LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 23
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

замена аспарагина на серии в положении 370; замена лейцина на
пролин в положении 444; вставка глицина в положении 84; выпа-
дение второго экзона.
Различают три формы заболевания: инфантильную, ювениль-
ную, взрослую.
Инфантильная форма проявляется клинически уже в грудном
возрасте (поражение центральной нервной системы, повышение
мышечного тонуса, косоглазие, спланхномегалия, задержка роста),
смерть наступает в течение первых двух лет жизни от нарушений
дыхания.
Ювенильная форма характеризуется миотонией, прогрессирую-
щей деменцией, увеличением печени, селезенки, болями в костях,
больные умирают в возрасте 10—15 лет.
Для взрослой формы болезни Гоше характерны следующие про-
явления:
• кровоточивость (обусловлена тромбоцитопенией);
• боли в костях (у 20—30% больных), поражение костей проявля-
ется рентгенологически булавовидным расширением дисталь-
ного отдела бедренной кости, асептическим некрозом и остеос-
клерозом бедренных костей, ребер, таза;
• спленомегалия;
• гепатомегалия с нарушением функциональных проб печени;
• отсутствие выраженных поражений нервной системы;
• обнаружение в пунктатах костного мозга, печени, селезенки
клеток Гоше — ретикулоэндотелиальных клеток (30—100 мкм в
диаметре), нагруженных глюкозилцерамидами, которые дают
положительную ШИК-реакцию.
Поражение сердца при болезни Гоше обусловлено накоплени-
ем в миокарде глюкозилцерамида. Клинически это проявляется
симптоматикой сердечной недостаточности, в основе которой ле-
жат нарушение эластичности миокарда и диастолическая дисфунк-
ция левого желудочка (рестриктивная кардиомиопатия).
При эхокардиографическом исследовании определяются утол-
щение стенок левого желудочка, митральная недостаточность, диа-
столическая дисфункция левого желудочка, иногда жидкость в по-
лости перикарда (как правило, это геморрагический выпот).
Синдром Гурлера
Рестриктивная кардиомиопатия может также развиваться при
такой разновидности лизосомальных болезней накопления, как
синдром Гурлера.
Он относится к мукополисахаридозам и обусловлен дефицитом
лизосомального фермента a-L-идуронидазы, в результате чего в
органах и тканях откладываются мукополисахариды. Характерны-
ми признаками синдрома Гурлера являются:
низкорослость;
отставание в психомоторном развитии;
грубые черты лица, макроглоссия;
тугоподвижность суставов;
помутнение роговицы;
спланхномегалия, прежде всего гепатомегалия, спленомегалия;
поражение сердца в виде синдрома рестриктивной кардиомио-
патии в связи с отложением в миокарде мукополисахаридов,
нередко наблюдается поражение митрального клапана с фор-
мированием его недостаточности;
• обнаружение в биоптатах печени, миокарда инфильтрации му-
кополисахаридами.
Рестриктивная кардиомиопатия при гликогенозах
Гликогенозы (болезни накопления гликогена) — наследствен-
ные заболевания, характеризующиеся недостаточной активностью
ферментов, участвующих в распаде гликогена, что приводит к на-
коплению его в органах и тканях.
У взрослых пациентов поражение миокарда наблюдается при
Ша — типе гликогеноза. При этом заболевании имеется генети-
чески обусловленный дефицит печеночной и мышечной амило-
1,6-глюкозидазы, участвующей наряду с фосфорилазой в расщеп-
лении гликогена — гликогенолизе. При дефиците амило-1,6-глю-
козидазы нарушается отщепление боковых цепей гликогена,
гликоген полностью не расщепляется и накапливается в печени и
мышцах.
Основными клиническими признаками заболевания являются:
• задержка роста и физического развития у детей;
• миопатия различной степени выраженности (проявляется на-
растающей мышечной слабостью и атрофией мышц);
• миопатия у детей выражена слабо, у взрослых она прогрессирует;
• гепатомегалия с нарушением функциональных проб печени, по
мере прогрессирования заболевания развивается цирроз печени;
• гипогликемия;
• поражение миокарда (развивается вследствие накопления в нем
гликогена).
Вовлечение миокарда в патологический процесс проявляется
неспецифическими изменениями ЭКГ (снижение амплитуды зуб-
цов Т, снижение интервала ST книзу от изолинии), нередко — ЭКГ-
признаками гипертрофии миокарда левого желудочка и при эхо-
кардиографии.
Доплерэхокардиография выявляет нарушение диастолической
функции левого желудочка, характерное для рестриктивной карди-
омиопатии.
Диагноз гликогеноза Ilia-типа ставится на основании низкой
активности фермента амило-1,6-глюкозидазы в биоптатах печени,
скелетных мышц, миокарда.
Рестриктивная кардиомиопатия, обусловленная
саркоидозом
Саркоидоз — (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) — системное за-
болевание, характеризующееся развитием в органах и тканях про-
дуктивного воспаления с формированием эпителиоидно-клеточ-
ных гранулем без некроза с последующим их рассасыванием или
исходом в фиброз (И. Э. Степанян, Л. В. Озерова, 1998).
Саркоидоз является системным заболеванием, при котором по-
ражаются кожа, лимфатические узлы (особенно и преимуществен-
но внутригрудные), легкие, бронхи, серозные оболочки, сердце,
печень, селезенка, кости и другие органы.
Подробно об этиологии, патогенезе, диагностике саркоидоза см.
гл. «Саркоидоз органов дыхания» руководства «Диагностика болез-
ней внутренних органов».
Поражение сердца при саркоидозе (саркоидозная кардиоми-
опатия) наблюдается, по результатам патологоанатомических ис-
следований, в 20—30% случаев, наиболее часто при генерализо-
ванной форме заболевания (Sharma, 1994), клинически диагнос-
тируется значительно реже — у 5% больных саркоидозом, что
объясняется частым бессимптомным течением саркоидозной кар-
диомиопатии.
Патоморфология
При макроскопическом исследовании может определяться
умеренная кардиомегалия (не у всех больных). При микроско-
пическом исследовании миокарда выявляется характерный мор-
фологический признак саркоидоза — эпителиоидно-гигантокле-
точные гранулемы без некроза, в раде случаев приводящие к
фиброзу миокарда.
Саркоидные гранулемы могут располагаться в любом отделе
миокарда, но наиболее характерно вовлечение в патологический
процесс миокарда левого желудочка, межжелудочковой перегород-
ки, причем в межжелудочковой перегородке гранулемы располага-
ются преимущественно в области волокон проводящей системы,
что приводит к нарушениям атриовентрикулярной проводимости.
Имеются также сообщения о локализации саркоидных гранулем
вокруг коронарных артерий, а также о поражении аортального,
митрального, трикуспидального клапанов.
Особенности клинического течения
Поражение сердца при саркоидозе выявляется преимуществен-
но в возрасте 35—45 лет с одинаковой частотой у мужчин и жен-
щин, однако возможно развитие заболевания и в более молодом, и
в более пожилом возрасте.
Наиболее характерными особенностями клинического течения
саркоидозной кардиомиопатии являются нарушения сердечного
ритма, атриовентрикулярной проводимости и застойной сердечной
недостаточности.
Нарушения сердечного ритма наблюдаются у 50—60% больных.
Наиболее часто отмечаются желудочковая пароксизмальная тахи-
кардия, политопная желудочковая экстрасистолия, но могут быть
также суправентрикулярные нарушения ритма (мерцательная арит-
мия, суправентрикулярная тахикардия).
Нарушения сердечного ритма вызывают ощущения сердце-
биений, перебоев в области сердца, головокружения. Характер-
но также нарушение атриовентрикулярной проводимости различ-
ных степеней. Полная атриовентрикулярная блокада и желудоч-
ковая пароксизмальная тахикардия могут обусловить появление
синкопальных состояний.
Сердечная недостаточность развивается у 30—45% больных сар-
коидозом сердца. Инфильтрация гранулемами и развитие фиброза в
миокарде изменяют его свойства, он становится жестким, ригид-
ным, что нарушает диастолическую функцию миокарда, то есть на-
полнение полостей сердца в диастолу, развивается диастолическая
форма сердечной недостаточности. Однако при выраженном пора-
жении миокарда развивается дилатация левого желудочка и наруша-
ется систолическая дисфункция, большей частью сердечная недо-
статочность является комбинированной. Симптоматика сердечной
недостаточности аналогична симптоматике, описанной ранее в раз-
деле «Клиническая картина» главы «Рестриктивная кардиомиопа-
тия». Следует только подчеркнуть, что сердечная недостаточность
при саркоидозной кардиопатии протекает тяжело, трудно поддается
лечению и является одной из причин смерти больных.
У некоторых больных развивается аневризма левого желудоч-
ка, что еще более усугубляет течение сердечной недостаточнос-
ти, кроме того, аневризма способствует развитию тромбоэмбо-
лического синдрома.
Данные физикального исследования сердечно-сосудистой
системы
Пульс часто аритмичный, сниженного наполнения. При паль-
пации области сердца можно определить ослабление сердечного
толчка при выраженной сердечной недостаточности и систоличес-
кое дрожание в области верхушки сердца в связи с наличием мит-
ральной регургитации, которая развивается, прежде всего, в связи
с дилатацией левого желудочка и в меньшей мере в связи с пора-
жением саркоидозом митрального клапана.
Граница относительной тупости сердца расширена влево в свя-
зи с дилатацией левого желудочка при выраженной сердечной не-
достаточности.
Тоны сердца приглушены, часто аритмичны, может прослуши-
ваться протодиастолический ритм галопа.
Артериальное давление нормальное или имеет тенденцию к
снижению.
Инструментальные исследования

Электрокардиография
Обычно выявляется снижение амплитуды зубца Т, сглаженность
его или несимметричная негативность преимущественно в левых
грудных отведениях. При выраженной грануломатозной инфильт-
рации миокарда возможно появление глубокого зубца Q, который
может «симулировать» инфаркт миокарда. Чрезвычайно характер-
ны различные нарушения сердечного ритма (чаще желудочковая
пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, реже —
суправентрикулярные и внутрижелудочковые блокады).
Эхокардиография
Определяются дилатация и систолическая дисфункция левого
желудочка при выраженной сердечной недостаточности. У боль-
шого количества больных выявляется синдром рестриктивной кар-
диомиопатии с выраженной диастолической дисфункцией.
Характерны также утолщение стенок желудочков и повышен-
ная эхогенность миокарда.
Приблизительно у 20% больных обнаруживается небольшое
количество жидкости в полости перикарда.
При одновременном саркоидозном поражении легких и разви-
тии хронического легочного сердца эхокардиографическое иссле-
дование выявляет гипертрофию правого желудочка и правого пред-
сердия. Иногда обнаруживается очаговое нарушение движения стен-
ки левого желудочка.
Диагностика
Диагноз саркоидозной кардиомиопатии предполагает вначале
доказательство наличия саркоидоза, а затем поражение миокарда.
При постановке диагноза саркоидоза учитываются следующие
основные положения:
• наличие классической диагностической триады: узловатой эри-
темы, полиартрита с преимущественным поражением крупных
суставов (или полиартралгий), периферической лимфаденопа-
тии или, что гораздо более важно, увеличения внутригрудных
лимфатических узлов (выявляется с помощью рентгенографии);
• поражение бронхо-пульмональной системы (легкие вовлекаются
в патологический процесс в 70—90% случаев); наиболее характер-
но развитие диффузного пневмосклероза, эмфиземы легких;
• накопление изотопа цитрата 67Ga гранулематозными очагами
легких, печени, селезенки, пораженными лимфатическими уз-
лами;
• исследование биоптатов пораженных органов (кожи, увеличен-
ных периферических узлов, слизистой оболочки бронхов — при
фибробронхоскопии, внутригрудных лимфоузлов — трансброн-
хиальная или медиастиноскопическая биопсия, открытая био-
псия легких) и обнаружение в биоптатах эпителиоидно-гиган-
токлеточных гранулем без признаков некроза. В первую оче-
редь производят* биопсию наиболее доступных тканей —
пораженной кожи, периферических лимфоузлов.
Наличие поражения сердца доказывается клинически (сердеч-
ная недостаточность, аритмии сердца, атриовентрикулярная или
внутрижелудочковая блокада), а также с помощью ЭКГ и эхокар-
диографии (характерные признаки описаны выше). Связь пораже-
ния с саркоидозом доказывается, во-первых, наличием самого сар-
коидоза, во-вторых, результатами эндомиокардиальной биопсии (в
миокарде обнаруживаются эпителиоидно-гигантоклеточные грану-
лемы и фиброзные изменения). К эндомиокардиальной биопсии
прибегают только тогда, когда все другие методы диагностики ока-
зались неинформативны.
С целью диагностики скрытого поражения миокарда при сар-
коидозе рекомендуются эхокардиография и сцинтиграфия мио-
карда с 201Т1 и 99тТс (методы сцинтиграфии, конечно, неспеци-
фичны и не являются методами верификации диагноза саркои-
доза миокарда).
Прогноз
Прогноз саркоидоза сердца плохой, кардиомиопатия прогрес-
сирует, сердечная недостаточность прогрессирует и рефрактерна к
проводимой терапии. Больные умирают от сердечной недостаточ-
ности, фибрилляции или асистолии желудочков.
Карциноидная болезнь сердца
Карциноид — опухоль АПУД-системы, исходящая из клеток
энтерохромаффинного типа, продуцирующая в большом количе-
стве серотонин.
АПУД-система — диффузная эндокринная система, объединя-
ющая клетки, имеющиеся практически во всех органах, и синтези-
рующая биогенные амины и многочисленные пептидные гормоны
(Н. Т. Райхлин, 1997). Клетки АПУД-системы (апудоциты) — это
гормонально-активные нейроэндокринные клетки, обладающие
универсальным свойством поглощать предшественники аминов,
декарбоксилировать их и синтезировать амины, необходимые для
построения и функционирования регуляторных пептидов (amine
precursor uptake and decarboxylation — APUD-cells).
Подробно об опухолях АПУД-системы и карциноиде см. в
соответствующей главе руководства «Диагностика болезней внут-
ренних органов». Карциноид вызывает развитие карциноидного
синдрома.
Карциноидный синдром — это синдром, обусловленный мета-
стазирующей карциноидной опухолью, характеризующийся при-
ливами крови и резко выраженным покраснением кожи лица, шеи,
верхней части туловища, диареей, бронхоспазмом и утолщением и
фиброзом эндокарда. Вазомоторные, бронхоконстрикторные и кар-
диальные проявления карциноидного синдрома, несомненно, свя-
заны с циркуляцией в крови гуморальных субстанций (прежде все-
го, серотонина и брадикинина).
Практически у всех больных развиваются диарея и приступы
приливов крови и покраснение кожи, а кардиальная патология
обнаруживается с помощью эхокардиографии больше, чем у '/2
больных, что клинически проявляется правожелудочковой недо-
статочностью почти у 25% больных (Kulke, Mayer, 1999).
В 60-90% всех случаев карциноид локализуется в тонком ки-
шечнике и аппендиксе, значительно реже — в других отделах
гастроинтестинального тракта и бронхах. Карциноидная опухоль,
локализующаяся в подвздошной кишке, очень склонна к мета-
стазированию в регионарные лимфоузлы и в печень. Согласно
данным Pellikka и соавт. (1993), Карциноидная болезнь сердца
обычно вызывается карциноидом, метастазирующим в печень, и
обусловлена большим содержанием в крови серотонина, бради-
кинина и других биологически активных веществ, инактивация
которых в печени значительно нарушена в связи с ее поражени-
ем. Снижена также инактивация этих веществ в легких и голов-
ном мозге.
Патоморфология
Наиболее характерной патоморфологической особенностью яв-
ляется интенсивное развитие соединительной ткани (фиброзных
бляшек) в эндокарде полостей сердца, в трикуспидальном клапане
и клапане легочной артерии, в интиме полой вены, легочной арте-
рии и коронарного синуса. Развитие фиброза обусловливает струк-
турные и функциональные нарушения клапанов, что приводит к
развитию как их стеноза, так и недостаточности. Гистологически
фиброзные бляшки состоят из депозитов соединительной ткани,
располагающихся на поверхности эндокарда, при этом наблюдает-
ся интенсивное проникновение прослоек соединительной ткани
внутрь эндокарда. Аналогичные фиброзные поражения эндокарда
описаны при применении препаратов, угнетающих аппетит — декс-
фенфлюрамина и фенфлюрамина (Kulke, Mayer, 1999). Ультраструк-
турное и иммуногистохимическое исследование установило, что
фиброзные бляшки богаты фибробластами, коллагеном и кислыми
мукополисахаридами, в них присутствуют также гладкомышечные
клетки, но нет компонентов эластической ткани. Метастатическое
поражение миокарда карциноидной опухолью бывает редко (Pellikka
и соавт., 1993).
С помощью иммуногистохимического исследования также ус-
тановлено, что пролиферация фибробластов обусловлена экспрес-
сией трансформирующих ростовых факторов ?, и ?3, участвующих
в развитии карциноидной фиброзной бляшки (Waltenberger и со-
авт., 1993).
Особенности клинической картины
Поражение сердца при карциноидном синдроме является по-
здним его осложнением.
Наиболее характерной клинической особенностью карциноид-
ной болезни сердца является поражение правых отделов сердца в
виде недостаточности трехстворчатого клапана, у некоторых боль-
ных формируется стеноз легочной артерии. Указанные поражения
обусловливают развитие правожелудочковой формы недостаточно-
сти кровообращения.
При этом больные жалуются на общую слабость, появление
отеков на ногах, боли в области правого подреберья (вследствие
увеличения печени), при развитии стеноза легочной артерии появ-
ляется одышка, особенно при физической нагрузке.
При осмотре обращают на себя внимание набухание шейных
вен, отечность в области стоп и голеней, акроцианоз.
Пульс частый, иногда ритмичный, наполнение пульса сниже-
но. Артериальное давление обычно нормальное.
При пальпации области сердца может определяться систоли-
ческое дрожание в области мечевидного отростка или левого края
грудины (нижние отделы). Оно обусловлено трикуспидальной ре-
гургитацией вследствие недостаточности трикуспидального кла-
пана. Сердечный толчок при пальпации воспринимается ослаб-
ленным. При развитии стеноза устья легочной артерии может
также пальпироваться систолическое дрожание в области руко-
ятки грудины слева.
Границы относительной тупости сердца при перкуссии обычно
нормальные.
Тоны сердца приглушены, часто аритмичны, в области ме-
чевидного отростка прослушивается систолический шум (при-
знак трикуспидальной недостаточности). При развитии суже-
ния устья аорты прослушивается систолический шум на ос-
новании сердца (обычно во II межреберье справа), П-й тон
на a.pulmonalis ослаблен.
При пальпации органов брюшной полости определяются уве-
личение и болезненность печени. При тяжелой правожелудочко-
вой недостаточности выявляется асцит.
Инструментальные исследования

Электрокардиография
Патогномоничных ЭКГ-изменений при карциноидной болез-
ни сердца нет. Обнаруживаются низкий вольтаж зубцов ЭКГ
(обычно при тяжелом течении заболевания), неспецифические
неишемические изменения интервала ST и зубца Т, преимуще-
ственно в грудных отведениях, синусовая тахикардия. Могут на-
блюдаться ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия (вы-
сокие неуширенные зубцы ? в отведениях II, III, aVF, V,—Y 2 ).
ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда правого желудочка реги-
стрируются редко, но при развитии сужения устья легочной ар-
терии они встречаются чаще.
Рентгенография сердца и легких
У половины больных рентгенография сердца и легких патоло-
гии не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение
правого желудочка, правого предсердия, редко — плевральный
выпот. Ствол легочной артерии имеет чаще всего нормальный ди-
аметр, постстенотическое ее расширение отсутствует.
Эхокардиография
При ультразвуковом исследовании сердца часто выявляется утол-
щение эндокарда желудочков, трикуспидального клапана и стеноз
легочной артерии. При доплерэхокардиографии обнаруживается ди-
астолическая дисфункция левого желудочка, как при типичной рес-
триктивной кардиомиопатии (см. выше). В редких случаях карцино-
идная болезнь сердца сопровождается гиперкинетическим типом
гемодинамики и развитием сердечной недостаточности с высоким
сердечным выбросом. Yun и соавт. (1994) объясняют это выражен-
ной вазодилатацией под влиянием субстанции Р, количество кото-
рой в крови при карциноидном синдроме может быть увеличено.
Диагноз
При постановке диагноза карциноидной болезни сердца следу-
ет пользоваться следующими основными критериями:
• наличие основных клинических проявлений карциноидного
синдрома (приступы приливов крови и выраженного покрасне-
ния кожи лица, шеи, груди, верхней части туловища, сопро-
вождающиеся ощущением жжения, онемения, жара; диарея;
бронхоспазм; приливы крови провоцируются приемом алкого-
ля, сопровождаются снижением артериального давления);
• высокий уровень серотонина в крови и увеличение экскреции с
мочой его метаболита 5-гидроксииндолуксусной кислоты;
• обнаружение карциноида кишечника с помощью колоноско-
пии (при локализации в толстом кишечнике), еюноскопии
(при локализации в тощей кишке) или магнитно-резонанс-
ной томографии;
• обнаружение метастазов карциноида в печень, регионарные
лимфоузлы, легкие, головной мозг (обнаруживаются с помо-

<< Пред. стр.

страница 23
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign