LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 25
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Следует отметить, что нарушения сердечного ритма, в частно-
сти, мерцательная аритмия, желудочковые тахиаритмии и наруше-
ния атриовентрикулярной проводимости наблюдаются чаще при
развитии дилатационной кардиомиопатии.
Важно также подчеркнуть, что иногда клинические, электро-
кардиографические и эхокардиографические признаки поражения
миокарда могут появиться значительно раньше, чем неврологичес-
кие нарушения.
В эндомиокардиальных биоптатах при атаксии Фридрейха об-
наруживаются гипертрофия кардиомиоцитов и интерстициаль-
ный фиброз.
Диагностика заболевания осуществляется на основании наличия
клиники вышеописанных неврологических, мышечных нарушений в
сочетании с синдромом гипертрофической кардиомиопатии.
Кроме того, учитываются результаты электронейромиографи-
ческого исследования. Для атаксии Фридрейха характерно значи-
тельное снижение амплитуды потенциалов действия чувствитель-
ных нервов при относительной сохранности проведения импуль-
сов по двигательным нервам.
Рекомендуется также магнитно-резонансная томография спин-
ного мозга, она выявляет диффузную его атрофию уже в ранней
стадии заболевания.
Прогноз плохой, заболевание неуклонно прогрессирует, боль-
ные умирают от дыхательной недостаточности, пневмоний, застой-
ной сердечной недостаточности обычно в возрасте 40—50 лет. Воз-
можна внезапная смерть (обычно при развитии дилатационной
кардиомиопатии).
Синдром Нунан
Синдром Нунан — врожденное нарушение половой дифферен-
цировки у лиц мужского и женского пола при сохранении у них
нормального кариотипа, характеризующееся первичным гипогона-
дизмом и фенотипом синдрома Тернера-Шерешевского.
Синдром Нунан встречается с частотой 1 : 8000 в общей попу-
ляции, наследуется аутосомно-доминантно. Ген синдрома Нунан
локализуется на длинном плече хромосомы 12 (12q24), он кодирует
синтез нерецепторного белка тирозин-2-фосфатазы. В результате
мутаций этого гена развивается заболевание, при котором в пер-
вую очередь поражаются гонады и сердечно-сосудистая система.
Синдром Нунан характеризуется низкорослостью, укорочени-
ем конечностей, наличием крыловидных складок по бокам шеи,
низким расположением ушных раковин, антимонголоидным раз-
резом глаз, птозом, наличием третьего века, недоразвитием ниж-
ней челюсти, низко расположенной линией роста волос на затыл-
ке, высоким готическим небом, бочкообразной грудной клеткой,
снижением умственного развития, лимфедемой кистей и стоп (все
эти признаки характерны для синдрома Тернера у женщин с кари-
отипом 45ХО), гипогонадизмом у мужчин (гипоплазированные
яички, иногда крипторхизм, недостаточное развитие полового чле-
на) и женщин (позднее появление менструаций, иногда дисфунк-
ция яичников). Однако следует отметить, что у многих мужчин с
синдромом Нунан тестикулярная функция (при отсутствии крип-
торхизма) может оказаться нормальной. У женщин также может
быть нормальная половая функция.
Большинство больных с синдромом Нунан имеют патологию
сердечно-сосудистой системы. У 50-60% больных наблюдается
стеноз клапана легочной артерии, у 10% больных — дефект меж-
предсердной перегородки, в 10% случаев — коарктация или сте-
ноз аорты.
У 20—30% больных выявляется гипертрофическая кардиомио-
патия, клиническая картина и эхокардиографические проявления
которой соответствуют описанию в разделе «Гипертрофическая
кардиомиопатия».
Диагноз синдрома Нунан ставится на основании наличия ха-
рактерных вышеописанных фенотипических признаков (аналогич-
ных синдрому Тернера) при нормальном кариотипе, низкорослое-
ти, гипогонадизма (чаще у мужчин), вышеописанной патологии
сердечно-сосудистой системы.

Кардиомиопатии при гиперчувствительности
и токсических реакциях
К этой группе кардиомиопатий относят поражения миокарда,
возникающие под влиянием алкоголя, радиационного воздействия
(они описаны ранее), а также под влиянием различных лекарствен-
ных и токсических веществ.
Лекарственные кардиомиопатий
Лекарственные средства могут вызывать различные формы сер-
дечно-сосудистых нарушений: аритмии сердца, нарушения прово-
димости, артериальную гипертензию или гипотензию, стенокар-
дию, перикардит, тромбоэмболии, поражения миокарда.
В этом разделе будут рассмотрены кардиопатии, обусловлен-
ные лекарственными препаратами.
Wood (1998) приводит следующий список лекарственных пре-
паратов, вызывающих развитие дилатационной кардиомиопатии:
адреностимуляторы и симпатомиметики, даунорубицин, доксору-
бицин, литий, сульфаниламиды, фенотиазины, эметина гидрохло-
рид. К этим веществам следует также добавить кокаин.
Поражение сердца при употреблении кокаина
При употреблении кокаина развивается ряд опасных сердечно-
сосудистых осложнений. К ним относятся: миокардиальная ише-
мия и инфаркт миокарда (в '/3 случаев не связанный с обструкцией
коронарных артерий); нарушения сердечного ритма и внезапная
смерть; ускоренное развитие атеросклероза; острая, тяжело проте-
кающая артериальная гипертензия; острый разрыв аорты, инсульт.
Кокаин оказывает непосредственное влияние на миокард в
виде преходящего нарушения сократительной функции желудоч-
ков (острого или хронического в зависимости от длительности
приема кокаина) (Mitleman и соавт., 1999); рассеянных очагов
некроза в миокарде, миокардита и фиброза (Kloner, Hale, 1993).
В отдельных случаях может развиваться дилатационная кардио-
миопатия (Kloner, Hale, 1993).
Кардиоваскулярные эффекты кокаина обусловлены следующи-
ми механизмами его действия:
• блокада обратного захвата катехоламинов в пресинаптических
нейронах и избыточное влияние катехоламинов на миокард;
• перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция;
• резкое повышение потребности миокарда в кислороде под вли-
янием избытка катехоламинов;
• выраженное спазмирование коронарных артерий в связи с воз-
буждением их а-адренорецепторов.
При употреблении кокаина значительно изменяется электрокар-
диограмма: регистрируются синусовая тахикардия, желудочковая эк-
страсистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание
предсердий, удлинение интервала QT, смещение интервала ST книзу
от изолинии, возможно развитие фибрилляции желудочков.
Смерть больных может наступить от инфаркта миокарда, фиб-
рилляции желудочков, прогрессирующей сердечной недостаточно-
сти при развитии дилатационной кардиомиопатии.
Поражение сердца при лечении а-интерфероном
Кардиотоксичность ?-интерферона выражается в развитии ар-
териальной гипотензии, тахикардии, транзиторных аритмий. Эти
проявления наблюдаются приблизительно в 10% случаев.
У отдельных больных наблюдается развитие дилатационной кар-
диомиопатии и застойной сердечной недостаточности. После пре-
кращения лечения а-интерфероном кардиомиопатия медленно под-
вергается обратному развитию (Feenstra и соавт., 1999).
Поражение сердца при лечении интерлейкином-2
Лимфокин интерлейкин-2, применяемый для лечения злокаче-
ственных новообразований, может вызывать нарушения сердечно-
го ритма, обратимую дисфункцию левого желудочка, ишемию и
даже инфаркт миокарда, эозинофильный миокардит.
Поражение сердца при лечении трициклическими
антидепрессантами
Поражение миокарда может наблюдаться при злоупотреблении
большими дозами трициклических антидепрессантов при тяжелой
депрессии, при этом могут развиваться синусовая тахикардия, на-
рушения сердечного ритма и атриовентрикулярной проводимости.
Возможна внезапная сердечная смерть. Имеются данные о том, что
трициклические антидепрессанты обладают свойствами антиарит-
мических препаратов I класса и при назначении их одновременно
с антиаритмическими средствами, особенно у больных инфарктом
миокарда, возможно удлинение интервала PQ и развитие проарит-
могенного эффекта. ·
Характерно, что кардиотоксическое действие трициклических
антидепрессантов обычно не сопровождается развитием недоста-
точности кровообращения.
Поражение миокарда при лечении фенотиазинами
Лечение препаратами фенотиазинового ряда вызывает значи-
тельные изменения в миокарде при приеме больших доз препара-
тов. Установлено, что под влиянием фенотиазиновых соединений
в миокарде происходит отложение мукополисахаридов в межмы-
шечных соединениях, в периартериолярных зонах, в проводящей
системе, наблюдаются также дегенерация миофибрилл и пролифе-
рация гладкомышечных клеток кровеносных сосудов. Фенотиази-
новые соединения оказывают прямое кардиотоксическое действие,
стимулируют высшие автономные центры и вызывают изменение
уровня циркулирующих катехоламинов.
Наиболее характерными проявлениями кардиотоксического
эффекта фенотиазиновых соединений являются нарушения сер-
дечного ритма, ЭКГ-изменения, постуральная артериальная ги-
потензия, внезапная смерть. Нарушения сердечного ритма раз-
нообразны: суправентрикулярная экстрасистолия и тахикардия,
мерцание и трепетание предсердий, желудочковая пароксизмаль-
ная тахикардия, экстрасистолия, возможно развитие фибрилля-
ции желудочков.
ЭКГ-изменения обычно выражаются в удлинении интервала QT,
что предрасполагает к развитию желудочковой тахикардии, осо-
бенно полиформной, рецидивирующей; в изменении зубца Т (вы-
сокие дозы фенотиазиновых соединений вызывают значительное
снижение амплитуды зубца Т); в увеличении амплитуды зубца U.
Поражение миокарда при лечении эметином
Эметин применяется для лечения амебиаза, шистосомиаза. По-
ражение миокарда наблюдается при длительном лечении эмети-
ном. Под влиянием эметина развиваются дегенерация и некроз,
интерстициальная инфильтрация миокарда мононуклеарными клет-
ками и гистиоцитами.
У 50% больных, которые длительно лечатся эметином, наблю-
даются изменения ЭКГ, наиболее характерны уменьшение ампли-
туды или инверсия зубца Т, могут также наблюдаться удлинение
интервала QT и снижение интервала ST. Патология зубца и интер-
вала PQ встречается редко. У некоторых больных значительно сни-
жается артериальное давление, появляется синусовая тахикардия.
Описана также транзиторная или постоянная левожелудочко-
вая дисфункция при лечении эметином (Но и соавт., 1998). Следу-
ет отметить, что эметиновая кардиомиопатия претерпевает обрат-
ное развитие после прекращения лечения.
Поражение сердца при лечении эрготамином
и метилсергидом
Структура эрготамина и метилсергида сходна. При длительном
применении этих препаратов могут развиваться пороки митраль-
ного клапана, перикардиальный, плевральный или ретроперитоне-
альный фиброз. Необходимо прекратить лечение этими препарата-
ми, если появился систолический шум в области верхушки сердца
(митральная регургитация).
Под влиянием эрготамина может развиться выраженный спазм
коронарных артерий, что проявляется приступами стенокардии.
Поражение сердца при лечении хлорохином
Как известно, лечение хлорохином проводится длительно (ме-
сяцы и даже годы). Под влиянием хлорохина возможно развитие
рестриктивной кардиомиопатии. Высокие дозы препарата могут
снизить сердечный выброс, вызвать развитие аритмий, атриовент-
рикулярной блокады, брадикардию и даже внезапную смерть.
Поражение сердца при лечении препаратами лития
Препараты лития, применяемые в больших дозах, могут вызы-
вать желудочковые аритмии, нарушение функции синусового узла,
нарушение атриовентрикулярной проводимости, в редких случа-
ях — внезапную смерть.
Описаны также дилатация полостей сердца и развитие застой-
ной сердечной недостаточности при лечении препаратами лития.
Кардиопатия вследствие избыточного воздействия
катехоламинов, симпатомиметиков
Известен кардиотоксический эффект избытка катехоламинов.
В ряде случаев у больных феохромоцитомой развивается дилатаци-
онная кардиомиопатия.
Избыток катехоламинов может вызывать острый миокардит,
фокальный некроз кардиомиоцитов, эпикардиальные геморрагии,
тахикардию, аритмии. Указанные кардиотоксические эффекты сим-
патомиметиков наблюдаются при лечении больных, страдающих
нарушением бронхиальной проходимости, большими дозами этих
препаратов.
Кардиотоксический эффект катехоламинов и симпатомимети-
ков обусловлен следующими механизмами:
• прямой токсический эффект на кардиомиоциты;
• увеличение потребности миокарда в кислороде, усугубление
ишемии миокарда;
• перегрузка миокарда кальцием;
• повышение активности свободнорадикального окисления липи-
дов и токсическое влияние на миокард свободных радикалов;
• катехоламининдуцированный вазоспазм (в том числе корона-
роспазм вследствие стимуляции а-адренорецепторов).

Поражение миокарда лекарственными средствами, в основе кар-
диотоксического действия которых лежит гиперчувствительность,
обсуждается в главе «Миокардиты».
Антрациклининдуцированная кардиомиопатия
Антрациклиновые препараты широко применяются в качестве
химиотерапевтических препаратов для лечения острого лейкоза,
лимфомы, лимфогранулематоза, рака яичников, молочной желе-
зы, легких, саркомы. Основными антрациклиновыми препаратами
являются даунорубицин (рубомицин), доксорубицин (адриаблас-
тин, адриамицин), идарубицин, митоксантрон.
Антрациклиновые препараты обладают кардиотоксическим эф-
фектом, который обусловлен следующими факторами:
• нарушение белкового обмена миокардиоцитов вследствие свя-
зывания препаратов с ДНК;
• образование свободных радикалов вследствие усиления процес-
сов перекисного окисления липидов;
• нарушение калиевого обмена и транспорта электронов в мито-
хондриях;
• образование комплекса антрациклин-железо, усиливающего
повреждающее действие свободных радикалов на миокард;
• перегрузка миокарда кальцием;
• повышенная продукция цитокинов: фактора некроза опухоли и
интерлейкина-2, способствующих повреждению миокарда;
• усиление апоптоза (запрограммированной клеточной смерти) в
миокарде.
Патоморфологические изменения в миокарде при антрацик-
линовой кардиомиопатии заключаются в вакуолизации, отеке,
некрозе миофибрилл, интерстициальном фиброзе. При элект-
ронной микроскопии миокарда обнаруживаются выраженные
изменения в митохондриях, саркоплазматическом ретикулуме,
миофибриллах.
Выраженность кардиотоксического эффекта антрациклинов за-
висит от дозы препарата, длительности лечения и вида препарата.
Наиболее токсичным является адриабластин, менее токсичны ида-
рубицин и митоксантрон.
При суммарной дозе адриабластина 500—600 мг/м2 сердечная
недостаточность развивается в 11% случаев, при дозе выше
600 мг/м2 — в 30% случаев (Robert и соавт., 1982).
При лечении рубомицином при суммарной его дозе 950 мг/м2
сердечная недостаточность отмечается в 10% случаев, при суммар-
ной дозе больше 950 мг/м2 — в 30% случаев.
Антрациклиновые препараты могут вызывать ранний (острый)
и поздний (хронический) кардиотоксический эффект.
Ранняя антрациклининдуцированная кардиомиопатия характе-
ризуется суправентрикулярными (мерцание, трепетание предсер-
дий, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия) и вентри-
кулярными нарушениями сердечного ритма (желудочковые экст-
расистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии), возможна
внезапная смерть вследствие фибрилляции желудочков. При ран-
ней антрациклининдуцированной кардиомиопатии возможно так-
же одновременное поражение миокарда и перикарда (миоперикар-
диальный синдром или синдром миокардита-перикардита), разви-
тие инфаркта миокарда. Bristow и соавт. (1978) описали редкие
случаи внезапной сердечной смерти вследствие острого перикар-
дита-миокардита и сердечной недостаточности через 2 недели от
начала лечения антрациклинами.
ЭКГ обычно характеризуется нарушениями сердечного ритма,
снижением или даже инверсией зубца Т, смещением книзу от изо-
линии интервала ST, удлинением интервала QT, развитием атрио-
вентрикулярной блокады или блокады ножки пучка Гиса.
Гораздо более характерным проявлением кардиотоксичности
антрациклина является хроническая кардиомиопатия, развивающа-
яся вследствие кумуляции препарата в миокарде при длительном
лечении. Факторами риска развития хронической антрациклинин-
дуцированной кардиомиопатии являются пожилой или очень мо-
лодой возраст, большие дозы препаратов; предшествующие сер-
дечно-сосудистые заболевания, одновременное применение других
цитостатических препаратов.
Типичной клинической формой антрациклининдуцированной
кардиомиопатии является дилатационная кардиомиопатия, субъек-
тивные и объективные проявления которой очень сходны с идио-
патической дилатационной кардиомиопатией. Больные жалуются
на выраженную одышку как днем, так и ночью (по ночам больных
беспокоят пароксизмы одышки), общую слабость, сердцебиения,
ощущение перебоев в области сердца, отеки в области голеней и
стоп. При объективном исследовании обнаруживаются характер-
ные симптомы застойной сердечной недостаточности: перифери-
ческие отеки, акроцианоз, влажные хрипы и крепитация в нижних
отделах легких, увеличенная, болезненная печень, возможен ас-
цит. При физикальном исследовании сердца выявляются ослаб-
ленный и распространенный (разлитой) сердечный толчок, сме-
щенный влево; расширение левой границы относительной тупости
сердца; тахикардия; глухость сердечных тонов; патологический III
тон и протодиастолический ритм галопа.
При рентгеноскопии органов грудной клетки обнаруживаются
значительное увеличение размеров сердца и признаки венозного
застоя в легких, довольно часто — одно- или двусторонний плев-
ральный выпот.
Эхокардиография и вентрикулография выявляют дилатацию
полостей желудочков при отсутствии гипертрофии миокарда и зна-
чительное снижение сократительной функции миокарда левого
желудочка (фракция выброса значительно снижена).
Антрациклининдуцированная дилатационная кардиомиопатия
может стать значительно менее выраженной, а систолическая фун-
кция левого желудочка улучшиться после прекращения лечения
антрациклинами.
Прогноз при антрациклиновой дилатационной кардиомиопатии
может быть неудовлетворительным. Felker и соавт. (2000) проана-
лизировали исходы антрациклиновой кардиомиопатии у 1230 па-
циентов и установили, что их средняя продолжительность жизни
после развития симптоматики поражения сердца составила 4.4 года,
что ниже средней продолжительности жизни при идиопатической
кардиомиопатии.
Причиной смерти больных чаще всего являются прогрессирую-
щая сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков.
Поражение сердца при лечении другими
противоопухолевыми средствами

5-Фторурацил
5-Фторурацил применяется для лечения солидных опухолей (ко-
лоректальный рак, рак молочной железы и др.). Этот противоопу-
холевый препарат может вызвать поражение миокарда, причем ве-
роятность развития кардиотоксического эффекта возрастает при
сочетанной терапии 5-фторурацилом и облучением, а также при
наличии предшествующих заболеваний сердца.
5-Фторурацил ингибирует фермент тимидилатсинтазу, который
участвует в метаболизме ДНК и РНК.
Поражение сердца при лечении 5-фторурацилом характеризу-
ется следующими проявлениями:
• вазоокклюзивные поражения, прежде всего окклюзия коронар-
ных артерий и развитие острого инфаркта миокарда;
• вазоспастическая ишемия миокарда, вазоспастическая стено-
кардия; в основе вазоспастических реакций лежит повреждение
эндотелия;
• различные нарушения сердечного ритма;
• нарушение сократительной функции миокарда, развитие сер-
дечной недостаточности.
Указанные кардиотоксические эффекты развиваются прибли-
зительно у 2% больных, получавших лечение 5-фторурацилом. После
отмены 5-фторурацила проявления поражения миокарда значитель-
но уменьшаются.
Циклофосфамид
Циклофосфамид, применяемый для лечения лейкемий и других
злокачественных новообразований, может вызвать тяжелую кардио-
миопатию при применении его в высоких дозах. Goldberg и соавт.
(1986), Ayash и соавт. (1992) описали развитие тяжелой сердечной
недостаточности у больных лейкемией, получавших Циклофосфамид
в больших дозах — до 180 мг/кг в течение 4-х дней при подготовке к
трансплантации костного мозга. Предрасполагающими факторами к
развитию циклофосфамидной кардиомиопатии являются предшеству-
ющие заболевания сердечно-сосудистой системы.
Основные клинические проявления циклофосфамидной кар-
диомиопатии — острая сердечная недостаточность, острый мио-
перикардит.
На аутопсии больных, погибших от острого циклофосфамидно-
го миоперикардита, обнаруживаются фибринозный перикардит,
выраженный интерстициальный отек миокарда, очаговые крово-
излияния в нем, лизис миофибрилл, микротромбы в микроцирку-
ляторной системе миокарда.

Перипартальная кардиомиопатия
Перипартальная кардиомиопатия — это форма дилатационной
кардиомиопатии с левожелудочковой систолической дисфункцией
и клиническими признаками застойной сердечной недостаточнос-
ти, развивающимися у ранее здоровых женщин в последнем три-
местре беременности или в послеродовом периоде.
8 Зак. 2905
Заболевание является достаточно распространенным в Афри-
ке — 1 случай на 1000 родов, особенно высокая заболеваемость в
Нигерии (13% среди всех поступивших в клинику женщин). В США
заболевание встречается с частотой 1 случай на 15 000 родов.
Этиология перипартальной кардиомиопатии неизвестна. Пред-
полагается возможная связь заболевания с перенесенным миокар-
дитом, потому что в эндомиокардиальных биоптатах нередко вы-
являются признаки миокардита, однако эта точка зрения не счита-
ется доказанной. Lang и соавт. (1998) считают, что развитие
перипартальной дилатационной кардиомиопатии связано, прежде
всего, с беременностью, с присущими ей особенностями, вероят-
но, не до конца выясненными, а не с какими-либо другими этио-
логическими факторами. В пользу этой точки зрения свидетель-

<< Пред. стр.

страница 25
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign