LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 45
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

шиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы на
фоне жесткого или ослабленного везикулярного дыхания. Кре-
питация прослушивается только во время вдоха и напоминает
«шум трения волос над ухом», она обусловлена хроническим ве-
нозным застоем крови в легких, интерстициальным отеком и
пропитыванием стенок альвеол жидкостью. На выдохе альвеолы
спадаются, стенки их слипаются, на высоте вдоха альвеолы рас-
правляются, их стенки разлипаются, в это время и появляется
аускультативный феномен крепитации. Крепитация при хрони-
ческой сердечной недостаточности прослушивается в обоих лег-
ких. Чем выраженнее интерстициальный отек легких, тем на
большем протяжении прослушивается крепитация.
Наряду с крепитацией могут прослушиваться влажные мелко-
пузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких, они обусловле-
ны повышенным образованием жидкого бронхиального секрета в
условиях венозного застоя в легких.
Иногда у больных в связи с венозным застоем в легких выслу-
шиваются сухие хрипы вследствие отека и набухания слизистой
оболочки бронхов, что ведет к их сужению.
Тяжелая хроническая левожелудочковая или бивентрикулярная
сердечная недостаточность с преимущественным поражением ле-
вого желудочка может осложниться сердечной астмой с альвеоляр-
ным отеком легких. В этом случае происходит транссудация жид-
Хроническая сердечная недостаточность 375

кой части крови в альвеолы, жидкость достигает уровня бронхов и
появляется большое количество влажных мелкопузырчатых хри-
пов, прогрессивно усиливающихся. Затем быстро нарастает объем
серозного секрета в крупных бронхах, трахее (в связи с пропотева-
нием в них из сосудов жидкой части крови при нарастающем ве-
нозном давлении) и начинают прослушиваться на большом протя-
жении средне- и крупнопузырчатые хрипы. При этом обычно ды-
хание становится клокочущим, хрипы слышны на расстоянии.
Исследование сердечно-сосудистой системы
Результаты физикального исследования сердечно-сосудистой
системы у больных с хронической сердечной недостаточностью во
многом зависят от основного заболевания, которое обусловило ее
развитие. В этом разделе приводятся данные, которые являются
общими и характерными для систолической сердечной недоста-
точности в целом, независимо от ее этиологии.
Исследование пульса. Пульс при хронической сердечной недо-
статочности у большинства больных учащен, малой величины (на-
полнения) и напряжения. Последние два свойства пульса связаны
со снижением ударного объема и скорости изгнания крови из ле-
вого желудочка. При крайне тяжелом течении сердечной недоста-
точности пульс может быть нитевидным, едва прощупывающимся.
Очень часто при хронической сердечной недостаточности
пульс аритмичный, что обусловлено экстрасистолией или мер-
цательной аритмией. Экстрасистолы при исследовании пульса
характеризуются появлением преждевременной пульсовой вол-
ны, за которой следует продолжительная пауза (компенсаторная
пауза). При интерполированной (вставочной) экстрасистоле ком-
пенсаторной паузы нет, поэтому после преждевременной пуль-
совой волны пауза отсутствует.
Следует обратить внимание на то, что ранние экстрасистолы в
связи с очень малым наполнением левого желудочка могут не вы-
зывать преждевременной пульсовой волны, и если они возникают
часто, пульс может быть редким и аритмичным.
При наличии мерцательной аритмии пульс аритмичен, пульсо-
вые волны имеют разную величину (т. е. наполнение пульса в от-
дельных пульсовых волнах может быть малым, нормальным, иног-
да даже увеличенным). В зависимости от формы мерцательной арит-
мии (тахи-, бради-, нормосистолическая) пульс частый, редкий или
нормальной частоты. Мерцательная аритмия и частая экстрасисто-
лия сопровождаются дефицитом пульса (pulsus deficiens), то есть
число сердечных сокращений по данным аускультации сердца или
ЭКГ больше числа пульсовых волн, определяемых при пальпации
лучевой артерии. Дефицит пульса объясняется тем, что часть со-
кращений сердца, возникающих после короткого диастолического
периода, сопровождается малым выбросом крови в аорту (во время
Диагностика болезней сердца и сосудов
376

короткой диастолы наполнение желудочков малое), и пульсовая
волна не доходит до лучевой артерии. Дефицит пульса чаще возни-
кает при тахисистолической форме мерцательной аритмии, и чем
выраженнее дефицит пульса, тем в большей степени нарушена со-
кратительная функция миокарда левого желудочка.
Характерным признаком тяжелой сердечной недостаточности
является альтернирующий пульс — то есть регулярное чередова-
ние пульсовых волн малой и нормальной амплитуды при правиль-
ном (синусовом) ритме. Альтернирующий пульс сочетается с регу-
лярным изменением громкости тонов сердца и величины ударного
выброса и лучше выявляется в положении больного стоя на фоне
задержки дыхания в середине выдоха. Механизм развития альтер-
нирующего пульса окончательно не выяснен. Возможно, он обус-
ловлен появлением в миокарде участков, находящихся в состоянии
гибернации, что приводит к неоднородности миокарда левого же-
лудочка и периодическим неполноценным сокращениям в ответ на
электрический импульс. Имеет также значение более продолжи-
тельный рефрактерный период отдельных (например, ишемизиро-
ванных) участков миокарда.
У некоторых больных развивается брадикардитическая форма
хронической сердечной недостаточности, при которой наблюдает-
ся брадикардия и редкий пульс. Это возможно при развитии синд-
рома слабости синусового узла, полной атриовентрикулярной бло-
кады, а также при брадисистолической форме мерцательной арит-
мии (в этом случае пульс редкий и аритмичный).
Артериальное давление. Как правило, у больных с хронической
сердечной недостаточностью артериальное давление снижено, при-
чем значительно более выражено снижение систолического давле-
ния, что обусловлено падением сердечного выброса.
Одновременно значительно снижается пульсовое давление
(разница между систолическим и диастолическим артериальным
давлением).
По отношению пульсового артериального давления к систо-
лическому можно косвенно судить о величине сердечного ин-
декса. Сердечный индекс является важным показателем гемоди-
намики и представляет собой отношение величины сердечного
выброса к площади поверхности тела, в норме он составля-
ет = 2.5-4.5 л/мин/м2.
Согласно данным Stevenson и Petloff(1989), пульсовое давление
менее 25% от систолического свидетельствует о том, что сердеч-
ный индекс не превышает 2.2 л/мин/м2.
Если больной страдает артериальной гипертензией, то при
развитии хронической сердечной недостаточности возможно сни-
жение артериального давления, но в меньшей степени выражен-
ное, хотя в терминальной стадии падение артериального давле-
ния может быть выражено значительно. Наличие артериальной
Хроническая сердечная недостаточность 377

гипертензии у больных сердечной недостаточностью в опреде-
ленной мере можно считать благоприятным признаком (сохран-
ность резервов миокарда).
Осмотр и пальпация области сердца. При осмотре области серд-
ца следует обратить внимание на локализацию сердечного толчка.
Сердечный толчок — это ритмически наступающее выпячивание
ограниченного участка грудной клетки в области верхушки сердца,
связанное с сокращением сердца. В норме сердечный толчок лока-
лизуется в V левом межреберье на 1—1.5 см кнутри от среднеклю-
чичной линии. При хронической сердечной недостаточности име-
ются гипертрофия и дилатация левого желудочка, это приводит к
смещению сердечного (и верхушечного) толчка влево, иногда од-
новременно и книзу; сердечный толчок становится разлитым (его
площадь превышает 2 см2). При значительной гипертрофии и ди-
латации сердца может быть заметна пульсация всей области серд-
ца, при преимущественной или изолированной гипертрофии пра-
вого желудочка (например, при хроническом легочном сердце) хо-
рошо видна эпигастральная пульсация, которая может значительно
усиливаться на высоте вдоха.
При выраженной сердечной недостаточности развивается так-
же и гипертрофия левого предсердия, что обусловливает появле-
ние пульсации во II межреберье слева от грудины.
Перкуссия сердца. В связи с дилатацией левого желудочка об-
наруживается смещение левой границы относительной тупости
сердца. При резко выраженной хронической сердечной недоста-
точности вследствие клапанных пороков, дилатационной карди-
омиопатии, постинфарктного кардиосклероза с аневризмой ле-
вого желудочка и других заболеваний, приводящих к выражен-
ной дилатации сердца, отмечается значительное смещение как
левой, так и правой границ относительной тупости сердца
(табл. 45).

Табл. 45. Нормальные границы сердца
Относительная тупость Абсолютная тупость
Левая граница — в 5-м межреберье на 1 - Левая граница — в 5-м межреберье
1.5 см кнутри от срединно-ключичной линии на 1.5-2 см кнутри от срединно-
и совпадает с верхушечным толчком ключичной линии
Правая граница — по правому краю грудины Правая граница — идет вдоль левого
или на 0.5-1.5 см кнаружи от него (в IV-м края грудины
межреберье)
Верхняя граница — верхний край III ребра по Верхняя граница — нижний край IV
левой парастернальной линии ребра по левой парастернальной
линии
Поперечник относительной тупости сердца = расстояние от правой границы
относительной тупости до срединной линии (3-4 см) + расстояние от левой
границы относительной тупости до срединной линии (8-9 см)
(в норме 11-13 см)
378 Диагностика болезней сердца и сосудов

При дилатации сердца поперечник относительной тупости сер-
дца увеличивается.
Аускультация сердца. Как правило, выявляются тахикардия и
очень часто аритмия. Тахикардия и нарушения сердечного ритма
способствуют усугублению гемодинамических расстройств и ухуд-
шают прогноз больных с хронической сердечной недостаточнос-
тью. При тяжелом поражении миокарда можно выявить маятнико-
образный ритм сердца и эмбриокардию. При маятникообразном
ритме диастола укорачивается настолько, что становится равной
систоле, и аускультативная картина напоминает равномерное ка-
чание маятника. Если маятникообразный ритм сопровождается
выраженной тахикардией, этот феномен называют эмбриокардией
(ритм сердца напоминает сердцебиения плода).
Нарушения сердечного ритма — чрезвычайно характерная осо-
бенность клинической картины сердечной недостаточности, осо-
бенно у больных с III и IV функциональными классами. Аритмии
регистрируются у 20—25% больных, причем среди всех видов арит-
мий сердца около 80-90% приходится на постоянную или паро-
ксизмальную формы фибрилляции предсердий, второе место по
частоте делят различные виды желудочковой экстрасистолии и
желудочковая пароксизмальная тахикардия. Большое клиническое
значение имеет нарушение функции синусового узла (синдром сла-
бости синусового узла с развитием брадикардии), а также наруше-
ния внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости.
Нарушения сердечного ритма и проводимости не только ухуд-
шают гемодинамику, но и являются фактором риска внезапной
смерти больных с сердечной недостаточностью.
О нарушениях сердечного ритма при хронической сердечной не-
достаточности более подробно см. ниже в соответствующем разделе,
здесь же обсуждаются особенности аускультативной картины сердца
при наличии аритмий. Характерными аускультативными признаками
мерцательной аритмии являются меняющаяся громкость I тона и бес-
порядочная деятельность сердца, что приводит к постоянно меняю-
щейся длительности интервала между II и I тонами.
Экстрасистола воспринимается при аускультации как преждевре-
менно появившееся сокращение сердца с I и II тонами и последую-
щей продолжительной компенсаторной паузой. При рано возникаю-
щей экстрасистоле может отсутствовать II тон в связи с малым напол-
нением желудочков, малым выбросом крови в аорту, легочную
артерию, и тогда во время экстрасистолического сокращения появля-
ется трехчленный ритм (I и II тоны предшествующего нормального
сокращения — I тон экстрасистолического сокращения).
Практически у всех больных с хронической сердечной недоста-
точностью определяется ослабление I и II тонов (они воспринима-
ются как глухие, особенно I тон), однако при развитии легочной
гипертензии появляется акцент II тона на легочной артерии (во II
Хроническая сердечная недостаточность 379

межреберье слева у грудины). При наличии гипертрофии правого
желудочка, снижении его сократимости и замедлении изгнания
крови из его полости прослушивается расщепление II тона за счет
задержки появления ггульмонального компонента.
Характерным аускультативным проявлением тяжелой сердеч-
ной недостаточности является ритм галопа, которому можно дать
следующее определение. Ритм галопа — это патологический трех-
членный ритм, состоящий из ослабленного I тона, II тона и пато-
логического дополнительного тона (III или IV), появляющийся на
фоне тахикардии, свидетельствующий о выраженной сердечной не-
достаточности и напоминающий галоп скачущей лошади.
Наиболее часто прослушивается протодиастолический ритм гало-
па, при этом дополнительный тон является патологическим III тоном
(он появляется через 0.11—0.18 с после П-го тона и по времени появ-
ления совпадает с нормальным III тоном). Патологический III тон
возникает в конце диастолы и обусловлен потерей тонуса мускулату-
ры желудочков. В норме стенки левого желудочка во время диастолы
оказывают определенное сопротивление (благодаря оптимальному
тонусу миокарда) вливающейся в него из предсердия первой порции
крови, вследствие чего стенки левого желудочка раздаются постепен-
но и возникающий в норме III тон негромкий или даже не образует-
ся. При тяжелом поражении миокарда тонус миокарда левого желу-
дочка резко снижен, стенки его пассивно и быстро раздаются под
влиянием поступающей из левого предсердия крови. Быстрое увели-
чение объема и значительные колебания стенок левого желудочка
обусловливают появление патологического III тона, который хорошо
выслушивается и, кроме того, может вызывать сотрясение передней
грудной стенки. Колебания стенок ослабленного желудочка при по-
ступлении в него крови из предсердия можно видеть при эхокардиог-
рафическом исследовании.
Выслушивание III патологического тона имеет огромное диаг-
ностическое значение как признак поражения миокарда и выра-
женной дисфункции левого желудочка. По мнению Harvey (1993),
наиболее ранние признаки декомпенсации сердечной деятельнос-
ти — это не застойные хрипы, набухание вен шеи или отеки ко-
нечностей, к ранним признакам надо отнести альтернирующий
пульс и патологический III тон. Он лучше выслушивается в облас-
ти верхушки сердца в положении больного на левом боку, при этом
обследуемого просят сделать полный выдох и задержать дыхание.
Если у больного имеется выраженная тахикардия, то появление
патологического III тона на этом фоне создает звуковую картину
протодиастолического ритма галопа (уместно вспомнить афоризм
Юшара: «без тахикардии нет и не может быть ритма галопа»).
Уже указывалось, что появление ритма галопа при хронической
систолической сердечной недостаточности свидетельствует о рез-
ком снижении сократительной функции миокарда левого желудоч-
Диагностика болезней сердца и сосудов
380

ка; не случайно В. П. Образцов называл ритм галопа криком серд-
ца о помощи. Можно различать левожелудочковый и правожелу-
дочковый протодиастолический ритм галопа. Левожелудочковый
протодиастолический ритм галопа лучше выслушивается в поло-
жении лежа на левом боку в области верхушки сердца и свидетель-
ствует о слабости левого желудочка. Правожелудочковый протоди-
астолический ритм галопа наблюдается при объемной перегрузке,
дилатации и слабости правого желудочка и лучше всего выслуши-
вается в области мечевидного отростка.
В ряде случаев у больных хронической сердечной недоста-
точностью прослушиваются патологический IV тон и, соответ-
ственно, пресистолический ритм галопа. Появление IV тона и
пресистолического ритма галопа обусловлено ригидностью и рез-
ко выраженным снижением способности левого желудочка рас-
слабляться в диастолу и вмещать объем крови, поступающей из
левого предсердия при сохраненном синусовом ритме. В этих
условиях левое предсердие гипертрофируется и интенсивно со-
кращается, что приводит к появлению IV тона, а при наличии
тахикардии, к пресистолическому ритму галопа. Таким образом,
пресистолический ритм галопа характерен, прежде всего, для
диастолической дисфункции левого желудочка, которая может
присоединиться к систолической дисфункции, если хроничес-
кая сердечная недостаточность вызвана такими заболеваниями,
как артериальная гипертензия или ишемическая болезнь сердца,
нарушающими диастолическое расслабление левого желудочка.
Однако при систолической сердечной недостаточности все же
чаще прослушивается протодиастолический ритм галопа.
При выраженной дилатации левого желудочка развивается от-
носительная митральная недостаточность и в области верхушки
сердца прослушивается систолический шум митральной регургита-
ции. При значительной дилатации правого желудочка формирует-
ся относительная недостаточность трехстворчатого клапана, что
обусловливает появление систолического шума трикуспидальной
регургитации, который имеет punctum maximum в области мече-
видного отростка.
Нарушения ритма сердца
Для пациентов с хронической сердечной недостаточностью ха-
рактерен высокий риск смерти, особенно при ФК III, IV, у таких
больных риск смерти колеблется от 10 до 50% в год, причем поло-
вина смертей происходит внезапно. Основными причинами вне-
запной смерти при хронической сердечной недостаточности явля-
ются фибрилляция желудочков, тромбоэмболии, развивающиеся на
фоне мерцательной аритмии (в первую очередь, тромбоэмболия
легочной артерии), брадиаритмии (в частности, остановка сердца
при выраженной слабости синусового узла).
Хроническая сердечная недостаточность 381

Мерцательная аритмия. Это наиболее частое нарушение сер-
дечного ритма у больных хронической сердечной недостаточнос-
тью. Мерцательная аритмия не только усугубляет течение сердеч-
ной недостаточности, повышает ее функциональный класс и риск
смерти, но может быть также первоначальным фактором, прово-
цирующим развитие сердечной недостаточности. Известно, что
тахисистолическая форма мерцательной аритмии или суправент-
рикулярная тахикардия могут приводить к дилатации полостей сер-
дца, гипокинезии стенок левого желудочка, снижению сократитель-
ной функции миокарда (тахикардиальная кардиомиопатия). При
числе сокращений желудочков больше 130 в минуту кардиомиопа-
тия, обусловленная тахикардией, может сформироваться уже через
несколько месяцев. Однако после нормализации частоты желудоч-
кового ритма кардиомиопатия может претерпевать обратное разви-
тие. Приведенные данные подчеркивают необходимость нормали-
зации частоты сердечного ритма при мерцательной аритмии, раз-
вившейся у больного с хронической сердечной недостаточностью.
Пароксизмальная форма мерцательной аритмии чаще развива-
ется у мужчин старшего возраста с высоким классом сердечной
недостаточности и кардиомегалией.
Желудочковые нарушения ритма занимают второе место по частоте
среди аритмий, развивающихся при сердечной недостаточности.
Клиническая значимость желудочковых нарушений ритма зак-
лючается прежде всего в том, что они значительно увеличивают
риск внезапной смерти от фибрилляции желудочков. Различают 3
группы больных с сердечной недостаточностью с наиболее высо-
ким риском внезапной смерти (С. А. Бойцов, А. М. Поддесов, 2001):
• пациенты, выжившие после предыдущей внезапной смерти;
• пациенты с документированными эпизодами устойчивой желу-
дочковой тахикардии;
• пациенты с рецидивирующими синкопальными состояниями
неизвестной этиологии.
Эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии у боль-
ных хронической сердечной недостаточностью достоверно чаще
наблюдаются в утренние и вечерние часы. Приблизительно в 50%
случаев пароксизмам желудочковой тахикардии предшествуют раз-
личные варианты желудочковых экстрасистол.
Клиническое значение желудочковых экстрасистол зависит от
их типа и градации. Градация желудочковых экстрасистол произ-
водится в соответствии с классификациями Lown и Wolf (1983) и
Myerburg и соавт. (2001) (гл. «Осложнения строго инфаркта мио-
карда»). Существенно нарушают гемодинамику частые, групповые,
ранние желудочковые экстрасистолы, аллоритмии, особенно у боль-
ных со сниженной сократительной функцией миокарда. Эти же
виды экстрасистол могут быть и фактором риска внезапной сер-
дечной смерти.
382 Диагностика болезней сердца и сосудов

Нарушения внутрижелудочковой проводимости
У 30—50% больных с сердечной недостаточностью наблюдается
нарушение внутрижелудочковой проводимости. Наибольшее зна-
чение имеет полная блокада левой ножки пучка Тиса. Установлено,
что она сопровождается дискинезией межжелудочковой перегород-
ки, снижением сократительной функции миокарда, уменьшением
времени диастолического наполнения левого желудочка, удлине-
нием и усилением митральной регургитации (С. А. Бойцов, А. М. -
Подлесов, 2001).
Полная атриовентрикулярная блокада у больных хронической
сердечной недостаточностью также способствует углублению и про-
грессированию сердечной недостаточности в связи с уменьшением
минутного объема крови. Кроме того, при полной атриовентрику-
лярной блокаде возрастает опасность внезапной сердечной смерти
от асистолии.
Исследование органов брюшной полости
У больных хронической сердечной недостаточностью нередко
наблюдается вздутие живота (метеоризм) вследствие снижения
тонуса кишечника, болезненность в эпигастрии (она может быть
обусловлена хроническим гастритом, язвой желудка или две-
надцатиперстной кишки), в области правого подреберья (в свя-
зи с увеличением печени). Печень у больных с хронической
сердечной недостаточностью при развитии застоя в венозной
системе большого круга кровообращения увеличена, болезнен-
на при пальпации, поверхность ее гладкая, край закруглен. По
мере дальнейшего прогрессирования сердечной недостаточнос-
ти может развиваться кардиальный цирроз печени. Для цирро-
за печени характерны значительная ее плотность и острый край.
При значительной гипертрофии правого желудочка и трикус-
пидальной недостаточности можно видеть систолическую пуль-
сацию печени (набухание в систолу и уменьшение в диастолу).
Она обусловлена переполнением правого предсердия, умень-
шением оттока крови из печеночных вен и набуханием печени
во время систолы.
При тяжелой правожелудочковой или бивентрикулярной сердеч-
ной недостаточности наблюдается асцит. Характерными его призна-
ками являются увеличение живота в размерах, выраженное укороче-
ние (притупление) перкуторного звука в отлогих местах живота, по-

<< Пред. стр.

страница 45
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign