LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 4
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

зы 2, 8, 9, 10);
• каспазы эффекторные или исполнительницы апоптоза (каспа-
зы 3, 6, 7).
Каспазы присутствуют в клетках в неактивном состоянии в
виде прокаспаз. Для того, чтобы осуществился апоптоз, каспазы
должны быть активированы. Активация каспаз происходит вслед-
ствие их протеолитического расщепления. Запускают апоптоз
проапоптотические сигналы двух типов: повреждение ДНК клетки
какими-либо факторами (радиацией, цитотоксическими веще-
ствами или другими факторами) и активация рецепторов «реги-
она клеточной смерти» (Fas-R, TNF-R). Эти рецепторы являют-
ся мембраносвязанными белками, относящимися к семейству
туморнекротических рецепторов.
Повреждение ДНК вызывает активацию проапоптотических ге-
нов Р53, ???, BID. Активация этих генов повышает проницае-
мость митохондрий клетки и выход в цитоплазму цитохрома С,
АТФ, апоптозиндуцирующего фактора (АИФ) и ДНКазы.
Цитохром С вместе с АТФ активирует находящийся в цитоп-
лазме белок APAF-1 и образует апоптосому, в которой происходит
активация каспазы 9 (прокаспаза 9 превращается в каспазу 9 путем
протеолиза). Каспаза 9 активирует каспазу 3 — главную каспазу,
участвующую в апоптозе. Наблюдается также активация других
каспаз, протеаз, ДНКазы. Высвобождающиеся из митохондрий АИФ
и ДНКаза осуществляют внекаспазный путь апоптоза, воздействуя
непосредственно на ядро клетки.
Активация рецепторов региона клеточной смерти, в частности,
Fas-рецептора, вызывает превращение прокаспазы 8 в активную
каспазу 8, которая в свою очередь активирует каспазу 3, вызыва-
ющую апоптоз. Каспаза 8 активирует также белки проапоптоти-
ческого гена BID. Fas-рецептор имеет собственный «домен смер-
ти» в цитоплазме клетки (FADD), который является неотъемлемой
частью каскада апоптоза (Chinnaiyan и соавт., 1995). Для запуска
апоптоза необходим физиологический лиганд (Fas-L), принадле-
жащий к семейству TNF-связанных цитокинов. Fas-L синтезиру-
ется как трансмембранная молекула. Fas-L связывается с родствен-
ным Fas-рецептором и вызывает образование активных форм FADD,
которые затем активируют прокаспазу 8.
Схема активации апоптоза представлена на рис. 3.
Схема патогенеза идиопатической дилатационной кардиомио-
патии представлена на рис. 4.
Патоморфология
Дилатационная кардиомиопатия имеет характерные патомор-
фологические проявления. При макроскопическом исследовании
обращают на себя внимание значительно увеличенная масса сер-
дца (обычно она составляет 600—800 г, иногда может достигать
1200—1350 г, в то время как в норме — около 350 г), резко выра-
женная дилатация полостей обоих желудочков и предсердий,
бледность и дряблость миокарда. Дилатация левого желудочка
значительно более выражена по сравнению с увеличением дру-
гих отделов сердца (В. И. Терещенко, 1988). Наряду с этимтол-
щина стенки левого и правого желудочков и межжелудочковой
перегородки или нормальна или несколько увеличена, но, как
правило, не превышает 14—16 мм. Таким образом, характерной
особенностью дилатационной кардиомиопатии является резко
выраженная дилатация полостей сердца с отчетливым преобла-
данием над выраженностью гипертрофии (толщины) стенок же-
лудочков. Конфигурация сердца приближается к шаровидной. Вы-
раженная дилатация полостей желудочков сопровождается рас-
ширением фиброзных колец митрального и трикуспидального
клапанов, что приводит к их относительной недостаточности.
Более чем у '/2 больных в полостях, преимущественно в по-
лости левого желудочка, обнаруживаются пристеночные тром-
бы, которые могут быть источником тромбоэмболии в различ-
ные органы. Образование тромбов обусловлено гиперкоагуляци-
ей, которая часто наблюдается у больных идиопатической
дилатационной кардиомиопатией, а также замедлением крово-
Рис. 3. Схема активации апоптоза (Е. Б. Владимирская, 2002, с изм. и дополн.).
Показана активация основного исполнителя апоптоза — каспазы 3.
А ТФ — аденозинтрифосфорная кислота.
А ИФ — апоптозиндуцирующий фактор.
Остальные пояснения в тексте.
Примечание:
AT — антитела; ФИО — фактор некроза опухоли; ИЛ-2 — интерлейкин-2; КА — катехоламины, t — повышение;
I — снижение.
Рис. 4.. Схема патогенеза идиопатинеской дилатационной кардиомиопатии.
тока в резко расширенных полостях сердца в связи с нарушени-
ем их опорожнения.
Нередко в миокарде желудочков, чаще левого, обнаруживаются
белесоватые рубцы, развивающиеся вследствие некроза кардиоми-
оцитов. Обычно это мелкие рубцы, расположенные в толще мио-
карда или под эндокардом. Коронарные артерии при ИДКМП, как
правило, не изменены.
Световая микроскопия обнаруживает следующие изменения:
• выраженные дистрофические изменения кардиомиоцитов, не-
кробиоз и некроз;
• наличие во многих кардиомиоцитах вакуолей, нередко исчез-
новение миофибрилл;
• неравномерную гипертрофию мышечных волокон, причем ги-
пертрофированные кардиомиоциты окружены атрофированны-
ми кардиомиоцитами, которые обнаруживаются в различных
отделах миокарда;
• выраженный интерстициальный фиброз и заместительный
склероз; Beltrami и Delia Mea (1996) основными микроскопи-
ческими критериями идиопатической дилатационной карди-
омиопатии считают ярко выраженные признаки гибели кар-
диомиоцитов с частично заместительным фиброзом; соеди-
нительная ткань располагается интрамиокардиально в стенках
всех отделов сердца;
• отсутствие в миокарде признаков воспалительной инфильтрации.
Отношение к последнему микроскопическому признаку в на-
стоящее время неоднозначное. Достаточно распространенным яв-
ляется мнение о том, что при идиопатической дилатационной кар-
диомиопатии воспалительная инфильтрация в миокарде обнару-
живаться не должна. Например, Schultheiss (1994) исследовал
биоптаты большой группы больных ИДКМП с помощью иммуно-
морфологического и вирусологического методов (полимеразная
цепная реакция) и не нашел признаков воспалительной инфильт-
рации. Наряду с этим имеются данные, что гистологические при-
знаки миокардита выявляются у 15—25%, а иммуногистологичес-
кие — у 30% больных дилатационной кардиомиопатией (цит.
П. X. Джанашия и соавт., 2000), однако воспалительная инфильт-
рация все же чаще обнаруживается у более молодых больных и
обычно в начале развития заболевания. Возможно, воспалительная
инфильтрация, которая, кстати, в дальнейшем у большинства боль-
ных исчезает, отражает перенесенный вирусный миокардит, кото-
рый может провоцировать развитие идиопатической дилатацион-
ной кардиомиопатии. Кроме того, следует отметить, что если при
ИДКМП имеется воспалительная инфильтрация, то она, конечно,
выражена значительно меньше, чем при миокардите, и не соответ-
ствует принятым в Далласе гистологическим критериям миокарди-
та (см. гл. «Миокардиты»).
Электронная микроскопия при ИДКМП выявляет неспецифи-
ческие изменения:
• гипертрофию и дистрофию мышечных волокон;
• пролиферацию соединительной ткани;
• появление в дистрофически измененных кардиомиоцитах ваку-
олей, содержащих детрит;
• увеличение количества лизосом; дилатацию саркоплазматичес-
кого ретикулума и вакуолизацию его цистерн;
• хаотичное расположение и разрушение миофибрилл;
• повреждение митохондрий;
• микротромбы и стаз форменных элементов крови в микроцир-
куляторном русле миокарда;
• уменьшение в миокарде количества миозина и актина (имму-
ногистохимическое исследование);
• наличие в митохондриях повышенного количества кальция.
В. П. Терещенко и ?. ?. Амосова (1987) разработали комплекс
критериев патогистологического диагноза дилатационной кардио-
миопатии, основанный на данных аутопсии и прижизненной эн-
домиокардиальной биопсии, который включает признаки:
• распространенная, свыше 30% площади среза, необратимая аль-
терация миокарда путем гидропической дистрофии, с замести-
тельным склер.озом;
• атрофия свыше 50% жизнеспособных клеток сократительного
миокарда;
• полиморфизм и аморфность ядер клеток сократительного мио-
карда;
• кальцификация матрикса митохондрий;
• разрывы нексусов.
Кроме того, для дилатационной кардиомиопатии характерны вто-
ричные дистрофические изменения стенок ветвей коронарных арте-
рий и дисциркуляторные расстройства, что обусловливает возмож-
ность вторичного очагового ишемического повреждения миокарда.
Клиническая картина
Идиопатической дилатационной кардиомиопатией чаще всего
болеют мужчины в возрасте 30-45 лет. По данным Н. М. Мухарля-
мова (1990), мужчины составляют 85% всех больных ИДКМП, по
данным Е. Н. Амосовой (1999) — 60.7%. Заболевание в 3 раза чаще
встречается среди представителей черной расы по сравнению с бе-
лыми (Dec, Fuster, 1994).
Около 30% больных указывают, что развитию клинических про-
явлений заболевания предшествовала острая респираторная вирус-
ная инфекция, ангина или пневмония. Это обстоятельство создает
значительные трудности в дифференциальной диагностике ИДКМП
и миокардита, особенно на ранних стадиях заболевания.
Начало заболевания у большинства больных (70—80%) посте-
пенное, мало заметное. Больные могут отмечать небольшую ела-
бость, одышку, но не придают этим симптомам большого значе-
ния, часто расценивая эти проявления как следствие напряжен-
ной, длительной работы, отсутствия достаточного отдыха. Однако
с течением времени, спустя несколько месяцев или даже лет (от 2
до 10 лет, по данным В. С. Моисеева и А. В. Сумарокова, 2001) раз-
вивается выраженная симптоматика недостаточности кровообра-
щения и обнаруживается кардиомегалия.
Приблизительно у 20% больных отмечается подострое начало
развития заболевания с достаточно быстрым (через несколько не-
дель) появлением симптоматики недостаточности кровообращения.
Описан также достаточно редкий вариант начала ИДКМП, ха-
рактеризующийся тем, что недостаточность кровообращения появ-
ляется во время острой вирусной инфекции и, как правило, ее объяс-
няют вирусным миокардитом, однако в дальнейшем после
тщательного клинико-лабораторного обследования удается диагно-
стировать ИДКМП. Возможно, при таком начале заболевания ви-
русная инфекция является провоцирующим фактором, выявляю-
щим скрыто протекавшую дилатационную кардиомиопатию.
У некоторых больных при случайном, например, профилакти-
ческом врачебном осмотре обнаруживается кардиомегалия на фоне
общего удовлетворительного состояния, и только значительно поз-
же развивается недостаточность кровообращения.
Иногда ИДКМП впервые проявляется эпизодами тромбоэмбо-
лии в различные органы или нарушениями сердечного ритма.
Анализируя начало ИДКМП, следует учесть, что существует
семейно-генетическая форма заболевания, и учет анамнестичес-
ких данных позволяет ее распознать.
Для семейной формы ИДКМП характерно достаточно быстрое
начало и прогрессирующее течение заболевания. Mestroni и соавт.
(Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathy, 1999) ука-
зывают, что предполагать семейную дилатационную кардиомиопа-
тию можно на основании следующих достоверных анамнестичес-
ких данных:
• наличие 2-х или более случаев дилатационной кардиомиопатии
в одной семье;
• или случаи документированной внезапной смерти в возрасте до
35 лет среди родственников первой степени родства у больных
дилатационной кардиомиопатией.
Развернутая клиническая картина идиопатической дилатацион-
ной кардиомиопатии характеризуется сердечной недостаточностью,
нарушениями сердечного ритма, кардиомегалией и тромбоэмболи-
ческим синдромом.
Жалобы
Больные жалуются на общую слабость, снижение работоспо-
собности, одышку, ощущение перебоев, нередко — боли в области
сердца. Одышка и слабость усиливаются по мере прогрессирова-
ния заболевания. Одышка обусловлена левожелудочковой недоста-
точностью. Вначале одышка появляется при физической нагрузке,
беге, быстрой ходьбе, подъеме на лестницу, а при выраженной ле-
вожелудочковой недостаточности становится постоянной, беспо-
коит больных не только при движениях, но и в покое. Левожелу-
дочковая недостаточность обусловлена нарушением сократитель-
ной (систолической) функции миокарда. При присоединении
правожелудочковой недостаточности больные жалуются на появ-
ление отеков в области голеней и стоп и боли в области правого
подреберья, что обусловлено увеличением печени.
Боли в области сердца наблюдаются у 25—50% больных, как
правило, они неинтенсивные, продолжительность их различна
(у одних больных они кратковременные, у других — достаточно
длительные).
Кардиалгии обусловлены различными причинами:
• растяжением перикарда вследствие дилатации полостей сердца
(Abelman, 1984);
• несоответствием между возросшей потребностью значительно
увеличенного в размерах (дилатированного) левого желудочка в
кислороде и ограниченными возможностями коронарного кро-
вотока в обеспечении этой потребности;
• поражением системы микроциркуляции миокарда и развитием
ишемии в различных его участках (преимущественно в субэн-
докардиальных отделах);
• сопутствующей ишемической болезнью сердца; по мнению
Wynne (2001), это может иметь место у '/4 больных; конечно,
это относится, прежде всего, к лицам пожилого возраста.
Собирая анамнез у больного идиопатической дилатационной
кардиомиопатией, следует обратить внимание на то, что у многих
больных возможны интенсивные боли в грудной клетке (вследствие
тромбоэмболии в легочную артерию) или в области левого подре-
берья (в связи с тромбоэмболией в селезеночную артерию). Тром-
боэмболия почечной артерии обусловливает интенсивные боли в
поясничной области с соответствующей стороны.
Объективное исследование
Объективное исследование больных выявляет, прежде всего,
клиническую симптоматику недостаточности кровообращения.
При осмотре обращают на себя внимание одышка, акроцианоз,
вынужденное сидячее или полусидячее положение (при тяжелой
степени сердечной недостаточности), пастозность или выражен-
ные отеки в области нижних конечностей, набухание шейных
вен. При выраженной трикуспидальной недостаточности опре-
деляется пульсация яремной вены. Разумеется, выраженность
указанной симптоматики зависит от степени выраженности не-
достаточности кровообращения.
Исследование сердечно-сосудистой системы. Пульс у больных
дилатационной кардиомиопатией часто аритмичный, как правило,
сниженной амплитуды, при тяжелой степени сердечной недоста-
точности — даже нитевидный.
Наиболее важный и постоянный признак дилатационной кар-
диомиопатии — кардиомегалия. При перкуссии сердца отмеча-
ется расширение всех границ относительной тупости сердца, более
выражено расширение левой границы. Характерными аускуль-
тативными признаками являются: глухость тонов сердца (пре-
имущественно I тона), выслушивание III и IV тонов, протодиас-
толический, реже — пресистолический ритм галопа, систоличес-
кий шум над верхушкой сердца и в области мечевидного отростка
в результате резко выраженной дилатации левого и правого же-
лудочков и развития, соответственно, относительной митраль-
ной и трикуспидальной недостаточности. При развитии застой-
ных явлений в малом круге кровообращения выслушивается ак-
цент II тона над легочной артерией.
Приблизительно у 60—65% больных дилатационной кардиоми-
опатией ритм сердечной деятельности неправильный; наиболее
частыми нарушениями сердечного ритма являются экстрасистолия
(у 90% больных по данным суточного ЭКГ-мониторирования),
мерцательная аритмия, реже —пароксизмальная тахикардия (ме-
нее чем у '/3 больных).
Артериальное давление обычно снижено или нормальное.
При исследовании легких (если уже имеется недостаточность
кровообращения) обнаруживаются характерные признаки: укоро-
чение перкуторного звука и ослабление везикулярного дыхания в
нижних отделах легких, здесь же прослушиваются крепитация, мел-
копузырчатые хрипы.
Развитие недостаточности кровообращения сопровождается
увеличением и болезненностью печени (при присоединении к
левожелудочковой недостаточности правожелудочковой), тяже-
лые степени тотальной сердечной недостаточности сопровожда-
ются развитием асцита.
Важнейшей клинической особенностью дилатационной карди-
омиопатии является тромбоэмболический синдром, который ослож-
няет течение заболевания у 35—40% больных. По данным патоло-
гоанатомических вскрытий, частота выявления тромбозов и эмбо-
лии достигает 77% (?. ?. Мухарлямов, 1984), причем одинаково
часто (30—50% случаев) встречаются тромбы как левых, так и пра-
вых отделов сердца, которые, таким образом, являются источни-
ком эмболии в большом и малом кругах кровообращения. Наблю-
дая больных дилатационной кардиомиопатией в течение 15 лет,
В. Г. Наумов (1995) установил, что чаще всего развивается тромбо-
эмболия легочной артерии (у 50% больных), в 20% случаев бывает
тромбоэмболия почечных артерий, у 11% больных — селезеночной
артерии, у 5—6% — артерий нижних конечностей и головного моз-
га. Е. Н.Амосова (1999) указывает, что наиболее часто тромбоэм-
болический синдром развивается в первые 3 года заболевания, а к
10 году болезни наблюдается у 42.8% больных.
Клиническая картина и диагностика тромбоэмболии легочной
артерии подробно описана в соответствующей главе руководства
«Диагностика болезней внутренних органов».
Тромбоэмболия почечной артерии проявляется интенсивными
болями в поясничной области с соответствующей стороны, микроге-
матурией, подъемом артериального давления, повышением темпера-
туры тела, резкой болезненностью при пальпации живота в проекции
почки, картиной инфаркта почки при ультразвуковом исследовании.
Тромбоэмболия селезеночной артерии характеризуется сильной
болью в области левого подреберья, повышением температуры тела,
иногда появлением шума трения брюшины при аускультации над
поверхностью селезенки во время дыхательных движений, карти-
ной инфаркта селезенки при ультразвуковом исследовании.
Тромбоэмболия артерий нижней конечности проявляется вне-
запной острой болью, распространяющейся на весь отдел конеч-
ности дистальнее уровня закупорки артерии, затем быстро появля-
ются онемение, бледность, похолодание конечности, снижается
мышечная сила, больной теряет способность двигать конечностью.
При объективном* обследовании отмечаются такие характерные
признаки, как исчезновение пульса на магистральных артериях,
побледнение, затем цианоз, снижение чувствительности кожи по-
раженной конечности.
Тромбоэмболия артерий головного мозга характеризуется вне-
запной потерей сознания, асимметрией носогубных складок, раз-
витием парезов и других очаговых неврологических симптомов в
зависимости от локализации тромбоэмболии.
Следует заметить, что тромбоэмболии артерий прижизненно
диагностируются лишь в 15—45% случаев (Segal, 1978). Это объяс-
няется тем, что достаточно часто тромбоэмболии могут протекать
почти без клинической симптоматики или под масками острой
пневмонии (тромбоэмболия легочной артерии), усугубления симп-
томов сердечной недостаточности, мочевого синдрома. Реже на-
блюдаются тромбозы вен нижних конечностей.
Инструментальные исследования
Приведенная выше клиническая симптоматика идиопатической
дилатационной кардиомиопатии является неспецифической и мо-
жет наблюдаться не только при этом заболевании, но и при мио-
кардитах и других видах кардиомиопатии, что затрудняет своевре-
менную диагностику идиопатической дилатационной кардиомио-
патии. Указанное обстоятельство делает важным и целесообразным
использование инструментальных исследований для своевремен-
ной диагностики дилатационной кардиомиопатии и дифференци-
альной диагностики.
ЭКГ
Характерной особенностью ЭКГ при дилатационной кардио-
миопатии является нарушение сердечного ритма. А. Ю. Ибрагимов
(1989) и Ю. И. Новиков (1988) указывают, что синусовый ритм при
дилатационной кардиомиопатии регистрируется у 60—65% больных,
а различные аритмии — у 40—35% больных. Однако эти авторы
проводили однократные ЭКГ-исследования.
По данным Е.Н.Амосовой (1999) и П. X. Джанашия и соавт.
(2000), холтеровское ЭКГ-мониторирование выявляет разнообраз-
ные нарушения практически у 100% больных дилатационной кар-
диомиопатией, при этом наиболее часто регистрируются желудоч-
ковые экстрасистолы (почти у всех больных), короткие «пробеж-
ки» желудочковой тахикардии отмечаются у 15—60%, пароксизмы
желудочковой тахикардии — у 5—10% больных. Существует мне-
ние, что на частоту желудочковых аритмий степень тяжести сер-
дечной недостаточности и давность заболевания значительного вли-
яния не оказывают.
Приблизительно у 25—35% больных идиопатической дилатаци-
онной кардиомиопатией наблюдается мерцательная аритмия.
Около 30—40% больных имеют атриовентрикулярные блокады
различной степени, а у 40—50% наблюдается полная блокада левой
ножки пучка Гиса или ее передней ветви. В то же время блокада
правой ножки пучка Гиса считается нехарактерной для идиопати-
ческой дилатационной кардиомиопатии и встречается редко.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса обычно ассоциирует-
ся со значительно более выраженными сердечной недостаточнос-
тью и дилатацией левого желудочка.
Характерны также неспецифические изменения фазы реполяри-
зации в виде снижения амплитуды зубца Т или даже его негативности
(обычно отрицательный зубец Т несимметричный) в нескольких груд-
ных отведениях, причем эти изменения стабильны или малодина-
мичны и часто сопровождаются депрессией интервала ST.
Приблизительно у 70% больных на ЭКГ имеются признаки ги-
пертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия.
В 1994 г. Momijama и соавт. на основании детального изучения
ЭКГ сумели выявить ЭКГ-признаки, наиболее характерные для
дилатационной кардиомиопатии и, таким образом, отличающие ее
от кардиомиопатии и кардиомегалий другой природы:
• наибольшая амплитуда зубца R в отведении V6 и наименьшая —
в отведениях I, II или III;
• отношение высоты зубца R в отведении V6 к амплитуде наи-
большего зубца R в отведениях I, II или III > 3 (у 67% больных
с дилатационной кардиомиопатией).
Второму признаку, по мнению Momijama и соавт. (1994), следу-
ет уделять большое внимание, Так как он встречается лишь у 4%
больных пороками сердца и у 8% больных с артериальной гипер-
тензией, и никогда не наблюдается при ишемической кардиомио-
патии и у здоровых лиц. У больных дилатационной кардиомиопа-
тией отношение RV6 к наибольшему R в отведениях I, II или III

<< Пред. стр.

страница 4
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign