LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 24
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

щью УЗИ, компьютерной томографии);
• наличие клинической картины правожелудочковой сердечной
недостаточности;
• обнаружение с помощью эхокардиографии утолщения эндо-
карда желудочков, а также трикуспидального клапана, три-
куспидальной регургитации, диастолической дисфункции ле-
вого желудочка, реже — утолщения клапана легочной арте-
рии, сужения ее устья.

Рестриктивная кардиомиопатия может развиваться под влия-
нием лучевой терапии (радиационная кардиомиопатия) и ряда
лекарственных средств (антрациклины и др.). Однако лекарствен-
ные кардиопатии проявляются чаще нарушением систолической
функции, кроме того, лекарственные поражения сердца нередко
включают в себя и поражение коронарных артерий, перикарда,
клапанного аппарата сердца. Поэтому в разделе «Рестриктивные
кардиомиопатии» будет обсуждена радиационная кардиомиопа-
тия, а лекарственные кардиопатии будут рассмотрены далее в
разделе «Специфические кардиомиопатии» согласно классифи-
кации кардиомиопатии ВОЗ/МОФК (1995).
Радиационное поражение сердца
Поражение сердца под влиянием ионизирующей радиации
происходит при лучевой терапии рака легкого, молочной желе-
зы, пищевода, лимфогранулематоза лимфоузлов средостения. Под
влиянием лучевой терапии могут развиваться изменения во всех
структурах сердца, включая перикард, миокард, коронарные ар-
терии, эндокард.
Механизм развития радиационно-индуцированной
кардиомиопатии
Как указывают Weichselbaum и соавт. (1997), радиационное
воздействие на сердце осуществляется через следующие основ-
ные механизмы:
• образование свободных электронов;
• образование свободных гидроксильных радикалов кислоро-
да, возникающих при гидролизе воды, составляющей 80%
объема клеток;
• значительное повышение активности таких цитокинов, как фак-
тор некроза опухоли, фактор роста фибробластов;
• активация апоптоза (запрограммированной клеточной смер-
ти) — см. раздел, посвященный патогенезу дилатационной
кардиомиопатии;
• микроваскулярная деструкция.
Под влиянием указанных факторов повреждается ДНК клеток
миокарда, развиваются кардиоцитотоксический эффект, гибель
кардиомиоцитов, фиброз миокарда.
Клинические особенности
Одной из характерных клинических особенностей воздействия
радиации на сердце является поражение перикарда в виде фибри-
нозного или экссудативного перикардита.
Острый (фибринозный) перикардит развивается во время луче-
вой терапии приблизительно у 1.5—2% больных. Его клиническая
картина такая же, как при острых перикардитах другой этиологии. .
Больные жалуются на острые боли в области сердца, усиливающи-
еся при дыхании, повышение температуры тела. При аускультации
сердца определяется шум трения перикарда у левого края грудины
(в зоне абсолютной тупости сердца). Следует обратить внимание
на то, что у некоторых больных симптомы острого перикардита
могут появиться через 3—6 месяцев после лучевой терапии и не-
редко проходят самостоятельно.
После лучевой терапии может развиться экссудативный и кон-
стриктивный перикардит, клиническая картина их типична и опи-
сана в гл. «Перикардиты». Лучевой констриктивный перикардит
развивается после облучения большого объема ткани сердца в
дозе более 40—50 Гр. Нередко бывает так, что выпот полости
перикарда не дает клинических проявлений и обнаруживается
только при эхокардиографии.
В отдаленном периоде после лучевой терапии (через 9—12
мес. — несколько лет) возможно развитие кардиомиопатии с
вовлечением эндокарда. Под влиянием радиации развиваются
процессы интенсивного фиброзообразования в миокарде, эндо-
карде, преимущественно правого желудочка. Радиационная кар-
диомиопатия клинически проявляется застойной сердечной не-
достаточностью преимущественно по правожелудочковому типу,
митральной недостаточностью (за счет фиброза митрального кла-
пана), нарушениями сердечного ритма и проводимости. Как пра-
вило, при радиационной кардиомиопатии границы сердца оста-
ются нормальными, дилатации левого желудочка нет, развивает-
ся преимущественно р е с т р и к т и в н а я к а р д и о м и о п а т и я с
нарушением диастолической функции левого желудочка. Реже
радиационная кардиомиопатия сопровождается нарушением си-
столической функции левого желудочка или комбинированной
систоло-диастолической дисфункцией.
Тяжелым осложнением лучевой терапии может быть панкардит
с развитием фиброза всех трех оболочек сердца (перикарда, мио-
карда, эндокарда), что проявляется симптоматикой резко выражен-
ной застойной сердечной недостаточности (одышка, набухание
шейных вен, периферические отеки, увеличенная болезненная пе-
чень, часто асцит, плевральный выпот, парадоксальный пульс).
Через несколько лет после лучевой терапии может наблюдаться
ускоренное развитие ИБС, причем поражение коронарных арте-
рий характеризуется преимущественно интенсивным фиброзным
процессом. Клиника ишемической болезни сердца типичная.
Формирование клапанных пороков наблюдается редко.
Инструментальные исследования
Электрокардиография. Как правило, наблюдаются неспецифи-
ческие изменения конечной части желудочкового комплекса в виде
снижения интервала ST книзу от изолинии (по неишемическому
типу) и уменьшение амплитуды зубца Т преимущественно в груд-
ных отведениях.
При развитии экссудативного перикардита наблюдается сниже-
ние вольтажа всех зубцов ЭКГ.
Чрезвычайно характерны нарушения сердечного ритма раз-
нообразного характера и атриовентрикулярные и внутрижелудоч-
ковые блокады.
При развитии стенокардии или инфаркта миокарда появляется
соответствующая ЭКГ-картина (см. гл. «Инфаркт миокарда»).
Эхокардиография. Определяется увеличение толщины стенки
левого и правого желудочков, митральная регургитация, наруше-
ние диастолической функции левого желудочка. Может обнаружи-
ваться выпот в полости перикарда.


СПЕЦИФИЧЕСКИЕ КАРДИОМИОПАТИИ
Специфические кардиомиопатии — это заболевания миокар-
да с известной этиологией и патогенезом или являющиеся со-
ставной частью клинической картины системных заболеваний.
Перечень специфических кардиомиопатий представлен в табл. 1
согласно классификации ВОЗ/МОФК (1995).

Ишемическая кардиомиопатия
Описана в разделе «Дилатационная кардиомиопатия» как
синдром дилатационной кардиомиопатий или форма дилата-
ционной болезни сердца, обусловленная ишемической болез-
нью сердца.

Клапанная кардиомиопатия
Клапанная кардиомиопатия — специфическая кардиомиопатия,
обусловленная клапанным стенозом и/или регургитацией, харак-
теризующаяся значительно выраженной дисфункцией желудочков.
Она рассматривается в главе «Пороки сердца».

Гипертензивная кардиомиопатия
Гипертензивная кардиомиопатия — это гипертрофия левого
желудочка с развитием сердечной недостаточности, обусловленной
вначале диастолической, а затем систоло-диастолической дисфун-
кцией левого желудочка.
Гипертензивная кардиомиопатия (гипертоническое сердце) под-
робно изложена в главе «Артериальная гипертензия» руководства
«Диагностика болезней внутренних органов».

Воспалительная кардиомиопатия
Воспалительная кардиомиопатия — это поражение миокарда и
нарушение его функции, обусловленные воспалительным процес-
сом в миокарде, т. е. миокардитом.
Эта проблема обсуждается в главе «Миокардиты».

Метаболическая кардиомиопатия
Метаболическая кардиомиопатия — это поражение миокарда
и нарушение его функции при заболеваниях эндокринной сис-
темы, нарушениях обмена веществ, электролитов, питания. Ме-
таболическая кардиомиопатия фактически соответствует приме-
нявшемуся ранее термину «миокардиодистрофия», о чем см. со-
ответствующую главу.

Кардиомиопатий при системных заболеваниях
Кардиомиопатий при системных заболеваниях — поражение
миокарда при системных заболеваниях соединительной ткани, ге-
мобластозах описаны в соответствующих главах; кардиомиопатий
при инфильтративных болезнях и саркоидозе — в главе «Рестрик-
тивные кардиомиопатий».
Кардиомиопатии при мышечных дистрофиях
Мышечные дистрофии (миопатии) — группа наследственных
заболеваний, характеризующихся прогрессирующими дегенератив-
ными изменениями в мышечных волокнах и нарастающей мышеч-
ной слабостью.
Поражение сердца наиболее выражено при миопатии Дюшена
и миопатии Беккера.
Миопатия Дюшена
Миопатия Дюшена — Х-сцепленная, рецессивно наследуемая
прогрессирующая миопатия, развивающаяся у мальчиков и обус-
ловленная мутацией гена белка дистрофина.
Дистрофии является основной составной частью большого ди-
строфин-гликопротеинового комплекса, состоящего из многих бел-
ков и связывающего внутриклеточный актин с ламинином внекле-
точного матрикса. В целом, роль дистрофин-гликопротеинового
комплекса заключается в укреплении сарколеммы. Отсутствие ди-
строфина в миофибриллах приводит к нарушению функции и де-
зинтеграции дистрофин-гликопротеинового комплекса, нарушению
устойчивости миофибрилл к циклическим актам сокращения-рас-
слабления, что приводит к их разрывам. Кроме того, дестабилиза-
ция саркоплазматических мембран приводит к нарушению функ-
ции ионных каналов, что в свою очередь ведет к повышению со-
держания свободного внутриклеточного кальция (ионизированного),
избыток которого оказывает на мышечные волокна некротизирую-
щее, лизирующее действие.
Заболевание встречается с частотой 30 на 100 000 новорожден-
ных мальчиков и обычно проявляется в возрасте 3—5 лет, однако
клиническая симптоматика появляется в возрасте 9—10 лет.
Основными клиническими симптомами болезни Дюшена
являются:
• прогрессирующая слабость мышц тазового и плечевого пояса,
сгибательных мышц шеи, постепенное формирование контрак-
тур и ограничение движений в тазобедренных, коленных, лок-
тевых, лучезапястных суставах;
• постепенное прогрессирующее нарушение способности ходить
и полная утрата ходьбы к 12 годам;
• формирование кифосколиоза;
• деформация грудной клетки, прогрессирующее нарушение фун-
кции дыхания и развитие выраженной дыхательной недоста-
точности на 2—3-м десятилетии жизни;
• снижение интеллекта;
• псевдогипертрофия мышц (они замещаются жировой и соеди-
нительной тканью и кажутся утолщенными).
Кардиомиопатия развивается практически у всех больных. Она
характеризуется расширением границ сердца и дилатацией его по-
лостей при эхокардиографическом исследовании, т. е. у больных
развивается дилатационная кардиомиопатия. В последующем ди-
латационная кардиомиопатия приводит к развитию систолической
застойной сердечной недостаточности.
Диагностика синдрома дилатационной кардиомиопатии при
миопатии Дюшена осуществляется так же, как дилатационной кар-
диомиопатии идиопатической. Следует учесть, однако, особеннос-
ти физикального исследования сердца. У больных миопатией Дю-
шена имеются деформация грудной клетки, уменьшение ее пере-
днезаднего размера, высокое стояние диафрагмы, вследствие чего
сердечный толчок иногда определяется у левого края грудины. В
области П-го межреберья слева могут выслушиваться короткий
мезосистолический шум митральной регургитации и усиление II
тона. Митральная регургитация обусловлена дисфункцией задней
папиллярной мышцы.
Для кардиомиопатии при болезни Дюшена характерны также
нарушения сердечного ритма и проводимости. Характерны замед-
ление атриовентрикулярной проводимости (интервал PQ на ЭКГ
> 0.20 с приблизительно у 10—15 % больных) или, напротив, уко-
рочение интервала PQ до величины < 0.12 с наблюдается также в
10% случаев.
Желудочковые аритмии (пароксизмальная желудочковая тахи-
кардия, политопная желудочковая экстрасистолия) регистрируют-
ся у 30% больных.
Типичными ЭКГ-изменениями при миопатии Дюшена счита-
ются также узкий, глубокий зубец Q в левых грудных отведениях,
зазубренность зубца Ry, или конфигурация желудочкового комп-
лекса в V, типа RSR, а также отношение R^/R^ > 1.
Диагностика миопатии Дюшена осуществляется на основании
вышеизложенных клинических данных, а также на основании вы-
сокого уровня креатинфосфокиназы в крови (в 20—100 раз выше
нормы) и результатов биопсии мышц. В биоптатах видны разнока-
либерные мышечные волокна, небольшие группы некротизирован-
ных и регенерирующих волокон, замещение мышечных волокон
жировой и соединительной тканью.
В настоящее время разработаны методы определения в биопта-
тах мышц дистрофика (метод иммуноблоттинга), уровень которого
резко снижен или не определяется вовсе.
Определенное значение имеет также электромиографическое
исследование, оно выявляет миопатическую триаду: снижение ам-
плитуды, длительности и полифазные (более чем из 4-х фаз) по-
тенциалы действия двигательных единиц.
Смерть больных миопатией Дюшена наступает обычно в возра-
сте 20—25 лет. Основные причины летального исхода — тяжелая
дыхательная недостаточность, возможна внезапная смерть из-за
фибрилляции желудочков.
Миопатия Беккера
Миопатия Беккера — менее тяжелая Х-сцепленная миопатия.
В связи с более благоприятным течением по сравнению с миопа-
тией Дюшена, ее называют доброкачественной псевдогипертрофи-
ческой миопатией.
В настоящее время установлена генетическая общность миопа-
тии Дюшена и Беккера. Оба эти заболевания вызываются аллель-
ными мутациями одного и того же гена.
Патогенез миопатии Беккера полностью аналогичен патогенезу
миопатии Дюшена. Миопатия Беккера встречается с частотой
3 : 100 000 новорожденных мальчиков.
Клиническая картина миопатии Беккера в целом аналогична
миопатии Дюшена. Отличия заключаются в следующем:
• жалобы и объективные клинические проявления при миопатии
Беккера появляются несколько позже (в возрасте 5—15 лет, иног-
да позже);
• больные могут самостоятельно ходить не менее чем до 15 лет
(иногда даже позже);
• средняя продолжительность жизни больных с миопатией Бек-
кера больше, чем при миопатии Дюшена и может составить 40
лет и даже больше;
• снижение интеллекта при миопатии Беккера бывает редко.
В развернутой стадии заболевания у всех больных развивается
синдром дилатационной кардиомиопатии. Клиническая картина и
данные эхокардиографического исследования соответствуют, в це-
лом, таковым при идиопатической кардиомиопатии.
Нарушения сердечного ритма и проводимости и данные
ЭКГ-исследования являются сходными с таковыми при мио-
патии Дюшена.
Диагностика заболевания производится так же, как при миопа-
тии Дюшена.
Миотоническая мышечная дистрофия
Миотоническая мышечная дистрофия (атрофическая миотония
или болезнь Steinert) — семейно-наследственное заболевание, пе-
редающееся аутосомно-доминантным путем, характеризующееся
атрофией дистальной скелетной мускулатуры, мышечной слабос-
тью и системными проявлениями (облысением, атрофией гонад,
кардиомиопатией, катарактой).
Заболевание развивается у мужчин и женщин в равной степе-
ни. Это самая частая миопатия у взрослых. Ее частота составляет
13.5 на 100000 живых новорожденных.
Генетический дефект при миотонической мышечной дистро-
фии локализуется в области 19-й хромосомы (ген заболевания
локализован в сегменте 19ql3.2—q!3.3.) и заключается в мута-
ции, приводящей к увеличению числа тринуклеотидных повто-
ров (цитозин-тимин-гуанин). Вследствие этого генетического
дефекта нарушаются синтез и активность миотонической проте-
инкиназы, что приводит к нарушению функции ионных каналов
в мышечной ткани.
У взрослых отчетливая клиническая симптоматика появляет-
ся в возрасте 20—25 лет. Наиболее ранним признаком болезни
является слабость мышц лица, шеи, дистальных мышц конечно-
стей (кистей, стоп). В последующем развивается атрофия муску-
латуры лица, височных, жевательных мышц и дистальных мышц
конечностей.
Лицо больных приобретает характерный вид: продолговатая
форма, выступающие скулы, резко очерченный нос, глубокие за-
падения в височных областях. Нарушается жевание пищи, разви-
ваются выраженные атрофия и слабость кистей, стоп, характерно
отвисание стопы. В связи с поражением мышц глотки, гортани
нарушаются речь, глотание.
Для миотонической мышечной дистрофии характерны также
снижение интеллекта, сонливость, атрофия гонад, инсулинорезис-
тентность, кардиомиопатия.
Поражение сердца имеется у большинства больных, но клини-
ческая кардиальная симптоматика обычно развивается после появ-
ления симптоматики поражения мускулатуры.
В основе поражения сердца лежит фиброзная и жировая деге-
нерация в миокарде предсердий, желудочков, а также в синусовом
и атриовентрикулярном узле, в проводящей системе, в том числе
волокнах Пуркинье.
Нарушения сердечного ритма и проводимости являются наибо-
лее ранним проявлением кардиомиопатии при миотонической мы-
шечной дистрофии. Мерцательная аритмия наблюдается у 6—11%
больных, атриовентрикулярная блокада I ст. — у 20—60% больных,
блокада правой ножки пучка Гиса в 2—11%, а левой ножки — в 5—
13% всех случаев. По мере прогрессирования болезни развивается
полная атриовентрикулярная блокада. Характерны также пароксиз-
мальная желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия.
При эхокардиографии выявляется пролапс митрального клапа-
на в связи с дисфункцией папиллярных мышц. Постепенно разви-
вается кардиомиопатия с нарушением ранней диастолической ре-
лаксации левого желудочка, что позволяет считать, что речь идет о
рестриктивной кардиомиопатии.
Диагноз заболевания ставится на основании изложенных выше
основных клинических проявлений. Активность креатинфосфоки-
назы в крови при миотонической мышечной дистрофии нормаль-
ная или слегка повышена.
Большое диагностическое значение имеет биопсия скелетной
мышцы, которая характеризуется атрофией мышц. Некроз мышеч-
ных волокон и разрастание соединительной ткани нехарактерны.
При электромиографическом исследовании выявляются мио-
тонические разряды.
Смерть больных чаще всего наступает от прогрессирующей ды-
хательной недостаточности, асистолии сердца при полной атрио-
вентрикулярной блокаде, иногда от фибрилляции желудочков. Опи-
саны случаи течения заболевания с минимальной клинической
симптоматикой и продолжительностью жизни больных до 60—70
лет (Harper и соавт., 1989).

Кардиомиопатии при нейромышечных
нарушениях
Кардиомиопатия при атаксии Фридрейха
Атаксия Фридрейха — наследственное спиноцеребеллярное
дегенеративное заболевание, наследуемое аутосомно-рецессив-
ным путем, характеризующееся дегенерацией задних и боковых
столбов и задних корешков спинного мозга, а также мозжечка.
Ген атаксии Фридрейха расположен в 9-й хромосоме, он
отвечает за синтез белка фратаксина, расположенного на внут-
ренней поверхности мембраны митохондрий и регулирующе-
го трансмембранный транспорт железа и тканевое дыхание.
При атаксии Фридрейха происходит мутация гена фратакси-
на, заключающаяся в патологическом увеличении числа ко-
пий внутригенных тринуклеотидных повторов «гуанин-аденин-
аденин». Вследствие указанной мутации нарушается синтез в
тканях фратаксина, что приводит к повреждению митохонд-
рий, нарушению их функций, нарушению процессов окисли-
тельного фосфорилирования, тканевого дыхания, дегенерации
и гибели наиболее энергозависимых клеток спинного мозга,
мозжечка, миокарда.
Атаксией Фридрейха одинаково часто болеют мужчины и жен-
щины. Клинические симптомы заболевания обычно появляются
в препубертатном периоде, в 1—2-м десятилетии жизни. Основ-
ные клинические проявления болезни следующие:
• атаксия (нарушение координации, неустойчивость, пошатыва-
ние в положении стоя и при ходьбе);
• дизартрия;
• нарушения почерка;
• мышечная гипотония;
• исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов (в пер-
вую очередь ахилловых и коленных);
• нарушение глубокой (суставно-мышечной и вибрационной)
чувствительности;
• слабость и атрофия мышц ног и рук;
• тазовые расстройства (нарушения мочеиспускания, дефекации);
• поражение миокарда.
Поражение мышцы сердца обнаруживается более чем у 80%
больных и характеризуется развитием концентрической гиперт-
рофической кардиомиопатии, однако может наблюдаться и асим-
метричная гипертрофия межжелудочковой перегородки с разви-
тием в отдельных случаях градиента давления в выносящем тракте
левого желудочка.
В редких случаях развивается дилатационная кардиомиопатия,
но остается неясным, возникает ли она изначально или является
результатом трансформации гипертрофической кардиомиопатии.
Клиническая картина, а также данные ЭКГ, эхокардиографии
кардиомиопатии при атаксии Фридрейха соответствуют описанию
гипертрофической кардиомиопатии, сделанному ранее в разделе
«Гипертрофическая кардиомиопатия».

<< Пред. стр.

страница 24
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign