LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 20
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

аллергический эозинофильный гранулематозный ангиит с эози-
нофилией и бронхиальной астмой — синдром Чарга-Стресса);
• опухолевые заболевания, а также эозинофильная лейкемия, хро-
нические миелопролиферативные заболевания, лимфомы;
• идиопатический гиперэозинофильный синдром (неизвестной
этиологии).
Наиболее выраженное поражение сердца по типу рестриктив-
ной кардиомиопатии (фибропластический эндокардит) наблюда-
ется при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме. Многие
предлагают поражение сердца при идиопатическом гиперэозино-
фильном синдроме называть идиопатическим фибропластическим
париетальным эндокардитом Леффлера.
Патогенез
Механизмы развития фибропластического париетального эндо-
кардита при гиперэозинофилии любого генеза очень сходны, мож-
но сказать, однотипны, потому что ключевая роль принадлежит
эозинофилам, причем так называемым цитотоксическим или ак-
тивированным эозинофилам, подвергшимся вакуолизации и де-
грануляции (Tai и соавт., 1987). Эти эозинофилы составляют не
менее 15% всех циркулирующих эозинофилов (Olsen, 1990).
Эозинофилы в большом количестве откладываются в миокарде,
подвергаются дегрануляции и выделяют большое количество ве-
ществ, которые оказывают токсическое действие на мембраны,
ферменты, митохондрии кардиомиоцитов. К цитотоксическим ве-
ществам, выделяющимся при дегрануляции эозинофилов, относятся
катионные белки, основной эозинофильный белок, нейротоксины
и другие вещества, под влиянием которых развивается поврежде-
ние миокарда и эндокарда. Катионные белки эозинофилов облада-
ют также прокоагулянтным эффектом, что способствует образова-
нию тромбов в полостях сердца. Согласно данным Olsen и Spry
(1979, 1983), если более 20% эозинофилов имеют вакуоли и более
15% дегранулированы, то в эндомиокардиальных биоптатах обна-
руживается картина эндомиокардита даже при отсутствии клини-
ческих проявлений заболевания. Выделение эозинофилами карди-
оцитотоксических веществ способствует также развитию фиброза в
эндомиокарде.
Схема патогенеза фибропластического париетального эндокар-
дита Леффлера представлен на рис. 11.
Патоморфология
При фибропластическом париетальном эндокардите Леффлера
поражение обоих желудочков отмечается у большинства больных
(в 50—70% случаев), изолированное поражение левого желудочка
обнаруживается у 10—38% больных, правого желудочка — у 11—
30% больных. Макроскопическое исследование может выявить очень
небольшое увеличение размеров сердца, но при этом гипертрофия
миокарда практически отсутствует. Характерно также утолщение
эндокарда, особенно в области верхушки сердца, путей притока и
части путей оттока из левого желудочка. В обоих желудочках и
предсердиях часто обнаруживаются тромбы. Утолщение эндокарда
и образование тромбов в области верхушки сердца приводит к умень-
шению полости левого желудочка. По мере прогрессирования за-
болевания развивается выраженное утолщение эндокарда, прогрес-
сирует фиброз эндомиокарда, что способствует подтягиванию вер-
хушки сердца по направлению к атриовентрикулярным клапанам и
облитерации полостей сердца. Характерны также выраженный фиб-
роз атриовентрикулярных клапанов, папиллярных мышц и разви-
тие митральной и трикуспидальной недостаточности.
159




Рис. 11. Патогенез париетального фибропластического эндокардита
Леффлера.

Brokington и Olsen (1973) подробно описали микроскопическую
картину заболевания и выделили три стадии заболевания: некро-
тическую, тромботическую и фиброзную.
Некротическая стадия поражения миокарда развивается при
продолжительности заболевания до 5 недель. Характерные особен-
ности этой стадии: интенсивная инфильтрация миокарда эозино-
филами, развитие миокардита с некротическими изменениями,
поражение мелких сосудов миокарда в виде пролиферативных ка-
пилляритов.
Тромботическая стадия развивается при продолжительности
заболевания около 10 мес. На этой стадии воспалительные явления
в миокарде исчезают или становятся незначительно выраженны-
ми, эозинофилы постепенно исчезают из воспалительных очагов в
миокарде, на эндокарде образуются пристеночные тромбы в поло-
стях сердца, возможно образование микроагрегатов тромбоцитов в
микроциркуляторном русле миокарда.
Фиброзная стадия развивается через 2—2.5 года от начала забо-
левания и характеризуется значительно выраженным утолщением
и фиброзом эндокарда, распространенным фиброзом миокарда,
образованием тромбов, чаще в правых отделах сердца.
Особенности клинического течения
Эндокардит Леффлера чаще развивается у мужчин в возрасте
30—40 лет. Как указывалось выше, целесообразно различать фиб-
ропластический париетальный эндокардит Леффлера идиопати-
ческий (при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме) и
развивающийся при гиперэозинофилиях другого генеза. На на-
чальных стадиях развития эндокардит Леффлера клинически
может четко не проявляться, и в клинической картине заболева-
ния будут доминировать симптомы основного заболевания, выз-
вавшего гиперэозинофилию (системные болезни соединитель-
ной ткани, системные васкулиты, опухоли, лейкозы) или идио-
патического гиперэозинофильного синдрома. Основными
клиническими проявлениями идиопатического гиперэозинофиль-
ного синдрома являются:
• прогрессирующая слабость, снижение или полное отсутствие
аппетита, снижение массы тела, боли в животе неопределенной
локализации, тошнота, нередко рвота, кашель сухой или с от-
делением небольшого количества слизистой мокроты;
• кожный зуд, непостоянный отек Квинке;
• повышение температуры тела, сопровождающееся потливостью,
особенно ночью;
• появление в легких очаговых инфильтратов или диффузных
интерстициальных изменений;
• признаки поражения центральной нервной системы (головок-
ружение, головные боли, при длительном существовании гипе-
рэозинофильного синдрома — снижение памяти, интеллекта) и
периферической нервной системы (полинейропатия);
• кожные сыпи (крапивница, зудящая папулезная сыпь и другие);
• увеличение печени и селезенки, обнаружение «летучих» инфиль-
тратов в легких.
Постепенно в клинической картине заболевания начинает про-
являться симптоматика застойной сердечной недостаточности,
протекающая по право- или левожелудочковому типу или чаще
в виде бивентрикулярной сердечной недостаточности (Parrillo,
1990), которая часто осложняется нарушениями сердечного рит-
ма (экстрасистолическая аритмия, суправентрикулярная или
желудочковая пароксизмальная тахикардия). Довольно часто на-
блюдается развитие мерцательной аритмии, чаще у больных с
преимущественным поражением правого желудочка (Fawzy и
соавт., 1985). Клиническая картина левожелудочковой недоста-
точности (выраженная одышка, вначале при физической нагруз-
ке, в дальнейшем — и в покое, сердцебиение, застойные явле-
ния в легких в виде кашля при нагрузке, крепитация в нижних
отделах легких), правожелудочковой недостаточности (набуха-
ние шейных вен, появление периферических отеков, увеличение
печени, асцит) в целом соответствует симптоматике застойной
сердечной недостаточности, описанной и при других заболева-
ниях сердца (см. гл. «Хроническая сердечная недостаточность»).
Длительно существующий эндокардит Леффлера (т. е. фиброз-
ная фаза заболевания), как правило, характеризуется бивентри-
кулярной сердечной недостаточностью с отчетливым преоблада-
нием правожелудочковой недостаточности. Характерной клини-
ческой особенностью эндокардита Леффлера является
тромбоэмболический синдром (тромбоэмболия легочной арте-
рии, церебральных артерий, реже — почечной и других артерий).
Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы вы-
являет следующие характерные симптомы:
• пульс обычно учащенный, нередко аритмичный, величина его
снижена при развитии застойной сердечной недостаточности;
• артериальное давление чаще всего нормальное;
• границы относительной тупости сердца при перкуссии обычно
нормальные;
• тоны сердца приглушены, нередко аритмичны, часто в области
верхушки сердца прослушивается систолический шум митраль-
ной регургитации в связи с увеличением левого предсердия
(иногда этот шум воспринимается пальпаторно в виде систоли-
ческого дрожания в области верхушки сердца).
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови. Наиболее характерна эозинофилия, как
правило, значительно выраженная, особенно при идиопатичес-
ком гиперэозинофильном синдроме. Возможно также увеличе-
ние СОЭ. При симптоматических эозинофилиях наблюдаются
другие изменения общего анализа крови, характерные для ос-
новного заболевания (например, анемия при злокачественных
новообразованиях и т. д.).
Биохимический анализ крови. Патогномоничных изменений нет,
возможно увеличение уровня ?-глобулинов, при выраженных из-
менениях печени — возможно повышение активности амино-
трансфераз.
Общий анализ мочи. Без существенных изменений, но при
поражении почек и развитии застойной сердечной недостаточ-
ности возможно появление протеинурии, цилиндрурии, а при
тромбоэмболии в почечную артерию — выраженной микро- и
даже макрогематурии.
Рентгенография сердца и легких. Увеличения желудочков обыч-
но не отмечается, хотя иногда у некоторых больных обнаруживает-
ся небольшая кардиомегалия. Значительно чаще выявляются ги-
пертрофия левого предсердия, явления венозной легочной гипер-
тензии, реже — летучие эозинофильные легочные инфильтраты в
различных отделах легких.
Электрокардиография. Наиболее характерны неспецифичес-
кие неишемические изменения интервала ST и зубца Т (Spyrou и
соавт., 1994), преимущественно в левых грудных отведениях.
Могут также регистрироваться нарушения сердечного ритма (мер-
цательная аритмия, пароксизмы суправентрикулярной и желу-
дочковой тахикардии, экстрасистолическая аритмия), атриовен-
трикулярной или внутрижелудочковой проводимости (чаще бло-
када правой ножки пучка Гиса), а также признаки гипертрофии
левого и/или правого предсердия.
Эхокардиография. При эхокардиографическом исследовании
наиболее часто обнаруживается утолщение заднебазальной стенки
левого желудочка, иногда с ограничением подвижности задней
створки митрального клапана (Spyrou и соавт., 1994).
Характерно утолщение париетального эндокарда, иногда до
нескольких миллиметров, может быть облитерация верхушки
сердца тромбом. Обнаруживается увеличение предсердий, а при
доплер-эхокардиографии — атриовентрикулярная регургитация.
Полость левого желудочка не увеличена, а в области верхушки
сердца, как было указано выше, может быть уменьшена. Полость
правого желудочка также обычно не увеличена и только при
выраженной правожелудочковой недостаточности возможно не-
большое ее увеличение.
Систолическая функция левого желудочка сохранена, фракция
выброса нормальная.
При эндокардите Леффлера миокард желудочков становится
жестким, ригидным, что приводит к нарушению его диастоличес-
кой функции, диастолического наполнения.
Доплер-эхокардиографическое исследование выявляет все
признаки диастолической дисфункции левого желудочка, изло-
женные выше в разделе «Эхокардиография» при описании рест-
риктивной кардиомиопатии. Развитию диастолической дисфун-
кции левого желудочка способствует также облитерация верхушки
сердца тромбом.
Катетеризация полостей сердца и измерение в них давления
выявляет заметное повышение давления наполнения желудочков в
середине и конце диастолы, а также трикуспидальную или мит-
ральную регургитацию.
Ангиокардиография (вентрикулография) обнаруживает сохранен-
ную систолическую функцию левого желудочка, облитерацию вер-
хушки левого желудочка.
Диагноз
Диагностика эозинофильного париетального фибропластичес-
кого эндокардита Леффлера основывается на следующих основ-
ных критериях:
• наличие симптоматики идиопатического гиперэозинофильного
синдрома, основными признаками которого являются эозино-
филия в периферической крови более 1500 эозинофилов в 1 мм3
(больше 1.5 ? Ю'/л), сохраняющаяся не менее 6 мес; отсутствие
паразитарных, аллергических и других причин эозинофилии по
результатам всестороннего комплексного обследования больного,
или
• наличие гиперэозинофилии известного генеза;
• застойная сердечная недостаточность лево-, правожелудочко-
вого или бивентрикулярного типа при отсутствии дилатации и
значимой гипертрофии миокарда желудочков;
• характерные результаты эхокардиографического исследования
(отсутствие дилатации желудочков, гипертрофия предсердий,
облитерация верхушки сердца за счет тромба, выраженное
утолщение париетального эндокарда, сохраненная систоли-
ческая функция и нарушенная диастолическая функция ле-
вого желудочка).
В затруднительных случаях для постановки диагноза может при-
меняться эндомиокардиальная биопсия. Гистологическая картина
биоптата определяется патоморфологической стадией заболевания
(некротическая, тромботическая, фиброзная). Наиболее характер-
ными гистологическими признаками являются инфильтрация ми-
окарда и эндокарда эозинофилами, выраженный фиброз миокарда
и эндокарда, микроваскулиты, тромбозы мелких сосудов.
Прогноз
Прогноз эозинофильного пристеночного эндокардита Леф-
флера неблагоприятный. Около 50% больных погибают в тече-
ние двух лет после появления клинической симптоматики по-
ражения сердца. Наиболее частыми причинами смерти являют-
ся застойная сердечная недостаточность, часто сочетающаяся с
почечной, печеночной, дыхательной дисфункцией (Spyrou, Foale,
1994). Внезапная сердечная смерть при этом заболевании бы-
вает редко.
Эндомиокардиальная болезнь без эозинофилии
Эндомиокардиальная болезнь без эозинофилии (эндомиокар-
диальный фиброз) — разновидность рестриктивной кардиомиопа-
тил, наиболее часто встречающаяся в тропической и субтропичес-
кой Африке, характеризующаяся выраженным фиброзом и утол-
щением эндокарда правого или левого, или обоих желудочков
преимущественно в области путей притока с частым вовлечением
атриовентрикулярных клапанов при отсутствии гиперэозинофилии.
Ранее существовала точка зрения о том, что эндомиокардиаль-
ный фиброз является безэозинофильной стадией эндокардита Леф-
флера, однако в настоящее время большинство кардиологов счита-
ет эндомиокардиальный фиброз самостоятельным вариантом рест-
риктивной кардиомиопатии.
Эндомиокардиальный фиброз наиболее часто встречается в стра-
нах тропической и субтропической Африки, преимущественно в
Уганде и Нигерии, и является частой причиной сердечной недо-
статочности и смерти в Экваториальной Африке. По данным Kartha
(1995), от 15 до 20% всех случаев смерти от сердечной недостаточ-
ности в Африке приходится на эндомиокардиальный фиброз. Кро-
ме стран Африки, заболевание зарегистрировано в странах, распо-
ложенных вблизи экватора — в южной Индии, Шри-Ланка, Бра-
зилии, Колумбии. Наиболее часто этим заболеванием страдают лица
с низким социально-экономическим статусом.
Эндомиокардиальным фиброзом одинаково часто болеют муж-
чины и женщины, большинство больных — дети и молодые люди,
чаще — представители черной расы.
Этиология и патогенез
Этиология заболевания окончательно неизвестна. Высказы-
ваются предположения о возможной роли избыточного поступ-
ления с пищей серотонина (например, больших количеств подо-
рожника, богатого серотонином), о большом значении попада-
ния в организм человека химических элементов группы тория и
цезия (из почвы, с грязных рук, с загрязненной пищей) с после-
дующим их отложением в миокарде. Одновременно наблюдается
дефицит магния в миокарде. Имеются сообщения о возможной
роли вирусных инфекций и токсоплазмоза. Предполагается, что
патогенез эндомиокардиального фиброза в определенной мере
связан с избытком серотонина и дефицитом магния. Дефицит
магния способствует нарушения состояния микроциркуляторного
русла, выходу из сосудистого русла цезия, проникновению его и
других веществ в миокард, что ведет к пролиферации фибробла-
стов, усиленному синтезу коллагена, развитию эндомиокарди-
ального фиброза. В этом же направлении действует избыточная
секреция серотонина тромбоцитами. Под влиянием серотонина
повреждается эндотелий, эндотелиоциты секретируют в большом
количестве факторы роста, стимулирующие пролиферацию фиб-
робластов и развитие соединительной ткани в миокарде и эндо-
карде. Изложенные механизмы развития эндомиокардиального
фиброза опубликованы Kartha в 1995 г., являются гипотетичес-
кими и окончательно не доказанными. Существует предположе-
ние о включении в патогенез аутоиммунных механизмов, в част-
ности, антител к миокарду.
Таким образом, этиология и патогенез эндомиокардиального
фиброза остаются до сих пор не выясненными.
Патоморфология
При макроскопическом исследовании может обнаруживаться
выпот в полости перикарда. Размеры сердца чаще всего нормаль-
ные, иногда увеличены, но не резко, выраженной кардиомегалии
никогда не бывает. При выраженной недостаточности кровообра-
щения отмечается значительная дилатация предсердий, а также
правого желудочка.
При эндомиокардиальном фиброзе чаще наблюдается пора-
жение обоих желудочков (почти у половины больных), реже —
в патологический процесс вовлекается изолированно правый или
левый желудочек. При поражении правого желудочка обнару-
живается интенсивное фиброзное утолщение эндокарда с вов-
лечением путей притока, верхушки сердца, папиллярных мышц,
сухожильных хорд. Может произойти значительное сужение по-
лости правого желудочка за счет интенсивного развития фиб-
роза эндокарда и тромба. Часто наблюдается трикуспидальная
недостаточность. Аналогично поражается левый желудочек, вы-
раженные фиброзные изменения и утолщение эндокарда обна-
руживаются в области путей притока крови в левый желудочек,
а также в области задней створки митрального клапана. Пере-
дняя створка митрального клапана и пути оттока крови из ле-
вого желудочка обычно интактны. В полости левого желудочка
часто тоже обнаруживаются тромбы, в участках поврежденного
эндокарда — кальцификаты.
Еще раз следует подчеркнуть важнейший макроскопический
признак эндомиокардиального фиброза — утолщение эндокарда и
сужение полостей желудочков.
При микроскопическом исследовании обнаруживаются харак-
терные слои утолщенного эндокарда. Самый поверхностный слой
представлен коллагеновой тканью, разделен на две пластины. По-
верхностный слой эндокарда нередко покрыт фибрином. Под по-
верхностным коллагеновым слоем эндокарда располагается зона
грануляционной ткани (рыхлой соединительной ткани) с много-
численными кровеносными сосудами и клеточными воспалитель-
ными инфильтратами, не содержащими эозинофилов. Единич-
ные эозинофилы иногда могут встречаться. Из грануляционного
слоя формируются соединительнотканные септы, проникающие
в миокард и даже иногда достигающие эпикарда.
Клиническая картина и данные инструментальных
исследований
Эндомиокардиальный фиброз обычно развивается медленно,
постепенно. Однако у некоторых больных клиническая симпто-
матика болезни появляется достаточно быстро и сопровождается
лихорадкой.
Основное клиническое проявление заболевания — развитие сер-
дечной недостаточности при малых (или, по крайней мере, нор-
мальных) размерах сердца. Сердечная недостаточность может быть
правожелудочковой, левожелудочковой или бивентрикулярной,
причем чаще наблюдается бивентрикулярная форма. При любой
форме сердечной недостаточности больных всегда беспокоят сла-
бость и одышка.
Правожелудочковый Эндомиокардиальный фиброз
Изолированное или преимущественное поражение правого же-
лудочка характеризуется фиброзной облитерацией верхушки пра-
вого желудочка, уменьшением его. полости (Ribeiro и соавт., 1992).
В процесс фиброзирования вовлекается также трикуспидальный
клапан, что проявляется трикуспидальной недостаточностью и ре-
гургитацией.
Характерными клиническими признаками правожелудочкового
эндомиокардиального фиброза являются, конечно, симптомы пра-
вожелудочковой недостаточности:
• набухание и пульсация яремных вен;
• отеки в области голеней и стоп;
• цианоз лица (цианотический румянец);
• увеличенная, уплотненная, болезненная при пальпации печень;
• положительный симптом Ппеша (надавливание на увеличен-
ную печень вызывает еще большее набухание шейных вен);
• отсутствие ортопноэ;
• возможно появление асцита и спленомегалии.
При физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы
обнаруживается ряд характерных симптомов. Пульс частый, иног-
да аритмичный (возможна мерцательная аритмия), величина его
может быть снижена. Характерно снижение и даже исчезновение
пульса на вдохе, что обусловлено уменьшением поступления крови
в левый желудочек вследствие отрицательного давления в грудной
клетке на вдохе и увеличения емкости сосудистого русла легких.
При пальпации области сердца можно определить толчок во II
и III межреберье слева, что обусловлено расширением воронки
правого желудочка. При аускультации сердца часто выслушивается
ритм протодиастолического галопа за счет громкого раннего диас-
толического III тона, что отражает дисфункцию правого желудочка
(Ribeiro и соавт., 1992). Правожелудочковый протодиастолический
ритм галопа лучше выслушивается в области мечевидного отрост-
ка. Можно также выслушать систолический шум с punctum maximum
в области мечевидного отростка, обусловленный трикуспидальной
регургитацией.
При изолированной правожелудочковой недостаточности отсут-
ствуют застойные явления в малом круге кровообращения в связи
с недостаточным наполнением правого желудочка в диастолу и
нормальным давлением в легочной артерии и легочных капилля-
рах. Все указанное объясняет отсутствие влажных хрипов или кре-
питации при аускультации легких.
Инструментальные исследования при
правожелудочковом эндомиокардиальном фиброзе

<< Пред. стр.

страница 20
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign