
значительном нарушении функции печени возможна гипохолесте-
ринемия), триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой и
очень низкой плотности, снижение уровня холестерина липопро-
теинов высокой плотности (указанные изменения характерны для
лиц преклонного возраста, а также для сердечной недостаточности
вследствие ишемической кардиомиопатии); при тяжелой сердеч-
ной недостаточности возможно повышение содержания в крови
кардиоспецифичной МВ-фракции креатинфосфокиназы; снижение
содержания калия, натрия, хлоридов, магния (особенно при мас-
сивной диуретической терапии); повышения уровня креатинина и
386 Диагностика болезней сердца и сосудов

мочевины (признак нарушения функции почек, при тяжелом по-
ражении печени возможно снижение уровня мочевины).
Инструментальные исследования

Электрокардиография
Как указано в проекте Российских национальных рекоменда-
ций по диагностике и лечению хронической сердечной недоста-
точности (2002), дисфункция миокарда так или иначе всегда най-
дет отражение на ЭКГ: нормальная ЭКГ при хронической сердеч-
ной недостаточности — исключение из правил (отрицательное
прогностическое значение > 90%). Изменения ЭКГ во многом оп-
ределяются основным заболеванием, но имеется ряд признаков,
которые Tavazzi и Opasich (1999) считают специфичными (они по-
зволяют в определенной степени объективизировать диагноз хро-
нической сердечной недостаточности:
• низкий вольтаж комплекса QRS в отведениях от конечностей
(менее 0.8 mV);
• высокий вольтаж комплекса QRS в прекордиальных отведе-
ниях (индекс Соколова-Лайона > 3.5 mV, т. е. > 35 мм; этот
индекс представляет собой сумму зубцов Svl + ЬЦ,5; его вели-
чина > 35 мм для лиц в возрасте старше 40 лет и > 45 мм для
лиц моложе 40 лет свидетельствует о гипертрофии миокарда
левого желудочка);
• слабое нарастание амплитуды зубца R в отведениях V,—V4.
Для объективизации хронической сердечной недостаточности
следует также учесть и такие изменения ЭКГ, как признаки рубцо-
вого поражения миокарда и блокада левой ножки пучка Гиса как
предикторы низкой сократимости миокарда при ишемической бо-
лезни сердца.
ЭКГ выявляет также различные нарушения сердечного ритма
(синусовую тахикардию, синдром слабости синусового узла, экст-
расистолию, пароксизмальную тахикардию и особенно мерцатель-
ную аритмию, которая является частой причиной декомпенсации)
и проводимости.
Большое значение имеет суточное мониторирование ЭКГ по
Холтеру. У большинства больных с помощью этого метода выявля-
ются преходящие нарушения сердечного ритма, причем значительно
чаще (в 1.5—2 раза) по сравнению с разовой записью ЭКГ в покое;
эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда у больных ИБС.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет также оце-
нить вариабельность сердечного ритма — то есть произвести коли-
чественную оценку изменчивости длительности интервалов R-R
последовательных циклов сердечных сокращений. Оценка вариа-
бельности сердечного ритма дает возможность сделать заключение
о наличии дисфункции вегетативной нервной системы. Снижение
Хроническая сердечная недостаточность 387

вариабельности сердечного ритма у больных с хронической сер-
дечной недостаточностью обусловлено длительной активацией сим-
патоадреналовой системы, указывает на тяжелое течение сердеч-
ной недостаточности и ассоциируется с плохим прогнозом.
Установлено, что при низкой вариабельности сердечного ритма
возрастает риск внезапной сердечной смерти.
Анализируя данные ЭКГ при хронической сердечной недоста-
точности, следует учитывать влияние на ЭКГ электролитного дис-
баланса, который может иметь место, особенно при частом и дли-
тельном применении диуретиков. Так, например, гипокалиемия
характеризуется увеличением продолжительности комплекса QRS,
уменьшением амплитуды зубца Т (иногда он сглаживается, может
даже стать негативным, но не симметричным), снижением сегмен-
та ST, удлинением интервала QT (это увеличивает риск развития
желудочковой тахикардии), увеличением волны U. Гипокалиемия
довольно часто наблюдается у больных с сердечной недостаточно-
стью, получающих диуретики.
Гиперкалиемия может появиться у больных хронической сер-
дечной недостаточностью при выраженном поражении почек с хро-
нической почечной недостаточностью, а также при передозировке
калия при оказании помощи при гипокалиемии.
Для гиперкалиемии характерны удлинение интервала PQ, вы-
сокие, узкие, заостренные, положительные зубцы Т, постепенное
укорочение электрической систолы желудочков — интервала Q—Т.
Нарушение содержания кальция в крови при хронической сер-
дечной недостаточности наблюдается редко. Гипокальциемия мо-
жет развиваться при передозировке диуретиков и обильном диуре-
зе. Характерными признаками гипокальциемии является удлине-
ние электрической систолы, т. е. интервала Q—Т, возможно
укорочение интервала Р—Q и снижение амплитуды зубца Т.
Гиперкальциемия приводит к укорочению интервала Q—Т за
счет более раннего начала зубца Т, кроме того, зубец Т часто быва-
ет сниженным, закругленным, двухфазным или отрицательным.
Возможно также увеличение длительности интервала Р—Q.
Для гипомагниемии характерно увеличение амплитуды зубца Т,
возможно увеличение продолжительности комплекса QRS (редко).
Рентгенография органов грудной клетки
Главными рентгенографическими признаками, подтверждающи-
ми наличие хронической сердечной недостаточности, являются
кардиомегалия и венозный легочный застой.
Кардиомегалия свидетельствует о вовлечении сердца в пато-
логический процесс и обусловлена гипертрофией миокарда и
дилатацией полостей сердца. О кардиомегалии можно судить
на основании увеличения кардиоторакального индекса более 50%
(кардиоторакальный индекс — это отношение поперечного раз-
14 Зак. 2905
388 Диагностика болезней сердца и сосудов

мера сердца к поперечному размеру грудной клетки в прямой
проекции). О кардиомегалии можно говорить также, если име-
ется увеличение поперечника сердца более 15.5 см у мужчин и
более 14.5 см у женщин. Однако следует учесть, что размеры
сердца могут оказаться нормальными или незначительно уве-
личенными даже при выраженной клинической картине хро-
нической сердечной недостаточности (такая ситуация наблю-
дается, например, при диастолической сердечной недостаточ-
ности или рестриктивной кардиомиопатии). Тем не менее
следует подчеркнуть, что нормальные размеры сердца по дан-
ным рентгенограммы не характерны для систолической хрони-
ческой сердечной недостаточности.
Венозный застой — венозное полнокровие легких — характер-
ный признак хронической сердечной недостаточности, преимуще-
ственно левожелудочковой или бивентрикулярной.
При снижении сократительной способности миокарда левого
желудочка повышается давление наполнения левого желудочка и
затем среднее давление в левом предсердии и в легочных венах,
вследствие чего развивается застой крови в венозном русле малого
круга. В последующем, по мере дальнейшего прогрессирования
сердечной недостаточности, к венозному застою присоединяется
легочная артериальная гипертензия, обусловленная спазмированием
и морфологическими изменениями артериол и, следовательно,
высоким легочным сосудистым сопротивлением.
Начальная стадия венозного застоя в легких характеризуется
периваскулярным отеком, расширением легочных вен, особенно
в верхних долях, перераспределением кровотока в верхние отде-
лы легких.
В дальнейшем при повышении давления в левом предсердии до
18—25 мм рт. ст. развивается интерстициальный, а затем альвео-
лярный отек легких, при этом обычно имеются также хорошо вы-
раженные признаки легочной гипертензии.
Рентгенологические признаки легочной гипертензии следу-
ющие:
• расширение ствола и крупных ветвей легочной артерии;
• обеднение легочного рисунка на периферии легочных полей и
повышение их прозрачности (в связи с резко выраженным су-
жением периферических ветвей легочной артерии);
• увеличение правого желудочка;
• усиленная пульсация ствола легочной артерии.
При развитии интерстициального отека легких на рентгенограм-
мах хорошо видны «перегородочные» линии Керли — длинные и
тонкие полоски длиной от 0.5 до 3.0 см, расположенные горизон-
тально в нижнелатеральных отделах. Линии Керли обусловлены
накоплением жидкости в междольковых перегородках и расшире-
нием лимфатических сосудов.
Хроническая сердечная недостаточность 389

В последующем при продолжающемся прогрессивном росте дав-
ления в левом предсердии развивается альвеолярный отек легких,
при этом отмечается значительное расширение корней легких, их
нечеткость, они приобретают форму «бабочки», возможно появле-
ние разбросанных по всей легочной ткани округлых очагов (это
требует дифференциальной диагностики с диссеминированным ту-
беркулезом, карциноматозом легких). При отеке легких нередко
обнаруживается гидроторакс, чаще справа.
Нередко рентгенография сердца помогает в выяснении основ-
ного заболевания, приведшего к развитию хронической сердечной
недостаточности (например, постинфарктная аневризма левого
желудочка, экссудативный перикардит).
Эхокардиография
В настоящее время значение эхокардиографии в диагностике
хронической сердечной недостаточности трудно переоценить. Для
получения наиболее полной информации о состоянии сердца не-
обходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование с
использованием трех основных режимов эхокардиографии: М-ре-
жима (одномерная Эхокардиография), В-режима (двухмерная эхо-
кардиография) и доплеровского режима. Эхокардиография позво-
ляет уточнить причины поражения миокарда, характер дисфунк-
ции (систолическая, диастолическая, смешанная), состояние
клапанного аппарата, изменения эндокарда и перикарда, патоло-
гию крупных сосудов, оценить размеры полостей сердца, толщину
стенок желудочков, определить давление в полостях сердца и ма-
гистральных сосудах.
Как указано в Российских национальных рекомендациях по
диагностике и лечению хронической сердечной недостаточнос-
ти, Эхокардиография позволяет решить главную диагностичес-
кую задачу — уточнить сам факт дисфункции сердца и ее харак-
тер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и
гемодинамики.
Методика ультразвукового исследования излагается в специаль-
ных руководствах. В данном разделе приводятся лишь основные
эхокардиографические показатели, отражающие систолическую
функцию миокарда, и их изменения при хронической сердечной
недостаточности.
Оценка систолической функции левого желудочка и ее
изменения при хронической сердечной недостаточности
Для оценки систолической функции миокарда левого желудоч-
ка используются следующие эхокардиографические показатели:
фракция выброса, сердечный индекс, ударный объем, минутный
объем, конечно-систолический и конечно-диастолический объе-
мы, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда, степень
390 Диагностика болезней сердца и сосудов

укорочения переднезаднего размера в систолу, размер левого пред-
сердия. Величины названных показателей в норме и характер их
изменений при хронической сердечной недостаточности представ-
лены в табл. 46.
Наиболее важными гемодинамическими показателями, отража-
ющими систолическую функцию миокарда левого желудочка, яв-
ляются фракция выброса и сердечный выброс.
Как видно из табл. 46, хроническая систолическая сердечная
недостаточность характеризуется снижением фракции выброса, сер-
дечного индекса, ударного и минутного объемов, степени укороче-
ния переднезаднего размера, скорости циркулярного укорочения
волокон миокарда и увеличением конечного диастолического и
систолического размеров и объемов.
Как уже говорилось, глобальным показателем систолической
функции миокарда левого желудочка является фракция выброса.
Наиболее точным способом оценки фракции выброса является
количественная двухмерная эхокардиография с использованием
метода Симпсона (метод дисков), потому что при использовании
этого метода точность измерений конечного диастолического объема


Табл. 46. Показатели систолической функции левого желудочка в
норме и при хронической сердечной недостаточности
Характер
Показатели систолической функции Норма
изменений
левого желудочка
при ХСН
Ударный объем (УО) — количество крови, 70-90 мл
выбрасываемое в аорту во время систолы,
представляет собой разность между
конечным диастолическим и конечным
систолическим объемами
Конечный диастолический объем (КДО) Около 130 мл
(110-145 мл)
Конечный систолический объем (КСО) 50-60 мл
Фракция выброса — отношение УО к КДО 50-75%
(Ф. И. Комаров,
1975)
Минутный объем (МО) или сердечный 4.5-5.5 л
выброс — количество крови,
выбрасываемое в аорту за 1 мин. (УО ? ЧСС)
2.5-4.5 л/мин/м2
Сердечный индекс — отношение величины
сердечного выброса к площади поверхности
тела
Степень укорочения переднезаднего размера 28-43%
левого желудочка в систолу (% ? S)
(КДР - КСР/КДР)
Конечный диастолический размер (КДР) 38-56 мм
Конечный систолический размер (КСР) 26-40 мм
Скорость циркулярного укорочения волокон 0.8-1.2 (с-1)
миокарда (Vcf)
Хроническая сердечная недостаточность 391

не зависит от формы левого желудочка. У лиц с сохраненной со-
кратительной функцией левого желудочка фракция выброса долж-
на быть не менее 45%.
Фракция выброса менее 45% свидетельствует о систолической
дисфункции левого желудочка и встречается у 70—75% больных с

<< Пред. стр.

страница 46
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign