LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 22
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ется стойкая протеинурия, реже — цилиндрурия.
Биохимический анализ крови
Наиболее характерна диспротеинемия — увеличивается содер-
жание а2- и ?-глобулинов. При развитии хронической почечной
недостаточности вследствие амилоидоза почек увеличивается со-
держание в крови креатинина, мочевины. Амилоидоз печени при-
водит к выраженной гипоальбуминемии, повышению уровня ами-
нотрансфераз.
Инструментальные исследования ·

Рентгенография сердца и легких
У большинства больных границы сердца нормальные, однако,
при клиническом варианте, протекающем с систолической дисфун-
кцией* может отмечаться умеренная кардиомегалия. У больных с
клинической картиной застойной сердечной недостаточности при
рентгенографии легких выявляется венозный застой в легких.
Электрокардиография
Наиболее характерно диффузное снижение вольтажа зубцов ЭКГ
(однако нередко этот признак отсутствует). В некоторых случаях
возможны инфарктоподобные изменения: резкое снижение или даже
полное отсутствие зубца R в правых грудных отведениях, или по-
явление зубца Q в отведениях HI, aVF. Эти ЭКГ-изменения требу-
ют дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, тем
более что в некоторых случаях при амилоидозе сердца действи-
тельно возможно развитие инфаркта миокарда. В частности, сле-
дует учесть, что при инфарктоподобных изменениях зубец Q хотя
и глубокий, но не уширен (не превышает 0.03 с). Довольно часто
регистрируются аритмии — мерцательная аритмия, пароксизмаль-
ная желудочковая тахикардия, политопная желудочковая экстра-
систолия, различные степени атриовентрикулярной и внутрижелу-
дочковой блокад. Нарушения атриовентрикулярной проводимости
чаще бывают при семейном амилоидозе с полинейропатией. Воз-
можно также развитие синдрома слабости синусового узла.
Эхокардиография
Наиболее характерными эхокардиографическими проявления-
ми амилоидоза сердца являются:
увеличение толщины стенок желудочков;
уменьшение полостей сердца;
увеличение предсердий;
утолщение межпредсердной перегородки;
утолщение клапанов сердца (но все-таки чаще толщина клапа-
нов нормальная);
• наличие перикардиального выпота (встречается довольно ча-
сто, но, как правило, не приводит к тампонаде сердца);
• диастолическая дисфункция левого желудочка (выявляется с
помощью доплер-эхокардиографии).
Следует отметить, что утолщение стенок желудочков отчет-
ливо выявляется с помощью двухмерной эхокардиографии, ко-
торая обнаруживает отложение амилоида в виде «искрящейся»
зернистости.
Радионуклидные исследования
Для диагностики амилоидоза сердца может применяться радио-
изотопное сканирование (сцинтиграфия) миокарда с пирофосфа-
том 99тТс. При наличии отложений амилоида в миокарде отмечает-
ся повышение накопления изотопа. Позитивные результаты
сканирования с пирофосфатом 99тТс четко коррелируют с выра-
женностью поражения миокарда. Амилоидоз сердца выявляется
также при сцинтиграфии миокарда индием '"In, связанным с ан-
тителами к миозину.
Диагноз
Диагностика амилоидной кардиомиопатии очень сложна. Пред-
лагается использовать для диагностики амилоидоза сердца следую-.
щие диагностические критерии:
• наличие признаков системного заболевания (увеличение пе-
чени и нарушение ее функциональных проб; спленомегалия;
увеличение языка; поражение почек — проявляется, прежде
всего, постоянной протеинурией различной степени выражен-
ности); следует еще раз подчеркнуть, что наиболее часто сер-
дце поражается при первичном (идиопатическом) системном
амилоидозе и наследственно-семейном амилоидозе, при ко-
торых обычно имеется поражение других органов. При вто-
ричном амилоидозе поражение сердца наблюдается значитель-
но реже и клинически мало выражено или не проявляется
совсем (протекает скрыто);
• наличие выраженной застойной сердечной недостаточности при
нормальных размерах сердца;
• характерные эхокардиографические признаки (утолщение мио-
карда, уменьшение размеров полостей желудочков, увеличение
предсердий, диастолическая дисфункция левого желудочка);
• обнаружение с помощью двухмерной эхокардиографии в мио-
карде отложений в виде «искрящейся зернистости». Этот при-
знак особенно важен в диагностике вторичного локального се-
нильного амилоидоза сердца, при котором отсутствуют систем-
ные проявления;
• обнаружение отложений амилоида при системном первичном
амилоидозе в биоптатах слизистой десны, прямой кишки, или
в аспиратах подкожной жировой клетчатки абдоминальной
области;
• обнаружение отложений амилоида в эндокардиальных биопта-
тах; этот метод используется тогда, когда с помощью вышеиз-
ложенных критериев поставить диагноз амилоидоза сердца не-
возможно, и когда исследование аспирата подкожной жировой
клетчатки на амилоид дало отрицательный результат. Метод
эндомиокардиальной биопсии особенно важен для диагности-
ки локального сенильного кардиального амилоидоза. С помо-
щью иммуногистохимического анализа биоптата определяется
тип амилоида.
Проводя диагностику амилоидоза сердца, необходимо обязатель-
но исключить констриктивный перикардит.
Прогноз
Прогноз при первичном амилоидозе сердца плохой. С момента
появления застойной сердечной недостаточности больные живут
всего лишь 2—3 года.
Рестриктивная кардиомиопатия, обусловленная
гемохроматозом
Рестриктивная кардиомиопатия при гемохроматозе — это кар-
диомиопатия, характеризующаяся отложением в миокарде желе-
зосодержащих пигментов (преимущественно в виде гемосидери-
на) с развитием фиброза и диастолической дисфункции.
Различают две больших группы гемохроматоза — наследствен-
ный (идиопатический, первичный) и вторичный (приобретенный).
Первичный (идиопатический) гемохроматоз — генетически обус-
ловленное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному
типу, характеризующееся усиленным всасыванием железа в тон-
ком кишечнике и накоплением его соединений (преимущественно
гемосидерина) в органах и тканях (коже, печени, миокарде, под-
желудочной железе, надпочечниках, яичках, почках). Ген наслед-
ственного гемохроматоза локализуется на коротком плече VI хро-
мосомы, тесно связан с областью антигенов системы гистосовмес-
тимости HLA. В области гена гемохроматоза происходит
гомозиготная Су5282Туг-мутация.
Кроме первичного (идиопатического, наследственного) гемо-
хроматоза различают еще следующие формы вторичного гемо-
хроматоза:
• постгрансфузионный (при длительных гемотрансфузиях);
• алиментарный (вследствие избыточного употребления железа с
пищей);
• лекарственный (избыточное применение препаратов железа
внутрь или парентерально);
• метаболический (нарушение метаболизма железа при талассе-
мии, кожной порфирии, у больных циррозом печени в связи с
нарушением синтеза трансферрина, а также при развитии пор-
токавальных анастомозов);
• смешанного генеза (при большой талассемии, при дизэрит-
ропоэтической анемии — сидероахрестической, сидеро-
бластной).
Подробно о гемохроматозе см. в соответствующей главе руко-
водства «Диагностика болезней внутренних органов».
Наиболее выраженное поражение сердца отмечается при пер-
вичном наследственном гемохроматозе, которым чаще болеют муж-
чины в возрасте 40—60 лет (т. е. в этом возрасте наблюдается уже
развернутая форма заболевания). Согласно литературным данным,
кардиомиопатия развивается у 20% больных наследственным ге-
мохроматозом.
Патоморфология
Макроскопически определяются дилатация и гипертрофия обоих
желудочков (Cecchetti и соавт., 1991). Отложения железа в миокар-
де могут быть обнаружены даже при макроскопическом исследова-
нии, они хорошо определяются в субэпикардиальной и субэндо-
кардиальной областях и папиллярных мышцах.
При микроскопическом исследовании после соответствующей
окраски препарата депозиты железа обнаруживаются в саркоплаз-
матическом ретикулуме кардиомиоцитов, перинуклеарно. Выявля-
ются также инфильтрация миокардиальных волокон гранулами ге-
мосидерина, их фрагментация, атрофия, отек, развивается интер-
стициальный фиброз.
Отложения железа значительно более выражены в миокарде
желудочков по сравнению с миокардом предсердий.
Rashwan и соавт. (1995) указывают, что дисфункция миокарда
находится в прямой зависимости от количества отложившегося в
нем железа.
Клиническая картина
Наиболее частыми и выраженными проявлениями поражения
сердца при гемохроматозе являются нарушения сердечного ритма
и проводимости, и сердечная недостаточность.

7 Зак. 2905
Чаще регистрируются суправентрикулярные тахиаритмии (мер-
цание и трепетание предсердий, суправентрикулярная пароксиз-
мальная тахикардия, суправентрикулярная экстрасистолия), реже —
желудочковые нарушения сердечного ритма (пароксизмы желудоч-
ковой тахикардии, желудочковая политопная экстрасистолия). У
значительной части больных выявляется атриовентрикулярная бло-
када различных степеней. Появление полной атриовентрикуляр-
ной блокады сопровождается синкопальными состояниями, резко
выраженной брадикардией и требует имплантации искусственного
водителя ритма.
Сердечная недостаточность — закономерное проявление пора-
жения миокарда при гемохроматозе. При интенсивном и быстром
отложении железосодержащих пигментов в миокарде она развива-
ется у подавляющего большинства больных. Миокард при гемо-
хроматозе становится жестким, ригидным, снижается его эластич-
ность, что приводит к развитию синдрома рестрикции, нарушению
диастолического наполнения желудочков и, следовательно, диас-
толической сердечной недостаточности. Однако у многих больных
нарушается систолическая функция миокарда левого желудочка,
снижается его сократимость, развивается дилатация желудочков.
Таким образом, у одних больных развивается преимущественно
диастолическая сердечная недостаточность, у других — систоли-
ческая. Однако при тяжелом поражении миокарда обычно разви-
вается тяжелая комбинированная систолическая и диастолическая
сердечная недостаточность. Как указывает Strobel и соавт. (1999),
поражение сердца при гемохроматозе приводит к развитию сме-
шанной дилатационно-рестриктивной кардиомиопатии.
Наряду с поражением сердца при гемохроматозе, как правило,
имеются проявления вовлечения в патологический процесс других
органов и систем. Характерна пигментация кожи, она приобретает
бронзовый или светло-коричневый оттенок (иногда серый) вслед-
ствие увеличенного образования меланина и отложения гемосиде-
рина. Наиболее выражена пигментация кожи открытых участков
тела (лица, шеи, рук) и стоп.
Поражение печени проявляется гепатомегалией и последующим
развитием клинической картины цирроза печени.
Поражение островков Лангерганса приводит к развитию сахар-
ного диабета с соответствующей клинической картиной (жажда,
полиурия, сухость во рту, нарастающая слабость, похудание, зуд
кожи и др. симптомы — см. гл. «Сахарный диабет»).
У многих мужчин наблюдается атрофия яичек (вследствие
отложения железосодержащих пигментов), развивается поло-
вая слабость.
Вовлечение в патологический процесс надпочечников сопро-
вождается усилением пигментации кожи, снижением артериаль-
ного давления.
Инструментальные исследования

Электрокардиография
У больных обнаруживаются снижение амплитуды комплекса
QRS, зубца Т (преимущественно в левых грудных отведениях), а
также различные нарушения сердечного ритма (преимуществено
суправентрикулярные) и атриовентрикулярной проводимости.
Рентгенография сердца
При развитии сердечной недостаточности с преимущественным
нарушением систолической функции отмечается увеличение раз-
меров сердца за счет дилатации левого желудочка, при рестриктив-
ном типе кардиомиопатии — размеры сердца остаются обычно нор-
мальными.
Эхокардиография
При рестриктивном типе кардиомиопатии полости желудочков
не увеличены (возможно даже их уменьшение). Доплерэхокарди-
ография выявляет все типичные признаки нарушения диастоли-
ческой функции миокарда.
Присоединение к рестриктивному типу кардиомиопатии дилата-
ционного типа проявляется дилатацией левого желудочка и наруше-
нием его систолической функции (снижение фракции выброса).
Эндомиокардиальная биопсия
Применяется только в неясных или чрезвычайно трудных для
диагностики случаях. В эндомиокардиальных биоптатах определя-
ются интерстициальный фиброз и депозиты железа.
Диагноз
Необходимо, с одной стороны, доказать наличие гемохромато-
за, с другой стороны — наличие поражения сердца.
Диагноз гемохроматоза ставится на основании следующих ос-
новных критериев:
• обнаружение классической триады (пигментация кожи, уве-
личение печени, сахарный диабет). Поражение печени под-
тверждается при ультразвуковом исследовании, а также нару-
шением функциональных проб печени. Сахарный диабет под-
тверждается его клинической симтоматикой и наличием
гипергликемии и глюкозуриии. Однако следует подчеркнуть,
что поражение печени и сахарный диабет длительное время
могут отсутствовать;
• изменение показателей метаболизма железа:
• увеличение содержания в крови сывороточного железа (обычно
более 37 мкмоль/л при норме для мужчин 9—28 мкмоль/л и для
женщин 7—27 мкмоль/л при исследовании с использованием
ферразина или для мужчин 13—30 мкмоль/л и для женщин 11—
25 мкмоль/л при исследовании по методу Генри с использова-
нием батофенантролина);
• увеличение ферритина сыворотки крови (обычно более 200 мкг/л
при норме для мужчин 85—130 и для женщин 58—150 мкг/л);
• увеличение насыщения трансферрина железом (более 50% при
норме 25-40%);
• снижение общей железосвязывающей способности сыворотки
крови (норма 44.8—70 мкмоль/л);
• обнаружение в биоптатах кожи и печени гемосидерина.
Наличие поражения сердца при гемохроматозе констатируется
на основании клиники сердечной недостаточности и соответству-
ющих, изложенных выше, данных ЭКГ и эхокардиографии. В не-
ясных случаях производится эндомиокардиальная биопсия.
Рестриктивные кардиомиопатии, вызванные болезнями
накопления
К болезням накопления относятся лизосомальные болезни на-
копления и гликогенозы.
Лизосомальные болезни накопления
Лизосомальные болезни накопления — это заболевания, вызы-
ваемые врожденным нарушением функции лизосом, недостаточ-
ностью лизосомальных ферментов (кислых гидролаз) и характери-
зующиеся накоплением субстрата этих ферментов в лизосомах раз-
личных органов и тканей.
Лизосомы являются клеточными органеллами, в которых проис-
ходит расщепление белков, нуклеиновых кислот, углеводов и липи-
дов под влиянием кислых гидролаз на составляющие компоненты (ами-
нокислоты, моносахариды, нуклеотиды, жирные кислоты).
В зависимости от природы накапливающихся веществ лизосо-
мальные болезни накопления подразделяются на мукополисахари-
дозы, ганглиозидозы, гликосфинголипидозы, гликопротеинозы,
муколипидозы, лейкодистрофии и болезнь накопления липидов
(Grabowski, 2001).
Наиболее значительное поражение сердечно-сосудистой систе-
мы наблюдается при болезни Фабри.
Болезнь Фабри
Болезнь Фабри — врожденная недостаточность лизосомаль-
ного фермента ?-галактозидазы А, характеризующаяся наруше-
нием расщепления нейтральных гликосфинголипидов и накоп-
лением их преимущественно в виде тригексозилцерамида в плазме
и лизосомах эндотелиоцитов и гладкомышечных клетках сосу-
дистой стенки. Поражение сосудов приводит к ишемическим
изменениям органов.
Болеют этим заболеванием только мужчины, генетический де-
фект локализуется в Х-хромосоме. Ген, кодирующий синтез фер-
мента ?-галактозидазы, располагается на длинном плече Х-хромо-
сомы (сегмент Xq22). При болезни Фабри происходят мутации гена
?-галактозидазы, что приводит к замене аминокислот, структурной
перестройке гена и нарушению сплайсинга — процесса удаления
нитронов и объединения экзонов в зрелую м-РНК.
Наследование заболевания — Х-сцепленное рецессивное. Но-
сителями аномального гена являются женщины, а заболевают муж-
чины. Передача заболевания от отца к сыну невозможна.
Распространенность заболевания 1 : 40 000.
При болезни Фабри происходит отложение нейтральных гли-
косфинголипидов в коже, почках, миокарде, проводящей системе
сердца, митральном клапане, сосудах, в том числе в интрамураль-
ных коронарных артериях.
Основные клинические проявления
Выраженная клиническая симптоматика болезни Фабри разви-
вается обычно в возрасте 30—40 лет. Однако один из важнейших
признаков болезни — ангиокератомы — появляются уже в детстве.
Ангиокератомы представляют собой точечные папулы или пятна
темно-красного цвета, иногда с черно-синеватым оттенком, с эле-
ментами ороговения. Ангиокератомы располагаются симметрично
в области бедер, вокруг пупка, в нижних отделах живота, на поло-
вом члене, иногда на слизистой оболочке полости рта.
Ангиокератомы по сути своей являются разновидностью орого-
вевающей ангиомы.
Характерными симптомами заболевания являются снижение
потоотделения, а также жгучие боли и чувство онемения в кис-
тях, стопах, голенях, предплечьях, бедрах, усиливающиеся при
физической нагрузке. К 30—40 годам эти явления становятся
менее выраженными.
Тяжесть болезни Фабри определяется поражением сосудов.
Это проявляется, прежде всего, симптоматикой поражения по-
чек и сердца.
Вовлечение сосудов почек в патологический процесс отмечает-
ся уже в детстве и усугубляется в возрасте 30—40 лет.
При микроскопии осадка мочи обнаруживаются цилиндры, эрит-
роциты, а также липидные включения, дающие двойное светопре-
ломление в виде мальтийского креста. В дальнейшем по мере про-
грессирования заболевания появляется протеинурия, нарушается
функциональная способность почек, в частности, страдает азото-
выделительная функция почек, развивается хроническая почечная
недостаточность.
Поражение сердечно-сосудистой системы клинически прояв-
ляется артериальной гипертензией, стенокардией напряжения, в
некоторых случаях — типичным инфарктом миокарда, митральной
недостаточностью, застойной сердечной недостаточностью (вслед-
ствие диастолической дисфункции, обусловленной развитием син-
дрома рестрикции), нарушениями атриовентрикулярной проводи-
мости. Указанные клинические проявления поражения сердечно-
сосудистой системы при болезни Фабри имеют типичную
симптоматику и могут сочетаться у одного и того же больного. Тя-
желая застойная сердечная недостаточность, обусловленная нару-
шением способности миокарда расслабляться в диастолу, развива-
ется обычно на фоне выраженных остальных симптомов болезни,
является, как правило, бивентрикулярной, но обычно с преоблада-
нием симптоматики правожелудочковой недостаточности.
Инструментальные исследования
Электрокардиография. Основными изменениями ЭКГ при бо-
лезни Фабри являются укорочение интервала PQ, различные сте-
пени атриовентрикулярной блокады, неспецифические измене-
ния интервала ST и зубца Т. У больных с клинической картиной
ИБС определяются горизонтальное снижение интервала ST боль-
ше, чем на 1 мм книзу от изолинии, и симметричные отрица-
тельные зубцы Т в отведениях, соответствующих локализации
ишемии. Инфаркт миокарда проявляется типичными изменени-
ями ЭКГ (куполообразный подъем интервала ST кверху от изо-
линии, снижение амплитуды зубца R, патологический зубец Q)
в соответствующих отведениях.
Эхокардиография. Характерным признаком является утолщение
стенки левого желудочка вследствие инфильтрации гликосфинго-
липидами. Догшер-эхокардиография выявляет митральную регур-
гитацию (вследствие развития митральной недостаточности) и ди-
астолическую дисфункцию миокарда, характерную для рестриктив-
ной кардиомиопатии.
Диагноз
Диагноз болезни Фабри ставится на основании сочетания ос-
новных характерных признаков:
наличие ангиокератом;
приступы жгучей боли и парестезии в конечностях;
пониженное потоотделение;
помутнение роговицы и изменения хрусталика;
поражение почек (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия)
вплоть до развития хронической почечной недостаточности);
• поражение сердечно-сосудистой системы (артериальная гипер-
тензия, ИБС, застойная сердечная недостаточность);
• данные эхокардиографии (утолщение стенок левого желудочка,
диастолическая дисфункция левого желудочка);
• низкая активность фермента ?-галактозидазы А в плазме крови;
• обнаружение в эндомиокардиальных биоптатах депозитов гли-
косфинголипидов.
Болезнь Гоше
Болезнь Гоше — лизосомальная болезнь накопления, развива-
ющаяся вследствие врожденного дефицита лизосомальной гидро-
лазы глюкозилцерамидазы и характеризующаяся накоплением в
органах и тканях гликолипидов (глюкозилцерамида). Болезнь
Гоше — наиболее распространенная лизосомальная болезнь накоп-
ления и чаще встречается у евреев-ашкенази (распространенность
взрослой формы болезни среди евреев 1: 1000).
Ген, кодирующий синтез глюкозилцерамидазы, располагается
на 1-й хромосоме (сегмент Iq21). Сейчас описаны 35 мутаций гена
глюкозилцерамидазы, наиболее частыми из них являются четыре:

<< Пред. стр.

страница 22
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign