LINEBURG


<< Пред. стр.

страница 25
(всего 41)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

действующему законодательству осуществляется на возвратной основе17, равна 11,9 млрд руб., в то время как
фактически федеральный бюджет перечислил Пенсионному фонду лишь 5,3 млрд, то есть менее половины
необходимых сумм. Сумма долга, который федеральный бюджет должен передать в Пенсионный фонд,
составляет 6,6 млрд руб.
В результате как дефицита собственных средств, так и увеличения задолженности со стороны федерального
бюджета Пенсионный фонд оказался не в состоянии выполнять в полном объеме свои текущие обязательства
перед реципиентами практически всех видов денежных выплат (см. табл. 6). На 1 октября 1998 г.
задолженность Пенсионного фонда перед населением была равна 30,5 млрд руб., в том числе по пенсиям,
выплачиваемых за счет бюджета, – 3,1 млрд руб. Из общей численности реципиентов в 38,4 млн чел. 33,0 млн
чел. не получали пенсий в срок. Средняя продолжительность задержки в целом по России составила почти 2
месяца (58 дней). В то же время в ряде территорий задержки составляли свыше 3 месяцев – в Брянской,
Ивановской, Воронежской, Курской, Тамбовской, Пензенской областях, республиках Марий-Эл, Мордовии,
Тыва, в Алтайском крае и пр.
Таблица 6
Структура расходов Пенсионного фонда РФ в 1998 г., млрд руб.
Статьи расходов Проект бюджета Начислено В % к проекту Кассовое Кассовое
ПФ на год за 9 мес. бюджета исполнение исполнение в %
на 9 месяцев за 9 мес. к начислениям
Государственные пенсии и 174,954 128,763 98,1 98,496 76,5
пособия, выплачиваемые за
счет ПФ
из них:
трудовые пенсии 170,442 125,624 98,3 95,807 76,3
Государственные 15,067 11,869 105,0 8,733 73,6
пенсии, финансируемые ПФ на
возвратной
основе
Всего расходов 190,021 140,632 98,7 107,229 76,2

На расходы Пенсионного фонда определенное влияние оказало также введение в действие Федерального
закона “О порядке исчисления и увеличения государственных пенсий в 1998 г.”, принятого в предыдущем
году18, который по существу представлял собой единственный реализованный элемент реформирования самой
пенсионной системы. Законом введен новый порядок назначения и перерасчета пенсий на основе
индивидуального коэффициента пенсионера (ИКП). В течение 1998 г. перерасчет был произведен по
отношению к 16,4 млн пенсионеров, получающих трудовые пенсии (или же 44% от общей их численности), из
них 14,9 млн чел. – пенсионеры по старости (51% от их общего числа). В среднем применение ИКП увеличило
размер пенсии по старости на 82,3 руб., но одновременно увеличило суммарные обязательства Пенсионного
фонда по текущим выплатам на 11 млрд руб.
Кроме того, в рамках системы пенсионного обеспечения продолжалось создание системы
персонифицированного учета плательщиков страховых взносов: к осени системой персонифицированного
учета было охвачено 36,2 млн занятых в 62 регионах России. Данная масштабная процедура потребовала
оснащения региональных отделений техническими средствами, создания организационной инфраструктуры,
подготовки специалистов и пр. Расходы на эти цели, а также на поддержание автоматизированной системы
Фонда составили 204 млн руб.
На столь драматическом фоне – при остром дефиците средств, невозможности выполнения даже текущих
обязательств Пенсионного фонда перед населением, существенном обесценении пенсий и снижении их
реальной покупательной способности – перед правительством “в полный рост” встала проблема индексации и
компенсации пенсионных выплат. В этих условиях во избежание значительной денежной эмиссии, способной
усугубить последствия финансового кризиса, правительство вынуждено было отказаться от идеи индексации
пенсионных выплат в 1998 г. и перенести эту операцию на 1999 г., сконцентрировав свои усилия лишь на
сокращении текущей задолженности. Частично эти попытки были успешными, в результате чего к концу 1998
г. общий объем задолженности удалось сократить почти на 4 млрд руб., хотя общая сумма продолжает
оставаться очень высокой – на 1 января 1999 г. она составляла 26,8 млрд руб. При среднемесячном

17
Имеется в виду государственные пенсии, которые финансируются федеральных источников, и сумма которых должна перечисляться
из федерального бюджета в Пенсионный фонд.
18
Закон вступил в силу с 1 февраля 1998 г.
фактическом уровне поступлений в Пенсионный фонд в 11–12 млрд руб. объем задолженности составляет
почти двухмесячную сумму его доходов. Этот фактор будет значительно осложнять финансирование
пенсионной сферы в 1999 г., в течение которого предполагается провести две индексации размера пенсионных
выплат – 12-процентную в апреле и 15-процентную в октябре.


4. Проблема бедности
Ход экономических реформ в России предопределил высокую социальную и доходную дифференциацию в
обществе, по оценкам, самую высокую среди восточноевропейских стран, переживающих стадию
трансформации. И хотя после достижения финансовой стабилизации в середине 1996 г. рост доходной
дифференциации приостановился, с резким падением реальных денежных доходов населения в результате
девальвации рубля и валютно-финансового кризиса доходная дифференциация вновь начала возрастать. По
основным индикаторам, характеризующим дифференциацию доходов (коэффициент Джини, децильное
соотношение и т.п.), ситуация вернулась к положению середины 1995 г. Но с социально-экономической точки
зрения наиболее драматичным является рост масштабов бедности после августовского кризиса и
последовавшего за ним резкого увеличения потребительских цен.
По официальным оценкам, основанным на использовании черты бедности, в качестве которой выступает
величина прожиточного минимума, доля бедного населения, то есть тех, чей доход оказывается ниже этого
уровня, в первые восемь месяцев 1998 г. оставалась относительно стабильной и варьировалась от 21 до 23% в
общей численности населения. В сентябре число бедных резко возросло до 44 млн чел. или 30% от всего
населения. Примерно на том же уровне эти показатели остались в октябре–декабре 1998 г. В результате всего за
два–три месяца масштабы распространения бедности стали сопоставимы с уровнем первой половины 1995 г. или
даже с 1993 г. (см. рис. 5).

50



40



30



20



10



0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1998 1998 1998
I II III IV

Рисунок 5. Доля населения с доходами ниже прожиточного минимума в общей численности населения, %
Однако нельзя не учитывать, что измерение официального уровня бедности, основанное на измерении
доходов, является сложной методической задачей. В основе данных, публикуемых Госкомстатом, лежат
результаты регулярных бюджетных обследований населения, которые изначально являются смещенными. Так,
согласно первичным данным, в 3 кв. 1998 г. среднедушевые денежные доходы ниже прожиточного минимума
имело 50% обследуемого населения. С учетом натуральных поступлений от личного подсобного хозяйства и
стоимости предоставленных в натуральном выражении дотаций и льгот (так называемых располагаемых
ресурсов) в 3 кв. 1998 г. подушевые доходы (располагаемые ресурсы) были ниже прожиточного минимума у
41% обследуемого населения. Наконец, с досчетом на различные дополнительные факторы (скрытые доходы и
проч.) доля населения с доходами ниже прожиточного минимума в 3 кв. 1998 г. оценивается Госкомстатом в 25%
(именно эти данные показаны на рис. 5).
Реально категория бедности связана не только и не столько с доходами домохозяйств и даже их расходами,
сколько с потреблением или недопотреблением (депривацией). В этом отношении оценка бедности через
измерение ресурсов домохозяйств является косвенным методом, в то время как прямые оценки должны
базироваться на анализе реального удовлетворения потребностей домохозяйств. Последнее, однако, не поддается
измерению при помощи статистического инструментария, а может быть оценено лишь с помощью социологических
обследований. Комбинированная модель, основанная на совмещении этих двух подходов, фиксирует более
умеренные масштабы бедности, чем каждый из них в отдельности19. В результате подобного исследования,

19
"Бедность: альтернативные подходы к определению и измерению". М.: Московский Центр Карнеги, 1998.
например, в Санкт-Петербурге в первой половине 1998 г. реально к числу устойчиво бедных домохозяйств можно
было отнести около 15% (в то же время по данным бюджетных обследований Госкомстата соответствующая цифра
составляла около 25%).
К сожалению, в силу трудоемкости подобных исследований надежные социологические результаты,
характеризующие масштаб бедности после событий августа 1998 г., отсутствуют. Тем не менее, как
показывают социологические исследования, в отличие от доходов и даже расходов реальное потребление
реагирует на внешние возмущения гораздо умереннее и с большим временным лагом. Исходя из этого можно
предположить, что социальные последствия экономического кризиса в полной мере еще не проявились в 1998
г., а отложены во времени.
Что же касается данных бюджетных обследований Госкомстата, то, несмотря на их смещение и
значительное завышение оценок абсолютной величины бедных семей, они представляют ценный материал для
выявления структурных характеристик бедности. Например, как свидетельствуют данные обследований,
несмотря на существенную роль личных подсобных хозяйств в сельской местности, уровень бедности здесь
существенно выше, чем в городе (см. табл. 7). Имеет место и значительная региональная дифференциация в
уровне бедности. К наибеднейшим территориям в 3 кв. 1998 г. относились республики Ингушетия, Тыва и
Дагестан, где доля бедного населения превышала 75%. Для довольно значительной группы регионов этот
уровень составлял от 60 до 70%. Всего в нескольких регионах доля бедного населения была менее 30%. В их
числе Москва (15%), Белгородская область (20%), Орловская область (26%), Самарская и Тюменская области –
29–30%. Для большинства регионов доля бедности варьирует около среднероссийского уровня от 30 до 60% со
смещением в сторону более бедного населения.
Таблица 7
Доля домохозяйств с уровнем располагаемых ресурсов ниже прожиточного минимума, в % к числу обследуемых
домохозяйств соответствующей
категории
Тип домохозяйства 3 кв. 1997 г. 3 кв. 1998 г.
24,4 34,1
Все домохозяйства
Проживающие в городской местности 22,1 31,1
Проживающие в сельской местности 30,6 42,2
Домохозяйства с наиболее высоким уровнем бедности:
Семьи с 3 и более иждивенцами
неполные семьи с 3 и более детьми и другими 79,5 87,4
родственниками
супруги с 3 и более детьми и другими 68,4 78,3
родственниками
Домохозяйства с безработными 53,7 59,2
Домохозяйства с наименьшим уровнем бедности:
Супруги без детей 10,8 19,5
Домохозяйства неработающих пенсионеров 10,4 19,3
Одиночки трудоспособного возраста 8,4 12,6
Источник: обследование бюджетов домашних хозяйств Госкомстата РФ.

Имеется сильная зависимость между уровнем бедности домохозяйства и числом иждивенцев. Различные
типы семей с тремя и более детьми относятся к беднейшим группами (табл. 7). Абсолютное большинство
соответствующих домохозяйств имеют доходы ниже прожиточного минимума. Прямо противоположная
ситуация наблюдается по домохозяйствам без детей: доля бедных домохозяйств в этой группе не превышает
20%. Наконец, среди различных типов семей с 1–2 детьми к бедным принадлежали в 3 кв. 1998 г. от 45%
(полные и неполные семьи с 1–2 детьми) до 60% (неполные семьи с 1–2 детьми и другими родственниками).
Наблюдается обратная зависимость между возрастом работающих мужчин и женщин и вероятностью для
них оказаться среди малообеспеченного населения. Так, наибольшая доля бедного населения среди мужчин в
возрастных группах от 16 до 24 лет, среди женщин – до 20 лет. В возрастном интервале от 20 до 44 лет как для
мужчин, так и для женщин эта доля составляет 44–46% и затем уменьшается по мере увеличения возраста до
24%. После 70 лет доля бедного населения вновь возрастает.
Вместе с тем следует подчеркнуть, что несмотря на ухудшение общего материального положения
домохозяйств с фиксированными доходами пенсионеры, вопреки распространенному мнению, отнюдь не
являются беднейшей частью населения – доля бедных (т.е. с доходами ниже прожиточного минимума)
домохозяйств среди неработающих пенсионеров составляет 19%, в то время как в других группах этот уровень
достигает 70–80%. В значительной мере это является следствием политики регулирования доходов населения,
приоритетным направлением которой, несмотря на ограниченные макроэкономические и бюджетно-
финансовые возможности, на протяжении всего послереформенного периода и вплоть до последнего времени
являлось регулирование уровня пенсионных выплат, в то время как подобных мер в отношении других
малообеспеченных социальных групп не принималось. Другими словами, пенсионеры беднели, но медленнее,
чем прочие низкодоходные социальные группы.
Финансовый кризис ухудшил материальное положение всех типов домохозяйств. Если в 3 кв. 1997 г. только
в одной самой бедной группе семей (неполные семьи с тремя и более детьми) на долю бедных приходилось
свыше 70%, то в 3 кв. 1998 г. уже для всех типов семей с 3 и более детьми доля бедных превысила эту границу.
Особенно тяжелое положение у неполных семей с 3 и более детьми. Вместе с тем в 3 кв. 1998 г. значительно
возросла доля бедных домохозяйств и в группах семей с наименьшим числом иждивенцев. В частности, кризис
в существенной мере отразился на молодых семьях: в 3 кв. 1998 г. из всех семей с ребенком в возрасте до 1 года
две трети имели располагаемые ресурсы ниже прожиточного минимума, при этом доля таких семей возросла по
сравнению с 3 кв. 1997 г. в 1,4 раза.
В настоящее время государственная политика в области доходов населения сконцентрирована по существу
лишь на одной крупномасштабной цели – сокращение зоны бедности российского населения и регулирования
доходов малообеспеченных групп. Более того, в последние годы другие направления социальной политики,
формально преследующие иные цели, в реальности прямо или косвенно были подчинены именно этой задаче.
Наиболее рельефным примером служит государственная политика на рынке труда. Ее основной функцией стала
не борьба с безработицей, ее масштабами и продолжительностью, а попытка поддержания доходов
безработных через выплату пособий по безработице, досрочных пенсий, доплат на иждивенцев и прочих видов
денежных выплат и материальной помощи. Ресурсов эффективно выполнить эту задачу у государства явно
недостаточно, и естественным результатом этой порочной парадигмы стал очевидный провал политики
занятости практически по всем направлениям.
Та же тенденция характерна и для функций социальной защиты отдельных групп, например, политики по
отношению к инвалидам. Несмотря на то, что в Законе 1995 г. главной целью данной политики было
провозглашено создание среды жизнеобеспечения этой уязвимой социальной группы, для ее реализации не
было найдено адекватного ресурсного обеспечения. В результате реальные действия были направлены на
выполнение денежных обязательств перед инвалидами и обеспечение многочисленных льгот, абсолютно
бoльшая часть которых не связана с самой природой и последствиями инвалидности. Политику по отношению
к инвалидам можно рассматривать как слабую попытку “вывода” определенной группы населения из зоны
бедности. По мере истощения финансовых ресурсов эта задача также оказалась невыполнимой.
Эти два примера наглядно свидетельствуют о том, что декларации социально ориентированных целей, не
подкрепленные реальным ресурсным обеспечением, не просто малоэффективны и не только бесполезны. Они
чреваты очень серьезными деструктивными последствиями и способны не снять, а обострить социальное
напряжение в обществе. И в том, и в другом случае перелом произошел на рубеже 1996–1997 гг. и отчетливо
эти тенденции проявились именно в последние два года.
По существу в послереформенный период по-прежнему сохраняются и рудименты дореформенной
социальной парадигмы. В настоящее время российским законодательством предусмотрено около 160 видов
социальных пособий, компенсаций, субсидий, льгот и пр. видов социальной помощи за счет бюджетов разных
уровней и внебюджетных социальных фондов, которые выплачиваются самым различным социальным группам
населения. К числу наиболее распространенных пособий, охватывающих массовые категории населения,
относятся:
• ежемесячное пособие на ребенка,
• пособие по безработице,
• пособие по временной нетрудоспособности,
• пособие по беременности и родам,
• льготы на пользование общественным транспортом,
• льготы по приобретению лекарственных препаратов,
• жилищные субсидии,
• льготное предоставление путевок на санаторно-курортное лечение и пр.
Общее число групп, имеющих право и – хотя бы формально – доступ к подобного рода социальным
субсидиям, составляет около 230. При этом все пособия и льготы предоставляются по категориальному
принципу, вне зависимости от степени нуждаемости домохозяйства. Исключение составляют лишь жилищные
субсидии и пособия по нуждаемости, да и то лишь в некоторых регионах, где введена соотвествующая
проверка на нуждаемость (обычно на основе исчисления доходов домохозяйств и вычленения тех, где
среднедушевой доход не достигает прожиточного минимума или его какой-то доли). По оценкам, численность
населения, имеющего право претендовать на социальные выплаты в соответствии с действующим
законодательством, составляет 100–105 млн чел., то есть 68–72% всего населения России. Неоднократные
намерения правительства перейти к адресной системе социальной поддержки не сопровождались сколь-нибудь
четкими соответствующими действиями, результатом чего является сохранение огромного объема
невыполненных социальных обязательств государства, с одной стороны, и нерационального использования
ограниченных финансовых ресурсов – с другой. Одиозным примером является сохранение единого пособия на
ребенка, выплачиваемого всем семьям независимо от уровня их благосостояния.
Действие сложной категориальной системы сопровождается сохранением и воспроизводством целого ряда
социальных противоречий, когда помимо макроэкономических и бюджетно-финансовых ограничений
нарушается и логика социальной справедливости. Например, удельные затраты на обеспечение
предусмотренных законом льгот для одного инвалида (не считая дифференциации пенсий) различаются в 20
раз в зависимости от категории инвалидности. Среди инвалидов Великой Отечественной войны и
приравненных к ним лиц ежегодно санаторно-курортным лечением пользуются в среднем 90 тыс. чел., в то
время как остальные инвалиды войны (около 700 тыс. чел.) получают лишь денежную компенсацию.
Значительное число льгот имеют, например, члены семей умерших инвалидов Великой Отечественной
войны. В целом на них распространяется 16 видов прав и льгот, в том числе льготы по пенсионному
обеспечению, налогообложению, по бесплатному обеспечению лекарствами, по оплате жилья и коммунальных
услуг, проезду на транспорте пригородного и междугородного сообщения. Эта категория граждан имеет право
на бесплатное получение земельного участка, бесплатное пользование при выходе на пенсию ведомственными
поликлиниками, курортно-санаторное лечение, первоочередной прием в дома интернаты, центры социального
обслуживания и пр. В настоящее время указанными льготами пользуется более 1 млн чел. (Для сравнения,
численность инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны, ветеранов боевых действий на
территориях других государств, получающих аналогичные льготы, составляет около 2,5 млн чел.).
Естественным следствием чрезмерно завышенных социальных гарантий при ограниченных финансово-
бюджетных ресурсах является систематическое невыполнение самих обязательств и недофинансирование
социальных программ. Практически выполнение льгот инвалидов профинансировано лишь на 15–20% от
необходимого объема средств.
Более того, проводимая социальная политика по отношению к различным группам населения не только не
сглаживает уже существующие социальные деформации, но и способна породить новые. Например, ярко
выраженная тенденция к увеличению численности инвалидов в своей основе имеет социальную природу.
Начало быстрого роста первичной инвалидности приходится на 1995 г., когда был принят закон “О социальной
защите инвалидов в Российской Федерации”, который привел к увеличению числа льгот и росту доходов
инвалидов. С этого времени ежегодно впервые признаются инвалидами от 300 до 600 тыс. чел., хотя, как
показывает социо-демографический анализ20, прямых реальных причин для роста инвалидности
(заболеваемость, травматизм) в последние годы не было. Сегодня оформление инвалидности – это шанс
беднейших слоев населения, прежде всего пенсионеров и безработных, поддержать свой уровень жизни.
Анализ возрастной структуры впервые зарегистрированных инвалидов подтвердил эту гипотезу: среди впервые
зарегистрированных инвалидов 50% – лица пенсионного возраста. Понятно, что сложившийся в последние
годы социальный характер роста инвалидности в нынешних экономических условиях чреват дальнейшим
расширением этого феномена.
В результате наиболее уязвимым звеном в действующей социальной парадигме является попытка
проведения селективной политики по отношению к различным социальным группам, при которой реально во
главу угла ставится не социально-демографическая специфика данной группы, а общая задача поддержания
доходов данной категории. Острие этой политики, следовательно, в действительности направлено не на
устранение причин или смягчение ограничений, которые реально снижают экономические возможности
данных групп, а на борьбу с последствиями влияния общей социально-экономической ситуации на их
экономическое положение. Однако в этом случае логичнее (и эффективнее с точки зрения ресурсного
обеспечения) было бы принять не только возможный, но практически единственный реальный путь, а именно:
признать, что принципы и технологии этой политики должны быть унифицированы и уравнены для всех
реципиентов государственной социальной помощи.
Впрочем, даже в рамках существующей практики встает вопрос об адресности социальной помощи
наиболее нуждающимся слоям населения. Несмотря на то, что адресность неоднократно, в том числе и в 1998
г., провозглашалась приоритетным направлением социальной политики, реализация этого принципа
наталкивается на отсутствие эффективных инструментов проверки на нуждаемость, прежде всего по той
причине, что основу подобной проверки чаще всего составляет оценка доходов домохозяйств, которая, как
было показано выше, существенно завышает и искажает реальную картину бедности. При официальной оценке,
когда в зону бедности попадает 40–50% численности населения, адресность, естественно, теряет свой
первоначальный смысл. В этом отношении более эффективной является оценка бедности через депривации,
которая позволяет не только сформулировать объективные критерии бедности как устойчивого состояния и,
тем самым, выявить ее конкретные “адреса”, но и определить само содержание социальной помощи беднейшим
слоям населения.

***

Несмотря на то, что большинство социальных процессов, как правило, развиваются и реагируют на внешние
экономические воздействия медленнее и менее однозначно, чем сами экономические, финансовые и пр.
институты, главной особенностью 1998 г. стало синхронное ухудшение практически всех параметров,
характеризующих состояние социальной сферы, последовавшее практически сразу за масштабным финансово-
экономическим кризисом. Таким образом, социальный фон 1998 г. формировался под влиянием трех
глобальных факторов: социальных деформаций, предопределенных предыдущими, в том числе
дореформенными, этапами развития, непоследовательной и слабой социальной политики последних лет и
серьезных последствий экономического кризиса. При этом есть все основания предполагать, что в полном
объеме последствия кризиса 1998 г. еще не успели сказаться на социальном положении в стране, а отложены во
времени и способны проявиться в ближайшие 1–2 года.




20
"Реформирование системы социальных льгот и компенсаций для инвалидов". БЭА, 1997.
14
Глава
ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ


В 1998 г. исполнилось пять лет введению в действие Федерального закона “О медицинском страховании граждан
в Российской Федерации”. Закон призван был обеспечить переход от системы прямого бюджетного финансирования
больниц, поликлиник, диспансеров и т.п. к системе, ориентированной, по замыслу, не на учреждение, а на пациента.
Предполагалось, что обязательное медицинское страхование позволит покончить с застарелыми болезнями
советского здравоохранения: перманентной нехваткой средств в сочетании с их заведомо нерациональным
использованием и глубоким неравенством в доступе к медицинской помощи в сочетании с отсутствием
конкуренции, которое оправдывали именно стремлением к равенству.
Нам предстоит показать, что радикальная по видимости реформа не оказала существенного воздействия на
основные тенденции развития здравоохранения. Эти тенденции имеют ярко выраженный негативный характер и
обнаруживаются, если обратиться к показателям структуры ресурсов и оказываемых услуг, финансовым
характеристикам и характеристикам результативности. Они сложились десятилетия назад, давно стали очевидными
для специалистов и вместе с тем оказались, по существу, нечувствительными к, казалось бы, принципиальным
институциональным изменениям.
В этой связи мы намерены обратиться к вопросу о соотношении номинального и реального аспектов
реформы. По нашему убеждению, эта проблема имеет отношение отнюдь не только к рассматриваемой в
данном случае отрасли1. Однако в сфере здравоохранения она проявляется, пожалуй, особенно наглядно.
Именно в контексте различий номинального и реального аспектов реформирования здравоохранения имеет
смысл рассматривать последние политические решения, относящиеся к экономике и организации
здравоохранения, и обозначить возможные сценарии будущих изменений. Попытка решить эти две задачи
будет предпринята в заключительных разделах данной главы.

1. Советское здравоохранение: декорации и реальность
Судьба реформы здравоохранения, проводившейся в 90-е годы, была во многом предопределена глубоким
несоответствием общественного восприятия системы медицинского обслуживания его реальному состоянию.
Говоря коротко, не только в официальных документах, но и в ожиданиях большинства населения
фиксировалась задача дальнейшего совершенствования едва ли не лучшего в мире лечебно-профилактического
комплекса, тогда как объективно требовалось спасение и посильное улучшение посредственной и
малоэффективной системы. Неадекватная постановка проблем обернулась нерациональными действиями.
В СССР сферу здравоохранения было принято относить к числу наиболее благополучных. Одним из
главных достижений социализма считался всеобщий равный доступ к бесплатной квалифицированной
медицинской помощи, что предопределяло границы и ориентиры своего рода “мейнстрима” для отраслевых
экономических исследований2. Разумеется, ситуация не рассматривалась как безупречная, но задачи ее
улучшения трактовалась преимущественно в плане перехода к всеобщей диспансеризации, то есть к
замещению лечения профилактикой.
Однако реальное положение было принципиально иным3. Советская система здравоохранения
формировалась, главным образом, как компонент инфраструктуры индустриального производства, в свою
очередь ориентированного прежде всего на военные нужды. Политика, обозначавшаяся термином
“преимущественное медицинское обслуживание промышленных рабочих”, предусматривала дифференциацию
ресурсного обеспечения и качества лечебно-профилактической помощи в зависимости от обслуживаемых
контингентов. Она обеспечивала полноценный, по зарубежным меркам, уровень медицинской помощи так
называемых ответственных работников и части военных, сотрудников правоохранительных органов, научно-
технической и гуманитарной интеллигенции; другие группы населения получали медицинские услуги более
низкого качества, в широких пределах различавшегося в зависимости от приоритетности занятий потребителей.
Это достигалось, с одной стороны, за счет, так называемой, ведомственной медицины, а с другой – за счет
географической дифференциации. Различия в доступности и качестве медицинского обслуживания формально
не отрицались, но интерпретировались в основном как нечто объективно предопределенное, но, в конечном
счете, успешно преодолеваемое (обычно в этой связи акцентировались различия между городом и селом).
В то же время, “ведомственная” медицина, в свою очередь, не вполне явным образом подразделялась на
собственно ведомственную, т.е. обслуживавшую работников отдельных отраслей (например,
железнодорожников), и сектор, который можно назвать “номенклатурным”. Точные границы последнего
обрисовать весьма сложно (многие “обычные” компоненты системы здравоохранения включали
привилегированные сегменты, например “генеральские” корпуса и палаты военных госпиталей), но ядро
“номенклатурного” сектора, несомненно, составляло Четвертое главное управление Минздрава СССР. Анализ
расходов на ведомственную и “номенклатурную” сеть медицинских учреждений подтверждает тезис о
глубоких различиях в качестве и доступности высокотехнологичной медицинской помощи для разных
контингентов. Так, на ведомственную сеть, не входившую в систему Минздрава, устойчиво затрачивалось 15–
20% общего бюджета здравоохранения. В то же время “номенклатурная” медицина поглощала, по оценкам
опрошенных нами специалистов, работавших в 80-е годы в Министерстве финансов, до трети всех средств,
направлявшихся из консолидированного бюджета на обеспечение медицинской помощи. В настоящее время
этот показатель несколько снизился (по оценкам, примерно до 15–20%).
Формирование позитивного имиджа советского здравоохранения имело важное самостоятельное значение,
наряду с реальной политикой его развития. Сама по себе эта политика вплоть до 60-х годов была достаточно
эффективной, с точки зрения специфических целей советского руководства. Однако в последние десятилетия
существования СССР она постепенно утрачивала целенаправленность, имиджмейкерские задачи все более
обособлялись, и результатом стала “работа на показатель”.
Планирование здравоохранения осуществлялось на основе так называемых представительных
характеристик, среди которых главными были число больничных коек и численность врачей (точнее, число
врачебных должностей). Именно этим показателем традиционно отдается приоритет также и в международных
сопоставлениях. В отличие от почти всех остальных отраслей здравоохранение демонстрировало способность
советской экономики, с одной стороны, реализовывать намеченные планы, а с другой – опережать Запад. Так, в
1988 г. в США на 10 тыс. жителей приходилось 27,2 врача и 51,2 больничных койки, а в СССР – 43,8 врачей и
131,3 больничных койки4. В тех нередких случаях, когда выполнение планов по расширению коечной сети
сдерживалось несвоевременной сдачей новых больниц, решение находила за счет установки дополнительных

<< Пред. стр.

страница 25
(всего 41)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Copyright © Design by: Sunlight webdesign