LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 43
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

(ТМЖП+ТЗСЛЖ/КДР ЛЖ) не отличается от нормы (> 0.45).
5. Индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси
ЛЖ к длинной оси ЛЖ) не отличается от нормы (< 0.70).
Адаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует IIА
стадии)
1. Симптомы (см. соответствующее определение II А стадии).
2. Систолическая дисфункция (см. в I стадии) + индекс сфе-
ричности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной
оси ЛЖ) > 0.70 и/или относительная толщина стенок ЛЖ
(ТМЖП+ТЗСЛЖ/КДР ЛЖ) находится в диапазоне 0.30-0.45.
3. Диастолическая дисфункция (см. в I стадии) + псевдонор-
мальный тип спектра ТМДП (Е/А> 1.1 и < 2.0).
Дезадаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует
IIБ стадии)
1. Симптомы (см\ соответствующее определение II Б стадии).
2. Систолическая дисфункция (см. в I стадии) + индекс сфе-
ричности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной
оси ЛЖ) > 0.80 и/или относительная толщина стенок ЛЖ
(ТМЖП+ТЗСЛЖ/КДР) < 0.30.
3. Диастолическая дисфункция (см. в I стадии) + рестриктив-
ный тип спектра ТМДП (Е/А > 2.0).
Приложение 2. Определение дистанции 6-минутной
ходьбы
С помощью теста 6-минутной ходьбы оценивается толерантность
больного к физической нагрузке. Суть теста заключается в том, что
необходимо измерить, какую дистанцию в состоянии пройти больной
в течении 6 минут. Рекомендуется заранее разметить коридор боль-
ницы или поликлиники и попросить пациента двигаться по нему в
течение 6 минут с максимально возможной скоростью. Если пациент
начнет ходьбу слишком быстро и будет вынужден остановиться, пау-
за включается в 6 минут. Каждому функциональному классу соответ-
ствует определенная дистанция 6-минугаой ходьбы.
ЕОК и ОССН рекомендуют в практической деятельности пользо-
ваться следующими критериями соответствия ФК ХСН и дистан-
ции шестиминутной ходьбы, представленными в табл. 44.
Еще важнее тот факт, что динамика дистанции 6-минутной ходь-
бы является чувствительным параметром, характеризующим изме-
Хроническая сердечная недостаточность 359

Табл. 44. Выраженность хронической сердечной недостаточности,
дистанция 6-минутной ходьбы и потребление кислорода
Выраженность ХСН Дистанция 6-минутной Потребление кислорода,
2
ходьбы, м мл/мин/м
НетХСН >22Л
>551
18.1-22.0
426-550
I ФК ХСН
ПФКХСН 301-425 14.1-18.0
151-300 10.0-14.0
III ФК ХСН
IVOKXCH < 150 <10.0


нение клинического и функционального состояния больных с ХСН
в процессе лечения.
Приложение 3. Шкала оценки клинического состояния при
ХСН (модификация В. Ю. Мареева, 2000)
Несмотря на то, что именно способность к выполнению физи-
ческих нагрузок является главным критерием определения тяжес-
ти больного с хронической сердечной недостаточностью, множе-
ство других показателей влияют на самочувствие и судьбу деком-
пенсированных пациентов. В. Ю. Мареев предложил шкалу для
оценки клинического состояния больного с хронической сердеч-
ной недостаточностью.
1. Одышка: 0 — нет, 1 — при нагрузке, 2 — в покое.
2. Изменилась ли за последнюю неделю масса тела: 0 — нет, 1 —
увеличилась.
3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 — нет, 1 — есть.
4. В каком положении больной находится в постели: 0 — гори-
зонтально, 1 - е приподнятым головным концом (+2 подуш-
ки), 2 — то же + просыпается от удушья, 3 — сидя.
5. Набухшие шейные вены: 0 — нет, 1 — лежа, 2 — стоя.
6. Хрипы в легких: 0 — нет, 1 — нижние отделы (до '/3)> 2 — до
лопаток (до 2/3), 3 — над всей поверхностью легких.
7. Наличие ритма галопа: 0 — нет, 1 — есть.
8. Печень: 0 — не увеличена, 1 — до 5 см, 2 — более 5 см.
9. Отеки: 0 — нет, 1 — пастозность, 2 — отеки, 3 — анасарка.
10. Уровень систолического АД: 0 — > 120, 1 — (100-120), 2 —
< 100 мм рт. ст.

Оценка клинического состояния больных ХСН проводится сле-
дующим образом:
1. Во время осмотра больного, врач задает вопросы и проводит
физикальное обследование, отвечая на вопросы от 1 до 10 пункта.
2. В карте отмечается число баллов, соответственно ответу, ре-
зультаты суммируются.
3. Максимально больной может набрать 20 очков (критическая
ХСН), при этом — 0 очков — полное отсутствие признаков ЭСН.
360 Диагностика болезней сердца и сосудов

4. Результат может быть представлен как в баллах, так и в про-
центах от максимума.
5. Результат легко подвергается математической обработке.

По шкале оценки клинического состояния (ШОКС) сумма бал-
лов соответствует:
I ФК — до 3.5 баллов;
II ФК - 3.5 - 5.5 баллов;
III ФК - 5.5 - 8.5 баллов;
IV ФК — более 8.5 баллов.


Клиническая картина

В зависимости от наличия дисфункции левого или правого
желудочков различают левожелудочковую и правожелудочковую
формы сердечной недостаточности, а при одновременном пора-
жении обоих желудочков — бивентрикулярную (тотальную) сер-
дечную недостаточность; с учетом преимущественной выражен-
ности систолической или диастолической дисфункции левого
желудочка различают систолическую и диастолическую формы
хронической сердечной недостаточности. Кроме того, целесооб-
разно различать хроническую сердечную недостаточность с низ-
ким и высоким сердечным выбросом. Систолическая сердечная не-
достаточность сопровождается низким сердечным выбросом.
Высокий сердечный выброс наблюдается при увеличении мета-
болических потребностей организма и недостаточной кислород-
ной транспортной функции крови (анемия, беременность, тире-
отоксикоз). Высокий сердечный выброс в этих ситуациях явля-
ется компенсаторным фактором.
Клиническая картина и особенности диагностики
хронической систолической сердечной недостаточности
Среди всех случаев хронической сердечной недостаточности
около 70—75% приходится на долю систолической формы. При
ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, дила-
тационной кардиомиопатии, некоторых ревматических пороках
сердца (например, аортальных) вначале развивается клиничес-
кая симптоматика хронической левожелудочковой недостаточ-
ности, в последующем по мере прогрессирования основного за-
болевания и продолжающегося снижения сократительной функ-
ции миокарда левого желудочка развиваются легочная
гипертензия и правожелудочковая недостаточность, таким обра-
зом, хроническая сердечная недостаточность становится бивен-
трикулярной (тотальной).
Хроническая сердечная недостаточность 361

В данном разделе излагается клиническая симптоматика хрони-
ческой систолической бивентрикулярной сердечной недостаточнос-
ти. В конце раздела будут выделены клинические особенности лево-
желудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Субъективные проявления
Жалобы больных хронической сердечной недостаточностью до-
вольно характерны и при тщательном их анализе позволяют уве-
ренно распознать данное состояние. Однако следует учесть, что
нередко они могут нивелироваться жалобами, обусловленными ос-
новным заболеванием, приведшим к сердечной недостаточности.
Одышка — наиболее частый и ранний симптом хронической
сердечной недостаточности. По данным исследования
IMPROVEMENT (2000), одышка беспокоит 98.4% больных. Вна-
чале одышка появляется только при физической нагрузке (при I
ФК ХСН — при необычной, чрезмерной, при II ФК — при по-
вседневной, привычной, при III ФК — при менее интенсивной по
сравнению с обычной повседневной нагрузкой), как правило, вна-
чале исчезает в покое, затем по мере прогрессирования сердечной
недостаточности, одышка проявляется в покое и еще больше уве-
личивается при малейшей физической нагрузке.
Механизмы развития одышки можно представить следующим
образом (рис. 23).
У больных с тяжелой сердечной недостаточностью и значитель-
ными нарушениями гемодинамики (застойными явлениями) в малом
круге появляются жалобы на одышку, возникающую или усиливаю-
щуюся в положении лежа (ортопноэ) и исчезающую в положении
сидя. Ортопноэ является следствием увеличения венозного притока
крови к сердцу в горизонтальном положении и, следовательно, еще
большего переполнения кровью сосудистого русла легких.
Быстрая утомляемость больных, выраженная общая и мышечная
слабость, появляющиеся даже при незначительной физической
нагрузке (при общем тяжелом состоянии больные жалуются на утом-
ляемость и слабость даже в покое) — второй характерный и до-
вольно ранний симптом хронической сердечной недостаточности —
наблюдается у 94.3% больных.
Быстрая утомляемость больных, общая слабость обусловлены
значительным снижением перфузии скелетной мускулатуры, кис-
лородным ее голоданием и снижением образования энергии. Сле-
дует учесть, что указанные явления резко усиливаются под влия-
нием мочегонных средств в связи с развитием гипокалиемии и сни-
жением содержания калия в скелетной мускулатуре.
Ощущение сердцебиений отмечают 80.4% больных. Сердцебие-
ния чаще всего обусловлены синусовой тахикардией, возникаю-
щей вследствие активации симпатоадреналовой системы. Сердце-
биение беспокоит больных вначале во время физической и эмоци-
362 Диагностика болезней сердца и сосудов




\ Сократительной способности
миокарда левого желудочка


i
t КДД и давления наполнения
левого желудочка



Венозный застой в малом круге



L
кровообращения



Отечность интерстиция
Стимуляция
и ригидность легких,
юкстакапиллярных
4 растяжимости,
легочных
* вентиляционной функции
рецепторов
легких



I Газообмена в легких,
I диффузии газов через
утолщенную альвеолярную
мембрану



Гипоксемия
Гиперкапния



Раздражение дыхательного
центра

1
Одышка




Примечания: t — повышение, I — снижение, КДД — конечное диас-
толическое давление.


Рис. 23. Механизмы развития одышки у больных хронической
сердечной недостаточностью.
Хроническая сердечная недостаточность 363

ональной нагрузки или в момент быстрого подъема артериального
давления, а затем, по мере прогрессирования сердечной недоста-
точности и утяжеления ее функционального класса — и в покое.
Жалобы на сердцебиение могут быть обусловлены также эпизода-
ми пароксизмальной тахикардии (в этом случае больной жалуется
на внезапное появление и такое же внезапное прекращение при-
ступа сердцебиения), наличием пароксизмальной или постоянной
формы мерцательной аритмии (в этих ситуациях больной ощущает
сердцебиения как неправильные, неритмичные) или наличием эк-
страсистолической аритмии, при этом в момент появления экстра-
систол больной ощущает толчок и затем, в период компенсаторной
паузы появляется ощущение «замирания», «провала» в области сер-
дца, часто сопровождающееся головокружением.
Приступы удушья по ночам — так больные обозначают приступы
резко выраженной одышки, возникающие большей частью в ночное
время, свидетельствующие о значительном снижении сократитель-
ной функции миокарда левого желудочка и выраженном застое в лег-
ких. Приступы удушья по ночам — сердечная астма — являются от-
ражением резко выраженного обострения хронической сердечной
недостаточности. Сердечная астма сопровождается ощущением не-
хватки воздуха, чувством страха смерти. Сердечная астма наблюдает-
ся не только при тяжелом обострении хронической сердечной недо-
статочности, но и при острой левожелудочковой недостаточности.
Кашель — нередко беспокоит больных с хронической сердеч-
ной недостаточностью. Он обусловлен наличием венозного застоя
в легких, отеком слизистой оболочки бронхов и раздражением каш-
левых рецепторов. Обычно кашель сухой и чаще всего появляется
после или во время физической нагрузки, а при тяжелом состоя-
нии больных даже в положении лежа, во время волнений, возбуж-
дения больного, разговора. Иногда кашель сопровождается отделе-
нием небольшого количества слизистой мокроты. При тяжелой
левожелудочковой недостаточности, как указывалось выше, воз-
можно развитие сердечной астмы, которая может завершиться оте-
ком легких, при этом появляется кашель с отделением большого
количества пенистой, розовой мокроты.
«Сердечный кашель» следует дифференцировать от кашля, обус-
ловленного бронхолегочными заболеваниями (острый, хроничес-
кий бронхит, пневмония), которые могут осложнить течение хро-
нической сердечной недостаточности. Бронхолегочные воспалитель-
ные заболевания сопровождаются кашлем с отделением
слизисто-гнойной или гнойной мокроты в отличие от «сердечно-
го» кашля, который обычно сухой. Кашель при воспалительных
заболеваниях бронхопульмональной системы исчезает после лече-
ния антибактериальными средствами, а «сердечный» кашель исче-
зает после наступления состояния компенсации вследствие эффек-
тивной терапии.
364 Диагностика болезней сердца и сосудов

Периферические отеки — характерная жалоба больных с хро-
нической сердечной недостаточностью. Начальные стадии сер-
дечной недостаточности характеризуются легкой пастозностью,
затем локальной отечностью в области стоп и голеней. Больные
отмечают появление или усиление отечности преимущественно
к вечеру, к концу рабочего дня, к утру отеки полностью исчеза-
ют или значительно уменьшаются. Чем тяжелее стадия сердеч-
ной недостаточности, тем выраженнее отеки. По мере прогрес-
сирования сердечной недостаточности отеки становятся более
распространенными и могут локализоваться не только в области
стоп, лодыжек, голеней, но и в области бедер, мошонки, пере-
дней стенки живота, в поясничной области. Крайняя степень
отечного синдрома — анасарка.
Проводя детализацию жалобы на отеки, следует уже на основа-
нии данных анамнеза пытаться проводить дифференциальную ди-
агностику отеков. Прежде всего необходимо выяснить, имеются ли
анамнестические и клинические данные в пользу хронического
гломерулонефрита, поражения почек при системных заболеваниях
соединительной ткани, а также хронологию появления отеков (на-
блюдались ли отеки до диагностирования заболевания сердца, при-
ведшего к сердечной недостаточности). Более подробно о диффе-
ренциальной диагностике отечного синдрома и механизмах его раз-
вития см. далее в разделе «Объективное исследование больных».
Нарушение отделения мочи — характерная и своеобразная жало-
ба больных, которую они предъявляют на всех стадиях хроничес-
кой сердечной недостаточности. Отмечается как нарушение суточ-
ного ритма мочеотделения, так и уменьшение суточного количе-
ства мочи. Уже на ранних стадиях хронической сердечной
недостаточности появляется никтурия, т. е. преобладание ночного
диуреза над дневным (для здоровых людей характерно обратное
соотношение). Предполагается, что никтурия при хронической сер-
дечной недостаточности обусловлена некоторым возрастанием по-
чечного кровотока в связи с ночным снижением метаболических
потребностей периферических тканей, головного мозга. Таким об-
разом, создаются предпосылки и возможности для адаптационного
ночного увеличения почечного кровотока (т. е. ночью происходит
перераспределение кровотока в пользу почек) и увеличения почеч-
ного диуреза. Однако по мере прогрессирования сердечной недо-
статочности кровоснабжение почек продолжает неуклонно снижать-
ся и днем, и ночью, развивается олигурия (уменьшение суточного
диуреза), синдром никтурии при этом исчезает (правда, иногда
может сохраняться даже при олигурии). Больные обычно отмечают
параллелизм уменьшения количества отделяемой за сутки мочи и
нарастания отеков.
Жалобы на боли и чувство тяжести и распираний в области пра-
вого подреберья появляются при увеличении печени и обусловлены
Хроническая сердечная недостаточность 365

растяжением глиссоновой капсулы. Эти жалобы появляются при
преимущественно правожелудочковой или бивентрикулярной сер-
дечной недостаточности.
При развитии застойных явлений в области желудка больные
предъявляют жалобы на снижение аппетита, тошноту, чувство
тяжести в эпигастрии, отрыжку, изжогу. У некоторых больных
появляются боли в эпигастрии, нередко интенсивные, через 1.5—
2 ч после еды, иногда ночью, утром натощак («голодные боли»),
обусловленные развитием язвы двенадцатиперстной кишки. Мно-
гие больные при выраженной сердечной недостаточности жалуют-
ся на потерю массы тела, обусловленную в первую очередь актива-
цией фактора некроза опухоли и развитием синдрома мальабсорб-
ции. Как следствие гипоксии головного мозга больных могут
беспокоить головные боли, снижение памяти и умственной работос-
пособности, бессонница с последующей сонливостью и утомляемос-
тью днем, в некоторых случаях развивается депрессия.
Объективное исследование больных

Данные внешнего осмотра
При внешнем осмотре выявляется ряд характерных для сердеч-
ной недостаточности признаков, однако их выраженность зависит
от степени нарушения сократительной способности миокарда. Ран-
ние стадии недостаточности кровообращения могут не проявлять-
ся внешними признаками.
В типичных случаях обращает на себя внимание вынужденное
положение больных. Они предпочитают вынужденное сидячее или
полусидячее положение с опущенными вниз ногами или горизон-
тальное положение с высоко поднятым изголовьем, что уменьшает
венозный возврат крови к сердцу и таким образом облегчает его
работу. Больные с тяжело протекающей сердечной недостаточнос-
тью иногда всю ночь или даже целые сутки проводят в вынужден-
ном сидячем или полусидячем положении (ортопноэ).
Характерным признаком хронической сердечной недостаточ-
ности является цианоз кожи и видимых слизистых оболочек.
Цианоз обусловлен снижением перфузии периферических тка-
ней, замедлением в них кровотока, усиленной экстракцией кис-
лорода тканями и увеличением вследствие этого концентрации
восстановленного гемоглобина. Цианоз имеет характерные осо-
бенности, он наиболее выражен в области дистальных отделов
конечностей (ладоней, стоп), губ, кончика носа, ушных рако-
вин, подногтевых пространств (так называемый периферичес-
кий, дистальный цианоз, или акроцианоз) и сопровождается по-
холоданием кожи конечностей (холодный цианоз). Акроцианоз
часто сочетается с трофическими нарушениями кожи (сухость,
шелушение) и ногтей (ломкость, тусклость ногтей).
366 Диагностика болезней сердца и сосудов

Периферичечские отеки — важное проявление хронической сер-
дечной недостаточности. Патогенетическими факторами отеков
являются:
• активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и уси-
ленная реабсорбция натрия и воды в почечных канальцах;
• прогрессивное увеличение гидростатического давления в веноз-
ном русле и капиллярах;
• снижение онкотического давления вследствие нарушения син-

<< Пред. стр.

страница 43
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign