LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 39
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

рий, артериол, в результате чего увеличивается преднагрузка и
постнагрузка, что резко повышает потребность миокарда в кис-
лороде, способствует прогрессированкю хронической сердечной
недостаточности.
Нарушение функционирования системы натрийуретических
пептидов
В настоящее время известны 4 типа натрийуретических пептидов:
• предсердный натрийуретический пептид (открыт De Bold и со-
авт. в 1981 г., выделен из ткани предсердий крыс), его называ-
ют также натрийуретическим пептидом ?-типа; или предсерд-
327
Хроническая сердечная недостаточность




ss
§
о
a:
7
I WJ a»
о
S
?
i 1
§
<€
<u
X
'S
о
a:
у

I
*
'a

I
I
CU
S
Систолическая и диастолическая
§
V ?
дисфункция
?
^ МО, I УО, отечный синдром
s:
I Перфузии тканей
to
U

5
Поддержание оптимального МО, ^
?
АД, адекватной перфузии тканей 2
sS 3
гг
??
I
·" о
>? >?
= >k
1
к
>кулирующ<эй РААС




*
-»-ll
? s

i
?'*
Л
?? ^


т ш s ??— I
>. s CD Q_ _д
?
? s; О 03 I
1 ?.
I I 5ё
_ (-
&
•??
s
ш \ ?;
(0 . _ C13

i _· m 3 t
si& ? ^ ? ? i
0
8 $ ?" ° 3- Q-и
Ii


is i |??|
*- -& S CQt-<-<- <- *-Z
sis.
It
^ ?

i i« l 4 i i
\ \1^5 S
S
/?>
U
\ 1/
^ /
0)
к 0? <? с т
о 5
?J
S

и Q.S
«s
i ? I s&
^ ? =? _
?? О
?
? \^
1 3"g
ерактивац




ь т- О DD
2 g i ^ t ^&?
5 ? ->?% ?»·§^·|S ^ё
1? ? "
W
8.11 0)
« ??

1 5 ? ?? ? ш? ?
| 4 ?2
°
|
%*l ^. '< <
с
?
5i !·«-·*-
jo о с
с ??5 OS<Jl·-
I
i <
^-
328 Диагностика болезней сердца и сосудов

ным/желудочковым натрийуретическим пептидом А, так как он
продуцируется преимущественно миокардом предсердий, но
также и миокардом желудочков;
• мозговой натрийуретический пептид (В-тип), или мозговой/
желудочковый натрийуретический пептид, впервые был выде-
лен из мозговой ткани свиньи, однако сейчас установлено, что
основным источником мозгового натрийуретического пептида
является миокард желудочков сердца, а не мозговая ткань;
• эндотелиальный натрийуретический пептид (С-тип), или сосу-
дистый/почечный натрийуретический пептид, вырабатывается,
главным образом, в эндотелии; но обнаруживается также в ми-
окарде предсердий, желудочков и в почках;
• D-тип натрийуретического пептида выделен в последние годы
из яда змеи зеленой мамбы (Green Mamba).
Все 4 натрийуретических пептида имеют сходную молекуляр-
ную формулу и обладают широким спектром сходных физиологи-
ческих эффектов. Роль системы натрийуретических пептидов в па-
тогенезе хронической сердечной недостаточности очень велика, так
как она является основным фактором, противостоящим ренин-ан-
гиотензин-альдостероновой системе, симптоадреналовой системе
и антидиуретическому гормону (вазопрессину).
Повышение уровня предсердного и мозгового натрийурети-
ческих пептидов в крови происходит уже на ранней стадии хро-
нической сердечной недостаточности, что используется в ее ди-
агностике. Особенно значительно увеличивается уровень пред-
сердного натрийуретического фактора, содержание мозгового
натрийуретического пептида в крови также повышается, но в
меньшей степени. Однако при острой и хронической сердечной
недостаточности именно мозговой натрийуретический пептид
имеет большее диагностическое значение.
Как уже указывалось, предсердный натрийуретический пептид
секретируется специфическими внутриклеточными гранулами кар-
диомиоцитов предсердий (а, согласно некоторым данным, и желу-
дочков) непосредственно в кровоток; основным источником моз-
гового натрийуретического пептида являются кардиомиоциты же-
лудочков, и в значительно меньшем количестве он вырабатывается
в головном мозге.
Основными состояниями, приводящими к повышению концен-
трации в крови предсердного и мозгового натрийуретических пеп-
тидов, являются:
• состояния, сопровождающиеся растяжением предсердий и по-
вышением трансмурального давления в предсердиях и желудоч-
ках (это как раз и наблюдается при хронической сердечной не-
достаточности) ;
• ишемия миокарда;
• артериальная гипертензия;
Хроническая сердечная недостаточность 329

• гиперактивация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-аль-
достероновой систем (высокий уровень в крови катехоламинов
и ангиотензина-П);
повышенная продукция эндотелина;
тахикардия;
гипоксия;
физическая нагрузка;
воздействие опиатов.
Натрийуретические пептиды обладают многочисленными фи-
зиологическими эффектами, которые можно подразделить на ре-
нальные и экстраренальные (табл. 38).

Табл. 38. Эффекты натрийуретических пептидов
Ренальные эффекты Экстраренальные эффекты
1. Увеличение гидростатического 1. Снижение продукции ангиотензина-И
давления в почках и повышение 2. Уменьшение продукции
клубочковой фильтрации, увеличение альдостерона клубочковой зоной коры
диуреза (мочегонный эффект) надпочечников
2. Уменьшение реабсорбции натрия и 3. Подавление секреции вазопрессина
воды в проксимальном и дистальном (антидиуретического гормона)
отделах собирательных трубочек петли 4. Подавление синтеза эндотелина-1 в
Генле эндотелиоцитах
3. Увеличение кровотока в медуллярном 5. Вазодилатирующий эффект,
веществе почек снижение артериального давления
4. Уменьшение продукции ренина в
кжстагломерулярном аппарате почек



Натрийуретические пептиды циркулируют в крови и проявля-
ют свои эффекты в различных органах и тканях после взаимодей-
ствия со специфическими рецепторами, расположенными на кле-
точных мембранах и содержащими гуанилатциклазу. После связы-
вания натрийуретических пептидов со своими рецепторами в
органах-мишенях происходит активация гуанилатциклазы, увели-
чивается содержание циклического гуанозинмонофосфата (ц-ГМФ),
после чего развиваются физиологические эффекты натрийурети-
ческих пептидов. Предсердный и мозговой Натрийуретические пеп-
тиды функционируют как двойная сердечная пептидная натрийу-
ретическая система (А. А. Скворцов, Н. И. Пожарская, 1999). Ос-
новными органами-мишенями натрийуретических пептидов
являются почки, надпочечники, сосуды, головной мозг.
Повышение секреции натрийуретических пептидов начина-
ется уже на начальных стадиях хронической сердечной недоста-
точности и является одним из наиболее ранних компенсаторных
механизмов, противодействующих задержке натрия и воды в орга-
низме, чрезмерной вазоконстрикции и росту пред- и постнаг-
рузки. Благодаря вышеназванным ренальным и экстраренальным
330 Диагностика болезней сердца и сосудов

физиологическим эффектам натрийуретические пептиды способ-
ны определенное время поддерживать состояние компенсации.
По мере прогрессирования хронической сердечной недостаточ-
ности активность натрийуретических пептидов быстро нараста-
ет, однако, несмотря на высокое содержание их в крови, выра-
женность их положительных эффектов, в том числе натрийуре-
тического, мочегонного постепенно ослабевает, развивается
своеобразная относительная недостаточность системы натрийу-
ретических пептидов.
Снижение выраженности положительных эффектов натрийуре-
тических пептидов при хронической сердечной недостаточности
обусловлено рядом факторов:
• уменьшением чувствительности и плотности рецепторов к на-
трийуретическим пептидам;
• ускорением ферментативного разрушения натрийуретических
пептидов нейтральной эндопептидазой;
• снижением почечного перфузионного давления;
• повышением внутрипочечной симпатической активности.
Снижение активности натрийуретических пептидов приводит к
нарастанию отечного синдрома, значительному росту пред- и по-
стнагрузки, усилению гемодинамических нарушений, прогресси-
рованию хронической сердечной недостаточности. Установлена
тесная прямая корреляционная зависимость между содержанием в
крови натрийуретических пептидов и тяжестью сердечной недо-
статочности. Предполагается, что повышение уровня мозгового
натрийуретического пептида является независимым индексом сте-
пени тяжести сердечной недостаточности и смертности при хрони-
ческой сердечной недостаточности (С. Н. Терещенко, 2002).
Дисфункция эндотелия и дисбаланс между
вазодилатирующими и вазоконстрикторными веществами
Эндотелиальной дисфункции придается исключительная роль
в становлении и прогрессировании хронической сердечной недо-
статочности. Эндотелий можно считать самым большим эндокрин-
ным органом нашего организма, общая масса эндотелия составля-
ет около 1800 г, площадь его поверхности большее 4000 м2, общее
количество эндотелиальных клеток составляет 1 х 1012. Эндотелий
выполняет множество функций, имеющих огромное значение для
жизнедеятельности организма. Эндотелий участвует в регуляции
сосудистого тонуса (продуцирует вазодилататоры и вазоконстрик-
торы); воспалительных реакциях (синтезирует провоспалительные
и противовоспалительные вещества); в свертывании крови (проду-
цирует про- и антикоагулянты); в клеточной пролиферации (син-
тезирует вещества, ингибирующие и стимулирующие клеточную
пролиферацию); в процессах ремоделирования миокарда и сосу-
дов; в регуляции адгезивной функции лейкоцитов и сосудистой
331
Хроническая сердечная недостаточность

проницаемости; в осуществлении реакция взаимодействия тром-
боцитов и сосудов.
Подробно о функции эндотелия и продуцируемых эндотелием
веществах см. в разделах, посвященных патогенезу ишемической
болезни сердца и артериальной гипертензии. Процессы, регулиру-
емые эндотелиальными факторами, представлены в табл. 39.
На функциональное состояние эндотелия и его гормональную
активность оказывают регулирующее влияние три основных груп-
пы факторов:
• изменение скорости кровотока (увеличение напряжения сдвига);
• тромбоцитарные медиаторы агрегации тромбоцитов (серотонин,
аденозиндифосфат, тромбин);
• гормоны, нейромедиаторы, биологически активные вещества,
циркулирующие в крови и продуцируемые эндотелием (катехо-
ламины, вазопрессин, ацетилхолин, брадикинин, гистамин и др.).

Табл. 39. Процессы, регулируемые эндотелиальными факторами
(А. Г. Обрезан, И. В. Вологдина, 2002, с изм.)

Регуляция тонуса сосудов
Вазодилзтаторы Вазоконстрихторы
Азота оксид Эндотелии 1
Фактор гиперполяризации Ангиотензин-И
Простациклин Тромбоксан
Эндотелиальный натрийуретический Простагландин F2
Супероксид-анион
пептид (тип С)
Лейкотриены С4, D4
Адреномедулин
Брадикинин
Регуляция пролиферации клеток и тканей
Ингибиторы Стимуляторы
• Супероксидные радикалы
Азота оксид
Простациклин • Эндотелии 1
• Ангиотензин-И
Эндотелиальный натрийуретический
пептид (тип С)
Адреномедулин
Регуляция воспалительных процессов
Ингибиторы Стимуляторы
• Супероксидные радикалы
азота оксид
• Фактор некроза опухоли-?
Лейкотриены

Регуляция гемостаза и тромболизиса
Антитромботическое действие Протромботическое действие
• Ингибитор активатора
• Активатор тканевого плазминогена
тканевого плазминогена
• Тромбомодулин
• Фактор Виллебранда
332 Диагностика болезней сердца и сосудов

При хронической сердечной недостаточности развивается вы-
раженная дисфункция эндотелия, которая обусловлена прежде
всего гиперактивацией симпатоадреналовой и ренин-ангиотен-
зин-альдостероновой систем, а также гиперпродукцией провос-
палительных цитокинов, и характеризуется снижением продук-
ции вазодилатирующих и усилением синтеза вазоконстриктор-
ных веществ.
Наиболее значительные нарушения функции эндотелия при
хронической сердечной недостаточности можно охарактеризовать
следующим образом:
• увеличение экспрессии, синтеза и содержания в крови эндоте-
лина-1, который обладает резко выраженным сосудосуживаю-
щим действием и, кроме того, участвует в развитии гипертро-
фии миокарда и стимулирует синтез коллагена и развитие фиб-
роза в сердечной мышце, эндотелии участвует также в апоптозе
кардиомиоцитов;
• увеличение активности эндотелиального ангиотензинпревраща-
ющего фермента, что приводит к повышению синтеза сосудо-
суживающего фактора — ангиотензина-П и ускорению распада
брадикинина и, следовательно, ослаблению его вазодилатирую-
щего эффекта;
• угнетение экспрессии эндотелиальной NO-синтетазы и сниже-
ние вследствие этЪго продукции мощного вазодилатирующего
фактора — азота оксида, что обусловлено снижением кровото-
ка, увеличением продукции фактора некроза опухоли-? (подав-
ляет синтез азота оксида), увеличением продукции свободных
радикалов (они разрушают азота оксид), снижением активнос-
ти мускариновых рецепторов и уменьшением стимулирующего
влияния ацетилхолина на синтез азота оксида;
• возрастание прокоагулянтной активности эндотелия (прежде
всего повышение продукции тромбомодулина, угнетение фиб-
ринолиза вследствие снижения продукции тканевого активато-
ра плазминогена и увеличения продукции ингибитора актива-
тора плазминогена);
• уменьшение продукции простациклина — важнейшего факто-
ра, обладающего ангиагрегантным и ангикоагулянтным эффек-
тами, вазодилатирующим и кардиопротективным действием (за-
щищает миокард от ишемии);
• стимуляция продукции эндотелием супероксидных радикалов,
обладающих выраженным повреждающим действием на миокард.
В последние годы большое внимание уделяется роли адреноме-
дулина в патогенезе хронической сердечной недостаточности. Этот

<< Пред. стр.

страница 39
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign