LINEBURG


страница 1
(всего 2)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Русский Медицинский Журнал

Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом
ALGORYTHMS OF MANAGEMENT OF ACUTE AND CHRONIC PANCREATITIS
А.В. Охлобыстин, к.м.н.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней 1-го лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (зав. - акад. РАМН, проф. В.Т.Ивашкин)
A.V. Okhlobystin
Department of Internal Propedeutics, First Therapeutic Faculty, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy (Head Prof. V.T. Ivashkin, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences)
Острый панкреатит
Острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы, проявляющееся болями в верхней половине живота и повышением уровня панкреатических ферментов в крови и моче, при котором клинические и гистологические изменения полностью разрешаются после прекращения действия этиологического фактора.
Схема 1. Признаки тяжелого течения острого панкреатита
Органная недостаточность и/или
Местные осложнения
некроз
абсцесс
псевдокиста
Неблагоприятные ранние прогностические критерии
?3 показателей шкалы Рэнсона
?8 показателей шкалы APACHE-II
Признаки органной недостаточности:
Шок: систолическое АД < 90 мм рт.ст.
Легочная недостаточность: PaO2< 60 мм рт.ст.
Почечная недостаточность: креатинин > 2 мг%
Кровотечение из желудочно-кишечного тракта > 500 мл/сут
Главными целями терапии при остром панкреатите являются предотвращение системных осложнений заболевания, некроза поджелудочной железы и предупреждение инфицирования при развитии некроза.
Основными системными осложнениями острого панкреатита являются дыхательная и почечная недостаточности, гипотензия. Лечение системных осложнений в значительной степени основано на элиминации медиаторов воспаления, в частности активированных панкреатических ферментов:
Подавление панкреатической секреции ферментов (Н2- блокаторы, ингибиторы протонной помпы, холиноблокаторы, глюкагон, кальцитонин, 5-фторурацил, соматостатин и его аналог октреотид).
Удаление медиаторов воспаления из кровообращения. Ингибиторы протеаз, (например, апротинин и габексат) не оказывают эффекта. Ожидается действенность новых препаратов, способных оказывать влияние на цитокины, лизосомальные гидролазы, активные соединения кислорода.
Перитонеальный лаваж.
Удаление камней общего желчного протока также позволяет сократить риск системных осложнений. Показано выполнение ЭРХПГ в первые 2-3 дня после госпитализации больного с билиарным панкреатитом и признаками билиарного сепсиса или органной недостаточности.
Таблица 1. Критерии тяжести острого панкреатита по Рэнсону
Показатель
Панкреатит
Алкогольный
Билиарный
При поступлении:
* возраст больного, лет
> 55
> 70
* лейкоцитоз, мм3
> 16,000
> 18,000
* глюкоза сыворотки, мг %
> 200
> 220
* ЛДГ сыворотки, МЕ
> 700
> 400
* АСТ сыворотки, МЕ
> 250
> 250
В течение первых 48 ч:
* снижение гематокрита, %
> 10
>10
* повышение азота сыворотки, мг %
> 5
> 2
* уровень кальция, мг %
< 8
< 8
* РaO2 артериальной крови, мм рт. ст.
< 60
-
* дефицит оснований, мэкв/л
> 4
> 5
* расчетная потеря (секвестрация) жидкости, л
> 6
> 4
Предотвратить возникновение некроза поджелудочной железы позволяет активная инфузионная терапия.
Инфицирование участков некроза связано с перемещением бактерий из толстой кишки. В 75% случаев возникает инфекция Escherichia coli, Klebsiella и других грамотрицательных бактерий, в 20% - Staphylococcus и Streptococcus sp. Эффективность антибиотиков для профилактики инфекции в настоящее время окончательно не установлена. Тем не менее рекомендуется использовать антибиотики у больных с некрозом поджелудочной железы с развившейся органной недостаточностью, у которых высок риск развития инфекции. В наибольшей степени проникают в ткань поджелудочной железы имипинем, офлоксацин и ципрофлоксацин.
Лечение больных острым панкреатитом должно быть дифференцированно в зависимости от тяжести течения заболевания (Схема 1). Наибольшее значение для оценки тяжести острого панкреатита имеют критерии Рэнсона (Таблица 1) и APACHE-II (Схема 2).
Таблица 2. Шкала комы Глазго (GCS) Учитывается одно значение в каждой категории
Словесная реакция
ориентирован
5
заторможен
4
ответ невпопад
3
невнятные звуки
2
ответа нет
1
Двигательная реакция
выполняет команды
5
указывает локализацию боли
4
сгибательная реакция на боль
3
подкорковые движения
2
разгибательная реакция на боль
1
Реакция глаз
спонтанная
4
на голос
3
на боль
2
нет
1
Суммарный показатель GCS:
Лечение острого панкреатита легкого течения
Течение острого панкреатита считается легким, если определяются благоприятные прогностические признаки и отсутствуют системные осложнения. Лечение заключается в проведении поддерживающей терапии. Необходимо осуществлять адекватную компенсацию потерь циркулирующей жидкости в результате рвоты и диафореза. Возникновение гиповолемии может привести к трансформации заболевания в некротизирующий панкреатит. Для купирования боли можно использовать наркотические анальгетики (меперидин 50 - 100 мг внутримышечно каждые 3 - 4 ч или гидроморфон), включая морфин. При развитии инфекции дыхательной системы, желчевыводящих или мочевых путей проводится соответствующая антибактериальная терапия. Прием пищи возобновляют на 3-7-й день пребывания в больнице после исчезновения резистентности живота, значительного стихания болей, при восстановлении перистальтических шумов и появлении у больного чувства голода. Желательно начинать с дробного приема пищи, состоящей прежде всего из углеводов, которые в меньшей степени, чем жиры и белки, стимулируют секрецию поджелудочной железы.
Медикаментозное лечение тяжелого панкреатита
У больных с тяжелым панкреатитом гораздо выше риск развития некротизирующего панкреатита, что можно установить посредством проведения КТ с введением контрастного вещества. При неблагоприятном прогнозе и появлении признаков органной недостаточности больного необходимо перевести в блок интенсивной терапии для совместного наблюдения бригадой гастроэнтерологов, пульмонологов, хирургов и рентгенологов.
Схема 2. Критерии тяжести острого панкреатита APACHE-II
А. Показатель острых оридиологических нарушений
 
выше нормы
 
ниже нормы
Физиологические показатели
+4
+3
+2
+1
0
+1
+2
+3
+4
1. Ректальная температура, °C
>41
39 - 40,9
 
38,5 - 38,9
36 - 38,4
34 - 35,9
32 - 33,9
30 - 31,9
< 29,9
2. Среднее АД, мм рт.ст.
>160
130-159
110-129
 
70-109
 
50-69
 
<49
3. ЧСС
>180
140-179
110-139
 
70-109
 
55-69
40-54
<39
4. Частота дыханий
>50
35-49
 
25-34
12-24
10-11
6-9
 
<5
(независимо от вентиляции)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Оксигенация
A-aDO2 или PaO2 (мм рт.ст.)
a FIO2 < 0,5 значение A-aDO2
>500
350-499
200-349
 
<200
 
 
 
 
b FIO2 < 0,5 только PaO2
 
 
 
 
PO2 >70
PO2 61-70
 
PO2 55-60
PO2 <55
6. рН артериальной крови
>7,7
7,6-7,69
 
7,5-7,59
7,33-7,49
 
7,25-7,32
7,15-7,24
<7,15
7. Na+ сыворотки, ммоль/л
>180
160-179
155-159
150-154
130-149
 
120-129
111-119
<110
8. K+ сыворотки, ммоль/л
>7
6-69
 
55-59
35-54
3-34
25-29
 
<25
9. Креатинин сыворотки, мг%
>3,5
2-3,4
1,5-1,9
 
0,6-1,4
 
<0,6
 
 
(Удвоить значение для острой почечной недостаточности)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10. Гематокрит, %
>60
 
50-59,9
46-49,9
30-45,9
 
20-29,9
 
<20
11. Лейкоциты, в мм3
>40
 
20-39,9
15-199
3-149
 
1-29
 
<1
12. Показатель шкалы комы Глазго
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(GCS) Показатель =15 минус
 
 
 
 
 
 
 
 
 
значение GCS (табл. 2)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
А. Суммарный показатель острых
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Физиологических изменений (APS).
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма значений 12 показателей
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Больного
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HCO2 сыворотки (в венозной крови, ммоль/л) (Не рекомендуется, Используется при отсутствии газов артериальной крови)
>52
41-51,9
 
32-40,9
22-31,9
 
18-21,9
15-17,9
<15
Примечание: FIO2 - содержание кислорода во вдыхаемом воздухе;
A-aDO2 - альвеолярно-артериальное различие парциального напряжения кислорода.
Для поддержания нормального объема циркулирующей жидкости в первые несколько дней необходимо переливать 5-6 л жидкости, иногда - до 10 л. При тяжелом состоянии больного использование катетера Сван-Ганза позволяет оценить адекватность инфузионной терапии и избежать развития застойной сердечной недостаточности. Снижение уровня альбумина сыворотки крови ниже 2 г/л делает необходимым переливание коллоидных растворов. Оптимальное кровообращение в поджелудочной железе поддерживается при гемотокрите 30%, снижение этого показателя ниже 25% требует переливания эритроцитарной массы. Если, несмотря на проведение инфузионной терапии, сохраняется низкое АД, показано введение допамина. При остром панкреатите следует избегать применения сосудосуживающих препаратов.
B. Возрастной показатель
Возраст, лет
баллы
?44
0
45-54
2
55-64
3
65-74
5
? 75
6
Нарушение функции почек, связанное с гиповолемией, устраняют интенсивной инфузионной терапией. Развитие острого тубулярного некроза требует проведения перитонеального диализа или гемодиализа.
Необходим мониторный контроль за уровнем насыщения крови кислородом, при снижении его (менее 70%) требуется определение артериальных газов. Если ингаляция кислорода не устраняет гипоксемию, выполняют интубацию трахеи и переводят больного на вспомогательную вентиляцию легких. Тяжелая одышка и прогрессирующая гипоксемия, возникшие у больного на 2-7-й день заболевания, могут свидетельствовать о развитии наиболее тяжелого осложнения острого панкреатита со стороны дыхательной системы - дыхательного дистресс-синдрома взрослых. В этом случае при рентгенологическом исследовании наблюдается появление инфильтратов в нескольких долях легких. Больному необходимо провести интубацию трахеи и начать вентиляцию легких с созданием положительного давления в конце выдоха.
C. Показатель хронических заболеваний
Если в анамнезе у больного имеются данные о тяжелых нарушениях функций внутренних органов или нарушениях иммунитета, его состояние оценивают следующим образом:
а) пациент, которому оперативное вмешательство не было выполнено или после экстренной операции, - 5 баллов;
б) пациент после проведения плановой операции - 2 балла.
Необходимы доказательства наличия нарушений функций внутренних органов или иммунодефицита до поступления в клинику согласно следующим критериям:
Печень: морфологически доказанный цирроз печени; верифицированная печеночная гипертензия, эпизоды кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанные с портальной гипертензией; предшествующие эпизоды печеночной недостаточности; энцефалопатии; комы.
Сердечно-сосудистая система: Стенокардия IV функционального класса согласно Нью-Йоркской классификации.
Дыхательная система: Хронические рестриктивные, обструктивные или сосудистые заболевания легких, приводящие к значительному ограничению физической нагрузки (например, невозможность подниматься по лестнице или обслуживать себя); доказанная хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, тяжелая легочная гипертензия (> 40 мм рт.ст.), зависимость от искусственной вентиляции легких.
Почки: Повторные процедуры гемодиализа в течение длительного времени.
Иммунодефицит: больному проводят терапию, снижающую сопротивляемость организма инфекциям (иммуносупрессивные препараты, химиотерапия, облучение, длительная терапия стероидами или высокие дозы), или у пациента имеется тяжелое заболевание, снижающее сопротивляемость организма инфекциям (например, лейкемия, лимфома, СПИД).
Показатель APACHE-II: сумма баллов A + B + C
А. Суммарный показатель острых физиологических изменений (APS) ___________________
Б. Возрастной показатель ___________________
В. Показатель хронических заболеваний ___________________
Итоговый показатель APACHE-II ___________________
Для купирования боли внутривенно вводят наркотические анальгетики (морфин и гидроморфин) каждые 2-3 ч.
Системные осложнения можно сократить проведением перитонеального лаважа в первые 2-3 дня после начала заболевания.
Инфицированный некроз развивается в первые 2 нед заболевания у 50% больных. Подтвердить это осложнение можно с помощью чрескожной аспирации содержимого некротического очага под контролем КТ или УЗИ с последующей окраской по Граму и бактериологическим исследованием. При обнаружении инфекции необходимо начать антибактериальную терапию и провести хирургическую санацию очага.
Больные с тяжелым панкреатитом могут быть не в состоянии принимать пищу до 3-6 нед. Это требует проведения полного парентерального питания. Не следует исключать из инфузионной терапии жировые эмульсии, если только уровень липидов сыворотки не превышает 500 мг%.
Хронический панкреатит
Хроническим считается панкреатит, при котором морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. Основными проявлениями хронического панкреатита являются постоянная боль в животе и постоянное снижение функции поджелудочной железы.
Терапия проводится по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50 - 75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.
Купирование боли при хроническом панкреатите
Из всех симптомов хронического панкреатита сложнее всего устранить боль. Выраженность болей в животе у разных больных варьирует в значительной степени: от полного отсутствия до постоянной нестерпимой боли, которая приводит к частым госпитализациям и инвалидизации пациента.
Основные методы купирования боли при хроническом панкреатите:
*Анальгетики
*Подавление воспаления ткани поджелудочной железы
*Прекращение приема алкоголя
*Воздействие на иннервацию
медикаментозное (амитриптилин, доксепин)
чрескожная электрическая стимуляция нервов
оперативное (двустороннее пересечение внутренностных нервов, интраплевральная анальгезия, блокада чревного сплетения введением алкоголя, стероидов)

страница 1
(всего 2)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign