LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 26
(всего 41)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

коек на ранее имевшихся площадках.
Проблема заключалась, однако, в том, что в технологическом отношении советское здравоохранение было в
целом несопоставимо с западным. Так, два десятилетия назад стоимость оборудования в расчете на одну
больничную койку в СССР составляла 350 руб., а в США – 70 тыс. дол.* На одного врача в СССР приходилось
почти вдвое меньше среднего медицинского персонала, чем в США, и большинство врачей тратили не менее
половины рабочего дня на выполнение функций, не требующих врачебной квалификации. Значительно
худшим, чем в любой из стран Запада, было соотношение показателей больничной и амбулаторно-
поликлинической помощи, что неопровержимо свидетельствовало о расточительности, при том что в среднем
на одного жителя в СССР затрачивалось на здравоохранение на порядок меньше.
В 1990 г., по данным Мирового банка, подушевые расходы на здравоохранение в нашей стране составляли
49,2% от среднемирового уровня, или 5,7% от уровня США, 6,8% от уровня Швеции, 8,5% от уровня Франции,
10,3% от уровня Японии, 10,5% от уровня Германии, 15,0% от уровня Великобритании и т.д. По этому
показателю Россия была в тот период близка к Бразилии и лишь в 1,5 превосходила средний уровень стран
Латинской Америки и Карибского бассейна. Разрыв между Россией, с одной стороны, и Индией и африканскими
странами к югу от Сахары, с другой, составлял 7,5 раза, т.е. был значительно меньше, чем разрыв между нашей
страной и США5.
Даже в тех относительно редких случаях, когда нерациональность складывающихся тенденций открыто
признавалась, воздействие на них не было успешным. Например, с целью улучшить соотношение численности
врачей и среднего медицинского персонала был установлен норматив, согласно которому на одного врача
должны были приходиться 3,41 работника со средним медицинским образованием; однако фактически
соотношение постоянно ухудшалось, начиная с 1960 г., в котором оно составляло 3,21.
Акцент на экстенсивный рост не означал отказа от дифференциации качества медицинского обслуживания
различных контингентов. Напротив, быстрое увеличение больничной сети, не обеспеченной современным
оборудованием, медикаментами и т.д., делал все более значимым преимущества так называемой ведомственной
медицины. Привлекательность медицинской помощи относительно высокого качества при весьма
ограниченном предложении и почти полном отсутствии легального рынка услуг создавала основу для теневых
сделок. Нелегальная плата, которую взимал медицинский персонал, отражала не только и зачастую не столько
различия в квалификации, сколько способность предоставить пациенту относительно современное оборудование,
медикаменты и комфортное пребывание в больнице.
Итак, к концу 80-х годов в СССР сложилась система, в которой:
• формально имели место равенство доступа и высокий уровень развития, если судить по показателям
коечного фонда и численности врачей;
• фактическая обеспеченность ресурсами соответствовала уровню скорее развивающихся, чем развитых
стран;
• структура ресурсов и эффективность их использования были явно неудовлетворительными;
• сложилось ярко выраженное неравенство в доступности современной медицинской помощи, причем
критерии доступа не отличались ясностью, и немалую роль играл теневой рынок.
В подобных обстоятельствах настоятельные задачи заключались в том, чтобы:
• решительно элиминировать влияние пропагандистских целей на политику развития здравоохранения, что
неизбежно предполагало бы отказ от во многом мнимого соревнования в этой области со странами,
имеющими в 5–10 раз большие показатели ВВП на душу населения;
• перенацелить государственные инвестиции с расширения сети лечебно-профилактических учреждений на ее
техническое переоснащение, отдавая приоритет амбулаторно-поликлиническому звену;


*
После 1979 г., когда была проведена последняя перепись материально-технической базы, об оснащенности отечественного
здравоохранения можно судить преимущественно по частным показателям. Есть основания определенно утверждать, что соотношение, о
котором идет речь, практически монотонно ухудшалось, однако трудно с уверенностью судить о темпах.
• сформировать прозрачный и относительно простой механизм государственного финансирования
общедоступной медицинской помощи, стимулируя выбор, при прочих равных условиях, наиболее
экономичных вариантов;
• признать, с одной стороны, недопустимость государственного финансирования привилегий в медицинском
обслуживании, связанных с местом работы и должностями пациентов, а с другой – невозможность
финансирования лучших ведомственных больниц и поликлиник на основе общих норм; единственным
законным выходом в таком положении была бы переориентация таких учреждений на рынок, одинаково
открытый для всех платежеспособных потребителей.
Своевременная реализация такого рода мер позволила бы существенно повысить эффективность
использования ресурсов в сфере здравоохранения и реально противостоять тому воздействию, которое оказало
на него общее ухудшение экономической ситуации в 90-е годы. Однако в действительности организация
медицинской помощи осталась весьма неэффективной.


2. Тенденции девяностых
Характеризовать ситуацию в здравоохранении принято, как отмечалось выше, прежде всего с помощью
показателей коечного фонда и обеспеченности врачами. Если обратиться к табл. 1, на первый взгляд
представляется, что в последнее десятилетие имел место давно назревший сдвиг в пользу интенсификации
медицинской помощи, поскольку рост числа больничных коек в расчете на 10000 жителей сменился
сокращением. Однако за этим фактически не стоит повышение эффективности использования коечного фонда6.
В самом деле, приведенные в таблице показатели за десятилетие практически не улучшились, средняя
длительность госпитализации остается в России в 1,5–2 раза большей, чем в экономически развитых странах.
За 1990–1997 гг. число госпитализаций уменьшилось на 10%, однако число врачебных должностей в
стационарах увеличилось в расчете на 100 коек более чем в 2 раза, а в расчете на 10 тыс. населения – в 1,29 раза.
При этом сокращение числа госпитализаций характеризует общее снижение объемов медицинской помощи, а
не замещение ее больничного компонента более экономичным амбулаторным. Частота амбулаторных
посещений врачей в расчете на одного жителя снизилась за 1990–1997 гг. на 5%. В то же время число
врачебных должностей в амбулаторно-поликлинической сети в расчете на 10000 жителей за тот же период
возросла на 10% сверх уровня, который и ранее был высоким. Итак, налицо явное ухудшение использования
трудовых ресурсов отрасли при сохранении технической отсталости.
Таблица 1
Показатели интенсивности использования коечного фонда и медицинского
персонала в больничных учреждениях Российской Федерации (1970–1997 гг.)
Показатель 1970 1985 1989 1990 1995 1996 1997
Число коек на 10000 жителей 107,5 130,3 131,8 130,5 118,2 116,5 113,3
Число госпитализаций на 1000 210 244 238 228 212 207 205
жителей, всего
в том числе
городских жителей 206 228 209 212 204 200 198
сельских жителей 217 284 268 269 324 220 218
Превышение частоты 1,05 1,25 1,28 1,27 1,15 1,10 1,10
госпитализации сельских жителей
Среднее число больных, 19,5 18,9 18,2 17,4 18,0 17,8 18,1
пролеченных за год на
одной койке
Занятость койки в году 321 322 295 289 303 300 301
(в днях)
Средняя длительность 16,0 17,0 16,2 16,6 16,8 16,9 16,6
госпитализации (в днях)
Среднее число койко-дней 3,36 4,15 3,86 3,78 3,56 3,50 3,40
на 1 жителя в год
Число занятых врачебных 9,0 12,0 12,5 13,0 17,2 18,9 18,5
должностей на 100 коек

Рост числа врачебных (а также иных) должностей во многом объясняется особенностями организации и
оплаты труда медицинского персонала: низкие оклады совмещаются с широким использованием внутреннего
совместительства, и именно распределение дополнительных ставок между работниками выступает основным
инструментом стимулирования. В этой связи учреждения здравоохранения постоянно прилагают усилия для
создания новых должностей. В итоге же формируются мотивационные механизмы, не ориентированные на
повышение эффективности и качества медицинской помощи.
Увеличение численности медицинского персонала происходит на фоне снижающейся интенсивности труда:
число пациентов, обслуженных одним врачом, в настоящее время почти в два раза меньше, чем в 1970 г.
Динамика показателей больничной деятельности, выборочные обследования сложности и тяжести патологии,
показателей общей смертности населения и младенческой смертности по устранимым причинам не дают
оснований отнести это снижение преимущественно на счет усложняющейся технологии лечения. При этом
медицинская наука в России развивалась в целом успешно, однако внедрение новых медицинских технологий в
практическое здравоохранение происходило медленно и, как правило, не носило массового характера.
Между тем именно продвижение новейших технологий, способствующих относительному снижению
затрат, рассматривается зарубежными специалистами в качестве ключевой проблемы реформирования систем
здравоохранения7. Реформы оцениваются исходя из того, как они влияют на эффективность медицинской
помощи. С этой точки зрения, Россия не выдерживает сравнения ни с одной из экономически развитых стран и,
насколько можно судить, ни с одной из тех развивающихся, по которым имеются достаточные статистические
материалы8.
Вопреки довольно распространенным представлениям не только общий уровень ресурсного обеспечения, но
и структурные характеристики российского здравоохранения крайне неудовлетворительны. Так, следует
указать на нерационально большую долю стационарной помощи в общем объеме лечебно-профилактического
обслуживания (в России 65–70%, в Западной Европе до 35–50%), низкую долю врачей, оказывающих
первичную помощь (в России 20–25%, в Западной Европе 50–60%), избыточную специализацию и
недостаточную квалификацию персонала, ведущего амбулаторный прием (за рубежом основная часть
амбулаторных услуг оказывается высококвалифицированными врачами общей практики; в России, несмотря на
принятое еще в 1992 г. решение перейти на аналогичный принцип, численность врачей общей практики к концу
1997 г. составляла лишь 785 человек). По оценке В.П. Корчагина, потери от неэффективной структуры
медицинской помощи достигают до 20% общей суммы государственного финансирования здравоохранения9. О
низком уровне квалификации врачебного персонала свидетельствует результаты исследований: примерно треть
(30,2%) врачей не владеет информацией о современных методах лечения, в том числе и фармакотерапии10.
Что касается различий в доступности медицинской помощи, то при недостатке иных показателей обращает
на себя внимание сближение характеристик госпитализации городского и сельского населения. Современная
амбулаторно-поликлиническая помощь на селе в большинстве случаев отсутствует. В течение двух десятилетий
это целенаправленно компенсировалось более частой госпитализацией сельских жителей, причем фактически
равенство в медицинском обслуживании все же не достигалось. С учетом опережающего постарения сельского
населения различие в частоте госпитализаций должно было бы возрасти, но, как видно из табл. 1, в
действительности оно резко сократилось.
Бесспорное усиление негативных тенденций в сфере медицинского обслуживания обычно объясняют
хроническим недофинансированием российского здравоохранения. По оценке И.М. Шеймана, за 1992–1997 гг.
расходы государства на здравоохранение уменьшились в реальном выражении более чем на 20% (табл. 2)11.
Учитывая приведенные выше данные об отставании отечественного здравоохранения, сложившемся еще в
советское время, система медицинского обслуживания не имела достаточного “запаса прочности”, и
сокращение финансирования, несомненно, затруднило маневр ресурсами, необходимый для структурной
перестройки. Однако, как видно из таблицы, реальное уменьшение расходов началось лишь в 1995 г. и, по
сравнению с некоторыми другими подразделениями бюджетной сферы, было относительно умеренным.
Таблица 2
Расходы государства на здравоохранение
Доля ВВП Индекс
Год (в %) реальных расходов
1992 2,46 100
1993 3,73 135
1994 4,04 124
1995 3,14 80
1996 3,19 76
1997 3,24 79

Более того, в здравоохранении, по-видимому, сильнее, чем в любом из этих подразделений, сокращение
государственной поддержки сопровождалось увеличением непосредственных платежей населения. Речь идет
как об официальной, так и теневой оплате услуг, а также распространившейся практике, при которой пациенты
приобретают за свой счет не только медикаменты и перевязочные средства, но и другие товары, на бесплатное
предоставление которых они, формально говоря, имеют право (питание, постельное белье для больниц и т.п.).
Исследования показывают, что в рассматриваемой сфере происходит быстрое замещение государственных
средств личными средствами граждан и соотношение расходов государства и населения в нашей стране уже
составляет 56 : 44, что отвечает стандартам развивающихся, а не развитых стран12.
Решающую роль в реформировании системы медицинской помощи призван был сыграть переход к
обязательному медицинскому страхованию (ОМС). Однако страховые взносы остаются скорее
вспомогательным источником финансирования (табл. 3).
Сохраняются и усиливаются различия в финансировании медицинского обслуживания, а следовательно, и в
доступности медицинских услуг между субъектами Российской Федерации, муниципальными образованиями,
группами населения. Так, в 1997 г. подушевые государственные расходы на здравоохранение составляли в
среднем по стране 579,2 руб., в Дагестане – 192,6 руб., в Москве – 1,36 тыс. руб. Большие различия
наблюдались между соседними областями (например, 374,9 руб. в Воронежской области и 534,8 руб. в
Липецкой области). Поступления от ОМС варьировались еще в больших пределах, например, 45,5 руб. на душу
в Краснодарском крае и 224,9 руб. на душу в Ростовской области.
Таким образом, проблемы российского здравоохранения отнюдь не сводятся к общему низкому уровню
финансирования, на котором обычно фокусируют внимание специалисты отрасли. Анализ едва ли не каждого
существенного аспекта развития медицинского обслуживания обнаруживает драматические и, как правило,
углубляющиеся диспропорции и неэффективное использование имеющегося потенциала Это, разумеется, не
соответствует замыслу институциональных реформ, проводившихся в отрасли.
Таблица 3
Структура государственных расходов на нужды здравоохранения
Показатель 1995 1996 1997
Всего на здравоохранение из государственных 55,7 70,7 93,4
источников (трлн.руб.)
Структура в %
Всего 100,0 100,0 100,0
Федеральный бюджет 6,9 8,6 8,0
Территориальные бюджеты 66,6 63,1 61,5
Платежи на обязательное медицинское страхование 7,9 7,9 7,0
неработающего населения
Страховые взносы на обязательное медицинское 18,6 20,4 23,5
страхование работающего населения


3. Экономический механизм в здравоохранении
До конца 80-х годов медицинские учреждения в нашей стране функционировали исключительно на основе
сметного финансирования. По каждому виду расходов централизованно утверждались нормативы (в денежном
и натурально-вещественном выражении), в соответствии с которыми выделялись целевые ассигнования.
Понятие дохода применительно к медицинскому учреждению практически не имело смысла, за исключением
узкого круга так называемых специальных средств, также подлежавших сугубо целевому использованию.
Перегруппировка расходов по статьям не допускалась, а экономия не только не поощрялась, но и в связи с
планированием предстоящих расходов от достигнутого уровня создавала угрозу сокращения финансирования.
Учреждения здравоохранения заведомо не имели возможности самостоятельно реагировать на изменения
потребностей населения в медицинской помощи. Система финансирования нацеливала на максимальное
развертывание мощностей, прежде всего больничных коек, и их максимальную загрузку вне зависимости от
действительной потребности.
В 1987 г. был спроектирован так называемый новый хозяйственный механизм (НМХ), с целью придать
бoльшую гибкость и рациональность экономическому поведению учреждений здравоохранения, как и других
отраслей социально-культурного комплекса. Эксперимент по использованию НМХ был начат в лечебно-про-
филактических учреждениях трех областей: Кемеровской, Ленинградской и Самарской. Сметное
финансирование в расчете преимущественно на сетевые показатели было заменено образованием так
называемых единых фондов финансовых средств, которые формировались в расчете на численность населения,
проживающее в зоне обслуживания. Соответствующие ассигнования передавались в распоряжение
амбулаторно-поликлинических учреждений, которые выступали в роли так называемых фондодержателей и
расплачивались со стационарами за услуги, оказываемые направляемым поликлиникой пациентам. Возросла
самостоятельность в оказании платных услуг, развивались договорные отношения, внедрялись новые формы
оплаты и организации труда.
Новый хозяйственный механизм был во многих отношениях уязвим и несовершенен. Однако он обладал
рядом преимуществ, прежде всего простотой и прозрачностью. Порождаемые им интересы и стимулы легко
отслеживались и при всей своей небесспорности благоприятствовали решению одной из наиболее значимых
для отечественного здравоохранения задач: удешевлению лечения, в том числе за счет уменьшения числа и
продолжительности госпитализаций. Разумеется, НХМ создавал опасность того, что экономия будет
достигаться за счет ухудшения качества медицинского обслуживания. Однако, как показывает опыт
Самарской и Кемеровской областей, где НХМ использовался в том числе и в 90-е годы, очевидный
характер такого рода риска помог успешнее, по сравнению с другими регионами, внедрить контроль
качества. Характерно, что, например, в Самарской области достигнут самый низкий по России показатель
младенческой смертности, интегрально отражающий работу амбулаторного и стационарного сектора (в
1985 г. число детей, умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся составляло 19,3, а в 1997 г. – 12,6).
В результате внедрения НХМ были выявлены значительные резервы сокращения коечного фонда и
средней продолжительности госпитализации: за 1988–1997 гг. показатель обеспеченности населения
койками снизился на 26% в Самарской и 34% в Кемеровской области, среднее число дней пребывания
больного на койке уменьшилась соответственно на 12,4 и 6%.
Как бы то ни было, новый хозяйственный механизм лишь отчасти улучшил положение в отрасли и не
получил повсеместного распространения. Новый этап институциональных преобразований был связан с
формированием системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Предполагалось тем самым решить
две задачи. Первая из них – обеспечить бесперебойное финансирование в размерах, минимально
необходимых с точки зрения принадлежности России к числу мировых лидеров в области медицинского
обслуживания. Вторая задача – кардинально повысить эффективность и качество главным образом за счет
создания конкурентной среды как в сфере финансирования (конкуренция страховщиков), так и непосредственного
оказания услуг (конкуренция лечебно-профилактических учреждений).
Ни одна из этих задач не проверялась на реализуемость, поскольку разработчики исходили из
идеализированных представлений о состоянии как здравоохранения, так и российской экономики в целом.
Показательно, что эксперты, принимавшие участие в подготовке базовой программы ОМС, предполагали, что
будет установлен тариф страхового взноса в размере 10,8–11,0% к заработной плате, причем во внимание не
принималась обнаружившаяся позднее тенденция к быстрому уменьшению удельного веса заработной платы в
доходах населения. На практике доступными оказались гораздо меньшие средства.
Норматив был установлен в размере 3,6% от оплаты труда, начисленной по всем основаниям, кроме того, в
систему ОМС направляются взносы администраций субъектов Федерации и органов местного самоуправления
на страхование неработающего населения. Поскольку размер и порядок формирования последних определяется
самими администрациями, значение данного источника зависит от их конкретных бюджетных приоритетов,
которые от года к году меняются. К тому же, как правило, администрации направляют существенно больше
средств непосредственно в лечебно-профилактические учреждения, чем в систему ОМС в виде платежей за
неработающих. Вместе с тем, как видно из табл. 4, значительная часть средств, проходящих через систему
ОМС, направляется не на лечебно-профилактическое обслуживание застрахованных, а на так называемое
финансирование отдельных мероприятий.
Таким образом, в сложившихся условиях в системе ОМС принципиально недостижима сбалансированность
по ресурсам и обязательствам. При этом в рамках одних и тех же медицинских учреждений финансирование
через ОМС сосуществует с традиционным бюджетным финансированием, во многом утратившим, впрочем,
нормативную основу и, как следствие, прежнюю предсказуемость.
В условиях недостатка средств лишь небольшая и постоянно уменьшающаяся часть поступлений из
системы ОМС расходуется на цели, так или иначе связанные с преодолением технологического отставания
российского здравоохранения, обрекающего на неэффективность. Абсолютно преобладающая часть средств
используются на выплату заработной платы и хозяйственные цели, преимущественно на оплату коммунальных
услуг. В конечном итоге неэффективная структура расходов негативно влияет на качество предоставляемой
медицинской помощи13.
Таблица 4
Динамика поступления и расходования средств
территориальными фондами ОМС
1993 1994 1995 1996 1997
1 2 3 4 5 6
Поступило средств, всего 1,003 6,086 14,079 21,298 28,460
(млрд деном. руб.)
В том числе (%):
Страховые взносы предприятий 91,3 64,7 60,0 60,6 60,7
и организаций
Бюджетные платежи на ОМС 2,8 20,2 28,8 26,4 23,0
неработающих граждан
Доходы от использования временно 3,6 8,7 3,4 0,6 0,4
свободных средств
Штрафы и пени 0,1 2,2 3,6 3,9 6,3
Субвенции ФФ ОМС 0,6 1,8 2,6 2,9 3,0
Израсходовано средств, всего 0,404 5,472 14,239 21,339 27,835
(млрд деном. руб.)
В том числе (%):
На финансирование территориальной 37,9 67,2 77,3 80,9 81,9
программы ОМС
На содержание территориальных 5,9 3,4 3,0 3,0 2,9
фондов ОМС
На финансирование отдельных 30,8 22,2 15,2 12,1 12,4
мероприятий по здравоохранению

Итак, ОМС не обеспечила предполагаемого притока средств в систему медицинского обслуживания, хотя до
середины 90-х годов позволяла здравоохранению меньше ощущать ухудшение бюджетной ситуации, по
сравнению с другими бюджетными отраслями14. Позднее и эта роль реализовывалась все менее успешно,
поскольку страхователи все хуже выполняли свои обязательства. Выживание системы стало зависеть от
взаимозачетов, на которые в 1997 г. пришлось около 20% всех поступлений по ОМС. По некоторым
территориям объем взаимозачетов достигает 30–50% поступивших средств (Республика Марий Эл,
Красноярский край, Костромская область и др.).
Парадоксальным образом именно хроническое отсутствие свободных средств, вообще говоря, мало
совместимое с природой страхования, предотвратило непосредственное разрушительное влияние августовского
кризиса на систему ОМС, органам которой нормативно предписывалось инвестирование в государственные
ценные бумаги. К середине 1998 г. в ГКО было размещено лишь около 400 млн руб., поступивших через ОМС,
из которых 75% принадлежало страховым медицинским организациям г. Москвы.
В настоящее время типичной стала ситуация, когда лечебно-профилактическое учреждение получает часть
средств из системы ОМС, другую – за счет традиционного бюджетного финансирования и третью – от
реализации платных услуг. Соотношение этих частей складывается во многом случайным образом и с трудом
поддается прогнозированию. Каждому из источников средств соответствует специфический механизм их
использования, от предельной регламентации для бюджетного финансирования до почти неограниченной
самостоятельности в использовании доходов от платных услуг. В итоге медицинское учреждение в целом
оказывается скорее конгломератом нескольких субъектов хозяйствования, каждый из которых следует
собственной логике, чем единым субъектом с четко специфицированными интересами.
Для сравнительно небольшого числа учреждений, платные услуги которых пользуются высоким спросом,
деятельность, финансируемая из бюджета и ОМС, воспринимается в известной мере в роли барщины, причем
распределение доходов от платного обслуживания, в конечном счете, зависит от конкретных решений
руководителя учреждения. В то же время для большинства учреждений роль доминирующего и наиболее
надежного источника играет традиционное бюджетное финансирование, ориентированное главным образом на
поддержание сложившейся сети и численности кадров. В обоих случаях мотивационные механизмы, связанные
с переходом к ОМС, в значительной степени блокируются.
Достижение тех размеров финансирования здравоохранения, под которые проектировалась система ОМС, в
ближайшее время заведомо невозможно. Более того, политически вряд ли реализуем вариант, в соответствии с
которым доля средств, проходящих по каналам ОМС, существенно увеличилась бы за счет сокращения прямого
бюджетного финансирования учреждений, поскольку это предполагает ослабление влияния региональных
властей на финансовое положение отрасли. Характерно, что с 1993 г. Минздравом и Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования ежегодно вносились предложения по увеличению тарифа страхового
взноса на ОМС, однако они не получили поддержки, хотя, как видно из табл. 3, речь могла бы идти об изменении
относительных долей ОМС и территориальных бюджетов.
Итак, ресурсные рамки, в которые была поставлена система ОМС, не позволяют в достаточной мере
реализовать потенциал, заложенный в новом подходе. Однако насколько велик этот потенциал в принципе,
если речь идет о конкретных условиях России 90-х годов? Ответ на данный вопрос определяется оценкой
конкурентности той среды, в которой функционируют лечебно-профилактические учреждения.
В силу географических особенностей в России любой механизм предоставления медицинской помощи,
предполагающий использование преимуществ конкуренции, способен действовать главным образом в городах.
Поэтому на значительной части территории страны переход к ОМС неизбежно был, по существу, формальным.
Реальный интерес представляют последствия внедрения новой системы в крупнейших городах. Проведенный
нами экспресс-опрос страховщиков показал, что даже в Москве заложенный в ОМС принцип “деньги следуют
за пациентом” практически не играет стимулирующей роли, поскольку переход застрахованных из одного
учреждения в другое определяется, за единичными исключениями, сменой места жительства.
Порождаемые конкуренцией механизмы повышения эффективности и качества недостаточно реализуются в
системе ОМС не только из-за отсутствия у российского населения традиций и навыков потребительского
выбора медицинских услуг. Не менее значимы специфические трудности ценообразования. Свободное
ценообразование в здравоохранении, вообще говоря, мало применимо, а в условиях отмеченной выше слабости
конкуренции особенно уязвимо15.
В период, когда разрабатывалась система ОМС, предполагалось использовать, в частности, методологию
клинико-статистических групп (КСГ), т.е. нормативных оценок конкретных лечебно-профилактических услуг
(например, стоимости лечения аппендицита определенной степени тяжести)16. При наличии таких оценок
финансовые потоки, поступающие в медицинское учреждение через систему ОМС, зависели бы от реального
объема и сложности оказываемых услуг. Однако информация, необходимая для обоснованного построения
расчетных цен, оказалась в значительной мере недоступной17. Это объясняется не только техническими
трудностями, но и неустойчивостью бюджетной ситуации, а также отмеченной выше широкой
дифференциацией качества медицинской помощи различным контингентам, которую невозможно ни закрепить
нормативно в силу ее полулегальности, ни игнорировать при определении расчетных цен.
Выбранная в начале 90х годов методология построения расчетных цен на основе КСГ, как и система ОМС в
целом, предполагала, по существу, операциональное выражение общедоступности высококвалифицированной,
высококачественной медицинской помощи. В силу неадекватности такой задачи реальному положению вещей
на деле медицинские учреждения, как правило, получают от страховщиков или фондов ОМС возмещение
(зачастую неполное) фактических затрат по отдельным видам расходов. Практически это означает отсутствие в
системе ОМС элементов, сколько-нибудь удовлетворительно выполняющих функции ценового механизма.
В определенной степени конкуренция проявляется в сфере добровольного медицинского страхования. Его
реальной базой стали ведомственные учреждения здравоохранения, получившие право реализовывать платные
услуги, ориентируясь на рыночный спрос. Однако, как свидетельствуют данные страховых медицинских
организаций, соответствующие рынки сложились лишь в немногих крупнейших городах, остаются в высокой
степени сегментированными и на них, по существу, отсутствует конкурентное ценообразование. Так, в
настоящее время ведомственные поликлиники г. Москвы запрашивают в рамках договоров добровольного
медицинского страхования от 3 до 22 тыс. деном. руб. в год на одного обслуживаемого (расценки на посещение
врача таких поликлиник колеблются от 60 до 250 руб.). При этом страховщики не располагают информацией,
которая позволяла бы судить о соответствии дифференциации цен различиям в издержках, не говоря о
качестве. Для характеристики реального состояния рынка, о котором идет речь, показательно, что страховщики,
по их утверждениям, не имеют возможности получить такую информацию* и свободно выбирать партнеров.
Таким образом, в России, в отличие от стран Запада, рынок медицинских услуг, оказываемых в рамках
добровольного медицинского страхования, не только менее развит, но и является в гораздо меньшей степени
регулируемым и транспарентным.


4. Поиск новой стратегии
Попыткой сформулировать новую стратегию реформирования отрасли стала Концепция развития
здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренная постановлением Правительства от
5 ноября 1997 г. № 1387. Концепция базируется, по существу, на однозначно негативных оценках основных
аспектов складывающейся ситуации. Это относится, в частности, к изменениям в состоянии здоровья
населения, финансированию, рациональности использования ресурсов, структуре и организации медицинского
обслуживания. Исходный тезис Концепции: “Кризис деятельности медицинских учреждений приближается к
той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения”.
Беспрецедентная реалистичность оценок свидетельствует об определенном изменении подхода к выработке
политики в рассматриваемой сфере. Вместе с тем Концепция построена скорее как перечень желательных
изменений, чем как план конкретных действий, сбалансированный по ресурсам и эшелонированный во
времени.
Главным направлением совершенствования организации здравоохранения в Концепции провозглашается
“обеспечение его целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, стандартизации,
лицензированию и сертификации”. Решающее значение в этой связи справедливо придается обновлению и
систематизации нормативной базы. Речь идет, в частности, о так называемых медико-социальных стандартах
(нормативах обеспечения населения больничными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, врачами,
средним медицинским персоналом, а также финансированием в расчете на одного обслуживаемого) и о
нормативах обеспечения учреждений материальными, трудовыми и финансовыми ресурсами.
Проблема состоит, однако, в том, что для достижения реальной целостности российской системы
здравоохранения требуются время и значительные инвестиции, средства для которых ныне отсутствуют. Как
было показано выше, в этой системе сосуществуют своего рода различные технологические уклады, а также
принципиально разные критерии доступности и механизмы формирования и использования средств. Причем

<< Пред. стр.

страница 26
(всего 41)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign