LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 11
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

пароксизмальной желудочковой тахикардии, признаки наруше-
ния фазы реполяризации правого желудочка (в правых грудных
отведениях ЭКГ), нарушение структуры и функции правого же-
лудочка (по результатам вышеназванных методов исследования).
Верификация диагноза осуществляется с помощью эндомиокар-
диальной биопсии.
В 1994 г. Международная исследовательская группа во главе с
МсКеппа предложила стандартизированные диагностические кри-
терии аритмогенной кардиомиопатии (дисплазии) правого желу-
дочка (табл. 11).
Табл. 11. Диагностические критерии аритмогенной кардиомиопатии
(дисплазии) правого желудочка (МсКеппа и соавт., 1994)
Критерии Большие критерии Малые критерии
1. Структурные • Выраженная дилатация • Умеренно выраженная или
нарушения и и снижение фракции небольшая дилатация
общая, и/или выброса правого правого желудочка, и/или
желудочка при отсут-
локальная небольшое снижение его
дисфункция ствии изменений или фракции выброса при
правого минимальных изменени- нормальном левом
желудочка* ях левого желудочка желудочке
• Очаговая аневризма • Умеренная сегментарная
правого желудочка дилатация правого
• Выраженная сегментар- желудочка
ная дилатация правого
желудочка
2. Морфологическая • Фиброзно-жировое
характеристика замещение миокарда по
данным эндомиокарди-
биоптатов
миокарда альной биопсии
3. Нарушение • Инверсия зубца Т в V2 и V3
реполяризации по (в возрасте старше 1 2 лет
данным ЭКГ наличие блокады правой
ножки пучка Гиса)
4. Нарушение • ?-Волна или ограничен- • Поздние потенциалы
деполяризации/ ное уширение комплек- желудочков (регистрация
проводимости по са QRS в правых ЭКГ с усреднением
данным ЭКГ грудных отведениях сигналов)
(свыше 110мс)
5. Нарушения ритма • Желудочковая тахикардия

сердца (стойкая или нестойкая) с
графикой блокады левой
ножки пучка Гиса (запись
ЭКГ, холтеровское
мониторирование ЭКГ,
нагрузочное тестирование)
• Частые желудочковые
экстрасистолы (свыше
1000 за 24 часа)
6. • Семейная болезнь,
Семейный • Семейный анамнез
анамнез подтвержденная преждевременной (до 35
данными аутопсии или лет) внезапной смерти при
хирургическими подозрении на аритмоген-
вмешательствами ную кардиопатию правого
желудочка
• Семейный анамнез
аритмогенной кардиопатии
правого желудочка,
клинический диагноз
которой поставлен на
основании данных
критериев

* Зарегистрированы с помощью эхокардиографии, радионуклидной вентрикулографии, ядерно-
магнитно-резонансной томографии, ангиографии правого желудочка.
Два больших критерия или один большой и два малых, или только 4 малых критерия из
различных групп подтверждают диагноз аритмогенной дисплазии правого желудочка.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика аритмогенной кардиомиопатии
(дисплазии) правого желудочка проводится с заболеваниями, при
которых происходит увеличение правого желудочка (в частности, с
врожденными пороками сердца), а также другими видами кардио-
миопатии и болезнью Ула. При проведении дифференциальной
диагностики учитываются симптоматика этих заболеваний и
вышеприведенные диагностические критерии. Очень трудна диф-
ференциальная диагностика с болезнью Ула. Это заболевание ха-
рактеризуется изолированной дилатацией правого желудочка с чрез-
вычайно тонкой стенкой и соединительнотканным ее перерожде-
нием (Child и соавт., 1994; Dembinski, 1994), в связи с чем правый
желудочек называют «пергаментным». Laurent (1987) отождествля-
ет болезнь Ула и аритмогенную дисплазию правого желудочка.
Однако, по мнению Fontaine и соавт. (1996), болезнь Ула отличает-
ся от аритмогенной дисплазии правого желудочка двумя важней-
шими особенностями: при ней редко возникают аритмии, и для
нее характерен трансмуральный фиброз правого желудочка.
Течение и прогноз
Важной клинической особенностью заболевания, определя-
ющей прогноз, являются желудочковые аритмии и правожелу-
дочковая недостаточность. По данным Canu и соавт. (1993), при
эффективной антиаритмической терапии, а также при использо-
вании хирургических методов лечения (аблация аритмогенных
зон) 10-летняя выживаемость составляет 77%. Lecleroq и соавт.
(1991) сообщают о том, что летальность при аритмогенной дисп-
лазии миокарда правого желудочка составляет 9% за 5 лет. При-
нято считать, что при эффективной антиаритмической терапии,
по данным серийного электрофизиологического тестирования,
больные имеют хороший долговременный прогноз при продол-
жающемся приеме антиаритмического препарата и отсутствии
прогрессирования патологического процесса в правом желудоч-
ке и, соответственно, правожелудочковой недостаточности
(А. Н. Пархоменко, 1998). При неконтролируемой эмпирической
терапии летальность возрастает, по данным Breithardt и соавт.
(1994), до 20% в первые 10 лет (или на 2.5% в год). Основная
причина смерти больных — фибрилляция желудочков.


ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Гипертрофическая кардиомиопатия — заболевание миокарда
неизвестной этиологии, наследуемое аутосомно-доминантным пу-
тем, характеризующееся гипертрофией миокарда левого и (или)
изредка правого желудочка, чаще, но не обязательно, асиммет-
ричной, а также выраженными нарушениями диастолического
наполнения левого желудочка при отсутствии дилатации его по-
лости и причин, вызывающих гипертрофию сердца.
Впервые заболевание было описано французскими патологоа-
натомами Lionville и Hallopeau в 1869 г. и немецким патологоана-
томом Schminke в 1907 г.
Гипертрофическая кардиомиопатия встречается с частотой
1 : 1000-1 : 500 (Spirito и соавт., 1997; В. С. Моисеев, 2003). Приня-
то считать, что она наиболее распространена среди жителей стран
Азии и побережья Тихого океана, особенно в Японии, но выявля-
ется и в других странах. У представителей негроидной расы гипер-
трофическая кардиомиопатия обнаруживается значительно реже по
сравнению с лицами других рас (Beck, 1978).

Этиология и патогенез
Этиология гипертрофической кардиомиопатии остается пока
окончательно не установленной. Ранее были высказаны предполо-
жения о возможной роли в развитии заболевания различных нару-
шений внутриутробного развития плода (в частности, гиперпро-
дукции соматотропного гормона; избытка катехоламинов; наруше-
ния взаимодействия между катехоламинами и рецепторами миокарда
к ним; нарушения продукции в миокарде аденозина, что способ-
ствует чрезмерному влиянию на миокард катехоламинов; перегруз-
ки миокарда ионами кальция). Возможно, в отдельных случаях эти
факторы играют определенную роль в развитии гипертрофической
кардиомиопатии, но в настоящее время доказанным и общеприз-
нанным является генетический фактор, в соответствии с чем раз-
личают семейную и спорадическую формы заболевания. Семейная
наследуемая форма заболевания наблюдается у 35—60% больных,
остальные случаи гипертрофической кардиомиопатии являются
спорадическими (Solomon и соавт., 1993; Braunwald, 2001). Основ-
ным типом наследования заболевания является аутосомно-рецес-
сивный, встречаются также Х-сцепленные формы заболевания
(Магоп и соавт., 1984). Наиболее ярко семейная предрасположен-
ность проявляется при таких формах заболевания, как асиммет-
ричная обструктивная и необструктивная гипертрофия межжелу-
дочковой перегородки.
По данным Watkins и соавт. (1993), Jarcho и соавт. (1989), боль-
шинство случаев спорадической гипертрофической кардиомиопа-
тии также имеет генетическую природу, вызвано случайными му-
тациями, но в родословной больных нет родственников, страдаю-
щих этим заболеванием.
В настоящее время установлено, что причинами гипертрофи-
ческой кардиомиопатии являются мутации одного из 8 (а по не-
которым данным — 9) генов, кодирующих синтез белков сарко-
меров миофибрилл кардиомиоцитов, т. е. сократительных белков
миокарда (тропонинов Т и I, ?-тропомиозина, миозин-связыва-
ющего протеина С, ?-тяжелой цепи миозина, легких цепей мио-
зина, актина).
Как указывает Braunwald (2001), сейчас известно более 125 му-
таций, вызывающих развитие гипертрофической кардиомиопатии.
Мутации гена ?-MHC (?-myosin heavy chain), контролирующего
синтез ?-тяжелой цепи сердечного миозина. Этот генетический
дефект является самым распространенным среди больных гипер-
трофической кардиомиопатией и наблюдается у 30—40% всех па-
циентов, страдающих этим заболеванием. Описано более 60 мута-
ций гена ?-MHC. Этот ген расположен в 14-й хромосоме (регион
14qll.2—q!3). Вследствие точечной мутации гена ?-MHC в 13-м
экзоне происходит замена гуанина на аденин, что вызывает, в свою
очередь, в миозине замену аргинина на глутамин (Geisterfer—
Lowrance и соавт., 1990). Эта мутация оказалась наиболее распрос-
траненной и связанной с неблагоприятным прогнозом. В последу-
ющем были установлены другие мутации гена ?-MHC и проанали-
зированы их взаимоотношения с клинической картиной
заболевания. Было установлено, что мутации с заменой Arg403Gln,
Arg^Cys, Arg719Trp, Arg719Gln, Arg249Gln в гене ?-MHC всегда ассо-
циируются с тяжелым течением заболевания, неблагоприятным
прогнозом, высокой частотой внезапной смерти. Напротив, мута-
ции Gly256Glu, Arg870Jffis, Leu908Val вызывают развитие гипертрофи-
ческой кардиомиопатии, имеющей более благоприятный прогноз.
Мутации гена тропонина T(TNNT). Т-тропонин составляет около
5% всех белков миофибрилл миокарда. Тропонин связывается с
тропомиозином и участвует в регуляции процесса сокращения. Ген,
кодирующий синтез тропонина Т, локализован на 1-й хромосоме
(локус Iq3). Сейчас известно о 14 мутациях этого гена. Установле-
но, что мутации гена тропонина Т вызывают умеренно выражен-
ную гипертрофию миокарда, однако прогноз заболевания небла-
гоприятен в связи с высокой частотой развития фибрилляции же-
лудочков. Этот генетический дефект наблюдается у 15% больных
гипертрофической кардиомиопатией.
Мутации гена а-тропомиозина (а-ТМ). Ген, кодирующий син-
тез ?-тропомиозина, расположен на 15-й хромосоме (регион 15q22).
В настоящее время описаны 4 мутации гена ?-ТМ: Asp175Asn,
Glu'80Gly (прогноз при этих мутациях благоприятный); Ala63Val,
Lys70Thr (прогноз неблагоприятный). Характерной особенностью
гипертрофической кардиомиопатии, обусловленной мутацией гена
?-ТМ, является малая выраженность гипертрофии левого желудоч-
ка. Этот генетический вариант встречается у 3—5% всех больных
гипертрофической кардиомиопатией.
Мутации гена миозин-связывающего протеина С (MYBPC). Ген,
кодирующий синтез миозин-связывающего протеина С, распола-
гается на 11-й хромосоме (локус ПрИ). Описано больше 30 мута-
ций этого гена, которые приводят к изменению С-концевого доме-
на белка (функция этого белка — связывание миозина). По дан-
ным Charron и соавт. (1998), для гипертрофической кардиомиопа-
тии, обусловленной патологией гена MYBPC, характерны следую-
щие особенности: возраст проявления гипертрофии миокарда более
старший по сравнению с другими вариантами; течение заболева-
ния менее тяжелое, а выраженность гипертрофии миокарда мень-
шая (гипертрофируется преимущественно апикальная область), про-
гноз более благоприятен. Гипертрофическая кардиомиопатия, свя-
занная с патологией гена MYBPC, составляет около 15% всех форм
заболевания.
Мутации гена тропонина I (TNNI). Ген тропонина I картирован
в 19-й хромосоме, локус 19р13.2 (MacGeoch и соавт., 1991). К на-
стоящему времени установлены 8 мутаций гена и одна малая деле-
ция (Fung и соавт., 1999). Особенности прогноза при этом генети-
ческом варианте кардиомиопатии окончательно не установлены.
Мутации гена эссенциальной (ген ELC, хромосома 3, локус Зр21.2—
р.21.3) и регуляторной легкой цепи (ген RLC, хромосома 12, локус
12q23—q24.3) миозина
Гипертрофическая кардиомиопатия, обусловленная мутациями
этих генов, описана Poetter и соавт. в 1996 г. и характеризуется
среднежелудочковой гипертрофией.
Описаны 2 мутации гена ELC (Met14'Val и Arg154His). Гиперт-
рофическая кардиомиопатия, вызванная этой мутацией, приоб-
ретает тяжелое течение и имеет неблагоприятный прогноз.
Установлены 7 мутаций гена RLC, наиболее часто встречается
мутация Glu22Lys, прогноз при этом варианте гипетрофической кар-
диомиопатии пока окончательно не выяснен.
В 1995 г. Магоп и соавт. описали мутации гена актина (локус
15qll—14), что приводит к развитию гипертрофической кардиоми-
опатии преимущественно верхушечной локализации. Этот вариант
наблюдается редко, меньше чем в 1% всех случаев гипертрофичес-
кой кардиомиопатии.
Существует редкая форма гипертрофической кардиомиопатии,
наследуемая по материнской линии. Установлено, что при этом
наблюдаются точечные мутации и небольшие делеции в мито-
хондриальной ДНК, что приводит к мутациям в транспортных
РНК митохондрий — изолейциновой и глициновой. Мутации в
митохондриальной ДНК приводят к снижению активности фер-
ментов дыхательной цепи митохондрий (Merante и соавт., 1994).
Как правило, при этой форме наблюдается необструктивная кон-
центрическая гипертрофия миокарда левого желудочка.
В последние годы появились сообщения о возможности разви-
тия гипертрофической кардиомиопатии вследствие мутации гена,
кодирующего синтез тишина — одного из белков миофибриллярно-
го аппарата.
В настоящее время изучен полиморфизм гена ангиотензинп-
ревращающего фермента и ангиотензиногена при гипертрофичес-
кой кардиомиопатии (Lopez-Haldon и соавт., 1999). Обнаружено
преобладание генотипа DD (D — deletion) АПФ, в то время как
генотип ID (I — insertion — вставка) и ген ангиотензиногена не
имели отношения к развитию гипертрофической кардиомиопатии.
Ведущей теорией патогенеза гипертрофической кардиомиопатии
является теория компенсаторной гипертрофии. Согласно этой тео-
рии, заболевание развивается следующим образом. Вышеназван-
ные генетические дефекты вызывают нарушение функции белков
миокардиальных миофибрилл (в частности, нарушение взаимодей-
ствия миозина, содержащего дефектные ?-тяжелые цепи, с акти-
ном, снижение АТФазной активности миозина и способности де-
фектного тропонина Т взаимодействовать с другими белками сар-
комера во время сердечного цикла). В ответ на нарушение
способности «дефектных» сократительных белков сокращаться раз-
вивается компенсаторная гипертрофия миокарда. Эксперименталь-
ные подтверждения этой теории получены Lankford (1995), Marion
и соавт. (1995, 1997).

Классификация
Анатомическая классификация гипертрофической кардио-
миопатии выделяет-варианты этого заболевания в зависимос-
ти от преимущественной локализации и распространенности
гипертрофии.
На основании работ Shapiro и МсКеппа (1983), Wigle и соавт. (1985,
1995), Магоп и соавт. (1981) и др. выделяются следующие анатоми-
ческие варианты гипертрофической кардиомиопатии (табл. 12).
При гипертрофической кардиомиопатии, как правило, в па-
тологический процесс вовлекается левый желудочек, и наблюда-
ется его гипертрофия асимметричная или симметричная. В 95%
случаев у больных имеется асимметричная гипертрофия миокарда

Табл. 12. Анатомические варианты гипертрофической
кардиомиопатии

1. Гипертрофическая кардиомиопатия с вовлечением левого желудочка
1.1. Асимметричная гипертрофия
а) межжелудочковой перегородки (с обструкцией и без обструкции
выносящего тракта левого желудочка);
б) верхушки сердца;
в) мезовентрикулярная (мидвентрикулярная) обструктивная;
г) заднеперегородочного отдела и (или) боковой стенки;
д) переднебоковой области левого желудочка (без вовлечения перегородки)
1.2. Симметричная (концентрическая) гипертрофия
2. Гипертрофическая кардиомиопатия с вовлечением правого желудочка
левого желудочка, характеризующаяся гипертрофией различных
его отделов. Наиболее частой формой асимметричной гипертро-
фии является гипертрофия межжелудочковой перегородки, кото-
рая составляет 90% всех случаев асимметричной гипертрофичес-
кой кардиомиопатии. Гипертрофия может захватывать всю меж-
желудочковую перегородку или локализоваться только в ее
проксимальной (базальной) части, при этом создается обструк-
ция выходному тракту левого желудочка (обструктивная гипер-
трофическая кардиомиопатия или субаортальный стеноз) (под-
робно о механизме обструкции см. в разделе «Патофизиология»).
Значительно реже встречается асимметричная гипертрофичес-
кая кардиомиопатия с изолированной гипертрофией верхушки сердца
(верхушечная, апикальная форма).
Многие кардиологи предлагают выделять японский (или азиат-
ский) и европейский варианты апикальной формы. Японский (азиат-
ский) вариант действительно наиболее характерен для жителей
Японии и встречается у каждого четвертого больного гипертрофи-
ческой кардиомиопатией. При этом варианте наблюдается концен-
трическая гипертрофия верхушки левого желудочка без вовлече-
ния других отделов. При европейском варианте апикальной гипер-
трофической кардиомиопатии развивается гипертрофия нижней
трети межжелудочковой перегородки, а не анатомической верхуш-
ки левого желудочка. Иногда при апикальной форме гипертрофи-
ческой кардиомиопатии (при обоих вариантах) может иметь место
обструкция в нижней трети левого желудочка.
Редким вариантом асимметричной гипертрофической кардио-
миопатии является мезовентрикулярная (мидвентрикулярная) об-
структивная форма. При этой форме максимально выраженная ги-
пертрофия наблюдается в средней трети левого желудочка, на уровне
папиллярных мышц, с гипертрофией средней трети межжелудоч-
ковой перегородки, и происходит разделение левого желудочка на
две части по типу песочных часов.
Достаточно редкими являются варианты асимметричной гипер-
трофической кардиомиопатии с гипертрофией заднеперегородоч-
ного отдела с вовлечением или без вовлечения боковой стенки
миокарда левого желудочка, а также изолированная гипертрофия
переднебокового отдела левого желудочка. Указанные варианты не
вызывают обструкции левого желудочка.
Симметричная (концентрическая) гипертрофия левого желудочка
составляет, по разным литературным данным, от 5 до 30% всех
случаев гипертрофической кардиомиопатии и характеризуется рав-
номерной гипертрофией миокарда левого желудочка. Эта форма
не является обструктивной.
В зависимости от наличия или отсутствия субаортальной об-
струкции различают также обструктивную и необструктивную фор-
мы гипертрофической кардиомиопатии.
К группе обструктивной гипертрофической кардиомиопатии от-
носятся следующие варианты:
• асимметричная гипертрофия базального отдела межжелудочко-
вой перегородки с локализацией препятствия изгнанию крови
в области выносящего тракта левого желудочка;
• мезовентрикулярная гипертрофическая кардиомиопатия.
К группе необструктивной гипертрофической кардиомиопатии
относятся следующие варианты:
• асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки без
препятствия изгнанию крови в области выносящего тракта ле-
вого желудочка;
• симметричная (концентрическая) форма.
Различные формы гипертрофической кардиомиопатии представ-
лены на рис. 6 и 7.




а — норма; б — асимметричная гипертрофия базальных отделов межжелу-
дочковой перегородки; в — асимметричная гипертрофия межжелудочковой
перегородки на всем протяжении; г — концентрическая гипертрофия левого
желудочка; д — верхушечная гипертрофическая кардиомиопатия.

Рис. 6. Основные варианты гипертрофической кардиомиопатии
(по Н. Р. Палееву и соавт., 1990).
A — апикальная гипертрофическая кардиомиопатия азиатского типа;
Б — апикальная гипертрофическая кардиомиопатия европейского типа;
В — мезовентрикулярная форма гипертрофической кардиомиопатии.



Рис. 7. Апикальная и мезовентрикулярная формы асимметричной
гипертрофической кардиомиопатии
(по П. X. Джанашия и соавт., 2000).
Патоморфология
Самым главным морфологическим признаком гипертрофичес-
кой кардиомиопатии является гипертрофия миокарда левого желу-
дочка, причем у большинства больных она является асимметрич-
ной, т. е. характеризуется гипертрофией различных отделов левого
желудочка, в первую очередь — межжелудочковой перегородки.
Масса сердца при гипертрофической кардиомиопатии может
достигать у взрослых 1 кг и более, у детей — около 700 г, при этом
всегда имеется сужение полости левого желудочка, в различной
степени выраженное. Толщина стенки левого желудочка может со-
ставлять 35-45 мм, иногда до 50-60 мм (Магоп, 1993).
Как было указано ранее, наиболее частым вариантом гипертро-
фической кардиомиопатии является асимметричная кардиомиопа-
тия с гипертрофией межжелудочковой перегородки, причем ее раз-
личные отделы гипертрофируются в различной степени. По мне-
нию Wigle и соавт. (1985), наиболее часто наблюдается гипертрофия
всей межжелудочковой перегородки (ее толщина обычно превы-
шает 15 мм), реже имеется гипертрофия '/3—2/3 базального ее отде-
ла, при этом в последнем случае развивается обструкция вынося-
щего тракта левого желудочка («субаортальный стеноз», «обструк-
тивная гипертрофическая кардиомиопатия»). У многих больных
гипертрофия межжелудочковой перегородки сопровождается од-

<< Пред. стр.

страница 11
(всего 50)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign